Expressed Emotion i IKB-modellen

Expressed Emotion i IKB-modellen En studie vid Socialpsykiatriska behandlingsteamet, Barn- och ungdomspsykiatrin i Uppsala län Marie Högström Malin Selberg Utvärderingsverkstad 2013 Regionförbundet Uppsala län och Uppsala Universitet

En introduktion Den här rapporten är ett resultat av ett arbete som inleddes kring begreppet Expressed emotion under försommaren 2012. Begreppet hade nämnts i olika kollegiala sammanhang och vi ansåg att det sammanfattade de ibland mycket starka känslomässiga klimatet i familjer som vi dagligen mötte i vårt kliniska arbete. Vi som skrivit rapporten är verksamma behandlare inom Socialpsykiatriska behandlingsteamet, SPBT, Barn- och ungdomspsykiatrin i Uppsala län. I vårt dagliga arbete möter vi familjer som ger uttryck för starka känslor i form av bland annat kritik, fientlighet och emotionellt överengagemang. Vi möter familjer som på olika sätt försökt hantera det svåra under lång tid men som hamnat i negativa relationella mönster som är svåra att komma ur. Samtidigt möter vi ibland familjer som ger förvånansvärt lite uttryck för starka känslor trots att de rapporterar en hög symtomtyngd hos barnet/ungdomen. När en ungdom i en familj bär ett lidande kommer det sannolikt att ge en stor påverkan på hela familjesystemet. Vi möter familjer med hög känslomässig stress, med en oro som kan ta sig uttryck i överdriven kontroll, emotionell överinvolvering, orimlig försiktighet i relationer och stor känslighet inför barnet eller förälderns mående och beteenden. Vi möter också familjer som lever i ett klimat av känslomässig stress som uttrycks i kritik, fientlighet och avståndstagande. Studier har visat att laddat känslomässigt klimat i hemmiljön utgör en riskfaktor för psykiskt återinsjuknande. I början av juni månad 2012 deltog personal från SPBT i en utbildning i syfte att erhålla certifikat för att koda Expressed emotion (EE). Utbildningen gavs under en vecka av Ana Magana- Amato, grundare av FMSS-kodningssystem. Då inte manualen översatts till svenska utbildades personalen genomgående på engelskspråkigt material. Genom utbildningen och utifrån de samtal och engagemang i ämnet som finns på vår mottagning har intresse väckts för att utforska begreppet Expressed Emotion, EE. Vi önskar emellertid inte stanna vid detta utan avser att inom ramen för denna rapport undersöka om EE minskar i de familjer som deltagit i och genomgått vår behandling. Bakgrund Socialpsykiatriska behandligsteamet, SPBT skapades i augusti 2008 mot bakgrund av att det visat sig att en del ungdomar med svårt självskadande beteende inte blir tillräckligt hjälpta av gängse behandlingar som är tillgängliga inom sjukvård eller kommunal socialtjänst. Verksamheten

bedrevs till en början i projektform men är en permanent verksamhet sedan årsskiftet 2010/2011. Verksamheten sorterar under Barn- och ungdomspsykiatrin i Uppsala län och har hela Uppsala län som upptagningsområde. Remittenter till behandlingen är antingen socialtjänst i någon av Uppsala läns sju kommuner eller Barn- och ungdomspsykiatrin. Teamet består av fyra individualbehandlare, fyra familjebehandlare samt en teamchef. Målgruppen är ungdomar i åldrarna 13-20 år med ett: Självskadebeteende och/ eller suicidhandlingar Självskadebeteende där det råder kris på familjenivå samt föreligger en risk för institutionsplaceringar. SPBT skall under en tremånaders period erbjuda ungdom och familj en sammanhållen, intensiv och effektiv öppenvårdsbehandling. Behandlingen riktar sig till ungdomar och familjer som befinner sig i långvarig eller akut kris, där ungdomen har ett allvarligt självskadande beteende som kräver intensivare insatser än vad som finns tillgängligt inom ordinarie öppenvård. SPBT har som grund för sin behandling utvecklat en behandlingsmodell för att specifikt hjälpa svårt självskadande ungdomar och deras familjer. Teamet är att beteckna som ett kristeam och arbetar under tre månader, främst för att stoppa självskada och motivera ungdom och familj att ta emot annan behandling. Behandlingen ska vara kort och intensiv för att bryta de onda cirklar som ungdom och familj har hamnat i. Behandlingsteamet har mandat att använda och samordna olika resurser som andra vårdgivare kan erbjuda samt skapa förutsättningar för att ungdom och familj ska kunna ta emot stödjande behandling inom öppenvård efter genomgången behandling. Sedan 1:a januari 2013 bedriver SPBT ett forskningsprojekt tillsammans med Uppsala universitet och Karolinska institutet. Det kliniska arbetet utvärderas vetenskapligt i ett omfattande forskningsprojekt och i skrivande stund deltar 33 stycken familjer i studien. Målet är att ha 50 stycken familjer med i forskningen. Modellen Behandlingsmodellen bygger på en integration av principer från inlärningsteori, funktionell familjeterapi (FFT), dialektisk beteendeterapi (DBT) och kognitiv beteendeterapi (KBT) inom ramen för ett kontextuellt och funktionellt perspektiv. Modellen erbjuder en sammanhållen och

effektiv öppenvårdsbaserad behandling, där beteendets funktion ses i ett relationistiskt- och kontextuellt perspektiv och där familjens roll får en central plats. Behandlingen kallas i korthet för Intensiv kontextuell behandling av självskada, IKB. IKB skiljer sig från traditionell öppenvårdsbehandling dels genom intensiteten i behandlingen där vi har möjlighet att träffa ungdomen och familjen flera gånger i veckan, dels genom att behandlingen till största del sker i familjens hemmiljö eller på en annan plats än mottagningen. En familjebehandlare och en ungdomsbehandlare arbetar tillsammans i varje ärende. I det vardagliga arbetet handleds och stöttas behandlarna av extern handledare samt av teamchef som har en helhetssyn och ett övergripande behandlingsansvar. Familjen tilldelas två behandlare som arbetar i familjen och det utvidgade nätverket under hela behandlingstiden. Inom IKB bedrivs ett kontextuellt arbete där teamet har ett samordningsuppdrag och samarbetar med exempelvis skola, socialtjänst och Barn - och ungdomspsykiatrin för att optimera arbetet kring ungdomen. IKB är en kort insats som bedrivs under en tre månaders period med syfte att stabilisera familjen i den kris de befinner sig i samt att motivera dem att ta emot vidare hjälp efter teamets insats. På så sätt bedrivs ett krisarbete, snarare än ett långsiktigt behandlingsarbete. IKB är en målstyrd, modulbaserad behandlingsmanual som tillåter anpassning, flexibilitet och individualisering utifrån ungdomen och deras familjers situation, behov och resurser. Modellen har fyra övergripande mål: Ökad frekvens av effektiv affektreglering Öka funktionell kommunikation inom familjen Öka närvaro eller annan planerad sysselsättning Att arbeta för att familjen i god tid ska kunna söka hjälp inom öppenvården för att förhindra självskadande beteende, behov av inläggning och ökad stress i familjen när egna resurser inte räcker till. Frågeställning Inom ramen för denna rapport vill vi undersöka om EE minskar i de familjer som deltagit i och genomgått behandling utifrån IKB-modellen?

Begreppet Expressed emotion Begreppet Expressed emotion (EE) kommer från schizofreniforskningen och uttrycks främst genom kritik, fientlighet och emotionellt överengagemang. Med kritik i detta sammanhang menas ett uttryck av ogillande eller motvilja/avsky riktat mot en persons beteende. Enligt Magana- Amato, 2012 kan exempel på kritiska kommentarer vara It annoys me, I can t stand it eller It makes me mad. Emotionellt överengagemang visar sig i överdrifter, dramatisering eller överbeskydd gentemot en person och kan exempelvis uttryckas så här: She takes a lot of my time. I have to rearrange my work schedule for her. Sometimes I m afraid I ll get fired for that. Ett annat sätt att uttrycka det skulle kunna vara : I don t spend that much money on things for myself so that I can give it to my son. När man kodar för EE lyssnar kodaren även efter värme som uttrycks genom förståelse, sympati och intresse för den andre personen. Tidigare forskning I vårt sökande efter relevanta artiklar för vår målgrupp har vi funnit att de flesta studier kring EE rör diagnoserna depression, schizofreni samt bipolär sjukdom. Vi har stött på ett flertal studier som undersöker huruvida det finns ett samband mellan prevention, duration samt återfall i psykisk sjukdom och aktuell nivå av EE i familjen. Studier rörande den målgrupp som SPBT arbetar med dvs ungdomar med självskadande och/ eller suicidalt beteende är i dagsläget få. I en studie som publicerades 2005 av Michelle M. Wedig, B.S, och Matthew K. Nock undersöktes om det fanns ett samband mellan EE hos föräldrar och självskadetankar och beteende hos ungdomar. Resultatet visade att högt EE hos föräldrar var associerat med självmordstankar, självmordsplaner, självmordsförsök samt självskadebeteende (utan avsikt att dö). Analyserna avslöjade också att en specifik komponent av EE, kritik var starkt associerad med självskadetankar och beteende. Komponenten emotionell överinvolvering var däremot inte associerad till det samma. Slutligen fanns belägg för att sambandet mellan kritik från föräldrar och självskadetankar och beteende vad särskilt starkt bland ungdomar med ett självkritiskt tänkande. När ungdomarna inte var kritiska mot sig själva hade kritik från föräldrar inte samma starka påverkan på dem. I denna studie föreslås att man i framtida forskning undersöka huruvida behandlingar som har för avsikt att sänka kritik i familjen och/ eller hos ungdomen verkligen sänker kritik och om de även minskar självskadande tankar och beteenden hos ungdomar.

Instrument för att mäta EE De två mest använda instrumenten för att mäta EE är Camberwell Family Interview, CFI och Five minutes speech sample, FMSS. När det gäller CFI som var det första instrumentet som skapades intervjuas anhöriga till patienter med psykisk sjukdom. Det är en standardiserad intervju som är omfattande, tar upp till ett par timmar att genomföra och bandas för att sedan kodas. Ett alternativt sätt att mäta EE är via FMSS. Administartionen runt detta instrument är inte lika omfattande och därigenom mindre tidskrävande. I en studie av R. Calam, S. Peters (2006) där man jämförde CFI och FMSS visade de båda instrumenten samstämmighet i skattningarna i 73 procent av fallen. Resultatet visar på en skillnad där CFI skattar 57 stycken familjer med högt EE och 18 stycken med lågt EE. Samma familjer får reultatet 65 stycken med högt EE och 10 stycken med lågt EE när de skattas med FMSS. Ytterligare ett annat instrument för att mäta EE är FoF, Frågor om Familjemedlemmar skapat av Kjell Hansson och Håkan Jerbin. Datainsamling Inom ramen för den forskningsstudie som bedrivs vid vår enhet används FMSS som instrument för att mäta EE. En fem minuter lång bandupptagning där föräldrarna ombeds beskriva sitt barn och sin relation till sitt barn administreras. Detta sker före inledd behandling samt vid behandlingens slut. Föräldern talar fritt (inom ramen för given instruktion) i fem minuter och får under bandupptagningen inga frågor av administratören. Om föräldern har svårt att komma vidare eller inte har något mer att säga trots att det är flera minuter kvar av tiden kan administratören säga; kan du berätta något mer om ditt barn och er relation. Administratören får inte ställa andra frågor eller genom hummanden förstärka/ leda föräldern i berättandet om sitt barn. När fem minuter har gått stoppas inspelningen även om föräldern har mer att säga. När bandupptagningen är genomförd lämnas den till sekreterare för transkribering. Materialet kodas därefter av utbildad personal med certifikat att koda FMSS. Av de totalt 26 stycken ärenden som deltagit i studien är 9 stycken bortfall. Två patienter med ätstörningsproblematik Två stycken avbrott i behandlingen pga placering via socialtjänsten Ett ärende förhindras kodningen då administratör ställer en fråga till informanten I två fall avböjer informanter att delta vid inspelning vid mättillfälle två. Två ljudfiler går inte att återfinna i materialet

Tillvägagångssätt vid kodning Två utbildade kodare lyssnar först igenom bandupptagningen en gång och läser den transkriberade texten. Efter genomlyssnandet backas bandet och kodningen genomförs. Resultatet förs in i en matris. Under lyssnandet och kodning sker ingen kommunikation mellan skattarna. Det är på förhand bestämt vem av kodarna som är huvudkodare och det är det resultatet som kommer att användas. I de fall någon av kodarna har varit behandlare i ärendet kommer en tredje kodare att göra skattningen istället. Under kodningen lyssnar kodaren efter kritiska kommentarer, positiva omdömen, känslomässiga yttringar, tonläge och värme. Relationen mellan barnet och föräldern skattas antingen som negativ, neutral eller positiv. Koderna som används i FMSS är: Kvaliteten i första uttalandet om barnet Kvaliteten i relationen mellan barn och förälder Värme Kritik Missnöje Känslomässigt uttryck, ( t.ex gråt) Starka verbala känslouttryck Självuppoffring/ överbeskydd Överdriven detaljinformation Positiva kommentarer

Nedan: Skattningsformulär som används vid kodning: Familj Initial statement Rela -tion ship Warm th Crit Dissat. State- Ment of Attitu de Emotional display Self- Sac/ Overpro. Exces s Detail Pos Rem. EE Subgr EE Overall +,0,- +,0,- 0,3,5 # P/A P/A # P/A P/A # Crit, EOI, Crit& EOI, b/crit b/eoi b/crit & beoi LOW Hi/Lo Utfallet kategoriseras i subgrupperna högt respektive lågt EE med undergrupper. Se modell nedan:

Expressed Emotion LOW HIGH Low 1. The absence of criticism or EOI Border EOI 1. Border self sac/overpro. behavior or 2.Exessive detail or 3. Statement of attitude (1+) or 4. Exessive praise (5+positive remarks) Border Critical 1.Dissatisfacti on Critical 1.Negative inital Statement or 2.Negative relationship or 3 Critisism (1+ critical remarks) Critical & EOI 1. Both Critical & EOI EOI 1.Self Sac/overpro. behavior or 2. Emotional display or 3. Any of the following: A. Border selfsac/overpro. behavior B. Excessive detail C. Statement of attitude (1+) or D. Excessive praise (5 pos remarks) 1. Magana-Amato, 2012

Resultat Som underlag för denna studie har föräldrar till 18 stycken ungdomar genomfört FMSS före- och efter behandling. I vissa fall har endast den ena föräldern ombetts delta utifrån att denne har varit ensam vårdnadshavare. I analysen av skillnader mellan medelvärden före- och efter har vi hittat signifikanta skillnader för följande: Mamma relationship (0,001) Mamma warmth (0,001) Mamma EE Subgroup (0,018) Mamma EE Overall (0,007) Av totalt 18 stycken mammor som skattade högt EE vid inmätning, skattade 8 stycken lågt EE vid utmätning. Tre mammor som skattade högt EE vid inmätning skattade det samma vid utmätning. Sex stycken mammor skattade lågt EE vid inmätning och utmätning. En mamma gick från lågt EE vid inmätning till högt EE vid utmätning. Se tabell: EE n 18 Mammor n 12 Pappor Hi-Lo 8 3 Hi-Hi 3 0 Lo-Lo 6 7 Lo-Hi 1 2

Diskussion Inom ramen för denna rapport avsåg vi undersöka om EE hos föräldrar minskar under behandling med IKB-modellen. Utifrån resultatet kan vi se att EE hos mammor under behandlingstiden har sänkts. Med tanke på det begränsade urvalet (antal ärenden) är signifikansvärdet påtagligt starkt. Vi kan se att det statistiska signifikansvärdet är särskilt högt för mammor och måttet relationship samt warmth. Det starka signifikansvärdet vittnar om att detta resultat inte beror på slumpen utan att en förändring (från högt EE till lågt EE) under behandlingstiden verkligen skett hos mammorna. Vad gäller papporna finner vi ingen signifikat skillnad för EE mellan medelvärden före- och efter behandling. Nio pappor av totalt 12 stycken skattar in med lågt EE, dvs 75 procent av papporna. Av mammorna skattar 38 procent lågt EE vid inmätning. Om vi tittar på boendestiuationen för den grupp ungdomar som deltagit i studien kan vi se att alla ungdomar bor med sin mamma, antigen med ensamstående mamma eller med båda föräldrarna. Det är inte någon ungdom som vid inmätning bor enbart med sin pappa. I ett ärende ändrades boendesituationen för ungdomen från att ha bott med sin mamma till att bo med sin pappa. I det fallet gick pappa från att skatta lågt EE vid inmätning till att skatta högt EE vid utmätning. Hypotesen kring just det ärendet är att pappan blev mer delaktig i sin dotters problematik och vardagssituation. Sammanfattningsvis kan vi utifrån denna rapport och den studie vi genomfört konstatera att mammors EE sjunker från förmätning till eftermätning med en statistisk signifikans. Vidare finns mycket mer att undersöka så som samband mellan mammors minskade ångest och minskat EE samt ungdomarnas generella mående och funktion kopplat till minskat EE hos mammor. Intressant skulle också vara att genom en större undersökningsgrupp se om även pappors EE tenderar att minska på gruppnivå. I dagsläget används FMSS enbart som ett mått på EE i vår verksamhet. Frågor har under rapportskrivandet väckts hur det skulle vara om vi införlivade materialet i behandlingen genom att behandlarna vid behandlingsstart tog del av bandupptagningen för att lyssna till föräldrarnas beskrivning av sitt barn och deras relation till sitt barn. Inom ramen för den forskningsstudie som bedrivs vid kliniken i samarbete med Karolinska Institutet och Uppsala universitet används formuläret FOF, Frågor om familjemedlemmar. Instrumentet mäter belastning i relation, bland annat EE. Intressant vore att undersöka hur väl dessa mått korrelerar med varandra.