CANNABIS beredningar, mekanismer, skadeverkningar Narkotika Narke = sömn Kemiska substanser andra än alkohol och flyktiga lösningsmedel med missbruks och beroendepotential DOCENT, BEROENDEMEDICIN, SAHLGRENSKA AKADEMIN Fem huvudgrupper av narkotika Cannabis (ex. marijuana, hasch, cannabis) Opiater (ex. opium, morfin, heroin, kodein, metadon, fentanyler, buprenorfin, syntetiska opiater) Blandmissbruk med cannabis vanligt Minska biverkningarna av huvudmissbruket Uppnå synergieffekter Ersätta huvuddrogen när tillgången är bristfällig Eftersträvar olika effekter beroende på situation Centralstimulerande medel (ex. kokain, amfetamin, metamfetamin, metylfenidat, kat) Hallucinogener (ex. svampar, LSD, PCP, MDMA "ecstasy") Läkemedel (ex. bensodiazepiner, barbiturater) Sambruk av alkohol och cannabis Kombinationen av alkohol och cannabis kan vara farlig redan vid relativt låga doser Kan förstärka varandras effekter Påverkan på omdömme och motorik Beroendeframkallande substanser aktiverar olika system i hjärnan Risk för aversiva effekter; illamående, kräkningar Mer abstinenssymtom 1
KROPPSEGNA SIGNALÄMNEN endorfiner GABA serotonin glutamat endocannabinoider dopamin acetylkolin DROGER morfin, heroin alkohol, bensodiazepiner hallucinogener, alkohol PCP ( angels dust), alkohol Cannabis kokain, amfetamin nikotin Narkotika spår av droger Cannabis 1-2 veckor vid sporadisk användning 2 månader efter långvarig användning Bensodiazepiner 4 dygn vid sporadisk användning flera veckor för högdosämnen Amfetamin 2-6 dagar Kokain 1-4 dagar Opiater 1 dygn (heroin 2-4 dagar) LSD 1 dygn HJÄRNANS BELÖNINGSSYSTEM - det mesocorticolimbiska dopaminsystemet Belöningssystemet Dopamin Nucleus accumbens/ Ventrala striatum nervsignal Mat Dryck Ventrala tegmentala arean Nikotin Alkohol Droger Beroendeframkallande droger kidnappar belöningssystemet % of Basal DA Output 200 150 100 50 0 Dopamin-frisättning i nucleus accumbens MAT 0 60 120 180 Time (min) % of Basal DA Output 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 AMFETAMIN 0 1 2 3 4 5 hr Time After Amphetamine Substansrelaterad störning, DSM 5 (mild till svår) Tolerans Abstinens Större mängd/längre tid än menat Varaktig önskan eller misslyckade försök minska/kontrollera intag Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera eller hämta sig från drogen Viktiga aktiviteter åsidosätts pga drogen Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska besvär därav Drogbegär-sug Di Chiara et al., Neuroscience, 1999. 2
Kan alla bli beroende? Utvecklas beroendet från inget, eller fanns det där från början? Vilka faktorer påverkar? Tonårstiden är en högrisksperiod Hjärnan mognar långsamt, och pannloberna, som har en betydande roll vid impulskontroll, är inte färdig-utvecklade Belöningssystem aktiveras mycket starkare i tonårshjärnan, än vad det gör i barn och vuxna som får en belöning Denna kraftiga aktivering i kombination med mindre utvecklade pannlober kan innebära att tonåringen i högre utsträckning söker sig till snabba belöningar, och tar större risker för att få en belöning Detta kan i sin tur leda till en ökad risk att fastna i ett beroende Ökad risk att drabbas av beroendesjukdom om du börjar tidigt Varför tar man droger? Drogstart Beroende 13 år 34% 21 år 14% Varje år av uppskjuten drogstart minskar risken med 5% Grant, Dawson 2005 Andelen unga som vårdas på sjukhus för drogrelaterade diagnoser har ökat med 100% mellan 2006 och 2015 För att må bra Uppleva nya: Känslor Upplevelser Förnimmelser För att må bättre Minska: Oro Stress Bekymmer Depression Uppgivenhet Risk i relation till dryckesvanor Socialt, underlätta umgänge relativt låg risk för alkoholskador och beroende Feststämning, gillar känslan att vara full högre risk Hantera negativa känslor högst risk Hur dricker du? Koppling mellan psykiatriska diagnoser och missbruk - Självmedicinering Drogmissbruk startar för att dämpa symtom från mental sjukdom - Orsakseffekt Missbruket ökar risken att drabbas av psykiatrisk sjukdom - Korrelationer Riskfaktorerna som ligger till grund för psykiatriska diagnoser är nära besläktade, eller överlappar de för missbruk 3
Beroende är en komplex beteende och neurobiologisk sjukdom Historik - Tidigare upplevelser - Förväntan - Inlärning miljö - Sociala interaktioner - Stress - Inlärda stimulin Droger Hjärnan Fysiska - Genetik - Dygnsrytm - Sjukdomstillstånd - kön Cannabis Beteende Miljö Hasch och marijuana kommer från växten Cannabis Sativa som har sitt ursprung i Central- och Sydamerika Cannabis är den vanligaste drogen i nästan hela världen, och är också den mest tillgängliga drogen i Europa Sverige är dock mer eller mindre självförsörjande DN 28 maj 2013: 148 odlingar 2000 655 odlingar 2012 SR 10 juli 2016: 815 polisanmälningar 2015 CAN 2017: 20% av pojkarna andra året på gymnasiet har testat cannabis Cannabisanvändning är även vanligt bland tunga missbrukare av heroin eller amfetamin, och vid blandmissbruk med läkemedel och andra droger Beredningar Marijuana Torkad späd cannabisplanta i sönderhackad form 1-5% THC, upp till 20% Röks (äts) Hasch Torkad kåda som oftast pressas till kakor (ofta utblandat med annat) 5-15% THC, upp till 25% Äts eller röks Cannabisanvändning kategoriseras som tungt missbruk när det används dagligen eller så gott som dagligen (20 dagar eller mer per månad) kronisk haschrökare: 2-4 ggr mån/2 år Cannabisolja Oljan extraheras ur hasch med alkohol 40-60% THC, upp till 70% Droppas på tobak som röks Många skadeverkningar är dosberoende 2-3 mg THC räcker för att producera ett high 4
Dabbing Att röka rest-delar från cannabisplantan har blivit allt mer populärt. Ofta placeras rester på en het metall hasch olja/honungs olja (seg vätska) Wax (som cerat) Shatter (en hård bärnstensfärgad produkt) Dessa extrakt kan ha väldigt höga halter THC Andra risker ligger i preparationen av dessa extrakt, som ofta involverar butan Cannabis-intag Oftast röks marijuana som handrullade cigaretter (Joint), i pipa eller vattenpipa (Bong) Man kan oxå röka i tomma cigarrer som är helt eller delvis fyllda med cannabis (Blunts) E-cigaretter kan användas för att röka THC innebär att man kan röka utan att det luktar cannabis Man kan blanda marijuana i mat/kakor, eller brygga det som te MEN, det tar längre tid att känna effekterna när man äter än när man röker cannabis Risk för överdosering Syntetiska cannabinoider Spice, K2, Joker, Black Mamba, Kush, Kronic Blandade örter och kemikalier, kallas ofta syntetiskt marijuana Vid rökning: Inom några sekunder kommer THC från blodet in i hjärnan Oralt: ca 30-45 min innan cannabis har effekt Dock kan effekten skilja sig, och drogen är oftast kraftfullare än vanlig cannabis Transmittor I cannabis finns cannabinoider Receptor Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) är den som primärt framkallar berusning. Men det finns över 400 ämnen i en planta. delta-9-tetrahydrocannabivarin, delta-8-tetrahydrocannabinol, cannabigerol, cannabinol, cannabichromen, cannabidiol THC anses vara psykotomimetiskt medan cannabidiol anses vara antipsykotiskt Transmittor Receptor Kommunikation mellan hjärnans celler sker mellan en transmittor och en receptor 5
THC aktiverar cannabinoid 1 och cannabinoid 2 receptorer Aktivering av CB1R leder till lång-tids-depression = minskad signalering mellan nervcellerna Nervcellerna producerar endocannabinoider som är den naturliga agonisten för cannabinoid receptorn, och viktig vid synaptisk plasticitet (kopplat till minne och inlärning) Adermark & Lovinger, PNAS, 2007 Adermark & Lovinger, J Neurosci, 2007 Adermark et al., E J Neurosci, 2009 Adermark & Lovinger, J Neurosci, 2009 Adermark, Neuropharmacol, 2011 Adermark et al., Addiction Biology, 2018 Signaleringen regleras av dopamin Aktivering av CB1R minskar den inhibitoriska aktiviteten (broms) mycket kraftigare än vad den påverkar den excitatoriska aktiviteten (gas) Celler bromsar hela tiden aktiviteten på dopaminneuronen. THC tar bort denna bromsen. Ventrala Striatum (accumbens) WIN: CB1R agonist (Motsvarar THC) AM251: CB1R antagonist Adermark and Lovinger, J Neurosci., 2009 CB1R THC tros öka dopamin i nucleus accumbens genom att minska bromsen från GABAerga interneurons i VTA = aktiverar belöningssystemet Ventrala Tegmentala Arean (VTA) Ruseffekter av THC 15-45 min: avslappnad och upprymd en större känsla av lugn och avslappning Cannabis akuta effekter större känslighet i sociala sammanhang högre självmedvetenhet bättre insikt och tolerans bättre förståelse av sig själv högre kreativitet positivare synsätt Efter akuta rusfasen: Mer inåtvänd samtidigt som tankarna fortfarande är aktiva Tyst, fundersam och sömnig 6
Sinnena påverkas, allt blir starkare (tex ser starkare färger) Upplevelsen av tid påverkas Förändringar i humör Svårighet med tankegång och problemlösning Nedsatt minne Hallucinationer (vid högdosintag) Vanföreställningar (vid högdosintag) Psykos (vid högdosintag) Korttidsminnet och inlärningsförmågan kan vara nedsatta i 1-2 dagar efter cannabisanvändingen Ångest Panikångestattacker är en relativt vanlig bieffekt Förekommer oftare hos ovana rökare eller hos rökare som intar en större mängd THC än de är vana vid Depersonalisationssyndrom Går över med ruset Men finns fallbeskrivningar där dessa overklighetskänslor har funnits kvar lång tid Kroppsliga tecken: Hjärtat slår snabbare Ögonvitorna blir rödaktiga Torr i mun och hals Hungrig eller sugen på sötsaker Nedsatt rörelseförmåga Cannabis långtidseffekter Cannabis har olika skaderisk för olika människor Människor har olika grad av sårbarhet. Men den individuella känsligheten för en viss typ av stress/trauma är i allmänhet okänd Tre grupper som generellt är mer skadebenägna av cannabis: Tonåringar Mer benägna att reagera med psykiatriska symtom Gravida (fostret) THC passerar över till fostret Människor med risk för psykisk störning Cannabis kan framkalla, orsaka återfall i och försämra psykiska sjukdomar/ störningar Populationsstudier visar att de som använder marijuana uppvisar: Sämre mental hälsa Sämre fysisk hälsa Lägre tillfredsställelse med livet Mer relationsproblem Ökad risk för olycker och skador Lägre akademisk nivå och lägre framgångar karriärmässigt Marijuanabruk kopplas till ökad risk för avbrutna studier Marijuanabruk kopplas till ökad jobbfrånvaro 7
Risken att utveckla ett beroende pga av användande av cannabis är 9 % Motsvarande siffror är för alkohol 15 %, heroin 23%, kokain 17% och tobak 33 % Men, personer som börjar röka innan 18 år har 4-7 gånger så stor risk att utveckla cannabisberoende 50 % av dem som söker behandling för missbruk av cannabis som primär drog i Sverige är 20 år eller yngre Risker: fysiska symptom Andningsproblem. Cannabisrök irriterar lungorna, och kan ge liknande skador som tobak. Tex hosta, slem, lungsjukdomar, högre risk för inflammation och infektion i luftvägarna Ökad hjärtfrekvens. Cannabis ökar hjärtfrekvensen i upp till 3 timmar. Detta kan öka risken för hjärtattack. Högre risk för äldre personer och de med hjärtproblem Intensivt illamående och kräkningar. Regelbunden användning av cannabis under en längre tid kan ge syndrom med regelbundna cykler med intensivt illamående Cannabis är ett av de mest psykopatogena narkotiska preparaten Beroendeutveckling Psykoser: Toxiska psykoser Cannabisutlöst psykos, Cannabisutlöst konfusion Funktionella psykoser Schizofreni, Schizofreniliknande psykoser Affektiva sjukdomar: Depressioner Maniska tillstånd Självmordsbeteende Ångesttillstånd Depersonalisationssyndrom Amotivationssyndrom Impulsivt våldsbeteende PSYKOS 10 % risk för cannabisutlöst psykos Cannabisutlöst psykos: domineras av psykotiska symtom (hallucinationer och vanföreställninga), med mindre inslag av konfusion Cannabisutlöst konfusion/delirium: domineras av förvirring och desorientering med inslag av psykos Debuterar alltid i anslutning till cannabisintag Kan vara uttryck för encefalopatier Förloppet oftast kortvarigt om missbruket avbryts Men, kan lämna mångåriga eller livslånga spår hos den drabbade och anhöriga Kan cannabis utlösa/orsaka schizofreni? Kohortstudier tyder på att det finns ett orsakssamband mellan cannabisrökning och schizofren sjukdom En person med hög konsumtion av cannabis löper ca två-sex gånger större risk att fa diagnosen schizofreni än en person som inte använt cannabis alls Hur påverkar cannabis redan etablerad schizofreni? Den cannabisrökande återfaller oftare, får mer dramatiska positiva symtom och påverkas mindre av neuroleptika Varför röker patienter med psykossjukdom cannabis? a) Dämpa symtom från huvudsjukdomen b) Dämpa symtom från annan sjukdom c) Dämpa läkemedelsbiverkningar Leda Svårigheter att hitta vänner Sömnsvårigheter Ångestsymtom (oro, mardrömmar muskelspänningar) Negativa schizofrena symtom (depression, avsaknad av känslor, trötthet) Cannabis gjorde att man kände sig mer normal, upplevde mindre psykisk smärta, fick mer energi och upplevde att man förbättrade sina kognitiva funktioner Många patienter inser inte att de har en psykossjukdom men har en stark tro på cannabis användbarhet och nytta 8
18-02-22 Cannabis påverkar utveckling under och Lång-tidseffekter av cannabis efter graviditet Cannabis påverkar hjärnans utveckling Cannabisanvändning under graviditet kopplas till När man tar cannabis som tonåring så kan det påverka lägre födelsevikt och ökad risk för beteendemässiga nervcellernas funktion, och hur hjärnan skapar kopplingar och mentala problem hos barnet mellan olika hjärnregioner Cannabis-missbruk ger en IQ- IQ sänkning i tonåringar, men ej i vuxna individer Barn som exponerats för cannabis i livmodern har ökad risk för problem med uppmärksamhet, minne och problemlösning jämfört med icke-exponerade Vissa forskare tror att några av de förändringar som cannabis orsakar i hjärnan är livslånga barn Viss forskning indikerar att THC kan utsöndras via bröstmjölken Skadeverkningar av cannabis Vanliga beteende-förändringar hos kroniska haschrökare (2-4 ggr mån/2 år) Ångest, Olust, Panikkänslor Problem med koncentration och uppmärksamhet Förföljelsemani Försämrad inlärningsförmåga, korttidsminne och förmågan till logiskt tänkande. Rigida åsikter Anser sig vara unik Försämrad koordination, långsamma reflexer Oförmögen att vidmakthålla en dialog Risk for psykos, kan påverka psykisk mognad Känslor att vara otillräcklig och misslyckad Påverkan på hormonbalans och immunsystem Känslor av tristess och tomhet Sömnrubbningar Problem att finna ord för det hen vill beskriva Lungcancer, kronisk bronkit och andra lungsjukdomar Begränsad förmåga att se på film, läsa böcker Cannabisrökning tros vara en inkörsport till annan illegal narkotika Övertygad om att hen fungerar adekvat Externalisering eller projicering av sina problem Cannabisbruk och kön Cannabismissbruk och kön Djurstudier har visat på tydliga könsskillnader vad Kvinnor Beroende utvecklas snabbare +ångest +panikattacker Män Kraftigare beroende +personlighetestörningar, Antisociala +andra missbruksproblem beträffar cannabis analgesiska effekter Även humanstudier har visat att cannabis ökar smärttolerans en kort tid efter rökning, men minskade bara smärtkänsligheten hos män Dock uppvisar män och kvinnor samma subjektiva effekter på high, liabilitet mm 9
Är cannabis en inkörsport till andra droger? Är cannabis en inkörsport till andra droger? Kraftigt ökad konsumtion av andra illegala droger och alkohol när en person går från sporadiskt till högfrekvent användande av cannabis Djurstudier har visat att THC can påverka hur hjärnan reagerar på andra droger Djurungar som exponerats för THC visar kraftigare responser på andra droger, som morfin och nikotin, senare i livet De får vidare en kraftigare aktivering av belöningssystemet, och visar mer beteendenmässiga förändringar kopplade till beroende MEN, majoriteten av cannabisanvändarna eskalerar inte till tyngre droger Upprepat intag av THC påverkar CB1R uttryck på ett hjärnregionspecifikt sätt Möss som saknar cannabinoidreceptorer, eller behandlats med antagonister till CB1 receptorn konsumerar mindre alkohol och nikotin, och får inte samma belönande känsla av dessa substanser Även andra missbruk, tex matmissbruk, påverkas av CB1R antagonister Relativa låga risker med passiv rökning vad beträffar THC Även om THC kan detekteras i blodet hos passiva rökare är THC halten i röken relativt låg (ingen risk att man fastnar i drogtest) Endast ovana rökare kan uppleva passiva effekter under extrema förhållanden Abstinens Abstinenssymtom kommer efter 1 2 dygn, når en topp efter 2 4 dagar och klingar av pa 2 3 veckor. Vanliga symtom är rastlöshet, ilska, irritabilitet, minskad aptit/ viktnedgång, nervositet/ångest, sömnsvårigheter, depression Behandling Det saknas effektiv farmakologisk behandling mot cannabisberoende KBT bensodiazepiner, neuroleptika, antidepressiva 10