Substans. Vill du vara med i regionens läkemedelsarbete? En tidning från Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen Nr.

Substans En tidning från Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen Nr.1 mars 2013 Vill du vara med i regionens läkemedelsarbete? Läkemedelskommittén är en kunskapsresurs för läkemedelsarbetet i regionen och arbetar på uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektören. Vad gör terapigrupperna? Terapigrupperna arbetar på uppdrag av Läkemedelskommittén. I VGR finns 23 terapigrupper, se REK listan för förteckning. Huvuduppgifter är att: ta fram förslag till REKlistan ta fram nya Regionala Medicinska Riktlinjer med ämneskunskap medverka i upphandlingsarbetet för läkemedel arrangera utbildningar Terapigruppernas medlemmar I varje terapigrupp finns en ordförande (oftast en kliniskt erfaren läkare), en sekreterare (oftast apotekare) och en klinisk farmakolog. Övriga 8-10 ledamöter är vanligen läkare med stort läkemedelsintresse och goda kunskaper inom terapiområdet. Vid behov ingår även andra yrkeskategorier. Hur arbetar terapigrupperna? Grupperna har 2-4 möten/år, beroende på hur stort eller intensivt terapi området är. Varje grupp ansvarar för ett antal läkemedel/atc-koder. Samar bete med ämnesmässigt närliggande terapigrupper och sektorsråd är viktigt. Terapigrupperna har en egen budget som ska användas till utbildningsaktiviteter för vårdpersonal samt medlemmarnas fortbildning. Tiden som läggs på terapigruppsarbetet ställs till förfogande av förvaltningen. Läkemedelskommittén stämmer av detta innan man tillträder. Intresserad? Vi söker alltid nya personer med engagemang i läkemedelsfrågor. Om du tycker terapigruppsarbete låter intressant eller vill veta mer, skicka e-post till: lakemedel@vgregion.se Välkommen att vara med! Läkemedelskommittén Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar implement eras i Västra Götalandsregionen Läs mer på sidorna 7 11 Läs mer på sidorna 3 6

2 Substans ORD FÖR ORD Foto: Magnus Gotander Årets första nummer av Substans är på plats! Den nya REKlistan är som vanligt en viktig nyhet i årets första nummer. Ett av Läkemedelskommitténs huvudbudskap är att kodein och tramadol inte längre är förstahandsval vid smärtbehandling. Tramadol rekommenderas inte alls vid akut smärta. Vi har som tidigare målsättningen att öka förskrivningen av antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer till riksgenomsnittet. Dessutom ska vi ytterligare definiera platsen för nya perorala antikoagulantia i terapiarsenalen vid förmaksflimmer och djup ventrombos. Äldre-kapitlet är kompletterat med en lista över läkemedel som bör undvikas till äldre patienter. Regionala Medicinska Riktlinjer om läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse planeras bli klara under våren. Sedan tidigare pågår en utökad samordning med andra insatser för att förbättra omhändertagandet av våra äldre. Inom Läkemedelskommittén ser vi även andra fokusområden 2013. I arbetet med att få ner regionens höga förskrivning av sömnläkemedel har vi i någon mening varit framgångsrika och förbättrat resultaten, men inte lyckats komma bort från en position som ett av de landsting som har sämst måluppfyllelse. Därför försöker vi nu i projektform hitta nya angreppssätt där sjukvårdens linjeorganisation måste ta ett större ansvar än tidigare. Problemet kan inte primärt vara bristande kunskap om att överförskrivning är olämplig. Under 2012 kom nya Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar från Socialstyrelsen. Ett regionuppdrag har tagits fram för hur dessa ska implementeras i vår region. Riktlinjerna presenterades på Läkemedelsdagen i höstas och beskrivs på sidorna 7-11. Två viktiga områden är identifierade där regionen kommer att satsa introduktionspengar för att få en förbättring till stånd. Dels görs en betydande satsning på biologiska läkemedel vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit. Dels finns ett förslag om att utarbeta Regionala Medicinska Riktlinjer för utredning, behandling och uppföljning av patienter med osteoporosrelaterade frakturer för att förebygga ytterligare frakturer. Jan Carlström Ordförande i Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen Fortsatt HPV-vaccination i VGR av flickor födda 1993 1998 Regionen fortsätter att erbjuda flickor födda 1993 1998 gratis vaccination mot HPV. Den täckningsgrad som hittills uppnåtts understiger 50%, vilket motiverar ett fortsatt arbete med att få flickorna i denna åldersgrupp att vaccinera sig. Under våren kommer nya informati onsinsatser att riktas till målgruppen. Det rör sig om bioreklam och digitala annonser. Uppföljning indikerar att täckningsgraden är särskilt låg i invandrartäta områden. Särskilda insatser kommer därför att göras för att nå ut med information till olika invandrargrupper. Den låga täckningsgraden handlar troligtvis inte i första hand om brist på information. Samtliga flickor i målgruppen har fått brev hem med erbjudande om vaccination. Snarare verkar tröskeln att faktiskt kontakta en vårdcentral och boka tid ha inneburit ett hinder. I landsting som erbjudit även denna åldersgrupp vaccinationer i skolan är täckningsgraden betydligt högre. Målsättningen är nu att vårdcentralerna ska komma ut till skolorna och erbjuda vaccinationer. Styrelsen för Västsvenska kommunförbundet (Västkom) har rekommenderat alla kommuner i Västra Götaland att samverka med vårdcentralerna genom att bl.a. ordna med lokaler för vaccination. Regionen hoppas att dessa åtgärder ska höja täckningsgraden och har i dagsläget inte tagit ställning till när erbjudandet ska upphöra. Vid allmänna frågor, kontakta: Johan Flarup johan.flarup@vgregion.se Vid frågor om distribution, beställning och leveranser, kontakta: Ulf Niklasson ulf.niklasson@vgregion.se Johan Flarup, Utvecklingsledare, Område Läkemedel, Hälso- och sjukvårdsavdelningen

Substans 3 Nyheter i REKlistan 2013 Nytt år ny REKlista! Läkemedelskommittén har tillsammans med de 23 regionala terapigrupperna tagit fram läkemedelsrekommendationer och terapiråd som skall ge våra patienter kostnadseffektiva läkemedel av god kvalitet. Nedan följer ett axplock bland nyheter och aktuella rekommendationer i REKlistan 2013. Läkemedelskommitténs huvudbudskap 1. Kodein och tramadol är inte längre förstahandsval vid smärtbehandling. Tramadol rekommenderas ej som ett läkemedel för akut smärta 2. Äldre-kapitlet är kompletterat med en lista över läkemedel som bör undvikas till äldre patienter. Regionala Medicinska Riktlinjer om läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse planeras bli klara våren 2013 3. Plats i terapin för nya perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer och djup ventrombos ska definieras ytterligare under året Allergi-Andning-ÖNH Terapigruppens huvudbudskap är att kontrollera patienternas inhalationsteknik och följsamhet till behandlingen. Ompröva diagnosen vid terapisvikt! God inhalationsteknik är grundläggande för en väl fungerande astmabehandling. Vid utskrivning av inhalatorer måste patienten få information och utbildning. Inhalatorn Novolizer är ny som förstahandsval och finns att tillgå för snabbverkande ß2-stimulerare, inhalationssteroider, och långverkande ß2-stimulerare. Denna inhalator ger möjlighet för patienten att kontrollera sin inhalation genom en färgindikator samt att ett klickljud uppkommer vid korrekt inhalation. Kombinationsinhalatorer är aldrig förstahandsval vid astma. De skall förbehållas patienter med medelsvår till svår astma där inhalationssteroider och långverkande ß2-stimulerare först har provats ut var för sig. Tänk på att nedtrappning till enbart steroid ofta är möjlig när astman varit stabil under längre tid. Vid nedtrappning av astmamedicinering bör alltid en planerad uppföljning göras. En del KOL-patienter har inte nytta av läkemedel, men alla har nytta av fysisk aktivitet. Fysisk träning minskar andfåddhet och ökar prestationsförmågan vid KOL. Läkemedelsbehandling kan ha likartad symtomlindrande effekt och kan dessutom hos patienter med upprepade exacerbationer minska antalet försämringsskov. Inhalationssteroidernas roll vid KOL har omvärderats i Läkemedelsverkets senaste konsensusrapport. Medlen anses inte säkert kunna lindra symtom och deras enda indikation är som profylax mot upprepade exacerbationer. Vid denna indikation bör inhalationssteroider alltid ges tillsammans med långverkande ß2-stimulerare. Acetylcystein rekommenderas inte längre pga. tveksam effekt. Kliniska vetenskapliga studier har inte kunnat visa någon slemlösande effekt av acetylcystein och placeboeffekten är hög. Exacerbationsförebyggande effekt har visats endast hos patienter som inte behandlas med inhalationssteroider. Barn och Ungdom Terapigruppen vill betona vikten av fysisk aktivitet hos barn och unga. Årets REK lista har därför kompletterats med råd om fysisk aktivitet. Daglig fysisk aktivitet är en förutsättning för att barn i skolåldern ska växa, utvecklas normalt och må bra. Av den dagliga fysiska aktiviteten rekommenderas ett antal perioder om minst 10 minuter på intensiv ansträngningsnivå. Någon generell övre gräns för mängden fysisk aktivitet är svår att ange. Var dock uppmärksam på idrottande barn och ungdomar med anorektiskt beteende eller vid ensidig träning. Allmänna rekommendationer: 7 12-år: 1½ 2 timmar per dag 13 18-år: 1 1½ timme per dag Även barn med långvarig sjukdom behöver fysisk träning. Det kan dock finnas en osäkerhet om ansträngningsnivå, varför det är viktigt med professionella råd och individanpassad träning med sjukgymnast. Blod Lågmolekylära hepariner och warfarin är fortsatt rekommenderade förstahandsläkemedel vid profylax och behandling av venös tromboembolism. Rivaroxaban (Xarelto) är ett nytt peroralt antikoagulantium som är godkänt för behandling av djup ventrombos och som inte kräver monitorering av koagulationsprover. Xarelto kommer att omfattas av Ordnat införande för en begränsad patientgrupp, men några specifika regionala behandlingsriktlinjer finns ännu inte framtagna. För patienter med renal anemi är Eporatio fortsatt rekommenderat erytropoietinpreparat. Eporatio är en så kallad biosimilar, vilket bäst beskrivs som generika för biologiska läkemedel. Diabetes Terapigruppen vill även i år poängtera vikten av tidigt insatt och intensiv behandling av samtliga riskfaktorer för diabeteskomplikationer vid diabetes typ 2, med metformin från start. Differentierade behandlingsmål anges för LDL-kolesterol samt blodtryck hos diabetiker beroende på övrig sjuklighet. Bland insulinerna har flera prissänkningar skett den senaste tiden. Området är dynamiskt och priserna kan komma att förändras framöver. Prisjämförelser, som uppdateras regelbundet, finns på terapigruppens hemsida: www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes Endokrinologi På senare år har uppmärksammats att metadon kan utlösa hypofyssvikt, särskilt hypogonadism. Risk för utveckling av hypofysär binjuresvikt och GH-brist föreligger också. Det är viktigt att patienter insatta på metadonterapi mot heroinmissbruk testas vad gäller hypofysfunktionen, så att adekvat hormonell substitutionsterapi kan erbjudas vid påvisad brist. Risk för hypofysin sufficiens föreligger även vid annan långvarig opioidterapi. Samlad erfarenhet visar att upp emot

4 Substans hälften av alla patienter med långvarig opioidterapi kan drabbas av hypofys svikt, särskilt hypogonadism. Regelmässigt, minst en gång per år, bör en klinisk och labmässig hormonell screening övervägas vad gäller gonad-, tyreoidea- och kortisolaxeln. Fysisk aktivitet Den moderna människan spenderar största delen av vaken tid i stillasittande och mindre än en timme per dag med hälsofrämjande fysisk aktivitet. Forskare har därför intresserat sig mer och mer för stillasittandets effekter på ohälsa och dödlighet, oberoende av graden av fysisk aktivitet. Resultaten tyder på klara samband mellan ett stillasittande beteende och olika hälsoutfall. Kärnbudskapet i REKlistan 2013 är att alla vårdgivare oavsett verksamhet bör identifiera otillräcklig fysisk aktivitet i mötet med sin patient och överväga att ordinera FaR (Fysisk aktivitet på Recept) utifrån tre nivåer: 1. Minskat stillasittande 2. Ökad vardagsaktivitet 3. Fysisk träning Vid behov av mer kvalificerad rådgivning, utifrån dosering och/eller medicinska svårigheter, bör patienten få rådet att kontakta sjukgymnast. Gynekologi P-piller-marknaden har nu fått generisk konkurrens och därav följer att billigare alternativ kan förskrivas. Terapigruppen rekommenderar substanserna och därefter får varje enskild förskrivare ta ställning till preparatvalet i samråd med patienten. För närvarande är Desogestrel Orifarm (motsvarar Cerazette) och Prionelle (motsvarar Neovletta) de billigaste alternativen bland storsäljarna. Hjärta-kärl Leta aktivt efter förmaksflimmer! Den allvarligaste och mest resurskrävande komplikationen till förmaksflimmer är ischemisk stroke. De flesta patienter med förmaksflimmer ska erbjudas antikoagulantia. Det föreligger en underbehandling i Sverige och VGR. För riskbedömning kan skattningsmetoden CHA 2 DS 2 VASc användas: C hjärtsvikt 1 p H hypertoni 1 p A 2 ålder 75 år 2 p D diabetes 1 p S 2 stroke/tia 2 p V koronarsjukdom/ 1 p perifer artärsjukdom A ålder 65-74 år 1 p Sc kvinna 1 p Definitiv behandlingsindikation föreligger vid 2 poäng eller högre. Behandling kan övervägas redan vid 1 poäng, men kvinnor utan andra riskfaktorer behöver inte behandlas. Warfarin är förstahandsmedel. Dabigatran (Pradaxa) är ett alternativ för vissa patientgrupper. Blödningsrisk är en möjlig kontraindikation för anti koagulantia. För riskskattning kan HASBLED användas, se REKlistan sidan 35. Nyinsättning av ASA som strokeprofylax vid förmaksflimmer är sällan motiverad och pågående ASA-behandling bör omprövas och byte till antikoagulantiabehandling övervägas. ASA är effektmässigt sämre än warfarin som strokeprofylax vid förmaksflimmer medan blödningsrisken är i nivå med vissa nya perorala antikoagulantia. Generiskt kandesartan rekommenderas nu både vid hypertoni och hjärtsvikt. Observera att Atacand inte längre ingår i läkemedelförmånen. Byte till generiskt kandesartan görs inte automatiskt på apotek om receptet är utfärdat efter 1 december. I år finns nya behandlingsmål för LDLkolesterol. Score-diagrammet är också uppdaterat eftersom Sverige nu tillhör ett lågriskland avseende risken att dö i hjärt-kärlsjukdom. Heartscore är en webbaserad riskkalkylator som baseras på Score, men även tar hänsyn till HDLvärdet, se sidan 37 i REKlistan. Hud Terapigruppen vill uppmärksamma terapiråden vid akne och vikten av att minska antibiotikaanvändningen. Begränsa behandlingstiden med lymecyklin (Tetral ysal) och kombinera alltid peroral antibiotikabehandling med lokalbehandling med bensoylperoxid (Basiron AC) eller adapalen + bensoylperoxid (EpiDuo). Vid behandling av huvudlöss rekommenderas idag endast dimetikonbaserade produkter, t.ex. Hedrin Once, Nyda. Observera prisskillnaden för grupp IIIsteroider. Betametason (Betnovat) doseras 1-2 gånger dagligen. Mometason (Elocon) doseras 1 gång per dag. Vid dosering 1 gång per dag är mometason ett dyrare alternativ. Infektion VGR har en hög användning av antibiotika, även om den minskade något under 2012. Det är angeläget att fortsätta minska användningen, särskilt av de antibiotika som driver resistensutvecklingen, t.ex. cefalosporiner och kinoloner. Klindamycin och cefalosporiner är de vanligaste orsakerna till Clostridium difficile-infektion. Vid UVI rekommenderas ciprofloxacin endast vid pyelonefrit hos kvinnor samt febril UVI hos män. På hemsidan finns ett utvidgat terapiråd med behandlingsrekommendationer kring både afebril och febril UVI hos män. Mage-tarm Nya rekommendationer om tarmrengöring inför koloskopi tillhör årets nyheter. Preparat med lägre volym, Movprep och Picoprep, är förstahandmedel. Dessa ger jämförbara resultat med tidigare standardbehandling med 4 liter Laxabon. För ytterligare information hänvisas till terapigruppens hemsida (www.vgregion.se/vardgivarstod/mage) där det bl.a. finns en tabell över de olika tarmrengöringspreparatens för- och nackdelar. Entocort (budesonid), som används vid Crohns sjukdom, har ersatts med det likvärdiga preparatet Budenofalk. Förutom Crohns sjukdom är Budenofalk också godkänt vid behandling av kollagen kolit och autoimmun hepatit. Profylax med PPI bör övervägas vid behandling med NSAID hos riskgrupper, se REKlistan. Även vid behandling med lågdos ASA bör profylax ges om patienten har haft ulcus eller mag-tarmblödning. Omeprazol och pantoprazol är de billigaste alternativen Neurologi Vid nyinsättning av antiepileptika är det av största vikt att redan från start förskriva en kostnadseffektiv produkt med vald substans. Till patienter med välfungerande antiepileptikabehandling bör för- och nackdelar med varje produktbyte noga övervägas. Ett lämpligt tillfälle att byta till en mer kostnadseffektiv produkt kan vara i samband med planerad dosändring. Patienten måste vara väl införstådd och motiverad vid produktbyte. På recept och rekvisitioner anges alltid hela produktnamnet inklusive företagsnamnet. Onkologi Från och med årsskiftet är Nivestim (filgrastim) rekommenderat och ersätter Ratiograstim. Nivestim är liksom Ratiograstim en biosimilar till Neupogen. Dessa läkemedel används vid cytostatikainducerad granulocytopeni. Nivestim är upphandlat till ett mycket förmånligt pris för slutenvården. Nivestim har också ett lågt pris på recept i förhållande till konkurrerande preparat. Filgrastim är inte utbytbart på apotek, så därför är det viktigt att ange Nivestim vid receptförskrivning och rekvisition.

Substans 5 Osteoporos Utredning och behandling av osteoporos har fått hög prioritet i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012. Läkemedelsbehandling ska i första hand erbjudas patienter med genomgången höftfraktur eller kotkompression samt patienter med tidigare osteoporosrelaterad fraktur som samtidigt har låg bentäthet (T-score <-2,0 SD) och skattad risk >15% enligt FRAX. FRAX hittas på www.shef.ac.uk/frax/. I första hand rekommenderas veckotablett med alendronsyra. Vid bristande följsamhet eller gastrointestinala biverkningar kan årlig infusion av zoledronsyra (Aclasta) utgöra alternativ. För patienter där bisfosfonat är olämpligt, t.ex. vid GFR <35 ml/min eller generella biverkningar av bisfosfonat, kan denosumab (Prolia) ordineras. Psykiatri Handlingsplanen för sömnläkemedel vidareutvecklas under våren. Under 2013 kommer ett projekt att inledas med målet att optimera användningen. Huvudbudskapet är alltjämt att icke-farmakologiska åtgärder utgör grunden. Effekten av sömnläkemedel är begränsad och behandling en bör vara intermittent och kortvarig (max 4 veckor). Olanzapin rekommenderas som enda förstahandspreparat vid psykotiska syndrom på grund av sin goda effekt och goda tolererbarhet. Risken för viktuppgång bör dock uppmärksammas. Risperidon har en plats som andrahandsmedel vid beteendemässiga och psykotiska symtom hos dementa (som korttidsbehandling). Reumatologi Tidig diagnos och tidigt insatt behandling förbättrar de inflammatoriska reumatiska sjukdomarnas prognos. Patienter med misstänkt nydebuterad sjukdom bör bedömas på reumatologklinik eller av reumatologkonsult på vårdcentral. För att anpassa behandling av reumatoid artrit, ankyloserande spodylit och psoriasisartrit till nationella riktlinjer görs en satsning för att öka användningen av biologiska läkemedel. Var uppmärksam på att DMARDs (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) och i synnerhet de biologiska läkemedlen kan öka risken för infektioner och att infektionsförloppet kan vara atypiskt. Allopurinol är förstahandsval som förebyggande behandling mot gikt. Målet är att sänka S-urat och det är viktigt att följa upp behandlingsresultatet. Smärta Patentet för oxikodon gick ut under hösten 2012 och det finns nu generika att förskriva. Terapigruppen rekommenderar både morfin och oxikodon som möjliga förstahandsval vid behov av en opioid. För närvarande finns tre utbytesgrupper med depottabletter oxikodon i Läkemedelsverkets lista, vilka inte är utbytbara mot varandra, och fler preparat kan tillkomma. Uppdaterad information kring val av generiskt oxikodon kommer finnas på hemsidan www.vgregion.se/vardgivarstod/ smarta och vid behov publiceras på andra sätt. Vid akut svår smärta är de starka opioderna förstahandsval. Kodein ska ses som ett andrahandsval medan tramadol inte alls rekommenderas vid akut smärta, då det bör trappas in, och även ut, långsamt för att minska risken för biverkningar. Vid lätt-måttlig akut smärta är paracetamol baspreparat och kan kombineras med en traditionell COX-hämmare såsom naproxen. Som tidigare skall COX-hämmare undvikas till äldre patienter och de s.k coxiberna användas endast om särskilda skäl föreligger. Morfin eller oxikodon i låg dos är andrahandsval. Vid långvarig icke-malign smärta, såsom led-skelettsmärta, rekommenderas i första hand paracetamol och/eller traditionella COX-hämmare. Om detta inte räcker kan morfin/oxikodon läggas till i låg dos. I tredje hand rekommenderas tramadol eller tapentadol (Palexia Depot). Tramadol skall som tidigare undvikas till äldre pga. biverkningsrisken. Tapentadol är en stark opioid som även har hämmande effekt på noradrenalinåterupptaget (NRI-effekt). Tapentadol rekommenderas endast till patienter som har en nociceptiv smärta med neuropatiska inslag. Det finns inga särskilda förbehåll när det gäller äldre, men diskussion kommer föras med terapigruppen Äldre och läkemedel. Som förskrivare bör man uppmärksamma de biverkningar som kan tillkomma pga. NRIeffekten. För obstipationsprofylax är Targiniq (oxikodon+naloxon) ett dyrare alternativ jämfört med generiskt oxikodon plus laxantia, särskilt om priset på generika sjunker ytterligare. Tandvård Den främsta nyheten gäller antibiotika vid odontogen infektion. För vuxna är rekommenderad dos nu ändrad till fenoximetylpenicillin (pcv) 1,6 g x 3. Behandlingstiden är dessutom minskad till 1 vecka. Denna dosering är samstämmig med FASS-rekommendationer för behandling vid tandabscess. När det gäller antibiotikaprofylax i tandvården hänvisar vi till nya rekommendationer från Läkemedelsverket. Där framgår att antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal situationer, för definierade riskpatienter och vid ett fåtal odontologiska ingrepp. Ett gott munhålestatus är av avgörande betydelse för att minska risken för lokala och spridda infektioner. Urologi Vid behandling av urinträngningar och trängningsinkontinens rekommenderas icke-farmakologisk behandling såsom bäckenbottenträning i första hand. Detta kan ges enbart eller kombineras med läkemedel. Fortsätter på nästa sida

6 Substans Urologiska spasmolytika bör endast användas vid uttalade symtom. Effekten utvärderas efter 4-6 veckor. Antikolinerga biverkningar, t.ex. muntorrhet, är en vanlig orsak till terapiavbrott. Observera att äldre är särskilt känsliga för antikolinerga biverkningar såsom t.ex. konfusion. Patentet för Detrusitol SR gick ut i början av året och generika finns nu tillgängligt. Tolterodingenerika i depotkapslar är utbytbara mot Detrusitol SR på apoteket. Tyvärr hann inte denna förändring komma med i REKlistan, där darifenacin (Emselex) fortfarande står som förstahandsval. Terapigruppen rekommenderar att tolterodin väljs vid vid nyinsättning samt när byte från annat spasmolytikum är aktuellt, t.ex. i de fall patienten har fått otillräcklig effekt eller har oacceptabla biverkningar. Vaccin Från 1 mars 2013 är FSME- Immun det TBE-vaccin som är upphandlat. De två första doserna bör ges med samma vaccin (FSME-Immun eller Encepur), därefter är vaccinerna utbytbara med bibehållen effekt. Mer information om TBE-vaccination samt karta med riskområden finns på Smittskyddets hemsida www.vgregion.se/smittskydd under Vaccinationer. Vätskor och nutrition VGR har genomfört en ny upphandling av följande vanliga infusionsvätskor: Glucos Fresenius Kabi 50 och 100 mg/ ml 500 och 1000 ml, Rehydrex med glukos 25 mg/ml (ersätter Glukos Braun 25 mg/ml buffrad) och Glucos Fresenius Kabi 50 mg/ml buffrad. Dessutom är Natriumklorid Baxter 9 mg/ml upphandlat i storlekarna 500 och 1000 ml. En av målsättningarna med upphandlingen har varit att minska förväxlingsrisken mellan glukos och natriumklorid. Äldre och läkemedel Under hösten 2012 har Socialstyrelsen publicerat nya föreskrifter om läkemedelshantering i SOSFS 2000:1. Bland annat föreskrivs regler för läkemedelsgenomgångar enkel och fördjupad. VGR har använt begreppet läkemedelsavstämning. Denna metod kommer att harmoniseras med Socialstyrelsens ter minologi i de nya Regionala Medicinska Riktlinjer som tas fram under våren 2013. Läkemedelsavstämning enligt handlingsplanens modell överensstämmer väl med fördjupad läkemedelsgenomgång. Nytt för i år är att de preparat som enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer bör undvikas till äldre finns listade i sin helhet. De preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger är långverkande bensodiazepiner, antikolinergika, propiomazin (Propavan) och tramadol. Ögon Viscotears har bytts ut mot Oftagel i REKlistan 2013. Som tidigare är behandling av torra ögon i de flesta fall egenvård. Undantaget är följande diagnoser vilka lämpligen sätts av ögonläkare: Sjögrens syndrom, slutningsdefekter samt sjukdomar i hornhinnans epitel. Blefarit behandlas i första hand med daglig rengöring och avtorkning av ögonlockskanter. Efter rengöring kan mjukgörande salva användas, t.ex. Oculentum simplex ATL. Alkohol och Tobak Huvudbudskapet är alltjämt att det finns effektiv läkemedelsterapi vid alkoholberoende. Det föreligger underförskrivning i förhållande till epidemiologiska data angående missbruk och riskbruk. Gränsvärden för riskbruk är 60 g = 5 standardglas ren alkohol för män och 48 g = 4 standardglas ren alkohol för kvinnor om det intas under en dag. Per vecka är gränserna 14 respektive 9 standardglas. Då patienter kan ha svårt att uppge exakta mängder kan man värdera intaget med den enkla och raka frågan: När drack du senast? Läkemedelskommittén MEDICINSKA RIKTLINJER Nyheter PPI De Regionala Medicinska Riktlinjerna för PPI är uppdaterade och finns att ladda ner på www.vgregion.se/vardgivarstod/ riktlinjer. Riktlinjerna skickas däremot inte ut då huvudbudskapen är oförändrade. Omeprazol kvarstår som förstahandsval bland PPI. Pantoprazol kan dock användas som ett alternativ vid t.ex. interaktionsproblematik och ligger lika lågt i pris som omeprazol. Interaktionsavsnittet är uppdaterat och ett nytt avsnitt om biverkningar vid långvarig PPI-behandling har tillkommit. Ge- nerellt är PPI vältolererade läkemedel, men rapporter finns om en koppling mellan PPI och pneumoni, tarminfektion och frakturer. Likaså kan PPI leda till hypomagnesemi hos predisponerade patienter. Avsnittet om PPI och graviditet omfattar nu även råd vid amning. Information om vilka PPI som på ett säkert sätt kan användas i sonder av olika storlek har efterfrågats och därför infogats. Terapigrupp Mage-tarm MEDICINSKA RIKTLINJER Nyheter ERYTROPOIETIN De Regionala Medicinska Riktlinjerna för erytropoietin är uppdaterade och finns att ladda ner på www.vgregion.se/ vardgivarstod/riktlinjer. Uppdateringen är resultatet av en regelbunden översyn. Riktlinjerna skickas inte ut, då huvudbudskapen är oförändrade. Renal anemi är huvudindkation och fortsatt restriktivitet gäller vid malignitet. Behandling kan övervägas vid myelodysplastiskt syndrom samt preoperativt vid hög sanno- likhet för stor perioperativ blödning. Lägsta möjliga dos ska eftersträvas och det är essentiellt att järndepåerna är adekvata innan behandling påbörjas. Riktlinjerna liksom REKlistan rekommenderar biosimilarprodukter i första hand. De bedöms farmakologiskt likvärdiga och har generellt lägre pris. Terapigrupp Blod

Substans 7 Nya Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Nya Nationella riktlinjer Nya Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar I juni 2012 publicerade Socialstyrelsen nya Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. Detta var huvudtemat för den regionala Läkemedelsdag som hölls i Läkemedelskommitténs regi den 14 november. Stora sjukdomsgrupper som innefattas i de nya riktlinjerna är reumatiska sjukdomar, osteoporos och artros. Förutom läkemedel är fysisk aktivitet en viktig komponent i behandlingen. Regionala experter höll föredrag inom dessa viktiga områden på Läkemedelsdagen. På följande sidor har föredragshållarna sammanfattat sina budskap i relation till de nya riktlinjerna. Hur den regionala implementeringen ska genomföras framgår av ett regionuppdrag som sammanfattas nedan. De nationella riktlinjerna i sin helhet kan läsas eller laddas ner från Socialstyrelsens hemsida: www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforrorelseorganenssjukdomar Hur implementeras Socialstyrelsens riktlinjer i VGR? Regionen avser att införa de Nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar i vården enligt Socialstyrelsens rekommendationer. För detta har ett regionuppdrag tagits fram, dvs. ett uppdrag till beställare och utförare i regionen att implementera riktlinjerna i berörda verksamheter. I uppdraget anges särskilda åtgärder för att stödja implementeringen. Under beredningsprocessen har diskussioner förts i Program- och prioriteringsrådet (PPR), hälso- och sjuk vårds direktörens ledningsgrupp samt i koncernledningsgrupp hälso- och sjukvård. Förslaget antogs av regionstyrelsen den 22 januari. Regionuppdraget innebär: en betydande satsning på behandling med biologiska läkemedel för patienter med reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit att Regionala Medicinska Riktlinjer ska utarbetas för utredning av ankyloserande spondylit inklusive behov av ytterligare MR- och datortomografiundersökningar att Regionala Medicinska Riktlinjer ska utarbetas för utredning, behandling och uppföljning av patienter med artros inklusive en artrosskolas roll i vårdkedjan. Ett införandeprojekt kommer att föreslås för att stödja införandet av de nya riktlinjerna i vården att Regionala Medicinska Riktlinjer ska utarbetas för utredning, behandling och uppföljning av patienter med osteoporosrelaterade frakturer för att förebygga ytterligare frakturer. En regional vårdprocess för dessa patienter ska utarbetas och implementeras genom ett särskilt införandeprojekt. Samtidigt görs en satsning på fler utredningar av patienter med osteoporosrelaterade frakturer inklusive DXA-mätningar och att fler patienter får läkemedelsbehandling för att förebygga nya frakturer tillskott av fler läkare och sjuksköterskor inom den reumatologiska verksamheten för att kunna behandla fler patienter med biologiska läkemedel ersättning till berörda verksamheter för de merkostnader som uppstår för ovan nämnda satsningar genom introduktionsfinansiering under 2013 2014 Det finala beslutet hittas enklast via Vårdaktörsportalen http://vap.vgregion.se, sök på regionuppdrag rörelseorganens sjukdomar. Bo Hallin, Chef kunskapsbaserad vård, Regionkansliet, Hälso- och sjukvårdsavdelningen

8 Substans Nya Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Nya Nationella riktlinjer för Regionala förändringar i behandlingen av reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för reumatoid artrit (RA), ankyloserande spondylit (AS) och psoriasisartrit (PsoA) håller nu på att implementeras i VGR. Syftet är att ge likvärdig kunskapsbaserad vård och behandling över hela landet. VGR har inte nått upp till riksgenomsnittet i Öppna jämförelser vad gäller användningen av biologiska läkemedel vid reumatisk sjukdom. Därför krävs mer omfattande satsningar än i flera andra landsting. De nya riktlinjerna innebär ytterligare accentuering av kravet att nyinsjuknade patienter med RA skall identifieras så snart som möjligt och därefter behandlas intensivt på reumatologenhet. Likaledes bör patienter med tecken till inflammatorisk ryggsjukdom genomgå MR eller CT av sakroiliacalederna för att snabbt fånga patienter med AS som i många fall har stor nytta av TNF-hämmarbehandling. Mest omfattande blir förändringar avseende behandling med riktade, selektiva immunmodulerande läkemedel, så kalllade biologiska läkemedel. Dessa skall insättas tidigare i sjukdomsförloppet och mer frekvent än vad vi gör idag i VGR. Följande behandlingsprinciper är viktiga att implementera: Det är väsentligt med tidig upptäckt av RA. Provtagning med framför allt anti-ccp, men även reumatoid faktor, är värdefull i detta sammanhang. Klinisk undersökning och anamnes i kombination med laboratorieprover medför en bra bedömning. Vid nydebuterad aktiv RA med flera negativa prognosmarkörer bör samtidig insättning av såväl metotrexat som TNF-hämmare göras. Vid RA med otillräcklig effekt av metotrexat bör TNF-hämmare ges som tilllägg. Vid RA med ogynnsam prognos och påtagliga sjukdomstecken och med otillräcklig effekt av TNF-hämmare bör annat biologiskt läkemedel ges i kombination med metotrexat. Vid misstanke om inflammatorisk ryggsjukdom, t.ex. AS, bör MR- eller datortomografi av sakroiliacalederna göras för att diagnosticera eventuell sakroiliit. Vid AS med otillräcklig effekt av COXhämmare (NSAID), dvs. med betydande värk/stelhet som tecken på inflammation, bör behandling med TNF-hämmare ges. Vid PsoA med otillräcklig effekt av COX-hämmare (NSAID), kortisoninjektioner och sjukdomsmodifierande läkemedel bör TNF-hämmare ges. Strukturerad och uppföljningsbar reumatologisk rehabilitering. Vårdnivå Tidig och korrekt utredning, diagnostik och värdering av prognostiska markörer är en utmaning för reumatologin i samarbete med primärvården. Alla patienter med riktade immunomodulerande läkemedel (biologiska läkemedel) eller med cytostatika och andra DMARDs (Disease- Modifying AntiRheumatic Drugs) bör behandlas och skötas på reumatologenheter och registreras i reumatologins nationella kvalitetsregister (SRQ). Däremot kan patienter med lugn reumatisk ledsjukdom i behandling med klorokin eller salazopyrin ofta skötas via primärvården. Tomas Bremell, Överläkare, Docent Mats Dehlin, ledamot i Terapigrupp Reumatologi, Överläkare, Med Dr, båda vid Reumatologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Diagrammet är hämtat från Öppna jämförelser 2012, Socialstyrelsen. Diagrammet är hämtat från Öppna jämförelser 2012, Socialstyrelsen. Västmanland Stockholm Örebro Blekinge Skåne Uppsala Värmland Dalarna Halland RIKET Västernorrland Gävleborg Jämtland Norrbotten Gotland Kronoberg Sörmland Jönköping Östergötland Västra Götaland Kalmar Västerbotten 29 24 24 22 22 21 20 19 19 19 19 18 17 17 16 16 16 15 15 14 12 11 0% 10% 20% 30% 40% 2010 Stockholm Västmanland Skåne Dalarna Jämtland Västernorrland Gotland Blekinge Halland RIKET Värmland Uppsala Gävleborg Örebro Sörmland Jönköping Kronoberg Östergötland Västra Götaland Kalmar Västerbotten Norrbotten 31 28 27 25 25 25 24 23 23 23 23 22 21 21 20 18 18 18 17 16 16 13 0% 10% 20% 30% 40% 2010 Andel patienter med biologiskt läkemedel vid reumatoid artrit, Andel patienter med biologiskt läkemedel vid reumatoid artrit, 1 januari 2011. 1 januari Avser 2011. Avser manliga patienter patienter 18 år och äldre. 18 år och äldre. Källa: Svensk Kvalitetsregister samt Patientregistret och Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Källa: Svensk Reumatologis Kvalitetsregister samt Patientregistret och Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Diagram 74 Män Andel patienter med biologiskt läkemedel vid reumatoid artrit, Andel patienter med biologiskt läkemedel vid reumatoid artrit, 1 januari 2011. 1 januari Avser 2011. Avser kvinnliga patienter patienter 18 år och äldre. 18 år och äldre. Källa: Svensk Kvalitetsregister samt Patientregistret och Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Källa: Svensk Reumatologis Kvalitetsregister samt Patientregistret och Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Diagram 74 Kvinnor

Substans 9 rörelseorganens sjukdomar Nya Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Frakturförebyggande behandling vid osteoporos Varje år inträffar ca 70 000 osteoporosrelaterade frakturer beroende på lågenergitrauma i Sverige. Kvinnor i Sverige har bland de högsta åldersstandardiserade incidenserna för höftfraktur i världen. I Socialstyrelsens nya Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar har osteoporos indelats i olika riskkategorier beroende på frakturrisk enligt FRAX. Tillståndens svårighetsgrad, diagnosmetoders träffsäkerhet, behandlingars effektivitet och pris samt biverkningar har sammanvägts för att möjliggöra en prioritering. Enbart stroke orsakar fler vårddygn än vården av patienter med lågenergifrakturer i vårt land. I regel finns inget strukturerarat omhändertagande av äldre frakturpatienter med hög risk för ny fraktur. Utredning och förebyggande behandling erbjuds inte automatiskt, vilket sedan länge är praxis efter t.ex. genomgången hjärtinfarkt. Både höft- och kotfraktur leder ofta till stort lidande, betydande funktionsnedsättning och för tidig död. Mätning av bentäthet för att ställa diagnosen osteoporos och för att kunna följa läkemedelsbehandling bör göras med s.k. DXA av höft och ländrygg. Patienter som har tidigare fraktur och förhöjd risk för ny fraktur (FRAX >15%) bör utredas med DXA. FRAX är ett riskskattningsinstrument som hittas på www.shef.ac.uk/frax/. Under menyn Calculation Tool väljer man Europe och sedan Sweden. Läkemedelsbehandling med alendronsyra halverar risken för kotfraktur medan årliga infusioner med zoledronsyra eller subkutana injektioner med denosumab (Prolia) ger ca 70% riskreduk tion. Dessa läkemedel minskar även risken för höftfraktur med ca 40%. Social styrelsen bedömer att effekten är stor och att evidensen är god. Alendronsyra och zoledronsyra får högsta möjliga prioritet (grad 2) medan behandling med denosumab ges hög prioritet (grad 3) hos patienter med tidigare genomgången kot- eller höftfraktur samt hos patienter med hög frakturrisk (>30% enligt FRAX), låg bentäthet och tidigare fraktur. Socialstyrelsen räknar med att om riktlinjerna implementeras i landet kommer kostnaden för läkemedel att öka med ca 70 Mkr/år, medan 270 Mkr kan sparas inom några år till följd av 3 200 färre frakturer årligen. Under våren kommer uppdaterade Regionala Medicinska Riktlinjer för osteoporos som kan underlätta handläggningen. Vägledning hittas också i REKlistan 2013. Mattias Lorentzon, ledamot i Terapigrupp Osteoporos, Docent, Specialistläkare i geriatrik, Osteoporosmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 15% 14% 13% 12% 11% Diagrammet är hämtat från Öppna jämförelser 2012, Socialstyrelsen. Avser riket. 05 06 07 08 Andel kvinnor med benskörhetsfraktur som hade läkemedelsbehandling efter 6-12 månader. Avser kvinnor 50 år och äldre. Källa: Läkemedelsregistret och Patientregistret, Socialstyrelsen Jönköping 21,9 Uppsala 18,1 Östergötland 16,9 Sörmland 16,4 Örebro 16,1 Kalmar 15,9 Kronoberg 15,5 Halland 15,1 Dalarna 14,6 Jämtland 14,0 RIKET 13,8 Skåne 13,6 Stockholm 13,3 Västerbotten 13,0 Blekinge 12,8 Bisfosfonater Värmland 12,8 Västra Götaland 12,7 2006 2008 Norrbotten 12,0 Gävleborg 11,2 Västernorrland 10,1 Västmanland 8,8 Gotland 6,8 0% 5% 10% 15% 20% 25% Andel kvinnor med benskörhetsfraktur som hade läkemedelsbehandling efter efter 6 126-12 månader, månader, 2009 juni 2011. 2009 juni Avser kvinnor 2011. 50 år och Avser äldre. kvinnor Andel kvinnor med benskörhetsfraktur som hade läkemedelsbehandling Källa: Läkemedelsregistret och Patientregistret, Socialstyrelsen 50 år och äldre. Källa: Läkemedelsregistret och Patientregistret, Socialstyrelsen Diagram 69 Kvinnor Andel kvinnor med benskörhetsfraktur som hade läkemedelsbehandling efter 6 12 månader. Avser kvinnor 50 år och äldre. Källa: Läkemedelsregistret och Patientregistret, Socialstyrelsen 09 10 11 Diagrammet är hämtat från Öppna jämförelser 2012, Socialstyrelsen.

10 Substans Nya Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Nya Nationella riktlinjer för Fysisk aktivitet/far underutnyttjad behandlingsmetod vid rörelseorganens sjukdomar Trots vetenskaplig dokumentation och stöd i riktlinjer och behandlingsrekommendationer är fysisk aktivitet fortfarande underutnyttjad som behandlingsstrategi enbart eller i kombination med läkemedel. Detta gäller såväl inom sjukvården i allmänhet som vid behandling av rörelseorganens sjukdomar. Socialstyrelsens nya Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar anger nu att hälso- och sjukvården bör erbjuda handledd fysisk träning innefattande rörelse-, konditions-, styrke- och funktionsträning. Fysisk aktivitet innefattar all kroppsrörelse som ger energiomsättning. I begreppet innefattas träning som är planerad, strukturerad och repetitiv i syfte att förbättra eller bibehålla fysisk kondition och fitness. Här finns en klar dosresponsrelation. FaR en fungerande metod De fysiskt aktiva lever längst och har bäst hälsa oavsett vilken sjukdomsgrupp vi tittar på. Redan 2011 rekommenderade Socialstyrelsen att hälso- och sjukvården skulle arbeta med individuella samtal kring fysisk aktivitet och skriftlig information (Fysisk aktivitet på Recept FaR ) med ordnad uppföljning. Att använda träningsdagbok och stegräknare ökar patientens följsamhet till ökad fysisk aktivitetsnivå. Tre svenska av handlingar och SBU-rapporten Metoder för att främja fysisk aktivitet ger stöd för att en kombination av samtal och FaR ger bättre resultat än enbart muntliga råd. Att patienten är delaktig i att sätta upp egna mål för sin fysiska aktivitet ger bättre effekt än enbart rådgivning. En klar majoritet av patienterna upplever det positivt och anser att hälso- och sjukvården bör arbeta med levnadsvaneförändring. En stor framtida utmaning för rutinsjukvården är att införa fysisk aktivitet som strukturerad behandlingsmetod. Hur ska vi jobba i VGR med implementering av riktlinjerna? Se årets REKlista för mer råd om fysisk aktivitet som behandlingsmetod. En summering hittas på sidan 4 i detta nummer. Stefan Lundqvist, ledamot i Terapigrupp Fysisk aktivitet, Leg sjukgymnast, FaR - teamet HSN 5, Primärvården Göteborg

Substans 11 rörelseorganens sjukdomar Nya Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Artrosskola för ett Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) Grundbehandlingen vid lätt till måttlig artros enligt alla riktlinjer och rekommendationer, såväl svenska som internationella, är information, anpassad fysisk aktivitet och eventuellt viktreduktion. På många håll i landet erbjuds i dag en så kallad artrosskola för patienter med artros i höft, knä eller hand. Artrosskolan följer Socialstyrelsens riktlinjer för tidigt omhändertagande och behandling av artros och resultaten rapporteras av behandlande sjukgymnast till ett nationellt kvalitetsregister, BOA-registret. Vila hjälper inte Artros är väldigt vanligt. Ungefär 7% av befolkningen över 45 år söker primärvården minst en gång under en femårsperiod med artros i höft eller knä. Samtidigt visar undersökningar att det är endast var tionde med diagnos artros som söker sjukvård. Många tror att det inte finns något att göra eller att operation är det enda alternativet. Operation är en mycket bra behandling på rätt indikation: svår smärta, nedsatt hälsorelaterad livskvalitet och att icke-kirurgisk behandling har provats utan tillfredsställande resultat. Det är dock endast 10-15% av alla med artros som blir så sjuka i sina leder att de kommer ifråga för protesoperation. Många har också felaktigt fått uppfattningen att artros rör sig om utslitna leder och är då rädda att slita mer på dem genom att vara fysiskt aktiva. Patienter kan till och med ha fått rådet att vila om leden gör ont vid belastning, vilket är mycket olyckligt. Både brosket och leden behöver belastas för att bibehålla god funktion. Artros är den vanligaste orsaken till inaktivitet hos personer över 60 år, vilket dramatiskt ökar risken för ohälsa och för tidig död i inaktivitetsrelaterade sjukdomar. Inte utslitna leder Artros är en sjukdom som drabbar hela leden. Sjukdomen utvecklas långsamt och det tar ofta många år från första symtom tills det syns förändringar på röntgen. Socialstyrelsens nya riktlinjer understryker att diagnosen ställs med hjälp av anamnes och kliniska undersökningsfynd. Röntgen används främst i oklara fall eller då man överväger specialistremiss. Detta gör att adekvat behandling kan initieras i ett tidigare skede av sjukdomsförloppet. Röntgen är trots allt en relativt billig undersökning och kan användas för att utesluta andra bakomliggande orsaker till smärtan. Patienten bör dock upplysas om att det är vanligt att röntgen inte visar några förändringar och att röntgenfynden i sig inte ändrar behandlingen. MR ska undvikas. Det första tecknet på artros är ofta förvillande likt en meniskskada i symtombilden. MR på personer över 40 år med knäsmärta visar så gott som alltid förändringar i menisken. Meniskskador hos personer över 40 år är tidig artros och ska behandlas som tidig artros. Artroskopi är enligt Socialstyrelsen icke-göra vid artros. BOA Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA) syftar till att alla patienter med artros i höft och knä ska erbjudas information och anpassad fysisk träning enligt gällande riktlinjer så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Målet är att minska sjukvårdskonsumtion, minska sjukskrivning, minska ohälsa till följd av artros och förbättra resultat efter proteskirurgi för dem som behöver opereras. Cirka 1 200 sjukgymnaster och arbetsterapeuter i Sverige har utbildats enligt konceptet. I VGR finns artrosskolan idag på 54 vårdgivande enheter (privata och offentliga), varav hälften rapporterar sina resultat till BOA-registret. Registret omfattar (november 2012) drygt 13 000 patienter med artros i höft eller knä. Registrets årsrapport 2011 visar att artrosskolan minskar smärta och förbättrar hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med höft- och knäartros. Andelen patienter som uppger att de har ont varje dag eller alltid minskade med cirka 15% och resultaten står sig efter ett år. Endast var femte person med knäartros och var sjätte med höftartros är fysiskt aktiva på en tillräcklig nivå för att undvika ohälsa. Efter artrosskolan rapporterar 13% fler att de har ökat sin fysiska aktivitetsnivå. En studie från ortopedkliniken i Umeå erbjöd artrosskola till patienter med höft- och knäartros som stod på väntelista för att träffa ortoped för ställningstagande till operation. Två tredjedelar av patienterna var så nöjda efter genomgången artrosskola att de inte längre behövde träffa ortoped. Fortfarande efter mer än ett år var mer än hälften av patienterna fortfarande nöjda utan operation. Efter tre månader uppgav 62% att de dagligen använde det de hade lärt sig i artrosskolan och 91% använde det minst varje vecka. Efter 12 månader använde 37% fortfarande sina kunskaper från artrosskolan dagligen och 74% använde dem varje vecka. Hänvisa till sjukgymnast Genom att hänvisa patienter med artros, eller ledbesvär utan känd orsak, till artrosskola hos sjukgymnast följs Socialstyrelsens riktlinjer för artros. Genom att sjukgymnasten rapporterar resultaten från artrosskolan till BOA-registret kan patienterna följas genom hela vårdkedjan. På så sätt kan faktorer som påverkar sjukvårdskonsumtion och utfall av behandling identifieras. Carina Thorstensson, Leg sjukgymnast, Dr Med Vet, Registeransvarig BOAregistret, Registercentrum VGR

SCP Reklambyrå CELA Grafiska AB Tänk på att... På gång i regionen! autoinjektorerna Anapen 0,3 mg/ dos och Anapen Junior 0,15 mg/dos kan ta slut på apoteken pga. tillverkningsproblem. Alternativa adrenalinprodukter finns att tillgå. I REKlistan rekommenderas förutom Anapen även Epipen och Jext vid anafylaxi. Eftersom injektionstekniken varierar mellan olika produkter behöver patienter som förskrivs något annat alternativ få ny instruktion om användningen. Förskrivning av adrenalinpenna är indicerat till patienter som haft allvarliga anafylaktiska reaktioner, men däremot inte vid lindriga eller måttliga allergiska tillstånd. Skriv alltid ut två pennor till anafylaxipatienter eftersom adrenalinets effektduration är kort och dosen kan behöva upprepas innan patienten nått sjukvårdsinrättning. generiskt orlistat finns tillgängligt från 1 mars 2013. Xenical kan därför komma att bytas ut på apoteken efter detta datum. Orlistat har indikationen obesitas (BMI 30) eller övervikt (BMI 28) med samtidiga riskfaktorer. Tredaptive (laropripant + nikotinsyra) har dragits in. Risk-nyttaförhållandet har bedömts ogynnsamt av den europeiska säkerhetskommittén. Tredaptive hade indikation som tilläggsbehandling till statin vid dyslipidemi, men i en ny studie kunde man inte visa någon tillläggseffekt. Samtidigt bedömdes risken för allvarliga biverkningar högre. Patienter som behandlas med Tredaptive bör boka en tid för återbesök hos sin läkare för att diskutera fortsatt behandling. Farmaceuter på apotek bör hänvisa patienter som har recept på Tredaptive till behandlande läkare.... det finns en ny vaccinprislista från 1 mars 2013. Listan finns i Patientavgiftshandboken för VGR, se avsnitt 3.1.2. Hittas enklast genom att söka på patientavgiftshandboken på regionens intranät. det finns ett nationellt register för läkemedelssubstanser. Det är Läkemedelsverket som på uppdrag av regeringen har tagit fram NSL, det nationella substansregistret för läkemedel. NSL är tillgängligt som XML-fil och kan hämtas på Läkemedelsverkets hemsida http://nsl. mpa.se/. Syftet med NSL är att säkerställa användandet av kvalitetssäkrad substansinformation och att bidra till ökad kompatibilitet mellan olika IT-system. En nationell källa är förutsättning för att andra parter som t.ex. Apotekens Service, SIL (Svensk Informationsdatabas för Läkemedel) samt sjukvårdens journalsystem ska kunna vidareutveckla tjänster baserade på substansinformation. NSL innehåller information om mer än 4 200 substanser som förekommer i läkemedel, licensläkemedel och lagerberedningar. Nästa Substans kommer i början av maj Manusstopp 12/4! Ansvarig utgivare: Jan Carlström Redaktör: Ulrika Wall Redaktionskommitté: Lena Gustafsson Anders Larsson Björn Nilsson Substans Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen Regionens Hus 405 44 Göteborg E-post: substans@vgregion.se TBE-vaccin vem behöver det? 20 mars 2013 kl. 13.30-16: Göteborgs Stadsmuseum 22 mars 2013 kl. 9.30-12 (fika från 9.00): Aulan, Karlbergsgymnasiet, Åmål Målgrupp: Läkare och sjuksköterskor Program: Aktuellt om TBE, TBE-vacciner samt andra fästingöverförda infektioner Anmälan: Senast 12 mars via webbsidan: http://www.vgregion.se/tbe Arrangör: Terapigrupp Vaccin Vaccination av nyanlända barn och ungdomar 9 april 2013 kl. 13-16: Kyrkans Hus, Kyrkogatan 5, Skövde (12 april 2013 i Göteborg fullbokat) Målgrupp: Läkare och sjuksköterskor inom skol- och barnhälsovård Program: Flyktingbarnteamets verksamhet. Riktlinjer för uppvaccination av nyanlända. HIV, hepatit och TBC. Anmälan: Senast 2 april via webbsidan: http://www.vgregion.se/halvdag Arrangör: Terapigrupp Vaccin Regional Läkemedelsdag 22 maj 2013 kl. 9.30-16 (fika från 9.00) Folkets Hus, Järntorget, Göteborg Målgrupp: Förskrivare i den offentliga och privata sjukvården i VGR Program och anmälan: Annonseras i nästa nummer av Substans samt på www.vgregion.se/lakemedel/utbildning. Dagen kommer belysa antikoagulantia vid förmaksflimmer, smärtbehandling och hur vi förbättrar äldres läkemedelsbehandling. Arrangör: Läkemedelskommittén Utbildning om vitamin D 5 september 2013 kl. 13-16.30 Notera i kalendern redan nu! Plats: Göteborgs Stadsmuseum Program och anmälan: Annonseras i nästa nummer av Substans samt på www.vgregion.se/lakemedel/utbildning. Håll utkik! Arrangör: Terapigrupperna Endokrinologi och Osteoporos Du hittar alla nummer av Substans på: www.vgregion.se/vardgivarstod/substans