1 Utvärdering av rehabiliteringen vid Kommunens Rehabiliteringsavdelning KRA med mätinstrumentet FIM Perioden 2012.01.01 2012.08.30 Vera Denvall Sölve Elmståhl Geriatriska kliniken Skånes universitetssjukhus Marianne Giheden Kommunens Rehabiliteringsavdelning Sociala Resursförvaltningen Malmö stad
2 Förord Den 12 oktober 2010 startades en arbetsgrupp på kommunens Rehabavdelning (KRA) på uppdrag av dåvarande sektionschef Marianne Giheden. Uppdraget var att utveckla rehabiliteringen på avdelningen och som ett led i detta bestämdes att avdelningen skulle börja använda ett mätinstrument för bedömning av hjälpberoende i olika aktiviteter, Functional Independece Measure (FIM). Arbetsgruppen som bildades bestod av, Vera Denvall, (leg. psykolog), Thi Dam (sjuksköterska), Ingegerd Welin (arbetsterapeut), Maria Willén (sjukgymnast), Eva Björkstrand (undersköterska), Dzevada Abazovic (undersköterska). Marianne Giheden, sektionschef deltog vid behov i arbetsgruppen. Maria Willén ersattes efter drygt 1 år av Eric Löfgren (sjukgymnast). Behjälplig med att registrera alla FIM-blanketter har varit Pia Malmlöf. Förutom att ha satt sig in i instrumentet och tagit fram material och arbetat fram rutiner har arbetsgruppen även förberett och genomfört undervisning i FIM för den övriga personalen. Arbetsgruppen har även tagit fram en lathund för bedömningen av funktioner som varit särskilt svårbedömda samt varit en resurs i tolkningen av manualen. Personalen på avdelningen arbetar i 3 olika team som vardera består av arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska och undersköterskor. Läkare finns också till hands. Bedömningarna av patienterna har gjorts av den personal som arbetar i teamet. Minst 1 person från arbetsgruppen har varit representerad i varje team. De första skattningarna med FIM startade våren 2011 och under året arbetades det med förbättringar och samsyn kring bedömningarna. FIM är ett effektivt instrument för att visa förändring i funktionsnivå efter rehabilitering och för att mäta graden av beroende av hjälp i olika funktioner. I rapporten framgår det tydligt att patienternas hjälpbehov minskar vilket har stor betydelse för såväl vårdbehovet som patienternas livskvalitet. Sammankallande och ständig sekreterare Vera Denvall, Leg psykolog Geriatriska kliniken Skånes universitetssjukhus
3 INLEDNING Som ett led i att utveckla rehabiliteringen vid KRA, Kommunens rehabiliterings avdelning, startades i mitten av oktober 2010 arbetet med att dels införa ett etablerat instrument för funktionsbedömning - Functional Independence Measure (FIM) och dels med att utveckla och införa rehabiliteringsplaner för patienterna. Arbetet med att införa rehabiliteringsplanerna pågår fortfarande. Syftet med införandet av FIM och utvecklandet av rehabiliteringsplanerna var att få en samsyn och gemensam målsättning för genomförandet av rehabiliteringsinsatserna i såväl KRA:s team som hos vårdtagaren. Samsyn och gemensam målsättning är av stor vikt vid rehabilitering och genom att införa ett instrument för bedömning av funktionsstatus som används gemensamt av hela teamet ökar kunskapen om patientens svårigheter vilket underlättar diskussionen om målsättningen med rehabiliteringen. Instrumentet tydliggör också patientens framsteg i rehabiliteringen. FIM FIM mäter graden av beroende i 18 olika funktioner/moment. Det är utvecklat i USA främst för utvärdering av rehabilitering i sluten vård (Hamilton, Granger, Sherwin, Zielezny, & Tashman, 1987). FIM, som är ett internationellt spritt instrument, finns tillgängligt i en officiell svensk version, framtagen vid Institutionen för rehabiliteringsmedicin i Göteborg (Grimby, 1993) se bilaga 1 Förutom att mäta effekten av rehabiliteringen kan FIM också användas för att sätta mål (Wikander, Ekelund, & Milsom, 1998) och för att mäta vårdtyngd. För varje enskilt funktion/moment skattas graden av beroende på en 7-gradig skala, där 7 står för total självständighet, 3-5 för modifierat beroende med behov av varierande grad av assistans och 1 för totalt beroende, se tabell 1 Vid fullständig självständighet i samtliga funktioner erhålles 133 poäng och beroende av vilket assistansbehov patienten har minskar poängen. Lägst poängantal är 18 vilket innebär att patienten är totalt beroende av hjälp i samtliga funktioner. Tabell 1, Graderingen av beroende i FIM 7. Fullständig självständighet 6. Modifierad självständighet Ingen hjälpare Modifierat beroende 5. Övervakning eller framsättning 4. Minimal kontaktassistans 3. Måttlig kontaktassistans Fullständigt beroende 2. Omfattande assistans 1. Total assistans Hjälpare Behöver antingen övervakning eller fysisk assistans av annan person eller så utförs uppgiften ej)
4 Skattningen görs i aktiviteter förknippat med personlig vård (äta/dricka, övre toalett, nedre toalett, övre påklädning, nedre påklädning, bad/dusch), sfinkterkontroll (tarmfunktion, blåsfunktion), kortare förflyttning (förflyttning säng - stol/rullstol, bad/dusch, toalett) och längre förflyttningar (gång eller rullstol, trappor). Skattning görs även i kognitiva funktioner såsom kommunikationsförmåga (förståelse, uttrycksförmåga) och social och intellektuell funktion (förmåga till socialt samspel, problemlösning, minne). se tabell 2. Bedömningen med FIM görs vid 2 tillfällen, dels under första veckan på avdelningen och dels samband med utskrivningen. Bedömningarna görs gemensamt av den personal som vanligtvis sköter patienten, och man skattar vad patienten gör och inte vad han/hon kan göra Tabell 2, Funktionsområden i FIM Personlig vård Längre förflyttningar Äta/dricka Gång eller rullstol Övre toalett Trappor Dusch/bad Påklädning överkropp Kommunikation Påklädning underkropp Förståelse Nedre toalett Uttrycksförmåga Sfinkterkontroll Blåsskötsel Tarmskötsel Kortare förflyttningar Säng, stol, rullstol Toalett Badkar/dusch Social och intellektuell funktion Socialt samspel Problemlösning Minne
5 Resultat Resultatet är beräknat på 84 patienter som har bedömts under perioden 20120101 20120830. Exkluderade är 4 patienter som saknar bedömning FIM in och 6 patienter som saknar värde på en eller flera funktioner vilket då omöjliggör beräkning av totalpoäng. Nedan åskådliggör totalpoängen i FIM vid ankomsten till avdelningen (diagram 1) och vid utskrivningen (diagram 2). Av fördelningarna kan man se att antalet med högre totalpoäng på FIM ökat vid utskrivningen. Genomsnittlig totalpoäng för FIM var vid inskrivningen 78,24 poäng (sd 25,49) och vid utskrivningen 93,25 (sd 25,85). Diagram 1. Diagram 2. Diagram 3 Till vänster åskådliggörs den totala genomsnittliga förbättringen räknat på individnivå vilket är i genomsnitt 15.01 poäng (sd 15,83), (diagram 3). Hos 11 patienter förekom inga förbättringar utan patienten var kvar på samma nivå eller försämrades. Anledningen till detta kan ha varit att de insjuknat i nya sjukdomar eller försämrats i sin ursprungliga sjukdom vilket då påverkat funktionsförmågan. Räknas dessa 11 patienter bort har den genomsnittliga funktionsförbättringen varit 18 poäng.
6 Patienterna förbättras olika mycket i sina funktioner och av intresse kan vara att se hur många som förbättrats 1, 2, 3, 4, 5 eller 6 skalsteg i minst 1 funktion. Varje poängs förbättring i FIM betyder minskning av hjälpberoendet och ökad självständighet i att utföra momentet. Av diagram 4 nedan kan vi utläsa att 95% av patienterna förbättrats minst 1 skalsteg i minst en funktion, 80% av patienterna förbättrats minst 2 skalsteg och 70% förbättrats minst 3 skalsteg i 1 funktion. Att förbättras minst 3 skalsteg i en funktion motsvarar att gå från modifierat beroende till självständighet alternativt från totalt beroende till modifierat beroende. I diagram 4 ser vi också att 40% av patienterna förbättrats hela 6 skalsteg i minst 1 funktion vilket innebär att gå från totalt beroende till att klara sig med enbart hjälpmedel. Diagram 4 Procentuell andel patienter som förbättrats 1, 2, 3, 4, 5 eller 6 skalsteg i minst en funktion 100 90 80 70 Procent 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 Diagram 5 Procent Förbättring med minst ett skalsteg i FIM I FIM bedöms 18 olika funktionsområden och diagram 5 40 åskådliggör i hur många av dessa 35 funktioner patienten förbättrats med 30 minst 1 skalsteg. 25 Diagrammet visar att 65% av 20 15 patienterna förbättrats i mellan 1 8 10 funktioner och närmare 30% i mer än 9 5 olika funktionsområden. Diagrammet 0 visar således att flertalet av 0 1-4 5-8 9-12 13-16 patienterna förbättras på flera områden Antal funktioner
7 Diagram 6 Diagram 6 åskådliggör i hur många Förbättring med minst två skalsteg i FIM funktioner förbättring skett med minst 2 skalsteg. 45 Förbättring med minst 2 skalsteg 40 35 innebär att behovet av hjälp kan 30 minska exempelvis från omfattande 25 assistans till minimal assistans eller 20 från måttlig assistans till övervakning 15 eller framsättning. 10 Förbättring med minst 2 skalsteg ses 5 0 hos närmare 80% av patienterna i allt 0 1-4 5-8 9-12 13-15 från 1 15 funktionsområden. Procent Antal funktioner Tabell 3 ger en uppfattning av hjälpbehovet i de olika funktioner/moment som mäts med FIM. Här redovisas medianvärdena vid in respektive utskrivningen. Vid inskrivningen noteras att störst behov av assistans fanns för dusch/bad och påklädning underkropp där behovet var omfattande. För nedre toalett, blåsskötsel samt förflyttning toalett och förflyttning badkar/dusch var behovet av assistans måttligt (patienten utför mellan 50 75% av momentet själv). Förändring av hjälpbehovet efter rehabiliteringen har varit störst för momentet dusch/bad som förändrats från omfattande assistans till minimal assistans d.v.s. patienten behöver hjälp endast med 25% av momentet. Förändring av hjälpbehovet har varit stort även för påklädning underkropp där ett omfattande assistansbehov ändrats till behov av endast framsättning/övervakning. Total självständighet vid utskrivningen ses för momentet påklädning överkropp där förändring skett från övervakning/tillsyn. Övriga stora förändringar finner vi för momenten nedre toalett, blåsskötsel samt förflyttning toalett som samtliga förändrats från behov av måttlig assistans (utför 50 75% av momentet själv) till endast behov av hjälpmedel. Övriga viktiga förändringar finner vi under kortare förflyttningar där förflyttning badkar/dusch ändrats från måttlig assistans (utför 50. 75% av momentet) själv till endast behov av övervakning och förflyttning säng, stol eller rullstol där minimal assistans (utför 25% av momentet själv) ändrats till endast behov av hjälpmedel. Självständighet i dessa funktioner är avgörande för att patienten skall kunna skrivas ut till eget boende. Majoriteten av patienterna har visat omfattande signifikanta förbättringar som inte enbart påverkar möjligheten att klara eget boende, utan också har stor inverkan på hur stor hemtjänstinsats som krävs.
8 Tabell 3, Medianvärden i de olika delfunktionerna vid FIM in respektive FIM ut Personlig vård In FIM in FIM ut median median A Äta/dricka 7 7 B Övre toalett 7 7 C Dusch/bad 2 4 D Påklädning överkropp 5 7 E Påklädning 2 5 underkropp F Nedre toalett 3 6 Sfinkterkontroll G Blåsskötsel 3 6 H Tarmskötsel 6 6 Kortare förflyttningar I Säng, stol, rullstol 4 6 J Toalett 3 6 K Badkar/dusch 3 5 Längre förflyttningar L Gång eller rullstol 6 6 M Trappor 1 1 Kommunikation N Förståelse 6 6 O Uttrycksförmåga 7 7 Social och intellektuell f. P Socialt samspel 7 7 Q Problemlösning 6 7 R Minne 7 7 Konklusion 87% av patienterna förbättrades i sin funktionsnivå mätt med FIM (Functional Independence Measure) vid in- och utskrivning, 2,5% var oförändrade och 10,5% försämrades under vårdtiden, bland annat till följd av tillstötande sjuklighet. Resultatet visar att gruppen multisjuka äldre är skör och i behov av medicinska insatser men att det även finns en stor rehabiliteringspotential hos dem. Förbättringen i hela patientgruppen motsvarade i genomsnitt att klara olika dagliga aktiviteter utan assistans vid utskrivning jämfört med att behöva personlig hjälp/ assistans i upp till hälften av de olika aktiviteterna vid inskrivning. Förbättringen har stor praktisk och klinisk betydelse för möjligheter att kunna skrivas ut till eget boende och för att kunna klara sig hemma utan eller med liten hemtjänstinsats. Den genomförda utvärderingen visar att med hjälp av mätinstrumentet FIM går det att påvisa att riktad rehabilitering till multisjuka äldre har positiva effekter på möjligheten att skrivas hem samt att funktionsnivån avsevärt förbättras. Detta torde reducera behov och omfattning av hemtjänstinsatser från kommunens sida.
9 REFERENSER Grimby, G. (1993). Resursutnyttjande vid rehabilitering. Presentation av en bedömningsskala. Lakartidningen, 90, 4211-4214. Hamilton, B. B., Granger, C. V., Sherwin, F. S., Zielezny, M., & Tashman, J. S. (1987). A uniform national data system for medical rehabilitation. Baltimore: Brooker Publ Co. Wikander, B., Ekelund, P., & Milsom, I. (1998). An evaluation of multidiciplinary intervention governed by functional independence measure (FIM SM )in incontinent stroke patients. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 30, 15-21.
Bilaga 1 10 Functional Independence Measure (FIM) Namn: Datum inskr: Pers nr Datum utskr: FIM - in FIM - ut Personlig vård A B C D E F ÄTA/DRICKA ÖVRE TOALETT DUSCH/BAD PÅKLÄDNING ÖVERKROPP PÅKLÄDNING UNDERKROPP NEDRE TOALETT Sfinkterkontroll G BLÅSSKÖTSEL - hjälpnivå BLÅSSKÖTSEL - inkontinens H TARMSKÖTSEL - hjälpnivå TARMSKÖTSEL - inkontinens Kortare förflyttningar I J K SÄNG, STOL, RULLSTOL TOALETT BADKAR/DUSCH Längre förflyttningar L GÅNG ELLER RULLSTOL G R G R M TRAPPOR Summa: (A-M) Kommunikation N FÖRSTÅELSE - auditivt A V A V O FÖRSTÅELSE - visuellt UTTRYCKSFÖRM - muntlig M EM M EM UTTRYCKSFÖRM - ej muntlig Social och intellektuell funktion P Q R SOCIALT SAMSPEL PROBLEMLÖSNING MINNE Summa: (N-R) Summa: (A-R)