Modern behandling med RAASblockad och betablockad har under det tjugonde århundradets sista decennier minskat sjukligheten och halverat den årliga dödligheten vid kronisk hjärtsvikt i alla funktions-klasser. Men inga segrar är garanterat bestående när den första entusiasmen falnat. Nya årskullar med patienter behöver din hjälp och uppmärksamhet även när patenten är utgångna och originalpreparaten ersatta med billiga generika. En billig medicin kan vara både vacker och viktig, även om dess ursprungliga härförare sökt sig till andra betesmarker där gräset är grönare. Samtidigt så har vi med det tjugoförsta århundradet fått nya och intressanta behandlingsmöjligheter av både farmakologisk, elektrisk och mekanisk natur för de allra svåraste sviktarna. Dessa måste vi, trots kostnaderna, ge en chans att visa vad de duger till, under en sträng men inte ogin granskning.
Det trötta hjärtat behöver din hjälp! Backagården i Höör 2014-05-05 Björn Kornhall Överläkare Hjärtsvikt- och klaffkliniken, Skånes Universitetssjukhus Björn Kornhall 2011
Hjärtsvikt Hjärtsvikt är när hjärtat inte orkar upprätthålla normala blodflöden vid normala fyllnadstryck och normal neuroendokrin jämvikt Hjärtsvikt kan debutera hastigt (som vid en hjärtinfarkt) eller smyga på långsamt Akut hjärtsvikt kan gå över i en kronisk fas och kronisk hjärtsvikt kan försämras akut Björn Kornhall 2011
Målsättning För det första förebygg eller behandla sjukdomar som leder till hjärtsvikt För det andra förebygg progression från asymtomatisk vänsterkammardysfunktion till symtomgivande hjärtsvikt För det tredje öka överlevnaden och bibehåll eller förbättra livskvaliteten för dem med symtomgivande hjärtsvikt Björn Kornhall 2011
Målsättning För det fjärde när livet ändå håller på att rinna ut så släpp inriktningen på överlevnad och fokusera på livskvaliteten Björn Kornhall 2011
Ultraljudsbild av ett normalt hjärta HK VK HF VF B Kornhall 2011 6
Det normala hjärtats funktion 1 Björn Kornhall 2011 Från Hjärt-MR-gruppen Universitetssjukhuset i Lund
Det normala hjärtats funktion 2 Björn Kornhall 2011 Från Hjärt-MR-gruppen Universitetssjukhuset i Lund
Det normala hjärtats funktion 3 Björn Kornhall 2011 Från Hjärt-MR-gruppen Universitetssjukhuset i Lund
Det normala hjärtats funktion 4 Från Hjärt-MR-gruppen Universitetssjukhuset i Lund Björn Kornhall 2011
Lungkapillärer Lungpulsåder Lungven Aorta Hålven Björn Kornhall 2011 Systemcirkulationens kapillärer
Björn Kornhall 2011
Hjärtsvikt Akut svikt Lätt svikt Svår svikt Kronisk svikt Björn Kornhall 2011
Hjärtsvikt Högersvikt Biventrikulär svikt Vänstersvikt Björn Kornhall 2011
Hjärtsvikt Bakåtsvikt från höger hjärthalva Bakåtsvikt från vänster hjärthalva Låga flöden (framåtsvikt) Björn Kornhall 2011
Björn Kornhall 2011
1 Vänstersidig hjärtsvikt 30 25 2.5 5 2.5 2 Björn Kornhall 2011
2 Biventrikulär hjärtsvikt 30 25 2.5 5 2.5 2 Björn Kornhall 2011
KRONISK HJÄRTSVIKT Björn Kornhall 2011
Björn Kornhall 2011
Vad beror kronisk hjärtsvikt på? Kranskärlssjukdom Hypertoni Diabetes Höga blodfetter Fetma Klaffel Kardiomyopati Thyroidearubbn mm Takykardi Björn Kornhall 2011
Björn Kornhall 2011
Inferior infarkt Björn Kornhall 2011
Anterior infarkt Björn Kornhall 2011
Björn Kornhall 2011 Anteroapikalt aneurysm efter gammal hjärtinfarkt
Tre år efter en stor framväggsinfarkt Hjärtfunktion Infarktavbildning (pilar) Från Hjärt-MRgruppen Universitetssjukhu set i Lund Björn Kornhall 2011
Normalt hjärta Dilaterad kardiomyopati B Kornhall 2011 27
Hur vanligt är hjärtsvikt i Sverige? Systolisk vänsterkammardysfunktion Symtomgivande (NYHA II-IV) 1,5 % 1,5 % Asymtomatisk (NYHA I) 1,5 % Symtomgivande diastolisk vänsterkammardysfunktion Björn Kornhall 2011
Prevalens hjärtsvikt Prevalens (%) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 50-59 60-69 70-79 80- Ålder Björn Kornhall 2011
Funktionsnivåer vid hjärtsvikt (enligt New York Heart Association) NYHA I Ingen funktionsinskränkning trots objektiva tecken på nedsatt hjärtmuskelfunktion. Kallas också ofta asymtomatisk vänsterkammardysfunktion. NYHA II Lätt hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet endast efter mer än måttlig fysisk aktivitet. NYHA III Medelsvår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan efter lätt till måttlig fysisk aktivitet (allt från gång i motlut till av- och påklädning) NYHA IV Svår hjärtsvikt med andfåddhet och trötthet redan i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Björn Kornhall 2011
Funktionsnivåer vid hjärtsvikt (enligt New York Heart Association) Årlig mortalitet NYHA IV Svår hjärtsvikt 40-50% NYHA III Medelsvår hjärtsvikt NYHA II Lätt hjärtsvikt NYHA I Asymtomatisk vänsterkammar dysfunktion 5-10% Björn Kornhall 2011
1-årsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NYHA II-III NYHA III NYHA IV Utan ACEI och utan betablockerare Läkemedelsverket 2006 Björn Kornhall 2011
Kalahari desert Från Gerhard Wikström
Universitetssjukhuset i Lund Konsten att överleva har präglat vår fysiologi Björn Kornhall 2011
Universitetssjukhuset i Lund Vi har under årmiljonernas evolution utvecklat suveräna talanger för att försvara blodvolymen och blixtsnabbt öka blodcirkulationen Björn Kornhall 2011
Universitetssjukhuset i Lund De här talangerna är idag både den största orsaken till hjärtsvikt och det största problemet vid kronisk hjärtsvikt Björn Kornhall 2011
Universitetssjukhuset i Lund den största orsaken till hjärtsvikt... trombocytaggregation tromb koronarspasm plaqueruptur atheromatösa plaque Spricka i kärlväggen! Vi förblöder! ockluderande tromb hjärtinfarkt Björn Kornhall 2011
Universitetssjukhuset i Lund den största problemet vid kronisk hjärtsvikt... Förlust av hjärtmuskel Sjunkande blodflöden Stigande fyllnadstryck Neuroendokrin aktivering Reninfrisättning AT I AT II Dra ihopa blodkärlen! Höj blodtrycket! Aldosteronfrisättning Spara salt och vatten! Rädda blodvolymen! Sympaticusaktivitet Noradrenalinfrisättning Pumpa fortare! Pumpa hårdare! Sammantaget ökande krav på det redan svaga hjärtat Ytterligare förlust av hjärtmuskel Arytmi Björn Kornhall 2011
Universitetssjukhuset i Lund den största problemet vid kronisk hjärtsvikt... Förlust av hjärtmuskel Sjunkande blodflöden Stigande fyllnadstryck Neuroendokrin aktivering Reninfrisättning AT I AT II Dra ihopa blodkärlen! Höj blodtrycket! Aldosteronfrisättning Spara salt och vatten! Rädda blodvolymen! Sympaticusaktivitet Noradrenalinfrisättning Pumpa fortare! Pumpa hårdare! Sammantaget ökande krav på det redan svaga hjärtat Ytterligare förlust av hjärtmuskel Arytmi Björn Kornhall 2011
Universitetssjukhuset i Lund den största problemet vid kronisk hjärtsvikt... Förlust av hjärtmuskel Sjunkande blodflöden Stigande fyllnadstryck Neuroendokrin aktivering Reninfrisättning AT I AT II Dra ihopa blodkärlen! Höj blodtrycket! Aldosteronfrisättning Spara salt och vatten! Rädda blodvolymen! 3 Sympaticusaktivitet Noradrenalinfrisättning Pumpa fortare! Pumpa hårdare! 1 Sammantaget ökande krav på det redan svaga hjärtat 2 Ytterligare förlust av hjärtmuskel Arytmi Björn Kornhall 2011
HJÄRTA & KÄRL ur Skånelistan 2012 1 Kronisk hjärtsvikt Basbehandling ACE-hämmare enalapril Enalapril*) x ramipril Ramipril*) Vid intolerans ARB, se bakgrundsmaterialet 2 3 Betablockerare bisoprolol Bisoprolol*) x karvedilol Karvedilol *) metoprolol depot Metoprolol *) Aldosteronantagonist spironolakton Spironolakton*) x Vid intolerans se bakgrundsmaterialet Björn Kornhall 2011
HJÄRTA & KÄRL ur Skånelistan 2012 1 Kronisk hjärtsvikt Basbehandling ACE-hämmare enalapril Enalapril*) x ramipril Ramipril*) Vad står det då i bakgrundsboken? Vid intolerans kandesartan Atacand valsartan Diovan 2 3 Betablockerare bisoprolol Bisoprolol*) x karvedilol Karvedilol *) metoprolol depot Metoprolol *) Aldosteronantagonist spironolakton Spironolakton*) x Vid intolerans eplerenone Inspra Björn Kornhall 2011
Renin-angiotensin-aldosteron systemet (RAAS) Lever Angiotensinogen Njure Renin Angiotensin I (AT I) Angiotensin II (AT II) Angiotensin converting enzyme (ACE) Binjure Kapillärer mm Aldosteron AT 1 AT 2 Hjärta Vasokonstriktion Proliferation Vasodilatation Antiproliferation? Björn Kornhall 2011 Natrium- och vattenretention Njure
Björn Kornhall 2011 Weber K T, N Engl J Med, Vol. 345, No. 23 December 6, 2001
Renin-angiotensin-aldosteron systemet (RAAS) Lever Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Angiotensinogen Angiotensin I (AT I) Angiotensin II (AT II) Renin ACE-hämmare Angiotensin converting enzyme (ACE) Binjure Njure Kapillärer mm Aldosteron Hjärta AT 1 AT 2 Vasokonstriktion Proliferation Vasodilatation Antiproliferation? Björn Kornhall 2011 Natrium- och vattenretention Aldosteronantagonister Njure
Basbehandling Björn Kornhall 2011
Bothrops jararaca Björn Kornhall 2011
ACE-hämmare ACE-hämmare har en god och mycket omfattande dokumentation avseende morbiditet, mortalitet och (vid symtomgivande hjärtsvikt) förbättrad livskvalitet i alla funktionsklasser (NYHA II-IV) ACE-hämmare kan initieras av alla förskrivare och kräver hos de flesta patienter ingen omfattande monitorering. De flesta patienter klarar en mycket enkel upptitrering som ½ tablett morgon och kväll i två veckor, därefter 1 tablett morgon och kväll Torrhosta är en vanlig biverkan som inte är dosberoende. Angioödem förekommer också Björn Kornhall 2011
Men visst kan man få problem med njurarna när man manipulerar med RAAS Björn Kornhall 2011
Normala tryck i njurens blodkärl Medeltryck (mmhg) 100 50 Artär Afferent arteriol Efferent arteriol Ven Urinproduktion Björn Kornhall 2011
Medeltryck (mmhg) 100 50 En alltför kraftig RAAS-blockad leder till för stor tonusförlust i den efferenta arteriolen Artär Afferent arteriol Efferent arteriol Ven Urinproduktion Björn Kornhall 2011
Men upp till 30 % kreatininstegring är acceptabelt och i sig Medeltryck ingen anledning till att (mmhg) avstå från RAAS-blockad 100 50 En alltför kraftig RAAS-blockad leder till för stor tonusförlust i den efferenta arteriolen Artär Afferent arteriol Efferent arteriol Ven Urinproduktion Björn Kornhall 2011
ACE-hämmare Blodtrycksfall och njursvikt ses nästan bara hos patienter med svår hjärtsvikt, åldriga patienter, dehydrerade patienter, hypotensiva eller hyponatremiska patienter eller hos patienter med njurartärstenos. Alltså Ge inte för mycket diuretika! Följ P-Kreatinin och P-kalium under upptitreringen (exempelvis efter 1, 3 och 6 veckor. Blodtryckskontroller är av ringa värde hos patienter utan hypotensiva symtom Björn Kornhall 2011
Renin-angiotensin-aldosteron systemet (RAAS) Lever Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Angiotensinogen Angiotensin I (AT I) Angiotensin II (AT II) Renin ACE-hämmare Angiotensin converting enzyme (ACE) Binjure Njure Kapillärer mm Aldosteron Hjärta AT 1 AT 2 Vasokonstriktion Proliferation Vasodilatation Antiproliferation? Björn Kornhall 2011 Natrium- och vattenretention Aldosteronantagonister Njure
Angiotensinreceptorblockerare (ARB) I första hand som ett alternativ till ACE-hämmare hos patienter som inte tål dessa pga biverkningar Då är de dock ett gott alternativ! De är inte bättre än ACEhämmare men biverkningsprofilen är tilltalande. Den vanligaste intoleransen mot ACE-hämmare är torrhostan som beror på en ansamling av bradykinin i vävnaderna. Drabbar 10-20% i en hjärtsviktspopulation. Med ARB så får man ingen ansamling av bradykinin. Begränsade erfarenheter talar för att ARB kan användas även till patienter som fått angioödem av ACE-hämmare. Upptitrering och kontroller av P-Kreatinin och P-kalium som vid upptitrering av ACE-hämmare. Björn Kornhall 2011
Fördelar med ARB framför ACE-hämmare? Chymase Angiotensinogen Angiotensin I (AT I) Renin Angiotensin converting enzyme (ACE) Inaktiva bradykininfragment Angiotensin II (AT II) Bradykinin Det finns andra enzymer än ACE som kan omvandla AT I till AT II ACE-hämmare leder till en ansamling av bradykinin som kan ge torrhosta - (- men kanske något nyttigt också?) Björn Kornhall 2011
ACE-hämmare + Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Tilltalande kombination med dokumenterat värde! Dock klart ökad risk för njurinsufficiens och hyperkalemi. Måste följas noggrant - i praktiken måste detta ske inom ramen för organiserade sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar. Till väl motiverade patienter! Björn Kornhall 2011
Universitetssjukhuset i Lund den största problemet vid kronisk hjärtsvikt... Förlust av hjärtmuskel Sjunkande blodflöden Stigande fyllnadstryck Neuroendokrin aktivering Reninfrisättning AT I AT II Dra ihopa blodkärlen! Höj blodtrycket! Aldosteronfrisättning Spara salt och vatten! Rädda blodvolymen! Sympaticusaktivitet Noradrenalinfrisättning Pumpa fortare! Pumpa hårdare! Sammantaget ökande krav på det redan svaga hjärtat Ytterligare förlust av hjärtmuskel Arytmi Betablockerare Björn Kornhall 2011
Björn Kornhall 2011
Betablockerare Betablockerare har också en god och omfattande dokumentation avseende morbiditet, mortalitet och förbättrad livskvalitet vid symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II- IV) när behandlingen lagts till en ACE-hämmare +/- diuretika +/- digitalis. Behandlingen skall inledas med en låg dos som långsamt, i allmänhet under flera månader, titreras upp mot måldosen. Patienterna skall från början vara i en bra vätskebalans. Patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I)bör ha betablockerare efter hjärtinfarkt. Björn Kornhall 2011
Betablockerare vid kronisk hjärtsvikt - effekter på totalmortalitet -blockerare Placebo Relativ risk -bl vs placebo ANZ (karvedilol) 20/207 (9,7 %) 26/208 (12,5 %) +23% n.s. US Carvedilol Trials (karvedilol) 22/696 (3,2 %) 31/398 (7,8 %) -65 % p< CIBIS II (bisoprolol) 156/1327 (8,8 %) 228/1320 (13,2 %) -34% p<0,0001 MERIT-HF (metoprolol) 145/1990 (7,2%) 217/2001 (11,0 %) -34% p<0,0062 COPERNICUS (karvedilol) 130/1156 (11,4 %) 190/1133 (18,5 %) -35 % p<0,0002 Björn Kornhall 2011
CIBIS II The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (Lancet 1999;353:9-13) Dagsdos bisoprolol under upptitreringsfasen (%) = andel pat med underhållsdos på respektive nivå 10 mg x 1 (43 %) (33 %) 5 mg x 1 (13 %) 7,5 mg x 1 (11 %) 1,25 2,5 3,75 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Vecka Björn Kornhall 2011
MERIT-HF The Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Heart failure (Lancet 1999;353:2001-2007) Dagsdos metoprolol under upptitreringsfasen (64 %) (%) = andel pat med underhållsdos på respektive nivå medel underhållsdos 159 mg 200 mg x 1 Startdos NYHA III-IV Startdos NYHA II 50 mg x 1 100 mg x 1 12,5 mg x 1 25 mg x 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vecka Björn Kornhall 2011
COPERNICUS (Presenterad vid ESC i Amsterdam augusti 2000) Dagsdos karvedilol under upptitreringsfasen (%) = andel pat med underhållsdos på respektive nivå (74 %) 25 mg x 2 (8 %) (13 %) 12,5 mg x 2 (5 %) 3,125 mg x 2 6,25 mg x 2 1 2 3 4 5 6 7 8 Vecka Björn Kornhall 2011
Björn Kornhall 2011
Fibros Renin-angiotensin-aldosteron systemet (RAAS) Lever Angiotensinreceptorblockerare (ARB) Angiotensinogen Angiotensin I (AT I) Angiotensin II (AT II) Renin ACE-hämmare Angiotensin converting enzyme (ACE) Binjure Njure Kapillärer mm Aldosteron AT 1 AT 2 Vasokonstriktion Proliferation Vasodilatation Antiproliferation? Björn Kornhall 2011 Aldosteronantagonister Natrium- och vattenretention
Aldosteronantagonister Spironolakton binder till aldosteronreceptorn och har i låg dos (25 mg/dag) ringa diuretisk effekt. Kompletterar till ett lågt pris den neuroendokrina blockaden och har som tillägg till ACE-hämmare dokumenterad effekt vid måttlig-svår hjärtsvikt. Nackdelarna är främst de könshormonella effekterna som har tillskrivits spironolaktons promiskuösa bindning till ytterligare ett antal receptorer. Den leder hos män till gynekomasti och minskat libido och hos kvinnor till smärtor i bröstvävnaden. Björn Kornhall 2011
Aldosteronantagonister Eplerenon (Inspra) är registrerat för postinfarktsvikt. Indirekta jämförelser talar för att eplerenon har mindre könshormonella biverkningar. Några direkta jämförelser med spironolakton är inte gjorda, vare sig avseende effekten eller biverkningarna. Prisskillnaden är stor och spironolakton rekommenderas i första hand. Men var vaksam på könshormonella bieffekter (som inte alltid spontanrapporteras!) överväg då byte till eplerenon. Björn Kornhall 2011
Modern behandling med RAASblockad och betablockad har under det tjugonde århundradets sista decennier minskat sjukligheten och halverat den årliga dödligheten vid kronisk hjärtsvikt i alla funktions-klasser. Men inga segrar är garanterat bestående när den första entusiasmen falnat. Nya årskullar med patienter behöver din hjälp och uppmärksamhet även när patenten är utgångna och originalpreparaten ersatta med billiga generika. Också en billig medicin kan vara både vacker och viktig, även om dess ursprungliga härförare sökt sig till andra betesmarker där gräset är grönare. Samtidigt så har vi med det tjugoförsta århundradet fått nya och intressanta behandlingsmöjligheter av både farmakologisk, elektrisk och mekanisk natur för de allra svåraste sviktarna. Dessa måste vi, trots kostnaderna, ge en chans att visa vad de duger till, under en sträng men inte ogin granskning.
1-årsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NYHA II-III NYHA III NYHA IV Utan ACEI och utan betablockerare Med ACEI Läkemedelsverket 2006 Björn Kornhall 2011
1-årsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NYHA II-III NYHA III NYHA IV Utan ACEI och utan betablockerare Med ACEI Med ACEI + betablockerare Läkemedelsverket 2006 Björn Kornhall 2011
Sammanfattning - basbehandling vid kronisk hjärtsvikt Använd RAAS-blockad Med ACE-hämmare Med angiotensinreceptorblockerare (ARBs) Med aldosteronantagonister Använd betablockad Björn Kornhall 2011
Tilläggsbehandling Björn Kornhall 2011
HJÄRTA & KÄRL ur Skånelistan 2011 Kronisk hjärtsvikt Tilläggsbehandling Loopdiuretikum furosemid Impugan / Furosemid Kaliumsparande diur amilorid Amilorid Mylan Digitalisglykosider digoxin Digoxin BioPhausa
Diuretika Diuretika skall användas flexibelt och bara efter behov för symtomlindring! Det finns ingen dokumenterad effekt på mortalitet eller morbiditet. Furosemid med intermittent tillägg 1-2 ggr i veckan av metolazone är en kraftfull kombination som emellertid kan ge avsevärda elektrolytförluster och hypovolemiska biverkningar. Patienterna bör uppmuntras och utbildas till att själva variera sin diuretikados på basen av regelbunden vägning i hemmet och iakttagelser av ödem eller andra tecken på vätskeretention. Björn Kornhall 2011
Vad händer vid för snabb och kraftig diuretikabehandling? + + Extravasala rummet Njure Intravasala rummet Normalt Vätskeretention vid hjärtsvikt Björn Kornhall 2011 Diuretikainducerad hypovolemi
All vätska som skall lämna det extravasala rummet måste passera genom blodbanan Extravasala rummet (intra- och intercellulära rummen Intravasala rummet (blodbanan) Njure Björn Kornhall 2011
svarar inte på Impugan längre Ge Impugan som infusion! Sätt inj vätska Impugan 10 mg/ml i en sprutpump och ge (1)-2-(4) ml/h i v i ett dygn. Be ssk avbryta eller minska om det skvalar våldsamt! Följ vikt, bltr L/S x1 och Na, K och Krea dagl Kör ett dygn eller några dygn på det här sättet Björn Kornhall 2011
Amilorid Amilorid (Midamor) sparar kalium och magnesium och används hellre än kalium- och magnesiumsubstitution då spironolakton ensamt inte är tillräckligt. Björn Kornhall 2011
Nitrater? Kom på 1850-talet Föga roll i dagens hjärtsviktsbehandling Björn Kornhall 2011
Digitalis Digitalis kan användas som tillägg om patienten inte blir symtomfri med ACE-hämmarbehandling och diuretika. Detta gäller även patienter med sinusrytm. Det är dokumenterat att digitalis kan minska insjuknandet (mätt som antal sjukhusinläggningar) men inte minska mortalitet. Värdet av P-digoxinmätningar är kontroversiellt. Terapeutiskt område ligger nog lågt; 0,8-1,5 ng/ml. Digitalisintoxikation är en av de vanligaste allvarliga läkemedelsbiverkningarna Björn Kornhall 2011
Läkemedel vid kronisk hjärtsvikt - hur ÄR det? (kanske lite karikerat men inte alltför osant) A II -ant Till några få ACEhämmare Betablockerare Till dem som råkat ha det kvar ifrån en annan indikation och några få därtill Till ca 30% av dem som borde haft det? Kaliumtabletter Diuretika Aldosteronantag (spironolakton) Till några som fått det som kaliumsparande diuretika Digitalis Till somliga? Björn Kornhall 2011 Till alldeles för många, alldeles för mycket och med alldeles för lite flexibilitet
Till dem som inte tål ACEhämmare? Eller mer än så? Läkemedel vid kronisk hjärtsvikt - ARB hur BÖR det vara? ACEhämmare Betablockerare Eplerenon Till alla utan kontraindikationer! Till alla utan kontraindikationer! Spironolakton I lågdos (25mg/dag) till många? Digitalis Till somliga? Björn Kornhall 2011 Diuretika Efter behov och inget annat!
Sammanfattning - tilläggsbehandling vid hjärtsvikt Använd diuretika Flexibelt men inom fasta ramar Uppmuntra pröva hur det känns Kroppskännedom är guld värd! Björn Kornhall 2011
Mycket vore vunnet både i liv och i livskvalitet om vi började med att göra det vi vet att vi skall göra!
Vad skall vi då göra? RAAS-blockad Betablockad Diuretika
Vad skall vi då göra? ACEI ARBs RAAS-blockad Betablockad Aldosteronantagonister Diuretika
Hur skall vi börja? ACEI ARBs RAAS-blockad Betablockad Titrera upp snabbt till fast dos Aldosteronantagonister Diuretika
Hur skall vi börja? ACEI RAAS-blockad ARBs Titrera upp långsamt till fast dos. Betablockad Titrera upp snabbt till fast dos Aldosteronantagonister Diuretika
Hur skall vi börja? ACEI RAAS-blockad ARBs Titrera upp långsamt till fast dos. Betablockad Titrera upp snabbt till fast dos Aldosteronantagonister Diuretika Flexibelt och efter behov!
Blir det för mycket? när krea och blodtryck ACEI ARBs RAAS-blockad Betablockad Kryssa några dagar. Starta om med lägre dos Aldosteronantagonister Diuretika
Blir det för mycket? när krea och blodtryck ACEI ARBs RAAS-blockad Betablockad Kryssa några dagar. Starta om med lägre dos Aldosteronantagonister Diuretika Hypovolemi? Minska dosen?
Blir det för mycket? när krea och blodtryck ACEI RAAS-blockad ARBs Halvera dosen men kryssa inte! Betablockad Kryssa några dagar. Starta om med lägre dos Aldosteronantagonister Diuretika Hypovolemi? Minska dosen?
En billig medicin kan vara både vacker och viktig, även om dess ursprungliga härförare sökt sig till andra betesmarker där gräset är grönare.
Modern behandling med RAASblockad och betablockad har under det tjugonde århundradets sista decennier minskat sjukligheten och halverat den årliga dödligheten vid kronisk hjärtsvikt i alla funktions-klasser. Men inga segrar är garanterat bestående när den första entusiasmen falnat. Nya årskullar med patienter behöver din hjälp och uppmärksamhet även när patenten är utgångna och originalpreparaten ersatta med billiga generika. Också en billig medicin kan vara både vacker och viktig, även om dess ursprungliga härförare sökt sig till andra betesmarker där gräset är grönare. Samtidigt så har vi med det tjugoförsta århundradet fått nya och intressanta behandlingsmöjligheter av både farmakologisk, elektrisk och mekanisk natur för de allra svåraste sviktarna. Dessa måste vi, trots kostnaderna, ge en chans att visa vad de duger till, under en sträng men inte ogin granskning.
När vi lagt grunden så kan vi lägga till det som behövs!
Biventrikulär pacemaker Vad kan vi lägga till? Nya eller nygamla läkemedel ICD Pulsad levosimendan (Simdax ) Device som ger beslutsstöd för läkaren (eller helst till patienten!) Transplantation Mekanisk pump som bridge to transplant
Biventrikulär pacemaker Vad kan vi lägga till? Nya eller nygamla läkemedel ICD Pulsad levosimendan (Simdax ) Device som ger beslutsstöd för läkaren (eller helst till patienten!) Transplantation Mekanisk pump som bridge to transplant
Biventrikulär pacing = CRT (Cardiac Resyncronisation Therapy) B Kornhall 2008
Biventrikulär pacemaker Vad kan vi lägga till? Nya eller nygamla läkemedel ICD Pulsad levosimendan (Simdax ) Device som ger beslutsstöd för läkaren (eller helst till patienten!) Transplantation Mekanisk pump som bridge to transplant
ICD (Implantable Cardiac Defibrillator) Elektrod i höger kammare Björn Kornhall 2011
ICD (Implantable Cardiac Defibrillator) B Kornhall 2008
Årlig risk för plötslig död (%) Myerburg revisited Friska vuxna 0,05 Tidigare hjärtinfarkt 1,20 Hjärtsvikt EF<35% 2,90 Överlevt hjärtstopp 20,00 Sent VF efter hjärtinfarkt 30,00 Efter C J Höijer 2010
Årlig risk för plötslig död (%) Myerburg revisited Friska vuxna 0,05 Tidigare hjärtinfarkt Hjärtsvikt EF<35% 1,20 2,90 Primärprofylaktisk ICD? Överlevt hjärtstopp 20,00 Sekundärprofylaktisk ICD! Sent VF efter hjärtinfarkt 30,00 Efter C J Höijer 2010
Om 100 patienter med indikation för en primärprofylaktisk ICD inte får en ICD får en ICD 29 22 så är 29 döda 5 år senare så är 22 döda 5 år senare Efter C J Höijer 2010
För att rädda dessa 7 patienter så kommer 16 att få enbart korrekta elchocker medan 7 kommer att få både korrekta och felaktiga elchocker 7 och 11 kommer att få enbart felaktiga elchocker Efter C J Höijer 2010
En korrekt elchock ges vid en snabb och omedelbart livshotande hjärtrusning ges efter en (lätt) fördröjning så att man hunnit förlora medvetandet (eller i varje fall är på gränsen till det) En felaktig elchock ges utan anledning eller med en dålig anledning ges till en fullt vaken patient känns som en hästspark i bröstet eller som att svälja en Kinapuff
Trygghet Frihet
Biventrikulär pacemaker Vad kan vi lägga till? Nya eller nygamla läkemedel ICD Pulsad levosimendan (Simdax ) Device som ger beslutsstöd för läkaren (eller helst till patienten!) Transplantation Mekanisk pump som bridge to transplant
Ges som iv infusion under under 24-48 h Kalciumsensitizer med positiv inotrop och vasodilaterande effekt Aktiv metabolit med kvardröjande effekt
Biventrikulär pacemaker Vad kan vi lägga till? Nya eller nygamla läkemedel ICD Pulsad levosimendan (Simdax ) Device som ger beslutsstöd för läkaren (eller helst till patienten!) Transplantation Mekanisk pump som bridge to transplant
Ivabrandin (Procoralan ) Sänker hjärtfrekvensen Godkänt på indikationen angina pectoris hos patienter med sinusrytm när betablockerare är kontraindicerade eller ej ger tillräcklig hjärtfrekvenssänkning Förväntad ny indikation är: Patienter med hjärtsvikt (NYHA klass II-IV) med sinusrytm, systolisk dysfunktion (EF<35 %) och en hjärtfrekvens över 70 slag per minut trots optimal behandling med betablockerare. F n ej förmånsberättigat
Eplerenone (Inspra ) Selektiv aldosteronreceptorantagonist Godkänt för behandling av patienter med hjärtsvikt efter hjärtinfarkt EMPHASIS-studien med signifikanta effekter på totalmortalitet och hospitalisering och kombinationer härav, när behandlingen lagts till standardbehandling enligt ovan hos patienter i NYHA II och med EF < 35% Ingår i läkemedelsförmånen
Direkt reninantagonist Aliskiren (Rasilez ) Godkänt för behandling av hypertoni F n ej förmånsberättigat Nyss säkerhetsinformation från pågående studie ALTITUDE med innebörden att inte använda aliskiren tillsammans med ARBs eller ACEI.
Tolvaptan (Samsca ) Blockerar ADH-receptorerna i njurtubuli Godkänt för behandling av SIADH (Syndrome of inappropriate ADH secretion) som ger vattenretention och hyponatremi F n ej förmånsberättigat Dyrt Teoretiskt intressant som behandling vid hjärtsvikt med ödem och hyponatremi. Motsägelsefulla studieresultat. Andra aptaner bättre?
Vad kan vi lägga till? Biventrikulär pacemaker ICD Pulsad levosimendan (Simdax ) Device som ger beslutsstöd för läkaren (eller helst till patienten!) Transplantation Mekanisk pump som bridge to transplant
Device som mäter tryck / flöde etc och ger pat råd om behandlingen (eller ringer upp sviktssk?) Björn Kornhall 2011
Biventrikulär pacemaker Vad kan vi lägga till? Nya eller nygamla läkemedel ICD Pulsad levosimendan (Simdax ) Device som ger beslutsstöd för läkaren (eller helst till patienten!) Transplantation Mekanisk pump som bridge to transplant
Nuläge Svår hjärtsvikt trots optimal farmakologisk behandling och allt annat (CRT, CABG, klaffkirurgi osv) Pump på vägen Bridge to transplant Pump tills tillfrisknande Bridge to recovery Transplantation Pump för alltid Destination therapy
Hjärttransplantation Björn Kornhall 2011
Vad avgör om en hjärttransplantation blir framgångsrik? Hjärtat är så dåligt att det inte finns något annat man kan göra Hjärtats brister vållar individen avsevärda begränsningar i livskvalitet Individen är i övrigt tillräckligt frisk, stark och samarbetsförmögen för att ha långsiktig glädje av ingreppet
Skånes Universitetssjukhus Björn Kornhall 2014
Skånes Universitetssjukhus Björn Kornhall 2014
Patient i respirator konstateras död Donationsvilja finns enligt egna besked eller via anhöriga Hjärtat förmodligen acceptabelt för transplantation Telefonbesked till Lund Bäst matchande mottagare från väntelistan kallas in Vidare utredning av hjärtats lämplighet och förberedelser för uttagsoperaton Hämtteam skickas ut Mottagaren anländer till Lund och förbereds för op Hjärtat tas ur donatorn Hämtteamet reser tillbaka med hjärtat Uttag av mottagarens gamla hjärta påbörjas Det donerade hjärtat sys in, blodflödet släpps på och hjärtat startas om det behövs med en defibrillering
Patient i respirator konstateras död Donationsvilja finns enligt egna besked eller via anhöriga Hjärtat förmodligen acceptabelt för transplantation Telefonbesked till Lund Bäst matchande mottagare från väntelistan kallas in Vidare utredning av hjärtats lämplighet och förberedelser för uttagsoperaton Hämtteam skickas ut Mottagaren anländer till Lund och förbereds för op Hjärtat tas ur donatorn Max 4 timmar Hämtteamet reser tillbaka med hjärtat Uttag av mottagarens gamla hjärta påbörjas Det donerade hjärtat sys in, blodflödet släpps på och hjärtat startas om det behövs med en defibrillering
Recipientområden och deras folkmängd (milj inv i sept 2013) Norra sjukvårdsregionen Örebro län och Värmlands län 0,6 Västra sjukvårds- Regionen 1,8 0,9 Stockholms och Uppsalas sjukvårdsregioner (förutom Örebro län och Värmlands län) 3,6 Sydöstra sjukvårdsregionen 1,0 Södra sjukvårdsregionen 1,7 3,3 Gbg 6,3 Lund
Skånes Universitetssjukhus Björn Kornhall 2014
HeartMate II Björn Kornhall 2007
B Kornhall 2010
B Kornhall 2010 HeartMate II
B Kornhall 2010
B Kornhall 2010
HeartWare
HeartWare mini
Nuläge Svår hjärtsvikt trots bästa möjliga läkemedelsbehandling och allt annat (pacemaker, klaffoperation, kranskärlsoperation) Pump på vägen Bridge to transplant Pump tills tillfrisknande Bridge to recovery Transplantation Pump för alltid Destination therapy
Framtid - om xenotransplant utvecklas? Svår hjärtsvikt trots bästa möjliga läkemedelsbehandling och allt annat (pacemaker, klaffoperation, kranskärlsoperation) Pump på vägen Bridge to transplant Pump tills tillfrisknande Bridge to recovery Transplantation Pump för alltid Destination therapy
Framtid - när pumparna är bra nog? Svår hjärtsvikt trots bästa möjliga läkemedelsbehandling och allt annat (pacemaker, klaffoperation, kranskärlsoperation) Pump på vägen Bridge to transplant Pump tills tillfrisknande Bridge to recovery Transplantation Pump för alltid Destination therapy
Björn Kornhall 2007 HeartMate II
Utflödes stator Rotor Inflödes stator Keramiska lager HeartMate II Björn Kornhall 2007
Björn Kornhall 2007
Björn Kornhall 2007
Björn Kornhall 2007
Björn Kornhall 2007
HeartWare
och vad finns vid horisonten?
Vad kan bli att tänka på? Xenotransplantation (grishjärta eller renhjärta) Stamceller Mekanisk pump för alltid destination therapy
Framtid - om xenotransplant utvecklas? Svår hjärtsvikt trots optimal farmakologisk behandling och allt annat (CRT, CABG, klaffkirurgi osv) Pump på vägen Bridge to transplant Pump tills tillfrisknande Bridge to recovery Transplantation Pump för alltid Destination therapy
Framtid - när pumparna är bra nog? Svår hjärtsvikt trots optimal farmakologisk behandling och allt annat (CRT, CABG, klaffkirurgi osv) Pump på vägen Bridge to transplant Pump tills tillfrisknande Bridge to recovery Transplantation Pump för alltid Destination therapy
1981 Trettio år har gått - ormgiftet består, pumparna kommer 2011
Fig. 2. Arthur Guyton's computer model of the cardiovascular system