Smärtskattningsinstrument som kan användas för smärtskattning hos personer med demenssjukdom

Examensarbete Filosofie kandidatexamen Smärtskattningsinstrument som kan användas för smärtskattning hos personer med demenssjukdom En litteraturöversikt Pain Assessment Instruments that can be used for pain assessment of people with dementia A Literature Review Författare: Karin Eidenstedt och Lisa Grimborg Handledare: Tammy Blom Examinator: Jan Florin Granskare: Charlotte Hillervik Ämne/huvudområde: Omvårdnad Poäng: 15 högskolepoäng Betygsdatum: Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden Tel 023-77 80 00

SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med föreliggande litteraturöversikt var att beskriva vilka smärtskattningsinstrument som finns utformade samt vilka som är lämpliga respektive olämpliga för hälso- och sjukvårdspersonal vid skattning av smärta hos personer med demenssjukdom. Metod: Sökningar av vetenskapliga artiklar till föreliggande litteraturöversikt gjordes med hjälp av Högskolan Dalarnas biblioteks databaser PubMed och ClNAHL. Inklusionskriterierna var att samtliga vetenskapliga artiklar var peer reviewed och publicerade från år 2002 och framåt. Vidare skulle de vetenskapliga artiklarna vara publicerade på det svenska- eller engelska språket, vara studier genomförda i Europa, USA eller Kanada samt kunna erhållas i fulltext. Resultat: Personer som led av demenssjukdom hade svårigheter att uttrycka sig verbalt. Detta kunde leda till misstolkningar, uteblivna- eller falska resultat då symtom på demenssjukdom och symtom på smärta kunde vara svåra att särskilja. Det finns både verbala smärtskattningsinstrument och observationsskalor utformade för att skatta smärta. Inget smärtskattningsinstrument var fullständigt och borde för ett mätsäkert resultat kompletteras med andra smärtskattningsinstrument. Smärtskattningsinstrumenten VRS, PAINAD och NOPPAIN visade sig vara kliniskt användbara genom att vara enkla och tillförlitliga för hälso- och sjukvårdspersonalen att använda. VAS, Doloplus-2, MOBID och PACSLAC visade sig vara mindre lämpliga för hälso- och sjukvårdspersonalen att använda sig av. Konklusion: Att identifiera och skatta smärta hos personer med demenssjukdom kan vara svårt. Det krävs att hälso- och sjukvårdspersonalen är väl införstådda med de kommunikationsproblem som kan uppstå i mötet med personer med demenssjukdom, att de har kunskaper om de olika smärtskattningsinstrument som finns utformade för att använda kliniskt samt veta hur de ska tillämpas innan de använder dem. Vidare efterfrågas mer forskning och prövning av dessa instrument för att säkerställa dess validitet, reliabilitet och användbarhet. Nyckelord: demenssjukdom, kommunikation, smärta, smärtskattning Keywords: dementia, communication, pain, pain assessment

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION 1 Demenssjukdom 1 Primärdegenerativa sjukdomar 1 Vaskulära sjukdomar 2 Sekundära demenssjukdomar 2 De vanligaste demenssjukdomarna 2 Alzheimers sjukdom 2 Frontotemporal demens 3 Lewy Body demens 3 Smärta 3 Nociceptiv smärta 3 Neurogen smärta 4 Psykogen smärta 4 Idiopatisk smärta 4 Lidande 4 Smärta och demenssjukdom 4 Kommunikation hos personer med demenssjukdom 5 Smärtskattning 5 Sjuksköterskans ansvar 5 Problemformulering 6 Syfte 6 Frågeställningar 6 Definition av centrala begrepp 7 METOD 7 Design 7 Urval av litteratur 7 Tabell 1: Sökstrategin för de vetenskapliga artiklarna 7 Inklusionskriterier 8 Exklusionskriterier 8 Figur 1: Flödesschema av arbetet 8 Tillvägagångssätt och värdering av artiklarnas innehåll 8 Analys 9

FORSKNINGSETISKA ASPEKTER 9 RESULTAT 10 Smärtskattningsinstrument för bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom 10 Verbala smärtskattningsinstrument 10 Verbal Rating Scale (VRS) 10 Visual Analogue Scale (VAS) 10 Faces Pain Scale (FPS) 11 Observationsskalor 11 Doloplus-2 11 Mobilization-Observation-Behaviour-Intensity- Dementia Pain Scale (MOBID) 11 Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) 12 The Pain assessment in Advanced Dementia (PAINAD) 12 The Non-communicatative Patient s Pain Assessment Instrument (NOPPAIN) 12 Smärtskattningsinstrument som lämpar sig för att skatta smärta hos personer med demenssjukdom 12 Verbala smärtskattningsskalor 12 Observationsskalor 13 Smärtskattningsinstrument som är mindre lämpade för att skatta smärta hos personer med demenssjukdom 14 Verbala smärtskattningsskalor 14 Observationsskalor 15 Tabell 2: Artiklar som ligger till grund för litteraturöversiktens resultat 17 DISKUSSION 19 Sammanfattning av huvudresultaten 19 Resultatdiskussion 19 Metoddiskussion 21 Konklusion 22 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING 23 REFERENSLISTA 24

Bilaga 1 Granskningsmall för studier med kvantitativ ansats 29 Bilaga 2 Granskningsmall för studier med kvalitativ ansats 30

INTRODUKTION Att kunna skatta smärta hos patienten är en förutsättning för att hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna lindra patientens lidande. Bedömning och behandling av smärta är en av sjuksköterskans huvuduppgifter. För att sjuksköterskan ska kunna vidta de åtgärder som krävs måste patientens smärta uppmärksammas, identifieras, värderas och dokumenteras på ett korrekt sätt (Bergh, 2009). Studier har visat att när en person drabbas av en demenssjukdom och har svårt att uttrycka sig kan det bli svårt att skatta smärtan. Det var vanligt förekommande att många äldre personer hade någon form av demenssjukdom och hade svårt att uttrycka sitt obehag eller smärta. Den äldres oförmåga att kunna uttala sig om sin smärta ledde till att hon eller han riskerade att gå odiagnostiserad och ha en obehandlad smärta och lidande (Epperson & Bonnel, 2004; Manfredi, Breuer, Meier & Libow, 2003). Även Husebo, Achterberg, Lobbezzo, Kunz, Lautenbacher, Kappesser m.fl. (2012) påvisade i en studie att hos äldre personer med måttlig till svår demenssjukdom ledde oidentifierad smärta till agitation, depression, oro, sömnstörningar samt begränsningar i deras sociala samspel vilket ledde till sämre livskvalitet och lidande. Demenssjukdom Demenssjukdomar är ett samlingsbegrepp för flera sjukdomar som drabbar hjärnan (Marcusson, Blennow, Skoog & Wallin, 2011). Marcusson m.fl. (2011) har hävdat att den intellektuella- och känslomässiga svikt som drabbar personer vid demens leder till svårigheter att bland annat klara det dagliga livet. Demenssjukdomar indelas i tre huvudgrupper utifrån orsaker till hjärnskadan och dessa är: Primärdegenerativa sjukdomar, vaskulära sjukdomar samt sekundära demenssjukdomar. Huvudgrupperna presenteras nedan. Primärdegenerativa demenssjukdomar Primärdegenerativa sjukdomar orsakar demenssymtom genom att hjärnceller börjar förtvina och dö i onormal omfattning. De primärdegenerativa sjukdomarna delas in i olika undergrupper (Marcusson m.fl., 2011). 1

Vaskulära demenssjukdomar Vaskulära sjukdomar kan orsaka demens genom att syretillförseln till hjärnan blivit hindrad. Till skillnad mot de primärdegenerativa sjukdomarna kommer demenssymtomen ofta plötsligt och märkbart (Marcusson m.fl., 2011). Sekundära demenssjukdomar Sekundära demenssjukdomar består av demenssymtom som kommer från sjukdomar och skador som inte har demens som primärt symtom, utan som sekundärt och inte behöver leda till demens. Hjärntumörer, infektioner som drabbar hjärnan och könssjukdomar som syfilis och HIV är exempel på sådana sjukdomar. Alkoholmissbruk, läkemedelsbiverkan samt långvarig exponering för vissa lösningsmedel som är neurotoxiska kan även framkalla demens (Marcusson m.fl., 2011). De vanligaste demenssjukdomarna De vanligaste demenssjukdomarna finns inom gruppen primärdegenerativa demenssjukdomar. Vanligaste förekommande inom denna grupp är Alzheimers sjukdom (AD) som drabbar cirka 80 procent av personerna inom denna grupp, Frontotemporallobsdemens (FTD) som drabbar cirka tio procent samt Frontallobsdemens och Lewy Body demens som drabbar cirka 10 procent (Marcusson m.fl., 2011). Det är vanligt förekommande att en person med någon form av demens kan ha fler än en demenssjukdom, till exempel kan personen ha både Alzheimersförändringar i hjärnan och vaskulär demenssjukdom. Detta kallas för blanddemens (mixed dementia) (Marcusson m. fl., 2011). Alzheimers sjukdom AD uppstår när nervcellerna i hjärnan degenererar och dör på grund av ansamlingar av amyloidprotein som bildas, så kallat plack. Detta hindrar signalerna mellan nervcellerna. AD indelas i olika svårighetsgrader: Mild-, medelsvår- samt svår demenssjukdom. Vid mild demenssjukdom är den sociala- och arbetsmässiga förmågan något nedsatt, personen klarar sig på egen hand. Vid medelsvår demenssjukdom klarar personen sig inte längre själv utan behöver daglig tillsyn och vid svår demens behöver han eller hon ständig tillsyn (Marcusson m.fl., 2011). 2

Frontotemporal demens En annan form av demenssjukdom är FTD där pann- och tinningloberna drabbats av atrofi. Denna form av demenssjukdom kan vara ärftlig, men kan även uppstå av okänd anledning (Marcusson m.fl., 2011). FTD drabbar ofta yngre personer, yngre än 65 år. Det finns två olika symtombilder av FTD. Den ena är att personen får en förändrad personlighet samt nedsatt social kompetens där personen inte följer de sociala reglerna. Impulskontrollen är bristande och förmågan att planera och ta initiativ minskar. Den andra formen debuterar med språksvårigheter. Talets flyt försvåras och personen får svårt att hitta rätt ord. Minnesnedsättningen kommer senare jämfört med till exempel AD (Eriksdotter Jönhagen, 2011). Lewy Body demens Lewy Body demens drabbar oftast personer som är äldre än 65 år och orsaken är okänd. Skadan finns i hjärnans vita substans. Tidiga symtom på sjukdomen är störningar av uppmärksamhetsfunktionen och synhallucinationer (Marcusson m.fl., 2011). Stelhet, darrningar och nedsatt rörelseförmåga är också vanligt förekommande. Gången blir framåtlutande och de som drabbats av denna form av demenssjukdom går med korta steg. Vidare är blodtrycket ofta lågt och personen kan drabbas av yrsel vilket leder till en ökad risk för fall (Eriksdotter Jönhagen, 2011). Smärta International Association for the Study of Pain (IASP) definierar smärta som En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med faktisk eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta är en subjektiv upplevelse som kan vara svårt att kvantifiera på ett tillfredställande sätt (IASP, 2013). Det finns fyra huvudgrupper av smärta: Nociceptiv-, neurogen-, psykogen- och idiopatisk smärta (Dehlin & Rundgren, 2007). Nociceptiv smärta Nociceptiv smärta är den vanligaste förekommande smärttypen och uppstår vid mekaniskoch kemisk retning av smärtreceptorerna, så kallade Nociceptorerna. Dessa receptorer aktiveras vid vävnadsskada, stark värme, kyla och tryck (Ericson & Ericson, 2008). Nociceptiva smärtan indelas i akut- och långvarig smärta. Akut smärta är en smärta som är 3

nyuppkommen och tidsbegränsad. Sådan smärta uppstår i samband med vävnadsskada eller i samband med sjukdom. Långvarig smärta är en smärta som inte går över på förväntad tid i förhållande till skadan. Som regel håller den i sig längre än tre månader. Exempel på sådan smärta kan vara ryggsmärta eller smärta efter frakturer (Björo & Torvik, 2008). Neurogen smärta Neurogen smärta utlöses i nervbanor och nervrötter och denna typ av smärta uppstår vid skada, inflammation eller kompression av en nerv (Ericson & Ericson, 2008). Psykogen smärta Psykogen smärta är en smärta som kan orsakas av psykisk sjukdom. Någon utlösande faktor kan sällan påvisas. Denna smärta är personens subjektiva smärtupplevelse (Ericson & Ericson, 2008). Idiopatisk smärta Idiopatisk smärta är av okänd orsak och är svår att behandla (Ericson & Ericson, 2008). Lidande Omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson (1994) beskrev i sin teori tre former av lidande. Dessa är: livslidande, sjukdomslidande och vårdlidande. Livslidande är kopplat till att leva ett liv och vara tvungen att dö. Sjukdomslidande innebär en rädsla för förintelse och ovissheten om sjukdomens innebörd. Vårdlidandet kan beskrivas vara när personen upplever ett lidande och dennes upplevelser bagatelliseras eller ett beslut uteblir därför att sjuksköterskor inte har skaffat sig nödvändiga kunskaper eller saknar omdöme (Eriksson, 1994). Kroppslig smärta kan vara outhärdlig och ge ett stort lidande. Detta kan lindras genom att försöka reducera smärta. Vi bör sträva efter att eliminera lidandet eller att lindra det (Eriksson, 1994). Smärta och demenssjukdom Husebo, Strand, Moe-Nilssen, Husebo och Ljunggren (2009) ansåg att det var en utmaning att identifiera smärta hos personer med demenssjukdom eftersom de hade svårigheter med 4

minnet, språket och det abstrakta tänkandet. Dessa svårigheter ledde till att de hade svårt att uttrycka sin smärta. Smärtan kunde yttra sig genom kroppshållning, mimik, ansikstuttryck, rörelser eller gester och beteendemässiga psykiska symtom vid demens (BPSD). Epperson och Bonnel (2004) poängterade att om en person hade någon form av demens och smärta kunde demensen förvärras. Kommunikation hos personer med demenssjukdom Hyochol och Horgas (2013) belyste problemet med att identifiera smärta hos personer med demenssjukdom och påtalade att de personer som drabbats av demenssjukdom succesivt förlorade sin förmåga att uttrycka sin smärta verbalt. Detta påvisades även av Snow, O Malley, Cody, Kunik, Ashston, Beck m.fl. (2004) som menade att en person som drabbats av demenssjukdom och upplevde smärta hade svårt att dels lokalisera smärtan och dels att uttrycka smärtans känsla och intensitet. Kommunikationsproblem kunde uppstå i mötet mellan hälso- och sjukvårdspersonal och personer med demenssjukdom eftersom de hade svårt att uttrycka sig. Ofta fanns även svårigheter med att förstå vad andra personer i dess omgivning sa och menade. Detta ledde till att de, istället för att uttrycka med ord, uppvisade beteenden såsom oro, kroppsrörelser, aggression och motstånd (Christenson, Buchanan & Houlihan, 2011; Keady & Jones, 2010). Nygaard (2005) ansåg att vid bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom krävdes det i många fall att hälso- och sjukvårdpersonal kunde tolka personers icke-verbala uttryck. Smärtskattning För att möjliggöra en smärtskattning hos personer med någon form av demenssjukdom utvecklades under senaste decenniet en rad olika smärtskattningsinstrument (Zwakhalen, van t Hof & Hamers, 2012). Enligt Sjölund (2012) finns det ett flertal verktyg och skalor som kan användas för att skatta smärtans intensitet. Sådana instrument används i den kliniska vardagen och underlättar kommunikation, dokumentation och inte minst utvärderingen av den ordinerade smärtbehandlingen. Sjuksköterskans ansvar Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska riktlinjer är sjuksköterskans uppgift att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. God omvårdnad 5

förutsätter att sjuksköterskan är öppen inför det som patienten förmedlar och att patientens upplevelse av hälsa och ohälsa blir respekterat (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Det framgår i Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska att sjuksköterskan ska med omdöme kunskap och noggrannhet tillgodose patientens trygghet och välbefinnande samt följa upp patientens tillstånd. Detta påvisar hur viktigt det är att sjuksköterskan ska kunna identifiera-, skatta- och lindra en patients smärta och lidande (Socialstyrelsen, 2005, sid. 11). Problemformulering Således personer som lider av någon form av demenssjukdom riskerar att drabbas av en oidentifierad och obehandlad smärta. Detta bidrar förutom till ett sjukdomslidande, även till ett vårdlidande. Därför är det viktigt att sjuksköterskan kan identifiera och skatta smärta på ett optimalt sätt hos personer med någon form av demenssjukdom (Husebo m.fl., 2012; Epperson & Bonnel, 2004; Manfredi m.fl., 2003). Idag finns det olika smärtskattningsinstrument för att skatta och bedöma smärta (Sjölund, 2012; Zwakhalen m.fl., 2012). Dock är det angeläget att identifiera vilka instrument som lämpar sig för smärtskattning hos personer med någon form av demenssjukdom. Detta var anledningen till valet att göra en litteraturöversikt av befintliga smärtskattningsinstrument. Syfte Syftet med föreliggande litteraturöversikt var att beskriva vilka smärtskattningsinstrument som finns utformade samt vilka som är lämpliga respektive olämpliga för hälso- och sjukvårdspersonal vid skattning av smärta hos personer med demenssjukdom. Frågeställning 1. Vilka smärtskattningsinstrument finns utformade för bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom? 2. Vilka smärtskattningsinstrument lämpar sig för att skatta smärta hos personer med demenssjukdom? 3. Vilka smärtskattningsinstrument är mindre lämpade för att skatta smärta hos personer med demenssjukdom? Definition av centrala begrepp Verbala smärtskattningsskalor: Med dessa skalor menas att personen själv får uttrycka sin egen upplevda smärta. Även kallade självskattningsskalor (egen definition). 6

Observationsskalor: Hälso- och sjukvårdspersonal observerar beteenden och uttryck som kan tyda på smärta hos en person. Även kallade icke-verbala smärtskattningsinstrument (egen definition). METOD Design Examensarbetet genomfördes som en litteraturöversikt. Urval av litteratur Vetenskapliga artiklar för föreliggande litteraturöversikt söktes vid Högskolan Dalarnas biblioteks databaser: PubMed och ClNAHL. Vidare har en manuell sökning av relevanta vetenskapliga artiklar genomförts genom att studera valda artiklars referenslistor. De sökord som användes var: Pain Assessment, Pain Measurement, Pain scale, Pain assessment tools, Nurse och dementia. Dessa sökord användes i olika kombinationer. Tabell 1 nedan illustrerar sökstrategin för de vetenskapliga artiklarna. Tabell 1. Sökstrategin för de vetenskapliga artiklarna. Databas Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt CINAHL Pain measurement 130310 AND dementia PubMed Pain assessment tools 130319 AND dementia CINAHL Pain assessment tools AND 130319 dementia AND nurse PubMed Pain scale 130325 AND dementia PubMed 130327 PubMed 130327 PubMed 130330 PubMed Antal utvalda artiklar till resultat 268 9 6 68 7 1 15 4 1 218 9 3 Doloplus * 28 5 2 NOPPAIN * 7 2 1 PAINAD * 27 3 1 Pacslac * 15 3 1 130402 Totalt 646 42 16 * Manuell sökning. 7

Inklusionskriterier Inklusionskriterierna var att samtliga vetenskapliga artiklar var peer reviewed och publicerade från år 2002 och framåt. De vetenskapliga artiklarna skulle vara publicerade på svenska- eller engelska språket och vara studier genomförda i Europa, USA och Kanada samt kunde erhållas i fulltext. Vidare valdes de vetenskapliga artiklar som bedömdes inneha medel- eller högt kvalitetsvärde efter granskningen. Exklusionkriterier Exklusionkriterier för de vetenskapliga artiklarna som valdes för denna litteraturöversikt var studier som genomfördes utanför Europa, USA och Kanada, skrivna på andra språk än svenska och engelska, publicerade före år 2002 samt artiklar som inte kunde fås i fulltext och litteraturöversikter. Vetenskapliga artiklar som bedömdes ha låg kvalitet efter granskning exkluderades. Figur 1 nedan visar arbetets flödesschema inspirerat av Polit och Beck (2012). Identifierade sökord och bestämde databaser. Ny databassökning samt manuell sökning. Andra gallring av irrelevanta artiklar. Genomförde databaserad sökning. Första urval via artiklars titel, sedan abstract. Hela artikeln lästes och granskades. Första gallring av irrelevanta artiklar. Artiklarnas material sammanställs. Litteraturstudiens resultat skrivs. Figur 1. Flödesschema av arbetets tillvägagångssätt. Tillvägagångssätt och värdering av artiklarnas innehåll Sökning av de vetenskapliga artiklarna gjordes genom att kombinera de valda sökorden i ovan nämnda databaser. De vetenskapliga artiklarna söktes i Högskolan Dalarnas biblioteks databaser gemensamt från varsin dator. Titlarna lästes enskilt. Då antalet vetenskapliga artiklar översteg 20 träffar bestämdes gemensamt att läsa var femte titel. Om titeln ansågs vara intressant och relevant för litteraturöversikten lästes abstraktet. Om abstraktet ansågs besvara denna litteraturöversikts syfte och frågeställningar lästes artikeln i sin helhet av båda författarna. De valda artiklarna delades upp för att djupläsas, syntetiseras och kategoriseras inspirerade av Polit och Beck (2012). Samstämmighet uppnåddes efter en gemensam genomgång och diskussion av artiklarna. De vetenskapliga artiklarna som låg till grund för denna litteraturöversikt finns beskrivet i Tabell 2. 8

De vetenskapliga artiklarna granskades sedan enligt Högskolan Dalarnas modifierade granskningsmall för kvantitativa- och kvalitativa vetenskapliga artiklar (Forsberg & Wengström, 2008; Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006. Bilaga: I och II). Den modifierade granskningsmallen för de vetenskapliga artiklarna med kvantitativ ansats bestod av 29 frågor. Ett ja-svar erhöll ett poäng och nej-svar noll. Det totala antalet poäng en vetenskaplig artikel med kvantitativ ansats kunde få var 29 poäng. Artiklar med hög kvalitet bedömdes ha 26-29 poäng, 20-25 poäng gav medelkvalitet och 0-19 poäng gav låg kvalitet (Forsberg & Wengström, 2008; Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006. Bilaga: I). Granskningsmallen för de vetenskapliga artiklarna med kvalitativ ansats bestod av 25 frågor. Ett ja-svar gav en poäng och nej-svar noll poäng. Det totala antalet poäng en vetenskaplig artikel med kvalitativ ansats kunde få var 25 poäng. Artiklar med hög kvalitet bedömdes ha 21-25 poäng, 16-20 poäng gav medelkvalitet och 0-15 poäng gav låg kvalitet (Forsberg & Wengström, 2008; Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006. Bilaga: II). Sammanlagt 15 vetenskapliga artiklar erhöll efter kvalitetsgranskning medel- eller hög kvalitet och låg till grund för föreliggande litteraturöversikts resultat. Analys De vetenskapliga artiklarna som uppfyllde kravet att vara av medel- eller hög kvalitet analyserades vidare genom att läsas flera gånger. Sex kategorier skapades och söktes i artiklarna enligt följande: Verbala smärtskattningsskalor som lämpar sig för personer med demenssjukdom. Fördelar med verbala smärtskattningsskalor. Nackdelar med verbala smärtskattningsskalor. Observationsskalor som lämpar sig för personer med demenssjukdom. Fördelar med observationsskalor. Nackdelar med observationsskalor. FORSKNINGSETISKA ASPEKTER Eftersom detta examensarbete var en litteraturöversikt krävdes inget tillstånd från Högskolan Dalarnas Forskningsetiska Nämnd. De vetenskapliga artiklar som ingick i studien var redan godkända av en etisk kommittee då etiskt godkännande krävs för att artiklarna skulle 9

publiceras i en vetenskaplig tidsskrift. De vetenskapliga artiklarnas innehåll har behandlats av uppsatsförfattarna till föreliggande litteraturöversikt objektivt och sanningsenlig, utan att förvrängas där resultaten återgivits i översikten. Där citat används är de väl markerade med citattecken, kursiv text och källhänvisning (Polit & Beck, 2012). RESULTAT Resultatet i föreliggande litteraturöversikt baseras på 15 vetenskapliga artiklar, därav 14 vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats och en vetenskaplig artikel med både kvalitativoch kvantitativ ansats som publicerades mellan år 2002 2012 och presenteras i Tabell 2. De rubriker som använts är Smärtskattningsinstrument för bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom med underrubrikerna Verbala smärtskattningsinstrument och Observationsskalor och Smärtskattningsinstrument som lämpar sig för att skatta smärta hos personer med demenssjukdom med underrubrikerna Verbala smärtskattningsinstrument och Observationsskalor samt Smärtskattningsinstrument som är mindre lämpade för att skatta smärta hos personer med demenssjukdom med underrubrikerna Verbala smärtskattningsinstrument och Observationsskalor samt Smärtskattningsinstrument som är mindre lämpade för att skatta smärta hos personer med demenssjukdom med underrubrikerna Verbala smärtskattningsinstrument och Observationsskalor. Smärtskattningsinstrument för bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom Verbala smärtskattningsskalor Verbal Rating Scale (VRS) VRS är en femgradig skala som består av olika adjektiv som uttrycker olika nivåer av smärta. Noll poäng är upplevelsen av ingen smärta, ett poäng innebär att personen har lindrig smärta, två poäng är upplevelsen av måttlig smärta, tre poäng är svår smärta och fyra poäng är upplevelsen av outhärdlig smärta (Pesonen, Kauppila, Tarrkila, Sutela, Niinistö & Rosenberg, 2009). Enligt Pesonen m.fl. (2009) rekommenderades denna skala att användas på personer med mild demenssjukdom. Visual Analogue Scale (VAS) VAS-skalan består av en tio centimeter lång linje där punken noll beskriver ingen smärta och punkt tio är värsta tänkbara smärta. Personen får själv skatta sin smärta efter denna linje 10

(Pautex m.fl., 2006). Enligt van Iersel, Timmermann och Mullie (2006) har VAS-skalan varit den vanligaste och mest använda smärtskattningsskalan fram tills idag då den är möjlig att använda på personer med mild- till måttlig demenssjukdom. Faces Pain Scale (FPS) FPS består av en linje med sju ansikten som uttrycker en smärtstegring. Punkt noll visar ett ansikte utan smärta och punkt sex visar ett ansikte som uttrycker värsta tänkbara smärta (Pautex m.fl., 2006). Detta smärtskattningsinstrument var från början utvecklat för barn men visade sig att passa även för äldre personer med mild- och måttlig demenssjukdom (Pesonen m.fl., 2009). Observationsskalor Doloplus-2 Doloplus-2 består av tio punkter indelade i somatiska-, psykomotoriska- och psykosociala reaktioner. Somatiska reaktioner som observeras är klagan över kroppsliga besvär, smärtfri kroppsställning i vila, skyddande av smärtande områden, mimik och sömn. Psykomotoriska reaktioner som observeras är Aktiviteter i dagliga livet (ADL) och personens förmåga till rörlighet. Psykosociala reaktioner som observeras är kommunikation. Dessa observeras och ger olika poäng. Noll till tre poäng på varje fråga. Där noll poäng bedöms som normalt beteende och tre poäng bedöms som smärtrelaterat beteende. Som mest kan personen erhålla 30 poäng på hela formuläret (Holen, Saltvedt, Fayers, Hjermstad, Loge & Kaasa, 2007). Mobilization-Observation-Behaviour-Intensity-Dementia Pain Scale (MOBID) MOBID är en observationsskala som kan användas genom att en person mobiliseras och ombeds att utföra olika kroppsrörelser såsom öppna båda händerna, en i taget, sträcka båda armarna över huvudet, en arm i taget, böja och sträcka anklarna, knän och höfter, vända sig i sängen och sätta sig på sängkanten. Observationen går till så att vid varje rörelse observeras om personen gör något smärtljud såsom aouch, jämrar sig, kippar efter andan eller skriker. Om personen gör något ansiktsuttryck såsom en grimas, rynkar pannan, kniper ihop munnen eller stänger ögonen. Vidare observeras om personen stelnar till, skyddar sig, trycker bort eller kurar ihop sig. Mobiliseringen avbryts så fort en reaktion observeras och reaktionen poängsätts efter uttryck och reaktion på en skala noll till tio (Husebo m. fl., 2009; Husebo m.fl., 2007). 11

Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (PACSLAC) PACSLAC är en observationsskala där olika indikatorer såsom 13 olika ansiktsuttryck, 20 olika kroppsrörelser, 12 sociala- personliga- humörindikatorer, 15 fysiologiska indikationer såsom förändringar i ät, - sömn- och röstmönster bedöms. Varje indikator som kan identifieras ger ett poäng och en slutsumma räknas ut. Som mest kan personen erhålla 48 poäng (Fuchs- Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004). The Pain assessment in Advanced Dementia (PAINAD) PAINAD är en observationsskala som utvecklades från The discomfort scale for patients with dementia of the Alzheimer type (DS-DAT) (Jordan, Hughes, Pakresi, Hepburn & O Brien, 2011) där fem faktorer bedömds. De är: andning, negativa läten, ansiktsuttryck, kroppsspråk och avledning. Dessa bedöms sedan på en trepoängsskala. Från noll till två poäng. Max poäng är tio poäng (Jordan, Regnard, O Brien & Hughes, 2011). The Non-communicatative Patient s Pain Assessment Instrument (NOPPAIN) NOPPAIN är en observations skala där sex smärtrelaterade beteenden observeras, såsom uttryck av smärtord, smärtljud, smärtuttryck i ansiktet, gnuggning, om personen spänner sig eller är rastlös. Vidare utreds två dimensioner av smärta genom att utvärdera om personen lider av smärta just nu, ja eller nej och intensiteten mellan noll till fem (Horgas, Nichols, Schapson och Vietes, 2007). Smärtskattningsinstrument som lämpar sig för att skatta smärta hos personer med demenssjukdom Verbala smärtskattningsskalor Verbala smärtskattningsskalor baserar sig på att personen själv kan uttrycka- och skatta sin egen upplevda smärta samt att personen förstår hur smärtskattningsinstrumentet fungerar (Pautex m.fl., 2006). Hos personer med mild grad av demenssjukdom var verbala smärtskattningsskalor användbara för en bra smärtidentifiering och smärtbehandling, eftersom personerna med mild grad av demenssjukdom fortfarande hade förmågan att kunna förstå och uttrycka sina egna tankar och känslor (Husebo m.fl., 2009). Pautex m.fl. (2006) pekade på att verbala smärtskattningsskalor även lämpade sig för personer med svår demenssjukdom. 12

Känslan av smärta är subjektiv och den person som själv upplevde den är också den som på bästa sätt kunde uttrycka hur det kändes och hur intensiv den var (Torvik, Kaasa, Kirkevold, Saltvedt, Holen, Fayers och Rustoen, 2010). Torvik m.fl. (2010) samt van Iersel m.fl. (2006) påvisade att om en person led av en mild grad av demenssjukdom och själv kunde skatta sin smärta samt förstått hur mätinstrumentet fungerade, var det en fördel att använda detta självskattningsinstrument för att skatta smärta. Horgas, Elliott och Marsiske (2008) menade att när personer med demenssjukdom skattade sin egen upplevda smärta med ett verbalt smärtskattningsinstrument var det personer som led av mild demenssjukdom som själva kunde skatta sin smärta på ett korrekt sätt. Dock visade Pesonen m.fl. (2009) resultat att VRS var den mest lämpade skalan att använda på personer med demenssjukdom inom de verbala smärtskattningsskalorna. Observationsskalor När en person som lider av demenssjukdom själv inte kan uttrycka och skatta sin egen smärta finns olika observationsskalor utformade. I studier av Pesonen m.fl. (2009), Husebo (2009), Horgas m.fl. (2008), Holen, Saltvedt, Fayers, Hjermstad, Loge och Kaasa (2007) samt Husebo m.fl. (2007) var det observationsskalor, som till skillnad från verbala smärtskattningsskalor, visade sig vara lämpliga för att skatta smärta hos personer som led av någon form av demenssjukdom. PAINAD visade sig vara enkelt och snabbt att använda. Det var få observationsfaktorer att titta på och hälso- och sjukvårdspersonalen som utförde observationen kunde snabbt skaffa sig en uppfattning om personens smärta (Jordan m.fl., 2011; Ersek, Herr, Neradilek, Buck och Black, 2010). I Ersek m.fl. (2010) studie kunde det påvisas att PAINAD hade hög reliabilitet och validitet med en felmarginal på fem procent. Jordan, Hughes m.fl. (2011) påtalade i sin studie att PAINAD var ett observationsverktyg som var till god hjälp för att identifiera smärta hos personer med svår demenssjukdom. PAINAD hade en god känslighet med upp till 92 procents påvisade att personerna i studien som led av svår demenssjukdom hade smärta. Jordan, Regnard m.fl. (2011) uppmärksammade att då PAINAD användes för att observera smärta hos personer med demenssjukdom kunde feltolkningar i observationen göras där 13

personens uttryck för nedstämdhet eller sorg kunde tolkas som smärta. Därför bör PAINAD kombineras med andra smärtskattningsinstrument för att säkerställa smärta. Ensamt bör resultatet användas med försiktighet (Jordan, Regnard m.fl., 2011; Ersek m.fl., 2010). En annan observationsskala som både Horgas m.fl. (2007) samt Zwakhalen m.fl. (2012) lyfte fram som visade på gott resultat var NOPPAIN. De ansåg att NOPPAIN var ett tillförlitligt mätinstrument som var enkelt att använda. NOPPAIN jämfördes i studierna med verbala smärtskattningsskalor. Resultatet pekade på att personer som led av någon form av demenssjukdom och inte kunde uttrycka sin smärta själva, kunde med hjälp av observationsskalor få sin smärta identifierad. Reliabiliteten och validiteten av NOPPAIN befästes i studien av Horgas m.fl. (2007) med att 90 procent av deltagarna i studien visade tecken på minst ett smärtbeteende. Vanligast var att personen spände sig. Vid jämförelser mellan resultaten på de verbala smärtskattningsskalorna och resultaten på observationerna med hjälp av NOPPAIN visade det sig att de personer som led av medel- till svår demenssjukdom led av smärta, medan det på de verbala skattningsskalorna inte själva kunde uttrycka att de led av smärta eller skatta intensiteten på smärtan (Horgas m.fl., 2007). Detta överensstämmer med resultaten i studierna av Pesonen m.fl. (2009), Husebo m.fl. (2009), Holen m.fl. (2007) samt Husebo m.fl. (2007) som alla uttryckte att personer med demenssjukdom hade svårigheter att skatta sin egen smärta. Trots detta resultat vill dock Horgas m.fl. (2007) belysa att NOPPAIN inte bör användas ensam, utan bör användas tillsammans med någon annan observationsskala eller eventuellt med någon verbal smärtskattningsskala. Smärtskattningsinstrument som är mindre lämpade för att skatta smärta hos personer med demenssjukdom Verbala smärtskattningsskalor De personer som hade medel- eller svår demenssjukdom kunde inte skatta eller uttrycka sin smärta (Horgas m.fl., 2008). Detta bekräftades av Pesonen m.fl. (2009) som visade i sitt resultat hur förmågan att skatta sin egen smärta genom verbala smärtskattningsinstrument minskade med tilltagande demenssjukdom. 14

Van Iesel m.fl. (2006) var av den uppfattningen att det verbala smärtskattningsinstrumentet VAS var det vanligaste använda smärtskattningsinstrumentet på personer med demenssjukdom. De poängterade dock att detta instrument inte var det bäst lämpade eftersom personer med demenssjukdom har en nedsatt förmåga att kunna uttrycka sig verbalt. Observationsskalor Ett observationsinstrument som visat sig kunna särskilja mellan smärtuttryck och nedstämdhet eller oro, som efterfrågades i en studie av Jordan, Regnard m.fl. (2011) var PACSLAC (Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004). Hälso- och sjukvårdspersonal upplevde att PACSLAC var ett observationsinstrument med god klinisk användbarhet. Vidare tyckte hälsooch sjukvårdspersonalen att detta instrument var enkelt att använda. Dock efterfrågades en utökning av instrumentet för att ännu enklare kunna identifiera smärta, då det ansågs att andra indikatorer såsom nedstämdhet och panik kunde höja poängen för indikationen av smärta. (Zwakhalen m.fl., 2012). Vidare föreslogs fortsatt forskning samt studier med fler deltagare för att fastställa tillförlitligheten med observationsskalan (Zwakhalen m.fl., 2012; Fuchs- Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004). I flera studier (Torvik m.fl., 2010; Holen m.fl., 2007) visade sig Doloplus-2 vara svårt att implementera kliniskt. Holen m.fl. (2007) kunde inte befästa validiteten av mätinstrumentet i sin studie. De menade att Doloplus-2 var svårt och komplicerat att använda och förstå samt att det krävdes mycket kunskap om instrumentet av hälso- och sjukvårdspersonalen som utförde observationen. De rekommenderade fortsatt utveckling av observationsinstrumentet innan det började användas kliniskt. Torvik m.fl. (2010) påvisade att Doloplus-2 kunde vara ett bra hjälpmedel för att identifiera och skatta smärta hos personer med svår demenssjukdom som helt saknade förmåga att kommunicera. De poängterade att det fanns skillnader mellan de båda studierna av Torvik m.fl. (2010) och Holen m.fl. (2007). Torvik m.fl. (2010) inkluderade personer med demenssjukdom i alla faser, medan Holen m.fl. (2007) hade exkluderat personer med svår demenssjukdom som inte längre kunde kommunicera. Det gjorde att observationerna i Torvik m.fl. (2010) studie visade att de personer som inte längre kunde kommunicera ändå kunde få sin smärta identifierad och skattad med hjälp av Doloplus-2. Däremot kunde inte hälso- och sjukvårdspersonalen skatta smärtan hos de personer med svår demenssjukdom som inte längre kommunicerade i kontrollgruppen där självskattningsskalor användes eftersom personerna 15

inte själva kunde förmedla den. I den grupp där Doloplus-2 användes kunde smärtan skattas. Torvik m.fl. (2010) påtalade att det krävs mer forskning för att kunna vidareutveckla Doloplus-2. Husebo m.fl. (2009) redogjorde för observationsinstrumentet MOBID. Instrumentet fokuserade på att observera smärta när personer som har en demenssjukdom aktiveras. Resultatet av denna studie visade att det fanns behov av mer forskning för att kunna utveckla instrumentet. Det poängterades att MOBID var lämpligt när den som skulle bedömas var aktiv och inte i vila eftersom bedömning av smärta i vila uteblev. Vidare lyftes det fram att det var viktigt att observera smärta hos personer med demenssjukdom eftersom det kunde vara svårt för personen med en demenssjukdom att själv skatta sin egen smärta. Samtidigt ansåg Husebo m.fl. (2009) att det var en utmaning att skatta smärta genom observationer hos personer med demenssjukdom eftersom BPSD kunde höra till demenssjukdomen och inte behövde ha med smärta att göra. 16

Tabell 2. Artiklar som ligger till grund för litteraturöversiktens resultat. Författare, år, land Syfte Design Urval (Bortfall) Van Iersel, Timmermann, Mullie (2006) Belgien Zwakhalen, van t Hof & Hamers (2012) Nederländerna Att jämföra verbala smärtskattningsskalor med Abbey Pain Scale och PAINAD. Att undersöka huruvida PACSLAC kan observera smärta. Jämförande enkätstudie med kvantitativ ansats. Explorativ deskriptiv observationsstudie med kvantitativ ansats. 185 hälso- och sjukvårdspersonal. (0) 22 vårdhem. (0) Kvalitets granskning 24/29 medel 26/29 hög Horgas, Elliott & Marsiske (2008) USA Jones, Vojir, Hutt & Fink (2007) USA Torvik, Kaasa, Kirkevold, Saltvedt, Holen, Fayers & Rustoen (2010) Norge Holen, Saltvedt, Fayers, Hjermstad, Loge & Kaasa (2007) Norge Husebo, Strand, Moe- Nilssen, Borge Husebo, Snow & Ljunggren (2007) Norge Husebo, Strand, Moe- Nilssen, Husebo & Ljunggren (2009) Norge Jordan, Hughes, Pakresi, Hepburn & O Brien (2011) England Ersek, Herr, Neradilek, Buck & Black (2010) USA Pesonen, Kauppila, Tarkkila, Sutela, Niinistö & Rosenberg (2009) Finland Pautex, Michon, Guedira, Emond, Le Lous, Samaras m.fl. (2006) Schweiz Fuchs-Lacelle & Hadjistavropoulos (2004) Kanada Horgas, Nichols, Schapson & Vietes (2007) USA Att undersöka sambandet mellan självrapporterad och- observerad smärtskattning. Att jämföra skalorna VDS 1, NRS 2, FPS och VAS. Att undersöka huruvida DOLOPLUS-2 kan användas för att observera smärta. Att undersöka huruvida DOLOPLUS-2 kan användas för att observera smärta. Att undersöka reliabilitet och validitet hos MOBID. Att testa MOBID:s validitet och reliabilitet hos personer med nedsatt kognitiv förmåga Att undersöka huruvida PAINAD kan användas för att observera smärta. Att jämföra CNPI 3 och PAINAD. Att jämföra och utvärdera VAS, FPS och RWS 4 och VRS smärtskattningsinstrument. Jämföra hur personer med svår demens kan skatta sin smärta genom VAS, FPS, VRS, Doloplus-2. Utveckling av ett lämpligt mätinstrument för observation av smärta hos personer med någon form av demens. Att utvärdera reliabiliteten hos NOPPAIN. Quasiexperimentell korrelationsstudie med kvantitativ ansats. Jämförande studie med kvantitativ ansats. Tvärsnitts observationsstudie med kvantitativ ansats. Observationsstudie med kvantitativ ansats. Observationsstudie med kvantitativ ansats. Observationsstudie med videoinspelningar. Kvantitativ ansats. Observationsstudie med kvantitativ ansats. Deskriptivstudie av tvärssnittskaraktär genomförd med hjälp av videoinspelningar. Kvantitativ ansats. Observationsstudie med kvantitativ ansats. Prospektivkliniskstudie med kvantitativ ansats. Psykodynamisk trefasstudie med kvalitativoch kvantitativ ansats. Observationsstudie med kvantitativ ansats. 40 deltagare. (0) 135 boenden på vårdhem. (0) 77 boenden på vårdhem. (0) 73 boenden på vårdhem. (0) 26 boenden på vårdhem. (0) 26 boende på vårdhem. (0) 79 boenden på vårdhem. (0) 60 boenden på vårdhem. (0) 41boenden på vårdhem. (0) 129 patienter på sjukhus. (0) 28 hälso- och sjukvårdspersonal. 40 boenden på vårdhem. (0) 27/29 hög 25/29 medel 26/29 hög 27/29 hög 25/29 medel 26/29 hög 28/29 hög 24/29 medel 27/29 hög 28/29 hög 25/29 medel 22/25 hög 27/29 hög 1 VDS Verbal Descriptor Scale 2 NRS Numeric Rating Scale 3 CNPI Checklist of Nonverbal Pain Indicators 4 RWS Red Wedge Scale 17

Författare, år, land Syfte Design Urval (Bortfall) Kvalitets granskning Jordan, Regnard, O Brien & Hughes (2011) England Att jämföra PAINAD med DisDAT 5. Observationsstudie med kvantitativ ansats. 79 boenden på vårdhem. (0) 26/29 hög 5 DisDAT Distress assessment tool 18

DISKUSSION Sammanfattning av huvudresultaten Personer med demenssjukdom kunde ha svårigheter att uttrycka sig verbalt och deras BPSD kunde likna uttryck för smärta vilket i sin tur kunde leda till misstolkningar, uteblivna- eller falska resultat då symtomen på demenssjukdom och symtom på smärta kunde vara svåra att särskilja från varandra (Husebo m. fl., 2009). Det fanns inget smärtskattningsinstrument som var komplett och de bör för bästa resultat kompletteras med varandra. Gärna verbala smärtskattningsskalor med observationsskalor för att få ett mätsäkert resultat (Jordan, Regnard m.fl., 2011; Ersek m.fl., 2010; Horgas m.fl., 2007). VRS, PAINAD och NOPPAIN ansågs vara smärtskattningsinstrument som var lämpliga för det kliniska användandet. Dessa visade sig vara enkla och tillförlitliga för hälso- och sjukvårdspersonalen att använda (Zwakhalen m.fl., 2012; Jordan m.fl., 2011; Ersek m.fl., 2010; Pesonen m.fl., 2009; Horgas m.fl., 2007). VAS, Doloplus-2, MOBID och PACSLAC visade sig vara mindre lämpliga att använda för att skatta smärta hos personer med demenssjukdom då de visade sig vara svåra att implementera kliniskt och fortsatt forskning samt studier med fler deltagare föreslogs för att fastställa tillförlitlighet (Zwakhalen m.fl., 2012; Torvik m.fl., 2010; Holen m.fl., 2007; Fuchs- Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004). Resultatdiskussion Uppsatsförfattarna har kommit fram till att skatta smärta hos personer med demenssjukdom genom observationer kan leda till feltolkningar genom att BPSD kunde tolkas som ett uttryck för smärta då det istället kunde höra till demenssjukdomen. Detta var något som styrks av Nygaard (2005) och Husebo m.fl. (2009) som påvisade att vid bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom var det viktigt att hälso- och sjukvårdpersonal kunde tolka personers icke-verbala uttryck. Oro, nedstämdhet och panik kunde tolkas som tecken på smärta i vissa observationer, vilket gav ett felaktigt mätresultat i relevans till smärtan (Zwakhalen m.fl., 2012; Jordan, Regnard m.fl., 2011). Holen m.fl. (2007) påpekade vikten av att hälso- och sjukvårdspersonal hade kunskap om hur smärtskattningsinstrumentet skulle användas för att undvika misstolkningar eller uteblivna resultat. Uppsatsförfattarna menar att då det visat sig vara en svårighet att tolka skillnaden mellan oro, panik, nedstämdhet och smärta hos personer med demenssjukdom kan feltolkningar leda till både över- och underdiagnostisering av smärtan. Dock anser uppsatsförfattarna att det är av större vikt att överdiagnostisera smärta hos personer med demenssjukdom än att smärtan inte blir 19

identifierad alls. Detta styrks även av Frampton (2003) som menade att riskerna med oidentifierad- eller dåligt behandlad smärta var att det kunde leda till depression samt förvärra symtomen på demenssjukdomen. I litteraturen fann uppsatsförfattarna att ingen av de observationsskalor som fanns utformade för personer med demenssjukdom bör användas enskilt. De observationsskalor som finns utformade bör användas tillsammans med någon annan observationsskala eller verbal smärtskattningsskala för att identifiera smärta (Jordan, Regnard m.fl., 2011; Ersek m.fl., 2010; Horgas m.fl., 2007). Horgas m.fl. (2008) menar att verbala smärtskattningsinstrument lämpar sig för personer med en mild grad av demenssjukdom, då de fortfarande har förmågan att kunna förstå och uttrycka sina tankar och känslor. Pautex m.fl. (2006) menade dock att verbala smärtskattningsinstrument även lämpar sig på personer med medel- till svår demenssjukdom. Uppsatsförfattarna anser att det är viktigt att poängtera att beteenden och uttryck kan vara olika mellan personer med demenssjukdom samt beroende på i vilket stadie av demenssjukdomen personen befinner sig i. Då det i studierna framkom att det inte fanns något smärtskattningsinstrument som var komplett kan det vara av vikt att kombinera flera instrument. Uppsatsförfattarna tycker vidare att detta är en viktig upptäckt och menar därför att det inte går att använda sig av ett smärtskattningsinstrument baserat på vilket sjukdomsstadie personen befinner sig i, utan hälso- och sjukvårdspersonal kan med fördel använda sig av flera olika smärtskattningsinstrument samt kombinera olika instrument. Observationsskalor bör kombineras med verbala smärtskattningsskalor för att säkerställa mästsäkerheten. Detta påtalades även i Horgas m.fl. (2007) studie. Personer med mild grad av demenssjukdom som fortfarande hade kvar sin förmåga att kunna förstå och uttrycka sina egna tankar, samt förstod hur mätinstrumentet fungerade, kunde med fördel använda sig av ett verbalt smärtskattningsinstrument för att skatta sin egen smärta (Torvik m.fl., 2010; Husebo m.fl., 2009; van Iersel m.fl., 2006). Uppsatsförfattarna är av den åsikten att hälso- och sjukvårdsperonalen initialt bör använda sig av någon verbal smärtskattningskala och låta personen med mild- till medelsvår demenssjukdom och som fortfarande har förmågan att uttrycka sig verbalt kvar skatta sin egen smärta. Pesonen m.fl. (2009) påvisade att VRS-skalan med olika adjektiv som uttrycker olika nivåer av smärta, visade sig vara en lämplig smärtskattningsskala att använda på personer med demenssjukdom. Något uppsatsförfattarna tror vara anledningen till att VRS visat sig kunna användas på personer med demenssjukdom är att de olika adjektiven som uttrycker nivåer av smärta är 20

enkla att förstå för personer med demenssjukdom då de kan ha svårt med det abstrakta tänkandet. Detta till skillnad från andra verbala smärtskattningsskalor där symboler ska tolkas och omvandlas till svar. Uppsatsförfattarna vill dock påpeka att om det finns tveksamheter om smärtskattningens trovärdighet bör en skattning göras med något annat smärtskattningsinstrument för att kunna utesluta eller påvisa att personen lider av smärta. Snow m.fl. (2004) menade att en person som drabbats av demenssjukdom och upplevde smärta hade svårt att dels lokalisera smärtan och dels att uttrycka smärtans känsla och intensitet. Uppsatsförfattarna har funnit att för dessa personer, som inte kan uttrycka och skatta sin smärta själva är NOPPAIN och PAINAD två observationsskalor som visade sig ge gott resultat. Zwakhalen m.fl. (2012), Jordan m.fl. (2011), Ersek m.fl. (2010) samt Horgas m.fl. (2007) påvisade att både PAINAD och NOPPAIN var tillförlitliga observationsskalor och enkla att använda. Med PAINAD observerades andning, negativa läten, ansiktsuttryck, kroppsspråk och avledning (Jordan, Regnard m.fl., 2011). I NOPPAIN observerades sex smärtrelaterade beteenden såsom uttryck av smärtord, smärtljud, smärtuttryck i ansiktet, gnuggning, om personen spänner sig och om den var rastlös (Horgas m.fl., 2007). Huruvida PAINAD kunde vara till hjälp för att skatta smärta hos personer med svår demenssjukdom var något som både van Iersel (2006) och Fuchs-Lacelle och Hadjistavropoulos (2004) efterfrågade mer forskning om i sina studier. Något som uppsatsförfattarna uppmärksammat är att i PAINAD och NOPPAIN observeras liknande uttryck på smärta och risken finns med de båda instrumenten att överdiagnosisera smärta. Att överdiagnostisera smärta är dock något som författarna till föreliggande översikt nämnt tidigare och då ansett att det är bättre att överdiagnositera än att underdiagnostisera, eller i värsta fall inte identifiera smärtan alls. Metoddiskussion Föreliggande studie genomfördes som en litteraturöversikt. Syftet med en litteraturöversikt är att beskriva och redogöra de kunskaper som redan finns inom ett område och ge uppslag till vidare forskning (Polit & Beck, 2012). Vetenskapliga artiklar till föreliggande litteraturöversikten söktes via Högskolan Dalarnas biblioteks databaser PubMed och CINAHL. Valda sökord ansågs relevanta för att få fram artiklar som motsvarade denna översikts syfte och frågeställningar. Sökningarna i de båda 21

databaserna resulterade i att samma artiklar ofta förekom i de båda databaserna. Dock anser uppsatsförfattarna det vara en styrka och att det påvisar att alla valda artiklar var relevanta för litteraturöversikten. Vetenskapliga artiklar som publicerades på andra språk än svenska och engelska exkluderades på grund av begränsade kunskaper i andra språk. Avsikten var att förhålla sig objektivt till de vetenskapliga artiklarnas innehåll och återge innehållet så sanningsenligt som möjligt. Vetenskapliga artiklar som kunnat vara av relevans för översikten kunde ha missats på grund av detta. Studier gjorda i Europa, USA och Kanada inkluderades i denna översikt då dessa länder anses ligga nära den Svenska sjukvårdskulturen. Antalet möjliga artiklar begränsades något av bristen på tillgänglighet av vetenskapliga artiklar i fulltext. På grund av tidsbrist beställdes inga artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext. Vetenskapliga artiklar som kunnat vara av relevans för översikten föll på grund av detta bort. Vidare vid sökning av de vetenskapliga artiklarna många träffar valdes att läsa var femte titel. Detta kan ha bidragit till att vi har gått miste om viktig kunskap för denna studie och detta anses vara en svaghet. En annan svaghet som uppsatsförfattarna vill lyfta fram var att vi inte fann några studier genomförda i Sverige på de två smärtskattningsinstrument som är översatta till det svenska språket. Detta hade varit intressant att ta del av och att det hade gett mer relevans till föreliggande översikt. Konklusion Att identifiera och skatta smärta hos personer med demenssjukdom kan vara svårt. Det krävs att hälso- och sjukvårdspersonalen är väl införstådda med de kommunikationsproblem som kan uppstå i mötet med personer med demenssjukdom. Hälso- och sjukvårdspersonalen bör även vara bekant med de olika smärtskattningsinstrument som finns utformade för att använda kliniskt och veta hur dessa ska tillämpas innan de använder dem. I samtliga studier som låg till grund för denna översikt fastställdes att användningen av smärtskattningsinstrument var ett bra hjälpmedel för att identifiera och skatta smärta hos personer med demenssjukdom. Dock fanns det inget instrument som var komplett. Det efterfrågades fortsatt forskning för att 22