FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING

FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 6266365116 1 / 16 SD_v2

Instruktion Flertalet frågor besvaras med ett kryss i den ruta som passar bäst med din situation eller uppfattning. Ibland kan du markera med flera kryss, i så fall finns instruktion i anknytning till frågan. Vissa frågor är "öppna" här ber vi dig ange din uppfattning med några enstaka meningar. Det är dina svar på just dessa frågor som är viktigast för planeringen av vårt framtida samarbete. Du är välkommen att kontakta oss för att gå igenom formuläret innan ditt första besök Exempel på hur man fyller i formuläret Om du skulle sätta krysset i fel ruta, fyll då i hela denna ruta och sätt ett nytt kryss i den rätta. Ifylles av patienten Datum (år-mån-dag) då frågeformuläret fylls i! - - 4812365111 2 / 16

ALLMÄNT ALM1 Kön Kvinna Man ALM2 Ålder år ALM3 Födelseland ALM4 Om du är född i utlandet, hur många år har du vistats i Sverige? år ALM5 Behöver du hjälp med att fylla i detta frågeformulär p g a språkproblem? ALM6 Om du svarat ja på frågan ovan, vem hjälpte dig? ALM7 Använder du tolkhjälp inom sjukvården eller hos myndigheter? HEM-/FAMILJESITUATION HFS1 Vilket är ditt "civilstånd"? Aldrig gift/aldrig sambo Frånskild/separerad Gift/sambo Omgift/ny sambo Änka/änkling HFS2 Bor du ensam?, tillsammans med make/maka/sambo utan barn, tillsammans med make/maka/sambo med barn, tillsammans med barn utan annan vuxen, tillsammans med föräldrar, tillsammans med annan 9188365112 3 / 16

HFS5 Om du har barn - ange barnens ålder (ej året de föddes). Ange alla dina barn biologiska, adopterade, "bonusbarn", hemmavarande, utflugna samt barn i eventuella tidigare förhållanden. år år år år år år år (eller ev) mån Äldsta Yngsta Har inga barn HFS6 Hur många hemmavarande barn finns det i ditt hushåll? stycken Har inga hemmavarande barn Har inga barn HFS3 Kan du tänka dig att någon av dina närstående är intresserad av att träffa oss? HFS7 Har du en partner? Osäker HFS4 Beskriv kort din make/maka/sambo/partners arbete. 1889365112 4 / 16

SOCIAL MILJÖ MST1 Kan du få hjälp av någon eller några personer vid sjukdom eller andra praktiska problem? Låna småsaker, hjälp med reparation, hjälp med att skriva en skrivelse, få råd eller information?, utan tvekan, troligen, troligen inte, inte alls EST1 EST2 EST3 Känner du att du har någon eller några personer som kan ge dig ett ordentligt stöd för att klara av livets stress och problem?, helt säkert, troligen Inte helt säkert Har du någon person som du känner att du kan vara dig helt själv inför, som accepterar dig med alla dina förtjänster och brister?, helt säkert, troligen Inte helt säkert Hur många personer tycker du att du känner väl och kan prata med om det mesta? Släktingar, vänner, grannar, arbetskamrater. 0 1 3 4 6 7 9 10 15 16 30 Fler än 30 SOF1 Om du är medlem i en förening, skulle du kunna säga att du känner en stark samhörighet med denna förening eller dess medlemmar? I hög grad I viss mån Inte speciellt Inte alls Är ej föreningsmedlem SOF2 Känner du stark samhörighet med din släkt? Utöver make, maka, sambo, barn I hög grad I viss mån Inte speciellt Inte alls Saknar släkt SOF3 Är du rotad och känner en stark samhörighet med ditt bostadsområde? I hög grad I viss mån Inte speciellt Inte alls SOF4 SOF5 Är du med i en grupp av vänner som gör något gemensamt? T ex spelar kort, lyssnar på musik, gör utflykter etc. Händer det att du känner dig ensam? Ofta Ibland Sällan Aldrig 6769365114 5 / 16

SOP1 Har du under de senaste 12 månaderna: Du kan sätta kryss i flera rutor. Deltagit i studiecirkel/kurs Deltagit i studiecirkel/kurs på din arbetsplats? Deltagit i fackföreingsmöte? på din fritid? Deltagit i föreningsmöte? Varit på teater/bio? Varit på konstutställning? Varit i kyrkan? Varit på sporttillställning? Skrivit insändare i tidning/tidskrift? Deltagit i demonstration av något slag? Besökt offentlig tillställning? Nattklubb, danstillställning el dyl Deltagit i större släktsammankomst? Varit på privat fest hos någon? Inget av ovanstående LIVSSTIL MOTION LVS1 Hur mycket har du, under de senaste månaderna, rört eller ansträngt dig kroppsligen? Stillasittande fritid Du ägnar dig mestadels åt läsning, TV, bio eller annan stillasittande sysselsättning. Måttlig motion Du promenerar, cyklar eller rör dig på annat sätt under sammanlagt minst 4 timmar i veckan. I detta inräknas också promenader på helgerna, ordinärt trädgårdsarbete, fiske, bordtennis, bowling eller liknande. Regelbunden motion och träning Du ägnar dig åt t ex löpning, simning, tennis, badminton, motionsgymnastik eller liknande som motionssport. Tyngre trädgårdsarbete och liknande räknas till denna grupp. OBS! att det skall vara genomsnittligt 2 3 timmar i veckan. Hård träning och tävlingsidrott Du ägnar dig åt hård träning och tävling i löpning, orientering, skidåkning, simning, fotboll, handboll etc regelbundet och flera gånger i veckan. 9246365117 6 / 16

LVS2 LVS12 Har du fått minska dina motions-/idrottstillfällen p g a dina nuvarande besvär? Om ja, beskriv vad du gjorde för att hålla dig i fysisk form tidigare innan dina besvär hindrade dig. Skriv namnet på den sport, idrott eller motionsaktivitet som du utförde. Skriv även under vilka år du var aktiv. Ta gärna med aktiviteter som du gjorde endast vissa perioder under året. Har inte ändrat mina motions-/idrottstillfällen VIKT LVS4 Vikt, med underkläder idag kg När du var ca 20 år kg Minns ej LVS5 Längd, utan skor cm LVS6 Har du ändrat vikt senaste året?, ökat, minskat Vet ej LVS6X Ökat/minskat antal kilo? kg LVS7 LVS8 Tycker du själv att du väger för mycket? Tycker du själv att du väger för lite? Vet ej Vet ej LVS9 TOBAK Ej rökare/snusare Fd rökare/ Röker pipa, Röker cigarett Snusar Aldrig rökt/snusat snusare cigarr, cigarill LVS9X Genomsnitt antal cigaretter, cigarrer etc per dag Genomsnitt mängd snus per vecka st/dag gram/vecka ALKOHOL LVS10 LVS11 Hur påverkar alkohol din smärta, oro, ängslan, depression eller sömnbesvär? Besvären känns mindre oförändrad värre Använder du någon gång alkohol för att försöka lindra dina besvär? 5263365112 7 / 16

UTBILDNING OCH ARBETE UTB1 UTB Kryssa för de alternativ som bäst motsvarar den högsta utbildning du fått. Endast ett svarsalternativ! Ej fullständig folkskola eller oavslutad grundskola Folkskola, normalt 6 8 år Grundskola, realexamen (Även praktisk, högre folkskola, flickskola, folkhögskola) Studentexamen (Även 2-, 3- eller 4-årigt gymnasium) Utbildning minst ett år utöver studentexamen (T ex folkskollärarexamen, högskola eller universitet utan examen) Examen från universitet eller högskola Ange namnet på dina arbeten/yrken från det du lämnade grundskolan eller senare utbildning och fram till idag. Skriv dina yrken i rätt tidsföljd. Ange även antal år du arbetat inom de olika yrken. Ange ditt yrke så noggrant som möjligt. I stället för smed t ex klensmed/verktygssmed 3 år. Har du tidigare bott utanför Sverige ta även med dina arbete/yrken i utlandet. UTB2 Första yrket Andra yrket Tredje yrket Fjärde yrket Femte yrket Sjätte yrket Antal år, Antal år, Antal år, Antal år, Antal år, Antal år, UTB5 Vilket/vilka av ovannämnda yrken utför du för närvarande? Är du inte i arbete, vilka yrken utförde du senast? Första Andra Tredje Fjärde Femte Sjätte Sjunde UTB3 Beskriv kort vad du gör/gjorde i ditt nuvarande eller senaste arbete? Ange dina arbetsuppgifter så noggrant som möjligt. T ex försäljare av skor i butik i stället för försäljare, kontorsstädning på morgonen i bank i stället för städning. Ifylles av personal SEI NYK 2242365116 8 / 16

ARBETSSKADA OCH FÖRSÄKRINGSTVIST ASK1 Har du anmält dina besvär som arbetsskada? ASK2 ASK4 Har dina besvär godkänts som arbetsskada? Utredning pågår Om ja, har du livränta? ASK3 Om du svarat nej på frågan ASK2 eller ASK4 ovan, skall beslutet överklagas? Vet ej FTV1 Har du någon annan försäkringstvist som inte är klar? Utredning pågår FTV2 Om du svarat ja eller utredning pågår, beskriv kort situationen. ANSTÄLLNING OCH AKTIVITET AKT4 Vilket är ditt anställningsförhållande? Inte anställd T ex ålders-/avtalspensionär, arbetslös, socialbidragstagare, studerande, går utbildning, är hemmafru/make eller har sjukersättning (tidigare sjukpension). Anställd Egen företagare utan anställda Egen företagare med 1 9 anställda Egen företagare med 10 eller fler anställda AKT4X Om du är anställd, beskriv ditt anställningsförhållande? Fast anställning/tillsvidareanställning Tidsbegränsad anställning/vikariat Timanställning Annat, beskriv 2630365117 9 / 16

AKT5 Hur många timmar per vecka: har du anställning? Har du timanställning, ange det antal timmar du arbetat en vanlig vecka. har du lönebidragsanställning? har du skyddad anställning? Har inte anställning under någon form Ange antalet timmar du har anställning även om du inte arbetar just nu. OBS! Är det en fråga som inte är aktuell skriver du 0 i den rutan! AKT6 Hur många timmar per vecka: förvärvsarbetar du som anställd? förvärvsarbetar du i hemmet? arbetar du med eget företag? arbetstränar du som anställd? arbetstränar du som egen företagare? arbetar du med hushållsarbete (göromål)? arbetar du ideellt? går du utbildning (kurs)? är du studerande? Ange antalet timmar per vecka så exakt som möjligt. Ange antalet timmar såväl om du har deltidsarbete som om du har mer än ett arbete. OBS! Är det en fråga som inte är aktuell skriver du 0 i den rutan! 5697365113 10 / 16

ERSÄTTNINGSFÖRHÅLLANDE OBS! Om du inte är sjukskriven, har sjukersättning, arbetslöshetsunderstöd eller socialbidrag fyller du i svarsalternativet för detta. AKT2 Om du är sjukskriven, har sjukpenning från Försäkringskassan idag ange antalet timmar per vecka. Sjukskrivning i hemmet inkl arbetsträning och arbetsprövning. (sjukpenning) timmar per vecka Är ej sjukskriven När blev du sjukskriven, heltid eller deltid? År - Uppgiften osäker månad AKT7 Om du har sjukersättning eller aktivitetsersättning från Försäkringskassan idag, ange antalet timmar per vecka. timmar per vecka När fick du denna ersättning, heltid eller deltid? Har ej sjuk-/aktivitetsersättning År - Uppgiften osäker månad Om du har tidsbegränsad ersättning, ange datum när ersättningen upphör. År - Ej aktuellt, har ej tidsbegränsning månad AKT3 Om du har aktivitetsstöd (arbetslöshetsunderstöd) från din arbetslöshetsförsäkring i dag, ange antalet timmar per vecka. timmar per vecka När blev du arbetslös, heltid eller deltid? Har ej aktivitetsstöd/ arbetslöshetsunderstöd År - Uppgiften osäker månad Om du är arbetslös, hur många "stämpeldagar" har du kvar? dagar kvar 7084365115 11 / 16

AKT9 Om du inte är arbetslös eller pensionär, hur stor bedömer du risken är att bli arbetslös inom ett år? Ingen risk Liten risk Viss risk Stor risk Ej aktuellt (är arbetslös) Om du inte är arbetslös eller pensionär, har du tillgång till arbetslöshetsförsäkring om du blir arbetslös? AKT10 Har du socialbidrag? När fick du socialbidrag? År - Uppgiften osäker månad AKT11 Har du arbetsmarknadspension? AKT12 Har du avtalsspension? AKT13 Har du ålderspension? g har inte arbetat utanför hemmet/varit hemmafru/make innan jag fick pension AKT14 För ditt yrke/arbete på vilket sätt är det enklast att berätta om din inkomst/ ersättning före skatt? Per timme Per vecka Per 2 veckor Per månad Per år AKT15 För en sådan period och för ditt eget arbete eller, om du idag är arbetslös eller sjukskriven, ditt senaste arbete vad är/var den vanliga ersättningen inklusive övertid, dricks med mera före skatt. SEK AKT16 Om du är arbetslös, sjukskriven eller har sjuk-/aktivitetsersättning vad är ersättningen för en motsvarande period som ovan. SEK 7249365118 12 / 16

VIKTIGA ADRESSER ARBETSGIVARE ADR1 Om du är anställd, ange namn och adress på din/dina arbetsgivare. 1: Din huvudarbetsgivare Namn Adress Postnummer, ort Telefon Inte anställd ADR2 2: Om du har mer än en arbetsgivare Namn Adress Postnummer, ort Telefon Ej aktuellt ADR6 Har du haft kontakt med företagshälsovård? Om ja, ange namn på din läkare och hans/ hennes adress. 5892365110 13 / 16

SJUK- OCH ARBETSLÖSHETSFÖRSÄKRING ADR3 Om du har sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning ange namnet på din handläggare på Försäkringskassan samt lokalkontoret du tillhör. Handläggare Lokalkontor Adress Postnummer, ort Telefon Har inte ersättning från Försäkringskassan ADR4 Om du har aktivitetsstöd (arbetslöshetsunderstöd), ange namnet på din handläggare på Arbetsförmedlingen samt den förmedling du tillhör. Handläggare A-kassa Adress Postnummer, ort Telefon Har inte aktivitetsstöd (arbetslöshetsunderstöd) ADR5 Om du har socialbidrag, ange namnet på din handläggare på Socialförvaltningen samt Socialförvaltningen du tillhör. Handläggare Socialförvaltning Adress Postnummer, ort Telefon Har inte socialbidrag 3045365118 14 / 16

Delge oss gärna dina synpunkter på detta frågeformulär på nästa sida! 5540365110 15 / 16

Dina synpunkter på detta frågeformulär! Mycket bra, viktigt att alla olika delar är med! Bra med alla delar men för många olika frågor! Vissa delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Flertalet delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Annan kommentar, beskriv! Det tog timmar eller om under 1 timme minuter att fylla i frågeformuläret! Summera tiden om du fyllt i frågeformuläret i omgångar. Tack för att du tog dig tid att fylla i alla frågorna! 6374365116 16 / 16