Benchmarking av akutsjukhusens effektivitet Kärnverksamheterna på Danderyds sjukhus, Capio S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset Avdelningen för somatisk specialistvård 08-123 132 00 Datum 2015-03-31 Diarienummer: 1408-1118
Innehållsförteckning Sammanfattning...7 1. Bakgrund, syfte, deltagare och metodöversikt...13 2. Produktivitetsjämförelser mellan kärnverksamheterna på de deltagande sjukhusen...21 3. Möjliga förklaringsfaktorer till skillnader i produktivitet...29 4. Akutsjukhusens kvalitet...43 5. Systemeffektivitet och samverkan med geriatriken...51 6. Rekommendationer...57 Bilaga...63 Sida 3
Sida 4
Förord Hälso- och sjukvårdssystemet i Stockholms län utvecklas kontinuerligt för att säkerställa den bästa möjliga vården för den växande befolkningen. Den förbättrade tillgängligheten på akutsjukhusen i Stockholm under de senaste åren har inneburit att fler patienter fått tillgång till den behandling och vård de behöver utan försening. Tillgång till rätt vård vid rätt vårdinstans är det första steget mot ett effektivt sjukvårdsystem. För att få den bästa möjliga vården inom de befintliga ekonomiska ramarna krävs ett kontinuerligt effektiviseringsarbete inom samtliga sjukhus och vårdaktörer samt inom systemet i dess helhet. Denna rapport är skriven med utgångspunkt i kärnverksamheterna medicin, ortopedi och kirurgi vid Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Capio S:t Görans Sjukhus, men lärdomar kan också dras för andra sjukhus och deras verksamhetsutveckling. Övergripande kan konstateras att de tre sjukhusen är relativt lika vad gäller flera av parametrarna i jämförelsen. Det gäller exempelvis andel sluten- och öppenvård, vårdtider inom medicin och kirurgi, kompetensmix, kvalitetsutfall i Öppna jämförelser och personalomsättning. Det kan också slås fast att samtliga sjukhus har förbättrat sig i flera dimensioner under de senaste åren. Ett aktivt arbete för att minska vårdköerna har ökat tillgängligheten avsevärt. Kärnverksamheterna har effektiviserat vårdflödena och märkbart förkortat vårdtider under perioden 2010 2013, med bibehållen kvalitet och patientnöjdhet. Trots dessa tydliga förbättringar i sjukhusens effektivitet finns det fortsatt ett behov av att hitta nya lösningar för akutsjukvårdens organisering, inte bara på de enskilda sjukhusen utan också i hela systemet. En väl fungerade samverkan mellan de olika aktörerna i sjukvårdskedjan från primärvården till specialistvården och vidare till geriatriken och det kommunala omhändertagandet behövs för att man ska få ett optimerat patientflöde och största möjliga effektivitet ur ett systemperspektiv. Denna benchmarkingutredning, genomförd av Stockholms läns landstings Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) i samarbete med akutsjukhusen och Landstingsstyrelsens förvaltning (LSF), ger faktaunderlag att utgå från i det fortsatta förbättringsarbetet både på förvaltnings- och sjukhusnivå. Genom att jämföra och förstå skillnader mellan akutsjukhusens produktivitet och effektivitet kan vi identifiera områden för verksamhetsutveckling på sjukhusen och även lyfta fram goda exempel. Leif Karnström Sida 5
Sammanfattning Denna rapport sammanfattar resultatet av en benchmarkingstudie av akutsjukhusens effektivitet som utfördes av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) under 2014. I studien genomlystes kärnverksamheterna medicin, kirurgi och ortopedi på Danderyds sjukhus (DS), Södersjukhuset (SÖS) och Capio S:t Görans sjukhus (CStG) med avseende på produktivitet, kvalitet och effektivitet. Kärnverksamheterna på de tre sjukhusen liknar varandra vad gäller patientunderlag och socioekonomi, vilket gör att jämförelser i flera dimensioner varit möjliga att genomföra. En viktig skillnad mellan sjukhusens uppdrag är att DS och SÖS utgör upplåtna enheter inom universitetssjukvården och därför har en mer omfattande forskningsoch utbildningsverksamhet än CStG. I denna studie analyseras enbart sjukhusens effektivitet inom vårdproduktionen, och därför har både intäkter och kostnader för FOUU exkluderats i samtliga analyser enligt bästa tillgängliga information. Samtliga jämförelser avser 2013 om inte någon annan tidsperiod anges. Sammantaget producerade CStG vård inom kärnverksamheterna till lägst kostnad år 2013, med 5 7 % lägre kostnad per DRG-poäng än DS och SÖS. Detta orsakas primärt av högre produktion av DRG-poäng per anställd, samtidigt som kostnaderna per anställd är högre på CStG. 1 till 3 procentenheter av den 5 7 % lägre kostnaden per DRG-poäng uppskattas bestå i att CStG registrerar diagnoser/åtgärder på ett sätt som ger högre snittvikt än motsvarande patienter hos SÖS/DS. Således är den reella skillnaden i kostnad per DRG-poäng snarare 2 6 %. Den betydligt högre produktionen av DRG-poäng per årsarbetare på CStG (26,7) jämfört med DS (21,5) och SÖS (23,5) indikerar reella skillnader i personalproduktivitet. Högre kostnader per anställd beror bland annat på att CStG har en kompensationsmodell som leder till något högre totalersättning per anställd än på de andra sjukhusen. Skillnader i case mix har också viss betydelse. CStG:s fokus på ortopedi inverkar, eftersom den ortopediska verksamheten har högre materialkostnader och lägre personalbehov än exempelvis medicin. Flera olika faktorer har utvärderats i studien för att förklara produktivitetsskillnaderna mellan sjukhusen. 1. Ledarskap, bemanning och medarbetarnöjdhet Personalens kompetensmix är relativt likartad på de tre sjukhusen, med det undantag att SÖS har något högre andel sjuksköterskor i förhållande till undersköterskor än fallet är på DS och CStG. SÖS har även en något högre andel ST-läkare av det totala antalet läkare. Sida 7
Samtliga sjukhus har en hög personalomsättning 1 för sjuksköterskor, från 17,5 % på SÖS till 18,2 % på CStG (2013). Att kontinuerligt lära upp ny personal är utmanande för sjukhusen och påverkar produktiviteten negativt. Det är anmärkningsvärt att CStG har betydligt lägre personalomsättning för läkare, 6,0 %, jämfört med ca 11 % på SÖS och DS. Eftersom DRG-poäng övervägande är kopplade till läkaraktiviteter kan detta påverka CStG:s resultat positivt. CStG har nöjdare medarbetare än DS och SÖS enligt medarbetarenkäterna, speciellt vad avser närmaste chef och ledning. CStG:s något mindre och mer fokuserade verksamhet kan tänkas underlätta en effektiv styrning och ledning. Deltagande i forskning och undervisning kan påverka produktiviteten. Justeringar på intäkts-, kostnads- och personalsidan har gjorts i den utsträckning information funnits tillgänglig. 2. Organisering av verksamhet, vårdprocesser och skillnader i vårdtider Överlag har CStG och DS kortare medelvårdtider inom kärnverksamheterna än SÖS: 3,2 dagar i genomsnitt för DS och CStG jämfört med 3,6 dagar för SÖS. CStG utmärker sig med betydligt kortare medelvårdtider inom ortopedin: 3,2 dagar mot 4,1 på DS och 4,4 på SÖS. DS har de kortaste vårdtiderna inom kirurgi: 2,6 mot 2,7 för CStG och 3,2 för SÖS. Samtliga sjukhus arbetar i lika hög utsträckning med poliklinisk vård, ungefär 33 35 % av patienterna vårdas utan att stanna över natten. För ortopedin hade DS störst andel poliklinisk vård år 2013 (45 % mot 40 % på CStG och 34 % på SÖS). En stor del av skillnaden kan förklaras av skillnader i patientmixen. Inom kirurgin syns endast små skillnader mellan sjukhusen. Det finns skillnader i registrering av polikliniska patienter mellan sjukhusen. CStG och SÖS registrerar till exempel en större andel patienter i slutenvården som nolldagars vårdtillfällen jämfört med DS, som i högre grad registrerar dessa patienter i öppenvården. Samtliga sjukhus har utvecklat nya vårdflöden med subakuta patienter, det vill säga patienter som kommer in akut till sjukhuset men inte tas in omedelbart utan återvänder hem med en remiss för att återkomma på planerat besök inom två veckor. Subakuta flöden används för att öka patientens komfort och säkerhet, till exempel för lättare ortopediska operationer. Ett större elektivt (planerat) flöde är också till fördel för sjukhusen, då det möjliggör en bättre planering av operationsverksamheten, vilket kan öka sjukhusets produktivitet. CStG har kommit längst i detta arbete inom ortopedin jämfört med de andra sjukhusen. Måluppfyllelse mätt i tillgänglighet samt medicinsk och patientupplevd kvalitet är av stor vikt vid en samlad effektivitetsbedömning. 1 Personal som lämnar sjukhuset som arbetsgivare Sida 8
3. Tillgänglighet När det gäller tillgänglighet har alla sjukhus förbättrat sig markant de senaste åren. Tillgången till behandling är idag god på samtliga sjukhus. Endast 2 5 % av patienterna behöver vänta mer än 90 dagar på behandling. DS utmärker sig med de kortaste köerna. Väntetiden till mottagning varierar dock mellan sjukhusen. CStG har kortast köer, med cirka 2 % av patienterna som får vänta mer än 30 dagar. SÖS har de längsta köerna med 11 % som får vänta mer än 30 dagar till mottagning inom ortopedi eller kirurgi. 4. Patientupplevd kvalitet Samtliga sjukhus presterar i linje med rikssnittet i patientupplevd kvalitet enligt den nationella patientenkäten. CStG ligger något över snittet för samtliga verksamheter (Akut, Öppenvård, Slutenvård), och DS och SÖS hamnar strax under snittet på akuten och slutenvården. 5. Medicinsk kvalitet Medicinsk kvalitet kan mätas på ett antal olika sätt och med olika definitioner. Det är därför svårt att summera kvalitet på en sjukhusövergripande nivå. I 2013 års sjukhusavtal hade CStG bäst måluppfyllelse enligt de 21 kvalitetsparametrar som ingår i avtalet (2 % av total ersättning). Sjukhusen presterar generellt väl i 2014 års öppna jämförelser med mer än hälften av de relevanta parametrarna inom kärnverksamheterna på en nivå över rikssnittet. Sjukhusen har en relativt lika andel patienter som återinläggs inom 30 dagar. Omkring 9 % inom ortopedin och 13 14 % inom medicin och kirurgi återinläggs. CStG har något lägre andel återinläggningar. Särskilt gäller detta inom kirurgi, där man har 12 % jämfört med 14 % för DS och SÖS. Sammanfattningsvis visar studien att de tre sjukhusen har en likartad måluppfyllelse och kvalitet när det gäller vårdproduktion, men att CStG är mer produktivt sett till en rad faktorer. Då effektivitet är det sammanvägda resultatet av produktivitet och kvalitet kan konstateras att CStG är det mest effektiva sjukhuset i denna jämförelse. Måluppfyllelsen i förhållande till DS:s och SÖS:s FOUU-uppdrag har inte utvärderats här. Ur ett systemperspektiv har vidare akutsjukhusens samverkan med geriatriken studerats. Resultaten pekar på flera intressanta slutsatser både för benchmarking och för planering och styrning av framtidens hälso- och sjukvård. Alla sjukhus överför patienter till geriatriken både direkt från akuten och från slutenvården. Av de patienter som remitterades till geriatriken 2013 överförde DS störst andel direkt från akuten (ca 50 %) jämfört med SÖS och CStG som överförde ca 30 % direkt från akuten (med resterande andel från slutenvården). Av alla slutenvårdspatienter inom kärnverksamheten överförde CStG 2013 högst andel Sida 9
patienter till geriatriken ca 15 % mot 12 % på SÖS och 8 % på DS vilket delvis kan bero på bättre tillgång till geriatriska vårdplatser. Nedbrutet per specialitet ser vi att det är inom medicin och kirurgi som CStG överför en större andel patienter; inom ortopedi överför sjukhusen en lika stor andel. Således verkar inte överflyttning till geriatriken vara en avgörande förklaring bakom CStG:s kortare ortopediska vårdtider 2013. Avslutningsvis ges i denna rapport rekommendationer för fortsatt arbete riktade till landstinget, sjukhusledningar och klinikledningar. I rekommendationerna till sjukhusledningar ingår bland annat att fortsätta stötta klinikledningar i verksamhetsutvecklingen och fokusera på att minska personalomsättningen för att säkerställa en god kompetensförsörjning. I rekommendationerna till klinikledningar ingår bland annat fortsatt arbete med vårdflöden, poliklinisering och utveckling av operationsverksamheten. I rekommendationerna till landstinget ingår bland annat systematisk granskning av registreringsskillnader, fortsatt utveckling av beskrivningssystemen (till exempel DRG och KPP) och fortsatta analyser av vårdflödena. Sida 10
Sida 11
1. Bakgrund, syfte, deltagare och metodöversikt 1.1 Bakgrund: akutsjukvårdens utveckling i Stockholm Stockholm är en av de snabbast växande städerna i Europa. Under de kommande åren förväntas befolkningen öka med i genomsnitt cirka 1,7 procent per år, vilket innebär flera hundra tusen nya invånare fram till 2020. För att säkerställa en effektiv hälso- och sjukvård för landstingets samtliga medborgare gör Stockholms läns landsting historiskt stora satsningar inom hälso- och sjukvården; här ingår bland annat bygget av Nya Karolinska Solna och upprustning och utbyggnad av länets övriga sjukhus. För att kunna erbjuda en vård som uppfyller invånarnas förväntningar och framtidens vårdbehov har landstinget tagit fram en Framtidsplan för hälso- och sjukvården som nu genomförs. En hörnsten i denna Framtidsplan är att vårdgivarna ska samarbeta i nätverk runt patienten. Husläkarens roll ska utvecklas i vårdförloppet och minska behovet av besök på länets akutsjukhus. Många besök som tidigare skedde på akutsjukhus inom Stockholms län ska flyttas till närsjukhus och specialistmottagningar. För länets äldre befolkning ska den geriatriska vården utvecklas och integreras bättre i den övriga specialistvården. Samarbetet med hemtjänst och hemsjukvård ska utvecklas för att möjliggöra mer avancerad vård i hemmet. Satsningarna kommer att innebära stora förändringar för akutsjukhusen inom SLL. Under de senaste åren har det skett en snabb tillväxt av akutsjukhusens patientunderlag till följd av befolkningsökningen. Vårdtyngden på akutsjukhusen har ökat, vilket kan förklaras av att en större andel patienter är äldre och att lättare specialistvård har flyttats ut från akutsjukhusen. Större utskiften av volymer från akutsjukhusen har skett inom vårdvalsspecialiteter såsom ortopedi, hud, öron-näsa-hals och förlossning. Dessa trender förväntas fortsätta under de kommande åren; mot bakgrund av de stora investeringarna som görs kommer utvecklingen att ställa större krav på produktivitet, kvalitet och effektivitet på akutsjukhusen. 1.2 Syfte och målsättning Under 2014 har HSF vid SLL haft i uppdrag att analysera akutsjukhusens verksamhet med fokus särskilt på produktivitet, kvalitet och effektivitet. Syftet med utredningen har varit att, ur ett beställarperspektiv, få större insikt i hur väl målen för somatisk specialistvård uppnås i förhållande till de resurser som används på de tre akutsjukhusen och i samverkan med övriga vårdinrättningar. Ett annat syfte har varit att ge akutsjukhusen en stabil faktabas för det fortsatta förbättringsarbetet. Fokus har legat på sjukhusens vårdproduktion. Utredningen som presenteras i denna rapport kommer att användas som underlag för vidareutveckling av Stockholms läns hälso- och sjukvård. Sida 13
I föreliggande studie har Socialstyrelsens modell för effektivitetsmätningar, presenterad i bild 1, använts som ramverk för analyserna. I denna modell används följande definitioner: Effektivitet grad av måluppfyllelse i förhållande till insatta resurser. Effektiviteten är det sammanvägda resultatet av produktivitet i förhållande till kvalitet. Produktivitet produktionsutfall i förhållande till resurserna. Kvalitet resultat i förhållande till verksamhetens mål. Bild 1 Benchmarkingstudiens övergripande målsättningar Effektivitet Grad av måluppfyllelse i förhållande till insatta resurser Kvalitet Resultat i förhållande till verksamhetens mål Mål och uppdrag RESURSER PRODUKTIONS- UTFALL RESULTAT Grad av måluppfyllelse Produktivitet Produktionsutfallet i förhållande till resurser I studien belyses både produktivitet och kvalitet med hjälp av ett antal jämförbara parametrar, där de deltagande sjukhusens utfall och resultat kan jämföras med varandra på ett trovärdigt och robust sätt. Däremot har dessa resultat inte vägts samman i ett övergripande effektivitetsindex i stället har en kvalitativ bedömning gjorts. Bedömningen baseras på produktivitets- och kvalitetsutfall samt ett flertal samtal med representanter från de deltagande sjukhusen och med experter på området. En viktig dimension i studien har varit att förstå vilka faktorer som kan förklara produktivitets- och kvalitetsskillnaderna. Fokus har legat på att jämföra de deltagande sjukhusen i ett antal dimensioner, både med hjälp av kvantitativa nyckeltal och en kvalitativ förståelse av verksamheternas organisering och arbetssätt. Denna förståelse är avgörande för att sjukhusen ska kunna använda sig av utredningens resultat i sin verksamhetsutveckling och uppnå en större effektivitet över tid. 1.3 Deltagande sjukhus och metod Tre akutsjukhus inom SLL ingår i denna benchmarkingstudie: Capio S:t Görans sjukhus (CStG), Danderyds sjukhus (DS) och Södersjukhuset (SÖS). Sjukhusen valdes eftersom Sida 14
deras patientunderlag är relativt lika, de har sitt huvudsakliga betjäningssområde i Stockholm med förorter och deras patientpopulation uppvisar en likartad ålders- och socioekonomisk fördelning. För att säkerställa jämförbarheten är enbart vårdproduktionen för sjukhusens kärnverksamheter specialiteterna ortopedi, medicin och kirurgi inkluderade i studien. Specialiteter som därmed exkluderas är till exempel kvinnosjukvård, hud och njurmedicin. Arbetet är baserat på två huvudsakliga informationskällor: Dataanalys av dels centrala data från till exempel SLL och SKL, dels lokala data från deltagande akutsjukhus. Denna information är inhämtad för att analysera patientinflöden, urskilja övergripande trender och mönster i utvecklingen samt belysa likheter och skillnader i kärnverksamheternas produktion, produktivitet, kvalitet och effektivitet. Intervjuer och diskussioner i fokusgrupper med akutsjukhusens ledningsgrupper och verksamhetsrepresentanter för att komplettera analysunderlaget samt skapa djupare förståelse för utvecklingen och ge en sammanvägd bild av situationen inom sjukhusens kärnverksamheter. Arbetet har letts av en arbetsgrupp från HSF i nära samarbete med deltagande akutsjukhus och LSF. Representanter från kärnverksamheterna på respektive akutsjukhus samt HSF har vid två tillfällen samlats för att arbeta med analysunderlaget samt diskutera utmaningar och goda exempel. Konsultfirman McKinsey & Company har stöttat arbetet med analys, faktainsamling och sammanställning av material. Arbetet genomfördes från juni 2014 till februari 2015. Definition av kärnverksamheter För att det ska vara möjligt att jämföra de tre deltagande akutsjukhusen har verksamheterna medicin, kirurgi och ortopedi valts ut och definierats som sjukhusens kärnverksamheter. Eftersom de tre sjukhusen har något olika profil även inom dessa kärnverksamheter har följande ytterligare avgränsningar och justeringar gjorts: Till medicin räknas förutom internmedicin även infektionsmedicin och kardiologi men inte njurmedicin och reumatologi. Till kirurgi räknas även urologi, vilket är en specialitet som finns vid samtliga tre sjukhus. Kärlkirurgen på SÖS har exkluderats, då jämförbar verksamhet inte finns vid CStG eller DS. Ortopedi inkluderar de ortopediska verksamheterna vid respektive sjukhus med undantag för handkirurgin på SÖS. För SÖS:s akutmottagning har en särskild justering genomförts, då akuta besök där inte registreras som tillhörande medicin, kirurgi eller ortopedi utan förs till en särskild Sida 15
akutklinik. Dessa besök omfördelades på kärnverksamheterna utifrån övergripande vårdområde (MDC) och därefter diagnosavsnitt. Bild 2 ger en översikt över sjukhusens kärnverksamheter avseende DRG-produktion 2013. Av figuren framgår att SÖS har störst andel verksamhet utanför kärnverksamheten: cirka en tredjedel av den totala DRG-produktionen på SÖS utgörs av övrig verksamhet. För DS omfattar annan verksamhet till exempel kvinnosjukvård, förlossning, njurmedicin och reumatologi. På SÖS ingår bland annat Sachsska barnsjukhuset, kvinnosjukvård, förlossning och ögonkliniken. Bild 2 Översikt av sjukhusens kärnverksamhet och övrig verksamhet 1 2 DRG-poäng, 2013 Kliniker Medicin 16,9 44% 20,5 50% 24,9 51% Kirurgi 10,6 28% 13,5 32% 13,1 27% Ortopedi 10,4 28% 7,7 18% 10,8 22% Kärnverksamhet 38,0 100% 41,7 100% 48,8 100% Annan verksamhet 0,5 16,8 1 26,5 2 Total verksamhet 38,5 58,5 75,3 % Fördelning av DRG i kärnverksamheten Trots att akutsjukhusen har liknande kärnverksamheter finns det några skillnader som kan påverka vissa utfall i jämförelserna: Södersjukhuset har den största verksamheten totalt sett, nästan dubbelt större än CStG och 30 % större än DS. Storleken kan ge vissa skalfördelar, till exempel fördelning av fasta kostnader över en större produktionsvolym, men även orsaka ökad komplexitet till exempel i styrning och utveckling av flera olika typer av verksamheter. En viktig skillnad i sjukhusens uppdrag är att DS och SÖS är upplåtna enheter inom universitetssjukvården och därför har en mer omfattande forsknings- och utbildningsverksamhet än CStG. I denna studie analyseras enbart sjukhusens 1 Annan verksamhet inkluderar t ex kvinnosjukvård/ förlossning, njurmedicin, hud och reumatologi 2 Annan verksamhet inkluderar t ex Sachsska barnsjukhuset, kvinnosjukvård/ förlossning och ögonkliniken Källa Bild 2: VAL Sida 16
effektivitet inom själva vårdproduktionen, och därför har både intäkter och kostnader för FOUU exkluderats i samtliga analyser enligt bästa tillgängliga information. Sjukhusen har något olika uppdrag och således skillnader i casemix: CStG har en större andel ortopedi, medan DS har en betydande kirurgisk verksamhet. SÖS har den största medicinska kliniken. En större klinisk verksamhet kan medföra vissa skalfördelar samt möjliggöra specialisering och attrahera de skickligaste medarbetarna. Sjukhusen har en liknande fördelning mellan akut och elektiv vård inom kärnverksamheterna totalt sett. SÖS har en något större akut verksamhet: 70 % av DRG-poängen 2013 jämfört med 64 % på DS och 65 % på CStG. CStG har en betydande elektiv verksamhet inom ortopedi: 60 % av DRG jämfört med 47 % på DS och 40 % på SÖS. Fördelningen mellan öppenvård och slutenvård är likartad i sjukhusens kärnverksamheter. DS har den lägsta andelen slutenvård med 73 % av total DRG-produktion 2013, SÖS och CStG något högre med 75 % respektive 76 %. Det finns tydliga skillnader i snittvikterna, som förutsatt likadan registrering är ett indikativt mått på vårdtyngden för sjukhusen. CStG har en högre snittvikt än DS och SÖS inom kärnverksamheterna. Underliggande orsaker till och följder av snittviktsskillnader analyseras mer ingående i kapitel 2.1. Sjukhusen har liknande patientunderlag inom kärnverksamheterna. Inom medicinklinikerna har CStG en högre andel av de allra äldsta patienterna (80+). Det är inte möjligt att justera för alla dessa skillnader i samtliga analyser. I analyser där utfallet bedömts påverkas märkbart av någon av de ovan angivna faktorerna har antingen justeringar gjorts i dataunderlaget för att öka jämförbarheten eller så har faktorns inverkan bedömts kvalitativt. Dataunderlag och justeringar För analyser av vårdproduktion har databasen VAL använts. VAL innehåller bland annat information om samtliga vårdhändelser inom Stockholm läns landsting mellan 2009 och 2014. För att mäta produktion har måttet DRG-poäng använts. DRG är ett system där kombinationer av diagnoser och åtgärder resulterar i en diagnosrelaterad grupp (DRG) som ger en viss poäng (DRG-vikt) beroende på hur mycket resurser som gruppen behöver. Mer resurskrävande diagnoser och åtgärder ges alltså en högre vikt (fler DRG-poäng per vårdhändelse). Sjukhusen erhåller ersättning per DRG-poäng, vilket kallas för poängpris, och varierar mellan sjukhusen. Genom att använda samma DRG-grupperare och viktlista för samtliga år ges möjligheten att jämföra vårdproduktion över tid. I rapporten har 2013 års CC-grupperare använts och 2013 års viktlista från SLL. Som underlag för analyserna av sjukhusens ekonomi har två huvudsakliga datakällor använts: sjukhusens bokslutsfiler samt KPP-data (kostnad per patient) från SKL. Sida 17
Justeringar har gjorts tillsammans med sakkunniga från deltagande sjukhus och från HSF för att möjliggöra rättvisa jämförelser. Kostnader som inte är relaterade till DRG-produktion, till exempel för externa tjänster och FOUU, har exkluderats. Kostnaderna för FOUU har uppskattat utifrån de öronmärka FOUU-medel som är sjukhusens intäkter. Detta har resulterat i en kostnadsmassa som sedan ställts i relation till producerade DRG-poäng. En fråga som lyfts är huruvida landstingsägda akutsjukhus får extra medel tillskjutna från ägaren (som också är beställare av all vård), och hur detta påverkar produktivitetsjämförelser. Genom att utgå från kostnadssidan, och inte intäktssidan, vid jämförelser behöver detta inte beaktas, eftersom eventuella kostnader kopplade till extramedel kommer med i kostnadsuppskattningarna. En sammanfattning av justeringarna i dataunderlaget för att få en jämförbar kostnadsbas relaterad till DRG-produktion presenteras i bild 3. Bild 3 Kostnader relaterade till DRG-produktionen har separerats ut i tre steg 12 Miljoner kronor, 2013 1. Anslagsersatt vård får inga DRG i VAL och har exkluderats 2. Externa tjänster exkluderas, ersätts ej via DRG 3. FOUU exkluderas ej del av vårdproduktion 1.712 23 133 25 1.531 2.769 67 147 74 2.482 3.689 200 216 88 3.185 Totala kostnader ex. moms Övriga avtal, ej DRG-satt 1 Externa tjänster FoUU 2 Kostnader för DRG-produktion Denna kostnadsmassa kan hänföras till DRG-ersatt vårdproduktion och används i analyserna för beräkning av kostnad per DRG samt personal per DRG inom kärnverksamheterna Personalanalyserna bygger på data från interna personaldatabaser vid sjukhusen. Även på personalsidan har justeringar gjorts, till exempel för att korrigera för inhyrd personal och för skillnader i sjukhusens organisering av exempelvis administrativ personal och hälsoprofessioner. Personalsidan är också justerad för uppskattat antal personer som kan 1 Inkluderar tilläggsavtal med SLL och övriga avtal som inte genererar DRG-poäng, t.ex. CStG; smärtklinik, SÖS; ögonmottagning, mammografi, AVK, STD-mottagning, DS: mammografi 2 Inkluderar ersättningar för forskning och utbildning, inklusive AT/ST-utbildningar Källa Bild 3: Ekonomidata från sjukhusen Sida 18
kopplas till icke-drg-satt produktion, externa tjänster och FOUU. Akutsjukhusens kvalitet belyses utifrån tre huvudområden: medicinsk kvalitet, patientupplevd kvalitet och tillgänglighet. Sjukhusens medicinska kvalitet belyses från tre olika källor: 1) HSF:s sjukhusavtal som följer 21 standardiserade indikatorer avseende medicinska resultat och omvårdnadsresultat. 2) Öppna jämförelser, en årlig samverkan på nationell nivå mellan Socialstyrelsen och SKL som publicerar jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. 3) Återinläggningar analyserade genom akutsjukhusens patientflöden från databasen VAL. Den patientupplevda kvaliteten belyses med den nationella patientenkäten, en mätning av patientupplevd kvalitet som genomförs varje år av SKL. Tillgänglighet belyses genom statistik från centrala väntetidsdatabasen, CVR, som visar hur väl respektive klinik uppfyller tillgänglighetsgarantin enligt SLL:s regler. Frågor om arbetet kan ställas till projektledare Anne Lund Jensen, anne.lund-jensen@sll.se. Sida 19
2. Produktivitetsjämförelser mellan kärnverksamheterna på de deltagande sjukhusen 2.1 Introduktion till produktivitetsjämförelser Produktivitet definieras som produktionsutfall i förhållande till resurser. För att kunna göra produktivitetsjämförelser krävs att både utfall och resurser är jämförbara. I detta arbete säkerställdes jämförbarheten i en iterativ process i tre steg som beskrivs i bild 4. Bild 4 Metodik för produktivitetsjämförelse Basanalyser i steg 1 ställs i nyckeltalsjämförelser i steg 2 förklaringsfaktorer i steg 3 Ekonomi Personal Ersättning för vårdproduktion Exempel nyckeltal: Ersatt poängpris för huvudavtal Total ersättning/drgp Kostnad för vårdproduktion Kostnad per anställd Exempel nyckeltal: Kostnad/ årsarbetare Vårdproduktion per anställd Styrning och personalstrategi Bemanningsstruktur Närvarotid Personalomsättning Personalnöjdhet Vårdprocesser Operationsverksamhet Poliklinisering Subakuta flöden Produktion Exempel nyckeltal: Totalkostnad/DRG-poäng Exempel nyckeltal: DRG-poäng/ årsarbetare Besöksekvivalenter/ årsarbetare Besök/ årsarbetare Vårdtillfälle/ årsarbetare Vårddagar/ årsarbetare Årsarbetare/ vårdplats Medelvårdtider Vårdtider inom sjukhuset Överflytt till geriatriken I ett första steg utförs ett antal basanalyser av akutsjukhusens ekonomi-, personaloch produktionsdata. Basanalyserna är viktiga för att identifiera definitionsskillnader mellan akutsjukhusen så att datajusteringar för att säkerställa jämförbarhet mellan akutsjukhusen kan genomföras. Exempel på basanalyser är nedbrytning av kostnadsposter per verksamhet, case-mix-justeringar avseende vårdproduktion mellan sjukhusen och justeringar av personaldata. Med utgångspunkt i basanalyserna genomförs ett antal produktivitetsanalyser i steg 2. I dessa analyser jämförs produktionsutfall med förbrukning av resurser, till exempel personal eller pengar. Produktionsutfallet mäts främst i antal producerade enheter Sida 21
vård i termer av DRG-poäng, men även i termer av antal vårdtillfällen eller antal öppenvårdsbesök. I steg 3 diskuteras olika faktorer som kan bidra till produktivitetsskillnader, exempelvis personalstrategi eller skillnader i vårdprocesser. Skillnader i sjukhusens profil som identifierats under basanalyssteget utnyttjas iterativt som förklaringsfaktorer och för att göra ytterligare justeringar av jämförbarheten. Ett resonemang kring förklaringsfaktorerna återfinns i kapitel 3. Effekter av skillnader i registrering En grundförutsättning för att kunna jämföra vårdproduktion med hjälp av DRG-systemet är att samma vård ges samma antal DRG-poäng oavsett vid vilken vårdinrättning patienten omhändertas. Samma kombination av diagnoser och åtgärder resulterar alltid i samma antal DRG-poäng; däremot har olika vårdinrättningar olika rutiner kring vilka diagnoser och åtgärder som registreras. Ett viktigt mått i sammanhanget är snittvikten för slutenvårdstillfällen och öppenvårdsbesök. Snittvikt är den genomsnittliga DRG-poängen för alla slutenvårdstillfällen alternativt öppenvårdsbesök. Som framgår av bild 5 har sjukhusen i denna jämförelse något olika snittvikter i sina kärnverksamheter. Bild 5 Akutsjukhusens produktion inom kärnverksamheten 1 2013 Total produktion kärnverksamhet per sjukhus 2013 DRG-poäng 1, tusentals Besök öppenvård Tusentals 190 154 190 Öppenvård Slutenvård 38,0 24% 76% 41,7 27% 73% 48,8 25% 75% + Snittvikt öppenvård 0,059 0,060 Vårdtillfällen slutenvård Tusentals 34,7 30,0 0,064 41,6 Snittvikt slutenvård 0,96 0,87 0,88 1 Inkluderar kostnadsytterfall som räknas om enligt innerfallsviktlista för berörda sjukhus, DRG vikter enligt 2013 års grundviktlista Källa Bild 5: VAL Sida 22
En stor del av skillnaderna i snittvikt mellan sjukhusen går att förklara med hjälp av skillnader i case-mix; så förklaras CStG:s högre snittvikt i slutenvården t.ex. till viss del av verksamhetsmixeffekter man har helt enkelt en större andel ortopedi, som har en högre snittvikt. Anledningen att CStG har en högre snittvikt inom ortopedisk slutenvård är i sin tur delvis att man har en högre andel elektiv slutenvård, vilket ger en högre snittvikt än akut slutenvård. Innan produktivitetsjämförelser kan göras utifrån DRG-poäng som mått på vårdproduktionen krävs djupanalyser av skillnader i registrering. Först efter sådana analyser kan en uppfattning om jämförbar vårdproduktion bildas. Bild 6 beskriver sambandet mellan DRG-produktion och dess påverkan på produktivitetsanalyser och nyckeltal. Bild 6 Effekten av skillnader i registrering är viktig att kartlägga för korrekta produktivitetsjämförelser T.ex. kostnad/ DRG-poäng 1 Ekonomi 2 Produktion/ DRG-poäng T.ex. kostnad/ Helårsanställd 3 Produktivitetsnyckeltal Personal T.ex. DRG-poäng/ Helårsanställd Skillnader i registrering påverkar totala DRGpoäng, vilket i sin tur påverkar övriga analyser och nyckeltal Vid analys av skillnader i registrering har ett antal antaganden gjorts: Andel akut/elektiv vård har antagits inte bero på skillnad i registrering och inte heller på skillnad i andel dagvård, vilket påverkar snittvikterna inom öppenvården. Skillnad/likheter i MDC/DRG och kompliceratgrad av DRG har antagits ha olika grad av registreringseffekter i sig. Resultaten av analyserna, illustrerade i bild 7, visar att effekten av skillnader i registreringsrutiner och vanor mellan sjukhusens kärnverksamheter uppgår till cirka 1 till 3 % mellan DS/SÖS och CStG. Detta innebär att DS/SÖS skulle fått cirka 1 3 % fler DRG-poäng med CStG:s registreringsvanor, vilket ska tas i beaktande under läsningen Sida 23
av följande produktivitetsanalyser. Av analysen framgår att registreringsskillnader för ett fåtal DRG inom ortopedi och medicin ensamma förklarar stora delar av de totala snittviktsskillnaderna i dessa verksamheter. Bild 7 1-3% skillnad i registrering mellan sjukhusen inom kärnverksamheten 1 Slutenvård och öppenvård, 2013 DS med CStG registrering 41.374 150-750 -50 till 0 Med CStG:s registrering 150-400 ~41.700-42.500 +1-3% SÖS med CStG registrering 48.745 400-1050 150-250 Med CStG:s registrering 50-250 ~49.400-50.300 +1-3% SÖS med DS registrering 48.745 ~200 150-400 Med CStG:s Med registrering DS registrering -250 till +100 ~49.000-49.100 ~0,5% DRG-poäng kärnverksamhet Medicin Kirurgi Ortopedi Nya DRGpoäng för kärnverksamheten Utöver ovanstående analyser finns tre andra områden som rör skillnader i både registrering och arbetssätt och som har bedömts kunna påverka DRG-poäng för samma patient: Poliklinisk vård om en patient som behandlas inte ligger inne över natten men trots detta registreras i slutenvården, ges DRG-poäng som för en patient i slutenvård. Om patienten istället registreras för dagvård i öppenvården ges (oftast) en lägre vikt. Subakuta patienter om patienten går hem från akutmottagning och sedan återkommer elektivt inom till exempel två veckor ges DRG-poäng och ersättning två gånger för samma patient. Om patienten istället läggs in direkt i slutenvården ges DRG-poäng och ersättning endast en gång. Sjukhus eller klinikvårdtillfällen om en patient flyttas mellan kliniker och då skrivs ut/in uppstår flera vårdtillfällen som ger DRG-poäng. Eftersom ovanstående faktorer ger upphov till skillnader i både arbetssätt och registrering är det svårt att uppskatta hur stor registreringseffekten är, och därför har detta inte gjorts inom ramen för denna rapport. Alla tre områdena beskrivs närmare i kapitel 3. Källa Bild 7: VAL; Teamanalys Sida 24
2.2 Produktivitetsjämförelser mellan kärnverksamheterna på deltagande akutsjukhus Resultatet av produktivitetsjämförelserna, sammanfattat i bild 8, visar att CStG är 5 7 % mer produktivt vad gäller kostnad per DRG-poäng än SÖS och DS inom kärnverksamheten. Med hänsyn taget till registreringseffekter kvarstår cirka 2 6 procents produktivitetsskillnad. CStG:s högre produktivitet orsakas främst av en högre DRG-produktion per anställd (årsarbetare) 1 i kärnverksamheten. CStG har dock en högre kostnad per anställd, vilket minskar skillnaderna i kostnad/ DRG-poäng. Bild 8 2 5-7% skillnad i produktivitet mätts om kostnad / DRG mellan CStG och DS/SÖS Kärnverksamheten, 2013 Kostnad/DRG poäng Kärnverksamheten Tusentals kronor Av skillnader uppskattas registreringseffekter vara ca 1-3 % Kostnad/Årsarbetare Kärnverksamhet Tusentals kronor 1.070,0-14% -7% 995,3 918,2 40,1 42,7 +7% 42,3 +5% DRG/Årsarbetare Kärnverksamhet Antal DRG-poäng 26,7-19% 21,5 23,5-12% Av skillnader uppskattas registreringseffekter vara ca 1-3 % Den högre produktionen av antal DRG-poäng per anställd vid CStG uppskattas till cirka 12 % jämfört med SÖS och till cirka 19 % jämfört med DS; med hänsyn tagen till registreringseffekterna leder det till en reell personalproduktivitetsskillnad på cirka 9 11 % mot SÖS och 16 18 % gentemot DS. Att CStG har en högre kostnad per årsarbetare kan bero på att jämförbara personalgrupper ersätts högre på CStG, till exempel till följd av tillämpning av en 1 Årsarbetare är det använda måttet, vilket är heltidsanställda justerade för deltidsarbete. Ordet anställda används i texten för att förenkla läsningen. 2 Årsarbetare motsvarar helårsekvivalenter av sysselsättningsgrad för anställda med tillsvidareanställning, annan tidsbegränsad anställning eller visstidsförordnande. Inkluderar inte timanställda, vikariat eller läkare med AT-tjänstgöring. Notera Bild 8: Årsarbetare motsvarar helårsekvivalenter av sysselsättningsgrad för anställda med tillsvidare anställning, annan tidsbegr. anställning eller visstidsförordnande. Inkluderar inte timanställda, vikariat eller läkare med AT-tjänstgöring. Procentuell justering av årsarbetare för att matcha ej DRG-satt vårdproduktion och KÅÅ Källa Bild 8: Kostnaden från KPP; DRGp från VAL; årsarbetare från personaldata för sjukhusen Sida 25
poängmodell 1 för totalersättning. Casemixen av vård kan också påverka detta, då exempelvis ortopedi är dyrare att producera, vilket också stämmer överens med CStGs profil. En fråga som uppkommit i arbetet är de alternativa intäktsströmmar som landstinget potentiellt kan tillskjuta egenägd verksamhet vid underskott. Detta är inget problem i jämförelser enligt ovan, eftersom jämförelserna är gjorda utifrån kostnadsbasen 2013 om sjukhusen gick back skulle det antingen bero på en större kostnadsbas än budgeterat eller på lägre produktion mätt i DRG-poäng. Utöver kostnad per producerad vårdenhet/ DRG-poäng finns andra relevanta produktivitetsnyckeltal inom kärnverksamheterna, varav flera med särskilt fokus på personalen se bild 9. Nyckeltalen för antal besöksekvivalenter, besök och vårdtillfällen per årsarbetare är oberoende av registrerade DRG-poäng och visar på liknande skillnader i produktivitet till CStG:s fördel. SÖS producerar cirka 8 % färre besöksekvivalenter 2 och DS 13 % färre än CStG inom kärnverksamheterna. Skillnader i produktivitet mellan DRG och besöksekvivalenter per DRG kan bero på mixeffekter och registreringsskillnader. Som en delkomponent av besöksekvivalenter har öppenvårdsbesök per årsarbetare analyserats, där skillnaderna i produktivitet verkar vara något mindre: SÖS och DS producerar cirka 6 % färre öppenvårdsbesök per årsarbetare. CStG är även mer produktivt vid jämförelse av producerade vårdtillfällen per årsarbetare, med 5 % mot SÖS och 15 % mot DS. Bild 9 Övriga nyckeltal styrker produktivitetsskillnader mellan kärnverksamheterna på SÖS, DS och CStG DRG/ Årsarbetare totalt 26,7 21,5-19% -12% 23,5 Besöksekvivalenter 1 / Årsarbetare totalt 418,3-13% 364,1 382,9-8% Besök/ Årsarbetare totalt 97,2-6% 91,0 91,9-6% Vårdtillfällen/ Årsarbetare totalt 21,2-15% -5% 18,0 20,1 1 Grundstommen i Capio S:t Görans modell är att tiden som arbetas poängsätts. Mindre attraktiva arbetspass på t.ex. kvällar, nätter och helger ger ett högre antal poäng, medan mer attraktiva pass på dagtid ger ett lägre antal poäng/pass. Se http://capiostgoran.se/globalassets/capio-st-goran/faktablad/st-goranmodellen-2013-v4.pdf. 2 Besöksekvivalenter beräknat utifrån ÖPV besök = 1 besök, 1 vtf = 15 besök, 1 dagvårdstillfälle = 3 besök, 1 noll vårdsdag = 5 besök. Källa Bild 9: DRGp från VAL; Besök, vtf och vårddagar från VAL; årsarbetare från personaldata för sjukhusen Sida 26
Sida 27
3. Möjliga förklaringsfaktorer till skillnader i produktivitet Det finns ett antal faktorer som kan bidra till skillnader i akutsjukhusens produktivitet. Den sammantagna effekten uppstår av både mjuka faktorer som ledarskap, bemanning och medarbetarnöjdhet och hårda faktorer som vårdprocesser och skillnader i vårdtider. Inget av sjukhusen är konsekvent bäst på samtliga områden inom samtliga kärnverksamheter. Nyckeltalen ger en indikation på underliggande skillnader, men det är svårt att dra definitiva slutsatser. I detta avsnitt behandlas följande områden, som alla kan ge en indikation på vad som ligger bakom produktivitetsskillnaderna: 1. Ledarskap, bemanning och medarbetarnöjdhet Personalstruktur och deltagande i FOUU-verksamhet Personalrörlighet och medarbetarnöjdhet Organisationens styrning och ständig verksamhetsutveckling 2. Organisering av verksamhet, vårdprocesser och skillnader i vårdtider Medelvårdtider och samarbete med geriatriken Organisering av operationsverksamheten Poliklinisering Subakuta flöden Sjukhusinterna flytt mellan kliniker 3.1 Ledarskap, bemanning och medarbetarnöjdhet Personalstruktur och deltagande i FOUU-verksamhet Personalen är den viktigaste resursen på ett akutsjukhus. Hur sjukhusen bemannar sin verksamhet kan få påtagliga följder för sjukhusets produktivitet och kvalitet. På kärnverksamhetsnivå är kompetensmixen relativt likartad på alla tre sjukhus, vilket framgår av bild 10. SÖS har dock en något större andel sjuksköterskor i förhållande till undersköterskor än DS och CStG. Skillnader i uppdraget vad gäller forskning och undervisning mellan sjukhusen har lyfts fram som en faktor som kan påverka produktiviteten. Akutsjukhusen bedriver till exempel verksamhetsförlagd utbildning för sjuksköterske-, sjukgymnast- och läkarstudenter, vilket kan påverka produktiviteten. Sida 29
Kostnader och personalsiffror som ligger till grund för produktivitetsberäkningar är redan justerade för den andel som FOUU utgör av intäktsbasen. Däremot är det inte möjligt att avgöra om personalen i realiteten fördelar sin arbetstid mellan vårdproduktion och FOUU i linje med intäkterna. Bild 10 Sjukhusen har en liknande bemanningsmix för kärnverksamheten 1 Procent; Antal årsarbetare för kärnverksamheten ST-läkare Specialistläkare 1 577 2 148 2 398 4% 4% 5% 11% 11% 11% Sjuksköterskor 43% 42% 46% Usk/skötare/sjvbitr Övrig vårdpers 2 Övrig/Admin pers 3 Förhållanden: Läkare/(Ssk + Usk) Ssk/Usk 22% 23% 19% 4% 3% 3% 15% 16% 15% 0,23 0,23 0,25 1,94 1,83 2,39 Andel ST-läkare av 26% 26% 33% totalt antal läkare 1 En indikation är andelen ST-läkare av totalt antal läkare i kärnverksamheten. I denna jämförelse framkommer att SÖS har en högre andel ST-läkare: 33 % gentemot 26 % på DS och CStG. Detta kan bero på att SÖS har något större andel medicinverksamhet, som ofta har något större andel ST-läkare än kirurgi och ortopedi. ST-läkare är mindre produktiva än specialister och kräver dessutom undervisning av specialister, vilket tar tid ifrån vårdproduktionen. Personalrörlighet och medarbetarnöjdhet Akutsjukhus och vårdgivare i Stockholm i allmänhet har hög personalomsättning jämfört med övriga riket sannolikt beroende på den rörliga arbetsmarknaden. Som framgår av bild 11 hade samtliga akutsjukhus en relativt hög personalomsättning, mellan 10 och 15 %, under 2011 2013. Personalomsättning mäts här som utflöde av personal från sjukhuset. 1 Inkluderat chefer, exkluderat AT-läkare Notera Bild 10: Köpta tjänster är inkluderat för respektive yrkesgrupp som tillhör kärnverksamheten Källa Bild 10: Personaldata från sjukhusen Sida 30
Bild 11 Hög personalomsättning för kärnverksamheten på ~10-15% med stora skillnader mellan olika yrkesgrupper 1 Procent CStG DS SÖS Personalomsättning 2011-2013 Personalomsättning per klinik 2013 Personalomsättning per yrke 2013 11,3% 13,6% 12,3% 14,4% 13,6% 12,5% 11,1% 10,5% 13,6% Medicin Kirurgi Ortopedi Övrig klinisk verksamhet Akuten 11,9% 13,5% 13,2% 13,1% 12,5% 12,2% 8,2% 11,9% 12,9% 12,2% 12,3% 11,0% 18,2% 23,9% 23,7% Läkare Ssk Usk/skötare/ sjvbitr 5,7% 9,5% 8,2% 12,6% Övr vårdpers 7,3% 12,1% Övrig/admin pers 6,0% 11,1% 10,6% 18,2% 17,9% 17,5% 5,7% 12,2% 11,7% 2011 2012 2013 Totalt 12,3% 13,6% 13,6% Totalt 12,3% 13,6% 13,6% Särskilt hög är omsättningen av sjuksköterskor på alla sjukhus, från 17,5 % på SÖS till 18,2 % på CStG 2013. Detta är en utmaning för vårdavdelningar där sjuksköterskor är en nyckelgrupp. Att kontinuerligt behöva lära upp ny personal är något som kan påverka produktiviteten negativt. Det bör noteras att CStG har en betydligt lägre omsättning av läkare: 6,0 % jämfört med ca 11 % på SÖS och DS. Då en stor del av DRG-poängen är kopplade till läkaraktiviteter kan detta förhållande påverka CStG:s resultat positivt. Givet den utmanande situationen med relativt hög personalomsättning, särskilt bland sjuksköterskor, kan en omfördelning av arbetsuppgifter mellan yrkesgrupper vara en lösning. CStG har arbetat aktivt med att överföra uppgifter från sjuksköterskor till undersköterskor och administrativ personal för att effektivera verksamheten, upprätthålla vårdproduktionen och minska personalomsättningen. CStG har något nöjdare medarbetare än DS och SÖS enligt medarbetarnöjdhetsmätningarna, som ser likadana ut för de tre sjukhusen och utförs av Icquality på sjukhusövergripande nivå. Som framgår av bild 12 har samtliga tre sjukhusen goda resultat jämfört med genomsnittet för landstingsägd sjukvårdsproduktion (både akutsjukhus och annan vård). CStG har dock något högre resultat på alla övergripande parametrar än DS och SÖS. Särskilt goda resultat har CStG på ledningsindex, det vill säga hur medarbetarna upplever sin närmaste chef och sjukhusets och verksamheten ledning. Källa Bild 11: Personaldata från sjukhusen Sida 31
I ett flertal intervjuer lyftes en tydlig ledning och kontinuerlig verksamhetsutveckling fram som orsaker till CStG:s bättre resultat. CStG:s något mindre och dessutom mer koncentrerade verksamhet kan tänkas underlätta en effektiv styrning och ledning Bild 12 CStGs medarbetare upplever företaget mer positivt än DS & SÖS medarbetare 1 = Totaltindex = Medarbetarindex 79 78 77 76 76 75 SLL snitt 75 + Företagsindex Hur medarbetare upplever bolaget och förvaltningen som helhet 80 77 74 73 73 74 SLL snitt 66 + Ledningsindex Hur medarbetare upplever ledning och sin närmaste chef 77 77 72 73 72 72 SLL snitt 73 + Gruppindex Hur medarbetare upplever gruppdynamik och sina medarbetare 81 81 79 78 78 78 SLL snitt 78 + Situationsindex Medarbetarnas upplevelse av sin egen situation på arbetsplatsen 79 80 76 79 76 77 2012 2013 2012 2013 2012 2013 SLL snitt 77 Ledarskap och ständig verksamhetsutveckling Alla tre sjukhusen har tydligt beskrivna lednings- och kvalitetssystem som utgör grundpelaren i deras utvecklingsarbete. Unikt för CStG är att sjukhuset i sitt anbudsmaterial har beskrivit i detalj hur man vill arbeta med utvecklingen av verksamheten; man har formulerat ett stort antal kvalitetsmått som också följs upp av beställaren under avtalsperioden i en större omfattning än för de offentligägda akutsjukhusen. Förutom en tydlig ledningsstruktur är välutvecklade processer med utgångspunkt i vårdprogram ett viktigt element i styrningen av CStG. Samtliga sjukhus har som fokus att arbeta med sina vårdkedjor, både internt på sjukhuset men också vad beträffar samverkan med andra vårdgivare, kommun och primärvård. Till exempel har DS infört vårdsamordnare, medan CStG arbetar med flödesansvariga. Båda funktionerna är centrala i att säkerställa flödet in och ut från sjukhusen och få fram ett optimalt utnyttjande av vårdplatserna. Akutmottagningen på Södersjukhuset har så kallade vårdkedjesjuksköterskor, som har till uppgift att ordna plats på geriatriken direkt Notera Bild 12: SLL-snitt är snittet för landstingsägd vårdproduktion Källa Bild 12: Icquality från sjukhusen Sida 32
från akutmottagningen eller ta kontakt med kommunal omsorg så att patienten tryggt kan återvända hem från akutbesöket. SÖS har väldefinierade processer för styrningen av sjukhuset, både avseende strategiskt långsiktiga mål och i form av månaduppföljning på verksamhetsnivå (ekonomi, personal och produktion). För alla verksamhetsområden tas 15 nyckeltal fram som följs upp av controllers och verksamhetschefer. Om utvecklingen avviker initieras program för att man ska kunna sätta in nödvändiga åtgärder. För att skapa flexibilitet och minska behovet av inhyrd personal har SÖS etablerat ett sjukhusgemensamt resursteam dessutom fattas anställningsbeslut på sjukhusövergripande nivå. Danderyds sjukhus har tydliga processer för verksamhets- och produktionsuppföljning på både sjukhusövergripande nivå och verksamhetsnivå. För att driva kontinuerligt förbättringsarbete används nyckeltalsuppföljning på alla nivåer. Personalsituationen i Stockholms län gör att alla tre sjukhusen aktivt arbetar med kompetensutveckling av medarbetare, koordinerad schemaläggning, rekryteringsstrategier och delaktighet för de anställda. 3.2 Organisering av verksamhet, vårdprocesser och skillnader i vårdtider Medelvårdtider och samverkan med geriatriken Eftersom alla tre sjukhus har en hög andel slutenvård utgör vård på vårdavdelning en betydande del av kostnaderna för klinikerna. Om man har kortare vårdtider innebär det att man kan producera fler vårdtillfällen på en vårdplats under ett år. Eftersom sjukhusen får ersättning per vårdtillfälle och inte per vårddag innebär det att vårdtider kan vara en viktig faktor för produktiviteten, under förutsättning att kvaliteten inte påverkas negativt. Alla sjukhusen i studien säger sig arbeta aktivt med att korta vårdtiderna, och alla har också kortat sina medelvårdtider för kärnverksamheten under perioden 2010 2013. Detta är sannolikt en positiv utveckling, där man framgångsrikt har genomfört förbättringsarbete i kombination med nya behandlingsmetoder; om patienten inte behöver ligga kvar på sjukhuset minskar bland annat risken för vårdrelaterade infektioner. Det kan dock vara uttryck för en negativ utveckling, där brist på personal och vårdplatser tvingar sjukhusen att korta vårdtiderna mer än vad som är önskvärt, vilket riskerar att öka antalet återinläggningar. Sida 33
Bild 13 Akutsjukhusens vårdtider har kortats under 2010-2013 1 Dagar genomsnittlig vårdtid Kirurgi 3,2-5% p.å. 3,0 2,8 2,7 3,1-6% p.å. 2,7 2,7 2,6 3,5-3% p.å. 3,5 3,3 3,2-2% p.å. 0% p.å. -1% p.å. Medicin 3,7 3,5 3,5 3,5 3,4 3,4 3,3 3,4 3,7 3,7 3,5 3,6 Ortopedi 3,6-4% p.å. 3,5 3,4 3,2 4,1 +2% p.å. 4,2 4,3 4,4 4,7-4% p.å. 4,7 4,2 4,2 3,5-3% p.å. 3,4 3,3 3,2 3,4-1% p.å. 3,3 3,2 3,2 3,8-2% p.å. 3,8 3,6 3,6 Kärnverksamhet 2010 11 12 2013 2010 11 12 2013 2010 11 12 2013 Som framgår av Bild 13 är ortopedin den verksamhet som visar störst skillnader mellan sjukhusen, där CStG har kortare vårdtider (3,2 dagar mot 4,1-4,4 dagar på DS/SÖS). CStG:s större andel elektiva patienter förklarar en del av medelvårdtidsskillnaderna totalt sett. Samtidigt visar en fördjupad analys av medelvårdtiderna av DRG:er med flest vårdagar inom ortopedi konsekvent att CstG har de kortaste medelvårdtiderna jämfört med DS/SÖS för samma DRG. Medelvårdtiderna på kirurgklinikerna på DS och CStG är ganska lika kring 2,6 dagar medan de är avsevärt högre på SÖS: 3,2. Även här har en fördjupad analys av enskilda DRG:er utförts och visar ett liknande mönster som för klinikerna totalt sett, vilket tyder på att det snarare är en fråga om arbetssätt än om casemix. Medicinklinikerna uppvisar liknande vårdtider med ganska små förändringar de senaste åren. 2013 var vårdtiderna kortast på DS. En frågeställning som lyfts är huruvida det finns en koppling mellan vårdtider och överflyttning till geriatriken. Som framgår av bild 14, som sammanfattar vårdtider och överflyttning till geriatriken 2013 för kärnverksamheterna, är detta inte en förklaring till skillnader i vårdtider mellan de tre sjukhusen i denna jämförelse. I ortopedi, där det är störst skillnader i vårdtid, är det ungefär lika stor andel patienter som flyttas över till Notera Bild 13: Dagen som patienten lämnar för eftervård räknas till sjukhusens vårdtid. 0-vårddagar räknas som 0,5 vårddagar. Källa Bild 13: VAL Sida 34