Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 13737 su/med 2016-02-18 8 Innehållsansvarig: Tove Hallböök, Universitetssjukhusö, Läkare (tovha3) Godkänd av: Marie Carlsson, Verksamhetschef, Verksamhet Neurologi-Psykiatri-Habilitering (marca33) Denna rutin gäller för: Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi; Verksamhet Medicin barn; Verksamhet Neurologi-Psykiatri- Habilitering Medicinsk rådgivare Tove Hallböök, överläkare Neurologmottagning, barn Revideringar i denna version Mer utförlig information om hur man ordinerar Pro-Epanutin med ordinationsförslag. STATUS EPILEPTICUS Ett anfall > 30 min eller upprepade anfall under > 30 min utan full återhämtning av medvetandet mellan anfallen. Ett konvulsivt anfall kan vara kloniskt, toniskt, toniskt-kloniskt eller myokloniskt. Behandling skall påbörjas 3-5 minuter efter anfallets start. 1. Kontrollera fri luftväg, ge syrgas, sätt intravenös infart. 2. Åtgärda ev utlösande orsaker; hypoglykemi, feber, elektrolytstörning, infektion, intoxikation, medicinutsättning. Överväg diff diagnos ex inklämningssymtom (sjunkande vakenhet, motorisk oro, sträckkramper) 3. Övervaka puls, blodtryck, andningsfrekvens, temperatur BEHANDLING STEG 1: om ännu inte iv venväg: MIDAZOLAM (Buccolam) buckal administration: 5 mg/ml, ge till 3-12 mån 2,5 mg gul etikett * 1-5 år 5 mg blå etikett * 5-10 år 7,5 mg lila etikett 10-18 år 10 mg orange etikett. Fördelas innanför båda kinderna. *Till blöjbarn rekommenderas i första hand rektal administration med Diazepam alternativt DIAZEPAM (Stesolid ) rektal administration: 0,5 0,75 mg/kg (rektalvätska Stesolid 2,5 ml innehåller 5 mg) max 10 mg STEG 1: om iv venväg: MIDAZOLAM (Dormicum ) intravenös administration: 5 mg/ml, ge 0,2 mg/kg, max 7.5 mg alternativt DIAZEPAM (Stesolid ) intravenös administration: 5 mg/ml, ge 0,25 mg/kg, max 10 mg alternativt LORAZEPAM (Ativan ) intravenös administration: 1 mg/ml, ge 0,1 mg/kg, max 4 mg Injektionshastigheten bör inte överskrida 1 ml/min. Hela mängden ges, även om anfallet upphör under pågående injektion. Dosen kan upprepas efter 5 min, om anfallet inte har upphört eller efter 15 20 min, om anfallen återkommer. Observera risken för andningsdepression. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 10)
STEG 2: om fortsatt anfall efter 5 min MIDAZOLAM (Dormicum ) intravenös administration: 5 mg/ml, ge 0,2 mg/kg, max 7.5 mg alternativt DIAZEPAM (Stesolid Novum ) intravenös administration:5 mg/ml, ge 0,2 0,3 mg/kg, max 10 mg alternativt LORAZEPAM (Ativan ) intravenös administration: 1 mg/ml, ge 0,1 mg/kg, max 4 mg Injektionshastigheten bör inte överskrida 1 ml/min. Hela mängden ges, även om anfallet upphör under pågående injektion. Dosen kan upprepas efter 5 min, om anfallet inte har upphört eller efter 15 20 min, om anfallen återkommer. Observera risken för andningsdepression. Om anfallet fortsätter trots steg 2 eller om två eller flera anfall återkommer inom 60 min efter avslutad injektion utan att patienten återfått fullt medvetande, bör man inleda fosfenytoin behandling. Om anfallet bryts inom 5-10 min men har pågått i >30 min totalt starta infusion Midazolam 0.02 mg/kg/timme (recidivförebyggande). Se sidan 6. Alternativ till Midazolaminfusion; CLONAZEPAM(Iktorivil ): 1 mg/ml, ge intravenös administration 0,025, max 1 mg under 2-3 minuter. Kan upprepas max 4 gånger/dygn. STEG 3: om fortsatt anfall 10 min efter steg 2: Barn över 1 års ålder: FOSFENYTOINNATRIUM (Pro-Epanutin ) Pro-Epanutin skall förskrivas i fenytoinnatriumekvivalenter (FE). OBS! 1 ml Pro-Epanutin 75 mg/ml innehåller 50 mg FE. Späd lösningen med 5 % glukoslösning eller natriumkloridlösning till 25 mg FE/ml (1:1). Initialdos: 15 mg FE/kg Ge initialdosen som långsam intravenös injektion under cirka 7 minuter. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 10)
Exempel Vikt Mg FE Volym outspädd FE Volym NaCl Volym spädd lösning (FE + NaCL) 25 mg/ml 3 kg 45 mg 0,9 ml + 0,9 ml 1,8 ml 5 kg 75 mg 1,5 ml + 1,5 ml 3 ml 7 kg 105 mg 2,1 ml + 2,1 ml 4,2 ml 10 kg 150 mg 3 ml + 3 ml 6 ml 15 kg 225 mg 4,5 ml + 4,5 ml 9 ml 20 kg 300 mg 6 ml + 6 ml 12 ml 30 kg 450 mg 9 ml + 9 ml 18 ml 40 kg 600 mg 12 ml + 12 ml 24 ml 50 kg 750 mg 15 ml + 15 ml 30 ml 60 kg 900 mg 18 ml + 18 ml 36 ml Ordinationsexempel till barn 25 kg som ej står på fenytoinbehandling: Inj Pro-Epanutin 75 mg/ml, 50 mg FE/ml, 375 mg=7,5 ml spädes med lika mycket NaCl till en total volym av 15 ml. Ges långsamt på ca 7 min. EKG, blodtryck och andning skall övervakas under injektionen och 30 minuter efteråt. Underhållsdos: 5-10 mg FE/kg/dygn uppdelat på 2-4 doseringstillfällen. Påbörjas 12 timmar efter bolusdosen. Varje injektion ges på 2-3 minuter. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 10)
STEG 3: vid fortsatt anfall 10 min efter steg 2 Barn under 1 års ålder, barn som redan står på fenytoinpreparat (t ex Fenantoin, Lehydan ), vid känd fenytoinallergi, eller vid non-konvulsivt SE: FENOBARBITAL (Fenemal ) Fenobarbital (Fenemal ) 20 mg/ml. Initial intravenös bolusdos: 10 mg/kg. Injektionen ges under 5 10 min. Upprepade doser om 5-10 mg/kg, upp till 30 mg/kg första dygnet kan ges. Koncentration upp till 200 μmol/l kan krävas för att bryta ett anfall. Eventuell fortsatt behandling: 5-10 mg/kg/dygn. Följ koncentrationen. Riktområde för fenobarbitalkoncentration: 50-130 μmol/l. Om SE ej bryts inom 20 min efter avslutad fosfenytoininjektion alternativt fenobarbitalinjektion, eller om ett till flera anfall inträffar inom 20 60 minuter, skall patienten flyttas till IVA. Överväg intubation. STEG 4. THIOPENTHAL (Pentothal ) NARKOS se nedan iv bolus 3-5 mg/kg följt av bolusdoser 1-3 mg/kg alt infusion 1-5 mg/kg/tim Alternativa behandlingar STEG 4: MIDAZOLAM (Dormicaum ) iv på BIVA. Högre doser än på vårdavdelning möjliga, men sällan meningsfullt med mer än 0,5 mg/kg/h. FENOBARBITAL (Fenemal ) iv 10-20 mg/kg LEVETIRACETAM (Keppra ) iv 30 mg/kg VALPROAT (Ergenyl, Absenor ) iv 15-30 mg/kg LACOSAMID (Vimpat ) iv 5-15 mg/kg Hos barn under 2 års ålder överväg injektion Pyridoxin 100 mg + 100 mg iv Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 10)
THIOPENTHAL (Pentothal ) NARKOS Spädning: 25 mg/ml Initial intravenös bolus dos: 3-5 mg/kg. Injektionstid ca 20 sek. Ge ytterligare bolus doser om ca 1-3 mg/kg var 2-3 minut till dess att klinisk eller EEG-mässig anfallskontroll uppnåtts. Infusion: Starta infusion i den lägsta dos som ger elektrografisk anfallskontroll, ofta ca 3-5 mg/kg/tim. Behandlingen fortsättes vanligen i 12-24 timmar. EEG-registrering görs tills klinisk och EEG-mässig anfallskontroll uppnåtts och ytterligare 12 timmar. Möjligheten till uppkoppling för EEG-monitorering finns på vardagar under kontorstid och under helger fram till kl 18. Möjlighet att få tolkning gjord av jourhavande neurofysiolog finns på vardagar under kontorstid och under helger kl 8.00-24.00. Tag kontakt med jourhavande neurofysiolog via växeln på SS tel 21000. Svar kan läsas i Melior: externa program, klin neurofys. Cirkulation: Övervakning helst med kontinuerlig invasiv blodtrycksmätning. Vid behov kan extra volym ges men behandlingen bör ej drivas så långt att inotropa droger behövs. Ge reducerad (10-20 %) vätskevolym för att undvika ödem och ge diuretika vid behov. Då Pentothal ges kan kaliumbehovet vara ökat medan motsatt gäller då infusionen satts ut. Respiration: Patienten normoventileras i respirator pco2 cirka 4,5-5,5 kpa. Noggrann andningsvård för att undvika atelektas bildning. Oftast krävs respiratorvård under 1-2 dygn efter att infusionen avslutats. Om endast enstaka små doser Pentothal givits, kan respiratorvård ibland undvikas. Neurologi: Notera pupiller, muskeltonus och motorisk asymmetri varje timme. Höj huvudändan 30 %! Eftersträva normoglykemi och normotermi! Övriga organfunktioner: Observera eventuella tecken på rhabdomyolys. Ta myoglobin i serum och urin vid misstanke om njurpåverkan. Fortsatt behandling: Midazolam (Dormicum ) kan användas under uppvakningsfasen. Behandling sker i samråd med patientansvarig neurolog. Initiera fungerande underhållsbehandling med antiepileptika: Om pat står på antiepileptika, kontrollera plasmanivåer. Om patienten ej står på antiepileptika, starta upp antiepileptisk behandling. Under respiratorvård skall i möjligaste mån barnets underhållsbehandling tillföras, ex via ventrikelsond, intravenös eller rektal adminstration. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 10)
ICKE-KONVULSIVT STATUS EPILETICUS Definition: Absensstatus, fokalt anfall med medvetandepåverkan minst 30 min eller upprepade anfall under 30 min. Kan följa efter ett framgångsrikt behandlat konvulsivt status epilepticus. Betydligt mer svårbedömt än konvulsivt status epilepticus. Gör om möjligt akut-eeg. Kontakta barnneurolog. Behandla enligt STEG 1-3 enligt PM (i steg 3 ges Fenobarbital istället för Fosfenytoin) men ej STEG 4, utan samråd med barnneurolog om fortsatt behandlingsförsök. MIDAZOLAMINFUSION på VÅRDAVDELNING 324/325 Midazolam/Dormicum 5 mg/ml. Spädning: 1 ml Midazolam 5 mg/ml blandas med 49 ml NaCl, 9 mg/ml till: Midazolam 0,1 mg/ml. Ge 0,02 mg/kg, max startdos 1 mg/h. Se spädningsschema sid 8. En högre initial underhållsdos > 0,2mg/kg/h kan ges men då krävs övervakning på BIVA/IVA. Ges som recidivförebyggande efter framgångsrikt behandlat anfall som brutits med injektion Lorazepam/Midazolam/Stesolid i steg 2, men som varat totalt mer än 30 min. Kontroller: Vid nystartad midazolaminfusion skall patienten ha vak. Monitorera vakenhetsgrad, puls, andning, BT, andningsfrekvens och saturation. Vid kliniskt stabilt tillstånd under pågående infusion kan patienten vara med vaken förälder/assistent på eget rum. Andningdepression/blodtrycksfall: Tillkalla narkosläkare och barnmedicinläkare. Vanligtvis räcker fysisk stimulering och stoppad tillförsel för att häva t ex andningsdepression, men i undantagsfall kan på läkarordination antidot Lanexat ges. initialt 0,1-0,2 mg beroende på kroppsvikt, ges på 15 s. Uttrappning: Utvärdera behandlingseffekt utifrån kliniska symtom och ev EEG. Nedtrappning inleds efter 12 h anfallsfrihet och trappas vanligtvis ut under 12-48 h. Långsammare vid långvarig behandling/hög infusionstakt. Om okomplicerat förlopp kan nedtrappning övervägas efter 3-6 h. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 10)
(=Dormicum ) i v vid epilepsi Midazolam Dos Infusion Bolus: 0,2 mg/kg i.v. max 7.5 mg Efterfölj infusion: 0,02 mg/kg/tim, max 1 mg/timme Blanda 2ml Midazolam 5mg/ml (=10mg) med 98 ml 0,9 % NaCl, vilket innebär 0,1 mg/ml. Patient: Födelsedata: Vikt: Bolus: mg i.v (max 1mg/min) (Sign Dr). Givet kl.. (Sign SSK) Infusion: Datum Dos mg/kg/tim Ordination mg/tim ml/tim Sign Dr Start/ändring klockan Sign SSK Tot. dygnsmängd mg (summa varje dygn) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 10)
Lathund doser Midazolam (Buccolam ) 5 mg/ml buckalt. Fördelas innanför båda kinderna. Till blöjbarn i första hand rektal administration, se nedan Diazepam rektal) Ålder: Milligram: Etikettfärg: 3-12 månader 2,5 mg Gul etikett 1-5 år 5 mg Blå etikett 5-10 år 7,5 mg Lika etikett 10-18 år 10 mg Orange etikett Midazolam 5 mg/ml, 0,2 mg/kg, iv/io, max 7 mg Vikt: Milligram: Milliliter: 5 kg 1 mg 0,2 10 kg 2 mg 0,4 ml 15 kg 3 mg 0,6 ml 20 kg 4 mg 0,8 ml Lorazepam (Ativan) 1 mg/ml, 0,1 mg/kg, iv/io, max 4 mg Vikt: Milligram: Milliliter: 5 kg 0,5 mg 0,5 ml 10 kg 1,0 mg 1 ml 15 kg 1,5 mg 1,5 ml 20 kg 2,0 mg 2 ml Diazepam rektal 2 mg/ml, 0,5 mg/kg, max 10 mg Vikt: Milligram: Milliliter: 5 kg 2,5 mg 1,25 ml 10 kg 5 mg 2,5 ml 15 kg 7,5 mg 3,75 ml 20 kg 10 mg 5 ml Steg 3 - till barn under 1 åå, NKSE eller om patienten redan står på underhållsbehandling med fenytoin Fenobarbital (Fenemal) 20 mg/ml, 10 mg/kg Ge initialdosen som långsam intravenös injektion under 10 min Vikt: Milligram: Milliliter: 5 kg 50 mg 2,5 ml 10 kg 100 mg 5 ml 15 kg 150 mg 7,5 ml 20 kg 200 mg 10 ml Steg 3 till barn över 1 åå Fosfenytoin (Pro-Epanutin) 1 ml Pro-Epanutin innehåller 50 mg FE. Späd lösningen 1:1 med 5 % glucos eller NaCl till 25 mg FE/ml. Ge 15 mg FE/kg. Ge initialdosen som långsam intravenös injektion under c:a 7 minuter. Vikt: Milligram: Milliliter: 5 kg 75 mg 3 ml 10 kg 150 mg 6 ml 15 kg 225 mg 9 ml 20 kg 300 mg 12 ml Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 10)
Konvulsivt status epilepticus akut behandling Utförande: Fri luftväg Syrgas B-glukos Tid: iv infart? 3-5 minuter efter anfallsstart STEG 1 Ja Midazolam 0,2 mg/kg iv/io eller Diazepam 0,25 mg/kg Nej Diazepam rektalt 0,5 mg/kg Till blöjbarn i första hand rektal adm. eller Midazolam (Buccolam ) buckalt 5-10 år: 7,5 mg 10-18 år: 10 mg STEG 2 Midazolam 0,2 mg/kg iv/io eller Diazepam 0,25 mg/kg iv/io Diff diagnos? 10 minuter efter start av steg 1 om fortsatt anfall STEG 3 Om under 1 åå, NKSE eller redan står på fenytoinpreparat: Fenobarbitol (Fenemal ) 10 mg/kg iv/io, ges på 10 min Om över 1 åå: Fos-fenytoin (ProEpanutin ) 15 mg/kg iv/io, ges på 20 min 10 minuter efter start av steg 2 om fortsatt anfall STEG 4 Larma narkos Pentothalnarkos 20 minuter efter start av steg 3 om fortsatt anfall Enhet/funktion Narkosjour 346 77 Barnneurologkonsult (dagtid) 382 95 CT (dagtid) 352 88 Telefonnummer Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 10)
Röntgen (jourtid) 346 35 Ansvar Gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal inom Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus SU/Östra. Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOFS 2011:9. Uppföljning, utvärdering och revision Revision utförs av ansvarig överläkare, Neurologmottagning barn. Verksamhetschefen ansvarar tillsammans med alla aktörer som berörs av PM.et, det vill säga använder, utfärdar eller granskar ett PM, för att revision/uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Relaterad information Var god se även bilagorna Lathund och Flödesschema. Dokumentation Granskare/arbetsgrupp Tove Hallböök, överläkare, Neurologmottagning barn, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus Katrin Adrian, specialistläkare, Barnmedicin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 10)