VÄLKOMMEN! EN PRESENTATION AV PSYKIATRILISTAN 2012 REKMÄSSAN 7-8 MARS 2012 Lars Schultz Ordförande Expertgrupp Psykiatri Läkemedelsrådet Region Skåne Överläkare Beroendecentrum Malmö Verksamhetsområde Vuxenpsykiatri Malmö Psykiatri Skåne
Allmänt om rekommendationer från TG Psykiatri Omfattar både vuxna & barn och ungdom Oftast används samma typer av medel till båda grupperna men dokumentationen hos barn/ungdom är mycket sämre; vissa beprövade terapitraditioner finns dock Vissa läkemedel, t ex centralstimulantia ännu bara godkända för barn & ungdom i Sverige Barn kan vara biverkningskänsligare och kräva andra doseringar Psykosociala interventioner och samtal ofta förstahandsåtgärd både hos vuxna och barn/ungdom Psykiatriska syndrom svårare att diagnosticera hos barn & ungdom i ständig utveckling Tidig debut av svår psykisk sjukdom är ofta prognostiskt ogynnsamt tecken, ofta svårbehandlade tillstånd Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 2
Beroendesjukdomar Rekommendation Alkoholberoende Återfallsförebyggande medel Antabus (disulfiram) Campral (acamprosat) Naltrexon Vitaflo (naltrexon) Vitamintillskott Oralovite (C-vitamin+Bkomplex) Folacin (folsyra) Övriga medel Abstinensbehandling vid alkoholbereoende Öppen vård Theralen Atarax Tegretol Zopiklon/Propavan Sluten vård Stesolid Heminevrin Vitamintillskott vid alkoholbereoende (WK-syndrom) i m/ i v vitamin B 1 (tiamin) Opiatberoende - underhållsbehandling Metadon Buprenorfin Buprenorfin/Naloxon Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 3
Måltal återfallsförebyggande medel vid alkoholberoende Kvalitetsmåltal 2011-2012.. Låg förskrivning i relation till prevalens! 50 100 jfr med MDD! Ökad användning av förebyggande medel mot alkoholberoende (Antabus, Campral, Naltrexon). Dessa läkemedel kan och bör förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer. Utbildning för läkare och annan personal som behandlar alkoholberoende personer 25 april 2012 12.00 16.35 Grand Hotel, Lund Behandling av ALKOHOLBEROENDE från evidens till praxis i akut och förebyggande läkemedelsbehandling Anmälan via LR på Internet!! Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 4
REKOMMENDATION Förstahandsalternativ Generiskt SSRI Sertralin Paroxetin Fluoxetin (Citalopram) försiktighet p g a QT-förlängning ny undersökning 2011 i USA Mirtazapin (generikum) Framför allt vid sedationsbehov, sexuella biverkningar, ångest/sömnstörning, viktökning värsta biverkan Depression Andrahandsalternativ SNRI Venlafaxin Cymbalta (ej generiskt och tredjehandsval efter venlafaxin & SSRI, begr förmån) --------------------------------------- NaSSA - Mianserin RIMA - Moklobemid NRI - Reboxetin (Edronax) NDRI - Bupropion (Voxra) Melatoninagonist/5HT2C-blockad - Agomelatin (Valdoxan) Icke generiska SSRI» Cipralex (i 3:e hand)» Fevarin (ej längre rabatterat i förmånen) Tricyklika (TCA) numera specialistläkemedel utom på smärtindikation Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 5
Måltal SSRI 90 % av SSRI (mätt i DDD) skall vara generiskt SSRI Gäller ej psykiatrisk specialistvård som måste få använda alla till buds stående alternativ, ofta i allehanda kombinationer! Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 6
QT-förlängning och citalopram och escitalopram Arytmin torsades de pointes har rapporterats postmarketing på båda drogerna Forest Laboratories undersökning på friska FDA EMA Läkemedelsverket Dear Doctor -letters! Maxdos på citalopram 40 mg/dygn Maxdos på escitalopram till äldre på 10 mg/dygn Alla SSRI & flera andra läkemedel kan ge QTförlängning, möjligen mera uttalat på citalopram/escitalopram www.torsades.org Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 7
TG rekommendationer betr SSRI Sertralin rekommenderas som första generiska SSRI Sertralin bättre till ammande, har fler godkända indikationer, mer erfarenhet hos barn och verkar vara mindre toxiskt i överdos Man bör försöka sänka dosen på citalopram och escitalopram till rekommenderade intervall Fungerande patienter behöver ej bytas men kontrolleras lite noggrannare! Citalopram/escitalopram: Kontrollera EKG, särskilt på hjärtsjuka och patienter med andra läkemedel med potentiell QT-påverkan Hypomagnesi, hypokalemi Kongenitalt QT-syndrom Anamnes viktig! CYP2C19 långsamma metaboliserare eller interaktion med t ex cimetidin m fl droger. Ge ej då ej mer än 20 mg/dygn! Kvinnor känsligare Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 8
TG rekommendationer depression hos barn & ungdom Fluoxetin enda godkända medlet I praktiken används även sertralin mycket Godkänt vid OCD hos barn/ungdom Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 9
Refraktära depressioner 1. Kombinationer av antidepressiva 2. Förstärkningsregimer med tillägg från andra preparatgrupper (t ex neuroleptika/hormoner etc) 3. Samtal (KBT) 4. Andra biologiska metoder (ECT, ljusbehandling, VNS, rtms, DBS etc) Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 10
Psykotiska symtom/schizofreni REKOMMENDATION Förstahandsalternativ För icke-psykiatriker Risperidon Vid Kortidsbehandling Övergående psykossymptom Icke kronisk psykos Generika finns nu även på från 2011 på olanzapin och på quetiapin från mars 2012 För psykiatriker Andra generationens antipsykosmedel - fritt val utifrån enskild patientprofil aripiprazol asenapin clozapin olanzapin paliperidon risperidon sertindol ziprasidon Traditionella antipsykotika ej uteslutna och ofta lika verksamma, byt ej från dessa i oträngt mål! Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 11
Sömnstörning Zopiklon (generikum) ibland besvärande bitter bismak från metabolit som snabbt utsöndras i saliv Vid missbruksrisk: Propiomazin (Propavan) - hang-over, spring i benen Zolpidem (generikum) insomningsmedel som utgår p ga större missbruksrisk och ogynnsamma biverkningar (sömngång, psykos, minnesluckor, förvirring) I sista hand: Bensodiazepiner (Nitrazepam, oxazepam m fl) OBS! Flunitrazepam skall ej användas! OBS! Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 12
Tillfällig ångest Rekommendation alimemazin Theralen ingen beroendepotential, antihistamin oxazepam Sobril kortverkande bensodiazapin med långsamt tillslag, minst beroendeframkallande i gruppen bzd. Hydroxizin (Atarax) utgår p g a ojämnt upptag med därför mycket brett doseringsområde i praktiken Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 13
Ångestsyndrom (inkl tvångssyndrom) REKOMMENDATION Förstahandsalternativ Generiskt SSRI Sertralin Paroxetin Fluoxetin (Citalopram) Mycket hög samsjuklighet med depression och mellan de olika ångestsjukdomarna I andra hand SNRI Efexor Depot (velafaxin) Cymbalta (duloxetin) Icke generiska SSRI I tredje hand Cipralex (escitalopram) Fevarin (fluvoxamin) Lyrica (pregabalin) Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 14
Lyrica - pregabalin Generaliserat ångestsyndrom (GAD) Neuropatisk Smärta Från 1 april begränsad förmån förstahandsmedel ska prövas först Missbruk/beroende kan ej uteslutas Svårt att sätta ut GAD svårt att diagnosticera i renodlad form Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 15
Lyrica - pregabalin Kvalitets- & ekonomiskt mål NOLLTILLVÄXT I REGION SKÅNE Kraftig ökning under 2011 i Region Skåne Stor andel patienter har konstaterats få pregabalin innan SSRI/SNRI prövats Diagnosglidning Marknadsvärde på gatan i missbrukskretsar Se kommentar från TG i LB nr2 2012! Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 16
Bipolär sjukdom Specialistangelägenhet; bipolar spectrum Rekommendationer på listan Litium Antiepiletika: Valproat Karbamazepin Lamotrigin Neuroleptika Quetiapin Olanzapin Ofta krävs kombinationer under längre perioder Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 17
Neuropsykiatriska sjukdomstillstånd Specialistangelägenhet (BUP, vuxenpsykiatri) Autismspektrumstörningar ADHD Tourettes syndrom Utvecklingsstörning. Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 18
AD/HD REK: Centralstimulerande farmaka (metylfenidat), andra CS på licens REK: Återupptagshämmare av noradrenalin (NRI atomoxetin) Expanderande, ännu bara godkännande i Sverige för barn & ungdom I praktiken dominerar förskrivningen till vuxna Modesjukdom men dramatisk effekt i många fall! Funktion svår att bedöma hos vuxna Missbruksrisk ej försumbar! SYMPOSIUM I EFTERMIDDAG! Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 19
Neurodegenerativa sjukdomstillstånd Se kapitlet Äldre särskilda behandlingsrekommendationer Demensläkemedel (memantin, kolinestereashämmare) Användning av psykofarmaka till äldre Psykiska biverkningar av somatiska läkemedel Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 20
Bakgrundsmaterialet i övrigt Utsättningsanvisningar för rekommenderade preparat Användning till äldre (allmänna aspekter) Referenser (finns LR:s hemsida med länkar till olika konsensusdokument) målet är fortlöpande uppdatering över året! Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 21
Rekommendationer - sammanfattning Citalopram borttaget som förstahandsmedel vid depression och ångest p g a QT-påverkan i nya undersökningar under 2011 Escitalopram har samma biverkningsbild och blir tredjehandsval Zolpidem borttaget som rekommenderat förstahandssömnmedel p g a missbruksrisk och vissa biverkningar Theralen (alimemazin) har ersatt Atarax (hydroxizin) vid tillfällig ångest hos både vuxna & barn & ungdom Metylfenidat fritt val mellan de fyra olika preparaten till barn och ungdom vid ADHD Generika på finns nu även på antipsykotika som olanzapin (2011) och quetiapin (mars 2012) Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 22
Måltal Skåne! Ökning av användning av förebyggande medel vid alkoholberoende (disulfiram, acamprosat, naltrexon) i Skåne 90 % av SSRI skall vara generiskt SSRI mätt i DDD (gäller ej psykiatrin) i Skåne Nolltillväxt på Lyrica (pregablin) i Skåne Läkemedelsrådet Lars Schultz 120308 23
TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!