Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni. Svenska infektionsläkarföreningen

Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Svenska infektionsläkarföreningen 2011

Innehåll sida Bakgrund... 3 Viktiga förändringar sedan vårdprogrammet 2007... 3 Programgrupp 2011... 3 Avgränsning... 4 Definition av pneumoni... 4 Evidensgradering... 4 Incidens och mortalitet... 4 Etiologi... 5 Klinisk och radiologisk bild... 5 Handläggning... 6 Laborativa undersökningar... 6 Artärblodgaser... 6 Bedömning av svårighetsgraden av sjukdomen... 6 Mikrobiologiska undersökningar... 7 Odlingar... 7 Pneumokockantigen i urin... 7 PCR för pneumokocker... 8 Diagnostik av Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae... 8 Legionelladiagnostik... 8 Diagnostik av luftvägsvirus... 8 Diagnostik via bronkoskopi... 9 Diagnostik av tuberkulos... 9 Smittsamhet... 9 Antibiotikaresistens... 9 Antibiotikabehandling... 10 Empirisk antibiotikabehandling... 10 Övergång från parenteral till peroral antibiotika... 11 Antibiotikabehandling vid känd etiologi... 12 Behandlingstid... 12 Antiviral terapi... 12 Säsongsinfluensa... 12 Pandemisk influensa A (2009), H1N1... 12 Övrig handläggning... 13 Noninvasiv ventilation (NIV)... 13 Steroidbehandling vid samhällsförvärvad pneumoni... 14 Biomarkörer... 14 Handläggning vid utebliven förbättring... 14 Orsaker till utebliven förbättring av empirisk antibiotikabehandling... 14 Utredning som bör övervägas vid utebliven förbättring... 15 Byte av antibiotika vid pneumoni med okänd etiologi och terapisvikt... 15 Pleurala infektioner... 15 Utskrivning... 16 Uppföljning... 16 Prevention... 17 Influensavaccination... 17 Pneumokockvaccination... 17 Referenser... 18 2

Bakgrund År 2004 gav Svenska Infektionsläkarföreningen ut evidensbaserade riktlinjer för handläggning av samhällsförvärvad pneumoni. En något omarbetad version av dessa riktlinjer publicerades också internationellt 2005 1. I arbetet med att till 2004 ta fram riktlinjer gjordes en sökning på MEDLINE för tiden januari 1966-augusti 2003 med följande sökord: pneumonia or empyema or lung abscess or pulmonary infection or chest infection or respiratory tract infection not child or children or childhood or infant or paediatric or tuberculosis or in vitro or cystic fibrosis or human immunodeficiency virus or acquired immunodeficiency syndrome or review. Bland över 9000 träffar togs drygt 500 artiklar fram och diskuterades. År 2007 genomfördes en första revision av riktlinjerna. Inför denna gjordes en ny litteratursökning med samma sökord som ovan, denna gång för tidsperioden september 2003 mars 2007. Totalt identifierades 2396 nya originalartiklar med abstracts, bland vilka drygt 200 artiklar togs fram och diskuterades. De reviderade riktlinjerna publicerades elektroniskt (www.infektion.net). År 2010-11 genomfördes en andra revision av riktlinjerna. På samma sätt som vid föregående revision gjordes en litteratursökning, med samma sökord, för tidsperioden april 2007 - juli 2010. Denna gång identifierades 2990 nya originalartiklar bland vilka drygt 300 togs fram och diskuterades. Dessa artiklar har tillsammans med ett antal andra artiklar legat till grund för de aktuella nya riktlinjerna. Viktiga förändringar sedan vårdprogrammet 2007 Hos patienter med allvarlig pneumoni och allvarlig bakomliggande lungsjukdom rekommenderas piperacillin/tazobactam som förstahandsbehandling med tillägg av makrolid eller kinolon för kritiskt sjuka patienter. Cefuroxim finns nu inte längre med bland de rekommenderade antibiotikavalen. I tillägg till tidigare avsnitt om antibiotikabehandling återfinns nu också ett avsnitt om antiviral terapi vid influensa i dokumentet. Avsnittet om pleurala infektioner har utökats betydligt och omarbetats. Flera nya avsnitt har tillkommit sedan föregående vårdprogram: Noninvasiv ventilation (NIV), Steroidbehandling vid samhällsförvärvad pneumoni och Biomarkörer. Programgruppen planerar en ny uppdatering av vårdprogrammet år 2014. Gruppen är också ansvarig för Infektionsläkarföreningens kvalitetsregister för pneumoni. Programgrupp 2011 Lars Eriksson, Norrköping Gunilla Goscinski, Uppsala Jonas Hedlund, Stockholm (ordförande) Hans Holmberg, Örebro Christer Lidman, Stockholm Anna Nilsson, Malmö Carl Spindler, Stockholm Kristoffer Strålin, Örebro Åke Örtqvist, Stockholm 3

Avgränsning Dessa riktlinjer gäller handläggning av vuxna, icke immunsupprimerade patienter med samhällsförvärvad lunginflammation, som bedöms på sjukhus. För handläggning av patienter med samhällsförvärvad pneumoni i primärvården hänvisas till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för farmakoterapi vid nedre luftvägsinfektioner 2. Definition av pneumoni Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar talande för denna sjukdom. Vanliga symtom är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Evidensgradering Evidensgradering och styrka av rekommendationer är i överensstämmelse med British Thoracic Society (Tabell 1) 3. Tabell 1. Beskrivning av evidensgradering och styrka av rekommendationer som används i aktuellt vårdprogram. Evidensgradering Ia Styrka av rekommendationer A+ Definition En aktuell, välgjord och systematisk översikt av studier utformade för att besvara den aktuella frågan Ib En eller flera noggranna studier utformade för att A- besvara den aktuella frågan II En eller flera prospektiva kliniska studier som B+ belyser, men inte strikt besvarar frågan III En eller flera retrospektiva kliniska studier som B- belyser, men inte strikt besvarar frågan IVa Formell kombination av experters åsikter C IVb Annan information D Incidens och mortalitet Den årliga incidensen av samhällsförvärvad pneumoni i industriländer är omkring 1% 4-7, med tydligt ökande incidens hos äldre individer 5-7 Bland dem som insjuknar i pneumoni sjukhusvårdas omkring 20-40% av fallen 4, 5, 7, 8 (Ib). Mortaliteten hos patienter med samhällsförvärvad pneumoni som vårdas på infektionsklinik i Sverige har de senaste åren varit 3,5-6% 9-13. Mortaliteten inom tre månader var 12% i en studie 10 (Ib). Data från infektionsläkarföreningens kvalitetsregister för samhällsförvärvad pneumoni 2010 visade en mortalitet på 4,3%. Patienter som sjukhusvårdats för pneumoni har också på längre sikt (år) en högre mortalitet jämfört med åldersmatchade personer 14-18 (Ib). Mortalitetssiffror i studier från olika länder visar stor variation. En möjlig orsak till detta är att olika definitioner av begreppet samhällsförvärvad pneumoni används. Exempelvis används ibland begreppet HCAP (Health Care Associated Pneumonia samhällsförvärvad pneumoni hos patienter som vårdas på sjukhem eller liknande inrättningar) som en egen entitet. 4

Etiologi Samhällsförvärvad pneumoni kan orsakas av ett stort antal mikroorganismer. Bland sjukhusvårdade patienter i Sverige är dock Streptococcus pneumoniae helt dominerande följt av Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae och olika luftvägsvirus (framför allt influensa) 11-13, 19-23 (Ib). Frekvensen av mykoplasmainfektioner varierar mycket från år till år 24, 25 (Ib). Fynd av flera etiologiska agens förekommer i varierande frekvens 26-29. Med nya diagnostiska metoder, främst PCR, har man funnit att virusassocierad CAP är vanligt också hos vuxna 30 och att blandinfektioner med virus och bakterier kan vara associerade med allvarlig pneumoni 23, 30. Pneumokocker och H. influenzae är vanliga etiologier i alla åldersgrupper 3 (Ia), medan mykoplasma är vanligare hos patienter under 50 års ålder 12, 13, 21, 31 (Ib). Mykoplasmainfektioner förekommer emellertid även hos äldre 32. I svenska studier av sjukhusvårdade pneumonipatienter är Legionella spp., Gram-negativa tarmbakterier och Staphylococcus aureus relativt ovanliga agens 11-13, 21, 33, 34 (Ib). Dessa patogener är dock vanligare bland svårt sjuka pneumonipatienter, vilka kräver intensivvård, även om pneumokocker och i mindre utsträckning H. influenzae dominerar som etiologier 35-37 (II). H. influenzae är den vanligaste bakterien vid exacerbationer av kronisk bronkit hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) 38, men om H. influenzae är vanligare som etiologi vid pneumoni bland KOL-patienter är inte klarlagt 39. Pneumokocker är vanligaste pneumonietiologi även hos dessa patienter 40. Seroprevalensen av Chlamydophila pneumoniae är hög 41 men andelen diagnostiserade fall bland sjukhusvårdade pneumonipatienter är låg i Sverige 22, 23. Utbrott av C. pneumoniae pneumoni finns beskrivna 42, 43. Bakteriens patogenicitet har dock ifrågasatts på senare år 39. Epidemiologiska uppgifter som utlandsvistelse (legionella, resistenta pneumokocker) och kontakt med personer med luftvägssymtom i omgivningen (mykoplasma, influensa) kan ge etiologisk vägledning (IV). Klinisk och radiologisk bild Etiologiskt agens vid samhällsförvärvad pneumoni kan hos den enskilde patienten inte med säkerhet förutsägas med hjälp av den kliniska och röntgenologiska bilden 26, 44, 45 (II). Äldre patienter (> 75 år) har dessutom ofta mer ospecifika symptom och kan sakna feber 46 (II). Vissa kliniska fynd, såsom akut sjukdomsdebut, hållsmärta och LPK >15 x 10 9 /L kan tala för pneumokocketiologi 31, 47-50 Lunginflammation orsakad av så kallade atypiska patogener: mykoplasma, chlamydophila och legionella, har ingen helt gemensam klinisk bild. Låg ålder, långsamt insjuknande, torrhosta, LPK < 10 x 10 9 /L och interstitiella lungröntgeninfiltrat kan tala för mykoplasma 44, 51, 52, medan CNS påverkan, leverpåverkan, hyponatremi och relativ bradykardi ger stöd för legionella 52-54. Ett uteblivet behandlingssvar på betalaktamantibiotika kan tala för någon av dessa patogener som pneumoniorsak 31, 55-57 (II). Den röntgenologiska förbättringen inträder som regel efter den kliniska. Detta gäller speciellt infektioner orsakade av pneumokocker och legionella 45 (II). Normalisering av röntgenbilden tar längre tid hos äldre patienter och hos patienter där flera lunglober är involverade 58 (Ib). Infektion i mellanloben kan vara mycket svårläkt och behöva förlängd antibiotikabehandling samt andningsgymnastik (ex PEP-flaska) för att läka ut. Uppkomst av recidiverande 5

infektioner är inte ovanligt sk mellanlobsyndrom, vilket någon gång kan kräva kirurgisk intervention 59. Handläggning Den akuta handläggningen vid pneumoni består i allvarlighetsbedömning (Figur 1), mikrobiologisk diagnostik (Tabell 3), initiering av antibiotikabehandling (Tabell 4) och planering av uppföljning om patienten behandlas i hemmet. Figur 1. CRB-65 för allvarlighetsbedömning och stöd i beslut om vårdnivå (A-). Laborativa undersökningar Hos alla patienter med misstänkt pneumoni rekommenderas (C): a) Lungröntgen. b) Pulsoximetri. c) Blodprover: Hb, LPK, trombocyter, CRP, SR, kreatinin/urea, albumin, Na, K och ALAT. Artärblodgaser Mätning av artärblodgaser bör övervägas hos pneumonipatienter med allvarlig sjukdom (se nästa stycke) eller sänkt medvetande, hos rökare, framför allt om syrgasbehandling inletts, vid misstanke om kronisk bronkit/kol, samt vid SaO 2 < 92%. Bedömning av svårighetsgraden av sjukdomen Bedömning av sjukdomens svårighetsgrad är avgörande för val av vårdnivå (hemmet, vårdavdelning eller intensivvårdsavdelning) och behandling. Flera prognostiska faktorer har visat sig vara kopplade till ökad mortalitet hos pneumonipatienter, men ingen enskild faktor kan användas för att prediktera död 3. Genom att kombinera olika riskfaktorer har flera prognostiska modeller utarbetats 60-64. Bruk av dessa modeller har visat sig minska antalet inläggningar 65 och minska sjukvårdskostnader 66. Flera av dessa modeller är alltför komplicerade för att använda i kliniskt bruk. Vi rekommenderar 6

CRB-65 67-71, ett rent kliniskt index, som använder sig av 4 olika prognostiska markörer. Figur 1 beskriver detta index och hur vi rekommenderar att det bör användas för att stödja beslut om vårdnivå vid samhällsförvärvad pneumoni. Tabell 2 visar mortalitetsfrekvenser för olika CRB-65 poäng. Nyligen publicerades två meta-analyser som jämförde förmågan hos olika allvarlighetsindex att prediktera död vid pneumoni 72, 73. CRB-65 visade sig vara likvärdigt med de mer komplicerade indexen Pneumonia Severity Index och CURB-65. För allvarlighetsbedömning av pneumoni har CRB-65 också visat sig vara överlägsen allmänna index för allvarlig sjukdom, såsom SEWS och SIRS 68. CRB-65 bör dock ses som ett hjälpmedel och ersätter inte den kliniska bedömningen. Tabell 2. Mortalitet vid samhällsförvärvad pneumoni med olika CRB-65 poäng. Mortalitet, % CRB-65 poäng Tidigare internationella 67-71, 73-78 studier Nationella pneumoniregistret 2010 0 0-3 0,27 1 0-14 2,9 2 7-22 7,6 3-4 17-55 22 Mikrobiologiska undersökningar Mikrobiologisk diagnostik är viktig för en riktad antibiotikabehandling 79 och möjliggör epidemiologisk övervakning (IVa). För patienter med allvarlig pneumoni ska utförlig etiologisk diagnostik utföras, medan valet av undersökningar vid icke allvarlig pneumoni bör styras av klinisk bild (ålder, bakomliggande sjukdomar och prognostiska markörer), epidemiologiska riskfaktorer och tidigare antibiotikabehandling (C). Rekommenderade rutinundersökningar visas i Tabell 3. Odlingar Utöver blododlingar 80 (B-) är sputumprov för allmän odling och resistensbestämning önskvärt från alla patienter som förmår hosta upp 81-84 (B+). Genom inhalation av 3% koksaltlösning kan fler sputumprover erhållas (sk inducerat sputum) 85, 86 (II). Sputumproverna skall odlas kvantitativt och bedömas mikroskopiskt avseende representativitet 20, 81, 87 (B+). Odling från nasofarynxsekret (aspirat eller pinnprov) bör utföras hos alla patienter som inte lyckas hosta upp ett purulent sputumprov (C). Fynd av pneumokocker men även H. influenzae kan vara vägledande 88-90 (Ib). Pneumokockantigen i urin Snabbtest (Binax NOW) för påvisande av pneumokockantigen i urin ökar det diagnostiska utbytet vid pneumokockinfektion 91-96 (Ib). I en svensk pneumonistudie var sensitiviteten 79% jämfört med blododling och 54% jämfört med blod- och luftvägsodling 79. Ett negativt resultat utesluter alltså inte pneumokocketiologi. En patient kan kvarstå positiv flera veckor efter en pneumokockinfektion 97, 98 och testet kan därför möjligen bli vilseledande vid en senare pneumoni med annat agens. Testet är användbart också vid pågående antibiotikabehandling (B+). 7

Tabell 3. Rekommenderad mikrobiologisk provtagning för vuxna patienter med samhällsförvärvad pneumoni som kräver sjukhusvård (C). CRB-65 0-2 Mikrobiologiskt test Normal- Terapisvikt CRB-65 3-4 patienten Blododling x II X X X Sputumodling X X X Nasofarynxodling X X X Pneumokockantigen i urin X X X Legionellaantigen i urin överväg X Odling alt. PCR för legionella a överväg X PCR för mykoplasma b X X PCR för pneumokocker b överväg överväg PCR/antigen för influensa b X c X c X c PCR för övriga virus b överväg överväg Diagnostisk bronkoskopi överväg överväg a Diagnostik på sputum eller bronksekret (bronkoalveolärt lavage eller skyddad borste). b Diagnostik på farynxsekret, sputum eller bronksekret (bronkoalveolärt lavage eller skyddad borste). c Övervägs inför och under influensaepidemi. PCR för pneumokocker Användning av PCR för pneumokocker har ökat i takt med att metoden blivit tillgänglig på alltfler mikrobiologiska laboratorier. PCR har högre känslighet än vanlig odling och påverkas inte lika lätt av antibiotikabehandling 90, 99, 100. Metoden kan därför vara av värde hos patienter som påbörjat antibiotikabehandling före diagnostik. Ett observandum är att PCR på luftvägssekret kan bli positivt även vid asymptomatiskt bärarskap. Med nuvarande metoder är PCR för pneumokocker på blodprov inte kliniskt användbart pga låg sensitivitet 101, 102. Diagnostik av Mycoplasma pneumoniae och Chlamydophila pneumoniae PCR-metoder för mykoplasma är numera väl etablerade och har till stor del ersatt serologi i den akuta diagnostiken 103, 104 (Ib). PCR för chlamydophila 105 finns också tillgänglig på åtskilliga svenska laboratorier. Legionelladiagnostik Test för påvisande av legionellaantigen i urin har hög specificitet för infektion av Legionella pneumophila serogrupp 1 106 (Ia). Sensitiviteten av testet varierar dock med infektionens allvarlighetsgrad. I en nyligen publicerad studie av patienter med pneumoni orsakad av L. pneumophila serogrupp 1 var sensitiviteten 38% bland de lindrigast sjuka och 86% bland de svårast sjuka patienterna 107. PCR för legionella på nedre luftvägssekret har visat sig öka det diagnostiska utbytet jämfört med legionellaodling 108, 109 (Ib). Diagnostik av luftvägsvirus Antigendetektion med immunofluorescens på nasofarynxaspirat har länge varit rutinmetod för påvisande av influensavirus och RS-virus (Ib). På senare tid har dock PCR-metoder tagit över diagnostiken alltmer, då dessa metoder visat sig fungera väl för påvisande av luftvägsvirus och då PCR är en mindre arbetskrävande teknik än immunofluorescens 110. Ett antal 8

kommersiella snabbtester för influensavirus finns idag tillgängliga 111. Dessa har hög specificitet, men sämre sensitivitet än PCR 112. Ett positivt testresultat kan stödja beslut om kohortvård och antiviral behandling (C). Diagnostik via bronkoskopi Bronkoskopi bör övervägas hos kritiskt sjuka patienter (CRB-65 poäng 3-4) och hos patienter som inte svarar på given antibiotikabehandlingen 113, 114 (B+). Provtagning med skyddad borste eller bronkoalveolärt lavage bör utföras och analyseras med diagnostiska metoder för såväl vanliga bakterier som atypiska patogener, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jiroveci samt eventuellt luftvägsvirus. Diagnostik av tuberkulos Diagnostik avseende M. tuberculosis på nedre luftvägssekret bör övervägas vid långvarig hosta, samt hos patienter med epidemiologi eller lungröntgenförändringar som inger misstanke om tuberkulos (C). För handläggning av tuberkulos hänvisas till Socialstyrelsens rekommendationer 115. Smittsamhet Mykoplasma, influensavirus, RS-virus och adenovirus kan spridas med aerosol 103, 116 (Ia). Vid misstänkt eller verifierad infektion med något av dessa agens bör patienten vårdas på enkelrum (A-). Antibiotikaresistens I ett europeiskt perspektiv har Sverige en låg frekvens av pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin 117 Det rapporterade antalet fall av sådana isolat har varit stabilt i Sverige under de senaste åren 118. Andelen fall med nedsatt penicillinkänslighet bland invasiva pneumokockisolat har också legat relativt stabilt mellan 2 och 4% 118 (Ib). Bland konsekutiva kliniska pneumokockisolat, i huvudsak från nasofarynxodling, har man dock noterat en successiv ökning av andelen isolat med nedsatt känslighet för penicillin, från 4% 1997 till 6.8% 2009 119 (Ib). Under samma tidsperiod har man även noterat en ökning av andelen pneumokockisolat med resistens mot erytromycin (2%-6.8%), tetracyklin (3%-7,5%) och trimetoprim-sulfa (4%-10%) 119 (Ib). För H. influenzae har andelen isolat med betalaktamas-positivitet ökat. I konsekutiva H. influenzae isolat, huvudsakligen från nasofarynxodling noterades 2009 resistens mot penicillin hos 23% och resistens mot trimetoprim-sulfa hos 18% 120. Lokala variationer förekommer och huruvida dessa siffror är representativa för pneumonipatienter är oklart. Mykoplasma har noterats kunna utveckla resistens mot erytromycin, huvudsakligen i studier från Asien. Andelen resistenta isolat var 17% i en studie från Japan (2000-2006) 121 och 85% i en studie från Shanghai, Kina (2005-2008) 122. I Europa har endast sporadiska fall konstaterats 123, 124. Azitromycin 125 (Ib) och perorala cefalosporiner 126 (II) har visat sig vara särskilt benägna att driva fram resistens hos pneumokocker. På senare år har man även uppmärksammat negativa effekter av antibiotika avsedda för pneumonibehandling på bakteriepopulationer utanför luftvägarna. Bruk av kinoloner och 9

parenterala cefalosporiner har kopplats till infektioner med Clostridium difficile (Ib) och extended-spektrum β-laktamas (ESBL) producerande Gramnegativa bakterier 127-130 (Ib). Kinolonbruk har även kopplats till infektioner med meticillin-resistenta Staphylococcus aureus (MRSA) 130-133 (Ib). Eftersom vi i Sverige har ökande problem med både MRSA och ESBL rekommenderar programgruppen att cefalosporiner och kinoloner i första hand ska reserveras för patienter med allvarlig pneumoni och patienter som sviktat på initial empirisk behandling (A-; se rekommendationer nedan). Antibiotikabehandling Pneumokocker är dominerande etiologiskt agens och har också högst mortalitet bland de vanligare etiologierna 134, varför all behandling måste ha god effekt mot denna bakterie (A+). De nordamerikanska pneumoniriktlinjerna 135 rekommenderar rutinmässig antibiotikatäckning även av atypiska patogener hos sjukhusvårdade patienter. Risken för legionella som etiologi vid icke-allvarlig pneumoni i Sverige är dock liten och enligt vår kliniska erfarenhet är det heller inte nödvändigt att rutinmässigt täcka för mykoplasma och chlamydophila 9 (III). Två metaanalyser bekräftade också nyligen att antibiotikabehandling med täckning även för atypiska patogener inte är bättre än enbart β-laktambehandling för att åstadkomma läkning vid icke allvarlig pneumoni 136 och vid pneumoni som kräver sjukhusvård 137 (Ia). Sjukhusvårdade patienter med icke allvarlig pneumoni och normal tarmabsorption kan behandlas med antibiotika peroralt 138-140 (B+). I Sverige har vi god erfarenhet av behandling med penicillin V vid icke allvarlig pneumoni 9, 10, 141-143 (II). Argumenten för denna tradition har varit ekologiska (IVb), biverkningsmässiga 10 (III) och ett alltjämt gynnsamt resistensläge hos pneumokocker 117, 118, 144, 145 (Ib). Den högre absorptionen, längre halveringstiden och lägre proteinbindningen av amoxicillin i kombination med en bättre effekt på β-laktamasnegativa H. influenzae, gör att amoxicillin ofta rekommenderas som förstahandsbehandling vid pneumoni internationellt 3, 146. Högdos amoxicillin (1g x 3) har visat sig vara effektiv även mot pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin 147, 148 (II). Vid mer påverkad patient eller osäker tarmabsorption bör antibiotika ges parenteralt. Bensylpenicillin 1-3g x 3 är förstahandsval (C). Denna behandling har också erfarenhetsmässigt god effekt mot majoriteten av H. influenzae (IVa). Vid misstanke om pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet ges 3g x 3 (C). Empirisk antibiotikabehandling I Tabell 4 redovisas den rekommenderade empiriska antibiotikabehandlingen för pneumoni relaterat till svårighetsgrad och misstanke om etiologiskt agens. Hos patienter med CRB-65 poäng 0-2 riktas behandlingen i första hand mot pneumokocker om klinik, epidemiologi, labdata och röntgenfynd inte inger misstanke om något annat specifikt agens. Hos äldre sjukhusvårdade pneumonipatienter har antibiotika givet inom 4 timmar efter ankomst till sjukhuset visat sig förbättra prognosen 149, 150 (Ib). De senaste åren har flera studier publicerats som visar en minskad mortalitet vid dubbelbehandling med β-laktam + en makrolid vid pneumokockbakteriemi samt vid pneumoni med svår sepsis alternativt respiratorkrävande dito 151-155. Mekanismen anses bero på att makrolider tycks ha allmänt nedreglerande funktion på immunsvaret inklusive 10

produktionen av t.ex pneumolysin, något som man inte finner för t.ex kinoloner 156. Randomiserade kontrollerade studier saknas dock. Vid svår sepsis har de flesta patienter en ökad distributionsvolym på grund av ökad mängd vätska i det extracellulära rummet och vissa har initialt även ökat renalt clearance 157. Den initiala β-laktamdosen får därför inte vara för låg. Efterföljande doser anpassas till njurfunktionen och eventuell bestämning av serumkoncentration. Tabell 4. Rekommenderad initial antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad pneumoni som kräver sjukhusvård (C). bensylpenicillin 3g x 4 Patientkategori Rekommenderad initial behandling CRB-65 poäng 0-1 Normalpatienten bensylpenicillin 1g x 3 alt. penicillin V 1g x 3 Misstanke om pneumokocker med nedsatt bensylpenicillin 3g x 3 alt. amoxicillin 1g x 3 x känslighet för penicillin a Misstanke om Haemophilus influenzae b bensylpenicillin 3g x 3 alt. amoxicillin 500mg x 3 Misstanke om atypisk genes erytromycin 500mg x 2 alt. doxycyklin 200mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100mg x 1 Vid penicillinallergi erytromycin 500mg x 2 alt. doxycyklin 200mg x 1 i 1-3 dygn följt av 100mg x 1 alt. klindamycin 300mg x 3 CRB-65 poäng 2 Normalpatienten bensylpenicillin 3g x 3 alt. 1 g x 4 Misstanke om pneumokocker med nedsatt x känslighet för penicillin a Insjuknande i anslutning till influensasjukdom cefotaxim 1g x 3 alt. bensylpenicillin 3g x 3 + kloxacillin 2g x 3 Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom piperacillin/tazobactam 4g x 4 Misstanke om atypisk genes erytromycin 1g x 3 alt. doxycyklin 200mg x 1 Vid allvarlig (typ 1) penicillinallergi kinolon (levofloxacin 750mg x 1 eller moxifloxaxin 400mg x 1) alt. doxycyklin 200mg x 1 CRB-65 poäng 3-4 Normalpatienten Vid allvarlig bakomliggande lungsjukdom Vid allvarlig (typ 1) penicillinallergi a Insjuknande i samband med utlandsresa eller vid kända omgivningsfall. b Patient med kronisk bronkit eller kronisk obstruktiv lungsjukdom. cefotaxim 1g x 3 + makrolid (ex erytromycin1g x 3) alt. bensylpenicillin 3g x 4 + kinolon (levofloxacin 750mg x 1 eller moxifloxacin 400mg x 1) piperacillin/tazobactam 4g x 4 + makrolid alt kinolon klindamycin 600mg x 3 + kinolon (levofloxacin 750mg x 1 eller moxifloxacin 400mg x 1) Övergång från parenteral till peroral antibiotika Patienter som erhållit parenteral behandling initialt bör ställas över på peroral regim så snart som en klinisk förbättring inträtt och patienten är feberfri (<38 C) 158-161 (B+). 11

Antibiotikabehandling vid känd etiologi Så snart en etiologi har identifierats 79 skall riktad behandling ges (C). Vid verifierad legionellainfektion rekommenderas behandling med kinolon (levofloxacin 750mg x 1 eller 500mg x 2 eller moxifloxacin 400mg x 1) 162-164, alternativt azitromycin 500 mg x 1 165 (B+). Behandlingstid För patienter med icke-allvarlig pneumoni (CRB-65 poäng 0-1) rekommenderas 7 dagars behandling 166, 167 (B+). Även för patienter med allvarlig pneumoni (CRB-65 poäng 2-4) utan känd etiologi och med okomplicerat förlopp räcker sannolikt 7 dagars behandling 168 (II). En verifierad legionella infektion bör behandlas i 10 dagar 162, 163, 169 (B-). Vid långsamt terapisvar eller komplikation med empyem- eller abscessutveckling skall behandlingstiden förlängas (C). Antiviral terapi Säsongsinfluensa Antiviral terapi bör övervägas till personer med kliniskt misstänkt influensa som tillhör en riskgrupp och till övriga med allvarlig sjukdom 170, 171 (B-), då det visat sig minska behovet av antibiotika och risken för komplikationer och död 172-174. Till riskgrupperna räknas personer över 65 års ålder, gravida, personer med grav obesitas (BMI>40) och patienter med någon av följande sjukdomar: kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom, instabil diabetes mellitus, kronisk lever- eller njursvikt, gravt nedsatt immunförsvar 171. Behov av sjukhusvård hos vuxna är ett 170, 171 kriterium för allvarlig sjukdom Behandlingen bör sättas in snarast eller senast inom 48 timmar från sjukdomsdebut (A-). Hos immunsupprimerade och/eller svårt sjuka patienter bör behandling övervägas även efter 48 timmar 170, 171, 173 (B-). I första hand rekommenderas oseltamivir (Tamiflu ) 75 mg x 2 i 5 dagar. Zanamivir (Relenza ) 2 inhalationer x 2 i 5 dagar förordas vid influensa B- epidemier. Profylax med oseltamivir 75 mg x 1 i minst 7-10 dagar rekommenderas till riskpatienter som exponerats i familj eller på sjukhus 170, 171. Till gravida som exponerats på detta sätt rekommenderas profylax med zanamivir (2 inhalationer x 1 i 10 dagar) 171. Före insättande av antiviral behandling på klinisk och epidemiologisk misstanke bör man ta luftvägssekret för influensa-pcr. Om influensa-dna inte kan påvisas bör man vanligen sätta ut behandlingen (C). Pandemisk influensa A (2009), H1N1 Antiviral terapi med oseltamivir 75 mg x 2 i 5 dagar ges på samma indikation som ovan. Vid svår influensa inkl alla IVA-fall rekommenderas dubbel dos 150 mg x 2, ev med förlängd behandlingstid, 10 dygn eller längre 175 (C). Vid livshotande tillstånd hos IVA-patienter där oral eller inhalationsterapi är omöjlig, t ex vid ECMO-behandling, kan zanamivir (600 mg x 2 eller oseltamivir 100 mg x2) ges iv 170, 171. Dosjusteringar gäller vid nedsatt njurfunktion. Dessa läkemedel finns på apoteket Scheele, tel 08-4548130. Observera att zanamivir inte bör ges som inhalation till intuberad patient 176. Erfarenheter från H1N1-epidemin under 2009 har visat att 25-30% av de svårast sjuka influensapatienterna hade samtidig bakteriell infektion 175. Det är därför viktigt att driva den 12

mikrobiologiska diagnostiken. Vanligaste bakteriell etiologi var pneumokocker, H. influenzae och S. aureus 177. Övrig handläggning Kroppstemperatur, andningsfrekvens, syrgasmättnad, hjärtfrekvens, blodtryck och mentalt status (vakenhet, förvirring) skall initialt följas minst två gånger per dygn (C). För patienter med allvarlig pneumoni (CRB-65 poäng 2-4) skall registrering av andningsfrekvens, syrgasmättnad, hjärtfrekvens och blodtryck göras betydligt mer frekvent, initialt ofta 1-2 gånger per timme (C). Om patienten har sjunkande blodtryck trots parenteral vätsketillförsel eller en andningsfrekvens > 30 per minut trots syrgasbehandling bör intensivvård övervägas (C). Ställningstagande till begränsningar av vårdnivå bör dock alltid göras hos äldre multisjuka personer eller hos personer med svåra bakomliggande sjukdomar (C). Alla patienter med pneumoni ska vid behov ges syrgasbehandling med målsättningen att upprätthålla SaO 2 92% (PaO 2 8 kpa) (C). Syrgasbehandling av patienter med KOL skall följas med upprepade blodgasanalyser (C). Flaskblåsning har visat sig vara gynnsamma vid pneumoni 178, 179 (II). Andra typer av andningsmotstånd, exempelvis PEP-mask har sannolikt liknande effekt. Tidig mobilisering, har visats förkorta vårdtiden 179. Noninvasiv ventilation (NIV) CPAP-behandling och Bilevel PAP (ofta omnämnt som BiPAP i svensk litteratur) kan användas i vården av patienter med måttlig-svår pneumoni 180. Begreppen CPAP och BiPAP ingår båda definitionsmässigt i NIV, men ofta används NIV synonymt med BiPAP i litteraturen. Den vetenskapliga dokumentationen om NIV vid pneumoni är bristfällig och omfattar nästan enbart jämförelser mellan NIV och invasiv ventilation på intensivvårdsavdelningar hos patienter med svår hypoxi. Slutsatserna från dessa studier är att NIV är ett bra alternativ till invasiv ventilation vid pneumoni för vissa selekterade patientgrupper (immunsuprimerade patienter, KOL patienter med akut respiratorisk acidos i samband med exacerbationer, samt patienter som man av annan anledning ej vill respiratorbehandla). Majoriteten av oselekterade pneumonipatienter blev, trots initialt försök med NIV, till slut intuberade 181-183. Det finns få studier som jämför NIV och sedvanlig syrgasbehandling vid samhällsförvärvad pneumoni, och resultaten av dessa studier är inkonklusiva 182, 184, 185. En nypublicerad studie har dock visat snabbare reversering av hypoxemi hos pneumonipatienter med CPAP jämfört med syrgasbehandling 186. Det finns goda kliniska erfarenheter av CPAP- behandling hos pneumonipatienter. Indikationerna för denna behandling är vanligen hypoxemi, sekretmobilisering och atelektasprofylax (C). Beträffande BiPAP, är denna behandlingsmetod väl dokumenterad vid akut exacerbation av kronisk bronkit och respiratorisk acidos 182, 184, 187 (Ia). Fördelen med BiPAP gentemot CPAP är att den förutom hypoxibehandling även bidrar med andningsunderstöd samt elimination av koldioxid. BiPAP-behandling blir alltmer tillgänglig utanför intensivvården, vilket på sikt kan komma att öka användandet av denna behandling hos patienter med samhällsförvärvad pneumoni 188. Sammanfattningsvis finns goda kliniska 13

erfarenheter, men i nuläget otillräcklig vetenskaplig dokumentation som visar att NIV leder till klinisk förbättring hos patienter med samhällsförvärvad pneumoni. Steroidbehandling vid samhällsförvärvad pneumoni. Steroidbehandling har väldokumenterad god effekt på allvarlig P. jiroveci pneumoni och vid akuta exacerbationer av kronisk bronkit 189, 190. Huruvida steroidbehandling har en plats som adjuvant terapi i behandlingsarsenalen av svår samhällsförvärvad pneumoni i allmänhet är kontroversiellt. Enstaka studier har visat uttalad positiv effekt av steroidbehandling vid svår samhällsförvärvad pneumoni 191-193. En systematisk genomgång av randomiserade studier som försökt studera detta fann ej övertygande data talande för någon positiv effekt 194. I en annan systematisk genomgång 195 fann dock författarna låg till moderat evidens för att rekommendera steroidbehandling för patienter med allvarlig pneumoni, dock inte som standardbehandling. I klinisk praxis finns anledning att överväga adjuvant steroidterapi i moderata doser för de mest allvarliga respiratorkrävande fallen av pneumoni med hög förväntad mortalitet (C). Biomarkörer Analys av inflammatoriska biomarkörer i syfte att diskriminera mellan viral och bakteriell etiologi till samhällsförvärvad pneumoni, att prediktera hög mortalitet eller att få stöd för att avsluta antibiotikabehandling har prövats genom åren. En forskargrupp i Schweiz har fokuserat på procalcitonin (PCT) och de sista åren framförallt pekat på möjligheten att avsluta behandlingen vid bland annat pneumoni under förutsättning att PCT nivån sjunkit mer än 80-90% från initialt uppmätt värde alternativt sjunkit till <0.1 0.25 ug/l 196, 197. Andra studier har funnit att CRP vid ankomst i kombination med CRB-65 eller PSI är av samma värde som PCT (i kombination med CRB-65 eller PSI) för att förutsäga död inom 28 dagar 198 och att CRP är en oberoende markör för allvarlighet såväl akut som senare i förloppet 199, 200. Vilken analys (CRP eller PCT) som är av störst värde är således inte klarlagt 201. Vi föreslår att man i huvudsak fortsätter att använda CRP som använts mycket i Sverige, i väntan på fler prospektiva och randomiserade studier (B-). Handläggning vid utebliven förbättring För patienter som inte förbättras inom 48-72 timmar från behandlingsstart bör en noggrann genomgång göras av sjukhistoria, klinik och laboratorieresultat 202 (B+). Orsaker till utebliven förbättring av empirisk antibiotikabehandling 3, 202-204 (Ib) Felaktig diagnos, exempelvis lungembolism, lungödem, lungblödning, systemisk vaskulit, malignitet, kryptogen organiserande pneumoni, eosinofila infiltrat. Lungkomplikationer, såsom pleuravätska, empyem, lungabscess och ARDS. Extrapulmonella komplikationer, såsom metastatisk infektion/endokardit, ny nosokomial infektion, tromboflebit av antibiotika och tromboembolism sekundärt till immobilisering. Pneumoniagens som inte täcks av given antibiotikabehandling, t ex atypisk bakterie, P. jiroveci, M. tuberculosis, Francisella tularensis, resistent patogen, virus, dubbelinfektion. Långsamt behandlingssvar. Läkemedelsreaktion. Dålig peroral antibiotikaabsorption. 14

Utredning som bör övervägas vid utebliven förbättring (C) Kemlabprovtagning: Hb, LPK med differentialräkning, CRP, SR, kreatinin/urea, Na, K, Ca, albumin, ALAT, ASAT, bilirubin, ALP, LD, CK, D-dimer. Mikrobiologisk diagnostik: Se Tabell 3 under terapisvikt. Radiologi: ny lungröntgen, CT-thorax. Diskussion med lungmedicinare/bronkoskopi. Byte av antibiotika vid pneumoni med okänd etiologi och terapisvikt Gör förnyad bedömning av svårighetsgrad och justera behandlingen i enlighet med denna. Vid oförändrad svårighetsgrad föreslås behandlingsjustering enligt nedan. Initial behandling med penicillin V (CRB-65 poäng 0-1) Byte till amoxicillin (vid misstanke på H. influenzae 500mg x 3 eller pneumokocker med nedsatt penicillinkänslighet 1g x 3), alternativt bensylpenicillin 1-3g x 3 (C). Byte till en peroral makrolid eller doxycyklin vid misstanke på atypiskt agens (C). Initial behandling med makrolid eller doxycyklin (CRB-65 poäng 0-1) Byte till bensylpenicillin 1-3g x 3 eller amoxicillin 0,5-1 g x 3 (C). Initial behandling med bensylpenicillin (CRB-65 poäng 0-1) Byte till makrolid eller doxycyklin (C). Initial behandling med bensylpenicillin (CRB-65 poäng 2-4) Tillägg av kinolon, alternativt byte till parenteral cefalosporin + parenteral makrolid (C). Initial behandling med parenteral cefalosporin (CRB-65 poäng 2-4) Tillägg av parenteral makrolid eller kinolon (C). Pleurala infektioner Parapneumoniska effusioner (PPE, pleuravätska orsakat av pneumoni) ses hos 36-57 % av sjukhusvårdade patienter med CAP och kan vara orsaken till kvarstående feber trots adekvat antibiotikabehandling 205. Vid de flesta pleurala infektioner sker en progress med olika stadier från 1) steril okomplicerad PPE till 2) en komplicerad PPE med infektion i pleurarummet (fibrinopurulent stadium) till 3) ett organiserat stadium med ärrbildning och utveckling av pleurasvål. Vid empyem finner man pus i pleurahålan 206. PPE resorberas i de flesta fall med enbart antibiotikabehandling, men man kan inte rent kliniskt skilja mellan patienter med parapneumoniska effusioner som läker ut med enbart antibiotikabehandling och patienter med infektioner i pleurarummet där dränagebehandling är nödvändig för att läka ut infektionen. Tidig diagnostisk thoracocentes bör därför övervägas för patienter med > 10 mm pleuravätska i sidoläge 206. Thoracocentes med inläggande av dränage utförs som regel i ultraljudsgenomlysning vilket minimerar risken för organperforation och ökar det diagnostiska utbytet 207. Provtagning av den aspirerade pleuravätskan utförs företrädesvis med hepariniserad blodgasspruta och analyseras i en blodgasapparat. Ett ph-värde < 7,2 predikterar pleural infektion och behov av dränagebehandling. Om ph-analys inte finns tillgängligt rekommenderas analys av LD och glukos från pleuravätska 206 (Tabell 5). Om kemiska analyser inte visar tecken till infektion 15

extraheras dränaget. Vid purulent utbyte, eller kemiska tecken till infektion kvarlämnas dränaget och spolas regelbundet med 20-30 ml NaCl/6h via trevägskran. Vid purulent utbyte behövs ingen kemisk analys. Vid dränagebehandling är grövre pigtailkatetrar, 10-14F, tillräckliga för de flesta fall av pleurala infektioner 206. Ibland krävs emellertid grövre drän med aktivt sug (sk Bülau-drän). Diskussion med thoraxkirurg rekommenderas i de fall patienten inte svarar som förväntat på behandlingen 206, 208. Vid samhällsförvärvade pleurala infektioner dominerar Grampositiva aeroba kocker: alfastreptokocker, pneumokocker, och S. aureus, och i omkring 25% av fallen ses anaeroba bakterier. Gramnegativa bakterier är mindre vanligt förekommande och ses framför allt hos patienter med andra kroniska sjukdomar 209. Initial empirisk antibiotikabehandling ska täcka Grampositiva aeroba kocker inklusive S. aureus, Enterobacteriacae och anaerober 209. Vid identifierad etiologi ges riktad antibiotikabehandling mot aktuella patogener. Behandlingstidens längd har inte studerats i detalj i kliniska studier, men uppgår ofta till minst tre veckor 206. Tabell 5. Karakteristik av pleuravätska. Makroskopiskt utseende Laboratorieanalys Behandling Klar ph > 7,2 LD < 17 mikrokat/l Glukos > 3,4 mmol/l Odling negativ Eventuellt pleuradränage för symtomlindring Klar eller grumlig ph < 7,2 LD > 17 mikrokat/l Glukos < 3,4 mmol/l Odling ofta positiv Pleuradränage Pus (empyem) Odling ofta positiv Pleuradränage oavsett biokemisk analys Utskrivning Sjukhusvårdade patienter kan som regel skrivas ut när förbättring inträtt och patienten varit kliniskt stabil i 1 dygn 159 (B+). I samband med utskrivningen ska patienterna ges information om sjukdomen (C). Då rökning utgör en riskfaktor för att insjukna i pneumoni 210 och för att utveckla invasiv pneumokocksjukdom 211, bör vikten av att sluta röka understrykas. Uppföljning Patienter som sjukhusvårdats för CAP har en ökad morbiditet och mortalitet och bör erbjudas uppföljning efter 6-8 veckor enligt plan som görs vid utskrivningen. Efter ett okomplicerat förlopp (i övrigt väsentligen frisk person med snabbt behandlingssvar) kan det räcka med ett uppföljande telefonsamtal 212 (B-), eventuellt med kompletterande provtagning. I övriga fall ofta ett återbesök på vårdcentral, alternativt den klinik där patientens övriga sjukdomar 16

kontrolleras, eller den egna kliniken. I samband med uppföljning kan profylaktiska åtgärder aktualiseras se Prevention nedan. Lungröntgen ska inkluderas i kontrollen för patienter som har haft ett komplicerat förlopp eller har kvarvarande symtom. Lungröntgen är också motiverad vid recidiverande pneumoni, immunosuppression samt för patienter med ökad risk för underliggande malignitet, framför allt rökare 4 (C). Patienter med kvarvarande symtom och/eller lungröntgenförändringar bör utredas med CT-thorax och eventuellt bronkoskopi 213 för diagnostik av exempelvis lungembolism, systemisk vaskulit, kryptogen organiserande pneumoni, malignitet, empyem och tuberkulos (C). Prevention Eftersom CAP är associerad med avsevärd morbiditet och icke obetydlig mortalitet bör åtgärder vidtas för att förebygga sjukdomen. Dessa åtgärder bör omfatta ansträngningar för rökavvänjning, influensavaccination samt pneumokockvaccination. Influensavaccination Influensavaccinering av vuxna med inaktiverat influensavirus ger ett ca 70%-igt skydd mot influensa 214, 215 (Ia). Hos äldre personer är skyddet mot att insjukna i influensa sämre, ca 50% 216 (Ib), men vaccinationen minskar också risken för komplikationer, såsom pneumoni, och död, oavsett orsak, under influensasäsong, om vaccinet matchar den cirkulerande influensatypen 217, 218 (II). Årlig influensavaccination rekommenderas därför till alla personer som har ökad risk för att utveckla allvarlig influensa (A+). De patientgrupper som omfattas är de som är 65 år gamla och/eller har någon av följande underliggande riskfaktorer; kronisk hjärtsjukdom, kronisk lungsjukdom, instabil diabetes mellitus, kronisk njur- eller leversvikt, immunsupprimerande sjukdom eller behandling, grav obesitas (BMI>40) eller neuromuskulär sjukdom som påverkar andningen 171. Även gravida, fr.a. i andra och tredje trimestern, rekommenderas influensavaccination. Generell vaccination av gravida har rekommenderats sedan flera år i USA och mot influensa A H1N1 sedan pandemin 2009 i Sverige. Det inaktiverade influensavaccinet är både immunogent och ofarligt 219-221, och upprepade vaccinationer leder varken till fler biverkningar eller försämrat antikroppssvar 222 (II). Vaccination av hälso- och sjukvårdspersonal har visats minska dödligheten hos patienter inom geriatrik och sjukhemsvård 223-225 (Ib). Eftersom äldre och nedsatta patienter återfinns inom alla vårdformer rekommenderas därför årlig vaccination av all hälso- och sjukvårdspersonal för att minska risken för vårdrelaterad influensasmitta till patienterna (B+). Pneumokockvaccination Det 23-valenta pneumokockpolysaccharidvaccinet (23-PPV) ger ett ca 50-60% skydd mot invasiv pneumokocksjukdom hos vuxna 226 (Ia) och äldre individer 227, 228 (Ib). Någon säker skyddseffekt mot pneumokockpneumoni, eller pneumoni NUD, hos äldre, har tidigare inte kunnat påvisas i randomiserade studier, eller i meta-analyser av sådana 226. En nyligen publicerad Japansk randomiserad kontrollerad dubbelblind studie omfattande ca 1000 sjukhemspatienter visade dock en skyddseffekt på 64% mot pneumokockpneumoni och 45% mot pneumoni NUD, samt signifikant lägre pneumonimortalitet i vaccingruppen 229 (Ib). Detta ger stöd till de observationella studier som indikerat att vaccinet ger en viss skyddseffekt mot pneumoni 230-232 (III). 17

De få studier som finns indikerar att 23-PPV har dålig skyddseffekt hos immunsupprimerade, med undantag av splenektomerade patienter 233, 234. Pneumokockvaccination med 23-PPV ska erbjudas till immunkompetenta personer med ökad risk för pneumokocksjukdom, samt till personer med aspleni (A-). Även om bevis saknas kan det inte uteslutas att vaccinet ger ett visst skydd även hos immunsupprimerade patienter, varför vaccination kan rekommenderas även till dessa grupper 135 (C). De huvudsakliga riskfaktorerna för pneumokockpneumoni hos immunkompetenta personer är ålder 65 år, sjukhemsvård, aspirationstendens, hjärtsvikt, kronisk lungsjukdom, kronisk leversjukdom och instabil diabetes mellitus 235. Ej tidigare vaccinerade patienter med någon av ovanstående riskfaktorer eller som haft en invasiv pneumokockinfektion rekommenderas vaccination (A-). Vid en invasiv pneumokockinfektion ges vaccinationen lämpligen 1-2 månader efter vårdtillfälle 227. Konjugerade pneumokockvacciner ger, till skillnad från rent polysackaridvaccin, en T- cellsberoende immunstimulering och erbjuds därför ofta idag till gravt immunsupprimerade patienter, även om effektdata ännu saknas. Hos immunkompetenta personer, inklusive splenektomerade utan annan immunsuppression, är det för tidigt att ge rekommendationer avseende användningen av konjugerade vacciner. Det är inte visat om konjugerade vacciner ger bättre immunstimulering än polysackaridvaccinet, även om ett par nyare studier antyder att det kan vara så 236-238. Nackdelen med konjugerade vacciner är att antalet serotyper som ingår är lägre, 10 eller 13 mot 23 hos polysackaridvaccinet, samt att priset är flera gånger högre. Hittills finns inga effektdata av konjugerade vacciner hos vuxna, men det pågår en mycket stor randomiserad kontrollerad dubbel-blind studie i Holland. Efter pneumokockvaccination sjunker antikroppshalten successivt och når basnivån efter ca 5-10 år. Revaccination ger då en signifikant stegring av antikroppshalten även hos äldre personer 239 (Ib). Vid tidig revaccination ses lägre antikroppsvar och kortare överlevnad av antikropparna, möjligen beroende på toleransutveckling, men denna risk tycks liten om det gått mer än 5 år sedan den primära vaccinationen 237, 239, 240 (Ib). Risken för signifikanta lokala biverkningar är något större än vid primovaccination 239, 241 (Ib). Det finns inga studier av skyddseffekten av revaccination och det generella värdet av sådan kan ifrågasättas. Sammantaget kan en revaccination > 5 år efter primovaccinationen rekommenderas till personer med aspleni och övervägas till övriga högriskgrupper, men inte rekommenderas generellt till alla patientgrupper med indikation för pneumokockvaccinering (B+). Referenser 1. Hedlund J, Strålin K, Örtqvist Å, Holmberg H. Swedish guidelines for the management of communityacquired pneumonia in immunocompetent adults. Scand J Infect Dis 2005;37:791-805. 2. Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård. Läkemedelsverket (19)3. 2008. 3. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56 Suppl 4:IV1-64. 4. Woodhead MA, Macfarlane JT, McCracken JS, Rose DH, Finch RG. Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet 1987;1(8534):671-4. 5. Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Karkola K, Korppi M, et al. Incidence of communityacquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137(9):977-88. 6. Foy HM, Cooney MK, Allan I, Kenny GE. Rates of pneumonia during influenza epidemics in Seattle, 1964 to 1975. JAMA 1979;241(3):253-8. 18

7. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults. Incidence, etiology, and impact. Am J Med 1985;78(6B):32-7. 8. Guest JF, Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the UK. Eur Respir J 1997;10(7):1530-4. 9. Hedlund J, Örtqvist A, Ahlqvist T, Augustinsson A, Beckman H, Blanck C, et al. Management of patients with community-acquired pneumonia treated in hospital in Sweden. Scand J Infect Dis 2002;34(12):887-92. 10. Lidman C, Burman LG, Lagergren A, Örtqvist Å. Limited value of routine microbiological diagnostics in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Scand J Infect Dis 2002;34(12):873-9. 11. Holmberg H. Aetiology of community-acquired pneumonia in hospital treated patients. Scand J Infect Dis 1987;19(5):491-501. 12. Örtqvist A, Hedlund J, Grillner L, Jalonen E, Kallings I, Leinonen M, et al. Aetiology, outcome and prognostic factors in community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Eur Respir J 1990;3(10):1105-13. 13. Burman LÅ, Trollfors B, Andersson B, Henrichsen J, Juto P, Kallings I, et al. Diagnosis of pneumonia by cultures, bacterial and viral antigen detection tests, and serology with special reference to antibodies against pneumococcal antigens. J Infect Dis 1991;163(5):1087-93. 14. Hedlund JU, Örtqvist AB, Kalin ME, Granath F. Factors of importance for the long term prognosis after hospital treated pneumonia. Thorax 1993;48(8):785-9. 15. Koivula I, Sten M, Makela PH. Prognosis after community-acquired pneumonia in the elderly: a populationbased 12-year follow-up study. Arch Intern Med 1999;159(14):1550-5. 16. Kaplan V, Clermont G, Griffin MF, Kasal J, Watson RS, Linde-Zwirble WT, et al. Pneumonia: still the old man's friend? Arch Intern Med 2003;163(3):317-23. 17. Mortensen EM, Kapoor WN, Chang CC, Fine MJ. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2003;37(12):1617-24. 18. Bruns AH, Oosterheert JJ, Cucciolillo MC, El Moussaoui R, Groenwold RH, Prins JM, et al. Cause-specific long-term mortality rates in patients recovered from community-acquired pneumonia compared with the general Dutch population. Clin Microbiol Infect 2010. 19. Fransen H, Tunevall G. Bacteria and serologic reactions against bacteria in patients hospitalized with acute respiratory illness. Scand J Infect Dis 1969;1(3):191-202. 20. Kalin M, Lindberg AA, Tunevall G. Etiological diagnosis of bacterial pneumonia by gram stain and quantitative culture of expectorates. Leukocytes or alveolar macrophages as indicators of sample representativity. Scand J Infect Dis 1983;15(2):153-60. 21. Berntsson E, Blomberg J, Lagergård T, Trollfors B. Etiology of community-acquired pneumonia in patients requiring hospitalization. Eur J Clin Microbiol 1985;4(3):268-72. 22. Strålin K, Olcén P, Törnqvist E, Holmberg H. Definite, probable, and possible bacterial aetiologies of community-acquired pneumonia at different CRB-65 scores. Scand J Infect Dis 2010;42(6-7):426-34. 23. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, Giske CG, Hedlund J. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010;50(2):202-9. 24. Lind K, Benzon MW, Jensen JS, Clyde WA, Jr. A seroepidemiological study of Mycoplasma pneumoniae infections in Denmark over the 50-year period 1946-1995. Eur J Epidemiol 1997;13(5):581-6. 25. Lagerström F, Bader M, Foldevi M, Fredlund H, Nordin-Olsson I, Holmberg H. Microbiological etiology in clinically diagnosed community-acquired pneumonia in primary care in Örebro, Sweden. Clin Microbiol Infect 2003;9(7):645-52. 26. Fang GD, Fine M, Orloff J, Arisumi D, Yu VL, Kapoor W, et al. New and emerging etiologies for community-acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases. Medicine (Baltimore) 1990;69(5):307-16. 27. Lieberman D, Schlaeffer F, Boldur I, Horowitz S, Friedman MG, Leiononen M, et al. Multiple pathogens in adult patients admitted with community-acquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive patients. Thorax 1996;51(2):179-84. 28. Miyashita N, Fukano H, Yoshida K, Niki Y, Matsushima T. Is it possible to distinguish between atypical pneumonia and bacterial pneumonia?: evaluation of the guidelines for community-acquired pneumonia in Japan. Respir Med 2004;98(10):952-60. 29. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, Mensa J, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(2):397-405. 30. Jennings LC, Anderson TP, Beynon KA, Chua A, Laing RT, Werno AM, et al. Incidence and characteristics of viral community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2008;63(1):42-8. 31. Holmberg H, Bodin L, Jonsson I, Krook A. Rapid aetiological diagnosis of pneumonia based on routine laboratory features. Scand J Infect Dis 1990;22(5):537-45. 19

32. von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Luck C, Ewig S. Mycoplasma pneumoniae pneumonia revisited within the German Competence Network for Community-acquired pneumonia (CAPNETZ). BMC Infect Dis 2009;9:62. 33. Kallings I, Kallings LO. Epidemiological patterns in legionellosis in Sweden. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg [A] 1983;255(1):71-5. 34. Kragsbjerg P, Persson K, Holmberg H. Regional differences of Chlamydia pneumoniae as causative agent of pneumonia in Sweden. Scand J Infect Dis 1992;24(1):113-4. 35. Örtqvist Å, Sterner G, Nilsson JA. Severe community-acquired pneumonia: factors influencing need of intensive care treatment and prognosis. Scand J Infect Dis 1985;17(4):377-86. 36. Sörensen J, Forsberg P, Håkanson E, Maller R, Sederholm C, Soren L, et al. A new diagnostic approach to the patient with severe pneumonia. Scand J Infect Dis 1989;21(1):33-41. 37. Sörensen J, Cederholm I, Carlsson C. Pneumonia: a deadly disease despite intensive care treatment. Scand J Infect Dis 1986;18(4):329-35. 38. Eldika N, Sethi S. Role of nontypeable Haemophilus influenzae in exacerbations and progression of chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2006;12(2):118-24. 39. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64 Suppl 3:iii1-55. 40. File TM, Jr., Monte SV, Schentag JJ, Paladino JA, Klugman KP, Lavin B, et al. A disease model descriptive of progression between chronic obstructive pulmonary disease exacerbations and community-acquired pneumonia: roles for underlying lung disease and the pharmacokinetics/pharmacodynamics of the antibiotic. Int J Antimicrob Agents 2009;33(1):58-64. 41. Grayston JT. Infections caused by Chlamydia pneumoniae strain TWAR. Clin Infect Dis 1992;15(5):757-61. 42. Boman J, Allard A, Persson K, Lundborg M, Juto P, Wadell G. Rapid diagnosis of respiratory Chlamydia pneumoniae infection by nested touchdown polymerase chain reaction compared with culture and antigen detection by EIA. J Infect Dis 1997;175(6):1523-6. 43. Ekman MR, Grayston JT, Visakorpi R, Kleemola M, Kuo CC, Saikku P. An epidemic of infections due to Chlamydia pneumoniae in military conscripts. Clin Infect Dis 1993;17(3):420-5. 44. Farr BM, Kaiser DL, Harrison BD, Connolly CK. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. British Thoracic Society Pneumonia Research Subcommittee. Thorax 1989;44(12):1031-5. 45. Macfarlane JT, Miller AC, Roderick Smith WH, Morris AH, Rose DH. Comparative radiographic features of community acquired Legionnaires' disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia, and psittacosis. Thorax 1984;39(1):28-33. 46. Metlay JP, Schulz R, Li YH, Singer DE, Marrie TJ, Coley CM, et al. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1997;157(13):1453-9. 47. Lehtomaki K, Leinonen M, Takala A, Hovi T, Herva E, Koskela M. Etiological diagnosis of pneumonia in military conscripts by combined use of bacterial culture and serological methods. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988;7(3):348-54. 48. Örtqvist Å, Grepe A, Julander I, Kalin M. Bacteremic pneumococcal pneumonia in Sweden: clinical course and outcome and comparison with non-bacteremic pneumococcal and mycoplasmal pneumonias. Scand J Infect Dis 1988;20(2):163-71. 49. Ponka A, Sarna S. Differential diagnosis of viral, mycoplasmal and bacteraemic pneumococcal pneumonias on admission to hospital. Eur J Respir Dis 1983;64(5):360-8. 50. Bohte R, Hermans J, van den Broek PJ. Early recognition of Streptococcus pneumoniae in patients with community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15(3):201-5. 51. Foy HM, Kenny GE, McMahan R, Mansy AM, Grayston JT. Mycoplasma pneumoniae pneumonia in an urban area. Five years of surveillance. JAMA 1970;214(9):1666-72. 52. Woodhead MA, Macfarlane JT. Comparative clinical and laboratory features of legionella with pneumococcal and mycoplasma pneumonias. Br J Dis Chest 1987;81(2):133-9. 53. Sopena N, Pedro-Botet ML, Sabria M, Garcia-Pares D, Reynaga E, Garcia-Nunez M. Comparative study of community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila or Chlamydia pneumoniae. Scand J Infect Dis 2004;36(5):330-4. 54. Mulazimoglu L, Yu VL. Can Legionnaires disease be diagnosed by clinical criteria? A critical review. Chest 2001;120(4):1049-53. 55. Cunha BA. Clinical features of legionnaires' disease. Semin Respir Infect 1998;13(2):116-27. 56. Fernandez JA, Lopez P, Orozco D, Merino J. Clinical study of an outbreak of Legionnaire's disease in Alcoy, Southeastern Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21(10):729-35. 20