Innehållsförteckning Smärta... 2 Smärtanalys... 2 Smärtskattning... 4 Lätta analgetika... 4 Opioider... 5 Biverkningar... 9 Andra läkemedel med analgetisk effekt... 9 Blockader... 10 Icke-farmakologisk smärtlindring... 10 Palliativ strålbehandling och kemoterapi... 10 Illamående... 10 Patofysiologi... 11 Orsaker till illamående vid avancerad cancersjukdom... 12 Behandlingsstrategier... 12 Läkemedel... 13 Fallbeskrivningar... 14 Ångest... 14 Ångestens kliniska uttryck... 15 Farmakologisk behandling... 15 Svår ångest med eller utan motorisk oro hos den uppenbart döende patienten... 16 Andnöd...16 Behandling... 16 Läkemedel... 16 Hicka... 17 Svettningar... 17 Åtgärder... 17 Klåda... 17 Kliniska syndrom med klåda... 18 Ascites... 18 Symtomlindrande buktappning vid malign ascites... 18 Trötthet...19 Behandling... 19 Akuta situationer... 19 Läkemedel... 19 Den allra sista tiden... 20 Läkemedel... 20 Symtom... 20 Dosering... 20 Litteraturhänvisningar... 21 1 (21)
Smärta Behandlingskrävande smärttillstånd ses hos 80 % av alla patienter med avancerad cancer. De flesta kan behandlas tillfredställande med analgetika framförallt opioider. Det är viktigt att göra en smärtanalys och bedöma graden av inflammatorisk komponent i smärtan liksom förekomst av neurogen smärta. En god smärtlindring bygger dels på en smärtanalys och dels på uppföljande smärtskattning och utvärdering med beredskap att ofta justera och modifiera behandlingen. Mål för smärtlindring: Smärtlindring nattetid inkl god sömn Smärtlindring i vila Smärtlindring vid aktivitet (kan praktiskt taget alltid uppnås) (för det mesta möjligt) (ibland svårt att åstadkomma) Smärtanalys Vi talar i klinisk praxis huvudsakligen om två smärttyper; nociceptiv och neurogen. Nociceptiv smärta Nociceptiv somatisk smärta kommer från hud, muskler och skelett. Nociceptiv visceral smärta kommer från håliga organ, pleura och peritoneum, ibland förenad med autonoma reflexer som illamående. Neurogen smärta Härrör från skadlig påverkan på perifera nerver eller ryggmärg ex tumörinväxt i nervvävnad, strålskadad nervvävnad. Ofta förenad med sensibilitetsstörning (beröring, stick, kyla, värme) inom det smärtande området. Är smärtan nociceptiv, neurogen eller båda delarna? Finns det inflammatoriska inslag såsom vid rörelserelaterad skelettmetastassmärta? Cancerpatienter har ofta mer än en typ av smärta. Är oro och ångest en starkt bidragande komponent i smärtupplevelsen? Förutom gängse diagnostik (skelettscint, röntgen, ultraljud m m) bör man analysera smärtan enligt följande: Lokalisation Vällokaliserad (ofta nociceptiv) Diffus (ofta visceral) Utstrålande (kan vara neurogen eller referred pain vid visceral smärta, ex förläggs smärta från leverkapsel ofta till hö skuldra) Karaktär Molande, dov, värkande, bultande, tryckande (ofta nociceptiv) Huggande, skärande (ofta nociceptiv från leder, skelett) Kramplik, tryckande (ofta nociceptiv, visceral) Brännande, ilande, stickande, kliande, kramplik, utstrålande (ofta neurogen) 2 (21)
Tidsrelation-aktivitetsrelation Är smärtan konstant, fria intervall, rörelsebetingad? Skelettmetastassmärta är ofta rörelsebetingad (stor inflammatorisk komponent). Neurogen och visceral smärta kan vara relativt opåverkade av aktivitet men inte alltid Ovanstående analys leder oftast till att man får ett grepp om vilka smärttyper som föreligger. Några vanliga och ovanliga cancersmärttyper som det är bra att känna till Skelettmetastasutlöst smärta Vanlig vid prostata, bröst, lung och njurcancer. Smärtan är vanligen rörelseutlöst antydande inflammatorisk komponent. Vid generaliserad prostatacancer flyttar smärta ofta runt i kroppen ex rygg, axlar, reveben etc. Kotmetastaser i kotkroppen ger medellinjesmärta, vid växt i pediklarna ofta utstrålande smärta. Vid massiva kotmetastaser finns alltid risk för neurogen påverkan, var observant på detta. Behandling: Strålterapi, NSAID, steroider, opioider. OBS! Smärtan vid patologisk fraktur är ofta lätt att identifiera p g a plötslig debut och outhärdlig smärta vid minsta förflyttning. Skall om möjligt lindras med ortopedisk fixation. Skötsel av en patient med obehandlad patologisk fraktur kan förutom smärtlindring med opioider (smärtan är relativt opioid-okänslig) även kräva sedering. Levermetastassmärta Ofta ont i höger flankrygg ibland referred pain höger skuldra. Skarp smärta vid leverkapselengagement. Denna smärta kan ofta brytas av höga doser Betapred, ex 8 mg x 2 i två dagar förutom eventuellt NSAID och opioidbehandling. Pancreascancersmärta En del patienter har aldrig ont, en del har mycket svåra smärtor som kommer plötsligt och går från 0 till 10 på VAS-skalan. Smärtan sitter i epigastriet och strålar ofta ut i ryggen. Svårbehandlad, sannolikt både neurogen och inflammatorisk p g a cancerinväxt i nervskidor. Pröva både NSAID och medel mot neurogen smärta. Dessa patienter förses ibland med s k D-penna för sc självadministration av opioid. Någon gång krävs IDA-kateter. Ovanliga smärttillstånd Lumbosacral plexopati, beror på tumörväxt i kotkropp eller vid plexus lumbosacralis. Kan också vara ett resttillstånd efter strålbehandling. Svår utstrålande smärta ner i benet, ljumskar, skinkor beroende på segement. Kräver ofta IDA-kateter. Pancoast-syndrom är motsvarande tumörväxt vid plexus brachialis med svår smärta ut i arm/axel. Har i enstaka fall behandlats med kvarliggande kateter i pleux brachialis och inj av lokalbedövningsmedel. Smärtmottagningens läkare lägger in både IDA-kateter och plexusbrachialis-kateter. Skallbasmetastaser: Huvudvärk, trigeminusneuralgi-liknande ansiktsvärk plus ev fokala symtom som dubbelseende, sväljningssvårigheter m.m. kan bero på skallbasmetastaser. Meningeal tumörväxt: Huvudvärk yrsel, nackstelhet, ljuskänslighet, svaghet m.m. kan bero på meningeal tumörväxt. 3 (21)
Smärtskattning Vid varje kontakt med en cancerpatient bör man ta smärtanamnes. Enkla mått som VASskattning kan vara av stort värde. Ibland behöver patienten beskriva sin smärta i andra termer. Det kan handla om vad smärtan hindrar patienten från att göra. Smärtskattning och smärtlindring till medvetslösa, förvirrade patienter och dementa Akut smärta och oro ger upphov till ökat sympatikustonus vars effekter man kan bedöma genom att studera patienten. Använd nedanstående kriterier som en vägledning för att värdera behovet av analgetika/sedativa och för att utvärdera effekt av insatt behandling. Tänk på att en mänsklig kontakt kan stilla oro. Om smärta inte kan uteslutas skall alltid analgetika ges, eventuellt i kombination med sedativa. Preparat som bör användas är någon opioid t ex morfin 2.5-5 mg sc. Utvärdera effekten! Vid långvarig smärta kan man se beteendeförändringar och det är viktigt att lyssna till närstående och personal som känner patienten. Ökad sympatikustonus: Snabb ytlig andning, snabb puls, eventuellt förhöjt blodtryck, svettningar. Spänt ansiktsuttryck, stönanden eller rop. Oro eller anspänning vid tilltal. Okontrollerade avvärjningsrörelser. Motorisk oro i samband med särskilda kroppslägen. Lätta analgetika Paracetamol Har en måttlig analgetisk effekt givet oralt eller intravenöst. Till mycket gamla räcker dosering 1g x 3. Panodil Extend med åttatimmars duration kan vara ett gott alternativ vid smärta som svarar på paracetamol. Den analgetiska effekten av supp paracetamol 1 g är mycket osäker p.g.a. långsam och otillräcklig resorption. Inga farmako-dynamiska studier hos vuxna stöder rektal användning avseende analgetisk effekt. För många äldre är det besvärligt att svälja tabletter. Hos dem som står på annan analgetika, främst då starka opioider kan man pröva sätta ut paracetamol. Studier hos cancerpatienter har visat att hos många gör det ingen skillnad. Mixturen paracetamol 24 mg/ml kan vara ett alternativ även till vuxna som har svårt svälja tablett eller har sond/peg. NSAID För akut nociceptiv smärta är NSAID-preparat de mest potenta analgetika vi har näst starka opioider. Den antiinflammatorisk analgetiska effekten utnyttjas framförallt vid rörelsebetingad skelettmetastas smärta. Preparaten har också god effekt vid visceral intermittent smärta som vid tarmkolik, blåstenesmer etc. Börja med kortverkande preparat med rapporterad låg gastrointestinal toxicitet t ex Diklofenak eller Ibuprofen. Vid föga effekt testa preparat med lång duration ex Ketoprofen eller i en del fall Iindomethacin. P g a risk för biverkningar ge kortare kurer på 1-4 veckor. En högre dos NSAID-preparat har visats ge bättre smärtlindring än en lägre men till priset av fler biverkningar. Patienter med risk för gastrointestinala blödningar bör ha magslem-hinneskydd ex Omeprazol 20 mg x 1. Detta skall alltid sättas in om steroider kombineras med NSAID. Pat med tidigare ulcus i anamnesen bör ha Omeprazol 40 mg x 1. Beakta risken för påverkan på njurfunktion. 4 (21)
Opioider Svaga opioider Till dessa hör dextropropoxifen, kodein med paracetamol och tramadol. Den analgetiska potentialen av dessa preparat är förhållandevis ringa och vid cancersmärta har svaga opioider sällan någon plats i terapiarsenalen. Man börjar vanligen direkt med starka opioider. Ur biverkningssynpunkt kan det vara minst lika bra med låg dos stark opioid som hög dos svag opioid. Starka opioider Preparat som används i Sverige för behandling av cancersmärta är morfin, ketobemidon, oxycodon, hydromorfon, fentanyl och metadon. Opioider verkar via endorfina receptorer framförallt, my, kappa och delta. Kan ges per os, sc, iv och intraduralt. Någon tak effekt finns inte. Mekanismer som toleransutveckling och beroende både fysiologiskt och psykologiskt bör beaktas av den som handskas med opioider. S k psykologiskt beroende är extremt sällsynt hos cancerpatienter men kan förekomma. Effekten är främst en dosfråga och ingen opioid har en starkare analgetisk effekt än någon annan. Valet mellan olika opioider handlar ofta om beredningsformer, biverkningar och kostnad. Morfin är förstahandsmedel och finns i både kortverkande och långverkande beredningsform liksom oxycodon och hydromorfon. Fentanylplåster används fr.a. till patienter som ej kan ta tabletter och är ett förstahandsalternativ vid njursvikt då morfin bör undvikas p g a risk för ansamling av neurotoxiska metaboliter. Ketobemidon, hydromorfon och oxycodon kan också vara alternativ vid njursvikt. Tabellen nedan visar ekvipotenta doser mellan opioider. Siffrorna anger genomsnittsvärden. Exakt ekvipotens beror på ett flertal individrelaterade faktorer, ex peroralt upptag, behandlingstid, receptorkinetik m.m. Tabell I. Ekvipotenstabell Opioid Parenteral dos Oral dos Morfin 10 mg 30 mg Ketobemidon 10 mg 30 mg Oxycodon 10 mg 20 mg Hydromorfon 2 mg 4 mg Buprenorfin 0.4 mg 0.5 mg Alfentanil 0.75 mg Fentanylplåster: För att omvandla till oral morfinekvivalent dos multiplicera fentanyldosen med 3. Ex Durogesic 100 µg/tim motsvarar 300 mg morfin per oss per dygn. Opioidinsättning-opioidtitrering Med detta menas att man ställer in patienten på den opioiddos som behövs för att ge adekvat smärtlindring. Oftast sker detta med per os tillförsel. Om smärtan är mycket svår på gränsen till outhärdlig kan man i enstaka fall göra en intravenös opioidtitrering ev med hjälp av PCApump. Smärtmottagningen och palliativa teamet bistår vid ett sådant förfarande. Inled med T Morfin 10 mg ½-1 tabl x 3-6 samt extrados ½-1 tabl vid behov. Till en äldre person kan 5 mg x 3 vara tillräckligt, till en yngre individ kanske 10 mg x 4. Den mycket gamla patienten (80-90 år) med reducerad njurfunktion och långsam metabolism 5 (21)
är ofta känslig för opioider och man bör därför börja med små doser och åtminstone teoretiskt undvika preparat med aktiva metaboliter. Vi har god erfarenhet av att inleda med T Ketogan Novum 2.5-5 mg 2-4 ggr per dygn. Undvik att inleda en opioidbehandling till en opioidnaiv patient med fentanylplåster 25 µg även om det indirekt anges i FASS att denna dos kan användas. Vi har sett många för patienten obehagliga överdoseringar. Även plåstret 12 µg kan vara en för stor begynnelsedos till den mycket gamla patienten. Hos patienter som tidigare stått på svaga opioider och hos yngre patienter kan man börja direkt med låg dos långverkande preparat t ex. Depolan 10 mg x 2. Dosökning sker i samråd med patienten och efter smärtintensitet. Man ökar initialt med 50-100 % upptill 50 mg i dygnsdos sedan ökar man med 30 %. Ökningen kan ske med en eller några få dagars intervall. Så länge patienten är opåverkad av opioiden och har ont fortsätter man upptitrering av dosen. Dosen på sikt varierar kraftigt mellan olika patienter från några tiotal mg/dygn upptill flera hundra mg/dygn, i enstaka fall gramdoser. Fentanylplåster bör undvikas vid opioidtitrering av svår smärta då det tar tid att komma fram till rätt dos. Denna administrationsform lämpar sig bäst vid stabil smärta. Extrados = trygghetsdos Patienter med cancersmärta kan få smärtgenombrott och skall därför alltid ha möjlighet till extrados. Extradosen för genombrottssmärta är 1/6 av hela dygnsdosen. Om patienten regelbundet behöver flera extradoser per dygn så läggs dessa sammanlagda doser till grunddosen och ny extrados räknas ut. Förhållandet mellan grunddos och extrados är inte alltid linjärt; när patienten kommit upp i höga opioiddoser tenderar extradosen att vara lägre än 1/6, man får pröva sig fram. Vissa patienter har svårt att ta till sig konceptet med extrados och att smärtan och inte klockan skall styra. Detta får man lösa på olika sätt. Om man vet att patienten får ont i samband med uppstigning och morgontoalett kan en profylaktisk extrados en stund innan patienten går ur sängen vara av värde. Nedanstående tabell visar extradoser av olika opioider vid varierande dos fentanylplåster. Det bör noteras att dos-responskurvan för opioider är svagt S-formad vilket innebär förhållandevis höga extradoser vid låga dygnsdoser. Vid höga dygnsdoser tenderar verksamma extradoser att vara förhållandevis lägre. Det sistnämnda fenomenet framgår ej ur tabellen men man bör ta hänsyn till det vid utprovning av extrados. 6 (21)
Tabell II Extradoser opioid till patienter med Durogesic plåster Durogesic Morfin po Oxycodon po Hydromorfon po Morfin sc/iv Oxycodon sc/iv Hydromorfon sc/iv 12 µg 5-10 mg 5 mg 5 mg 5 mg 25 µg 10 mg 10 mg 1.3 mg 5-10 mg 5-10 mg 50 µg 25-30 mg 20 mg 2.6 mg 10-15 mg 10-15 mg 2-3 mg 75 µg 40 mg 30 mg 3.9 mg 15 mg 15 mg 3 mg 100 µg 50 mg 40 mg 5.2 mg 20 mg 20 mg 4-5 mg 125-150 µg 70 mg 50 mg 7.8-10.4 mg 25 mg 25 mg 5-6 mg 175-200 µg 100 mg 70 mg 30 mg 30 mg 6-8 mg 250-300 µg 150 mg 100 mg 50 mg 50 mg 10-12 mg 350-400 µg 200 mg 150 mg 60-70 mg 60-70 mg 14-16 mg Hur ofta kan patienten få en extrados? Extradosen oralt får upprepas efter en timme (tid till maximal effekt vid per os adminitration) om den inte haft effekt. En subcutan extrados kan upprepas efter 30 minuter och en intravenös efter tio minuter. Om patienten begär eller tar mycket täta extradoser kan detta antyda en ångestkomponent, se nedan. Pat blir ej smärtlindrad trots höga doser opioider Om patientens trots höga opioiddoser, ev med biverkningar, inte blir smärtlindrad är smärtan sannolikt ej känslig för opioidbehandling. Detta gäller en del former av neurogen smärta och rörelsebetingad smärta från skelettmetastaser samt ischemisk smärta. Gör en ny smärtanalys, pröva medel mot neurogen smärta, eventuellt steroider och NSAID. Överväg regional blockad och sök råd hos smärtmottagningen eller palliativa teamet. Obehandlad svår ångest kan vara en orsak till att smärtan inte låter sig behandlas. Ångest och smärta går ofta hand i hand och kan vara omöjliga att skilja åt. Ångesten kan vara mer eller mindre omedveten och patienten obenägen att samtala om detta. OBS! Ångest och oro hos en patient med mycket smärta får inte rutinmässigt medföra restriktiv smärtlindring! När man uppmärksammat och behandlat ångestkomponenten sjunker behovet av opioider spontant. Alternativ till morfin En del patienter tolererar morfin dåligt (c:a 25 av 100 patienter som ställs på morfin) och man behöver då använda alternativen oxycodon, hydromorfon och fentanyl. För omvandling av dygnsdoser mellan olika opioider, se nedanstående tabell. Tabel III. Ekvipotenta dygnsdoser av morfin, oxycodon och hydromorfon per os och subcutant /intravenöst samt Durogesic plåster. Justera alltid dosen mot klinisk effekt! Morfin Oxycodon Hydromorfon Morfin sc/iv Oxycodon Hydromorfon Durogesic po po po sc/iv sc/iv 60 mg 40 mg 8 mg 20-30 mg 20 mg 4 mg 25 µg 120 mg 80 mg 16 mg 40-60 mg 40 mg 8 mg 50 µg 240 mg 160 mg 32 mg 80-120 mg 80 mg 16 mg 75-100 µg 320 mg 200 mg 40 mg 100-160 mg 100 mg 24 mg 100-125 µg 400 mg 240 mg 54 mg 130-200 mg 120 mg 26 mg 150 µg 600 mg 400 mg 80 mg 200-300 mg 200 mg 40 mg 200 µg 800 mg 480 mg 260-400 mg 240 mg 50 mg 250-300 µg 7 (21)
Det kan löna sig att lägga ner lite tid på att hitta rätt opioid till rätt patient. Olika opioider tillskrivs ibland varierande effekter på visceral och neurogen smärta beroende på olika receptoraffinitet. Vi behöver fler studier för att kunna gå ut med specifika rekommendationer men ämnet är intressant och framtiden får utvisa om det finns kliniskt relevanta skillnader. Metadon Kan vara ett gott alternativ om patienten inte tål morfin, om det föreligger en snabb toleransökning och mkt höga doser morfin behövs. Ofta behövs betydligt lägre dos metadon än morfin för att nå motsvarande smärtlindring. Omvandlingsfaktorn varierar. Ju högre föregående morfindos desto lägre metadondos. Korstolerans när det gäller andningsdeprimerande effekt kan saknas varför omställningen bör ske under övervakning eller mycket tät kontakt med patienten. Metadon är sannolikt underanvänt bla p.g.a. dess svårstyrbarhet. Fördelar är en god oral biotillgänglighet, inga aktiva metaboliter, låga kostnader. PM om metadon finns på smärtmottagningen och palliativa teamet PRIS. Patienten kan inte ta läkemedel per os Om den orala vägen fungerar dåligt ex p.g.a. sväljningssvårigheter eller illamående är fentanylplåster ett utmärkt alternativ. Trygghetsdos kan ges av de övriga opioiderna, välj det som passar bäst, även i form av subcutana injektioner. För dosvägledning, se tabell II. För patienter som har behov av snabb smärtlindring vid smärtgenombrott eller som inte kan ta extradoser per os kan självadministration av inj hydromorfon sc vara ett alternativ. Palliativa teamet tillhandahåller injektionspenna med hydromorfonampuller. Kontakta oss för information. Patienten måste vara ganska alert och välfungerande för att handskas med metoden och risken för tillvänjning ökar med parenteral administration. Svårt sjuka patienter som inte kan ta något per os kan vi bistå med läkemedelspump med infusion hydromorfon inkl extradoser efter behov. Akut konvertering från oral till parenteral opioidtillförsel Patienter som behandlas med orala opioider kan plötsligt behöva parenteral tillförsel. Det kan gälla tillkomst av plötsliga svåra kräkningar, akut buk etc. För att undvika abstinens och smärtgenombrott behöver parenteral tillförsel påbörjas omgående. Enklast är att gå över till morfin som är lättillgängligt och kan blandas t.ex. i koksalt för kontinuerlig infusion. Se PM Anestesikliniken SÄS: Behandling av smärta hos opioidtoleranta patienter Exempel: En patient har Depolan 300 mg x 2. Drabbas av plötsliga kräkningar som beror på ileus. Dygnsdos morfin 600 mg motsvarar 200 mg parenteralt eller c:a 8 mg/tim eller 33 mg var fjärde timme. Bäst är att sätta en morfininfusion iv med 8 mg/tim och ge extradoser 33 mg iv vid behov så ofta som behövs. Om man inte har tillgång till pump kan inj morfin 33 mg iv ges x 6 plus extrados 33 mg v b. Nedtrappning av opioid Ibland kan smärta klinga av t ex efter strålbehandling och opioiddosen behöver sänkas eller preparatet tom sättas ut. En patient som får för hög opioiddos i förhållande till smärtan blir oförklarligt trött och behöver inga extradoser. Det går bra att minska opioiddosen med c:a 20 % i taget med ett par dagars mellanrum. Lämna ett schema till patienten. Halt görs när smärtsymtomen återkommer. 8 (21)
Biverkningar Det kan vara viktigt att patienten får reda på att man kan leva som vanligt med morfinpreparat, det inte syns på en och man inte utvecklar narkomani. Det finns klinisk erfarenhet vid långtidsbruk av opioider att det går bra att ta ett glas vin, en öl eller en snaps. När det gäller bilkörning skall stor försiktighet iakttagas, men om patienten är välinställd på en opioiddos och inte upplever någon sedering eller kognitiva biverkningar kan man inte helt förbjuda detta. Illamående Vid opioidinsättning drabbas c:a 1/3 av illamående. Tolerans för denna biverkning utvecklas inom två veckor. Illamående som uppträder efter denna tid kan vanligen inte skyllas på opioiden. Illamåendet kan profylaktiskt behandlas med Postafen 25 mg x 2 i 1-2 veckor. Om pat har dåligt fungerande mag-tarmkanal välj Primperan 20 mg x 3. Nedsatt tarmmotorik Opioidutlöst förstoppning är den vanligaste orsaken till förstoppning hos palliativa patienter. Denna biverkan finns kvar så länge patienten står på opioid och tolerans utvecklas ej. Laxoberal bör därför sättas in regelbundet, t.ex. 5-10 droppar t n. initialt. Många patienter mår bra på Laxoberal givet x 2-3. I några fall behövs doser på 15-20 droppar x 3. Alternativt eller tillägg till Laxoberal kan vara Movicol/Forlax. Laktulos är inte bra till cancerpatienter som har en förändrad smakupplevelse och ofta tycker preparatet är osmakligt. Det kan dessutom ge buller och körningar i magen och kräver ett påtagligt vätskeintag som cancerpatienter kan ha svårt för. Förvirring, sedering och hallucinationer S k kognitiva biverkningar är inte sällan dosberoende och kan växla från opioid till opioid. Äldre personer är mer känsliga än yngre. Pröva i första hand att tillfälligt reducera dosen. Fråga aktivt efter hallucinationer, många upplever dem som skrämmande och behåller dem för sig själv. Upplys patient och anhöriga om att kognitiva biverkningar är ofarliga även om de är besvärande. Byt opioid om besvären kvarstår. Andra läkemedel med analgetisk effekt Vid neurogen smärta har ofta tricykliska antdepressiva god effekt, framförallt amitryptilin, Tryptizol. Börja med 10 mg till natten till äldre och 25 mg till yngre patienter. Ibland kan detta räcka. Vid behov öka dosen efter ett par dagar. Verksam dos ligger sällan högre än 50-75 mg t n, något lägre hos äldre. OBS! Var noga med utvärderingen och sätt ut preparatet om patienten inte har nytta av det! Det finns anticholinerga biverkningar. Antiepileptika Kan också prövas vid neurogena smärttillstånd. Det är ibland omöjligt att förutsäga vilket preparat som har effekt. Gabapentin har kommit att ersätta carbamazepin som förstahandspreparat. Börja med 300 mg x1 och öka under en vecka upp till 300 mg x 3. Vid utebliven effekt gå successivt upp till 600 mg x 3 eller högre. Upptill 30-40 mg/kg har använts vid svår neurogen smärta. Vid utebliven effekt efter dosökning trappa ut preparatet. OBS! Patienter som inte klart kan ange om effekt föreligger eller som säger sig inte vet om preparatet haft effekt har sällan någon glädje av preparatet. OBS! Reducerad dos vid njurinsufficiens. 9 (21)
Steroider Är kraftigt inflammationshämmande och kan därmed ha smärtlindrande effekt. Används vid nervkompressioner, ryggmärgskompression, vid svår skelettmetastassmärta, vid levermetastaser med svullen öm lever, och vid vena cava syndrom. God erfarenhet finns av dosen 8 mg Betapred morgon och middag i två dagar vid svår smärta från nekrotiserande levermetastaser (P Strang). Steroider har också antiemetisk effekt, aptitstimulerande effekt och kan verka stämningshöjande. Bäst är att ge ordentlig stötdos under några dagar för att sedan trappa behandlingen och sätta ut efter 1-2 veckor. Ge enbart morgon eller middagsdos för att undvika sömnstörningar. Fluconazol alt Mycostatin som behandling/profylax av oral candida kan bli aktuellt. Blockader Regional analgesi med kateterteknik och intradural analgesi kan vara undergörande vid svårbehandlade smärttillstånd med lokaliserad regional utbredning, ex lumbosacrala och brachiala plexopatier, visceral neurogen smärta, lokaliserade kotkroppsmetastser med inväxt i epidurala rummet och ulcererande vulvacancer. Diskutera med smärtmottagningen och palliativa teamet. Icke-farmakologisk smärtlindring TNS kan prövas vid nociceptiv och neurogen smärta utan sensibilitetsrubbningar. Taktil massage kan ha avslappnande och därmed smärtlindrande effekt. Hör med sjukgymnast. Akupunktur har enligt studier ingen plats vid behandling av cancersmärta. Palliativ strålbehandling och kemoterapi Strålbehandling används främst vid skelettmetastassmärta och ger smärtfrihet i 60-70 % och partiell smärtlindring i c:a 20 %. Effekten kommer under behandlingen hos de flesta eller 1-2 veckor efter avslutad behandling och kan sitta i flera månader. Palliativ kemoterapi med cytostatika kan ha både antiinflammatorisk och smärtlindrande effekt. Bäst vid småcellig lungcancer, testiscancer, ovarialcancer, lymfom, myelom och bröstcancer. Illamående Illamående och kräkningar är vanliga symtom vid avancerad cancersjukdom och drabbar 40-70 %. I motsats till smärta finns ingen enkel vedertagen behandlingsstrategi. Behandlingen skall vila på en analys av genesen till illamåendet/kräkningarna. Vidare behövs kunskap om olika antiemetikas verkningsmekanismer. Illamående En obehaglig upplevelse av ett behov av att kräkas, ibland förenat med autonoma symtom som blekhet, kallsvett och tachycardi. Ulkning En rytmisk sammandragning av diafragma och bukmusklerna som äger rum i samband med illamående och kan kulminera i en kräkning. Kräkning En reflektorisk kraftig utstötning av ventrikelinnehåll genom munnen och inbegriper en koordinerad aktivitet av magtarmkanalens muskulatur, diafragma och bukmuskler. 10 (21)
Skilj på kräkning, upphostning och regurgitation. Regurgitation är en uppstötning av magtarminnehåll ofta utan illamående och utan att kräkreflexen utlöses. Patofysiologi Två områden i CNS svarar för illamående och kräkningar; kemoreceptorzonen och kräkcentrum. Kemoreceptorzonen Ligger i botten på fjärde ventrikeln och har kontakt med systemcirkulationen. Dominerande receptorer är dopaminerga (D2) och 5HT3. Dessa stimuleras av höga plasmakoncentrationer av emetogena substanser som urea, morfin, digoxin, calciumjoner, cytostatika etc. Kräkcentrum Ligger intill kemoreceptorzonen, innanför blodhjärnbarriären. Det utgör ett koordinationscentrum för kräkreflexen och får impulser från mag-tarmkanalen via nervus vagus, vestibularisapparaten, kemoreceptorzonen och kortikala centra för rädsla, smärta och minne. De flesta receptorer i kräkcentrum är excitatoriska d v s utlöser illamående/kräkning vid stimulering. 5HT2-receptorer, cholinerga receptorer (ACh) och histamine typ 1 (H1) receptorer dominerar. Här finns också en inhibitorisk µ-receptor som möjligen kan förklara varför mycket höga doser opioider sällan ger illamående. Perifera receptorer i magtarmkanalen (5HT3, 5HT4, D2) spelar roll för att utlösa illamående. Dessa stimuleras av olika kemiska ämnen, uttänjning, inflammatoriska processer, strålbehandling etc. Stress och ångest kan ge upphov till förlångsammad ventrikeltömning via perifera dopaminreceptorer. Denna effekt kan motverkas av D2-receptorblockare såsom metoklopramid. Sammanfattningsvis finns en rad centrala och perifera receptorer involverade i uppkomsten av illamående och kräkningar och studier har visat att en kombinationsbehandling av antiemetika som blockerar flera olika receptorer är bättre än en behandling med ett enda preparat. Vid val av preparat kan det teoretiskt vara en fördel att ta hänsyn till vilka troliga mekanismer som ligger bakom men det är inte självklart att det manifesterar sig i behandlingsresultatet. Tabell IV. Receptoraffinitet för antiemetika (modifierad efter Twycross: Nausea and vomiting in advanced cancer. European journal of palliatve care 1998; 5: 39-45). D2 H1 ACh 5HT2 5HT3 5HT4 Primperan ++ 0 0 0 0 ++ Navoban 0 0 0 0 +++ 0 Postafen 0 ++ ++ 0 0 0 Haldol +++ 0 0 0 0 0 Stemetil ++ + 0 0 0 0 Nozinan ++ +++ ++ +++ 0 0 Primperan (metoklopramid) verkar motilitetsbefrämjande på ventrikel-duodenum, har även central effekt på D2 receptorer i kemotriggerzonen. Navoban (tropisetron) verkar fr.a. på kemotriggerzonens 5HT3 receptorer och används vid cytostatikabehandling. Postafen 11 (21)
har antihistamin och anticholinerg effekt, verksamt fr.a. vid rörelserelaterat illamående. Opioider sensibiliserar vestibularisapparaten varför effekt fås på opioidinducerat illamående. Haldol (haloperidol), Dridol (droperidol), Stemetil (proklorperazin) och Nozinan (levomepromazin) är neuroleptika, dvs främst dopaminreceptor-blockare. Nozinan har bredast receptor affinitet och kan därför teoretiskt vara att föredra. Orsaker till illamående vid avancerad cancersjukdom Anamnesen vid illamående är viktig och grunden för behandling. Några patienter är enbart illamående i samband med födointag/matlagning, andra mår illa när de inte ätit på länge som vid magkatarr, en grupp patienter går omkring med konstant illamående oberoende av måltider. Patienter med partiella hinder i övre mag-tarmkanalen kräks ofta en stund efter födointag och ofta sent på eftermiddagen. Patienter med kronisk ileus kan få plötsligt illamående med kaskadkräkningar som lättar efter kräkningen. En genomgång av illamående hos patienter med avancerad cancer har visat att gastrointestinalt betingat illamående (gastrostas, squizeed stomach, funktionel obstruktion, irritation av peritoneum m.m.) utgör drygt en tredjedel av allt illamående och kemiskt/toxiskt illamående en knapp tredjedel. I en annan studie dominerade gastrointestinal påverkan, c:a 60 %, (gastrostas och intraabdominella tumörer) och kemiskt/toxiskt illamående utgjorde c:a 20 %. Anamnestisk analys av illamående När på dygnet mår du illa Mår du illa hela tiden Kommer illamåendet plötsligt Följs illamåendet av kräkning Går illamåendet över efter kräkningen Vad utlöser illamåendet: smärta, lägesändring, lukter, mat, läkemedelsintag Är du förstoppad Nyligen strålbehandlad eller fått cytostatika Har du ömhet eller sveda i munnen Kräkning utan illamående Typ av kräkning, matkräkning, kaskadkräkning eller slem Vad hjälper mot illamåendet Genom anamnes eventuell kompletterad undersökning av mag-tarmkanalen kan man komma fram till om illamåendet är huvudsakligen gastrointestinat eller toxiskt betingat. Inte så sällan föreligger båda fenomenen. Uteslut eller behandla hypercalcemi, förstoppning, svampinfektion, magkatarr/ulcus-besvär, smärta, emetogena läkemedel. Observera att opioidutlöst illamående enbart föreligger 1-2 veckor efter insättning, sedan utvecklas tolerans för denna biverkan. Behandlingsstrategier Reducera omgivningsfaktorer så långt det går: undvika matos, små täta mål, inga läkemedel på fastande mage, dricka mellan måltider, önskekost etc. Låt patienten initialt skatta sitt illamående på en VAS-skala och följ behandlingen. Ge ej antiemetika vid behov, när behov uppstår är det för sent. De excitatoriska receptorerna behöver ständigt vara blockerade. 12 (21)
Vid upprepade kräkningar eller partiellt hinder i mag-tarmkanalen inled behandlingen parenteralt Läkemedel Primperan Är förstahandspreparat p.g.a. effekt både på gastrointestinalkanalen och central effekt. Dosen är 20 mg x 3, till mycket gamla och vid nedsatt njurfunktion 10 mg x 3. Vid kräkningar börjar vi med Primperan i subcutan infusion med läkemedelspump och kan ofta övergå till per os behandling efter några dagar. Enstaka patienter har svarat på dygnsdoser över 60 mg parenteralt. Enligt vår erfarenhet ger Primperan få biverkningar men vi ser några få gånger om året patienter som utvecklar akathisi, d v s behov av att ständigt röra sig, att inte kunna sitta stilla. Detta är en extrapyramidal biverkning. Ibland kan det hjälpa att sänka dosen, ibland har vi fått sätta ut preparatet. Var observant på denna biverkning. Neuroleptika: Haldol, Stemetil, Nozinan Främst för behandling av kemiskt/toxiskt illamående, men även patienter med illamående relaterat till sjukdom i magtarm-kanalen svarar på dessa preparat. Vi har störst erfarenhet av Haldol och Nozinan. Haldol liknar Dridol som används för postop illamående. Haldol ges i dosen 1-3 mg/dygn i två doser, finns både tabl, oral lösning, och för injektion. Till patient som har svårt att sova kan Nozinan 5-10 mg t n vara en fördel, även här finns både i tablett och injektionsform. Det finns en teoretisk fördel med Nozinan p.g.a. bred receptoraffinitet. Jämförande kliniska studier saknas. Antihistaminpreparat Postafen används främst i samband med opioidinsättning 5HT3 receptorblockare Används främst vid cytostatika utlöst illamående. Kan prövas även vid annat illamående men det finns inga belägg för att de skulle fungera bättre än gängse preparat och kostnaden är högre. Steroider Har en kraftig antiemetisk effekt i höga doser. I palliativ vård finns erfarenhet främst av Betapred. Används tillfälligt för att bryta svårt illamående, ex 8 mg x1 x III, 6 mg x1 x III. Enstaka patienter har enligt vår erfarenhet nytta av att stå på liten dos Betapred under längre tid men detta får vägas mot biverkningar och förväntad överlevnadstid. En biverkning till långvarig steroidbehandling är proximal myopathi som yttrar sig som svaghet framförallt i quadricepsmuskeln. Patienterna får svårt att resa sig från sittande. Vid tarmobstruktion med stora kräkningar och kolikattacker rekommenderas i engelsk litteratur tillägg av infusion Buscopan 20 mg/ml 60-120 mg/24 timma. Även octreotide Sandostatin kan prövas. Våra erfarenheter av denna behandling är begränsad. Då illamående är ett plågsamt tillstånd med stor effekt på livskvaliteten, börja gärna med en bred behandling som täcker både kemiskt/toxiskt och gastrointestinal illamående inkluderande en kort steroidkur (1-2 veckor) som ofta effektivt bryter illamåendet. Sedan trappas behandlingen till lägsta fungerande underhållsdos. Varje dag utan illamående är en stor terapeutisk vinst för patienten! 13 (21)
Vår standardbehandling är oftast: Primperam T 20 mg x 3 alternativt inf Primperan 60 mg/d alternativt inj Primperan 5 mg/ml 4 ml x 3 Nozinan 5-10 mg t n. (Finns för inj med 25 mg/ml, generell licens sjukhusapoteket Borås) Betapred 8 mg x 1 x III, ev lägre dos 1-2 veckor (OBS! för diabetes!) Fallbeskrivningar 1. Äldre man med skelettmetastaserad prostatacancer utvecklar ett konstant besvärande illamående. Vaknar illamående. Kräks ytterst sällan. Har dålig matlust men illamåendet är inte relaterat till födointag. Står på opioider men illamåendet debuterade långt efter insättningen. Är inte förstoppad. Pat får Primperan 20 mg x3 med viss effekt men inte helt bra. Får tillägg av Haldol 0.5 mg morgon och kväll och illamåendet viker. 2. 76-årig man med ventrikelcancer. Trött och illamående, kräks flera ggr/d utan förvarning. Står på Primperan, Marziné och Stemetil per os utan effekt. Sätts över på Primperan 40 mg/dygn sc, Haldol inj 0.5 mg + 0 + 1 mg sc, Betapred inj 4 mg x 1 men blir inte bättre, Haldol ökas till 1 mg +0+2 mg utan effekt. Primperan ökas till 60 mg/dygn sc, har kvar Betapred, Haldol byts mot Nozinan 12.5 mg sc tn. Ett dygn senare kan patienten gå hem utan illamående. Börjar åter äta och dricka, behöver ej intravenös tillförsel. Kommer in till sjukhuset 2 veckor senare för tappning av ascites och pleuravätska. På prov sänks Primperan till 40 mg/dygn, illamåendet återkommer, dosen ökas igen och illamåendet försvinner. Skrivs åter ut utan illamående och avlider i hemmet. Referenser: Palliation of nausea and vomiting in malignancy. Kathryn Mannix. Clin Med 2006;6:144-147. Use of clinical pictures in the management of nausea and vomiting: a prospective audit. Angela Bentley, Kirstt Boyd. Palliat Med 2001;15:247-253 Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far-advanced cancer. P Glare et al. Support Care Cancer 2004;12:432-440 Ångest Ångest är vanligt och normalt hos människor som ställs inför det faktum att de snart skall dö. Fruktan för döden kan innefatta rädsla för själva döendeprocessen, oro för efterlevande, sorg och frustration över att inte få vara med längre. Allt detta tillhör livet och kan på så sätt inte vårdas bort och sjukvårdens åtagande blir i bästa fall en stödjande funktion. Det finns en rad olika bemästringsstrategier för att reducera ångest och skydda sig själv för att orka leva de dagar, veckor eller månader som finns kvar. Det kan handla om att bygga upp hopp om behandling och tillfrisknande och att undvika allt som har med sjukdomen att göra inklusive smärtlindrande mediciner. I vårt förhållningssätt till patienten ingår att respektera bemästringsstrategier eller coping strategier. Vi inom sjukvården kan stötta patienter och närstående genom att visa att vi orkar och vill lyssna till det som patienten vill förmedla, och genom att vi visar respekt och 14 (21)
uttrycker omsorg för hur patienten har det och hur hon hanterar sin situation. Det är ganska vanligt att patienten genom sitt beteende och sina utsagor ger uttryck för att han eller hon inte är informerad om sjukdomen och dess prognos. Detta är en bemästringsstrategi som ofta skapar frustration hos de vårdande och närstående. Genom samtal med vårdgivare och anhöriga kan man skapa en förståelse för patientens sätt att reagera. Många patienter kan inte klä sin oro i ord och många patienter gör allt för att hålla oron (och därmed sjukdom och död) bortanför medvetandet även om det är uppenbart för omvärlden att patienten inte mår bra. Man måste då ha rollen av att följa, iaktta och finnas till hands. Vi kan hjälpa patienter genom att förmedla att det finns smärtlindring och ångestlindring, att man inte behöver vara ensam den sista tiden och att det vanligaste är att man somnar in på ett lugnt sätt. Hos ångestfyllda patienter skall man alltid se över och optimera smärtlindring. Alltid utesluta påverkbara fysiologiska orsaker som pleuravätska och hjärtsvikt. Ångestens kliniska uttryck Svår oro, man vill krypa ut skinnet, kan inte vara stilla, sömnsvårigheter, mardrömmar, koncentrationssvårigheter, tryck över bröstet, andningssvårigheter, anorexi och illamående. Farmakologisk behandling Benzodiazepiner är våra bästa ångestlindrande preparat och i ett palliativt skede behöver man inte tänka på tillvänjningsrisk. En del patienter men långt ifrån alla erfar ångestlindring av opioider (opioider kan även ge dysfori, overklighetskänsla, hallucinationer). Nackdelen är en ofta kraftig toleransutveckling som på sikt är ogynnsam varför vi undviker denna strategi. Ångest som härrör från andnöd kan dock svara bra på behandling med opioider. Diazepam är vårt äldsta preparat, har en relativt snabb anslagstid men lång eliminationsfas med aktiv metabolit. Det senare gör att preparatet mindre väl lämpar sig för upprepade doser och långtidsbehandling fr.a. till äldre. Välkänt preparat, bra vid tillfällig ångest Lorazepam och Oxazepam har ett något långsammare anslag men saknar aktiva metaboliter och har kortare eliminationsfas än diazepam. Lämpar sig därför för daglig underhållsbehandling när så behövs. Av kostnadskäl är Oxazepam att föredra. Lorazepam finns som munlöslig beredningsform enligt generell licens sjukhusapoteket Borås. Skriv T Temesta munlöslig 1 mg, 50 st, generell licens, Sjukhusapoteket Borås. Alprazolam i depåform kan också vara ett alternativ för att få en långvarig jämn ångestlindring. Midazolam Snabbverkande, kortverkande. Bra vid panikattacker, ångest i samband med andnöd etc. Även som sedering vid diverse ingrepp. Vid kontinuerlig användning krävs sc infusion. Vi har erfarenhet av preparatet till patienter med nattlig oro som inte kan ta ngt per os.vid mycket svår ångest och andnöd där varje vaken minut och andetag är ett stort lidande som t.ex. slutfasen av ALS kan Midazolam användas för att skänka sömn. Verksam dos är ofta 5 mg/tim eller mer. Hos äldre patienter kan benzodiazepiner ge upphov till förvirringstillstånd. Ett alternativ för behandling framför allt av nattlig oro kan vara Heminevrin. Hos patienter med svår morgonångest och sömnproblem har vi god erfarenhet av Mirtazapin till natten. Börja med låg dos typ 7.5-15 mg t n och öka efter behov. 15 (21)
Svår ångest med eller utan motorisk oro hos den uppenbart döende patienten Uteslut fysiologiska orsaker som urinretention, smärta, svår förstoppning etc. I detta skede kan patienten för det mesta inte svälja tabl per os och det kan vara svårt att få fram vad patienten önskar. Samtala med närstående, efterhör vad de upplever och hur de tolkar tillståndet. Om patienten inte kan lugnas med närvaro av närstående och enstaka doser benzodiazepiner och det är uppenbart att patienten befinner sig i slutskedet av sin sjukdom så är det mycket viktigt att alla resurser sätts in omedelbart för att det skall bli lugnt runt dödsbädden. Enligt vår och andras erfarenhet kan detta ske med infusion med midazolam subcutant kombinerat med inj haldol sc om det föreligger kraftig motorisk oro. Tala om för anhöriga att målet med den lugnande behandlingen är att patienten skall komma till ro och slippa ångest och att detta styr behandlingen. Ibland innebär detta att patienten sover. Om möjligt följs patientens önskemål och hans eller hennes tillstånd följs noga för att ge optimal behandling. Andnöd Andnöd är en obehaglig känsla av att inte kunna få luft. Det är ofta ett svårbehandlat symtom med oklara orsaksmekanismer. Det är vanligast hos patienter med lungcancer, primär eller sekundär, vid pleurametastser och hos patienter med tidigare hjärtsvikt eller KOL. Som vid ångest och smärta behöver man ta hänsyn till både fysiologiska och psykologiska aspekter. Regelrätt bronkobstruktion kan lindras av luftrörsvidgande farmaka och att öppna ett fönster och sitta hos patienten kan lindra den ångest som är förknippad med andnöd. Orsaker som kan behandlas skall alltid efterforskas t.ex. bronkobstruktivitet, pleuravätska, ascites (även om ascites alltid kommer tillbaka kan upprepade tappningar med 1-2 veckor emellan lindra ascitesrelaterad andnöd) hjärtsvikt, grav anemi, lunginflammation etc. Ovanliga orsaker till andnöd är vena cava syndrom och lymfangitis carcinomatosa. I det förstnämnda fallet föreligger förutom andnöd dilaterade vener och svullnad i övre kroppshalvan. Lymfangitis carcinomatosa förekommer vid lungcancer men även annan metastaserande cancer som GI-cancer, bröst- och prostatacancer. Beror på malign obstruktion av lungans lymfflöde. Utmärks av konstant svår andnöd och torr hosta. Vid båda tillstånden kan single-dos strålbehandling och högdos steroider ha effekt. Behandling Hjälp till anpassning i hemmet; ex slippa gå i trappor, bra sittställning m.m. Öppet fönster, eventuellt fläkt (luft i rörelse vid näsan stimulerar sannolikt receptorer som minskar känslan av andnöd). Avslappningsteknik/andningsteknik. Läkemedel Förstahandsmedel mot andnöd är opioider! Detta gäller även patienter med resp insufficiens ex KOL i palliativt skede. Opioider givet som stötdoser dämpar upplevelsen av andnöd. Vid dosering skilj på opioidnaiv och opioidtolerant patient. Till opioidnaiv patient börja med morfin eller ketogan 2.5-5 mg s.c. Till opioidtolerant patient pröva ge dubbel trygghetsdos opioid Benzodiazepiner dämpar ångesten förknippad med andnöd Använd midazolam för snabb effekt. Även diazepam i enstaka doser är OK. 16 (21)
Bronkdilaterare Exempel atrovent, beta-stimulerare, eventuellt teofyllin. Steroider Motverkar obstruktivitet, verkar avsvällande, minskar sekretion i luftvägarna p g a antiinflammatorisk effekt. Höga doserges vid lymfangitis carcinomatosa och v cava superior syndrom. Se t ex Oxford Textboll of Palliative Care; Palliation of respiratory symptoms. Syrgas Stor placebo effekt som ej är relaterad till förbättrad syresättning. Används i undantagsfall. Patienter med KOL som redan har syrgas skall förstås fortsätta med detta. Överväg nackdelar i form av bundenhet, uttorkning av slemhinnor, psykologiskt beroende. Hicka Hicka är ovanligt men kan vara ytterst besvärande. Ett flertal metoder och farmaka finns rapporterade sannolikt som uttryck för att tillståndet är svårbehandlat. Någon evidensbaserad metod finns ej. En gammal metod som tagits upp igen är stimulering av tungrot och bakre svalgvägg så att en kväljning uppstår. Detta kan göras med en sugkateter. Andra medel som rapporterats lindra hicka är Haldol 2.5-5 mg x1, Inj Primperan 20 mg, Baklofen 5-10 mg x 2. Ref Dernevik, Läkartidningen 1999 nr 34, s 3542. Oxford Textbook of Palliative care. Svettningar Förhöjd rumstemperatur, feber, kroppsrörelse är vanliga orsaker till svettning. Hos patienter med avancerad cancer finns svettningar med som ett paramalignt fenomen. Även andra svårt sjuka patienter kan svettas som uttryck för rubbning i autonoma funktioner. Även läkemedel kan framkalla svettningar, ex hormonbehandling, paracetamol, tricyckliska antidepressiva och opioider. Svåra svettningar kan innebära ombyte av sänglinne och kläder flera ggr per dygn. Åtgärder Sänkt rumstemperatur, bomullskläder, ökad ventilation, ev fläkt. Revidera läkemedelslistan om möjligt, en del patienter blir bättre om paracetamol sätts ut. Pröva NSAID till natten. Vid misstänkt opioidutlösta svettningar pröva Betapred 2-4 mg oralt/d. Clonidin (Catapressan) i låg dos kan prövas vid uttalade besvär. Vid infektioner ev antibiotika i symtomlindrande syfte. Olanzapine (Zyprexa) 5 mg t n kan lindra enligt fallbeskrivning. Sammanfattningsvis är den vetenskapliga dokumentationen bristfällig, jämförande studier saknas och man får pröva sig fram. Klåda Allergiska problem, torr hud, hudsjukdomar, läkemedelsreaktioner, gulsot, njursvikt, skabb m.m. kan underhålla svår klåda. Försök alltid analysera orsaken. Patofysiologiskt kan klåda indelas i: Pruritoceptive där ursprunget finns i förändringar i huden ex dermatit, urticaris. 17 (21)
Neuropatisk där klådan beror på ngn störning i det afferenta systemet från huden till somatosensoriska cortex ex MS, HIV. Neurogen p.g.a. ackumulation av endogena opioidliknande peptider ex vid cholestatisk klåda.oklara sannolikt multifaktoriella mekanismer, såsom klåda vid uremi och vissa maligna sjukdomar främst polycytemi och lymfom, samt psykogen klåda. Kliniska syndrom med klåda Cholestasinducerad klåda Börjar vanligen i handflator och fotsulor. Tros bero på en central mekanism utlöst av endogena opioidliknande peptider från levern. Skall om möjligt behandlas med endoskopisk stentbehandling. Histamin spelar en underordnad roll. Värdet av histaminreceptorblockare vid behandling hänger troligen ihop med sedativ effekt. Man prövar ofta Atarax 25-50 mg t n. Naloxone-infusion kan ges för att lindra ett akut skov av klåda men enbart till opioidnaiva patienter. Dos som rekommenderas är startdos på 0.002 µg/kg/min med försiktig ökning upptill 0.2µg/kg/min. Se Ref. Man kan sen gå över till tabl Naltrexone 50 mg ½ x 2. Denna dos kan justeras efter kliniskt svar upptill 250 mg/dygn. Andra medel som rekommenderas är Zofran tabl 4 mg x 2 eller inj 8 mg iv vid akut skov, Rifampicin 150 mg x 2 och cholestyramin (fungerar ej vid total obstruktion av gallvägen). Uremiutlöst klåda Om möjligt mer effektiv dialys. Naltrexone + ev mirtazapin kan prövas. Övrigt: Vid polycytemi rekommenderas interferon alfa, paroxetin, låg dos acetylsalicylsyra. Vid Mb Hodgkin steroider, cimetidine, mirtazapin. Vid solida tumörer paroxetin, mirtazapin. Vi saknar erfarenhet av dessa behandlingar. Sammanfattningsvis är de flesta behandlingsrekommendationer baserade på fallstudier. Oavsett genes och annan behandling är god hudvård viktig. Lotion innehållande karbamid och ev hydrocortison kan vara lämplig. Ref: Itch: scratching more than the surface. Twycross R et al. Q J Med 2003;96: 7-26. Pruritus: scratching the surface. Bosonnet L. Eur J Cancer Care 2003;12:162-165 Ascites Ovarialcancer och cancer från pancreas, ventrikel och colon är de vanligaste cancerformerna förenade med ascites. Behandla endast vid symtom som svår utspänning i buken och andningssvårigheter. Ascites tenderar att recidivera men effekten av en enstaka buktappning innebär ofta lättnad för patienten och kan vara långvarig. Förutom behandling med eventuellt upprepade tappningar kan man pröva stabilisera tillståndet med spironolakton 200-300 mg x 1. Symtomlindrande buktappning vid malign ascites Om möjligt verifiera ascites och punktionsställe med ultraljud. Förflyttbar flankdämpning är det säkraste kliniska tecknet på ascites och bör föreligga vid tappning utan föregående ultraljud. Tappningen görs i vä fossa iliaca alt hö med obs för leverförstoring. Stick några centimeter lateralt om rektusmuskulaturen för att undvika a epigastr inferior. Lägg bedövning 18 (21)
i bukväggen där punktionen planeras och gå igenom peritoneum med bedövningskanylen (sc eller im nål beroende på bukväggstjocklek) och aspirera, det bör komma svagt gulaktig vätska vid rätt läge. Punktera sedan bukväggen med lämpligt instrumentarium. I hemmet kan man på ett skonsamt sätt punktera med den grövsta venflonen 2.0 och ansluta en droppslang som klipps av i andra ändan och får löpa ner i ett uppsamlingskärl. Med denna metod tar det tid att tappa men den är smidig för patienten. Målet är att lätta på trycket och inte tappa ut så mycket som möjligt. Trötthet Trötthet, svaghet eller fatigue som det också kallas är ett framträdande symtom vid progredierande cancer. Utmärkande är att man inte kan vila sig från tröttheten. Det vanligaste är att sjukdomen i sig ger trötthet. Bidragande komponenter kan vara anorexi, anemi, behandling med cytostatika, strålbehandling samt vissa läkemedel som opioider, sedativa, antiemetika. Behandling I många fall måste tröttheten accepteras som en del av sjukdomen eller behandlingen. Stödjande samtal med patient och anhörig kan vara viktigt när det gäller förståelse för tröttheten och den sjukes oförmåga att leva som vanligt. Patienten måste ges möjlighet att själv få prioritera vad han/hon vill använda sin begränsade kraft till. T.ex. att göra avsteg från vardagssysslor för att orka med besök. Leta efter påverkbara orsaker som dålig sömn, depression, anemi etc. En steroidkur under 1-2 veckor kan ha tillfällig effekt på tröttheten och kan användas om patienten behöver tillfälliga extra krafter eller vill företa sig något, t ex en resa. Vi brukar ge Betapred 6 mg x1 x III, 4 mg x 1 x IV, 2 mg x V. Kan sättas ut direkt efter så kort kur. Akuta situationer Erfarenhetsmässigt är det ovanligt med svåra akuta symtom i palliativ vård men när det inträffar är det bra att vara förberedd och ha en handlingsplan. Det kan röra sig om krampanfall, panikångest, kvävningsattacker, stora livshotande blödningar. Gör ditt bästa för att skapa lugn runt patienten och lindra symtom som ångest och oro Informera anhöriga om vad som händer och om vad som görs för patienten och varför Någon skall hela tiden finnas vid patientens sida och hålla om Vid stora blödningar stoppa om med filtar om patienten fryser. Använd mörka handdukar eller tygstycken för att suga upp blodet och lägg runt patienten Läkemedel Kramper Diazepam 10-30 mg rektalt Panikångest Midazolam 5-10 mg iv/sc 19 (21)
Kvävning Midazolam 5-10 mg iv/sc och/eller morfin 5-10 mg iv/sc till opioidnaiv patient, högre dos till opioidtolerant patient förslagsvis 2-3 ggr ordinarie trygghetsdos Livshotande blödning Midazolam 10 mg iv/sc ev morfin 5-10 mg iv/sc Den allra sista tiden Detta skede kan komma hastigt över några dagar eller vanligtvis mer utdraget under några veckor. Det karaktäriseras av att den sjuke inte längre orkar vara uppe utan blir sängliggande hela dygnet med tilltagande perioder av sömn/dvala. Patienten orkar inte äta och dricker sparsamt. I detta skede skall alla mediciner utom de som lindrar sättas ut, om så inte är gjort tidigare, ex blodtrycksmedicin, lipidsänkande medicin, vitaminer, järn, erythropoetin m.m. OBS! Att vissa farmaka kan ge utsättningsbesvär, därför kan det vara klokt att trappa ut under en längre tid, ex betablockare, vissa psykofarmaka etc. Upphör med onödiga omvårdnadsåtgärder: vänd inte patienten efter klockan om det ökar smärtan, försök inte påtvinga vätska eller föda om pat inte själv kan eller vill. Använd subcutan läkemedelstillförsel via venflon om patienten har svårt att svälja. Om patienten har CVK, använd den. Intravenös näringstillförsel skall avbrytas om det inte är gjort tidigare. Det kan ge upphov till illamående, uppkördhet, ödem, ökad sekretion i mag-tarmkanalen och luftvägar. Intravenös vätsketillförsel är för det mesta onödigt då känslan av törst är mer betingad av om munhålan fuktas. Detta kan bli en av de viktigaste omvårdnadsåtgärderna. Att ge vätska iv har ofta ett stort symbolvärde och kan vara svårt att bryta av psykologiska skäl. Det är då viktigt att reducera intaget till några hundra ml/dygn för att undvika ödembildning. Tabell V. Läkemedel som bör finnas till hands Läkemedel Symtom Dosering Morfin eller annan opioid Smärta och andnöd Till symtomlindring Temesta munlöslig 1 mg Midazolam (Dormicum) 5 mg/ml Primperan Haldol 5 mg/ml Robinul 0.2 mg/ml Oro, ångest, panik Illamående, Illamående + kraftig motorisk oro i komb med midazolam Besvärande sekret i luftvägarna Till symtomlindring 0.5 ml sc i upprepade doser Supp 20 mg x 2-3 Vid illamående 2-3 mg/dygn Vid svår agitation 5-10 mg sc/iv efter behov som får upprepas 1-2 ml sc max x 3 efter behov Ovanstående räcker enligt erfarenhet för att ge de allra flesta döende en lugn och smärtfri död. Preparaten är välkända, har god effekt och få biverkningar. De kan ges sc. 20 (21)