Bröstcancer. Norrbotten. Lokala rutiner och handläggning. Lena Johansson, Kirurgklinken Sunderby Sjukhus

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 1 av 43 Bröstcancer Norrbotten Lokala rutiner och handläggning Lena Johansson, Kirurgklinken Sunderby Sjukhus

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 2 av 43 Innehållsförteckning Inledning Sid 3 Bröstcancervården i praktiken Sid 4 Vägen in Sid 4 Första mottagningsbesöket Sid 4 Operation Sid 5 Postop mottagningsbesök Sid 6 Uppföljning Sid 6 Histopatologisk analys Sid 7 Histopatologiskt fria marginaler Sid 7 Metastas screening Sid 8 Ärftlig bröstcancer Sid 8 Patienter som är aktuella för studier Sid 9 Registrering Sid 9 Bilaga 1, Rutiner mottagningsbesök Sid 10 Bilaga 2, Journalföringsmallar mottagningsbesök Sid 12 Bilaga 3, Anamnes enkät inför 1:a mottagningsbesöket. Sid 16 Bilaga 4, Rutiner vid MDT rond bröst Sid 17 Bilaga 5, Uppföljning av bröstcancer i Norrbotten Sid 19 Bilaga 6, Val av operationsmetod vid bröstcancer Sid 20 Bilaga 7, Särskilda aspekter vid op av bröstpatienter Sid 22 Bilaga 8, Bedömning/handläggning adjuvant beh. Sid 24 Bilaga 9, Palliativ behandling Sid 29 Bilaga 10, Innehåll histopatologisk ananlys. Sid 33 Bilaga 11, Benigna bröstsjukdomar Sid 34 Bilaga 12, Lathund, diagnos och operationskoder Sid 40

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 3 av 43 Inledning Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor i världen. I norrbotten opererar vi årligen ungefär 200 kvinnor som får diagnosen bröstcancer, ungefär 100 kvinnor med benign bröstsjukdom samt har hand om aktiv behandling av kvinnor med spridd bröstcancersjukdom. Duktal cancer är vanligast ca 75-80%, Lobulär cancer utgör 10-15%. Övriga tumörer utgörs av Tubulär-, Medullär-, Papillär-, och Mucinös cancer samt även andra ovanligare sorter. Vården av bröstcancerkvinnor i norrbotten har sin bas vid Sunderby sjukhus och består i huvudsak av fyra olika medicinska specialiteter. Kirurgkliniken med kirurger, bröstsköterska, operations och narkospersonal samt cytostatikaenhet. De andra tre medicinska specialiteterna är mammografienheten, patologienheten samt onkolog från Umeå universitetssjukhus. Då patienterna är i behov av symtomlindrande vård i slutskedet av obotbar bröstcancer finns också en palliativ vårdenhet som sorterar under internmedicinska specialiteter. Detta dokument innehåller lokala rutiner och ställningstaganden för i huvudsak den kirurgiska behandlingen av bröstcancerpatienter. Bröstcancervården i Norrbotten utgår från nationella vårdprogrammet samt Vårdprogram för Bröstcancer, Nordsvenska bröstcancergruppen. För kompletterande uppgifter hänvisas till detta dokument som finns på http://www.oc.umu.se under fliken PDF-dokument. Riskfaktorer för bröstcancer Ärftlighet 5-10% av bröstcancerfallen Joniserande strålning och vissa bröstsjukdomar Långvarig användning av P-piller samt HRT i samband med klimakteriet Eventuellt övervikt hos äldre, kroppslängd och alkoholvanor.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 4 av 43 Bröstcancervården i praktiken Vägen in Det finns i huvudsak tre olika sätt för patienterna att söka vård för sin bröstcancer. 1. Via mammografiscreening där man upptäcker en malignitetssuspekt förändring och skickar patienten vidare till mammografin vid Sunderby sjukhus för bilddiagnostik och provtagning samt vidare remittering till kirurgkliniken. 2. Via sin vårdcentral dit patienten söker för en knöl de upptäckt själva. Dessa patienter ska alltid remitteras till mammografienheten som efter bilddiagnostik och provtagning sedan i sin tur skickar patienten vidare till kirurgen om behov finns. 3. Patienten söker själv kirurgkliniken för knöl de upptäckt. Mottagningssköterskan, som är patientens första kontakt, vidtalar då ansvarig bröstkirurg som remitterar patienten till mammografin för bilddiagnostik och provtagning. Oavsett vilket sätt patienten söker på så ska de alltid till mammografin innan besök hos bröstkirurg. Sunderby sjukhus mammografienhet använder sig av trippeldiagnostik. Detta innebär att patienterna undersöks med palpation, bilddiagnostik med mammografi och ultraljud samt provtagning från misstänkt förändring med mellannålsbiopsi. Första mottagningsbesöket En till två veckor efter sitt besök på mammografin får patienten ett mottagningsbesök hos bröstkirurg. Om patienten reser långväga ifrån, kontaktar mammografin bröstsköterskan som då ordnar besök hos bröstkirurg samma dag som patienten är på mammografin. Inför det här besöket får patienten ett frågeforumlär hemskickat som ska utgöra underlag för kirurgen vid journalföring av anamnesuppgifter av vikt. Är det så att patienten kommer direkt från mammografin så får de fylla i detta innan de träffar bröstkirurg. Vid besöket hos bröstkirurg så ska optimalt PAD från mellannålsbiopsin anlänt och patienten anmälts till, och diskuterats vid, en multidiciplinär konferens så kallad MDT rond. Vid denna tas beslut om vilken behandling patienten skall få. Fullständig anamnes skall dokumenteras med hjälp av formuläret. Patienten skall undersökas kliniskt. Patienten får information om vad PAD från biopsin visade samt information om pla-

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 5 av 43 nerad behandling och hur denna ska gå till. Är patienten på grund av tex tumördata eller comorbiditet inte aktuell för kirurgi görs förberedelser för den behandling som MDT ronden beslutat om. Har patienten en typ av cancertumör som kräver neoadjuvant eller adjuvant cytostatikabehandling skall remiss skickas till narkosen för inläggande av venport i samband med operation av bröstet. Om patienten inte hunnit diskuteras vid MDT rond t ex om de kommer direkt från mammografin eller PAD inte hunnit anlända innan patienten kommer på sitt besök så förbereds patienten för sannolik behandling utifrån mammografibild och vårdprogram. Det innebär i praktiken oftast operation, d v s förberedelser för sådan. Efter sitt besök hos bröstkirurg går patienten till bröstsköterskan för ytterligare information samt planering av operation. Patienten får då också med sig en skriftlig information. Operation Utifrån MDT rondens preoperativa beslut kan patienten opereras på olika sätt. Merparten av patienterna opereras med sektorresektion och sentinel node. Dessa ingrepp görs dagkirurgiskt och kallas till dagkirurgiska enheten, DKE. Inför ingreppet får de isotop injicerat i bröstet vilket görs av mammografiläkare på mammografienheten. Remiss för isotopinjektion och preparatröntgen skrivs av bröstsköterskan. De kan beroende på dag och möjligheter i övrigt få isotopen injicerad antingen samma morgon eller dagen innan. Bröstkirurgen upprepar informationen om hur ingreppet går till samt planerat efterförlopp och markerar/ritar patienten inför operationen. De patienter som skall opereras med mastektomi och sentinel node, alternativt mastektomi och axillutrymning, eller som på grund av comorbiditet inte klarar av dagkirurgiskt ingrepp läggs in på vårdavdelning. När patienten vaknar efter sin operation träffar bröstkirurg patienten för information om resultatet av operationen och instruktioner om skötsel av sår, information om var de ska vända sig vid problem mm. De får då också, om möjligt, tid för återbesök samt skall sjukskrivas fram till återbesöket. Inneliggande patienter kan oftast skrivas ut dagen efter operationen. Postop mottagningsbesök Inför detta besök ska patienten anmälas till och diskuteras vid ytterligare en MDT rond för beslut om eventuell adjuvant behandling samt fortsatt plan för patienten utifrån tumördata.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 6 av 43 Vid besöket ska såret inspekteras och eventuella problem med detta åtgärdas. Patienten ska få fullständig information om bröstrondens beslut samt vad eventuell adjuvant behandling kan innebära för henne som individ. Patienten ska också få information om planerad uppföljning. Har inte patienten hunnits med att diskuteras vid MDT rond så får man ge patienten information utifrån sannolik behandling med reservation för ändringar av planen efter MDT ronden. Bröstsköterskan ringer sedan upp efter MDT ronden och ger patienten besked. Efter besöket så ska patienten träffa bröstsköterskan för ytterligare information. Den bröstkirurg som träffar patienten ska skriva eventuella remisser enligt bröstrondsbeslut. Uppföljning Sker enligt lokalt uppföljningsprogram.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 7 av 43 Histopatologisk analys Svar på den histopatologiska analysen skall ske enligt särskild mall. Panel fås oftast redan på mellannålsbiopsin som tas i samband med första mammografibesöket. Den slutliga analysen av tumör och körtlar ligger sedan till grund för behandlingsbeslut och skall redogöras för av patolog efter mall på den postoperativa MDT ronden. Histopatologiskt fria marginaler Den definition av negativ marginal som togs av expertpanel mars 2010 är: Avsaknad av invasiv tumörväxt i resektionsrand DCIS med minst 2 mm marginal till resektionsrand. Denna definition gäller för ställningstagande till re-operation, således om fri marginal enligt ovan oftast ingen re-operation. Det finns dock flera skäl till att kirurgiskt eftersträva en vidare marginal såsom t ex att den histopatologiska undersökningen är ett stickprov på verkligheten och att DCIS kan ha gaps på upp till 10 mm. Vårt mål är därför att uppnå 10 mm fri marginal makroskopiskt vid preop-preparatröntgen på DCIS. Vid invasiv cancer gäller fri resektionsrand. Vi måste också i det slutgiltiga beslutet om eventuell re-operation, som ska tas på MDT rond, även väga in övriga faktorer såsom tumörbiologi, ålder hos patienten och förväntad effekt av planerad adjuvant behandling.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 8 av 43 Metastas screening Metastas screening innebär: Datortomografi av thorax och buk Skelettscintigrafi Följande patienter skall genomgå metastas screening: Påvisad axillmetastas, pre-, eller postoperativt Lokalt avancerad bröstcancer Bröstcancer recidiv Högriskpatienter utan axillmetastas, beslutas om på MDT rond. Studiepatienter beslutas av onkolog på MDT rond Om patienten motsvarar ovanstående kriterier ska remisser skrivas redan vid första besöket, se bilaga 1, i annat fall i samband med postopbesöket. Ärftlig bröstcancer 5-10% av bröstcancerfallen är ärftliga. Utredning av dessa patienter sker vid mottagningen för familjär cancer. Indikation för utredning är: En släkting som diagnostiserats med bröstcancer vid 30 års ålder Två släktingar som diagnostiserats med bröstcancer, varav en under 40 år Tre släktingar som diagnostiserats med bröstcancer, varav en under 50 års ålder Remissen skickas till Monica Emanuelsson, Mottagningen för Familjär Cancer Onkologiskt Centrum, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 9 av 43 Patienter som är aktuella för studier Beslut om förfarande tas vid MDT rond. Två alternativa förfaranden: Patienten träffar onkolog Nils-Olov Bengtsson på hans mottagning här i Sunderbyn Remiss skickas till onkologen vid NUS. Inför besök hos onkolog skall patienten förberedas med: Datortomografi thorax och buk Skelettscint Muga-scint alternativt hjärteko om patienten bor i Gällivare/Kiruna Venport Labsvep: CRP, Blodstatus, Na, K, Krea, ASAT/ALAT, bilirubin, LD, ALP, Calcium, Albumin Perukrekvisition, ges av bröstsköterska. Registrering Alla bröstcancerpatienter registreras i Inca. Ifyllandet av blankett görs av sekreterare förutsatt att uppgifter finns tillgängliga enligt journalmall för första och postop besöket. Finns inte dessa uppgifter tillgängliga får kirurg som ansvarat för journalföringen själv fylla i blanketten.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 10 av 43 Bilaga 1 Första mottagningsbesöket Trettio minuters besökstid bokas. Journalföringen ska standardiseras enligt mall. Anamnes tas vid detta besök. Till stöd för anamnesuppgifter ska patienten ha fyllt i formulär och HSI. Saker som skall göras: Narkosjournal. Trombosprofylax endast vid särskilda skäl. Antibiotikaprofylax till patienter som opereras i bröstet: Ekvacillin 2g iv alt. Dalacin 600mg iv vid pc allergi. Patienterna undersöks avseende hjärta, lungor, bröst och regionala lymfkörtelstationer d v s axiller, fossa supra-, infraklavikularis samt parasternalt. Är patienten aktuell för metastasscreening skall remisser för det skickas vid detta besök. Vet man att patienten skall ha cytostatika postoperativt så skall även remiss för venport och MUGA skickas. Om möjligt så ska venport opereras in vid canceroperationen. Bedömning av sannolik cytostatikabehandling utifrån bilaga 9. Vid osäkra fall avvaktar man med dessa remisser till efter den postoperativa MDT ronden. Patienterna ska ha information om: Diagnos d v s vad biopsin visade Hur ingreppet går till. De ska också ha informationen att de vid bröstbevarande kirurgi kommer att få strålning mot det kvarvarande bröstet som är fem veckor lång och utförs i Umeå. Att strålningen sker sex till åtta veckor efter op om ingen annan behandling skall ges först. Patienten kan välja mastektomi om de inte kan genomgå strålning av något skäl. Att de samma dag som ingreppet, efter detta, får besked om det fanns spridning till lymfkörtlarna vid sentinel node operation. Att de får ett återbesök ungefär två veckor efter operationen och att de vid det återbesöket får kompletterande information om tumördata och kommer att föreslås eventuell adjuvant behandling som beslutats om vid en MDT rond innan återbesöket. Metastasscreening om det är aktuellt. Efter besöket träffar patienten bröstsköterskan som handlägger övriga förberedelser exempelvis provtagning och narkosbedömning samt ger patienten skriftlig information.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 11 av 43 Operationsbesöket Bilaga 1 Vid poliklinisk operation går patienten till DKE på morgonen. Om indikering skall göras går patienten först ner till mammografin om det inte gjorts dagen innan. På dagsprogrammet syns om och när patienten finns på DKE. Vid mastektomi eller annat skäl till inneliggande operation går patienten till vårdavdelning och vi träffar dem där. Patienten ritas och får återigen information om tänkt ingrepp samt om postop förlopp, smärta, bandagering och återbesök. Information ges både innan och efter operationen. Kontroll av sida och eventuella händelser sedan MDT rond som föranleder förändrad planering. Sjukskrivning t o m postop återbesök alternativt över tänkt postop behandling om yrkesverksam. Patienter som opereras med sentinel node skall postoperativt informeras om resultatet av denna samt om positiv att axillarutrymning gjorts. Postoperativt mottagningsbesök Såren kontrolleras och eventuella problem åtgärdas. Patientens mående ur alla aspekter skall aktivt efterfrågas. Patienten skall ha fullständig information om postoperativt PAD resultat, resultat av eventuell metastasscreening, MDT ronds beslut och planerad adjuvant behandling. Kompletterande remisser skickas t ex metastasscreening, MUGA, venport, remiss för heriditetsutredning. Övriga mottagningsbesök Syftar i huvudsak till att fånga upp patienter som fått problem i den process som det innebär att få och behandlas för diagnosen bröstcancer. Biverkningar av behandling, upphakningar i processbearbetningen, psykosociala problem inklusive sexuell problematik. Vid besöken ska vi också försöka att fånga upp tidigt metastaserad eller recidiverande sjukdom. Målet är att avsluta en kurativt behandlad patient, som fått ett gott psykosocialt stöd och är trygg i efterförloppet av sin cancerdiagnos och den livssituation som detta innebär. Patienten skall då hon avslutas alltid informeras om möjlighet att kontakta oss vid behov och vikten av självkontroll av brösten samt mammografikontroller. Remiss till vc för receptförskrivning av antihormonell behandling om patienten skall ha sådan. Remissen skall innehålla uppgift om preparat/substans, dos och behandlingstid och tid för skifte vid sekventiell behandling.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 12 av 43 Journalföringsmallar Bilaga 2 Första mottagningsbesöket Kontaktorsak Kortfattad orsak och sida. Aktuellt 1. Kortfattad sjukhistoria. Rökare eller ej. Tidigare bröstanamnes. 2. Pre/post menopausal och om postmenopausal hur många år sedan samt om de använt hormoner och vilken typ. Antal födda barn. 3. Ärftlighet för bröst- eller äggstockscancer. Om sådan finns, vilka släktingar som fått diagnosen och vid vilken ålder de insjuknade.. 4. Tumören: Screening/kliniskt upptäckt. Sida igen vä/hö. Mammografisk kod. Lokalisation angivet i klockslag samt avstånd från mamill samt vilken kvadrant det innebär. Storlek. Om flera tumörer anges varje tumör enligt ovan samt om de då är multifokala eller multicentriska. Vad biopsin visat inklusive panel. 5. Om misstänkta lymfkörtlar finns. Om sådana cytologi/ biopsi och vad de visat inklusive panel angivet i %. Om Her2 2+ eller 3+ ska anges om SISH är skickad, har vi svar på denna ska även det anges. Socialt Om de arbetar och med vad, samt övrigt om relevant d v s om äldre patient, hemtjänst osv. Status Allmäntillstånd Cor Pulm Lokalstatus bröst: Bröstens konfiguration och storlek och palpationsfynd. Beskrivning av palpationsfynd inklusive om de är fritt rörliga och ev inflammatoriska tecken. Gamla ärr? Körtlar: fossa axillaris, supra-, infraklavikularis samt parasternalt. Om palpabla körtlar hur de känns, rörliga? Bedömning och åtgärd Kortfattad sammanfattning, klinisk klassificering av tumör och ev körtlar. Given information, planerad åtgärd, om möjligt enligt MDT beslut. Om cytostatika planeras utan MDT beslut ska även bakgrunden till det redovisas eg riskfaktorer. Om neoadjuvant behandling planeras, vilken typ av behandling. Eventuellt skickade remisser. Om ej MDT rond innan besöket, hur patienten ska få informationen. Diagnos Huvuddiagnos, bröstcancer/oklar förändring. Relevanta Bi-diagnoser. Planering Mycket kort vad som ska ske.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 13 av 43 Operationsbesöket Kontaktorsak Diagnos samt sida. Datum för första mottagningsbesöket. Aktuellt Kommer för planerat ingrepp enligt bröstrondsbeslut. Tillägg om ev förändringar av tänkt planering samt om något relevant inträffat. Operationsdiagnos samt operatör och assistent Operationstext Skall hållas kortfattad men innehålla konkret beskrivning av relevant fakta. Antal sentinel nodes skall noteras. Standardoperationsberättelser kommer. Bedömning och åtgärd Opererad med makroskopiskt radikalt bröstingrepp samt sentinel node alternativt axillarutrymning. Om denna föranletts av positiv sentinel node skall detta anges. Planering Återbesök om två veckor för besked om PAD samt tänkt behandling och uppföljning enligt postoperativt MDT beslut.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 14 av 43 Postop mottagningsbesök Kontaktorsak Postop bröstcancer/bröstförändring, sida, samt datum för första mottagningsbesöket. Aktuellt Opererad när och hur. Om sentinel node med påföljande axill ska detta framgå. Om patienten re-opererats på grund av komplikation ska detta framgå samt vilken komplikation. PAD resultat. I detta ska ingå: Tumören: typ av tumör, antal och mikroskopisk storlek. Om flera tumörer storleken på den största. Vid förekomst av CIS, vilken typ och största storlek. Om både invasiv och CIS redogörs för båda. Panelen på preparatet eller på tidigare biopsi. Förekomst av kärlinväxt, om uppgift saknas ska det anges. Körtlar: Antal sentinel nodes, om metastas i dessa antal sentinel nodes med metastas samt om det var makro-, mikro- eller submicrometastaser. Om påföljande axill antal körtlar i axillpreparatet samt det totala antalet körtlar inklusive sentinel node och det totala antalet metastaser i dessa körtlar. Status Allmäntillstånd Lokalstatus bröst: Hur såret ser ut. Körtlar: Hur axill-såret ser ut. Bedömning och åtgärd Hur såret ser ut, hur patienten mår, vad som planeras och hur detta skall ske. Ev kompletterande remisser som är skickade. Diagnos Huvuddiagnos, bröstcancer/oklar förändring. Bi-diagnoser. Planering Mycket kort vad MDT rond beslutat inklusive tänkt behandling och hur det verkställs.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 15 av 43 Övriga mottagningsbesök Kontaktorsak Bröstcancer sida, samt datum för första mottagningsbesöket. Aktuellt Kortfattat hur patienten är opererad och för vilken typ av tumör. Erhållen adjuvant behandling. Varför patienten kommer, ex avslutande besök efter RT. Hur patienten nu mår fysiskt och psykiskt. Eventuella problem samt ev önskemål om kosmetisk kirurgi. Status Allmäntillstånd Lokalstatus bröst: Bröstens konfiguration och storlek och eventuella palpationsfynd. Kosmetiskt resultat av kirurgin. Körtlar: fossa axillaris, supra-, infraklavikularis samt parasternalt. Om palpabla körtlar hur de känns, rörliga? Bedömning och åtgärd Hur såret ser ut, hur patienten mår, vad som planeras och hur detta skall ske. Ev kompletterande remisser som är skickade. Diagnos Huvuddiagnos, bröstcancer, sida Planering Om patienten avslutas alternativt när hon ska ha besök igen.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 16 av 43 Bilaga 3 Till dig som har en förändring i ditt bröst Vi strävar efter att försöka säkerställa, utveckla och förbättra vården för våra patienter. En del av detta är t ex att fylla i en hälsoenkät inför en eventuell operation. Då det gäller dig som har en förändring i ditt bröst vill vi också att du svarar på ytterligare några frågor inför ditt besök hos oss. Dessa frågor gäller aspekter som kan ha betydelse om man har en sjukdom i sitt bröst. Vi önskar därför att du fyller i nedanstående och tar med vid ditt besök hos oss. 1. Har du några släktingar som har eller har haft äggstocks- eller bröstcancer? Nej Ja Om ja på fråga 1: Vilka släktingar var det och hur gamla var de då de fick sin diagnos? 2. Har du fortfarande regelbunden menstruation? Nej Ja Om nej på fråga 2: Hur många år sedan är det sedan du slutade menstruera? Har du använt något hormonpreparat efter det och i sådana fall vilken typ och hur länge använde du dessa? Nej Ja Tabletter i..år Slidpiller i..år Plåster i..år 3. Har du fött några barn och i sådana fall hur många? Nej Ja barn. 4. Har du tidigare blivit opererad i ditt/dina bröst? Nej Ja Om ja på fråga 4 Vilket bröst? Orsak till operationen? Vä Hö På grund av:. Om du arbetar vad arbetar du med?

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 17 av 43 Rutiner vid MDT rond bröst Bilaga 4 MDT rond sker varje vecka torsdag kl 14 på mammografienheten, uppgång E, plan 4 till höger i röntgenavdelningens mottagningsreception. Teamet består av bröstkirurg, bröstansvarig ST läkare, bröstsjuksköterska, mammografiläkare, patolog och onkolog. Eventuellt andra intresserade t ex AT-läkare eller studenter. Patienterna kan anmälas till MDT rond av alla inblandade modaliteter med stopptid tisdag kl 12 för att bröstsköterskan ska hinna ombesörja att allt material finns tillgängligt. ST läkare med stöd av bröstkirurg förbereder ronden genom att läsa på patienterna som ska diskuteras. Finns ingen ST läkare tillgänglig ansvarar bröstkirurg för att förbereda ronden. De aspekter som framför allt ska has kännedom om är: Ny remiss in: comorbiditet och patientens allmänna tillstånd som kan spela in vid bedömning av operabilitet. Tidigare bröstsjukdom och om sådan vilken typ och vilken behandling har patienten fått. Om det finns en ärftlighet för bröstcancer och vilken. Om patienten redan hunnit träffa bröstkirurg redogörs också för: Bröstets konfiguration i förhållande till tumörens storlek. Tumörens kliniska stigmata tex om det finns misstanke på inflammatorisk eller lokalt avancerad bröstcancer. Palpabla körtlar och om sådana om de är rörliga eller ej d v s om det finns något talande för särskild operation. Patientens eventuella egna önskemål/ åsikter om operationsmetod. Postop: När och hur patienten är opererad. Diskussionsfall: Kortfattad sjukhistoria, skälen till att patienten skall diskuteras, vad det är man önskar ta ställning till/ undrar över. Om anmälande läkare ej medverkar vid ronden ska denne skriva en anteckning innehållande ovanstående. Mammografiläkare visar bilder på fallen samt redogör för hur förändringen ter sig mammografiskt: 1-3 benign, 4 misstänkt malign, 5 klart malignitetssupekt. Om flera tumörer finns, avstånd mellan tumörerna, inner och ytter diameter. Samt för bröstets konfiguration enligt ovan om patienten ej träffat bröstkirurg.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 18 av 43 Patolog redogör för resultatet av undersökningen, vilket kan vara mellannålsbiopsi på ny remiss in patienter, postop PAD eller vid diskussionsfall relevanta PAD-besked enligt mall. Då all information framlagts beslutar ronden gemensamt om åtgärd. Kirurgen ansvarar för att föreslå operativ åtgärd i samråd med onkolog, medan huvudansvaret för adjuvant-, neoadjuvant- eller palliativ icke kirurgisk behandling åligger onkologen. Diktering av bröstrondsanteckning sköts av onkolog. Bröstsjuksköterskan antecknar de åtgärder som ska utföras av kirurgkliniken. Brådskande uppdrag och ev remisser skall utföras av bröstansvarig ST-läkare eller bröstkirurg som medverkat direkt, efter MDT ronden. Det är åligger också ST-läkaren att efterhöra med bröstsköterskan om sådana uppdrag finns. Icke brådskande uppdrag utförs av den kirurg som ska eller har träffat patienten då den känner till patientens bakgrund. Meddelande till honom/henne skickas av bröstsköterskan. Bröstsköterskan har huvudansvaret att meddela patienten MDT rondens beslut enligt överenskommelse med patienten i samband med första mottagningsbesöket. I särskilda fall kan det vara lämpligare att läkaren ringer upp och lämplig läkare, se ovan, ska då få det uppdraget av bröstsköterskan.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 19 av 43 Bilaga 5 Uppföljning av bröstcancerpatienter i Norrbotten Mottagningsbesök För att ge patienterna en trygghet och för att fånga upp fysisk och psykisk morbiditet så följs alla patienter som fått neoadjuvant eller adjuvant cytostatikabehandling upp med mottagningsbesök en gång per år i fem år. Till läkare de första två åren och därefter till bröstsköterskan i tre år. Patienter som inte fått cytostatika följs upp med ett mottagningsbesök tre månader efter avslutad strålbehandling. De patienter som inte får strålning avslutas efter postop besöket. Samtliga patienter ska få kontaktuppgifter till bröstsköterskan så att de kan kontakta henne om problem uppstår. De ska få instruktioner om självkontroller av bröst och axiller av bröstsköterskan. Om pat ska ha fortsatt endokrin behandling skall remiss till vc skrivas för receptförnyelse. I remissen skall framgå typen av behandling samt behandlingstid. Mammografi Samtliga patienter som opererats med bröstbevarande kirurgi och som fått en malign diagnos vid bedömning av PAD, ska mammograferas årligen i fem år. Detta gäller alltså alla från DCIS grad I till högriskpatienter. Kontrollerna sker med screeningbilder. Remiss för fullständig mammografi. Det finns en standardtext så vi dikterar endast standarduppföljningsremiss efter bröstbevarande kirurgi. Patienter som opererats med mastektomi ska göra mammografi på det kontralaterala bröstet med screeningintervall oavsett tumörtyp. Palliativa patienter Den palliativa medicinska behandlingsregimen sköts av onkolog. Patienterna ska även träffa en patientansvarig kirurg. Tidsintervall mellan besöken får beslutas om från fall till fall beroende på vilket stadium av sin sjukdom patienten befinner sig i. Kirurgen ansvarar för de övriga bitarna av patientens palliativa vård. När patienten överförs till medicinklinikens palliativa vård ska kirurgen finnas kvar som PAL hos oss för vid behovskontakt från PAVA. Se också rutin för palliativ behandling.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 20 av 43 Bilaga 6 Val av operationsmetod vid bröstcancer/ CIS Bröstingrepp Sektorresektion Unifokala tumörer som är mindre än 4cm. Multifokala tumörer i samma kvadrant. Kan övervägas vid neoadjuvant behandlade patienter där tumören krympt så att sektorresektion är möjligt. Grundregeln är dock mastektomi för dessa då den kliniska regressen inte alltid motsvaras av den histologiska. Patienten skall alltid informeras om att sektorresektion innebär 5 veckors strålning i Umeå samt att de har valfrihet att istället mastektomeras. Sektorresektion skall göras med onkoplastisk teknik t ex genom mobilisering och förslutning av körtelplattan. Mastektomi Om patienten önskar även om bröstbevarande kirurgi är ett säkert alternativ. Vid kliniskt eller mammografiskt multicentrisk tumör Efter bröstbevarande kirurgi där mikroskopisk undersökning visat otillräcklig marginal och förnyad resektion bedöms olämplig. Vid tumörer <4cm om storleksrelationen mellan tumören och bröstet är sådan att en sektor ej blir bra kosmetiskt Lokalt recidiv efter tidigare sektor om patienten strålats. I annat fall kan sektor göras. Inflammatorisk tumör eller annan T4-tumör Utbredd DCIS Äldre patient eller pat med annan komplicerande sjukdom som gör att man ej kan genomföra RT postoperativt. Som riskreducerande ingrepp för kvinnor med ärftlig bröstcancer. Övervägs till kvinnor 40 år pga att den skyddande effekten av RT avtar över tid Patienten skall alltid informeras om att rekonstruktion kan erbjudas. Direktrekonstruktion kan göras t ex vid utbredd DCIS. I annat fall gäller som regel sen rekonstruktion d v s tidigast ett år postoperativt.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 21 av 43 Axillingrepp Bilaga 6 Sentinel node Invasiv cancer: Unifokal tumör som är max 5 cm stor. Vid multifokal tumör kan sentinel node göras om avståndet mellan tumörerna är max 2 cm alternativt den totala tumörextenten, d v s från ytterkant till ytterkant, inte överstiger 5 cm. DCIS: Tumörutbredning > 2 cm och kärnatypi grad 3, ev vid grad 2 om comedonekroser på preoperativ mellannålsbiopsi eller vid utbredd DCIS. Hittar man inte körteln skall axillarutrymning inte utföras vid operationen. Oavsett invasiv eller DCIS skall axillutrymning utföras vid positiv sentinel node med mikro (0,2 2mm) eller makro (>2mm) metastas. Submikrometastas (< 0,2mm)kräver inte axillutrymning. Gravida skall inte genomgå sentinel node operation. Axillutrymning Görs vid klinisk eller cytologiveriferad axillmetastasering, på tumörer som inte motsvarar kriterierna för sentinel node, samt vid positiv sentinel node enligt ovan. Lymfkörtlar utförskaffas från nivå I och II d v s upp till vena axillaris. Minst 10 lymfkörtlar skall finnas med.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 22 av 43 Profylax Särskilda aspekter vid operation av bröstpatienter Bilaga 7 Patienter som opereras i bröstkörteln ska ha antibiotikaprofylax med Ekvacillin 2g iv. Vid allergi ges istället Dalacin 600mg iv. Ingen profylax vid enbart axillingrepp. Trombosprofylax ges ej rutinmässigt. Waranbehandling seponeras 5 dagar innan op, sätts in på Innohep, dos beroende på indikation för waran. Trombyl: 75mg x 1 sätts ej ut, 160mg x 1 sätts ut 2 veckor innan operationen. Substitution med Innohep beroende på indikation för Trombyl. Operationsstart Dagkirurgiska patienter träffar kirurgen på DKE. Patienter som ska indikeras samma dag går till mammografin 7.30 och träffar bröstkirurg efter injektionen ca 7.45. Patienter som indikerats dagen innan träffar bröstkirurg kl 7.30. Inneliggande patienter träffar bröstkirurg 7.30 på avdelningen. Tidsangivelserna gäller första patienten som ska opereras för dagen. Sektorresektion och Sentinel node När patienten är sövd söks operatör för injektion av blåfärg intrakutant över tumörområdet. Innan opstart fyller operatören i PAD-remissen för sentinel node i egen inloggning på opsal, förutom uppgift om antal sentinel nodes och remissen lämnas öppen. Då sentinel nodes är extirperade fyller operationspersonal i antal körtlar på PAD remiss, sparar remissen och sänder den. Körteln transporteras till patologen för fryssnitt. Sektorresektatet tas ut, operatören suturerar en lång vikrylsutur lateralt och en kort vikrylsutur kraniellt på preparatet. Preparatet nålas fast på korkplatta med ritat bröst och sido/ riktningsangivelser samt olikfärgade nålar. Preparatet skickas till mammografin för röntgen och går sedan färskt till patologen. Svar på sentinel node sker enligt skriftlig rutin. Operatören ska efter avslutad operation fylla i och sända PAB remiss. Vid recidivtumörer hos tidigare axillarutrymda patienter där sentinel node ej går att återfinna med probe och blåfärg, ska inte förnyad axillutrymning utföras.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 23 av 43 Mastektomi Bilaga 7 Om planerad sentinel node, gäller samma förfarande som vid sektorresektion avseende remisser mm. Preparatet förses med lång vikrylsutur lateralt och kort vikrylsutur kraniellt. Preparatet nålas fast på korkplatta med ritat bröst och sido/ riktningsangivelser samt olikfärgade nålar. Alla mastektomipreparat ska gå till preparatröntgen och sedan färska till patologen. Vid samtidig axillutrymning och separat axillfetts-preparat i burk behöver detta ej röntgas, i övriga fall röntgas detta med mastektomipreparatet. En gemensam remiss skrivs för PAD bröst och axillarfett d v s samma remissnummer, oavsett om axillfettet följer med på korkplattan eller skickas separat i burk. Axillarutrymning PAD remiss läggs upp av operationspersonal. Preparatet tas ut och skickas direkt till patologen. Operatören fyller i remiss och sänder denna. Lumpektomi Som vid axillarutrymning. Hantering av sår Samtliga sår sutureras intrakutant i två lager med vicryl intradermalt och monocryl intracutant alternativt dubbla lager monocryl. Samtliga patienter som ej är allergiska ska ha lokalbedövning runt såret med kvartsprocentig marcain med adrenalin. Såren tejpas med steristrip och ovanpå detta appliceras bandage med Tegaderm Pad. Därtill fågelbo av kompresser på samtliga sår samt kroppsstrumpa. Undantaget små lumpektomier där operatör får avgöra om behov finnes beroende på dissektionens storlek. Remisser Remisser för preparatröntgen och indikering skrivs och skickas av bröstsköterska. Remisser för sentinel node och bröstpreparat läggs upp av operationspersonal och fylls i av operatören. PAD remiss för sentinel node, axillfett och lumpektomi. PAB remiss för sektorresektat och mastektomier. Om mastektomi och axill räcker PAB-remiss.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 24 av 43 Bilaga 8 Bedömning/handläggning adjuvant behandling All adjuvant behandling skall diskuteras på MDT rond och beslut om sådan tas av onkolog. En preliminär bedömning skall dock om möjligt göras redan vid första besöket för att identifiera de patienter som kommer att bli aktuella för cytostatika och/eller Herceptinbehandling. Patienten skall informeras och förberedelser göras. Bedömning görs utifrån behandlingsöversikten och det regionala vårdprogrammet. Vid svårbedömda fall avvaktar man MDT rondens beslut. Cytostatika och Herceptinbehandling kan ges på hemorten på följande sjukhus: Gällivare, Kalix, Sunderbyn och Piteå. Riskfaktorer för bröstcancer Lymfkörtelmetastaser Receptornegativ d v s ej känslig för östrogen eller progesteron Tumör 20mm Patient som är yngre än 35 år Her2 amplifierad tumör Lymf/blodkärlsinvasion Grad III tumör och/eller Ki-67 > 20% räknas som en riskfaktor även om båda villkoren är uppfyllda. Remiss för MUGA-scint Skickas till nukleär, Myocardperfusion i vila, remisskod 7221 Om patienten är boende i Kalix, Gällivare eller Kiruna kan de istället göra hjärteko på hemorten. Vid samtliga behandlingar ska patienten ha en EF på minst 50%.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 25 av 43 Strålning Patienter som opereras med bröstbevarande kirurgi för malign tumör i bröstet, invasiv eller CIS, skall efterbehandlas med strålning. Fem veckors behandling i Umeå med uppstart 6-8 veckor efter kirurgi. Skall patienten ha cytostatika så ges den innan strålning och vid 5:e cytostatikabehandlingen skall remiss skickas till Umeå för strålning. Kvinnor opererade med sektorresektion: 25 x 2 Gy mot kvarvarande bröst, vid körtelpositivitet med 3 eller flera körtlar även strålning mot axill och fossa supraclavikularis. Är patienten < 40 år även boost med 8 x 2 Gy vilket ger en behandlingstid på 7 veckor. Till postmenopausala patienter med högersidig bröstcancer och låg riskprofil kan kortare behandling bli aktuell (16 x 2,66 Gy) Mastektomerade kvinnor med körtelpositivitet får strålning mot axill och fossa supraclavikularis. Undantag från ovan kan vara aktuellt om patienten har en DCIS grad I eller 2 utan nekroser som är mindre än 15 mm och med marginal större än 10 mm. Då kan kirurgi räcka. Remiss för adjuvant strålbehandling Skickas till onkologen NUS En specialistvårdsremiss En allmän remiss som ska innehålla sammanfattande sjukhistoria samt om patienten får cytostatika behandling, vilken kur patienten senast fått samt datum för denna. För att onkologen ska kunna planera in patienten rätt i tid. Bifogade journalhandlingar: Initialt mammografiutlåtande d v s remiss till oss Samtliga PAD utlåtanden MDT ronds anteckning, pre och postoperativ Kopia på journal vid 1:a och 2:a mottagningsbesöket Endokrin behandling Adjuvant endokrin behandling erbjuds patienter med hormonpositiv invasiv bröstcancer som överstiger en storlek på 10 mm. Påbörjas efter strålbehandling. Postmenopausal patient: Tamoxifen 5 år om de har en tumör <10mm och endast en ytterligare riskfaktor alt. 10-19 mm och ingen ytterligare riskfaktor. Övriga får sekventiell endokrin terapi, totalt 5 års behandlingstid. Aromatashämmare 2 år: Femar 2,5mg x 1 alt Arimidex 1mg x 1. Antiöstrogen 3 år: Tamoxifen 20mg x 1 Pre/perimenopausal patient: Antiöstrogen 5 år: Tamoxifen 20mg x 1.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 26 av 43 Till de premenopausala patienterna kan även behandling med GNRH-analog, Zoladex, vara aktuell om: Patienten ej tappar sin menstruation under cytostatikabehandling. Till patienter som ej tål behandling med Tamoxifen. Om patienter med adjuvant endokrin behandling har mycket besvärande biverkningar av denna kan byte ske till preparat i den andra gruppen. Ex byte från AI till Tamoxifen. Vid osäkerhet rådfråga onkolog. Vid lokala östrogenbristsymtom f f a torra slemhinnor i underlivet ges behandling med i första hand Replens. Lokala östrogener typ Vagifem är kontraindicerat vid behandling med Aromatashämmare. Står man på Tamoxifen kan dessa användas vid svåra symtom. Vid nattliga vallningar kan man prova med SSRI t ex Cipralex 10 mg x 1 tn. Herceptinbehandling Patienter med Her2 ampliferade tumörer erbjuds Herceptinbehandling. Her2 amplifiering är en högriskfaktor och dessa patienter skall även ha cytostatika undantaget T1a tumörer. Startas upp efter FEC eller om kombinerad behandlng FEC/ Taxotere i samband med 1:a kuren Taxotere. 17 behandlingar totalt. Ges intravenöst var tredje vecka. Remisser Herceptinbehandling Remiss för venport. Remiss för MUGA-scint. Patienterna skall undersökas med MUGA alternativt hjärteko innan behandlingsstart, var tredje månad under pågående behandling samt tre månader efter avslutad behandling. Cytostatikabehandling Finns beslut på cytostatikabehandling skall denna effektueras så snart det går och får ej fördröjas av t ex metastasscreening. Behandling skall påbörjas inom 8v efter operationen. Undantaget studiepatienter där det finns särskilda protokoll. Cytostatikakort d v s ordination, skrivs av behandlande kirurg alternativt bröstrondsansvarig (v g se rutiner MDT rond). Att detta är utfört skall noteras genom en anteckning i patientens journal. Kortet lämnas till bröstsköterska som ombesörjer att kontakta cytostatikaenheten. Det skall kopieras och kopian skall skannas in patientens journal. Beakta om patienten ska metastasscreenas, remiss för DT thorax, DT buk samt skelettscint skall då skickas. Övriga remisser v g se nedan under respektive preparat.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 27 av 43 Neutropeni vid cytostatikabehandling De patienter som får cytostatika för sin bröstcancer löper risk för neutropeni och påföljande neutropen sepsis. För handläggning av sepsis se särskild rutin. Behandlas patienten med FEC i dosen 100mg/m 2 och/ eller Taxotere i dosen 100mg/m 2 så ska de ha profylaktisk behandling mot neutropeni med injektion Neulasta 6mg på dag fyra efter varje behandling. Övriga patienter behandlas inte rutinmässigt profylaktiskt utan får behandling med Neulasta om de drabbats av neutropeni efter sin cytostatikabehandling. Dos enligt ovan vid alla påföljande behandlingar. Patienter som är aktuella för cytostatikabehandling Patienter utan spridning till lymfkörtlar T1-T2 tumör med 2 riskfaktorer Alla receptornegativa tumörer Tas under övervägande till patienter med tumör 10-19 mm och en riskfaktor och till T2 tumörer utan ytterligare riskfaktor. Patienter med spridning till lymfkörtlarna Ges till samtliga patienter. Undantaget patienter >65 år med spridning till max 3 lymfkörtlar, dessa skall tas under övervägande och kan ev få FEC. Remisser vid cytostatikabehandling FEC 60 Remiss för venport Remiss för MUGA-scint om comorbiditet med förväntad hjärtpåverkan enligt MDT ronds beslut. FEC 75 Remiss för venport Remiss för MUGA-scint för samtliga patienter inför behandlingsstart. Taxotere Remiss för venport EKG

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 28 av 43 Palliativ behandling, bröstcancer Bilaga 9 Den palliativa vården eftersträvar kvalitativt liv under så lång tid som möjligt med hjälp av onkologisk cancerbehandling, symtomlindring, och psykologiskt stöd. De palliativa patienterna ansvaras för multidisciplinärt av kirurg, bröstsköterska, onkolog, PAVA-läkare och vårdcentralsläkare. Huvudansvarig läkare vid kirurgkliniken ska följa patienten genom vårdförloppet och så länge behov finns, träffar vi dem regelbundet. Intervallen mellan besöken är individuellt beroende på var i förloppet patienten befinner sig och dess behov. Ansvaret för och utvärderingen av den onkologiska behandlingen åligger onkolog. Utvärderingen kan delegeras till kirurg. För patienten med palliativ sjukdom är kontinuiteten av stor vikt. Palliativa bröstcancerpatienter ska ha samma läkare vid varje besök i möjligaste mån. De patienter som tas om hand av ST läkare ska fortsätta träffa denna/ denne efter det att de avslutat sin utbildning på bröstsektionen. Bröstsjuksköterskan deltar aktivt i vården och är patientens främsta kontaktperson. Då behov uppstår ska remiss skickas till patientens vårdcentral för insatser i hemmet samt till PAVA för optimal symtomlindring och möjlighet till vård även hos dem. Patienten behöver inte vara onkologiskt färdigbehandlad för att få remiss till PAVA och/eller vårdcentral. På samma sätt ska kirurgen vara tillgänglig för patienten mot slutet av livet då de huvudsakligen vårdas på PAVA om behov uppstår tex vid sår- omläggnings- eller nutritionsproblem. En palliativ patient avslutas för ansvarig kirurg när de avlider. Då behov av periodvis inneliggande vård uppkommer ska en trygghetspärm upprättas så att den palliative patienten har möjlighet till direkt inläggning. Beroende på var i förloppet patienten befinner sig, alltså vilka behov patienten har, kan förstahandsavdelningen vara kirurgavdelning eller PAVA. Den palliativa bröstcancerpatienten ska under hela förloppet ha tillgång till den vård och de modaliteter som motsvarar dess behov. Kirurgen ska som huvudansvarig finnas tillgänglig genom hela förloppet.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 29 av 43 Kirurgens huvudsakliga uppgifter Patienten ska då de får sin palliativa diagnos få erforderlig information om sin sjukdom. Kirurgen träffar patienterna på regelbunden basis utifrån patientens behov och behandling samt uppföljning. Onkologen är beslutsfattande avseende den onkologiska behandlingen, vi ska samråda med dem. Patienter med komplex sjukdom och avancerad onkologisk behandling träffar också onkolog kontinuerligt. Vid besöket hos oss ska vi ge patienten korrekt information, utvärdera den onkologiska behandlingen och också aktivt efterhöra hur patienten har det. Symtom? Biverkningar/ tolerans? Livssituation? Välbefinnande psykiskt och fysiskt? Ångest? Sömn? Nutrition? Smärtor? Vi ombesörjer remisser, receptförskrivning och sjukintyg. Anhöriga får vända sig till sin vårdcentral för hjälp om behov uppstår och ska informeras om möjlighet till närståendepenning. (http://www.forsakringskassan.se/sjukvard/narstaendepenning) Patienten ska alltid kunna nå oss via kontakt förmedlad av bröstsjuksköterskan. När behov uppstår ska patienten få information om, och remiss till, PAVA och vårdcentral för förbättrad symtomlindring, hjälp och stöd i hemmet. Kontakt med kurator, dietist, sjukgymnast mfl ska huvudsakligen ske via patientens vårdcentral för bättre närhet och kontinuitet för patienten och vi remitterar patienten vid behov. Undantaget om patienten har andra önskemål eller redan etablerat kontakt med annan kontakt t e x kurator här på sjukhuset. Lyhördhet skall finnas för individuella behov, tankar och känslor. Upprätta Pärm. Fyll i informationspapper till patienten, bifoga epikris eller mottagningsbesök med information om patientens sjukdom och tänkt planering samt aktuell läkemedelslista. Då pärm skrivs skall även remiss till PAVA och vårdcentral skrivas om det inte är gjort. Remiss för palliativ RT behandling skickas till onkologen NUS. Remissen skall innehålla samma dokument som remiss för strålning, v g se val av adjuvant behandling, men även MDT ronds anteckning där det framgår vilken behandling vi önskar. Om sådan ej finns skall detta redogöras för i den allmänna remissen. Bifoga också röntgenutlåtanden om metastasutbredning samt ev biopsisvar från provtagning.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 30 av 43 Den palliativa situationen är inte lätt för vare sig patient eller vårdgivare. Den trygghet som en god relation till sin vårdgivare innebär för patienten är av största vikt. Upplever patienten problem med denna ska de ha rätt att byta till annan läkare/ sjuksköterska. Likaledes ska kirurg föreslå/ ta upp diskussion om detta med patienten om de känner att relationen är bristfällig. Symtomlindring Illamående Orsaken till illamående ska om möjligt identifieras. Opstipation pga opioider? Behandling med läkemedel eller annan intervention utifrån genes. Primperan: f f a vid nedsatt motilitet i ventrikel/magtarmkanalen T. Primperan 10mg 1-2 st vb max 3ggr/dag Supp eller injektion Primperan 20mg vb max 3ggr/dag, vid inneliggande vård oftast kontinuerligt x 3 Haldol: f f a vid ospecifikt illamående Inj Haldol 1 2,5 mg sc vb T. eller oral lösning Haldol 1-2mg vb. Ondansetron: T. eller injektion Ondansetron 4-8mg vb max dygnsdos 32mg Läkemedlen kan kombineras för förbättrad effekt f f a då Primperan och Haldol. Smärta Adekvat smärtlindring kräver att vi har klart för oss vad som orsakar smärtan, fysisk, psykisk, social? Vi ska aktivt efterfråga orsaken och om möjligt göra en smärtanalys, vg se vårdprogram palliativ vård. Smärtlindringen ska kombineras med ångestlindring vid behov. Vid neuropatisk smärta, anläggning av smärtpumpar och liknande, remitteras patienten till smärtenheten för hjälp med det. Patienten skall ha en basmedicinering med perifiert verkande analgetika. Tablett eller Supp Paracetamol 500mg 2x4, Tablett eller Supp av valfritt NSAID, särskilt viktigt vid skelettsmärta. Patienten bör också sättas in på Omeprazol för förebyggande av biverkningar från ventrikeln.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 31 av 43 Opioider: Dolcontin/ Morfin är förstahandsalternativet. Vid nedsatt njurfunktion sker ackumulering av aktiva morfinmetaboliter och då är Fentanyl, Metadon eller Ketobemidon förstahandsval. Nedjusterade doser Hydromorfon och Oxikodon kan också användas. Morfin har effekt inom 30-45 min med maxeffekt inom 1-2 h och effekten kvarstår ca 4h. Sprutor är 2-3 ggr mer potent än po. Patienten sätts in på låg dos depotpreparat, Dolcontin 10-40 mg/dygn fördelat på två doser, samt vb Morfintablett 10mg ½ - 1 tablett vid behov. Dosen Dolcontin justeras sedan utifrån total dygnsmängd. Då patienten är väl smärtlindrad ska vb dosen vara 1/6-1/10 av totala dygnsdosen. Opioider har ingen maxdos. Vid stabil smärtsituation där fortsatt oral administrering inte är möjlig sker byte till i första hand Fentanylplåster och i andra hand subkutan pump. Patienten sätts in på ekvivalent dos Fentanyl. Om möjligt fortsatt vb med po Morfin. Annars subcutan injektion/pump. Patienter som sätts in på morfin skall samtidigt sättas in på laxantia. Laxoberaldroppar är viktigast då det är motoriken i tarmen som slås ut av morfinet. Kompletteras med Laktulos. Dos utifrån grad av trög mage. Ångest Den bästa behandlingen av en persons oro är ett aktivt lyssnande kombinerat med raka, klara besked om situationen. Livet för den palliativa patienten innebär mängder av psykologiska bearbetningsprocesser och dessa ska inte dämpas eller förhindras men för att klara av och orka med dessa skall patienten erbjudas adekvat farmakologisk lindring och vi ska aktivt efterfråga behov av sådan. Nätterna kan vara särskilt jobbiga och adekvat sömn är essentiell för att orka med. I första hand ska patienten erbjudas sedativa till natten, insomnings- eller sömntabletter. Vid accentuerad ångest dagtid är förstahandsvalet Oxazepam. Vid inneliggande vård och svår ångest behandlas denna med Stesolid 2,5 5 mg iv alternativt Midazolam iv i upptitrerande dos med start på 1mg. Midazolam kan även ges rectalt och intramuskulärt.

Bröstcancer Kirurgi Lena Johansson 32 av 43 Förvirring Det finns två huvudtyper av förvirring. Hyperaktiv förvirring då patienten är agiterad, rastlös eller uppvisar motorisk oro. Hypoaktiv förvirring då patienten har en långsam motorik eller är stilla, tillbakadragen, trött och slö. De båda formerna kan vara blandade. Förstahandsvalet av behandling är en närstående person som ger trygghet. Farmakologiskt är Haldol förstahandsval. Per oralt eller subcutant i doserna 0,5-2 mg x 1-2. Vid hyperaktiv eller blandad typ av förvirring kan Midazolam användas som komplement iv eller via kontinuerlig infusion subkutant via pump10 15 mg/24 h. Behandlingsbar anledning t e x urinretention, hjärnmetastas, CVS skall uteslutas. Andnöd och rosslande andning För att lindra andnöd ges opioid. Morfin i första hand. Lindrande dos titreras fram i små steg från 5 mg per os alternativt 2,5 mg sc. Har patienten pågående opioidbehandling kan större doser krävas. Syrgasbehandling bör förbehållas patienter med påvisad hypoxi (= saturation < 90 % i vila). Bensodiazepiner kan prövas, t ex Midazolam eller Stesolid. Vid hjärtsviktsorsakad andnöd ges Furosemid iv 20 40 mg vb. Rosslande andning hos döende patient plågar inte patienten men ofta anhöriga och personal. I första hand omvårdnadsåtgärder, lägesändring, munvård och slem sugning. Farmakologiskt kan Robinul lindra 0,2 mg sc. Biverkningar uppträder i form av torra slemhinnor samt risk för urinretention. Morfin-Scopolamin 0,5 1 ml sc vb kan ges men är andrahandsval pga risk för förvirring/hallucinationer