Ungdomsmottagningskonferens Sälen, Lindvallen 11 april 2011 Tonårshjärnan och riskbeteende Åke Pålshammar Tonårstidens kaos: Högstadiet är hårt. Ett jävla kaos, skiftande sociala kontexter, personliga kriser, osäkra identiteter, förhoppningar och förväntningar - externa såväl som interna - ett överhängande hot om våld, utestängning, misslyckande. Och till råka på allt, sexuellt uppvaknande: alla låter erfarna, snackar om det. Kärlek, impulser, oro. Martin Jern: Så värt Hot! Stresspiralen Störd! hippocampus! Kronisk belastning! Störd djupsömn! Hippocampus kan repareras och nybildningen av stamceller kan återupptas mer eller mindre väl, liksom återställande av andra smärre skador i den stressade hjärnan även om det kan ta tid. Vad som erfordras är: Lugn och ro Stimulans för själen (Natur och Kultur) Fysisk aktivitet (Motion) Cortisol utsöndring! Ökad! ämnesomsättning! Peter Eriksson Den neurala utvecklingen under ungdomsåren Tack vare ny teknik (framförallt genom MRI, magnetresonansavbildning, (men även PET) har forskare fått möjlighet att studera friska hjärnors utveckling över alla åldrar. 1
Forskare har bl.a. kommit fram till att myeliniseringen troligtvis utvecklas från lägre till högre, och från bakre till främre hjärnregioner. De regioner som myeliniseras först kontrollerar relativt enkla rörelser och sensoriska analyser, medan de regioner som myeliniseras senare kontrollerar de högsta mentala funktionerna. Högre mentala funktioner Sensorik Grå substans Vit substans Vad händer i hjärnan under tonåren? Prefrontala cortex fungerar som hjärnans händelsecentrum då det är här funktioner som kontrollerad planering, arbetsminne, organisation och strategitänkande, Generellt sett brukar en tillväxtspurt ske i 11- årsåldern för tjejer och i 12-årsåldern för killar. uppmärksamhetsanpassning, humöranpassning och konsekvenstänkande sitter. Denna tillväxt följs sedan av en synapseliminering under hela tonårsperioden - den grå hjärnsubstansen minskar/försvinner i de regionerna där de neuroner och synapser som inte används dör ut. Nervcell (neuron), synaps, receptor, signalsubstans Samtidigt myeliniseras de överlevande neuronernas axoner och bildar den vita fettsubstansen. Synapser? Glutamat, GABA, Noradrenali. Adrenalin, Dopamin, Acetylkolin, Serotonin 2
Nätverk i hjärnan Schematisk bild av nervceller i hjärnbarken Varje cell har ett stort antal förgreningar och genom inbördes kontakter (synapser) bildas nätverk av cellutskott (dendriter och axoner). Genom dessa flödar information i form av elektriska och kemiska signaler. Man tror att antalet synapser i frontalloberna når en topp vid puberteten. Därefter förloras de synapser som används minst. Use it or lose it! De neurala nätverken finslipas och blir allt effektivare genom denna utrensning ( gallring ). Enligt vissa studier kan processen pågå långt in i vuxen ålder. Inaktivitet får hjärnans celler att släppa kontakten med varandra Hjärnceller som inte får någon kontakt med andra under en längre tid dör Celler påverkas av stimulans och fysisk aktivitet Celldöd (apoptos) inträffar bl a vid inaktivitet i hjärnan Aktivt och stimulerande liv Inaktivt och stimuleringsfattigt liv Aktivt och extra variationsrikt liv 3
Efter en halvtimmes övning: På bara en halvtimme har nya knoppar i nerverna bildats Träning gör att nerverna blir större, mer utvecklade och mer kapabla - Och ännu bättre sammankopplade med varandra Neurons that fire together wire together LTP: långtidspotentiering, en slags neural inlärningsmarkör Träning under dagen Natten efter träningen Neuroplasticitet i hjärnan: 1) I början av livet: när den omogna hjärnan organiserar sig 2) Vid hjärnskada: för att kompensera för förlorade funktioner eller maximera kvarvarande funktioner 3) Under vuxenlivet: så snart som något lärs in and memoreras Observera: Fungerar inte under inaktivitet utan kräver träning/övning Beslutsfattande och val Inblandade delar av hjärnan är bland annat: 1. Den främre delen av hjärnan: pannloberna (fr a orbitofrontala cortex) och 2. Känslohjärnan (fr a amygdala) Beslutsfattande involverar känslosystemet! Studier visar även att ungdomar har svårigheter att tolka och avläsa emotionella uttryck; de kan exempelvis se ilska hos en person som enbart uttrycker förvåning. Ungdomars hjärnor aktiveras och reagerar vid emotionstolkning, men inte med riktigt samma noggrannhet som senare. Fastän axoner kan fungera innan de är omgivna av myelin kan inte ett fullständigt fungerande uppnås innan myeliniseringen är avslutad. En tonårings hjärna tycks reagera mer genom impulsivitet än med en genomtänkt reaktion. Med detta som grund kan man anta att ungdomar beter sig mer impulsivt istället för på ett mer rationellt sätt. 4
Exekutiva funktioner kontrollera korrigera initiera kreera planera programmera utvärdera Kognitiva funktioner ta emot information koda och analysera Lagra: minnen Fundamentala funktioner Känslor drivkrafter Hjärnans utveckling under ungdomsåren Hjärnbarkens sensoriska och motoriska områden blir fullt myeliniserade under småbarnsåren, men frontalloberna fortsätter att myeliniseras under ungdomsåren och kanske ännu längre. Detta syns på MRI-bilder som tillväxt av vit substans. MRI-bilder visar också att volymen av grå substans i frontalloberna når en höjdpunkt under förpuberteten. Därefter ligger den still under en period och sedan minskar den under ungdomsåren (tunnas ut) och ända in i tidig vuxenålder. (Giedd) Neurosci Lett. 2010 Feb 1. Developmental and genetic influences on prefrontal function in adolescents: a longitudinal twin study of WCST performance. Anokhin AP, Golosheykin S, Grant J, Heath AC. Washington University School of Medicine, St.Louis MO, U.S.A. Ungdomsåren utmärks av en relativ omogenhet i prefrontala hjärnbarken och dithörande kontrollfunktioner, något som vi tror vara en viktigt bidrag till tonåringens benägenhet att ta stora risker. Neurosci Biobehav Rev. 2009 Dec 21 Neurobehavioral evidence for changes in dopamine system activity during adolescence. Wahlstrom D, White T, Luciana M. Department of Psychology, University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455, USA; Center for Neurobehavioral Development, University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455, USA. Tonåren utmärks av ökad risktagning, känslomässig labilitet och otillräckliga resurser för beteendereglering. Förändringarna har kommit att förknippas med förändringar i hjärnans struktur under denna period i livet, inte minst vad avser grå och vit substans, som ger tydliga avtryck i fördelningen av synapser i frontala, limbiska och striatala områden. Förklaringar kan även vara relaterade till förändringar i dopaminsystemets aktivitet, särskilt överaktivitet, under tonåren jämfört med i barndom och vuxenliv. Ann N Y Acad Sci. 2004 Jun;1021:27-32. Risk taking and novelty seeking in adolescence Kelley AE, Schochet T, Landry CF. Department of Psychiatry, University of Wisconsin-Madison Medical School, 6001 Research Park Boulevard, Madison, WI 53719, USA. aekelley@wisc.edu Tonåringen beter sig ofta på ett riskabelt sätt utan att fundera över vad det kan medföra framöver. Beteendena kan vara ett steg mot oberoende och att kunna klara sig utan föräldrarnas skydd, men de kan även medföra negativa konsekvenser. Risken för allvarlig skada eller död är högre under både barndom och vuxen ålder, och mängden depression, ångest, droganvändning, oskyddade samlag, ätstörningar m m ökar. forts Nätverk i hjärnan spelar en nyckelroll vid vid känsloreglering och kognitivt fungerande. De genomgår tydliga mognadsförändringar under tonårsperioden. Det är klart belagt att tonåringar tänker och beter sig annorlunda än vuxna. Men vi vet relativt lite om exakt vilka mekanismer som ligger bakom dessa förändringar i hjärna och beteende. Stor förhoppning knyts f n till forskningen om prefrontala och kortikolimbiska nätverk och bansystem. 5
Ref. Läkartidningen, nr 6, 2010: Tonårshjärnan, risk och sex Åke Pålshammar Förändringar i ungdomsåren (exempel) * Puberteten, fysisk-hormonella förändringar: - t ex motoriken i obalans pga snabb utveckling: slängig, slarvig, klumpig - yrvaket och kraftfullt driftliv med åtföljande känslosvall * Nytt tänkande mot mer abstrakt förmåga: Enligt kognitiv utvecklingsteori (Piaget) börjar barnet i 11-12-årsålder på allvar kunna tänka abstrakt och fritt * Bilda kärleksförhållanden * Ökat ansvar (ex. utbildning, hushåll), men också ökade rättigheter! * Ökat oberoende från föräldrar * Identitetsutveckling Nyfikenhet, Osårbarhet, Osäkerhet, Testa gränser Riskbeteenden och sökande efter spänning och nyheter utgör även möjligheter: att lära användbara strategier för överlevnad utan föräldrarna. Kanske har evolutionen vaskat fram beteenden som gynnar artens sunda utveckling och förhindrar t ex inavel? Man ska när man är könsmogen börja söka sig bort från den egna familjen och behöver då starka driv- och känslostormar för att ta ut svängarna ordentligt och bli fri. En paradox med tonårsperioden är att trots en tid av blomstrande hälsa och styrka florerar ökad morbiditet och mortalitet jämfört med resten av livsspannet. Tre fjärdedelar av dödsfallen är av typen preventable causes. Pojkar har tre gånger så hög risk som flickor att dö av onödiga orsaker. Samtidigt prövar ungdomarna sina vingar och får nya erfarenheter: droger, alkohol och sex. De flesta upplever riskbeteenden upphetsande och behagliga. 6
Den påtagligt höjda förekomsten av risktagande och belönings- och nyhetssökande tyder på att Under perioden blir man även känsligare för t ex depression, suicid, ätstörningar och beroende. betydelsefulla utvecklingsförändringar äger rum i nätverk i hjärnan som kontrollerar känslouttryck, kognitiva och attentionella funktioner och känsligheten för belöning. Det berör bl a cortikolimbiska bansystem: prefrontala cortex, amygdala, ventrala striatum (nucleus accumbens) och den dopaminerga innervationen av dessa strukturer. Särskilt prefrontala barkfunktioner tycks spela en nyckelroll via interaktioner med andra strukturer som amygdala, striatum och hypotalamus- vid uppmärksamhet, beslutsfattande, känsloreglering, beteendeinhibition och förutseende (av konsekvenser av vissa beteenden). Sådana funktioner är viktiga för beslut rörande risk/belöningsutfall. Något som tillmäts stor betydelse är upptäckten att prefrontala cortex myeliniseras senare än andra delar av hjärnan. Den liksom andra kortikala områden rensas dessutom på onödiga kopplingar och nervceller under en lång period. Ur ett antal human- och djurstudier framträder bilden av tonårshjärnan som annorlunda än både barnets och den vuxnes, en hjärna med förhöjd sårbarhet för påverkan av droger, alkohol och stress. 7
Hur man uppfattar och bedömer risker i samband med drogintag, spel, sex och sensationssökeri avgörs till stor del av aktivitet i de fortfarande omogna substraten, särskilt prefrontalbarken och dess kopplingar. Svårigheten att kontrollera känslor och beteenden är ett dominant inslag under tonårsperioden. Det sexuella risk- beteendet har ökat Mellan 1997 och 2007 mer än trefaldigades klamydiafallen i landet. Den största ökningen har ske5 bland unga. Förra året smi5ades nästan 40 000 personer av klamydia och nära 500 av hiv. De gamla könssjukdomarna gonorré och syfilis, som nästan var försvunna i Sverige början av 1990- talet, har börjat spridas igen. Det sexuella riskbeteendet har ökat, framför allt under 2000- talet, och framför allt bland tonåringar och unga vuxna, säger docent Claes Herlitz. Man har fler sexpartners, och fler /llfälliga sexuella kontakter. Men kondomanvändningen har inte ökat under samma /d. På uppdrag av bland andra Socialstyrelsen har Claes Herlitz följt befolkningens kunskaper om hiv, sexuella beteende och altyder mellan 1987 och 2007. A>tyderna @ll @llfälliga sexuella kontakter ändrats, de har blivit Klamydia ökar trefaldigt i Dalarna hur kunde det ske? Ett utbrett sexuellt risktagande är tydligt Carin Angrius, Öl, Britta Loré, mikrobiolog Läkartidningen 2010, sid 346-349 Klamydia (Chlamydia trachomatis) fortsätter att vara ett växande problem Ungdomsbarometern 09/10 Ungdomar i Sverige, 15-24 år, 4 714 st. Endast hälften av ungdomarna anser att kondom alltid ska användas när man har sex med tillfällig partner. Carina Bjarting, med dr, Kenneth Persson, Öl Läkartidningen 2010, sid 341-345 Fler partner och mer /llfälligt sex. Ungas sexvanor har ändrats och könssjukdomarna har ökat kra@igt i samma grupp. P- piller, berusning och osäkerhet kan vara orsaker Fll ag unga inte skyddar sig, tror Livia, 19 och Julia, 18. A5 börja prata om kondom med en Rllfällig partner kan vara känsligt både för tjejer och för killar. Många vågar helt enkelt inte ta upp det, säger Julia, 19 år, Livia, 18, och Elin, 17 år. Det är pinsamt för båda, säger Livia. Killen ska verka tuff och modig, inte ängslig. Tjejen tänker a5 det inte är lika skönt för killen med kondom. Sex är inte tabubelagt längre, men kondomer är det, säger Elin. De ingår inte i den bild man har, a5 sex ska vara spontant och lite romanrskt. När man är ung är det så mycket som handlar om a5 få bekrä[else, det är lä5 a5 vi[a undan risker, säger Julia. Jag tror a5 alkoholen spelar en stor roll, också. Mycket oskyddat sex sker när folk är fulla, många gör ju också andra dumma grejer på fyllan.. 8
Livia tror a5 klamydia nog o[a uppfa5as som något ganska ofarligt: Många säger a5 det är bara a5 äta några piller så går det över. Det är en ganska skön och avdramarserad bild, men resultatet blir a5 många inte ens går och testar sig Studentskor i Uppsala 1999 2009 Har barn 1 3 Vill ha barn 96 93 Fast sällskap mer än 3 mån Prof. Tanja Tydén, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap (IFV) Uppsala universitet 76 Färre har fast sällskap! Daglig rökare 8 6 57* *P<0,05 Studentskor i Uppsala 1999 2009 Haft samlag 98 99 Oralsex 86 94* Analsex 27 39* STI (Sexuellt överförda infektioner) 14 Ökning! 29* Abort 5 8 Samlag första kvällen utan kondom * = p<0,05 36 Ökning! 65* Användning av akut-p-piller Har använt akutp-piller * = p<0,05 1999 2009 21 Fler! 67* Sexualvanor i förändring Liberalare syn på sex Lättillgänglig pornografi, som har blivit en kunskapskälla Samband högkonsumption av pornografi och sexuellt beteende Sexualisering i media ger förväntningar och krav Fler partners Sämre kondomanvändning Inställning till STI (sexual transmitted infection) Det händer inte mig! Om det händer mig, så är det inte hela världen Sjukvården fixar detta 9
..sexuellt risktagande bland unga är ett komplext fenomen som svårligen låter sig förklaras utan att samtidigt ta sociala, individuella, kontextuella och genusrelaterade faktorer i beaktande. Ref: Ekstrand, Maria (Uppsala universitet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa) 2008 Doktorsavhandling: Sexuellt risktagande: svenska ungdomars inställning till, och erfarenhet av preventivmedel, abort och sexuellt överförbara infektioner. Oskyddade samlag förekom i relativt hög omfattning bland 13-18 åringar, trots massiva informations- och utbildningsinsatser och förekomsten av lättillgängliga skydd ger anledning till funderingar kring lämpliga sätt att ge information till unga människor. Ref.: Holmberg, Lars I (Uppsala universitet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa) Doktorsavhandling 2007: Health, Risk-Taking Behavior and Sexuality in Swedish Adolescents Rationellt tänkande tycks nå vuxenmognad vid ca 16 års ålder medan psykosocial mognad såsom impulskontroll, framtidsorientering, förmågan att vara oberoende, typ stå emot kamraters inflytande då inte nått samma nivå. Kanske uppnås den nivån inte förrän vid 25 års ålder. Om pannloben ännu inte är fullt utmognad förklarar det en hel del av varför ungdomar gör dumma saker *) *) Ref: Hjärnan, kap 10: Fostrets och barnets hjärna. Hugo Lagercrantz och Lars Olson. (28 kap) Hjärnfondens styrelse i samarbete med Karolinska Institutet University Press 10
En hjärnas födelse och död kan ses på: www.hjarnfonden.se under: Se fler filmer Sjukliga tillstånds- och dödlighetstal ökar med 200 - inte pga cancer, hjärtsjukdom eller underliga infektioner. Nej, det har att göra med svårigheter att kontrollera beteende och känslor. Risktagning, sensationssökeri och vårdslöshet, obetänksamhet, lättsinnighet 11