En undersökning av symtomkluster hos cytostatikabehandlade patienter med cancer

En undersökning av symtomkluster hos cytostatikabehandlade patienter med cancer - en litteraturstudie A survey of symptom clusters among cancerpatients treated with chemotherapy. - a literature study Daniel Hall Fredrik Karlsson Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskaper Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare: Cecilia Olsson Examinerande lärare: Maria Larsson 2015-05-19

SAMMANFATTING Titel: En undersökning av symptomkluster hos cytostatika behandlade patienter med cancer - En litteraturstudie A survey of symptom clusters among cancerpatients treated with chemotherapy - A literature review Fakultet: Institution: Ämne: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Kurs: Författare: Handledare: Sidor: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Daniel Hall & Fredrik Karlsson Cecilia Olsson 24 sidor Nyckelord: Cytostatika, cancer, symtomkluster Cancer blir vanligare bland människor världen över och flera miljoner insjuknar varje år. En behandling som vanligtvis används vid cancer är cytostatika. Denna typ av behandling medför ofta symtom av olika slag, symtom som interagerar med varandra och på så sätt kan bilda kluster. Syfte: Att undersöka symtomkluster bland cancerpatienter som behandlats med cytostatika. Metod: En litteraturstudie baserad på Polit & Becks (2012) niostegsmodell. Sökningen genomfördes i tre databaser; CINAHL, PubMed, PsycInfo. Artiklarna granskades kritiskt utefter dess syfte och metod, varpå tio artiklar behölls. Dessa sorterades och organiserades till två teman. Resultat: Baserades på nio artiklar med kvantitativ metod och en med kvalitativ metod. Första temat i resultatet blev psykologiskt, kognitivt tema, det andra blev fysiskt tema. Totalt fann författarna 26 symtomkluster som placerades in i respektive teman och bildade underkategorier. I Psykologiskt, kognitivt tema: Fysiska symtom som påverkade psykiskt lidande, samt ångest- och depressiva besvär. I fysiskt tema: gastrointestinala symtom och smärtrelaterade symtom. Slutsats: I det psykologiska temat sågs främst symtom som sömnsvårigheter, depressiva besvär och fatigue som mest framträdande och dessa återfinns ofta i kluster med andra symtom, ensamt eller tillsammans. I det fysiska temat sågs främst illamående, sömnsvårigheter, smärta och fatigue som de mest återkommande och de symtom som mest påverkade patienternas vardag.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 4 Cancer... 4 Cytostatikabehandling... 4 Symtom och symtomteori... 5 Problemformulering... 7 Syfte... 7 METOD... 8 Litteratursökning... 8 Urval... 10 Databearbetning... 11 Etiska överväganden... 11 RESULTAT... 12 Psykologiskt, kognitivt tema... 12 Fysiskt tema... 14 DISKUSSION... 17 Resultatdiskussion... 17 Metoddiskussion... 19 Klinisk betydelse... 20 Förslag till fortsatt forskning... 20 Slutsats... 21 REFERENSER... 22 Bilaga 1 artikelmatris... 25

INTRODUKTION Cancer är en av världens ledande orsaker till människors insjuknande och dödsfall idag (World Health Organization [WHO] 2015). År 2012 insjuknade cirka 14 miljoner människor världen över i någon form av cancer och ungefär 8,2 miljoner dog. Siffran över insjuknande fall beräknas att stiga med 70 procent under de kommande 20 åren (WHO 2015). Antalet cancerfall som rapporterades in till svenska cancerregistret uppgick år 2011 till omkring 58000 stycken (Socialstyrelsen 2013). Det finns olika tillvägagångssätt för behandling av cancer och en av de vanligaste är cytostatikabehandling (Nome 2003). Cytostatika är en effektiv behandlingsmetod men den medför också allvarliga biverkningar som för patienterna kan leda till besvärande symtom. (Williams et al. 2006). Tidigare har forskning inriktat sig på att undersöka enskilda symtom men eftersom de oftast uppträder samtidigt i så kallade kluster så har forskningen under senare år ändrat riktning mot detta (Kim et al. 2005). Cancer Cancer är ett samlingsnamn för cirka 200 olika sjukdomar som i sin tur kan delas in i betydligt fler undergrupper. De mest förekommande cancerdiagnoserna i Sverige är prostatacancer, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, hudcancer och lungcancer (Einhorn 2013). Några av orsakerna till cancer är tobaksrökning, en felaktig kosthållning och ärftlighet (Nome 2003). Den huvudsakliga innebörden av cancer är att kroppens celler inte längre fungerar som de ska och att de har börjat växa okontrollerat vilket kan leda till bildning av tumörer. Benigna eller så kallade godartade tumörer kan växa sig stora utan att sprida sig till kringliggande vävnader då de förblir inkapslade. Maligna, även kallade elakartade tumörer kan växa samman med närliggande organ och sedan sprida sig vidare via lymfsystemet och blodomloppet. När detta sker bildas dottertumörer, så kallade metastaser av den ursprungliga tumören på andra ställen i kroppen (Socialstyrelsen 2014). Cancer behandlas vanligtvis med strålbehandling, kirurgi och/eller cytostatika, var för sig eller i kombination. (Turgay et al. 2008). Av dessa behandlingar så har cytostatika en fördel då den utöver ursprungstumören även når cancerceller som spridit sig via blodomlopp och lymfa. Detta är en viktig anledning till att cytostatika används i så stor utsträckning (Cancerfonden 2014). Cytostatikabehandling Cytostatika, även kallat cellgift är en slags grundpelare för behandling av cancer. Många patienter oavsett cancerdiagnos får cytostatika någon gång under sitt sjukdomsförlopp (Polivich et al. 2014). Det ges i syfte att bota cancer eller att lindra sjukdomens besvär när kurativ behandling inte längre är ett alternativ (Varre 2003). Utöver tumörens skadliga effekter så medför dess olika behandlingar flertalet biverkningar. Trots att cytostatikabehandling ges i syfte att angripa cancerceller och förhindra att de ökar i antal genom celldelning, så kan inte cytostatikan skilja cancercellerna från de friska cellerna. Detta påverkar bland annat cellerna i mag- och tarmsystemet, benmärgen och hårsäckarna (Kurt & Unsar 2011). Ett vanligt förekommande besvär vid cytostatikabehandling är illamående, fatigue och håravfall, detta påverkar inte bara kroppen fysiskt utan även psykiskt och socialt (Cancerfonden 2014). Cytostatikabehandlingen följer diagnosspecifika vårdprogram. Vanligvis ges behandlingen under några timmar, en till 4

tre dagar i sträck, med upprepning var 14:e eller 21.e dag (Ockerby et al. 2013). Administrationssätt sker intravenöst eller per os och ordineras utifrån hur det bäst har effekt utifrån evidens, sammanställt i vårdprogram (Varre 2003). Det är vanligt att en behandling pågår mellan fem till sex månader men det kan även pågå upp emot ett år (Cancerfonden 2014). Behandlingen medför en stor påfrestning för kroppen och många patienter upplever olika besvär som yttrar sig i form av symtom (Varre 2003). Symtom och symtomteori Forskning kring symtomkluster befinner sig fortfarande i ett tidigt stadie. Hittills har några få olika teorier tagits fram men på grund av ämnets diffusa natur har man inte kunnat fastställa en teori som är mer korrekt än övriga (Liu et al. 2009). Kim et al. (2005) skriver att symtomkluster är grupper av sammanbundna symtom som yttrar sig minst två i taget. Dodd et al. (2001) menar däremot att symtomen till antalet måste vara minst tre för att räknas till gruppen kluster. Symtom kan definieras som en subjektiv upplevelse som innebär obehag för den drabbade men som också indikerar till sjukdom (Harver & Mahler 1990). Ett symtom är därför inte något som kan tolkas av någon annan än patienten själv och därför är det viktigt att sjuksköterskan inte blandar in sina egna värderingar i vad patienten uttrycker och känner. Det är viktigt att ha en helhetssyn kring patienten då det kan öka förutsättningen att tillgodose patientens behov, genom evidensbaserade och individuellt anpassade omvårdnadsinterventioner (Ekman 2009). Symtomen uppträder sällan enskilt och enligt Lenz et al. (1997) kan de i sig leda till bildningen av nya. Ju fler symtomen är som interagerar med varandra, desto större och starkare upplevelse får den drabbade uthärda. Lenz et al. (1997) menar att symtomen och deras parallella inverkan på varandra, ofta tenderar till att upplevelser multipliceras istället för att de adderas till den totala upplevelsen som individen utsätts för. Med detta menas att lidandet kan öka drastiskt beroende på mängden symtom och således upplevas som värre. Även yttre påverkan kan leda till vidare symtombildning (Lenz et al. 1997). Enligt Lenz et al. (1997) så kan varje enskilt symtom upplevas flerdimensionellt. Detta beskrivs enligt The middle-range theory of unpleasant symptoms: an update, en modell skapad av Lenz et al (1997). Den innefattar begreppen duration, distress, intensity, och quality som beskrivs som olika dimensioner kring symtomet som påverkar upplevelsen. Dessa dimensioner är fristående men de hör också samman. Här kommer en kort presentation av respektive dimension: I dimensionen duration beskrivs symtomet relaterat till varaktighet och tid för uppkomst. Med varaktighet menas hur länge symtomet upplevs och med tid är det tidpunkten eller anledningen till symtomets uppkomst det syftas på. Distress beskriver omfattingen av hur patienten besväras av ett symtom. Symtom upplevs olika starkt beroende på patientens erfarenheter men också beroende på hur mottaglig var och en är för exempelvis smärta eller illamående. Intensity är en dimension som mäter symtomets styrka och svårighetsgrad. Genom att utvärdera symtomet från denna synvinkel så kan man exempelvis få 5

reda på hur ont en patient har som känner smärta. Detta är något som ofta mäts i vården för att bedöma behovet av smärtstillande. Dimensionen som beskriver quality beskriver på vilket sätt ett symtom yttrar sig. Har man smärta så kanske den exempelvis känns ilande eller bultande med mera. Utöver dessa dimensioner av symtom så har Lenz et al. (1997) funnit tre yttre påverkande faktorer; physiological factors (fysiska), psychological factors (psykiska), och situational factors (sociala). Den fysiska faktorn påverkas av patientens fysiska status, om patienten är påverkad av en allmänt försämrad hälsa, har försämrad kondition med mera. Samtidigt har alla människor olika fysiska förutsättningar oavsett om de är friska eller inte och den grunden spelar en roll i hur symtomupplevelsen blir. Den psykiska faktorn påverkar patienten och symtomupplevelsen eller symtomets intensitet, styrka etcetera på olika sätt, för att patienter har varierande grad av känslighet eller sårbarhet för exempelvis nedstämdhet. De kan också ha tidigare erfarenheter av sjukdom och behandling, både positiva och negativa. Detta kan i sin tur påverka hur patienten hanterar symtomen. Den sociala faktorn omfattar patientens sociala och fysiska miljö. Omgivningen och dess förekomst av stöd eller frånvaron av densamma i hög grad påverkar hur patienten klarar av sin vardag då hen drabbas av sjukdom. Performance eller prestationsförmåga hos patienten, påverkas av symtomens sammantagna effekter och kan i sig självt ge effekt på både de omgivande faktorerna, som på symtomens styrka, intensitet, duration och natur. Alltså fungerar denna modell som ett sorts kretslopp, där alla delar påverkar varandra. Förändringar på någon del i kretsloppet, ger förändringar i helheten (Lenz et al. 1997). Genom figur 1 illustreras modellen och dess funktion. Figur 1. The middle-range theory of unpleasant symptoms (Lenz et al. 1997). 6

Problemformulering Cancersjukdom och cytostatikabehandling påverkar såväl patientens sociala, psykiska som kroppsliga tillstånd. Cancerpatienter som behandlas med cytostatika besväras ofta av biverkningar och flera samtidigt förekommande symtom. Vissa av symtomen är relaterade till sjukdom andra till cytostatikabehandling. Kunskap om symtomteori och symtomförekomst vid cancersjukdom och behandling är därför en förutsättning för att sjuksköterskan ska kunna vidta rätt åtgärder för att lindra och förebygga symtomen. En undersökning av symtomkluster i samband med cytostatikabehandling kan hjälpa sjuksköterskan att tidigt identifiera symtom och behov samt rikta individuellt anpassade omvårdnadsinterventioner till patienter. Syfte Syftet med studien var att beskriva symtomkluster som uppstår hos cancerpatienter i samband med cytostatikabehandling. 7

METOD Metoden som användes var en litteraturstudie. Enligt Forsberg och Wengström (2008) så innebär detta att forskarna kritiskt granskar artiklar vars studier berör det valda ämnesområdet. Därefter analyseras kvarvarande artiklar för en sammanställning av studiernas likheter och skillnader i data. Metoden som användes i denna litteraturstudie utfördes enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell som presenteras i figur 2 nedan: Steg 1. Formulering av syfte och frågeställning. Steg 6. Sortering/kodning av artiklarnas information. Steg 7. Kritisk granskning av artiklarna. Steg 2. Val av sökningsstrategi, databas och sökord. Steg 5. Noggrann genomgång av utvalda artiklar. Steg 8. Analysera samt strukturera data i teman. Steg 3. Databassökning efter lämpligt material. Steg 4. Avgör artiklarnas relevans för syftet. Steg 9. Sammanställning av data. Diskussion. Figur 2. Niostegsmodell för litteraturstudie, fritt översatt (Polit & Beck 2012). Litteratursökning Steg 1. I Polit och Becks (2012) niostegsmodell, formuleras i detta steg ett syfte och eventuella frågeställningar till litteraturstudien. Steg 2. I detta steg utformades sökord samt begränsningar utifrån Polit och Beck (2012) för att finna en kombination i databassökningen som resulterade i artiklar relevanta för studiens syfte. Sökningarna genomfördes i tre olika databaser; CINAHL, PubMed och PsycINFO, som samtliga behandlar området omvårdnad. Utöver detta innehåller PubMed och PsycINFO mer medicinskt inriktade artiklar samt att PsycINFO även innefattar områden inom psykologi (Forsberg & Wengström 2008). Valet att använda tre databaser gjordes för att få ett tillräckligt antal artiklar att bygga resultatet på. Cytostatika, cancer samt symtomcluster togs fram som sökord. Inklusionskriterierna som begränsade antalet 8

träffar i sökningen var artiklar som publicerats mellan datumen 2005-01-01 till 2014-12- 31 och att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, svenska eller norska. Ett annat kriterium för denna studie var att sökta artiklar skulle vara Peer Reviewed. När en artikel är Peer Reviewed så innebär detta att någon behörig utomstående part har granskat artikeln och bedömt den som väl strukturerad med relevant innehåll och av vetenskaplig kvalitet (Polit & Beck 2012). Eftersökningar gjordes ett flertal gånger för att säkerställa att artiklar som publicerats i efterhand inte missats. Steg 3 (Polit & Beck 2012). Sökorden som användes i CINAHL var; Chemotherapy, cancer i Major Headings (MH) samt symptom* cluster* i fritextsökning. Stjärnan efter de två sista sökorden står för trunkering vilket betyder att alla böjelser samt tilläggsord av begreppen kommer med i sökningen (Forsberg & Wengström 2008). I PubMed användes sökorden; Chemotherapy och neoplasms, båda som Medical Subject Headings (MeSH) samt sökorden symptom* cluster* åter i fritext. I PsycINFO användes samma sökord som i PubMed, dock i fritext. Skillnaden i sökningen mellan databaserna uppstod eftersom orden; cytostatika och cancer ser olika ut när de används som huvudinriktning för sökningen i de olika databaserna. De slutgiltiga sökningarna kombinerades med AND för att smalna av resultatet till artiklar som behandlade samtliga begrepp (Forsberg & Wengström). Ett förtydligande av sökningarna presenteras i nedanstående tabeller (tabell 1, 2, 3, och 4). Tabell 1. Sökning i databasen CINAHL. Sökning # Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Chemotherapy, cancer (MH) 887 S2 Symptom* cluster* 341 S3 S1 AND S2 17 11 3 3 (MH) = Major Headings. Tabell 2. Sökning i databasen PubMed. Sökning # Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Chemotherapy [MeSH] 370497 S2 Neoplasms [MeSH] 818896 S3 Symptom* cluster* 5935 S4 S1 AND S2 AND S3 28 9 4 4 [MeSH] = Medical Subject Headings. 9

Tabell 3. Sökning i databasen PsycINFO. Sökning # Sökord Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1 Chemotherapy 2402 S2 Neoplasms 19763 S3 Symptom* cluster* 7689 S4 S1 AND S2 AND S3 21 (8) 7 3 3 () = externa dubbletter. Tabell 4. Sammanställning av sökningsresultat från samtliga databaser. Databas Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL 11 3 3 PubMed 9 4 4 PsycINFO 7 3 3 Summa: 27 10 10 Urval Steg 4. (Polit & Beck 2012) Sökningen i CINAHL resulterade i 17 artiklar och sökningen i PubMed resulterade i 28 artiklar, helt utan dubbletter inom eller mellan databaserna. Sökningen i PsycINFO gav 21 träffar med fem externa dubbletter i CINAHL samt tre i PubMed. Enligt Polit och Becks (2012) fjärde steg så utfördes en första uteslutning av artiklar genom att samtliga titlar och abstrakt lästes. De abstrakt som inte stämde in på studiens syfte plockades bort och därefter återstod sammanlagt 27 artiklar, varav 11 stycken i CINAHL, nio stycken i PubMed samt sju i PsycINFO (Urval 1 i tabell 1, 2, 3 och 4). Ytterligare ett inklusionskriterium blev betydande för antalet bortfall i detta steg och det var att artiklarna skulle handla om vuxna människor över 18 år. Exklusionskriterier som användes var artiklar som innefattade studier på patienter som genomgick någon form av samtidigt pågående kombinationsbehandling. Även artiklar som undersökte olika behandlingsmetoder utan att särskilja dem i resultatet uteslöts då litteraturstudiens syfte endast inriktat sig mot cytostatikabehandling vid cancersjukdom. Review-artiklar uteslöts också då de precis som denna litteraturstudie, bearbetar redan fastställd forskning (Forsberg & Wengström 2008). Steg 5 och 6. I dessa steg utfördes en vidare bearbetning av artiklarna. Artiklarna lästes och en granskning gjordes mot litteraturstudiens syfte med huvudinriktning på artiklarnas metod och resultat enligt Polit och Beck (2012). Författarna granskade artiklarna, först enskilt men sedan gemensamt för att säkerställa att ingen artikel felbedömts. En ständig dialog fördes mellan författarna. Av de 27 artiklar från urval 1 så behölls 10 varav tre från CINAHL, fyra från PubMed samt tre från PsycINFO (Urval 2 i tabell 1, 2, 3 och 4). Artiklar som föll bort var antingen review-artiklar eller motsvarade inte litteraturstudiens syfte vid närmare granskning. Därefter skedde kodning och sortering av information från 10

artiklarnas resultat enligt Polit och Beck (2012). Med kodning menas att viktiga, resultatbärande meningar jämförs mellan artiklarna. Steg 7. I Polit och Becks (2012) niostegsmodell innefattar detta steg en kritisk kvalitetsgranskning av artiklarna från urval 2. Författarna granskade studierna både enskilt och gemensamt enligt två specifika granskningsmallar; Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report samt Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report (Polit & Beck 2012). Efter detta kvarstod samtliga artiklar från urval 2 och tillsammans utgjorde de ett sista urval (Urval 3 i tabell 1, 2, 3 och 4) enligt Polit och Beck (2012). En av dessa artiklar var av kvalitativ design och nio av dem var av kvantitativ design. Enligt Polit och Beck (2012) är det ett naturligt steg att gå tillbaka något steg under processen, vilket också gjordes mellan steg 6 och 7. Databearbetning Steg 8. Enligt Polit och Beck (2012) är detta analyseringsfasen av data som författarna funnit i artiklarna. Dessa data bestod av nyckelord och meningar, viktiga för studiens syfte som författarna strukit under i samband med kodningen av artiklarnas resultat. Var och en av dessa resultatbärande meningar skrevs därefter upp på lappar och markerades med nummer från respektive artikel för att kunna skilja dem åt. Efter en genomgående analys kunde teman identifieras varefter lapparna sorterades i undergrupper där de bäst passade in. Uppdelningen har där skett efter hur forskarna beskrivit dessa som antingen en belastning rent fysiskt eller en psykologisk/kognitiv påverkan. Steg 9. En sammanställning av litteraturstudiens fullständiga resultat med tillhörande diskussion presenterades i textform enligt Polit och Becks (2012) modell. Etiska överväganden Enligt Polit och Beck (2012) bör etiska överväganden alltid göras inför en systematisk litteraturstudie. Det är viktigt eftersom att forskningen i sig syftar till att infria kunskap och utveckling för såväl samhälle som för individen (Vetenskapsrådet 2002). Lämpligheten av all forskning bör bedömas inför utförande, antingen genom ett godkännande från en etisk kommitté eller genom att författarna grundligt överväger etiska aspekter kring studien (Forsberg & Wengström 2008). Detta är något som noga har kontrollerats i litteraturstudiens utvalda material. Samtliga artiklar som uppfyller studiens inklusionskriterier och svarar på författarnas syfte måste också tas med för att uppnå ett trovärdigt resultat (Forsberg & Wengström 2008). För att stärka trovärdigheten i litteraturstudien ska även varje steg i metoden redovisas, detta för att studien ska kunna upprepas (Vetenskapsrådet 2015). Av självklara anledningar så måste Vetenskapsrådets (2015) riktlinjer angående fusk och plagiering också följas under arbetets gång. Till författarnas egna etiska aspekter hörde att artiklarna granskades både enskilt och gemensamt för att undvika feltolkningar eller att något av vikt skulle falla bort. För att minska risken för feltolkning av texter användes lexikon. 11

RESULTAT Sammanlagt hittades 26 symtomkluster i de 10 studier som varit föremål för studien. Av dessa 26 kluster, kunde två teman framställas. Grunden till dessa teman var att klustren hade tydliga likheter med varandra, där benämningen av klustren som gjordes av de olika forskarna kunde skilja sig åt men symtomen som klustren innehöll, var av likartad natur och förekomst. En del kluster benämndes inte överhuvudtaget inom studierna. De två teman som framkom i analysen är: 1. Psykologiskt/kognitivt tema (Psykisk aspekt av lidande) 2. Fysiskt tema (Fysisk aspekt av lidande) Psykologiskt, kognitivt tema innehåller 12 olika kluster, se tabell 5. Dessa kluster kommer av åtta studier. Vanliga symtom som ingår i detta temats olika kluster är bland annat depressiva besvär, oro, kognitiva störningar, smärta och fatigue. Av de åtta studierna så behandlade fem av studierna ämnet bröstcancer, två studier berörde flera olika cancertyper och en berörde lungcancer. Temat delades in i två delar där den första delen handlar om kluster av symtom som är av fysisk natur men påverkar det psykiska lidandet, samt att första studien (Suwisith et al. 2008) i temat beskriver två av forskarna valda dimensioner (Lenz et al. 1997). Fysiskt tema, se tabell 6, innehåller 14 olika kluster inom fem studier. Vanliga symtom: fatigue, illamående, kräkningar, sömnsvårigheter och smärta. Detta tema delades in i tre delar där den första delen handlar om gastrointestinala orsaker till symtomen, det andra handlar om smärtrelaterade symtom och det tredje beskrivs som menopausala symtom. Även här delas första studien i temat upp i två valda dimensioner. Psykologiskt, kognitivt tema I det psykologiska temat var symtomet fatigue starkt framträdande då det förekom inom sju av 12 kluster, se tabell 5. Detta var ofta starkt förknippat med sömnsvårigheter, sju av 12 kluster och depressiva besvär, sex av 12 kluster. Ångest förekom ofta med depressiva besvär men angavs inte alltid som del av klustret då förekomsten av ångest varierade under en behandlingstid. I Sanfords et al. (2013) studie om ett symtomkluster hos bröstcancerpatienter, tydliggörs ångest som något starkt framträdande före behandling, men som minskade när väl behandlingen startade och fortsatte vara lägre under hela behandlingen. Övriga symtom förvärrades däremot under behandlingstiden (Sanford et al. 2013). Det beskrivs i en studie av Suwisith et al. (2008) hur klustren bör granskas ur flera dimensioner och där har forskarna tittat på klustren utifrån två dimensioner som de kallar distress och severity. Dessa översattes till lidande och svårighetsgrad. Suwitish et al. (2008) kunde se skillnader inom klustren utifrån dessa två dimensioner. Dels hur klustren påverkade patienten men också i hur symtomen påverkade varandra. Studiens forskare såg att patienten inte alltid upplevde ett större lidande av ett starkt framträdande symtom än det upplevda lidandet vid ett symtom som framträdde på en medelsvår nivå. Däremot kunde lidandet påverkas mycket av hur symtomen sammanföll 12

med varandra. Dock verkade klustren som fanns i lidande-dimensionen vara större i antal symtom som interagerade. I två artiklar (Suwitish et al. 2008; Phligbua et al. 2013) visade forskarna på kluster som innehöll symtom som förändrad kroppsuppfattning eller självbild och där dessa symtom var signifikanta för patienternas lidande. Dock fanns det i majoriteten av artiklarna som behandlade bröstcancer, ett inslag av en förändrad självbild även om dessa inte räknades till klustren. I två av studierna (Hoffman et al. 2007; Yamagishi et al. 2009) fann forskarna skillnader mellan män och kvinnors upplevelser av symtomen. Män upplevde oftast smärta starkare än kvinnor och hade i Yamagishi et al. (2009) en betydligt högre förbrukning av opioider. Kvinnor däremot upplevde enligt Hoffman et al. (2007) betydligt svårare problem med sömnen. I den senare studien framkom även att män, näst efter fatigue och smärta, främst upplevde sömnsvårigheter, illamående och hosta som mest förekommande symtom i motsats till kvinnor som förutom fatigue och smärta, upplevde sömnsvårigheter, förstoppning och dålig aptit som de vanligaste symtomen. Tabell 5. Presentation av psykologiskt/kognitivt tema. Fysiska symtom som påverkar psykiskt lidande (sett utifrån två dimensioner). Symtomkluster relaterat till [r/t] kroppsuppfattning och självbild. Suwisith et al. (2008). Severity (Svårigetsgrad) Håravfall Smakförändringar Ömhet i mun Hudförändringar Sväljsvårigheter Distress (Lidande) Ömhet i mun Håravfall Hudförändringar Smakförändringar Sväljsvårigheter Jag ser inte ut som mig själv Förstoppning Känslorelaterade symtomkluster. Suwisith et al. (2008). Severity (Svårighetsgrad) Känner sig ledsen Oro Irritation Jag ser inte ut som mig själv Koncentrationssvårigheter Sömnsvårigheter Svettningar Förstoppning Muntorrhet Distress (Lidande) Känsla av nervositet Koncentrationssvårigheter Oro Känner sig ledsen Domningar/stickningar Irritation Sömnsvårigheter Andfåddhet Svullnadskänsla Svettningar Smärta Fysiska symtom som påverkar psykiskt lidande (sett utifrån två dimensioner). Symtomkluster r/t självbild. Känner inte igen mig 13

Phligbua et al. (2013). Hudförändringar Ångest- och depressiva besvär (sett utifrån förekomst). Liu et al. (2009). Fatigue Smärta Ångest Depression Jim et al. (2013). Sömnstörningar Fatigue Depressiva besvär Yamagishi et al. (2009). Fatigue Sömnlöshet Psykologiskt lidande Yamagishi et al. (2009). Fatigue Sömnighet Liu et al. (2012). Fatigue Sömnsvårigheter Sömnighet dagtid Sanford et al. (2014). Fatigue Depression Kognitiva störningar (PCI) Hoffman et al. (2007). Smärta Fatigue Sömnlöshet (Kluster utan benämning namngavs ej i artiklarna) Fysiskt tema Fysiskt tema innehåller 14 olika kluster inom sex artiklar, se tabell 6. Vanliga symtom: fatigue, illamående, kräkningar, sömnsvårigheter och smärta. Av dessa sex artiklar behandlade hälften bröstcancer, alltså en jämnare fördelning än i det psykologiska temat. Illamående förekom i kluster i fem av sex studier (Molassiotis et al. 2008; Suwisith et al. 2008; Yamagishi et al. 2009; Liu et al. 2012; Skerman et al. 2012) och är något som är relativt allmänt känt när det talas om cytostatikabehandling. Illamående förekom främst tillsammans med aptitlöshet och kräkningar. Andra symtom som förekom ihop med de föregående symtomen i lite olika konstellationer var smakförändringar, svårigheter att svälja, uppstötningar och ömhet i munnen. Sömnighet och/eller sömnsvårigheter förekom i kluster i fyra av sex studier (Suwisith et al. 2008; Liu et al. 2012; Skerman et al. 2012; Phligbua et al. 2013). Dessa symtom förekom tillsammans med energibrist eller fatigue i fyra av 14 kluster. Smärta förekom i två av sex studier (Suwisith et al. 2008; Yamagishi et al. 2009) och som en signifikant faktor som påverkade det dagliga livet på ett negativt sätt. Det var allmänt förekommande i fler studier men räknades ej som betydande under hela behandlingarna och därför föll symtomet ur klustren. Dock förekom andra symtom som till exempel domningar, svaghet, ömma muskler och magont, både tillsammans med smärta i kluster men också utan förekomst av smärta. Svettningar, 14

nattsvettningar och värmesvall förekom i kluster i två studier (Skerman et al. 2012; Phligbua et al. 2013) och hade en koppling till menopausala funktioner hos patienterna. Huvudvärk, yrsel och domningar korrelerade med detta kluster till en början men räknades ej till klustret vid senare mättillfällen (Skerman et al. 2012). Övriga symtom som framkom i varierande kluster under fysiskt tema var förstoppning, andfåddhet, skakningar, öm strupe, muntorrhet, dålig matsmältning, stickningar, halsbränna, rapande och dyspné. I flera studier visar forskningen tydligt på att vissa symtom uppstår eller visar sig som svårast i början av behandlingen, medan andra symtom visar sig vara svårare en bit in i behandlingarna. Därför ändras också klustersammansättningen och symtomens påverkan på varandra under behandling. Ett exempel är som tidigare nämnts symtomet ångest som i de fall symtomet studerats som en del av ett kluster (Sanford et al. 2014), ofta upplevdes värst innan eller i början av behandlingen. Ett annat exempel skulle kunna vara sömnstörningar och depressiva besvär som ofta förvärras under behandlingstiden (Liu et al. 2009; Liu et al. 2012; Jim et al. 2013; Phligbua et al. 2013; Sanford et al. 2014). Fatigue var ett av de mest framträdande symtomen som korrelerade starkt med flera andra symtom och alltså hamnade i flera kluster beroende på vilket perspektiv forskarna hade på klustersammansättning (Hoffman et al. 2007; Molassiotis et al. 2008; Suwisith et al. 2008; Liu et al. 2009; Yamagishi et al. 2009; Liu et al. 2012; Skerman et al. 2012; Jim et al. 2013; Sanford et al. 2014) och ofta som ett resultat av att patienterna fått utstå mer eller mindre svår symtombörda under en tid. Tabell 6. Presentation av fysiskt tema. Gastrointestinala symtom (sett utifrån två dimensioner). Gastrointestinal- och fatiguerelaterade symtom. Suwisith et al. (2008). Severity Kräkningar Energibrist Aptitlöshet Sömnighet Smakförändringar Distress Illamående Kräkningar Aptitlöshet Energibrist Yrsel Sömnighet Gastrointestinala symtom (sett utifrån förekomst). Gastrointestinalt kluster. Skerman et al. (2012). Gastrointestinalt, fatigue. Phligbua et al. (2013). Dålig aptit Kräkningar Illamående Skakningar Magont Energibrist Aptitlöshet Sömnighet Smakförändringar 15

Gastrointestinalt kluster, illamående r/t cellgifter. Vanligast. Molassiotis et al. (2008). Illamående Kräkningar Gastrointestinalt kluster. Yamagishi et al. (2009). Gastrointestinalt kluster. Liu et al. (2009). Illamående Aptitlöshet Förstoppning Illamående Kräkningar Andfåddhet Domningar Sömnighet Övre gastrointestinalt kluster. Dålig matsmältning Skerman et al. (2012). Halsbränna Rapar Smärtrelaterade symtom (sett utifrån förekomst). Skerman et al. (2012). Muscoskeletal. Skerman et al. (2012). Smärtrelaterat obehag. Suwisith et al. (2008). Svårigheter att svälja Öm strupe Öm mun Fatigue Sömnsvårigheter Ömma muskler Svaghet Domningar/stickningar Smärta Muntorrhet Yamagishi et al. (2009). Smärta Dyspné Domningar Menopausala symtom (sett utifrån förekomst). Vasomotoriskt kluster. Skerman et al. (2012). Menopausal. Phligbua et al. (2013). (Kluster utan benämning namngavs ej i artiklarna) Svettningar Värmesvall Nattsvettningar Värmesvall Svettningar Nattsvettningar 16

DISKUSSION Syftet med litteraturstudien var att kartlägga symtomkluster som uppstår i samband med cytostatika behandlad cancer. Två teman av kluster identifierades; Psykologiskt/kognitivt och ett fysiskt tema. Majoriteten av artiklarna berörde cytostatikabehandling vid bröstcancer. Troligtvis är detta ett resultat av två faktorer; dels att mer forskning kan ha bedrivits på bröstcancerpatienter det senaste decenniet då bröstcancer är en av de största cancertyperna i världen idag (WHO 2015), dels på författarnas val av sökord i databaserna. Resultatdiskussion Det finns tydliga skillnader och likheter mellan symtomklustren. De två teman som skapades delades in efter hur forskarna (studierna) delade in symtomen i kluster. De visade sig innehålla symtom och hela kluster som påminde en del om varandra. Det fanns även ett flertal symtom som enskilt passade in i det ena temat men på grund av dess sammansättning inom klustren samt sättet symtomet påverkade patienterna, istället fick delas in det andra temat. Vad symtomkluster egentligen är diskuteras fortfarande i forskarvärlden och det finns flera teorier om vad som egentligen är ett kluster (Dodd et al. 2001). Litteraturstudiens resultat baseras på artiklar som använt sig av faktoranalyser för att finna symtom. Artiklarna har använt sig av olika grundteorier kring symtomkluster. De teorier som framkom var av bland annat av Lenz och Dodd. Forskning bedrivs för att hitta en gemensam grund, en definition av hur symtomkluster ska analyseras fram. Olikheterna i forskningen kan bero på att symtomens natur och intensitet varierar inom olika typer av sjukdom, olika typer av behandling och att de förändras med tiden. De korrelerar också olika mycket beroende på andra faktorer, varav en är patientens egen uppfattning av symtomen och olika yttre påverkansfaktorer (Lenz et al. 1997). Svårigheter finns i användandet av olika mätmetoder och resultaten kan också påverkas av omgivningsfaktorer som differentierar. Exempelvis kan demografisk tillhörighet (kön, ålder, kunskapsnivå etcetera), behandlingsmetoder och sjukdomsstadium skiljas åt och påverka hur intensivt eller starkt symtomen upplevs av patienterna. Flera av studierna visar på att vissa patientgrupper drabbas hårdare av vissa symtom i behandlingarna. I litteraturstudiens resultat framkommer två teman som författarna själva kunnat motivera genom att extrahera de omnämnda kluster som forskarna i studierna beskrivit. I dessa teman ingick en mängd symtom som definierats i olika kluster av forskarna. Författarna valde att dela in klustren i teman för att få en mer överskådlig bild av klustrens förekomst och sammansättning. Klustren som presenteras är dock förenliga med sättet de definieras i de olika studierna. Det antyds i några av studierna att de kluster som definieras, kan ha undergrupper av symtom som har en högre samhörighet inom det bestämda klustret. Anledningen till att två eller fler kluster kunde komma från en och samma studie var att olika kluster i studierna ändå kunde härledas till likartade besvär, olika grad av tillhörighet beroende på forskarnas avgränsningar eller att klustren bedömdes vara undergrupperingar. Korrelationen mellan olika symtom bedömdes till viss del olika av de olika forskarna då forskarvärlden ännu ej kunnat fastställa någon teori som är mer rätt än övriga om hur ett kluster ska definieras. Ett exempel på detta var att forskarna i en studie (Suwisith et al. 2008) fann två väldigt likartade kluster som där berodde på utgångspunkten till klustersammansättningen. De utgick, som tidigare beskrivits från att klustren kunde bestå och påverkas av flera dimensioner, i detta fall handlade de om 17

symptom severity och symptom distress. Detta valideras av Lenz et al:s (1997) modell som tidigare beskrivits. Båda klustren behandlade gastrointestinala symtom och överensstämde med varandra till största delen men det tillkom ytterligare symtom i det ena. Här kunde uttydas skillnader i sammansättning beroende på hur valet var att se på fenomenet symtomkluster. Cramarossa et al. (2011) förklarar detta med sin modell (PROC TREE) exempel på olika nivåer av klusterindelning. Beroende på vilken grad av tillhörighet som kan anses acceptabelt, hamnar symtomen i ett stort kluster, två mindre kluster eller rentav tre små kluster. Ju högre korrelation, desto mindre storlek på klustren (Cramarossa et al 2011). Symtomlindring som sätts in i ett tidigt skede för patienten kan påverka upplevelsen av symtomet som lättare än det egentligen är, att symtomet aldrig hinner bli riktigt besvärande eller svårt (Hoffman et al. 2007; Liu et al. 2009; Skerman et al. 2012; Jim et al. 2013; Phligbua et al. 2013; Sanford et al. 2014). Dessutom går det sällan att vara helt säker på varifrån ett symtom uppstår men eftersom de flesta mätningarna utförts både före och strax efter behandlingstillfällen, har författarna kunnat se koppling till just behandlingarna. Vårdpersonal bör lägga vikt vid att reagera med insatser mot kända klustrande symtom vid upptäckt av ett enda symtom inom just det klustret (Hoffman et al. 2007). Det existerar en viss osäkerhet gällande vad som kan vara den bakomliggande orsaken till de symtom som uppträder. Diskussioner huruvida symtomen har uppkommit på grund av själva sjukdomen, behandlingen, samverkande sjukdomar eller tillstånd, samt kombinationen av dessa faktorer. Dock yttrar sig mönster i när, hur och var symtomen visar sig och drar slutsatsen att de symtom som beskrivs inom klustren verkligen är till största del eller enbart beroende av behandlingen som patienten utsätts för. I flera av studierna beskrivs en del symtom eller hela kluster som fatigue-relaterade och de blir således svåra hålla isär. Fatigue, sömnsvårigheter och depressiva besvär bildar kluster i flera studier. Detta kluster beskrivs som vanligt förekommande hos cancerpatienter även av Barsevick et al. (2006) i deras artikel om just symtomkluster. Svårigheter har funnits i att ovanstående symtom eventuellt har beskrivits med andra ord. I flera studier beskrivs energibrist, orkeslöshet och trötthet (ej sömnighet) som olika symtom men dessa skulle mycket väl kunna vara det som andra forskare beskriver som fatigue. Symtomen har då istället hamnat i ett fatigue-relaterat kluster. Många symtom i klustren inom det psykologiska temat handlade om självbild eller kroppsuppfattning. I dessa fall var andelen deltagande kvinnor betydande för resultatet då specifikt bröstcancer dominerande. Det faktum att kvinnliga bröstcancerpatienter ofta får en förändrad självbild samt avsaknad av sin kvinnlighet på grund av bland annat håravfall, genomförd eller stundande mastektomi, förstärker antagligen de psykologiska effekterna och påverkar kanske dessa patienter på det personliga planet med ökade depressiva besvär som följd. Ångest visade sig ofta förekomma starkare före själva behandlingen hos bröstcancerpatienter (Kurowecki & Fergus 2014). Detta beskrivs i Sanfords et al. (2013) studie och valideras genom en referens till tidigare forskning av lungcancerpatienter (Davis et al. 2004) där samma effekt visat sig. Ett vanligt symtom som bildade kluster i främst det fysiska temat var illamående. Detta var som tidigare nämnt starkt korrelerat med aptitlöshet och kräkningar. Här kunde också ses symtom som smärta i mun och svalg, magont och halsbränna för att nämna några. Frågan är i vilka fall som symtomen är så att säga uppkomna av behandlingen eller mer ett resultat av andra symtom. Och i vilken grad påverkar de varandra? Forskarna har själva diskuterat detta i vissa fall men ändå valt att 18

använda symtomen som delar av kluster. I vissa fall har symtomen funnits själva, utan att ha föregåtts av andra symtom som skulle ha kunnat vara orsak till dem. Även när orsaken kunnat bestämmas, har de ändå upplevts av patienterna som egna symtom, därför har de inkluderats. Metoddiskussion Syftet med litteraturstudien var att kartlägga symtomkluster vid cytostatikabehandlad cancer. Eftersom detta är ett relativt nytt forskningsområde så användes tre olika databaser för att säkerställa ett relativt omfattande resultat. Databaserna som användes i litteraturstudien var CINAHL, PubMed och PsycINFO och nyckelorden; cytostatika, cancer och symtomkluster. Eftersom databaserna använder olika MeSH Termer eller Headings för respektive nyckelord/sökord så skilde sig dessa en aning mellan dem. Detta skulle kunna ses som en stärkande faktor för litteraturstudiens validitet och detta gjordes för att finna relevant material till resultatet. Likaså att sökorden i PsycINFO inte söktes i MeSH Termer eller Headings, skulle kunna ses som en styrka i genomförandet av litteraturstudien då detta ytterligare ökade chanser till fler artikelträffar. Således utfördes sökningen i denna databas med sökorden i en så kallad frisökning. Inledningsvis användes sökorden för studien tillsammans med ett antal inklusionskriterier som begränsade antalet träffar. Dessa kriterier innefattade att artiklarna fick vara publicerade inom en femårsperiod, samt att de exkluderade patienter under 18 år. Detta resulterade i ett mindre antal träffar, vilket ledde till att begränsningarna ändrades. Artiklarna som togs med i första urvalet fick således vara upp emot 10 år gamla samt att åldersbegränsningen för studiernas deltagare slopades för att i ett senare steg tillsättas och utföras manuellt vid artikelgranskningen. Den slutgiltiga sökningen i de tre databaserna resulterade i 27 artiklar som tillsammans utgjorde ett första urval. Av dem svarade 10 artiklar på litteraturstudiens syfte och kriterier. Samtliga artiklar klarade kvalitetsgranskningen. De artiklar som exkluderades från första urvalet undersökte uppkomst av symtomkluster under eller efter kombinationsbehandlingar av cancer, alternativt presenterade olika behandlingsmetoder utan att i resultatet särskilja vilka av patienterna som behandlats med respektive behandling. Några artiklar exkluderades också på grund av att de var review-artiklar. Symtomen i artiklarna har sedan översatts till svenska efter att författarna dels slagit upp orden i uppslagsverk, samt diskuterat vilken betydelse de har i sammanhanget. Litteraturstudien genomfördes som tidigare beskrivits med hjälp av Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Dock följdes inte stegen till punkt och pricka. Stegen 6 och 7 flöt samman till viss del då granskning av studierna förekom före kodning och sortering av innehållet. Något som kan ha haft en inverkan på resultatet är att några studier handlade om antingen kvinnliga bröstcancerpatienter eller hade en signifikant högre andel kvinnliga deltagare. Andra orsaker kan till exempel också vara att patienterna i de studier där både manliga och kvinnliga deltagare återfanns, också led av olika typer av cancer samt behandlades med olika typer av cytostatika (Hoffman et al. 2007; Yamagishi et al. 2009). 19

Klinisk betydelse Det kan vara bra för både patienten och sjuksköterskan att veta vilka symtom som vanligtvis uppstår i samband med cytostatikabehandling och när de i regel uppstår eller är som starkast/mest intensivt för att kunna sätta in rätt omvårdnadsåtgärder i rätt skede. Grundlig utbildning inom symtomteori och om symtomkluster vid cytostatikabehandling skulle kunna höja kompetensen hos vårdpersonal ytterligare. Det har observerats att vårdpersonal genom tidig upptäckt och intervention av ett symtom inom ett känt kluster, också har kunnat begränsa effekten av de andra symtomen som då brukar uppstå i samband med det som upptäckts (Hoffman et al. 2007) (Sanford et al. 2013). Genom information om och tidigt åtgärdande av symtom så kan onödigt lidande undvikas. En annan aspekt av vikten av kännedom om de olika klustren som kan uppträda vid cytostatikabehandling är som Molassiotis et al. (2008) beskriver, att information och utbildning till patienterna kan hjälpa dem att förbereda sig för de svårigheter som kan uppstå under behandlingen. Om patienten inte vet vilka svårigheter som de kan ställas inför, kan också förväntningarna på behandlingen bli för höga och patienten riskerar att bli frustrerad och kanske rent av nedstämd när symtomen träder in. Informationen till patienten är viktig för att patienten ska känna till vad hen kan komma att uppleva under behandlingen och hur detta skulle kunna förebyggas och lindras. Samtidigt finns möjligheten att patienten inte i lika stor grad blir frustrerad och/eller besviken eller depressiv när hen har mer kunskap om situationen från början. Om sjuksköterskan också förstår hur symtomen interagerar i kluster så kan omvårdnadsinterventionerna förhoppningsvis utföras på ett mer adekvat kliniskt evidensbaserat sätt. Till exempel har flera studier påvisat hur graden av fatigue till stor del påverkas av hur svårt patienterna upplever flera andra symtom. Med den vetskapen, kan alltså snabba omvårdnadsinterventioner motverka patienternas upplevelse vid en alltför svår grad av fatigue. Utöver själva upplevelserna av symtom, finns det också andra faktorer som påverkar. De är också redan beskrivna (Lenz et al. 1997) och handlar om yttre omständigheter- psykologiska, fysiologiska och sociala faktorer. Där skulle också en hel del kunna göras. Kanske skulle det vara förtjänstfullt att noggrannare utreda nya patienters omgivningsfaktorer för att kunna hitta positiva och negativa faktorer som påverkar dem under behandlingen och därigenom lättare kunna förebygga en del lidande? Kan vårdpersonal förutse vilka svårigheter som troligtvis kommer att uppstå finns också möjlighet att tidigt erbjuda någon form av extra stöd, till exempel kuratorssamtal för de som har ett sämre socialt stöd eller större sårbarhet rent psykologiskt. Förslag till fortsatt forskning Forskning kring symtomkluster befinner sig i ett mycket tidigt stadie. Mycket vikt har lagts på specifika cancersjukdomar som bröstcancer på grund av dess förekomst, vilket tyder på att forskningen behöver breddas ytterligare. Ytterligare forskning kan också förläggas inom begreppen symptom severity och symptom distress då dessa dimensioner, som forskarna (Suwisith et al. 2008) valt att kalla det, kan ha olika effekt på och för patienterna. Även andra delar i Lenz symtomteorimodell som de yttre faktorerna (psykologiska, fysiska och sociala) skulle kunna vara högintressanta att studera närmare. Därför skulle ytterligare forskning med en kvalitativ ansats kunna tillföra mycket till 20

förståelsen för symtomkluster. Författarna har också med det något smala materialet i den här studien ändå kunnat se att de finns en del skillnader mellan hur män och kvinnor men också patienter inom olika åldersgrupper, uppfattar symtomens påverkan. Ett förslag till forskning kan alltså vara att noggrannare undersöka dessa fenomen ytterligare för att öka förståelsen för symtombörda hos könen, samt skillnaderna för unga och äldre patienter. Skillnader hos olika typer av cancer, olika cytostatika-preparat och hur kombinationsbehandlingar påverkar patienters symtombild och upplevelser av lidande och livskvalitet. Slutsats Cytostatikabehandling för cancerpatienter är komplex. Symtomen som uppkommer kan härledas till både sjukdom och behandling. I denna studie har författarna försökt uttyda kluster av symtom som uppkommer under cytostatikabehandling och två teman har beskrivits- ett psykologiskt och ett fysiskt. Under dessa teman ställs ett antal symtomkluster som forskare funnit i tio olika studier. I det psykologiska temat ser vi främst symtom som sömnsvårigheter, depressiva besvär och fatigue som mest framträdande och dessa återfinns ofta i kluster med andra symtom, ensamt eller tillsammans. I det fysiska temat ser vi främst illamående, sömnsvårigheter, smärta och fatigue som de mest återkommande och de symtom som mest påverkade patienternas vardag. Sömnsvårigheter och fatigue var alltså de symtom som mest signifikant förekom i kluster i båda teman och många gånger beskrevs som svåra. Bröstcancer hade starkast koppling till det psykologiska temat medan det fanns en jämnare fördelning av cancertyper inom det fysiska temat. Sjuksköterskan behöver en god kännedom av hur symtomkluster fungerar och hur dessa bör motverkas. Som beskrivits ovan behövs ytterligare forskning för att kunna utveckla och förbättra omvårdnaden av cancerpatienter. 21

REFERENSER * = Litteraturstudiens resultatartiklar. Barsevick, A., Dudley, W. & Beck, S. (2006). Cancer-related fatigue, depressive symptoms, and functional status. Nursing Research, 55 (5), 366-372 Cancerfonden. (2014). Cytostatikabehandling. [Elektronisk]. Tillgänglig: https://www.cancerfonden.se/om-cancer/cytostatikabehandling [2015-05-03]. Cramarossa, G., Chen, E., Khan, L., Zhang, L., Nguyen, J., Tsao, M., Danjoux, C., Barnes, E., Sahgal, A., Holden, L., Jon, F., Dennis, K. & Chow, E. (2011). Symptom Clusters in Cancer Patients With Bone Metastases: Subanalysis of Patients Reporting Exclusively Non-zero. World Journal of Oncology, 6 (2) 281-288. Davis, K., Yount, S., Wagner, L. & Cella, D. (2004). Measurement and management of health-related quality of life in lung cancer. Clinical Advances in Hematology Oncology, 2 (8), 533-540. Dodd, M., Janson, S., Facione, N., Faucett, J., Froelicher, E. S., Humphreys, J., Lee, K., Miaskowski, C., Puntillo, K., Rankin, S. & Taylor, D. (2001). Advancing the science of symptom management. Journal of Advanced Nursing, 33 (5), 668-676. Einhorn, S. (2013). Så utvecklas cancer. [Elektronisk]. Tillgänglig: https://www.cancerfonden.se/om-cancer/vad-ar-cancer [2015-04-30]. Ekman, I. (2009). Symtom och tecken på ohälsa. I Edberg, A-K. & Wijk, H. (red.) Omvårdnadens grunder Hälsa och ohälsa. Lund: Studentlitteratur. s. 208-233. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur. Harvey, A. & Mahler, D. A. (1990). The symptom of dyspnea. In Dyspnea *Hoffman, A. J., Given, B. A., von Eye, A., Gift, A. G. & Given, C. W. (2007). Relationships among pain, fatigue, insomnia, and gender in persons with lung cancer. Oncology Nursing Forum, 34 (4), 785-792. *Jim, H., Jacobsen, P., Phillips, K., Wenham, R., Roberts, W. & Small, B. (2013). Lagged Relationships Among Sleep Disturbance, Fatigue, and Depressed Mood During Chemotherapy. Health Psychology, 32 (7), 768-774. Kim, H., McGuire, D., Tulman, L. & Barsevick, A. (2005). Symptom clusters: concept analysis and clinical implications for cancer nursing. Cancer Nursing, 28 (4), 270-284. Kurowecki, D. & Fergus, KD. (2014). Wearing my heart on my chest: dating, new relationships, and the reconfiguration of self-esteem after breast cancer. Psycho- Oncology, 23 (1), 52 64. Kurt, S. & Unsar, S. (2011). Assesment of symptom control in patients with cancer in Northwestern Turkey. European journal of oncology nursing, 15 (2), 137-144. Lenz, E.R., Pugh, L.C., Milligan, R.A., Gift, A. & Suppe, F. (1997). The Middle Range Theory of Unpleasant Symptoms: An Update. Advances in Nursing Science, 19 (3), 14-27. 22