Vård- och omsorgsnämndens handling nr 15/2014 UTREDNING 1 (6) Vår handläggare Lars Olsson, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterad brist i omsorg, brist i tillsyn enligt 24 b LSS Bakgrund Den 4 februari 2014 initierade chefen för utföraravdelningen att en utredning ska inledas på grund av inkommen avvikelse. Metod Utredningen presenterar först en sammanfattning av inkommen avvikelse. Därefter återges sammanställningar på samtal som utredare har genomfört med aktuell vårdtagare (AVT), aktuell vårdpersonal (AVP 1-4), granne, medboende samt enhetschef (EC). Utifrån informationen i de samtal som gjorts har genomgång av AVT:s genomförandeplan och riskanalys gjorts. Sammanfattning av inkommen avvikelse En granne lämnar uppgifter till personligt ombud om fysiska/psykiska övergrepp mot brukare som ägt rum den 28 januari 2014. Grannen uppger att personal har brottat ned brukaren som skriker i panik. Vidare uppges att personalen slagit brukaren i huvudet med en toffel. Intervjuer Samtal med AVT den 10 februari 2014 AVT uppger att denne sökt upp personal för att få hjälp med att läsa ett brev men att personalen inte vill hjälpa till med detta. AVT uppger sig ha blivit arg och hoppat på AVP 1 varpå AVP 2 försökt gå emellan. AVT har då hållit fast AVP 2 samtidigt som AVP 1 hållit fast AVT. Efter ett tag kommer ytterligare en personal (AVP 3) och håller fast AVT. Personalen lyfter ut AVT från kontoret. I samband med detta tror sig AVT ha fått de blåmärken på överarm och handled som denne också kan visa. AVT uppger att det är lite svårt att komma ihåg händelsen. När AVT får frågan om AVP 3 dragit AVTs tröjarmar över dennes händer för att AVT inte skulle kunna skada någon bekräftar AVT att det stämmer. Vid fråga om AVP 3 har slagit AVT med en toffel så är det inget som AVT kan komma ihåg. AVT påtalar att denne träffat AVP 3 i en butik några dagar efter och att båda då bad varandra om ursäkt. AVT tycker inte att personalen har gjort något fel i situationen. AVT känner sig, i efterhand, inte otrygg med någon i personalen.
UTREDNING 2 (6) AVT säger att ilskan inte var riktad mot något speciell personal utan mot att denne inte fick hjälp med brevet. AVT säger att denne tillsammans med personal arbetar med att AVT skall säga till när måendet är på väg att bli sämre för att personalen skall kunna hjälpa till på rätt sätt. Samtal med AVP 1 den 13 februari 2014 AVP 1 berättar att denne samt AVP 2 varit i tjänst. AVT uppges vid tillfället vara orolig för att denne inte fått pengar till provtagning. AVT är också orolig för att det kommit post till AVT:s sambo som AVT vill ha hjälp att läsa för att kunna berätta för sambo via telefon vad det står. AVP 1 nekar till att hjälpa till med detta då det inte handlar om post till AVT själv. AVP 1 uppger att detta agerande är något som gruppen kommit överens om. AVT frågar sedan efter AVP 3 men denne är på utbildning och skall komma senare. AVT är på väg ut men vänder plötsligt och försöker få tag i håret på AVP 1, misslyckas och försöker istället sparka och slå. AVP 2 försöker gå emellan och dra in AVP 1 på kontoret men då tar AVT istället tag i AVP 2:s hår. AVT kastar de saker denne kan komma åt, bland annat fanns en sax framme. AVP 1 tar tag i den fria armen på AVT och håller fast den upp på ryggen. AVP 1 lyckas ringa 112 för att larma polis. AVP 1 försöker hela tiden prata med AVT men det gick inte att få kontakt med denne. Uppskattningsvis 20 minuter senare kommer AVP 3 till platsen. Denne försöker bända loss AVT:s fingrar från AVP 2s hår. AVP 3 får loss fingrarna från håret och sätter sig ned på golvet med AVT. AVP 3 drar i AVT:s armar och AVP 1 skjuter på för att få ut AVT från kontoret. AVT skriker att denne ville ha sin toffel varpå AVP 1 kastade ut denna till AVT. AVP 1 uppger att det vanligen går att se tidiga tecken på AVT när ett utbrott likt detta kan komma men att det denna gång inte fanns några sådana tecken. AVP 1 uppger vidare att AVT har en svår situation omkring sig där denne kan känna sig pressad. Samtal med AVP 2 den 11 februari 2014 AVT är orolig över sin sambos post då denne bor mycket på annan ort och vill att AVT läser vad som står. De har tillsammans svårt att förstå innehållet i posten. AVT vill att personalen skall hjälpa till med detta. Personalen nekar hjälp då det handlar om sambons post. AVT blir då plötsligt arg och försöker slå mot AVP 1. AVP 2 går då emellan och försöker få in AVP 1 på kontoret för att skydde denne. AVT tar då tag i AVP 2s hår och håller fast. Alla hamnar inne på kontoret. AVP 1 håller fast AVT:s andra arm i ett polisgrepp för att ingen skall komma till skada. AVT håller kvar sitt grepp omkring AVP 2s hår. I tumultet lyckas personal larma securitas. I detta läge försöker AVP 2 att vädja till AVT att släppa. AVT är dock svår att få kontakt med. Händelsen inleds omkring 17.05. omkring 17.20 kommer AVP 3 till platsen. AVP 2 ropar på AVP 3 som kommer in på kontoret. AVP 3 försöker då bända loss AVT:s fingrar och skriker släpp. AVP 3 lyckas med detta varpå AVP 3
UTREDNING 3 (6) och AVP 1 försöker få ut AVT från kontoret. Dörren stängs och AVP 2 ser inte mer av händelsen. AVP 2 hör dock att det dunsar utanför som att någon sätter sig på golvet. AVP 2 hör också AVP 3 skrika till annan brukare att gå in till sig. Efter ett tag lugnar sig AVT. AVT går sedan in till sig. AVP 2 vet ej om någon personal följde denne in. Efter detta kommer polis och mobila teamet till platsen och tar med sig AVT. AVT blir inlagd. AVP 2 uppger att händelsen kom oväntat. AVT har tidigare haft utbrott men då kastat saker. Att handgripligen gå på personal är något nytt. Personalen tillsammans med AVT jobbar med att se tidiga tecken på när AVT mår dåligt för att kunna förebygga liknande händelser. Vid detta tillfälle uppger AVP 2 att inga tidiga tecken kunde ses. Utifrån detta anser AVP 2 att de inte kunnat agera annorlunda. Den rutin som finns i situationer av hot och våld är att personalen låser in sig och avvaktar situationen. AVT lugnar sig då oftast. Denna gång kunde personalen inte komma undan och låsa in sig då AVT redan befann sig i lägenheten. AVP 2 uppger att det i övrigt har fungerat bra för AVT i boendet långa stunder. AVP 2 uppfattar att det är när det rör ihop sig i AVT:s omgivning som problem uppstår. Det fungerar dåligt med AVT:s förvaltare i den mening att denne inte alltid håller vad den lovat eller kommer med oklara besked om när AVT skall få pengar. AVP 2 är av uppfattningen att AVT behöver klara besked. Det förekommer också oroligheter omkring AVT:s sambo. Ett tredje orosmoment uppges vara en granne till AVT. Denne bjuder ofta in AVT och andra brukare. AVP 2 uppger att AVT ofta har svårt att veta om det är grannen eller personalen som talar sanning då de talar emot varandra. Personalen försöker stötta AVT i kontakten med såväl förvaltare, sambo som granne. AVP2 uppger att AVT ofta själv vill lägga in sig för vård för att komma undan det som rör till det. Samtal med AVP 3 den 11 februari 2014 AVP 3 kommer till arbetsplatsen och hör då någon på kontoret. AVP 3 går in och finner att AVT håller fast AVP 2 i håret och trycker dennes huvud mot bordet. AVP 1 håller i AVT för att inget mer skall hända. AVP 3 säger åt AVT att släppa samtidigt som denne försöker att bända loss händerna från håret. AVP 3 får loss AVT:s händer och sätter ned denne på golvet. AVP 3 drar ut AVT från kontoret. AVT försöker pånytt slå efter AVP 1. AVP 3 drar AVT:s tröjärmar över dennes händer och håller i för att AVT inte skall kunna slå mer. AVP 3 säger sig inte ha rört någon toffel. Vid ett tillfälle kastar AVP 1 ut en toffel då medboende ropar efter denna. AVT lugnar tillsist ner sig och går in till sig. AVT kommer sedan tillbaka till AVP 3 och ber om hjälp.
UTREDNING 4 (6) AVP 3 uppger att AVT gjort liknande utfall tidigare när denne mått dåligt. Vid bra mående är det inget problem och AVT klarar då det mesta själv. AVP 3 lyfter upp situationen omkring AVT:s sambo som en utlösande faktor för dåligt mående. Även situationen omkring en granne lyfts fram. Personalen tillsammans med AVT jobbar med att se tidiga tecken på dåligt mående hos AVT. I de fall det kan vara risk för ett utfall försöker personalen få in AVT i dennes lägenhet. Oftast behöver AVT vara ensam för att lugna sig. AVP 3 känner att denne agerat korrekt i situationen och inte kunnat göra på annat sätt. Alternativet hade varit att påkalla hjälp och lämnat sina kollegor ensamma. AVP 3 påtalar här också det faktum att larmet hade gått 17.08 till securitas men att de kom först vid 17.50. Polisen var de som först kom till platsen men då hade AVT redan lugnat sig. Mobila teamet kom till sist och tog med AVT. Samtal med granne den 13 mars 2014 Grannen uppger sig ha hört oljud i trapphuset och går ut och ser vad som händer. Grannen säger sig då se AVP 3 i tumult med AVT. Grannen uppger att AVP 3 är hårdhänt och skriker mot AVT. Grannen uppger också att AVP 3 slår AVT i huvudet med en toffel. Grannen skriker att denne kommer ringa polisen. AVP 3 skriker då till grannen att grannen inte skall ringa någon polis. Flera medboende ser händelsen. Grannen uppger att denne blir rädd för AVP 3. Efter händelsen kommer AVT in till grannen och berättar om vad som hänt. Grannen ser ingen annan personal i händelsen. Samtal med medboende den 11 februari 2014 Medboenden gick förbi gemensamhetslägenheten och hörde bråket. Den medboende ser när personal drar i AVT. AVP 3 skriker släpp då AVT håller i AVP 2:s hår. AVP 3 säger att det gör lika ont på alla. AVP 3 mycket arg. Den medboende uppger att AVT skrek och var ledsen innan polisen/securitas/mobila teamet kom till platsen. Den medboende berättar vidare om att denne inte sett hela situationen då denne gått in till sin egen lägenhet medan det pågick. Samtal med EC den 10 februari 2014 EC uppger att en personal varit på utbildning när händelsen började. Normalt arbetar tre personer denna tid men det är ofta någon borta på utbildning eller brukaraktivitet. Det är inget som normalt utgör ett problem. Angående händelsen så jobbar personalgruppen med att se tidiga tecken på dåligt mående hos AVT. Denna gång kunde inte dessa tidiga tecken ses. Detta gjorde att personalen inte hann agera utifrån plan. EC uppger brister i larm då personal tryckt på larmet 17.08 och väktare inte anlände förrens vid 17.50. EC har bokat träff med securitas för att diskutera problemet.
UTREDNING 5 (6) Genomförandeplan och riskanalys omkring AVT har gåtts igenom, uppdatering pågår. Handledare med fokus på hot och våld har satts in för personalen. I övrigt uppger EC att AVT har en situation där denne ofta är inlagd för vård. AVT lägger in sig själv vid dåligt mående. Det är svårt att finna en aktivitet/sysselsättning till AVT som motiverar denne till att delta. AVT har fått hjälp med ny kontakt på vuxenhabiliteringen. Samtal med AVP 4 den 24 mars 2014 AVP 4 var inte med vid den aktuella händelsen men är kontaktperson till AVT. AVP 4 uppger att AVT fått ny samtalskontakt från öppenvården som kommer hem till AVT. Det tycks fungera bra. Arbete pågår med att uppdatera genomförandeplanen där AVT själv skall vara delaktig. AVP 4 berättar att det finns en strategi om att göra det tydligt för AVT vad personalen kan hjälpa AVT med och inte. Ett område som uppmärksammats är att personalen inte hjälper AVT:s sambo utan bara AVT. Ett annat område är att ekonomiska frågor hänvisas till förvaltare. Samtal har genomförts med förvaltare omkring detta. Genomförandeplan Det framgår av genomförandeplanen att AVT, vid dåligt mående, inte kan hantera sociala relationer. Det framgår vidare att personalen skall hjälpa AVT i att motivera till lagom aktivitet och att stödja AVT i relationer. Riskanalys Riskanalysen lyfter hur personalen skall stötta AVT i en situation av dåligt mående och att risk för utåtagerande beteende finns. Sammanfattning av händelsen och bedömning AVT går till personal för att få hjälp att läsa och förstå post som kommit till AVTs sambo. Sambon bor på annan ort och vill att AVT framför vad det står över telefon. Personal nekar hjälp med hänvisning till att det är sambons post och inte AVTs. AVT är på väg ut men blir arg vänder och försöker få tag i en personals hår. Det är två personal närvarande (AVP 1 och AVP 2). AVP 2 går då emellan och försöker få in AVP 1 på kontoret för att skydde denne. AVT tar tag i AVP 2s hår och håller fast. Alla hamnar inne på kontoret. AVT håller kvar sitt grepp omkring AVP 2s hår och pressar ned denne mot ett bord. AVT tar de saker denne kan komma åt och kastar omkring sig. AVP 1 håller fast AVTs andra arm mot dennes rygg för att ingen skall komma till skada. Bland annat finns en sax framme som AVP 1 är orolig för. I tumultet kan personalen larma securitas och polis. AVP 2 försöker att vädja till AVT att släppa. AVT är dock svår att få kontakt med. Händelsen inleds omkring 17.05. omkring 17.20 kommer ytterligare en personal, AVP 3 till platsen. AVP 2 ropar på AVP 3 som kommer in på kontoret. AVP 3 försöker då bända loss AVTs fingrar och skriker släpp. AVP 3 lyckas med detta varpå AVP 3 och AVP 1 försöker få ut AVT
UTREDNING 6 (6) från kontoret. AVP 3 drar AVT i armarna medan AVP 1 skjuter på. När de kommer ut från kontoret med AVT fortsätter AVP 3 att hålla fast AVTs armar. AVP 3 har här dragit AVTs tröjarmar över dennes händer och håller i för att AVT skall lugna sig. Flera medboenden och en granne är närvarande vid olika skeden av händelsen. En granne uppger att AVP 3 har slagit AVT i huvudet med en toffel. Detta är inget som kan styrkas av vare sig personal, medboende eller AVT själv. Personal på plats, brukaren själv samt medboende lämnar samstämmiga uppgifter om själva händelsen. Det är tydligt att det har rört sig om en svårhanterad situation. Utredningen visar att rutiner finns för att stötta AVT vid dåligt mående för att undvika eller lindra situationer som denna. Dock verkar det som att det dåliga måendet inte varit tydligt vid detta tillfälle och personalen inte kunnat se de tidiga tecknen varför de blivit överrumplade. Utredningen visar att AVTs livssituation innehåller många faktorer som kan leda till stress. I detta fall var den utlösande faktorn att AVT inte fått hjälp med posten till sin sambo. Personal framför att det finns överenskommelse om att inte hjälpa AVT med denna men att viss personal kanske ändå gör det. Det är viktigt att detta tydliggörs och att såväl AVT som samtlig personal är överens om vad som gäller. Denna tydlighet bör gälla även övrigt stöd som AVT får eller inte får. Åtgärdsplan Väl uppbyggt system med kontaktperson finns för AVT. AVT har möjlighet till stödsamtal omkring händelsen med denne. Skriftliga överenskommelser omkring, för AVT, viktiga områden har tagits fram. Dessa klargör personalens respektive AVTs ansvar inom varje område. Ny samtalskontakt för AVT hos öppenvårdsteamet är etablerad. Arbete pågår med att finna sysselsättning till AVT. Försök pågår med att finna en mer lättillgänglig läkarkontakt till AVT än den som finns idag. Genomgång av riskanalys och genomförandeplan utifrån situationen pågår. Inköp av nya larm har gjorts. Genomgång av larmen och dess funktion har gjorts med personalgruppen. Kurs om hot och våld kommer att genomföras för personalen under april-maj Justeringar av schemat som gör att inget ensamarbete förekommer har genomförts. Handledning för personalgruppen med fokus på hot och våld har inletts. Utbildning inom neuropsykiatri för personalen. Lars Olsson Utredare