Ledningskontoret, Anders Tollmar Landstingsstyrelsen Öppna medicinska prioriteringar Ärendebeskrivning Landstingsfullmäktige beslutade i november 2009 om budget för 2010. Av budgeten framgår att under hösten inleder landstingsstyrelsen ett prioriteringsarbete för hälso- och sjukvården. Bedömningen är att arbetet kan reducera kostnaden med cirka 35 mnkr under 2010. Helårseffekten under 2011 beräknas till 70 mnkr. Detta ärende innefattar resultatet av prioriteringsarbetet och förslagen till medicinska prioriteringar och effektiviseringar beräknas ge en ekonomisk effekt på 31 mnkr under 2010 och en helårseffekt på 61 miljoner kronor under 2011. Förslag till beslut Landstingsstyrelsen beslutar att ställa sig bakom de av verksamheterna föreslagna medicinska prioriteringarna i enlighet med bilaga 1 och ge landstingsdirektören i uppdrag att genomföra dessa att ge landstingsdirektören i uppdrag att utreda förutsättningarna att införa en begränsning av förskrivning av receptfria läkemedel att tillskapa ett kardiologiskt interventionscentrum vid Gävle sjukhus och därmed koncentrera all pacemaker/icd/crt/revealimplantation i länet till detta centrum att ställa sig bakom de av verksamheterna föreslagna effektiviseringarna i enlighet med bilaga 2 och ge landstingsdirektören i uppdrag att genomföra dessa Postadress Besöksadress Telefon Telefax E-post lk@lg.se Bankgiro 5031-9771 Ledningskontoret 801 88 Gävle Rektorsgatan 1 026-15 40 00 026-15 57 00 Internet www.lg.se Plusgiro Org. nr. 232100-0198
att ge landstingsdirektören i uppdrag att initiera en samarbetsprocess med kommunerna för att bereda de förslag som berör gränssnittet mellan landsting och kommun som framkommit i prioriteringsarbetet att ge landstingsdirektören i uppdrag att utreda frågan om patientavgifter och egenansvar utifrån direktiven i detta ärende och de förslag som framkommit i prioriteringsarbetet att ge landstingsdirektören i uppdrag att utreda förändringar av regelverket för sjukresor utifrån direktiven i detta ärende och de förslag som framkommit i prioriteringsarbetet att ge landstingsdirektören i uppdrag att i arbetet med överenskommelser för 2011 driva processen med ordnad utmönstring vidare att ge landstingsdirektören i uppdrag att utreda formerna för ett ordnat införande Bakgrund Samtliga politiska partier var inför beslutet om budget för år 2010 överens om att starta ett prioriteringsarbete i syfte att möjliggöra besparingar under innevarande budgetår och ta hem en dubbelt så stor helårseffekt under 2011. Den arbetsmodell som valdes för prioriteringsarbetet bygger på den nationella modell som utvecklats av Prioriteringscentrum. I förberedelsearbetet inhämtades också erfarenheter från andra landsting som under de senaste åren genomfört mer omfattande prioriteringsprocesser. Av tidsmässiga skäl valdes dock en lägre ambitionsnivå när det gäller att beskriva en andel av varje verksamhet som möjliga prioriteringsförslag. Det normala är att mellan 10 och 20 procent av verksamhetens kostnader beskrivs, den del som har minst patientnytta. Eftersom detta arbete skulle ske parallellt med fastställandet av budget och överenskommelser och över jul- och nyårshelgerna valdes ambitionsnivån 4 procent av varje verksamhetsområdes nettokostnader. Under prioriteringsarbetet har kunskapshöjande insatser om den nationella prioriteringsmodellen och etiska aspekter på prioriteringsarbetet genomförts för såväl de involverade cheferna och medarbetarna som för de förtroendevalda. Under arbetet har det bejakats att såväl renodlade medicinska prioriteringsförslag som andra typer av effektviseringsförslag har tagits fram. Detta i syfte att säkerställa en tillräcklig besparingspotential för att kunna infria kraven i budgetbeslutet. Erfarenheter från andra 2 (8)
landsting gav också vid handen att det behövs en tolerans för olika typer av förslag åtminstone första gången processen drivs. Framtagningen av förslag Arbetet med att ta fram och beskriva prioriteringsförslag inleddes under november månad och en första leverans av förslag skedde strax före jul. Dessa förslag kompletterades med fler och samtliga beskrevs alla förslag mer ingående till i mitten av januari. Då gjordes en sammanställning av samtliga förslag och den ekonomiska potentialen bedömdes i syfte att säkerställa en tillräcklig mängd förslag. Landstingsstyrelsen fick löpande information om upplägget och progressen i arbetet. Presentationen av alla förslag Den 22 januari genomfördes en workshop med verksamhetschefer, chefläkare och medicinskt sakkunniga i syfte att skapa en gemensam uppfattning om rangordningen av de medicinska prioriteringsförslagen. Dagen avslutades med att resultatet redovisades för landstingsstyrelsen i form av ett vernissage. Beskrivningen av prioriteringsförslagen justerades och presenterades för landstingsstyrelsen den 27 januari. Samtidigt offentliggjordes alla förslag både inom organisationen och externt. En verksamhetschef och en chefläkare medverkade och beskrev arbetet med att ta fram förslagen samt presenterade ett antal av de egna prioriteringsförslagen. Landstingsstyrelsen fick ta del av totalt 384 förslag varav 255 var kategoriserade som medicinska prioriteringsförslag. Förslagen hade en besparingspotential på drygt 230 mnkr varav 140 mnkr utgjordes av medicinska prioriteringsförslag. En rekommendation Verksamhetscheferna fick i uppdrag att ta fram ytterligare förslag samt att göra ytterligare preciseringar av beskrivningen av varje enskilt förslag. En andra workshop i syfte att enas om en rekommendation till landstingsstyrelsen förbereddes och genomfördes den 17 februari. Det visade sig då att det inte fanns tillräckligt med medicinska prioriteringsförslag inom rangordningen 8, 9, 10, icke-göra samt FoU för att endast denna kategori av förslag skulle kunna ge en tillräcklig ekonomisk effekt. Förhoppningen om en renodlad horisontell prioritering mellan verksamhetsområdena fick därför ersättas med ett uppdrag till respektive 3 (8)
division att utifrån ett ekonomiskt beting välja ut förslag till rekommendationen. Resultatet presenterades för landstingsstyrelsen den 24 februari. Rekommendationen omfattade totalt 184 förslag med en ekonomisk helårseffekt på totalt 94 mnkr, vara 126 medicinska prioriteringsförslag motsvarande 46 mnkr. Vid landstingsstyrelsen sammanträde medverkade fem medicinska företrädare för att presentera förslagen från sina respektive verksamhetsområden/divisioner. Ytterligare en presentation av förslagen skedde på landstingsstyrelsen sammanträde den 24 mars då fem företrädare för verksamheterna medverkade. Den politiska beredningen av förslagen Landstingsstyrelsen beslutade den 24 mars att inrätta en prioriteringsberedning bestående av en företrädare från respektive parti. Beredningens uppdrag var att gå igenom förslagen i rekommendationen och ta fram ett förslag till beslut att förelägga landstingsstyrelsen. Beredningen har arbetat under fyra halvdagar och vid dessa tillfällen har elva verksamhetschefer och medicinskt sakkunniga kallats för att ge information och svara på frågor. Parallellt med detta har beredningen granskat förslagen och tagit ställning till om de ska accepteras, betraktas som tveksamma (och utredas ytterligare i höst) eller avslås. Prioriteringsberedningens förslag Prioriteringsberedningen enades den 4/5 om det beslutsförslag till landstingsstyrelsen som är återgivet i detta ärende. Förslaget ger följande effekt: Kategori Effektmål 2010, mnkr Effektmål 2011, mnkr Medicinska prioriteringar 16 31 Receptfria läkemedel 1 Interventionscentrum 3,7 Effektiviseringar 15 25* Totalt 31 60,7 *Engångseffekt på 4 mnkr 2010 och lika mycket 2011 av förslaget om tidigare avtal inom hälsoval 4 (8)
Medicinska prioriteringar Prioriteringsberedningen förslår landstingsstyrelsen att ställa sig bakom de av verksamheterna föreslagna prioriteringarna i enlighet med bilaga 1 och att uppdra till landstingsdirektören att genomföra dessa med ett effektmål på 16 mnkr under 2010 och en helårseffekt på 31 mnkr under 2011. 111 av de prioriteringsförslag som presenterats för beredningen har accepterats och inom denna kategori av förslag har beredningen sagt nej till ett förslag från verksamhetsområde kirurgi om att sluta med rekonstruktioner med inplantat av bröst efter bröstcancer. I den diskussion landstingsstyrelsen och beredningen har fört med medicinska företrädare har tydligt framkommit att de föreslagna prioriteringarna inte innebär ett absolut nej till att erbjuda enskilda patienter den behandling förslagen avser. Det sker alltid en individuell bedömning, prioriteringarna beskriver normal praxis och är på det sättet verksamhetens norm som får genomslag i vårdprogram och rutiner, men undantag kommer att kunna göras av särskilda skäl. Beredningen har varit tveksam till förslag angående hängbuksoperationer och bröstreduktioner samt att sluta med sjukgymnastik för reumabarn inom specialistsjukvården. Dessa förslag kommer att utredas ytterligare av verksamheterna under hösten. När det gäller förslag angående assisterad befruktning har beredningen gjort bedömningen att en pågående nationell diskussion om en harmonisering inom detta område ska avvaktas. Förskrivning av receptfria läkemedel Prioriteringsberedningen föreslår landstingsstyrelsen att ge landstingsdirektören i uppdrag att utreda förutsättningarna för att minska förskrivningen av receptfria läkemedel med ett effektmål på 1 mnkr under 2011. En viss förskrivning är lagreglerad vid längre behandlingsperioder än tre månader samt då ett receptfritt läkemedel krävs i kombination med ett receptbelagt. Men av landstingets totala kostnad för receptfria läkemedel på ca 5 mnkr varje år borde ytterligare begränsningar kunna ge en besparing i storleksordningen 1 mnkr, utöver den begränsning som föreslås införas inom primärvården utifrån ett av divisionens effektiviseringsförslag. 5 (8)
Koncentration av verksamhet Prioriteringsberedningen föreslår landstingsstyrelsen att besluta om tillskapande av ett kardiologiskt interventionscentrum vid Gävle sjukhus och därmed koncentrera all pacemaker/icd/crt/revealimplantation i länet till detta centrum, samt att uppdra till landstingsdirektören att genomföra denna effektivisering med ett effektmål på 3,7 mnkr under 2011. Förslaget har framkommit under arbetet med prioriteringsförslag och det beräknas ge en årlig kostnadsminskning på 3,7 mnkr efter avskrivningar av den investering som kommer att behandlas av landstingsstyrelsen i ett särskilt ärende. Den totala besparingen före avskrivningar ligger på 6,3 mnkr. Inom denna kategori av förslag har prioriteringsberedningen sagt nej till ett förslag från Division Primärvård om att stänga distriktssköterskemottagningar efter avtalstidens slut (avtal om externt hyrda lokaler). Effektiviseringar Prioriteringsberedningen föreslår landstingsstyrelsen att ställa sig bakom de av verksamheterna föreslagna effektiviseringarna i enlighet med bilaga 2 och att uppdra till landstingsdirektören att genomföra dessa med ett effektmål på 15 mnkr under 2010 och en helårseffekt på 25 mnkr under 2011. 22 förslag inom denna kategori har accepterats av beredningen och beredningen har sagt nej till ett förslag om att ta bort julklappen till medarbetarna. Samarbete med kommunerna Prioriteringsberedningen föreslår landstingsstyrelsen att initiera en samarbetsprocess med kommunerna för att bereda de förslag som berör gränssnittet mellan landsting och kommun som framkommit i prioriteringsarbetet i enlighet med bilaga 3. Totalt har det framkommit 7 prioriteringsförslag som har tydliga och direkta konsekvenser för kommunerna och sammantaget motsvarar dessa förslag 17 mnkr. Denna samarbetsprocess måste ta stor hänsyn till det pågående arbetet med en kommunalisering av hemsjukvården. Patientavgifter och egenansvar Prioriteringsberedningen föreslår landstingsstyrelsen att ge direktiv inför beredningen av ett särskilt ärende om patientavgifter som ska behandlas i 6 (8)
samband med budgeten för 2011. Uppdraget till landstingsdirektören att arbeta fram detta ärende innefattar att formulera en strategi för hur patientavgifter ska användas för att styra vårdkonsumtion. Förslag till harmonisering med andra landsting ingår också i uppdraget, liksom att ta fram en modell för egenfinansiering av viss vård till del eller till självkostnadspris. Ärendet ska hantera de prioriteringsförslag som framkommit i enlighet med bilaga 4. Totalt har det framkommit 24 prioriteringsförslag inom denna kategori som sammantaget ger en potentiell effekt på drygt 16 mnkr. Regelverk för sjukresor Prioriteringsberedningen föreslår landstingsstyrelsen att ge direktiv inför beredningen av ett särskilt ärende om regelverket för sjukresor som ska behandlas i samband med budgeten för 2011. Uppdraget till landstingsdirektören innebär en översyn av hela området med patient- och sjukresor. Förslag till harmonisering med andra landsting ingår i uppdraget, liksom en modell för taxor som har en genomtänkt styreffekt. Ärendet ska hantera de prioriteringsförslag som framkommit i enlighet med bilaga 5. Det har framkommit 4 förslag inom denna kategori som har ger en potentiell effekt på drygt 1 mnkr. Fortsatt arbete med ordnad utmönstring Prioriteringsberedningen förslår landstingsstyrelsen att ge direktiv inför arbetet med överenskommelser för 2011 som beskriver hur det fortsatta arbetet med ordnad utmönstring ska ske. Hösten 2010 fokuseras arbetet på de åtgärder i verksamheterna som har lägst rangordning (10 samt icke-göra och FoU) inom respektive verksamhetsområde. Effektmålet för 2011 fastställs i beslutet om budget för 2011. De prioriteringsförslag som tagits fram men som inte ingått i rekommendationen till landstingsstyrelsen kommer att återvinnas, liksom de förslag som beredningen varit tveksam till och därmed ger de berörda verksamheterna mer tid att utreda och återkomma med under hösten. Prövning av ordnat införande Prioriteringsberedningen förslår landstingsstyrelsen att ge direktiv inför den fortsatta budgetberedningen om att utveckla en modell för ordnat införande med ett tvåårigt införandebidrag. Modellen ska bygga på erfarenheterna i 7 (8)
Västra Götalandsregionen. De ekonomiska förutsättningarna för att starta en systematisk prövning av ordnat införande preciseras i beslutet om budget för 2011. Kostnader och finansiering Beslutet medför i den del som rör koncentration av verksamheter investeringsutgifter. I den redovisade effekten av förslaget är framtida kostnader för dessa investeringar medtagna. Övriga förslag till prioriteringar och effektiviseringar medför inga ytterligare kostnader. Finansiering av de föreslagna utredningarna sker inom ramen för befintlig budget. Konsekvensbeskrivningar Arbetsmiljö Förslaget bedöms inte ha några allvarliga effekter för arbetsmiljön i de berörda verksamheterna. Barn- och ungdomar Förslaget bedöms inte ha några allvarliga negativa effekter för barn och ungdomar. Hälsa Förslaget bedöms inte innebära någon allvarlig risk för försämrad hälsa. Miljö Förslaget bedöms ha mestadels positiva effekter för miljön genom exempelvis minskad läkemedelsanvändning men medföra en begränsad ökning av patientresor till och från interventionscentrumet. HSO Förslaget kommer att skickas för synpunkter inför beslutet till HSO, DHR, Synskadades riksförbund samt Pensionärsrådet. Landstingsstyrelsen Ann-Margret Knapp Ordförande Svante Lönnbark Landstingsdirektör 8 (8)