Innehållsansvarig: Kenny Brandström, Överläkare, Läkare Infektion (kenla3); Julia Lenzen, Överläkare, Läkare Infektion (julle) Granskad av: Erik Backhaus, Processchef, Läkare Infektion (eriba2) Godkänd av: Stellan Ahlström, Verksamhetschef, Ledningsgrupp M3 (steah) verksamhetschef Publicerad för: M3 Revideringar i denna version Ersätter styrdokument Malaria hos vuxen patient - infektionssjukvård med revideringsdatum 170916, förlängt i oförändrad form Syfte Beskriver handläggning av malaria hos vuxna Arbetsbeskrivning När ska Malaria misstänkas? Vid alla fall av oklar feber där patienten har varit i ett malariaendemiskt område Inkubationstid P.falciparum: minst 7 dagar, oftast mindre än 4 veckor och nästan alltid mindre än 3 månader. P.vivax/ovale: minst (10-)14 dagar och upp till 9-12 månader, ännu längre finns rapporterade P.malariae: minst (10-)14 dagar och upp till 3 månader P.knowlesi: ca 2 veckor Inkubationstiderna kan vara längre om man har tagit profylax eller är semiimmun. Vid stark klinisk misstanke och en initialt negativ malariadiagnostik bör denna upprepas efter 12-24 timmar. Anamnes Ta en noggrann reseanames, inklusive smittort, tidsrymd under vilken exposition har skett, tidpunkt där expositionen upphörde, farmakologisk profylax (preparat, dos, påbörjad, avslutad), annan profylax (myggnät, myggmedel etc), vem som gav information och förskrev profylax, annan medicinering (kinoloner, tetracykliner, hjärtfarmaka), ev påbörjad malariabehandling (datum och klockslag). Undersökning Rutinstatus, samt kontrollera och anteckna särskilt: BAS 90-30-90, vakenhetsgrad, nackstelhet, hudblödningar En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 5)
Provtagning 1 EDTA-rör till kemlab, akut analys av ery-malaria-plasmodier, beställs i Melior. Snabbtest görs dygnet runt, färgning för utstryk och tjock droppe kontorstid. Sensitiviteten på snabbtest för P. falciparum är cirka 98 %, sämre sensitivitet om låggradig parasitemi. Sensitiviteten för P. vivax, ovale, malariae är lägre och ligger på cirka 60 %, specificiteten är dock bra (98%). P.knowlesi detekteras ej via snabbtest. Dessutom: Icke-allvarlig malaria: blodstatus, CRP, leverstatus, krea, urinsticka, p-glukos Allvarlig malaria: blodstatus, CRP, leverstatus, elektrolytstatus, p-glukos, p-laktat, blodgas, INR, APT-tid, fibrinogen, blododlingar, EKG, urinsticka. Definition av allvarlig malaria (enl WHO 2000) hos vuxna: (ett av följande) Cerebral malaria (pat ej väckbar > 30 min eller har multipla kramper) - men alla patienter med sänkt medvetandegrad bör behandlas som allvarlig malaria! ARDS med lungödem (kan komma i sent skede) Cirkulationssvikt (systolisk Bltr< 80 mmhg hos vuxna) DIC med blödningstendens, ikterus eller makrohemoglobinuri Grav anemi med Hb< 70 Laktacidos Hypoglykemi Njurpåverkan Hyperparasitemi (>2% ) Behandling Malariamedel finns på avdelning 22 Om patienten har tagit malariaprofylax innan insjuknandet bör ett annat preparat väljas för behandlingen. En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 5)
Icke-allvarlig malaria P.falciparum: Behandlas alltid hos alla med artemisinin-kombinationsterapi förutom gravida i första trimestern Tabl Riamet (artemeter/lumefantrin) intas med föda > 35 kg: 4 tbl, samma dos upprepas efter 8, 24, 36, 48 och 60 timmar P.vivax/ovale/malariae/knowlesi Ingen klorokinresistens: Tabl Klorokinfosfat 250 mg (155 mg bas) eller 160 mg (100 mg bas) Initialt 10 mg bas/kg, sedan 5 mg bas/kg efter 6, 24 och 48 timmar P.vivax: eradikeringsbehandling av hypnozoiterna efter avslutat Klorokinbehandling Tabl Primakin 13,2 mg (7,5 mg bas), licenspreparat: 2 tabl x 1 i 14 dagar KI Primakin: G6PD-brist, graviditet, amning Obs! Ta prov för G6PD-brist innan behandling med Primakin Misstänkt klorokinresistens (Oceanien, Indonesien, Sydostasien, delar i Sydamerika): samma behandling som för P.falciparum enl ovan Eradikeringsbehandling för P,vivax: dubbeldos Primakin, dvs 4x1 tbl i 14 dagar Allvarlig malaria - behandling Allvarlig malaria orsakas nästan alltid av P.falciparum, men allvarliga förlopp av P.vivax från Asien finns beskrivet och förekommer sällsynt som importfall. Även P.knowlesi kan ge ett allvarligt förlopp. WHO rekommenderar i första hand behandling med artemisinin-preparat, i andra hand eller om artemisininpreparat är ej tillgänglig rekommenderas kininklorid iv (WHO guidelines for the treatment of malaria 2015). Undantag: Gränsområden mellan Kambodja och Thailand: Artemisin iv plus Kinin iv. Initial behandling Artesunate iv, licenspreparat, tillverkare Guilin Pharmaceutical Co Ltd, China 2,4 mg/kg ges enl spädningsanvisning 0, 12 och 24 timmar och sedan 2,4 mg/kg en gång dagligen. Ingen dosjustering för nedsatt njur- eller leverfunktion. Rapporter om allvarlig hemolys orsakad av Artesunate finns. Brukar komma inom 1-3 veckor. Kontrollera Hb efter 2 veckor om Artesunate iv har använts. Artesunate - Spädningsanvisning: 1 ampull med torr substans innehållande 60 mg artesunate, 1 ampull med 1 ml natriumbikarbonat En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 5)
1 ml natriumbikarbonat injiceras i 1 ampull med artesunate-pulver. Blandas i 2-3 minuter tills lösningen är genomskinlig och utan partiklar. Lösningen spädes nu med 5 ml 0,9 % natriumklorid (så att 1 ml lösning innehåller 10 mg artesunate) och injiceras sedan långsamt, max 2 ml per minut, intravenöst. Om artesunate ej är tillgängligt: Kininklorid 515 mg bas (600 mg salt)/ampull iv: 8 mg bas (10 mg salt)/kg x 3 dagligen under 3 timmar med infusionspump Vid svår malaria ges dubbel dos vid första infusion, d v s 16 mg bas/kg under 4 timmar Första dosen ges under EKG-övervakning (på IVA). Följ B-glucos. Kininklorid - Spädningsanvisning: 1 ampull Kininklorid spädes i 500 ml 5% glukos (ger 1 mg bas/ml) Efterföljande behandling Övergång från Artesunate eller Kininklorid till tabletter så snart som möjligt, dock tidigast efter 3 doser. En full dos Riamet ges oavsett hur många doser Artesunate man har fått. Behandling hos gravida Risken för biverkningar måst vägas mot att gravida ofta drabbas av ett allvarligare sjukdomsförlopp än icke-gravida. WHO rekommenderar artemisinin-baserad terapi under andra och tredje trimestern vid peroral behandling och artemisinin iv vid allvarlig malaria under hela graviditeten. Icke-allvarlig malaria: Tabl Kinin (250mg eller 100 mg) 10 mg/kg x 3 plus K Dalacin 300mg 1 x 3 i 7 dagar Allvarlig malaria: Artesunate iv enl ovan (begränsad erfarenhet hos människor, men ska användas vid allvarligt förlopp) eller Kininklorid iv enl ovan (är väl beprövat) se www.infpreg.se Parasitologiskt svar vid P.falciparum malaria Allvarlig malaria (Behandling med artemisininpreparat) Parasiträkning efter 24 timmar: Parasitemien bör vara mycket lägre än initialt Parasiträkning efter 48 timmar: Bör vara negativt (om ej initialt mycket hög parasitemi) En utskrift är alltid en kopia! Sida 4 (av 5)
Övriga patienter med falciparum-malaria: Parasiträkning efter 48 timmar. Om parasitemien är högre än 25 % av ursprungsnivå, misstänk resistens och byt behandling! Alla patienter som har parasiter kvar efter 48h ska ha dagliga blodutstryck tills parasitemien har blivit lägre än detektionsgränsen. Feber brukar försvinna i samma takt som parasiterna. Om hög feber trots låg parasitemi, misstänk bakteriell infektion! Övrigt Patienter med malaria kan försämras raskt, därför viktigt med noggrann monitorering av vitalparametrar inkl B-glukos (hypoglykemi pga svår malaria eller Kininbiverkan). Vid försämring tidig kontakt med IVA (om inte patienten redan ligger där). Allvarlig malaria är associerad med gramnegativ sepsis och behandling med bredspektrumantibiotika rekommenderas efter bedömning av klinisk bild och laboratoriefynd. Supportiv behandling med iv vätska, syrgas etc efter behov. Käll- och litteraturförteckning WHO Guidelines for the treatment of malaria, third edition 2015 www.internetmedicin.se Treatment outcomes of iv artesunate in patients with severe malaria in the Netherlands and Belgium, Kreeftmeijer-Vegter et al, Malaria journal 2012, 11:102 Essential malariology, 4 th edition, D.Warrell and H.Gilles, Arnold 2002 www.infpreg.se www.janusinfo.se En utskrift är alltid en kopia! Sida 5 (av 5)