De här uppgifterna ligger till grund för ditt skadeärende och används endast i kontakten med ditt ombud.

Transkript

1 Grundblanketten, Steg 1 De här uppgifterna ligger till grund för ditt skadeärende och används endast i kontakten med ditt ombud. Du som drabbats av sjukdom kan också använda blanketten. Dina uppgifter kan du spara när du är klar. Mina personuppgifter Förnamn Efternamn Personnummer (ååmmdd-nnnn) Gatuadress Postadress (postnummer och ort) Telefon Lämna uppgift om din kommun Namn på kommun Uppgiften är viktig om du ska ansöka om bostadsanpassning, hemhjälp eller annan hjälp från din kommun.

2 Utbildning, Steg 2 Vid bedömning av inkomstförlust för framtiden är det viktigt att visa all utbildning. Du kan fylla i fler utbildningar. Exempel: En man har utbildning både som elingenjör och pilot före sin olycka som gjorde att han inte längre kunde arbeta. Mannen valde att begära inkomstförlust som elingenjör eftersom han arbetat längst inom det yrket, medan han som pilot inte hann påbörja någon fast anställning. Inkomstunderlaget motsvarar i detta fall inkomst som elingenjör. Typ av utbildning Utbildnings- el kursnamn Skola/arrangör Gymnasium Högskola Universitet Kurs Övrig utbildning Övriga upplysningar Här kan du skriva med fri text kommentarer om din utbildning.

3 Sysselsättning, Steg 3 Det är alltid viktigt att förklara för försäkringsbolagen den förändring som skett efter olyckstillfället. Ange din sysselsättning före olyckan. Ange därefter din sysselsättning efter olyckstillfället. Lägg till uppgifter om din sysselsättning före skadan (lägg in sysselsättning efter skadan längre ner i formuläret) Ange sysselsättning Studerande Anställd Egen företagare Arbetslös Sjukskriven Sjukersättning (förtidspension) Pensionerad Ange omfattning 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Ange ditt yrke/företagsinriktning, eller annan beskrivning Period (åååå-mm-dd) Från och med: Till och med: Arbetsgivare Övriga upplysningar Egna kommentarer

4 Lägg till uppgifter om din sysselsättning efter skadan Ange sysselsättning Studerande Anställd Egen företagare Arbetslös Sjukskriven Sjukersättning (förtidspension) Pensionerad Ange omfattning 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Ange ditt yrke/företagsinriktning, eller annan beskrivning Period (åååå-mm-dd) Från och med: Till och med: Arbetsgivare Övriga upplysningar Egna kommentarer Har förändringen av din sysselsättning med olyckan att göra? Ja Nej

5 Har du från Försäkringskassan eller AFA Försäkring erhållit: AGS Ja Nej Aktivitetsersättning Välj grad - 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Datum för beslut (åååå-mm-dd) Sjukersättning Välj grad - 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Datum för beslut (åååå-mm-dd) Livränta Välj grad - 0 % 25 % 50 % 75 % 100 % Datum för beslut (åååå-mm-dd) Pågår utredning hos Försäkringskassan? Ja Nej

6 Familjesituation, Steg 4 Genom uppgifter om dina familjeförhållanden får ombudet en helhetsbild av din familjesituation. Du kan också få ersättning om du är medförsäkrad i en familjemedlems försäkring. Vid olyckstillfället var jag: Välj familjesituation Ensamstående Särbo Sambo Gift Sambo/make-maka fackligt ansluten Förälder till barn i hemmet Antal barn Idag är jag: Välj familjesituation Ensamstående Särbo Sambo Gift Sambo/make-maka fackligt ansluten Förälder till barn i hemmet Antal barn Kontrollera om du är medförsäkrad i din partners kollektiva liv- eller olycksfallsförsäkring.

7 Bostadssituation, Steg 5 Du kan yrka ersättning för nödvändig hjälp med gräsklippning, snöskottning, trädgårdsskötsel som du måste anlita någon för. Du kan även yrka ersättning för nödvändiga reparationskostnader för att färdigställa pågående eller planerad reparation. Exempel: Bengt köpte en villa skadades han svårt i en trafikolycka. Han höll då på med att reparera köket. Reparationen fick slutföras av anlitade snickare. Bengt fick kr av försäkringsbolaget i ersättning för detta. Bostadstyp vid skadetillfället Lägenhet, hyresrätt Lägenhet, bostadsrätt Villa Sommarstuga Fjällstuga Kolonilott Övrig bostad Hiss Ja Nej Eventuellt antal trappor Boyta m2 Gräsmattor m2 Yta snöskottning m2 Övriga upplysningar om bostadssituationen

8 Skadehändelsen, Steg 6 Fastställd medicinsk invaliditet (lyte och men) Om du har fått din medicinska invaliditet fastställd, ange din skada och procentsats samt vilket försäkringsbolag som bestämt invaliditeten. Skada (t.ex arm) Medicinsk invaliditet Försäkringsbolag % % % Skadehändelsen Beskriv särskilt det våld som du blivit utsatt för vid olyckan. Det är inte säkert att det framgår av journaler och intyg. Datum då olyckan skedde Min olycka skedde enligt följande: (kortfattad beskrivning t ex "Jag blev påkörd av en bil när jag promenerade") Jag fick följande skador: (kortfattad beskrivning, t ex brutet ben, stukad nacke, whiplash) Jag fick följande besvär och funktionsnedsättningar: (kortfattad beskrivning t ex värk i benet, halt, yrsel, domningar)

9 Min sjukvård, Steg 7 Du kan få ersättning för anlitad behandling och resväg till sjukvården av försäkringsbolaget. Med sjukvård avses bland annat sjukhus, vårdcentral och rehabilitering. Sjukhus 1. Avdelning 2. Avdelning 3. Avdelning 4. Avdelning Vårdcentral 1. Namn 2. Namn 3. Namn 4. Namn Rehabilitering 1. Namn 2. Namn 3. Namn 4. Namn Invaliditetsintyg Om invaliditetsintyg finns, vänligen inge kopia.

10 Tidigare besvär, Steg 8 Beskriv för ditt ombud om det finns tidigare besvär som konkurrerar med dina besvär efter olyckan. Tidigare besvär eller tidigare skadehändelser kan påverka bedömningen av din invaliditet och sänka ersättningen. Jag hade besvär före olyckan (t.ex. huvudvärk efter skallskada)

11 Försäkringssituation, Steg 9 Leta noga igenom alla de försäkringar som du kan ha både privat och genom din arbetsgivare. Försäkringar: Försäkringstyp Privata sjuk- och olycksfallsförsäkringar Arbetsgivarens sjuk- och olycksfallsförsäkringar Barnförsäkring Kollektiva försäkringar Medförsäkrad i kollektiva försäkringar Trafikförsäkring Trafikförsäkringsföreningen Kammarkollegiet AFA Försäkring eller annan avtalsförsäkring Ansvarsförsäkring Brottsoffermyndigheten Patientförsäkringen LÖF Patientförsäkringsföreningen Läkemedelsförsäkring Övriga försäkringsbolag Bolag Försäkringsnummer Skadenummer (vid anmäld skada) Adress Postnummer och ort E-post Försäkringstyp Privata sjuk- och olycksfallsförsäkringar Arbetsgivarens sjuk- och olycksfallsförsäkringar Barnförsäkring Kollektiva försäkringar Medförsäkrad i kollektiva försäkringar Trafikförsäkring Trafikförsäkringsföreningen Kammarkollegiet AFA Försäkring eller annan avtalsförsäkring Ansvarsförsäkring Brottsoffermyndigheten Patientförsäkringen LÖF Patientförsäkringsföreningen Läkemedelsförsäkring Övriga försäkringsbolag

12 Bolag Försäkringsnummer Skadenummer (vid anmäld skada) Adress Postnummer och ort E-post Försäkringstyp Privata sjuk- och olycksfallsförsäkringar Arbetsgivarens sjuk- och olycksfallsförsäkringar Barnförsäkring Kollektiva försäkringar Medförsäkrad i kollektiva försäkringar Trafikförsäkring Trafikförsäkringsföreningen Kammarkollegiet AFA Försäkring eller annan avtalsförsäkring Ansvarsförsäkring Brottsoffermyndigheten Patientförsäkringen LÖF Patientförsäkringsföreningen Läkemedelsförsäkring Övriga försäkringsbolag Bolag Försäkringsnummer Skadenummer (vid anmäld skada) Adress Postnummer och ort E-post