Strategi för systematisk uppföljning och granskning av hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting

1 (9) Ledning och styrning Strategisk enhet Handläggare Henrik Gaunitz Telefon 08-123 132 92 E-post henrik.gaunitz@sll.se Strategi för systematisk uppföljning och granskning av hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting 1. Mål och uppdrag för hälso- och sjukvården Målet för hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjukvårdslagen en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. De övergripande målen om god vård i länet innebär att utifrån behov ge en patientfokuserad vård i rimlig tid som är säker, kunskapsbaserad, ändamålsenlig, jämlik och effektiv som bidrar till ett förbättrat hälsoläge bland länets invånare. 2. En strategi för uppföljning och granskning av hälso- och sjukvården För att kunna genomföra målen för hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen är granskningen och uppföljningen central. En långsiktig strategi föreslås därför för granskningen och uppföljningen av hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting. Strategin kompletteras med en handlingsplan där konkreta åtgärder föreslås utifrån den fastlagda strategin. Hälso- och sjukvårdsnämnden köper hälso- och sjukvård till medborgarna i länet från olika vårdgivare för cirka 43 miljarder kronor per år. Vårdgivarnas verksamhet skiftar mycket i storlek och karaktär, från de stora sjukhusen till den enskilda fotsjukvårdaren. Samtidigt har vårdstrukturen ändrats mycket i Stockholms läns landsting under senare år. Vårdval har införts på en rad områden samtidigt som nya vårdområden har upphandlats och ersättningsetableringar kan överlåtas. Detta har inneburit en ökad valfrihet för patienterna med fler privata vårdgivare. Vidare har flerårsavtal tecknats med till exempel sjukhusen. Parallellt med denna utveckling har det funnits en snabb teknisk utveckling som innebär

2 (9) att det idag finns omfattande information om hälso- och sjukvårdens produktion. Sammantaget ställer detta ökade krav på Hälso- och sjukvårdsnämndens uppföljning. Uppföljning och granskningen har därför utvecklats mycket under de senaste två-tre åren och vi vet idag betydligt mer om den vård som produceras än tidigare. Syftet med uppföljning och granskningen är att garantera att medborgarna får den vård de har rätt till. Vidare ska uppföljning och granskningen utformas så att oegentligheter upptäcks. På detta sätt ska uppföljning och granskningen också fungera preventivt med syftet att förhindra oegentligheter. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning gör idag en omfattande uppföljning och granskning av den hälso- och sjukvård som produceras i länet. Resurserna för uppföljningen och granskningen bör dock samordnas på en övergripande nivå. Detta gäller såväl den pågående granskningen och uppföljningen som den kontinuerliga utvecklingen av granskningen och uppföljningen. 3. Tre huvudområden för uppföljning och granskning En övergripande målsättning med uppföljning och granskningen är att skapa en helhetssyn och integrera denna verksamhet med övrigt arbete för kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling. Det handlar också om att få en ökad kunskap om förekomsten av och orsakerna till fel och misstänkta oegentligheter. Nedan redovisas förslag till strategier uppdelade på tre huvudområden: 1. Uppföljning och granskning på systemnivå 2. Uppföljning och granskning av avtal 3. När så krävs särskilda utredningar av misstänkta oegentligheter 3.1 Huvudområde Uppföljning och granskning på systemnivå Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning har ett ansvar för att följa upp och granska hälso- och sjukvården på en övergripande systemnivå. Med systemnivå avses hur hälso- och sjukvården fungerar på en övergripande nivå i länet utifrån ett antal olika aspekter som till exempel befolkningens behov och effektivitet. I strategin för uppföljning och granskning redovisas denna del under huvudområdet uppföljning och granskning på systemnivå.

3 (9) 3.1.1 Mål Hälso- och sjukvårdsnämnden ska ha en god kännedom om hur hälso- och sjukvården i länet fungerar på en övergripande systemnivå. 3.1.2 Strategier Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska i samband med verksamhetsplanen ta fram en plan med kommande rapporter som ska beskriva hälso- och sjukvården i länet utifrån ett systemperspektiv Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska kontinuerligt granska och följa upp i vilken utsträckning olika grupper i länet får del av hälsooch sjukvården och vad medborgarna och patienterna tycker om hälsooch sjukvården Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska kontinuerligt granska och följa upp effektiviteten i hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska utifrån granskningen och uppföljningen på systemnivå ha en god kunskap om hur hälso- och sjukvården i länet ska utvecklas under de kommande tio åren 3.1.3 Aktiviteter Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska i en särskild rapportserie presentera olika rapporter som belyser hälso- och sjukvården i länet utifrån ett systemperspektiv. Rapportserien ska göras tillgänglig för medarbetarna och intresserade utanför förvaltning I samband med budget, delårsbokslut och årsbokslut beskrivs utvecklingen i hälso- och sjukvården utifrån ett övergripande systemperspektiv Arbetet med att utveckla olika nyckeltal som visar på effektiviteten i hälso- och sjukvården fortgår Hälso- och sjukvårdsnämnden ska ha en väl utvecklad omvärldsbevakning 3.2 Huvudområde Uppföljning och granskning av avtal Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska se till att rätt ersättning utgår till vårdgivarna. I strategin för uppföljning och granskning redovisas denna del under huvudområdet uppföljning och granskning av avtal. I vissa fall kan uppföljning och granskning leda till att oegentligheter eller försök till oegentligheter upptäcks. Om så är fallet bör ärendet handläggas enligt de strategier som redovisas i avsnitt 3.3.

4 (9) 3.2.1 Mål Hälso- och sjukvårdsnämndens uppföljning och granskning ska säkerställa att vårdgivaren fullgör sitt uppdrag enligt lagar och avtal 3.2.2 Strategier Avtal ska utvecklas så att uppföljning och granskning underlättas Uppföljning och granskningen ska bygga på kunskap om var fel förekommer och vilken typ av fel det kan handlar om När Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning kan bedöma att vårdgivarens uppgifter är rimliga ska de godtas Uppföljning och granskningen ska vara dokumenterad Vårdgivarnas administrativa kostnader för rapportering ska begränsas Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska samarbeta med Landstingsstyrelsens förvaltning, vårdgivare, myndigheter och organisationer vid granskningen och uppföljningen 3.2.3 Aktiviteter I detta avsnitt redogörs för de aktiviteter och områden som får anses vara de mest prioriterade för att kunna genomföra strategierna för uppföljning och granskning i handläggningen. Risk och konsekvensanalyser Risk- och konsekvensanalyser behöver göras för alla vårdområden för att identifiera områden där Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning särskilt behöver följa upp och granska vårdgivarna. Syftet är att kunna styra resurserna i förvaltningen till områden där det finns störst risk. Vad behöver granskas och följas upp? Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltnings uppföljning och granskning sker fortlöpande under pågående avtal. Utformningen av granskningen och uppföljningen bestäms beroende på lagar och avtal. Utgångspunkten är att följa upp huruvida vårdgivarna följer gällande avtal. I detta ingår också att granska att ersättning utgår till vårdgivaren enligt gällande avtal. Uppföljning av vårdgivarna ska också ske vid särskilda möten. Frekvensen för dessa möten beror på verksamhetens omfattning och hur väl verksamheten bedöms efterleva det gällande avtalet. För samtliga avtal gäller att Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning särskilt måste följa upp och granska att vårdgivarna registrerar sin verksamhet på ett korrekt sätt. Felaktiga registreringar kan till exempel leda till att felaktiga utbetalningar utgår till vårdgivarna.

5 (9) Riktlinjer tas fram för när uppgifter kan godkännas av Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning utan kontroll i varje enskilt ärende. I dessa fall sker uppföljningen och granskningen främst genom stickprov. Detta för att administrationen ska vara så effektiv som möjligt. Metoder för uppföljning och granskning De metoder som ska användas för uppföljningen och granskningen blir beroende av vad som ska granskas och följas upp. Mycket av uppföljning och granskningen kan ske via den information som finns i databaserna. Annan typ av uppföljning och granskning kräver skriftlig eller muntlig kontakt med vårdgivare och i vissa fall även patienter. Utifrån informationen i databaserna har Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning möjlighet att kontrollera rimligheten i vårdgivarens rapporterade verksamhet. Det gäller till exempel inrapporterade producerade volymer, ekonomiska uppgifter, diagnoser samt medicinsk service och läkemedel. På detta sätt kan särskilda varningssystem utvecklas. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning arbetar också med olika typer av revisioner. Revisionerna gör det möjligt att utföra mer detaljerade granskningar och uppföljningar av särskilda verksamheter. Revisionerna kan förekomma beroende på att misstänkta oegentligheter förekommer, men också till följd av stickprovskontroller. Uppföljningen och granskningen sker också med maskinella kontroller. Ett sådant exempel är det elektroniska faktureringssystemet Vårdfaktura som både ökar kontrollen, men också underlättar administrationen. Vidare bör information från andra myndigheter användas för granskningen och uppföljningen, till exempel uppgifter från Skatteverket. Attitydpåverkande åtgärder Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning har ett uppdrag att lyfta etiska frågeställningar med vårdgivarna. Det är också viktigt att vårdgivarna själva i detta sammanhang diskuterar dessa frågor och arbetar fram en internkontroll utifrån en bedömning av risker och konsekvenser i sin egen verksamhet. Kvaliteten i registreringen Uppföljning och granskningen av vårdgivarna bygger till stor del på den information som vårdgivarna registrerar i olika system. Kvaliteten i denna registrering blir därför avgörande för uppföljningen och granskningen av vårdgivarna. Mot bakgrund av detta ska vårdgivarnas registrering göras enkel samtidigt som det ska finnas en väl utvecklad hjälpfunktion som ska

6 (9) kunna hantera vårdgivarnas eventuella frågor om hur registreringen faktiskt ska ske. Uppföljning och utvärdering Det är svårt att idag kunna ge något svar på effekterna av Hälso- och sjukvårdsnämndens uppföljning och granskning. Det är därför viktigt att följa att uppföljningen och granskningen ger de avsedda effekterna. Granskningen och uppföljningen kan leda till att man bör överväga om det finns behov av exempelvis regelförändringar, förändringar i arbetsprocesserna eller i IT-systemen. Vidare kan det finnas omständigheter om enskilda leverantörer som bör göras känt i förvaltningen. Även detta arbete och information ska sammanställas och följas upp. 3.3 Huvudområde - Utredning av misstänkta oegentligheter Det tredje huvudområdet för strategin för uppföljning och granskning är utredning av misstänkta oegentligheter. Utredningar genomförs i särskild ordning när det finns indikationer på att oegentligheter förekommer. 3.3.1 Mål Inga oegentligheter med skattebetalarnas pengar får förekomma i Stockholms läns landsting - nolltolerans gäller. 3.3.2 Strategier Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska ha god överblick och kunna uttala sig om förekomsten av oegentligheter Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska arbeta för att regelverket försvårar oegentligheter Signaler om misstänkta oegentligheter ska alltid följas upp Efter intern uppföljning ska ärenden där Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning misstänker brott alltid polisanmälas Insatser och resultat av arbetet med misstänkta oegentligheter ska tydligt och öppet redovisas årligen Arbetet med misstänkta oegentligheter ska vara väl dokumenterat Regelverket ska utformas med syfte att förhindra oegentligheter, vilket innebär att regelverket bland annat ska vara tydligt och enkelt Hälso- och sjukvårdsnämndens interna kontrollsystem ska förhindra att den egna personalen kan begå oegentligheter eller vara jävig.

7 (9) 3.3.3 Aktiviteter I detta avsnitt redogörs för de aktiviteter och områden som får anses vara de mest prioriterade för att kunna genomföra strategierna för utredning av misstänkta oegentligheter. Risk och konsekvensanalyser För att identifiera områden där utredning av oegentligheter behöver ske ska en risk- och konsekvensanalys genomföras. Vad behöver kontrolleras? De uppgifter som behöver kontrolleras inför beslut om ersättning är ofta de samma som behöver kontrolleras i uppföljning och granskningen, se avsnitt 3.1. Vid oegentligheter är dock uppsåtet att tillgodogöra sig ersättning under felaktiga förutsättningar. Metoder för kontroll Samma metoder används för uppföljning och granskning som för upptäckt av oegentligheter, se avsnitt 3.1. De utredningar av oegentligheter som ska genomföras kan ske systematiskt, vara riktade mot exempelvis ett visst vårdområde under en viss tid eller efter en indikation om oegentligheter. Den systematiska kontrollen av oegentligheter kan till exempel ske genom att ett urval av utbetalningar granskas särskilt noga varje månad. Det ska också finnas utarbetade rutiner för inom vilka områden revisioner ska göras. Arbetet med att förhindra oegentligheter kan också komma att ske i samverkan med vårdgivarna, myndigheter och organisationer. Utredning av oegentligheter kan ske såväl av pågående avtal och regelböcker som i efterhand av avslutade avtal och regelböcker. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska fortlöpande följa utvecklingen av oegentligheter. Attitydpåverkande åtgärder Det är inte alltid givet att information ska lämnas om kommande utredningsinsatser mot oegentligheter. Huvudregeln är dock att resultatet från utredningsinsatsen alltid ska offentliggöras. För tilliten till Hälso- och sjukvården är det viktigt att informera om att utredningar av oegentligheter görs och vilka resultat dessa ger.

8 (9) Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltnings personal Rutiner för attestering av fakturor ska vara väl dokumenterade och utformade så att oegentligheter inte ska uppstå. Personalen vid hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska vidare redovisa sina uppdrag och sina innehav i värdepapper och annat som skulle kunna påverka yrkesutövningen. Uppföljning och utvärdering När det gäller oegentligheter ska årligen Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning redovisa antalet polisanmälningar, hur många som lett till åtal och hur många som blivit dömda. Den långa tid det tar mellan polisanmälan och eventuell dom försvårar uppföljningen. Vidare ska Hälsooch sjukvårdsnämndens förvaltning redovisa antalet revisioner och hur misstänkta oegentligheter har hanterats. Arbetet för att utreda misstänkta oegentligheter kan leda till att man bör överväga om det finns behov av exempelvis regelförändringar, förändringar i arbetsprocesserna eller i IT-systemen. Även detta arbete bör sammanställas och följas upp. 4. Praxis vid oegentligheter Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltnings bedömning är att oegentligheter uppstår när vårdgivarens uppsåt är att tillförskansa sig ersättning den inte har rätt till. Oegentligheter uppstår dock inte vid rena felregistreringar. Vid alla typer av felregistreringar och felaktiga tolkningar av regelverket ska dock ekonomiska transaktioner snarast göras så att korrekt ersättning utgår. Det är inte självklart var gränsen går för oegentligheter eller en hotad patientsäkerhet. Det som nu pågår är att Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning med stöd av juridisk sakkunskap inför en rättssäker praxis för hur dessa ärenden ska hanteras. Denna praxis ska nedtecknas och hållas aktuell. Denna praxis ska visa hur Hälso- och sjukvårdsnämnden ska agera i olika situationer, till exempel när avtalen ska sägas upp. En effekt av den praxis som nu tar form är att de nuvarande avtalen och regelböckerna måste utvecklas. Det måste tydliggöras när avtal med vårdgivarna kan sägas upp.

9 (9) 5. Offentlig och privat verksamhet Strategin för uppföljningen och granskningen gäller alla vårdgivare, oavsett om drivs externt eller av landstinget. 6. Kontroll innan vårdgivaren får avtal De kontroller som finns idag för vårdgivarna innan de får avtal bör utvecklas ytterligare. 7. Årliga planer Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning ska årligen ta fram en plan för vilka uppföljningar och granskningar som ska genomföras på systemnivå. Arbetet med uppföljningen och granskningen justeras årligen utifrån uppdaterade risk- och konsekvensanalyser. Detsamma gäller de riktade insatserna för utredningar av oegentligheter. Utifrån ovanstående tas en revisionsplan fram för det kommande året. Denna planering bör ingå som en del i arbetet med verksamhetsplaneringen som görs på Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Resultatet rapporteras till Hälso- och sjukvårdsnämnden i samband med delårsbokslut och årsbokslut. Rapporteringen ska också innehålla en beskrivning av vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av arbetet med uppföljningen och granskningen.