Blankett A1 Fogassor Byggnadsnuer Bruttoarea ( 2 ) Byggnadsår Obyggnadsår Telefon E-post för inventering Byggnadens användning (ange ett eller flera alternativ) Bostäder, ange antal lägenheter Skola Daghe Sjukhus eller vårdcentral Kontor Handel och service Industrilokal eller lager Pupstation eller transforatorstation Garage eller P-hus Annat, ange vad Konstruktion Hus ed fasadeleent av betong Byggnaden har fogats o O ja, ange år Ja Nej Ja Nej Ogivning Lekplats ed sandlåda eller lekredskap ino 50 från huset Ja Nej Odlingslott eller kolonilott ino 50 från huset Ja Nej Provnr Hänvisn till ritning Provtagningsplats 1 Ange t ex något av alternativen nedan och placering i byggnaden Halt g/ Foglängd Sua >=500 g/ Sua 50-499 g/ Sua <50 g/ Sua totalt 1 Provtagningsplats för fogassor kan t ex vara: eleentfog i fasad, vid fasadstensplattor, i loftgång, runt balkong, dilatationsfog, runt entréparti, under tröskel, runt fönster, runt utfackningseleent, eleentfog invändigt eller glasparti invändigt. 2 Mängden PCB () räknas ut ed foreln Halt (g/) x Foglängd () x 0,25 (/). 1.000.000 Foreln bygger på att fogbredden är ca 15 och fogdjupet 6 7. PCB kan finnas i fogassor i hus so är byggda eller obyggda eller fogrenoverade 1956-1973 Dokuentera noga var proven tagits. Varje prov tilldelas ett nuer. Hänvisa o öjligt till ritning. Halten fylls i när ni fått analyssvaret från laboratoriet. Värden so är under detektionsgränsen anges till 0. Suera ängden PCB för halter över 500 g/ för sig, halter 50-499 för sig och under 50 för sig. Suera slutligen den totala ängden PCB. Blanketten fortsätter på nästa sida
Blankett A1 Fogassor forts Provnr Hänvisn till ritning Provtagningsplats 1 Ange t ex något av alternativen nedan och placering i byggnaden Halt g/ Foglängd Sua >=500 g/ Sua 50-499 g/ Sua <50 g/ Sua totalt Uppgifterna saanställs på blanketten Saanställning - inventerad PCB (Blankett B)
Blankett A2 Isolerrutor Byggnadsnuer Bruttoarea ( 2 ) Byggnadsår Obyggnadsår Fönsternr Hänvisn. till ritning Placering Tillverkare Märkning år/ånad Okrets PCB 1 Totalt 1 Mängden PCB () räknas ut ed foreln Okrets () x 0,04 (/). PCB kan finnas i svensktillverkade isolerrutor producerade 1956-1973 O rutorna är tillverkade utolands kan PCB förekoa i iporterade organiskt förseglade isolerrutor t o 1980. Norska rutor kan innehålla PCB t o 1975. För att avgöra o en ruta kan innehålla förseglingsassan ed PCB kan an titta på distansprofilen av aluiniu. Där finns i allänhet en ärkning ed tillverkarens nan sat årtal och ånad för tillverkning. Märkning av svenska rutor so anger att rutan tillverkats efter 1973 innebär att den är PCB-fri. O isolerrutan inte är svensktillverkad och från något av åren 1974-1980, kontakta Svensk Planglasförening för att få hjälp ed bedöningen. O ingen ärkning finns eller o den inte kan tydas, åste an anta att förseglingsassan innehåller PCB. Dokuentera noga var fönster ed öjlig PCB finns och vilka so kan friklassas. Med Okrets avses distansprofilens totala längd för satliga fönsterlufter för fönstret ed angivet nuer. Uppgifterna saanställs på blanketten Saanställning inventerad PCB (Blankett B)
Blankett A3 Kondensatorer Byggnadsnuer Bruttoarea (2): Byggnadsår: Obyggnadsår: Etikettnr Placering L 1 Märkning År Antal Sua Lysrörsaraturer Sua Övrigt Sua Totalt 1 Kryssa i o kondensatorn hör till en lysrörsaratur 2 Mängden PCB () räknas ut ed foreln: Antal x 0,05 (/st). PCB kan finnas i kondensatorer installerade t.o.. 1980 Kondensatorer kan finnas bl.a. i lysrörsaraturer och i elotorer. Kondensatorer so innehåller eller isstänks innehålla PCB ärks upp ed etikett och dokuenteras i protokoll. Det är lättast att betrakta alla kondensatorer installerade t o. 1980 so PCB-haltiga. Etikettnr avser nuret på etiketten so an ärkt upp kondensatorn ed. I kolunen L arkerar an o kondensatorn sitter i en lysrörsaratur. I kolunen Märkning kan an o an vill skriva in tillverkarnan, serienuer eller liknande. År avser kondensatorns eller installationens tillverkningsår. Uppgifterna saanställs på blanketten Saanställning inventerad PCB (Blankett B)
Blankett A4 Golvassor Byggnadsnuer Bruttoarea ( 2 ) Byggnadsår Obyggnadsår Provnr Placering Inb 1 Halt g/ Yta 2 1 Kryssa i o golvet är inbyggt (dvs ej öppet exponerat) Totalt 2 Mängden PCB () räknas ut ed foreln Halt (g/) x Yta ( 2 ) x 2,2 (/ 2 ). 1.000.000 PCB kan finnas i plastbaserade golvassor PCB kan finnas i golvassor, av ärket Acrydur, so lades in 1956-1973. Golven lades fräst in från itten av 1960-talet. Acrydurgolv är plastbaserade halkskyddande golvassor. De finns t ex ino storkök och industri, en kan även finnas t ex i tvättstugor eller på balkonger. Öppet exponerade golvassor bör bytas snarast, inbyggda golvassor dokuenteras för senare ohändertagande. Uppgifterna saanställs på blanketten Saanställning inventerad PCB (Blankett B)