SMÄRTBEHANDLING VID CANCERSJUKDOM Augusti 2003
INNEHÅLLSFÖRTECKNING: Sid Definition och indelning av smärta enligt IASP... 2 Smärtanalys och symtomkontroll... 4 Bruksanvisning för VAS-sticka... 7 Behandling av nociceptiv smärta... 8 Behandling av neurogen smärta... 10 Utvärdering/kontroll av given behandling... 11 Ekvipotenta doser av opioider... 12 Biverkningar vid behandling med opioider... 13 Behandling sista dygnen... 15 Övrig symtombehandling... 16 Vart vänder man sig för smärtkonsultation?... 17 1
Definition av smärta enligt IASP (International Association for the Study of Pain), fri översättning Smärta är en sensorisk och/eller emotionell upplevelse som kan orsakas av faktisk eller hotande vävnadsskada eller som av patienten tolkas och beskrivs i termer av sådan skada. Indelning av smärta vid cancersjukdom: Fysisk smärta Nociceptiv eller neurogen karaktär Psykisk smärta Oro, ångest, depression etc. Social smärta Identitetsförändring, social isolering, förändrad roll i familj och arbetsliv etc. Existentiell smärta Tid har fått en annan dimension, upphöra att existera etc. Andlig smärta Andligt grubbleri finns liv efter döden? etc. Cirka 70% av patienterna med obotbar cancer drabbas av medelsvår eller svår cancerrelaterad smärta där acceptabel eller total smärtkontroll går att uppnå till ca 90 95%. För optimal behandling av smärta vid cancersjukdom ska alla faktorer utvärderas som kan ge smärta och förstärka smärta. Symtomanalys ska vara inriktad mot helhetssyn av patienten. All personal som träffar patienten ska vara delaktig i utvärderingen av patientens besvär och situation. Professionell hjälp av lämplig specialist skall insättas vid behov. Multidisciplinärt förhållningssätt och behandling ska eftersträvas. 2
Nociceptiv smärta Viktig fysiologisk skyddsmekanism. Speciella smärtreceptorer finns i princip i alla organ i hela kroppen och aktiveras av stimulering som kan vara av mekanisk, kemisk och termisk art. Den akuta smärtan förmedlas via A-deltafibrer och smärtan är relativt avgränsbar, medan den långvariga smärtan förmedlas via C-fibrer och här är smärtan mer diffus och svår att avgränsa. Smärttyper Ursprung Vanliga kliniska karakteristika SOMATISK Kontinuerlig Skelett, fascia, Vällokaliserad, konstant. muskler, senor, Refererad smärta, ibland leder och hud radierande. Intermittent Skelett, fascia, Aktivitetsrelation, muskelspasm muskler, senor, leder och hud VISCERAL Kontinuerlig Viss visceral Djup, svårlokaliserad. vävnad, organ- Autonoma och somatiska kapslar, reflexer. Refererad smärta. mesenterium Intermittent Intestinal Spontant intervallmönster. obstruktion, Hög intensitet. Sällan aktivitetsurogenital spasm relaterad. Refererad smärta. Neurogen smärta Indelning enl doc Staffan Arnér Uppstår vid skada, kompression eller överväxt av tumör eller metastas på nerver belägna perifert i kroppen eller i centrala nervsystemet (ryggmärg och hjärna). Funktionella förändringar uppstår i den skadade nervbanan vilket kan resultera i ett smärttillstånd i den skadade nervens utbredningsområde. Motoriskt bortfall kan förekomma i den affekterade nerven vilket kan leda till pares som kan vara partiell eller total. Sensoriska störningar förekommer där normal beröring, kyla och värme kan utlösa smärta. NEUROGEN Kontinuerlig Perifera och/eller Utstrålning med neuroanatomiskt centrala korrelerbar distribution, känselnervsystemet förändringar t ex allodyni, dysestesi Intermittent Perifera och/eller Paroxysmalt lancinerande. centrala Ibland orelaterade till rörelse nervsystemet och kroppsläge Diagnostiska parametrar vid smärtanalys vid cancersjukdom med relevanta organiska komponenter. (Indelning enl doc Staffan Arnér) 3
Smärtindelning är inriktad på klinisk bedömning av smärttillstånd. Utförligt somatiskt status samt utvärdering av andra smärtförstärkande faktorer markeras på schablonbild (se sid 6) av patienten själv eller av den undersökande. Dessutom ifylls kringsymptom enl. smärtanalysformulär (se sid 5). Kontinuerlig utvärdering och terapiuppföljning skall göras regelbundet. Smärtanalys och symtomkontroll Smärtanalys innebär att ta reda på vilken huvudgrupp den aktuella smärtan tillhör. Är det en nociceptiv smärta, en neurogen smärta, inflammatorisk smärta eller en kombination av olika typer, vilket är mest vanligt. En noggrann smärtanamnes och en adekvat smärtanalys är grunden för all kvalificerad smärtbehandling. Valet av läkemedel eller annan terapiform är relaterat till smärtgenes. Ett bra underlag vid smärtanalys är journalblad med kroppsschablon (se sid 5 + 6). Här kan patienten/personalen fylla i olika markeringar för smärtans lokalisation och karaktär. En smärtanalys kan innehålla följande frågor: Var gör det ont? Se smärtteckning. När gör det ont? Dygnsrytm? Smärtans intensitet? VAS-skattning. Har patienten ont på platsen för tumör/metastas? Är värken molande och konstant? Påverkas den av rörelser? Förekommer smärta med inslag av kolik? Strålar smärtan ut i ett ben, en arm, längs ett dermatom? Finns sensibilitetsstörning i det smärtande området? Bortfall av känsel? Överkänslighet för stimuli? Förekommer det flera typer av smärta samtidigt? Påverkas sömnen? Finns påtagliga inslag av ångest, oro eller nedstämdhet? Effekter och bieffekter av tidigare smärtbehandling? Effekt och bieffekter av insatta läkemedel och behandlingar skall utvärderas regelbundet. För att på ett tidigt stadium upptäcka eventuella bieffekter är en symtomanamnes viktig att göra. Symtomanamnesen kan utformas som en checklista. Smärta och symtom måste utvärderas regelbundet! Primär målsättning: smärtfrihet i vila. 4
SMÄRT/SYMTOMANALYS Journalhandling VAS (visuell analog skala) 0 10 Smärta i vila fm Smärta i rörelse fm Smärta i vila em Smärta i rörelse em Smärtanalys (markera med ja/nej) Datum Signatur Lokalisation (smärtgubbe på baksidan) Välavgränsad Diffus Karaktär Molande dov, konstant Tryckande, bultande/pulserande Brännande, skärande, stickande Tidsförlopp Intermittent Symtomanalys (markera med ja/nej) Illamående Kräkning Förstoppning Diarré Muntorrhet Andfåddhet Ångest Oro Sömnskala (VAS 0-10 10=sömnlös) Kroppsschablon för att markera smärtans utbredning finns på baksidan! Smärt/symtomanalys kan rekv. från resp. smärtmottagning. Övriga symtom införes på de tomma raderna. 5
Baksidan av Smärt/Symtomanalysen Kroppsschablon/ smärtgubbe Datum Datum Kan rekv. från resp. smärtmottagning i större format. 6
Bruksanvisning för VAS-STICKA (enl. doc. Arnér) VAS Ingen smärta Lätt Måttlig Medelsvår Svår Outhärdlig 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Värsta tänkbara smärta Behandlingsförslag vid cancersmärta (analgetikatrappa) Steg 4 Stark opioid parenteralt + Steg 1 + Laxoberal och Esucos. Vid behov kontakta smärtmott. Steg 3 Stark opioid po. + Steg 1 Dolcontin alt Durogesic alt Oxycontin + Laxoberal och Esucos insättes Steg 2 Svag opioid + Steg 1 Citodon 1-2x3-4 (ersätter Alvedon i Steg 1) alt Dexofen 50-100mgx4 alt Tiparol Retard 75 200mgx2. Överväg Laxoberal + Esucos Steg1 Paracetamol och/eller NSAID Alvedon 1gx4 och/eller Diklofenak 50mgx3 Läkemedelskommitténs smärtgrupp, Landstinget Sörmland För mer information läs utgivet vårdprogram! Den visuella analogskalan (VAS) är ett väl utprövat och använt hjälpmedel för smärtskattning. VAS kan också användas för skattning av andra symptom som illamående, oro, sömn etc. Traditionella analogskalor är en tio cm lång linje med stopplinje i båda ändar. Skalan kan vara ograderad eller från 0 10 cm med millimeterskala under. Smärtan kan även uttryckas verbalt: lätt måttlig medelsvår svår outhärdlig smärta. Att tänka på vid användande av VAS-stickan: 1. Smärtskattning är en värdefull del i en klinisk analys av ett smärtproblem. Patienten kan dels definiera hur intensivt en smärta upplevs, dels kan en utvärdering av insatt terapi ske. 2. Före användningen instrueras patienten noggrant om handhavandet. Förvissa dig om att patienten har förstått informationen innan första mätningen. Om det är svårigheter med den rent visuella skalan kan de verbala skattningsparametrarna användas. VAS-koordinater från 0 10 eller verbala uttryck journalförs! Om stickan används postoperativt är det bra om patienten fått informationen innan operation. På baksidan av stickan finns WHO s analgetikatrappa för rekommendationer av terapival vid cancersmärta. VAS-stickan kan rekv. från din smärtmottagning 7
Behandling av nociceptiv smärta WHO s analgetikatrappa står som grund för terapin. Steg 1 Perifert verkande analgetika som paracetamol och NSAID. Steg 2 Tillägg av svaga opioider. Steg 3 Starka opioider ersätter svaga opioider. Fortsatt behandling med perifert verkande analgetika. Steg 4 Parenteral tillförsel av opioider samt andra former av läkemedelsadministration t ex via smärtpump. Överväg laxantia och ev. antiemetika redan från Steg 2. Vid hastigt progredierande smärta uteslut steg 2 och börja med steg 3. ANALGETIKASTRATEGI vid cancersmärta 4 Stark opioid parenteralt, ev. via pump +1 + laxantia + antiemetika 4 3 Stark opioid per os eller via plåster +1 + laxantia + antiemetika 3 2 Svag opioid + 1. Överväg laxantia och antiemetika 2 1 Perifert verkande analgetika 1 STEG 1 Paracetamol och/eller NSAID Alvedon (paracetamol) 1 g x 4. Diklofenak 50 mg x 3. Alternativa NSAID, se Reklistan. Riskpatienter bör erhålla ulcusprofylax. STEG 2 Svag opioid + Steg 1 Citodon (kodein + paracetamol) 1 2 x 3 4 (OBS! Citodon ersätter Alvedon i steg 1) eller Dexofen (dextropropoxifen) 50 100 mg x 4 eller Tiparol Retard (tramadol) 75 200 mg x 2 OBS! Halveringstiden förlängd hos äldre vilket kräver dosanpassning. Överväg laxantia t.ex. Laxoberal (natriumpicosulfat) och/ eller Movicol (polyetylenglykol) och antiemetika t.ex. Esucos (dixyrazin) 8
STEG 3 Stark opioid per os + Steg 1 Morfin 1:a handspreparat Råd vid opioidinställning: Svag opioid utsättes Insättning laxantia Insättning antiemetika Börja med T Morfin 5 10 mg x 6 (kl. 06 10 14 18 22 02) Ev kan 22-dosen dubbleras och 02-dosen utgå. Den lägre dosen till äldre (>75 år) och/eller sköra patienter. Vid njurinsuff (kreatinin>200) är Oxycontin (oxycodon) att föredra, vid inställning används Oxynorm (oxycodon). Patienten skall samtidigt utrustas med några extra doser av morfintabl att ta vid behov om smärtgenombrott uppstår, detta utan att grunddoseringen ändras. Extra doserna noteras. Dagen därefter uppföljning för korrigering av dygnsdosen till föregående dygns totala morfindos. Efter någon/några dagar har jämvikt uppnåtts. Gå då över till slow release preparat med samma dygnsdos. Extrados vid smärtgenombrott: Extradosen opioid skall motsvara 1/6 av dygnsdosen. Oavsett administreringsform av opioid skall patienten alltid ha tillgång till motsvarande kortverkande opioid att ta vid behov. Glöm ej att ändra vid behovs-dosen om dygnsdosen justeras. Slow release preparat: Första dosen intas 2 tim efter senaste kortverkande opioid. Dolcontin (morfin) 8 12 tim effekt, 1 x 2 3. Depottabl, 5 10 30 60 100 200 mg. Sväljes hela. Depotgranulat för mixt, 20 30 60 100 200 mg. Dolcontin Unotard. (morfin) 24 tim effekt, 1 x 1. Depotkapslar, 30 60 90 120 150 200 mg. Sväljes hela alt delas, kornen sväljes hela. Oxycontin (oxycodon) 8 12 tim effekt, 1 x 2 3. Depotkapslar 5 10 20 40 80 mg. Durogesic (fentanyl). Depotplåster, bytes var 3:e dygn, (verkar 72 tim). 25 50 75 100 µg/tim. Ekvipotensförhållanden; se FASS. Vid första plåsterappliceringen kommer den analgetiska effekten efter 12 24 timmar. Fortsätt därför med kortverkande opioider under de första 12 timmarna och därefter vid behov. 9
STEG 4 Stark opioid parenteralt + Steg 1 Injektion av opioid var 4:e timme Pump Neurolytisk blockad Spinal läkemedelstillförsel epiduralt intratekalt Multidisciplinär kontakt Kontakta din smärtmottagning Glöm ej laxantia och antiemetika! Behandling av neurogen smärta Generellt är denna smärta mer svårbehandlad än den nociceptiva eftersom konventionella analgetika har begränsad effekt. Att pröva med ex; TENS Kortison se övrig smärtbehandling Tricykliskt antidepressivum ex. Tryptizol (amitriptylin) (10 ) 25 mg på kvällen, dosen kan ökas var 3:e dag upp till 100 mg på kvällen. Antiepileptika ex Neurontin (gabapentin) dygnsdos 300 2400 mg (successiv upptrappning) Hermolepsin Retard (karbamazepin) 100 mg x 2 Dosen upptrappas veckovis till 3 400 mg x 2. Vid ytlig neurogen smärta kan Capsina kräm (capsaicin) prövas. Vid otillräcklig effekt: Rådgör och samarbeta med smärtmottagningen som kan bidra i övrigt med smärtanalys läkemedelsinfusion i diagnostiskt och/eller terapeutiskt syfte. spinal läkemedelstillförsel läkemedelskombinationer Överväg onkologisk kontakt Överväg neurokirurgisk kontakt 10
Utvärdering/kontroll av given behandling Informera patient och anhöriga ofta om mediciner och behandling. Detta ger en tryggare patient med mindre smärta och oro. Viktigt med fasta kontakter med läkare och ansvarig sjuksköterska. Justera doser och intervall vid behov. Undvik att ändra på en fungerande behandling! Vid otillräcklig smärtlindring ökas dygnsdosen med 25 30%. Vid ev utsättning av opioider minska ca 10% av aktuell dygnsdos varannat till vart tredje dygn. Vid övergång från injektion till peroral administrering av morfin öka dosen 2 3 gånger, öka sedan gradvis vid behov. Om inte dosen justeras individuellt, kommer patienten att vilja ha injektion igen eftersom inte tabletterna hjälper. Utvärdera behandlingseffekt ofta med hjälp av VAS och kroppsschablon. Tänk på att patienten kan ha smärta av annat än sin tumörsjukdom! Regelbunden smärtskattning Alla patienter med tumörrelaterad smärta bör göra en daglig smärtskattning (eller med annat lämpligt intervall). Smärtskattning kan göras med speciellt instrument, sk VAS-sticka (se sid 7) och resultatet införes i journalhandling. I de fall där VAS-instrument är olämpligt kan t ex verbala skattningsskalor användas. Om smärtskattningen är hög eller stigande ska åtgärder vidtagas och resultatet dokumenteras. Om patienten inte har någon smärta, ska även detta dokumenteras dagligen. Smärtskattning kan givetvis ske på olika sätt och med olika intervall. Det viktiga är att patienten regelbundet tillfrågas och får skatta sin smärta, samt att bra rutiner utvecklas för detta! Om smärtbilden förändras, justera behandlingen! Diskutera och var överens med patienten. 11
Ekvipotenta doser av opioider Substans Ekvipotent dos Duration (tim) Morfin 10 mg iv/im/sc 4 (2 5) Morfin 30 mg per os 4 Morfin ep 1 ( 2) mg 4 24 Morfin sp 0,1 (-0,2) mg 4 24 Dolcontin 30 mg per os 12 (8 12) Ketogan Novum* 20 30 mg per os 4 Ketogan Novum 7,5 10 mg iv/im/sc 4 (2 5) Ketodur** 20 40 mg per os 8 12 Hydromorfon 2 mg iv/sc 4 Dilaudid-Atropin 2 mg sc 4 (2 5) Metadon 10 mg iv/im/po 12 (12 24) svårinställt Durogesic*** depotplåster 3 dygn Oxynorm 15 mg 6 Oxycontin 15 mg 12 * Individuell dos, beakta patientens reaktion. ** Dygnsdos behöver ofta ökas med ca 25% vid övergång från kortverkande Ketogan Novum. *** Verksam substans = Fentanyl. Plåstret portionerar ut Fentanyl i µg/tim därför svårt att jämföra en speciell dos med Morfindos. Dosering, se FASS. 12
Biverkningar vid behandling med opioider Obstipation Är regel vid behandling med opioider och profylax skall sättas in samma dag som morfinadministrering påbörjas. Behandlingsförslag Rekommenderad dosering Laxoberal (natrumpicosulfat) 10 40 dr på kvällen var/varannan 7,5 mg/ml dag (motorikstimulerande) Laktulos (laktulos) Mixt 670 mg/ml 20 30 ml på morgonen verkar osmotiskt Movicol (polyetylenglykol) 1 dospåse x 2 3 OBS! Används bulkmedel skall detta vara i flytande form. Illamående Kan bero på opioidernas motorikhämmande effekt men också på en direkt påverkan på triggerzonen i CNS. Där finns både dopaminserotonin- och histaminreceptorer (D2, 5HT3 samt H1). När opioider sätts in skall man också sätta in ett antiemetikum som profylax. Detta preparat kan ofta utsättas efter någon vecka. OBS! Symtomanalys är viktig, allt illamående behöver inte bero på opioiderna. Smärta kan ge illamående. Överväg svampinfektion, levermetastaser, uremi m m. Behandlingsförslag Rekommenderad dosering Primperan (metoclopramid) Tabl 10 20 mg x 3 (motorikstimulertabl 5 och 10 mg, supp 20 mg ande och blockerar dopaminrecepoch inj 5 mg/ml torer) Ges 1/2 tim före måltid. Supp 20 mg x 3 Iv. 10 mg x 3 Esucos (dixyrazin) 5 10 mg x 3 (även sederande och tabl 10 och 25 mg, ångestdämpande) inj vätska 10 mg/ml Haldol (haloperidol) 0,5 mg x 1 2 Zofran (ondansetron) 4 8 mg x 4 Där illamåendet inte går att bryta kan man ibland få bukt med det genom ett s k illamåendedropp. 2 ml Betapred (4 mg/ml) = 8 mg sprutas i v. Därefter 2 ml Esucos (10 mg/ml) = 20 mg Esucos i 100 ml koksalt som får gå in iv under loppet av en halvtimme. Detta bryter ofta ett illamående men får givetvis inte ges dagligen. 13
Muntorrhet OBS! uteslut svampinfektion Behandlingsförslag God munvård Vichyvatten/citronvatten Xerodent (fluor) sugtabl smältes i munnen vid behov Proxident munspray sprayas 2 3 ggr vid behov Oralbalance Matolja Smärta i munslemhinnan Vanligaste orsaken är muntorrhet. Svamp (candida), aftös stomatit och herpes är andra vanliga orsaker till smärtor i munnen. I tidigare skeden av den palliativa vården är mucosit (inflammation/infektion i slemhinnan) vanligt efter lokal strålbehandling eller cytostatikabehandling. Behandlingsförslag: Xylocain (lidokain) gel 2% (OBS vissa patienter upplever att Xylocain svider mer än det dämpar). Andolex (benzydaminklorid), ett antiinflammatoriskt lokalbedövningsmedel i form av gurgelvatten kan prövas. Kenacort T (triamcinolon) munsalva 0,1% kan lindra besvären, i synnerhet vid aftös stomatit. OBS! Glöm ej att behandla candidainfektion enligt sedvanliga rekommendationer. Hallucinationer Uppträder ibland hos äldre vid opioidbehandling. Undviks eventuellt om opioiden sätts in mycket långsamt. Preparatbyte kan hjälpa. Behandlingsförslag Rekommenderad dosering Haldol (haloperidol) 0,5 1 mg x 2 14
Behandling sista dygnen De flesta patienter får svårigheter att ta mediciner peroralt de sista timmarna eller dygnen. Många drabbas av smärtor eller andningsbesvär i slutskedet. Sätt därför gärna in en intravenös infartskanyl, för att snabbt och säkert kunna tillföra de mediciner patienten behöver. Överväg möjligheten att koppla en smärtpump. Din smärtmottagning kan ge råd. Det går t ex alldeles utmärkt att koppla en subcutan pump med morfin direkt intravenöst utan att räkna om dosen. Kassett till smärtpump blandas av apoteket. I den kan flera olika läkemedel tillföras rådgör med smärtmottagningen. Ge EJ injektioner nedom naveln i terminalstadiet, eftersom ödembildning och dålig cirkulation ofta förekommer, vilket medför sämre effekt av läkemedlet. Använd i så fall gärna överarmar och bröst i stället. Gå gärna över till endast intravenös eller rektal tillförsel av opioid denna tid. Är patienten ångestfylld ge Stesolid (diazepam) 5 mg intravenöst eller rektalt vid behov. Midazolamdropp (midazolam) kan ges intermittent. Vid rosslig andning ges Morfin-skopolamin 1/2 1 ml eller Dilaudid- Atropin 1 ml. subcutant eller intravenöst. Vill man ej ha med morfinkomponenten ges i stället Scopoderm (scopolamin) plåster. Robinul (glycopyrron) 0,2 mg/ml, 1 ml intramuskulärt eller intravenöst. Mot riklig slembildning utan behov av smärtstillande kan scopolamin 0,3 mg/ml (hyoscinhydrobromid) ges. Dosering 0,5 1 ml i.m. eller subkutant 1 4 ggr/dagligen. Hyoscinhydrobromid 0,3 mg/ml 10x1 ml finns som extemporeberedning. Kombination med Furix (furosemid) 10 mg/ml, 2 4 ml intravenöst eller intramuskulärt har visat sig kunna ge viss ytterligare effekt. Arbeta med målsättningen att skapa en lugn atmosfär runt patienten i det allra sista terminalskedet! Ta bort alla slangar och sladdar som inte är nödvändiga. Glöm ej att ta hand om anhöriga. 15
Övrig symtombehandling Steroider För ökat välbefinnande Kortison ger i de flesta fall bättre aptit, ökat välbefinnande och har även en viss antiemetisk effekt. Har oftast god effekt på inflammatorisk och neuralgisk smärta. Var vaksam på hyperglykemi och munsvamp. T ex tabl Betapred (betametason). Startdos 3 6 mg/dygn (6 12 tabl.). Efter ca en vecka minska till underhållsdos = ca 2 4 mg/dygn (4 8 tabl.). Rådgör gärna med smärtmottagningen. Alternativt kan man ge tabl. Prednisolon. (0,5 mg Betapred = 5 mg Prednisolon.) Rörelsesmärta Betapred 0,5 mg, 6 8 mg x 1 i 2 dagar, därefter 4 mg x 1 i 3 dagar. Sedan successiv nedtrappning och utsättning. Visceral smärta Betapred 0,5 mg, 3 5 mg x 2 3 initialt. Sedan successiv nedtrappning och utsättning. Neuralgisk smärta Betapred 6 mg x 2 initialt, därefter nedtrappning och eventuell utsättning. Betapred kan även ges som injektion. Ångestdämpande medel Sobril (oxazepam) tabl. 5 15 mg x 3 eller Stesolid (diazepam) tabl. 2,5 mg x 3 eller inj. 2,5 10 mg iv vid behov eller 10 mg rekalt vid behov. Esucos (dixyrazin) har både ångestdämpande och antiemetisk effekt. Tabl. eller inj. 5 10 mg x 2 3. Observera: Dosering är mycket individuell! Överväg antidepressiva läkemedel (SSRI). Antidepressiva medel som ångestdämpande och stämningshöjande T ex Citalopram (citalopram) tabl. 20 40 mg x 1. 16
Multitryck i Eskilstuna AB 2003