Hypotyreos -när skall man behandla 9:e och 10:e mars 2011 REK-mässan Helene Holmer CSK, Kristianstad
Vad kan gå fel? Hypotalamus Hypofysen Sköldkörteln TRH: Thyrotropin releasing hormone TSH: Thyroid stimulating hormone T3:Trijodtyronin T4: Tyroxin abc.net.au
Jod Jod finns i fisk, skaldjur, ägg, mejeriprodukter och joderat salt WHO
Jod - dagligt rekommenderat intag 150 µg för alla 175 µg för gravida 200 µg för ammande Havstång, Spirulina Joderat koksalt Mineralsalt Sushi med gravlax o tång Rom 36000 µg/100g 2200µg/100g 2100µg/100g 523µg/100g 243µg/100g Räka 210µg/100g Mellanmjölk 14µg/100g Ägg 5-20µg/100g Emmentalerost 27-30 g fett 200µg/100g
Jod Den minsta funktionella enheten i thyroidea är follikeln. Den är en ringformad struktur med en kolloid i mitten. I cellerna runt kolloiden finns thyreoglobulin som kan binda jod-molekyler och bilda T3 och T4.
Jodbrist Ipi.oregonstate.edu
Jodöverskott Frisk Tyreoidea: Blockerar upptag av Jod Blockerar nysyntes av hormon Blockerar frisättning av hormon Premorbid tyroidea: TPO ak: total blockering: hypotyreos Autonom funktion: utebliven nedregerling av hormonsyntesen: hypertyreos OBS jodkontrast!!
Symtom på hypothyreos Trötthet Depression Allmän känsla av att något är fel Frusenhet Torr hud Muskelvärk Förstoppning Håravfall Bradykardi Viktuppgång www.cushings-help.com
Risker med obehandlad hypotyreos Hypertoni Arterioskleros/Kranskärlsjukdom Hyperlipidemi Anemi Neuropati Demens Psykos Myxödem - död
Diagnos TSH > 10 mu/l ft4 < 6 pmol/l Pos TPO-ak Behandla med Tyroxin (T.Levaxin eller T.Euthyrox ) TSH 4-10 mu/l: Upprepa provtagning efter 4 veckor + TPO-ak om fortfarande förhöjt TSH behandla med Tyroxin
NTI Non-Thyroidal-Illness emedicine.medscape.com
Central hyotyreos 1 % Ovanligt Lågt ft4, TSH lågt eller normalt, ibland t.o.m. lätt förhöjt! Förekomst av andra hypofysinsuffiencer: - Tillväxthormon (IGF-I) - Könshormon (LH, FSH, testosteron) - Kortisol(s-kortisol 8.00 > 400-500 nmol/l) Kontrollera alltid Prolaktin MRT-sella users.rcn.com
Central hyotyreos Orsak: hypofystumör vanligast (Adenom, Akromegali, Mb Cushing, Prolaktinom) Efter operation eller strålning i närheten av hypofysen (menigeom) TBI (traumatic brain injury) Hypofysiter Sheehans syndrom
Primär hypotyreos 95 % Autoimmun tyreoidit (Hashimoto) Vanligaste orsaken i Sverige Operation/radiojodbehandling/extern strålbehandling Jodbrist - Vanligaste orsaken i världen
Autoimmun tyreoidit (Hashimoto) 2-3% av befolkningen 5-10 ggr vanligare hos kvinnor än män TPO-ak (95%)
TPO-antikroppar 12 % av befolkingen har TPO-ak kvinnor > män Tyreoperoxidasantikroppar Autoantikroppar mot membranprotein i follikelcellerna
Koppling till andra autoimmuna sjukdomar Polyglandulär autoimmun sjukdom: -Typ 1-diabetes -Addisons sjd: 50% hypotyreos o/el typ 1- diabetes -Atrofisk gastrit B12-brist -vitiligo Kronisk aktiv hepatit Primär biliär cirros Celiaki
Temporär hypotyreos Subakut thyreoidit (feber, smärta på halsen, ökat T3, T4, hög SR) Postpartum tyreoidit Läkemedel (amiodaron, thyreostatika, litium) Radiojod/kirurgi mm
Subklinisk hypotyreos TSH 4-10 Normalt ft4 TPO-ak förekommer ibland
Nytta med behandling av subklinisk Om patienten mår bättre så hypotyreos? En studie visar ingen ökad kardiovaskulär risk efter 20 år, men metanalys av andra visar ökad kranskärlssjd. Ingen tillräckligt bra studie som visar positiv effekt av behandling. Patienter > 85 år lägre mortalitet om subklinisk hypotyreos De flesta progredierar troligen förr eller senare till overt hypotyreos (40 %) Provbehandla i 6 månader
Behandling T. Levaxin/Euthyrox 12,5-50 µg x 1, upptrappning med 12,5 25 µg/dag var 6:e vecka. Det tar lång tid innan patienten MÅR bra.
Eur J Endocrinol. 2009 Dec;161(6):895-902. Epub 2009 Aug 7. Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3'- triiodothyronine versus T4 monotherapy in patients with hypothyroidism, a double-blind, randomised cross-over study. Nygaard B, Jensen EW, Kvetny J, Jarløv A, Faber J. Department of Endocrinology, Herlev Hospital, University of Copenhagen, Herlev Ringvej, DK-2730 Herlev, Denmark. binyg@heh.regionh.dk Abstract BACKGROUND: Treatment of hypothyroidism with 3,5,3'-triiodothyronine (T(3)) is controversial. A recent meta-analysis concludes that no evidence is present in favour of using T(3). However, the analysis included a mixture of different patient groups and dose-regimens. OBJECTIVE: To compare the effect of combination therapy with thyroxine (T(4)) and T(3) versus T(4) monotherapy in patients with hypothyroidism on stable T(4) substitution. Study design Double-blind, randomised cross-over. Fifty micrograms of the usual T(4) dose was replaced with either 20 microg T(3) or 50 microg T(4) for 12 weeks, followed by cross-over for another 12 weeks. The T(4) dose was regulated if needed, intending unaltered serum TSH levels. Evaluation Tests for quality of life (QOL) and depression (SF-36, Beck Depression Inventory, and SCL-90-R) at baseline and after both treatment periods. Inclusion criteria Serum TSH between 0.1 and 5.0 mu/l on unaltered T(4) substitution for 6 months. RESULTS: A total of 59 patients (55 women); median age 46 years. When comparing scores of QOL and depression on T(4) monotherapy versus T(4)/T(3) combination therapy, significant differences were seen in 7 out of 11 scores, indicating a positive effect related to the combination therapy. Forty-nine percent preferred the combination and 15% monotherapy (P=0.002). Serum TSH remained unaltered between the groups as intended. CONCLUSION: In a study design, where morning TSH levels were unaltered between groups combination therapy, (treated with T(3) 20 microg once daily) was superior to monotherapy by evaluating several QOL, depression and anxiety rating scales as well as patients own preference. T.Liothyronin 20 mg?
Behandlingsmål TSH 0,4 2,0 Välinställd patient: kontrollera värdena 1 gång per år. Många anser sig må bättre med supprimerat TSH, men finns risker med det för hjärta och skelett.
Vad gör man med konstiga värden? TSH förhöjt men normala ft3, ft4 Orsak? Åtgärd? Skall man ändra Levaxindosen hos någon som har haft samma dos i 10 år?
Ändra dosen Minska dosen Viktnedgång Äldre patient Öka dosen Viktuppgång Graviditet Malabsorption Vissa läkemedel (Omeprazol) Vid dosändring ny provtagning efter tidigast 4 veckor
Järnpreparat Kalciumpreparat Antacida Sukralfat Jonbytare Observanda Försämrar upptaget av Levaxin När skall man ta tabletten?
Kretinism Etiologi: medfödd (mutation) eller endemisk (jodbrist). Symtom: Fostret har låg kroppstemperatur, är apatiskt och har blek hud. Ger dvärgväxt och mental retardation. Behandling: Tyroxin I Sverige blodprov på alla nyfödda PKU, galaktosemi, adrenogenitalt syndrom, hypothyreos geneticdisordersproject.wikispaces.com
Graviditet TPO-ak ökar risk för infertilitet, missbildningar och för tidigt födda barn. Risken minskar med Levaxin oavsett TSH. Negro, 2006, 984 gravida, 12% TPO ak Högt TSH hos mamman ökar risken för låg födelsevikt, prematur födelse, låg IQ hos barnet Drews 2011 Levaxinsubstituerad: Öka Levaxindosen så att TSH 0.4-2.0 (Dosökning ca 25-50%). Ökad proteinbindning.
Graviditet hur gör man? Provtagning vid klinisk misstanke, hereditet för thyroidesjukdom och hos typ-1 diabetiker TSH 0,5-2,0: Ingen mer provtagning TSH 2,0 2,5: Ny kontroll TSH, ft4, TPO-ak, om pos TPO-ak sätt in Thyroxin 50 µg/dag, om neg ny kontroll efter 4 v TSH > 2,5: Sätt in Thyroxin, kontrollera TPO-ak, om pos stärker indikation att behandla postpartum
Hypotyreos typ 2?
Hypotyreos typ 2 Dr Mark Starr behandlar patienter med typiska hypotyreos- /hypometabolismsymtom, men normala värden av TSH, T4 och T3 i blod med Levaxin, Liothyronin eller Armour thyroid och ofta kortison pga adrenal fatigue perifer resistens mot sköldkörtelhormon på cellnivå Karin Munsterhjelm M D, Helsingfors samt ett antal doktorer i Sverige
Scandlab Diagnosen hypotyreos som görs av konventionella läkare eller endokrinologer ställs nästan uteslutande utifrån ett blodtest. Om patienten har normalt TSH och fritt T4, kommer den läkaren säga att patienten inte är drabbad av hypotyreos, oavsett hur många symtom eller tecken på hypotyreos som föreligger. Detta är olyckligt, därför att blodtesterna fångar bara upp de allvarligaste problemen, men missar många vilka skulle svara bra på en hormonbehandling. Klinisk forskning har visat på fördelarna med mätningar i urin av T3/T4, uppsamlat under 24 timmar. Testindikationer: Trötthet Depression (självmordstankar) Lättare psykoser Frusenhet Huvudvärk/Migrän Yrsel Muskelvärk och kramper Sömnproblem Urinvägsinfektioner Förstoppning Ledvärk (artrit) Menstruationsstörningar med värk Förlängd akillesreflex Svullnader Låg kroppstemperatur Stickningar och domningar i händer och fötter Högt av kolesterol, triglycerider och homocystein Nedsatt fertilitet Dysmenorrea (bäckensmärtor) Kortväxthet och utvecklingsstörningar Glåmigt ansiktsuttryck Torrt hår Håravfall Försvagad puls Heshet Sinusit (lätt att bli förkyld) Nedsatt aptit Myxedema (svullnader) Torr hud (utslag, akne) Viktförändring (oförklarlig) Åderförkalkning
Viktigt att tänka på Inga studier stödjer dessa påståenden Man kan missa andra tillstånd om man utgår från att detta är sant Olämpligt att översubstituera pga risk för hjärta och skelett
Botero