4.1 Bakgrund Döendet är en process som sträcker sig från en viss tidpunkt fram till dess man dör. Det kan röra sig om sekunder, timmar eller dagar. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen skall all vård vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården. Den skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och så långt som möjligt genomföras i samråd med patienten. Liksom varje människas liv är unikt är varje människas död unik. En god omvårdnad för den döende är att man ger smärtlindring, skapar trygghet, närhet och att man möter den döende som människa. FN har i sin förklaring om den döende människans rättigheter skrivit: Jag har rätt att inte behöva dö ensam Jag har rätt att få dö i frid och med värdighet Jag har rätt att bli vårdad av omsorgsfulla, medkännande och kunniga människor som försöker förstå mina behov och som upplever det givande att hjälpa mig att möta min död I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken framhålls bl.a. att Äldre ska få avsluta livet med värdighet och frid. Vården i livets slutskede ska vara av hög kvalitet. Lindring av smärta och andra obehag, kärleksfull omvårdnad och fridfull miljö är viktiga inslag. Hjälpen ska finnas där man är, ingen ska behöva flytta mellan olika boenden och sjukhus i onödan. Ingen ska behöva dö ensam. Socialnämnden i Säter har i sina mål under kvarboendeprincipen skrivit att den boende skall kunna vårdas intill livets slut i den egna bostaden. Vården av omsorgstagare i livets slut regleras av Socialstyrelsens publikation Inför döden 1998:26:4, HSL 1982:763-, SOSFS 2005:10 Fastställande av dödsfall utifrån lagen 1987:269 Vården ändras naturligt från att vara rehabiliterande, i ämnande av bibehållande av funktioner till en inrikningen av palliativ vård som är lindrande där ingen bot finns när omsorgstagare närmar sig livets slut De omsorgstagare som önskar få vård i eget boende i livets slutskede har rätt att få sin önskan tillgodosedd om inte mycket starka skäl för motsatsen föreligger. Ansvarig sjuksköterska, enhetschef och läkare har ansvar för att vård och service planeras och genomförs på sådant sätt att hög kvalitet kan hållas i omvårdnaden och att vårdtrygghet skapas för omsorgstagaren och närstående. Vård i livets slutskede tillhör högsta prioritet enligt Vårdens svåra val (SOU 1995 :5) 1 (10)
4.2 Omvårdnad vid vård i livets slut Vårdens syfte : God symtomlindring, Ge omsorgstagare så stort självbestämmande som möjligt, Bevara de sociala relationerna Bevara omsorgstagarens självbild så långgt som möjligt. Ge möjlighet till samtal om tidigare liv och om frågor inför döden. En lugn miljö är A och O. Undvik onödiga åtgärder. Se till att rummet är välvädrat, välstädat och ljust. Tala med dämpat röstläge men tydligt när du tilltalar den döende, undvik att åstadkomma starka ljud. Tänk på vad du säger, den döende hör och uppfattar ofta mer än man tror, håll gärna den döende i handen, så han känner att han inte är lämnad ensam. God munvård och hjälp med att ändra sängläge kan underlätta den döendes situation. I munhålan finns rikligt med törstreceptorer. Dessa kan blockeras genom att fukta munhålan var 15-20:e minut och på så sätt ges en adekvat symtomlindring. På varje enhet finns en munvårdskorg med lämpliga produkter för att fukta slemhinnor och göra munvård. Anhöriga kan kanske hjälpa till. Respektera omsorgstagarens (eller närståendes) önskemål även om de inte överensstämmer med dina värderingar. Till exempel om den du sitter hos tidigare lyssnat på jazz så spela gärna jazz på en låg nivå. Det finns skrifter som kan vara till hjälp för personalen som beskriver olika religioners viktigaste normer, ritualer och seder under döendet och vid omhändertagandet av den döda kroppen. Närståendepenning erbjuder en möjlighet för omsorgstagaren att ha någon närstående hos sig under sjukdomstiden. För detta krävs ett intyg utfärdat av läkare. Informera närstående om möjligheten till närståendepenning. Till närstående räknas anhöriga men även andra som har nära relationer till den sjuke som till exempel vänner eller grannar. Mer information finns på Försäkringskassans hemsida. http://www.forsakringskassan.se/nav/32698d2223a1e9ad00b8789e804d62f7 När livet nått mot slutet och läkare eller sjuksköterska bedömmer att det inte är långt kvar använder vi LCP Liverpool care pathway som är en standardiserad vårdplan för livets slut. Ingen omsorgstagare ska behöva avlida ensam om han eller hon inte vill det själv. Om anhöriga inte vakar ska det finnas personal hos den döende. Efter döden inträtt ska en läkare konstatera dödsfallet eller om det är väntat kan en sjuksköterska göra undersökningar och åtgärder i samband med dödsfall enligt SOSFS 2005:10 Anhöriga ska själva välja begravningsbyrå och om de inte orkar eller kan efter dödsfallen kan vi besörja transport tills en begravningsbyrå är vald. Läkaren ansvarar för dödsintyg och dödsbevis och tar ställning om kroppen behöver obduseras. Alla dödsfall registreras i Palliativa registret. 2 (10)
4.3 Rutiner vid vård i livets slut Bedömning Personalen på enheten skall informera sjuksköterska och enhetschef när en omsorgstagares tillstånd försämras Vidtagna åtgärder och given information dokumenteras av berörd personal i daganteckningarna (SoL) Sjuksköterska bedömer omsorgstagarens tillstånd i samråd med enhetschef (då denne är i tjänst), personal och vid behov läkare Sjuksköterskan informerar /kontaktar närstående och läkare Sjuksköterska/ personal på enheten tillfrågar närstående om de önskar sitta vak/ när de vill bli kontaktade samt uppdaterar aktuella telefonnummer se LCP. När vak behövs ansvarar enhetschefen eller administrativ assistent för rekrytering, om de inte är i tjänst ingår det i den tjänstgörande personalens arbetsuppgifter. vidtagna åtgärder och given information dokumenteras av sjuksköterskan i omvårdnadsjournalen (HSL) vidtagna åtgärder och given information dokumenteras av personalen på enheten i daganteckningarna (SoL) När närstående vakar skall de: känna sig trygga med situationen, betydelsefulla, behövda och välkomna ges möjlighet till avlastning ett tag för att vila, äta mm erbjudas mat och kaffe utan kostnad för att orka vaka tillåtas vara delaktiga i vården. Lär ut små saker som att fukta läppar och mun, vända på kudden mm. Det kan kännas skönt att få en uppgift få information och svar på frågor, lyssna på deras upplevelser och känslor När omsorgspersonal vakar skall: den döende visas respekt och hänsyn. Var närvarande, sitt nära den döende den döende få en god omvårdnad, använd varsamma mjuka händer. Det är ett sätt att kommunicera och förmedla trygghet den som känner den döende bäst är ofta mest lämpad att vaka försök göras för att skapa en miljö som den döende skulle ha velat. Sätt på favoritmusiken, läs något intressant ur tidningen eller ur en bok, få in dagsljus, öppna fönstret mm antalet personer hos den döende, skall vara så få som möjligt erbjudas avlösning för att kunna gå ifrån sjuksköterska tillkallas då behov uppstår Få hjälp att sköta den döende enligt rutin se LCP 3 (10)
4.4 Liverpool Care Pathway (LCP) Bakgrund LCP är en vägledning för kvalitetssäkring av vården av döende och kan beskrivas som en standardvårdplan för döende patienter under de sista dygnen/veckan. Syfte Vårdplanens syfte är att all vård i livets slutskede skall leva upp till en kunskapsbaserad standard i form av tydligt definierade mål som bedöms som viktiga i livets slutfas. Rutin Läkaren ordinerar palliativ vård och erforderliga läkemedel. Detta dokumenteras av sjuksköterskan i Procapita under sökordet hälsohistoria och under observera. Läkaren kan även delegera åt sjuksköterskan att utföra undersökningar och åtgärder strax före samt i samband med dödsfall, skriftligt på härför avsedd blankett och dokumenteras under observera. Blanketten förvaras längst fram i respektive journalpärm i journalskåpet Brytpunkten inträder när kriterierna för att använda LCP har nåtts. Vården och behandlingen får en annan inriktning och mål. Läkaren ordinerar att vårdplanen påbörjas. Under helger kan sjuksköterskan bedöma att brytpunkten inträder om patienten tidigare är ordinerad palliativ vård och kriterierna för att använda LCP har nåtts efter generell delgation från patientansvarig läkare. Sjuksköterskan ska alltid kontakta läkaren då han/hon är i tjänst för ordination att påbörja LCP dokumenteras under sökordet läkarkontakt. Broschyren: Livets sista tid lämnas i rummet där den döende vårdas (skickas efter) och broschyren: En liten skrift om vården under livets sista tid lämnas till närstående (skriv ut) Då brytpunktsdatum saknas är dödsfallet inte väntat och LCP blir inte aktuellt. LCP ersätter all dokumentation och procapita används inte under denna tid. Mapp med LCP journal läggs in på rummet och all dokumentation förs i den. Injektionslista och dosrecept/ läkemedelskort bifogas mappen och alla givna ordinationer dokumenteras där. I multidiciplinära noteringar dokumenterar vi det som inte går att få fram på annat sätt i LCP t.ex. att anhöriga rest bort. Länk till Guide för användande av vårdplan för döende enligt LCP : http://www.lcp.nu/blanketter/broschyrer/guide%20f%c3%b6r%20anv%c3%a4 ndare.pdf Utvärdering Palliativgruppen tar fram spindeldiagram från Svenska Palliativregistret 2 gånger per år. Journalgranskning sker av 10 stycken LCP journaler en gång per år. Resultat redovisas muntligt i personalgruppen och skriftligt till MAS 4 (10)
4.5 LCP väskan Vid behovsläkemedel till den döende skall finnas tillgängligt i iordningställd LCP väska som förvaras i läkemedelsrummet SSK kontoret. Ansvariga är de sjuksköterskor som beställer läkemedel Innehållsförteckning LCP väskan Läkemedel: XXX Övrig utrustning: XXX 5 (10)
4.6 Rutin när döden inträffar OAS/PAS (omvårdnads ansvarig/patientansvarig sjuksköterska) kontaktas alltid i första hand. Notera tidpunkten när dödsfallet inträffade. Vid behov kontaktar sjuksköterskan läkaren för konstaterande av dödsfall. Då inte omvårdnadsansvarig sjuksköterska/patientansvarig sjuksköterska finns i tjänst, kontaktas tjänstgörande sjuksköterska på nedanstående nummer: Minicall: Mobiltel: xxx xxx Väntade dödsfall Kontakta alltid sjuksköterskan. Notera tidpunkten när dödsfallet inträffade. Om patienten ordinerats palliativ vård och läkaren delegerat kan sjuksköterskan själv göra undersökningar och åtgärder enligt blanketten: Undersökningar och åtgärder strax före samt i samband med dödsfall. Efter dödsfallet Kommunsjuksköterskan alternativt läkaren kontaktar och informerar närstående om dödsfallet. Sjuksköterskan informerar närstående om att kontakta en begravningsbyrå och på våra särskilda boenden lämnas även brochyren om vad som händer efter dödsfallet. Närstående ska tillfrågas om de vill ha ett samtal med läkaren. Enhetschef rapporterar till övrig berörd kommunpersonal enligt blankett skriftligt och muntligt till berörd personal på sin enhet I ordinärt boende rapporteras hemsjukvårdspatienterna enligt blankett. Är patienten vårdad enligt LCP skrivs detta in i LCP del 3 (åtgärder efter dödsfallet) och alla avlidna i Procapita enligt rutin. Broschyrerna Hur gör jag nu och Till Dig som förlorat en närstående på kommunens särskilda boenden lämnas till de anhöriga/närstående. Broschyrerna Tankar om sorg och Efter döden lämnas ut efter behov Kroppen märks med ett identitetsband. Dokumentera åtgärderna i omvårdnadsjournalen Utvärdera omvårdnaden på personalens arbetsplatsträff, om vården av den döde kunde göras bättre, vad var vi dåliga på och behöver förbättra vad är vi bra på och ska underhålla. Resultat redovisas på sjuksköterskornas arbetsplatsträff. Efterlevandesamtal Anhöriga/närstående kontaktas av OAS eller den sjuksköterska som var med vid dödsfallet per telefon efter 6-8 veckor. En blankett Efterlevandesamtal kan användas som stöd för ändamålet. Spara efterlevandesamtalsblanketten i pappersjournalen till efter erbjudet/genomfört samtal. Åsikter som kan förbättra vården ska utvärderas på sjuksköterskornas arbetsplatsträffar för att kunna förbättra omvårdnaden. 6 (10)
4.7 Omhändertagande av avliden När döden inträffat finns ingen brådska. De närstående ska få den tid de behöver för att ta avsked under lugna och värdiga former. Som regel är det viktigt för närstående att se den döde, dels för att få dödsfallet bekräftat, dels som hjälp i det fortsatta sorgearbetet. När den döde görs iordning kan även de närstående hjälpa till, om de så önskar. Den döde kan ha sina egna kläder. Hänsyn bör tas till de närståendes önskemål. Tänk på att även mottagandet av den avlidnes tillhörigheter kan kännas svårt för de närstående. Tag med de saker som behövs för omhändertagandet, ex tvättfat, tvättsäck, ID-band med namn, personnummer, dödsdag och klockslag Den avlidne ska tas om hand på ett så värdigt och naturligt sätt som möjligt. ställ sängen i planläge och höj den om det går tillämpa basala hygienrutiner ta bort katetrer, sonder och dylikt om inget annat sagts ta bort eventuella hjälpmedel och onödiga kuddar från sängen låt (en låg) kudden och madrassen ligga kvar lägg den avlidne i ryggläge, händerna kan ligga knäppta eller på varandra på bröstet alternativt utmed sidorna på kroppen (närstående kan ha önskemål om hur de vill att det ska vara) tvätta de delar av kroppen som behöver tvättas slut den avlidnes ögonlock så gott det går sätt in ev. tandprotes i munnen om de fortfarande passar, annars lägg i plastpåse och lämnas med kroppen. använd hakstöd om behov finns raka bort skäggstubb kamma håret på det sätt som den avlidne har haft det tidigare byt om det behövs till rent underlakan som är helt och håller att lyta i och lägg en hygienblöja under den avlidnes stjärt hör med de närstående om vilka kläder den döde ska ha på sig täck kroppen med ett lakan eller filt för ändamålet sätt fram ljus och tändstickor, gärna en vit duk samt ev. någon diktbok fråga de närstående om de vill vara ensamma med den avlidne eller om de vill att någon personal ska vara med När begravningsbyrån hämtar kroppen lämna kopia på Undersökningar och åtgärder strax före samt i samband med dödsfall i de fall sjuksköterskan gjort undersökningarna och visa att kroppen är märkt. Sjuksköterskan ska dokumentera i procapitajournalen att kopia är lämnad samt vem som hämtat kroppen. Den som hämtar ska lämna dokumentation med sin namnteckning bekräfta att han/hon tagit emot kroppen. Begravningslag 1990 1144 och begravningsförordningen 1990 1147 7 (10)
4.8 Transport av avlidna Bakgrund Kommunerna har ansvar för att ta hand om dem som avlider i särskilda boendeformer De åtgärder i samband med ett dödsfall som måste vidtas och inte kräver medverkan av läkare skall utföras av den huvudman som har ansvaret för hälso- och sjukvården. Kroppen skall tas om hand på ett värdigt sätt av respektive sjukvårdshuvudmans personal. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. Den avlidnes kultur och religion ska beaktas. Kommunerna ansvarar för förvaring av avlidna i avvaktan på kistläggning och bisättning. I ansvaret ingår även transport från särskilt boende till bårhus Hälso- och sjukvårdsansvaret för kommunen upphör när kroppen lämnats ut för kistläggning eller motsvarande, beroende av traditioner i olika trosinriktningar. Bestämmelser om vårdavgifter i 26 hälso- och sjukvårdslagen medger att kommuner får ta ut avgifter i samband med omhändertagande av avlidna. För att kunna ta ut en avgift ska kommunfullmäktige ha beslutat om taxan (Kf 73 060620). Avgiften ingår inte i den kommunala maxtaxan för äldreomsorg. Det är dödsboet som ska betala denna avgift. http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/1996-29 Rutin Anhöriga/ närstående skall informeras om dödsfallet och broschyren Till Dig som förlorat en närstående bör lämnas. Övriga broschyrer enligt vårdplan LCP när så krävs. Lämnas dock alltid när en person vårdats enligt den vårdplanen. Anhöriga/ närstående eller annan som ordnar med begravningen kontaktar själva begravningsbyrån för transport från det särskilda boendet till bårhus, eller om önskemål finns om att kistläggning ska ske på rummet/ lägenheten. Gäller särskilt boende. Om anhöriga/ närstående inte själva orkar/vill ringa begravningsbyrån kan sjuksköterskan bistå med att kontakta den begravningsbyrå som kommunen har skrivit avtal med om transport av avlidna. Anhöriga/ närstående kan sedan välja och själva kontakta den begravningsbyrå de önskar anlita. Anhöriga/ närstående ska informeras om att kostnaderna kommer att debiteras dödsboet. I ordinärt boende kontaktar anhöriga själva begravningsbyrån. Om patienten inte har anhöriga kontaktar enhetschef den begravningsbyrå som omsorgstagaren valt eller uttryckt till God Man/Förvaltare eller personal. Vidtagna åtgärder ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen. 8 (10)
4.9 Registrering i Palliativa registret Bakgrund Människor som vårdas i livets slutskede finns inom samtliga specialiteter i såväl öppen som sluten vård samt inom den kommunala vården. En stor andel av de döende tillbringar sin sista tid på kommunala särskilda boenden. Ordet palliativ kommer från latinets palladium och betyder mantel. Varje år avlider cirka 1% av landets befolkning (90 000-93 000 personer) och man uppskattar att cirka 80 % av dessa skulle ha nytta av den palliativa vårdens innehåll oavsett vem som vårdar. Svenska Palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister för vården den sista tiden i livet. Det har kommit till stånd tack vare benäget stöd från Svensk Förening för Palliativ Medicin (SFPM), Sveriges kommuner och Landsting (SKL), Socialstyrelsens Hälso- och sjukvårdsavdelning samt förankring i Nationella Rådet för Palliativ Vård (NRPV) Syfte Registrets huvudsyfte är att på patientnivå mäta hur vårdenheter lever upp till definierade kvalitetskriterier för god vård i livets slutskede och därmed medverka till förbättrad vård för alla människor i behov av palliativ vård i livets slutskede oavsett var i landet man vårdas och oavsett av vem. Mål Registrets mål är att alla vårdenheter där patienter avlider skall medverka och alla patienter som dör i Sverige skall registreras i registret oavsett vårdgivare. Med utgångspunkt av registret vill man förbättra vården så den blir lika i hela landet. Rutin Registrering görs via hemsidan på www.palliativ.se Enhetsenkät, MAS ansvarar för att varje enhet i kommunen registreras en gång per år eller vid förändringar Varje enhet har en enhetskod och ett lösenord och i OAS-pärmen finns en lista över dessa koder Dödsfallsenkät, efter ett dödsfall på enheten fyller OAS/resurssköterska snarast, inom 10 dagar, i dödsfallsenkäten på nätet. Dokumentera i Procapita att registrering gjorts OAS redovisar spindeldiagram höst och vår på personalens arbetsplatsträffar MAS och gruppen Palliativ vård granskar statistik efter förbättringsområden som vi rår på. 9 (10)
4.10 Rutiner för fakturor som avser transporter av avlidna i SÄBO. Fakturan från begravningsbyrån kontrolleras och attesteras av VO-chefen HSL Kopia tas av räkningen som sparas tills betalningen är avslutad. Fakturan konteras på kont xxx KST xxx Aktivitet xxx i Agresso Ekonomen gör ett debiteringsunderlag till dödsboet, samma kontonummer, kostnadsställe, aktivitet och belopp används. 10 (10)