2012-03-07 Reviderat 2012-04-10 Organisering av hälso- och sjukvård Huvudmännens sammantagna hälso- och sjukvård inom det geografiska området Jönköpings kommun samt förslag till en framtida organisering av hälso- och sjukvårdsresurser har nedan beskrivits under huvudrubrikerna Vård/omvårdnad, Habilitering/rehabilitering samt Samarbete/samverkan. Dokumentet inleds med en beskrivning av Bakgrund. Bakgrund Avsiktsförklaring En gemensam avsiktsförklaring har antagits för länets hemsjukvård KomHem - vård, omsorg och rehab nära dig vilken bland annat innehåller värdegrund och viljeinriktning för det förändringsarbete som pågår. Avsiktsförklaringens värdegrund och viljeinriktning ligger till grund för samtliga förändringar avseende hälso- och sjukvården i Jönköpings kommun oavsett om insatserna utförs i ordinärt boende (hemsjukvård) eller inom särskilda boendeformer. Värdegrund Värdegrunden utgår från fyra påståenden. o Vi utgår från patientens/brukarens behov. o Vi samarbetar aktivt över organisations- och huvudmannagränser. o Vi bemöter varandra med respekt och visar tillit. o Vi lär av varandra och tar tillvara varandras kompetens. Viljeinriktning Tillsammans ska landsting och kommun definiera och utforma en framtida hemsjukvård som utgår från invånarnas behov av vård, omsorg och rehabilitering. Förändringsarbetet präglas av patientens/brukarens fokus. Den enskilde har stort inflytande, kan påverka vården, får möjlighet att ta eget ansvar och upplever ökad trygghet i hemmet. Insatserna stödjer patientens/brukarens självständighet. Möjligheterna att få hälso- och sjukvårdsinsatser utförda i hemmet ökar för dem som har behov av det. Invånarna upplever att det är en sammanhållen vård, omsorg och rehabilitering genom teamarbete. Under förändringsarbetet görs ansträngningar för att utveckla ett starkt förtroende mellan huvudmännen vilket säkrar en god samverkan. En mer ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan huvudmännen ger en resurseffektiv hemsjukvård och parallellt organiserande undviks. Hemsjukvården utmärks av trygghet och utvecklingsarbete, av att man ser nya möjligheter och att bästa möjliga kompetens uppnås i samverkan. Termer och begrepp De termer och begrepp som används i dokumentet utgår från definitioner fastställda av Socialstyrelsen. Förkortningar som är vanligt förekommande i dokumentet har sammanställts.
Definitioner Socialstyrelsens definition av habilitering, hembesök, hemsjukvård, hemsjukvårdsbesök, hemvård, palliativ vård, rehabilitering, samarbete, samverkan samt vård och omsorg finns infogade sist i dokumentet. Förkortningar Nedan angivna förkortningar anges frekvent i dokumentet. Förkortningarna har grupperats för att underlätta sortering. Socialtjänstens funktioner och enheter FO Funktionshinderomsorg ÄO Äldreomsorg HS Hälso- och sjukvård ME Myndighetsenheten Primärvårdens insats HSV Hemsjukvård Kommundelar Ö Östra kommundelen C Centrala kommundelen V Västra kommundelen S Södra kommundelen Lagrum HSL SoL LSS Hälso- och sjukvårdslagen Socialtjänstlagen Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Vård/omvårdnad Specialistsjuksköterska, sjuksköterska och undersköterska Socialtjänstens nuvarande organisation för sjuksköterskor är uppdelade på en organisation för insatser dagtid, en organisation för insatser kvällar/helger samt en nattorganisation. De flesta sjuksköterskor tjänstgör integrerat i organisationen för dag samt kväll/helg. Inom FO tjänstgör sjuksköterskor i huvudsak dagtid men tjänstgöring kväll/helg/natt förekommer. Inom socialtjänsten finns även sjuksköterskor anställda inom bemanningsenheten vilka tjänstgör utifrån årsarbetstid med tillgänglighet hela dygnet. Socialtjänsten består totalt av 139 sjuksköterskor. Sammanställning över hur många av dessa som har genomgått specialistsjuksköterskeutbildning och är yrkesverksam inom specialiteten saknas i dagsläget. Primärvårdens specialistsjuksköterskor (distriktssköterskor), sjuksköterskor och undersköterskor som utför hälso- och sjukvårdsinsatser inom ramen för hemsjukvård är uppdelade på en organisation för insatser under dagtid/helg samt en organisation för insatser helg/kväll/natt. Hemsjukvården består totalt av 57 distriktssköterskor, 17 sjuksköterskor och 33 undersköterskor (varav 6 utför insatser till en enskild patient i hemmet). Samtliga utgår 2
från någon av de 11 vårdcentralerna inom Bra Liv. Hemsjukvård bedrivs också inom vårdcentraler i privat regi. En kartläggning av omfattningen av deras hemsjukvårdsinsatser har genomförts men uppgift om antal berörda årsarbetare saknas. Socialtjänstens hälso- och sjukvård med inriktning på vård/omvårdnad föreslås från och med 2013 att omfatta ca 246 personer fördelat på 213 specialistsjuksköterskor/sjuksköterskor samt 33 undersköterskor. Utöver dessa tillkommer chefstjänster samt administrativa resurser. Hur många årsarbetare ovanstående personer motsvarar finns i dagsläget ingen sammanställning över. Inom socialtjänsten kommer yrkeskategorin undersköterska att arbeta såväl inom vården (HS) som inom omsorgen (ÄO/FO). De undersköterskor som har sin placering inom Hälso- och sjukvård kommer att utföra delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser till enskilda i ordinärt boende som omfattas av hemsjukvård. För att minimera antal personer kring den enskilde kommer de i ordinärt boende som omfattas av såväl hemsjukvård som omsorgsinsats att på sikt att få delegerade insatser utförda av undersköterska som har sin placering inom omsorg (ÄO/FO). Nattorganisation Nuvarande nattorganisation för det geografiska området Jönköpings kommun rymmer totalt 7 sjuksköterskor/tillfälle (4 ÄO, 2 HSV, 1 FO) varav en omfattas av jourtjänstgöring (FO). Socialtjänsten har en separat nattorganisation medan primärvården kombinerar kvälls- och nattjänstgöring. Huvudparten av de anställda är sjuksköterskor men det ingår också en specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård (jourtjänstgöring). Samtliga utgår från en lokal hos respektive huvudman som är centralt belägen. De hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs nattetid bygger så långt det är möjligt på en geografisk indelning samt på att så många insatser som möjligt utförs under dagtid. Förutom hälso- och sjukvårdsinsatser ansvarar även nattsjuksköterskan (ÄO) för utbildning i basala hygienrutiner och specifik delegeringsutbildning för nattpersonal inom särskilt boende. Nattorganisationen för det geografiska området Jönköpings kommun föreslås fortsättningsvis vara separerad från den organisation som finns för insatser dag/kväll/helg. Sjuksköterskor arbetar natt och har ett samlat ansvar för att utföra insatser inom kommundelen såväl inom särskilda boendeformer som i ordinärt boende till samtliga målgrupper. Kompetenskravet är sjuksköterska samt en specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård (jourtjänstgöring). Nattorganisationen utgår från en lokal belägen inom den västra kommundelen. Nattsjuksköterskan har ett sekundärt ansvar för patienten. Insatser utgår från en geografisk tillhörighet men vid ojämn belastning servas hela kommunen oavsett ursprunglig uppdelning. Nattorganisationens sjuksköterskor (7 personer/natt) föreslås tillsvidare utgå från lokaler som är belägna på Solstickegatans äldreboende. Lokalen innehåller personalutrymme med möjlighet att värma och inta mat samt dusch och omklädning. Lokalen är också utrustad med kontorsarbetsplats och stationär dator. Sjuksköterskan har tillgång till äldreboendets medicinskåp och parkeringsplats för tjänstebil. Den personliga utrustning som erfordras en nattsjuksköterska är bil, larm/larmtelefon, bärbar dator och akutväska samt arbetskläder. 3
Organisation för kväll och helg Nuvarande organisation för insatser kväll och helg inom det geografiska området Jönköpings kommun rymmer totalt 13 sjuksköterskor (8 ÄO, 1 FO, 4 HSV) och 4 undersköterskor per tillfälle. Inom socialtjänsten kombineras kvälls- och helgtjänstgöring med tjänstgöring dagtid medan primärvården kombinerar kvälls- och nattjänstgöring. Huvudmännens anställda är undersköterska inom hemsjukvård, sjuksköterska eller specialistsjuksköterska (psykiatrisk vård, vård av äldre eller distriktssköterska). Samtliga utgår från olika lokaler och servar därifrån ett mindre geografiskt område. Kvälls- och helgorganisationen för det geografiska området Jönköpings kommun föreslås schemamässigt vara integrerat med den organisation som finns för insatser dagtid. Undersköterskor inom hemsjukvård, sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor arbetar kväll samt helg och har ett samlat ansvar för att utföra insatser inom kommundelen såväl inom särskilda boendeformer som i ordinärt boende till samtliga målgrupper. Kompetenskrav är undersköterska, sjuksköterska eller specialistsjuksköterska (psykiatrisk vård, vård av äldre, distriktssköterska). Organisationen för kväll och helg utgår från fyra olika lokaler som är belägna inom östra, centrala, västra och södra kommundelen. Samtliga insatser utgår ifrån en geografisk tillhörighet men vid ojämn belastning servas hela kommunen oavsett ursprunglig indelning. Hälso- och sjukvårdspersonal, då de tjänstgör kväll och helg, har ett sekundärt ansvar för patienten med en så hög grad av kontinuitet i insatserna som möjligt. Undersköterska i hemsjukvård, sjuksköterska och specialistsjuksköterska (17 personer/ tillfälle) föreslås tillsvidare utgå från lokaler belägna på Rosendala äldreboende (Ö), Bondbergets äldreboende (C), Solstickegatans äldreboende (V) samt Kärrhökens äldreboende (S). Lokalerna innehåller personalutrymme med möjlighet att värma och inta mat samt dusch och omklädning. Lokalen är också utrustad med kontorsarbetsplats och stationär dator. Personalen har tillgång till äldreboendets medicinskåp och parkeringsplats för tjänstebil. Den personliga utrustning som erfordras är bil, mobiltelefon, bärbar dator och väska/akutväska samt arbetskläder. Organisation dagtid De båda huvudmännens nuvarande organisation för hälso- och sjukvårdsinsatser dagtid inom det geografiska området Jönköpings kommun rymmer specialistsjuksköterskor, sjuksköterskor samt undersköterskor i hemsjukvård. Nuvarande sjuksköterskebemanning inom socialtjänsten utgår från beräkningsnycklar som grundar sig på heltidstjänstgöring men är olika beroende på målgrupp för insatsen. Inom socialtjänstens boendeformer är sjuksköterskan (heltidstjänstgöring) för närvarande patientansvarig för i genomsnitt 25 patienter inom ÄO och för 24-42 patienter inom FO. Avseende korttidsplatser och rehabplatser är sjuksköterskan (heltidstjänstgöring) för närvarande ansvarig för i genomsnitt 14 patienter inom ÄO och 24 patienter inom FO. Patientansvariga sjuksköterskor inom ÄO utgår från den enhet som insatsen ges inom medan sjuksköterskor i FO utgår från centralt belägna kontorslokaler. Primärvårdens specialistsjuksköterskor, sjuksköterskor och undersköterskor i hemsjukvård utgår från vårdcentralen och utför hälso- och sjukvårdsinsatser inom vårdcentralens 4
hemsjukvårdsområde. Några beräkningsgrunder för volymen avseende antal personal/ yrkeskategorier i förhållande till antal patienter i hemsjukvård har inte identifierats. Organisationen för insatser dagtid inom det geografiska området Jönköpings kommun föreslås schemamässigt vara integrerat med den organisation som föreslås för insatser kväll och helg. Undersköterska inom hemsjukvård, sjuksköterska och specialistsjuksköterska arbetar dagtid och har ett samlat ansvar för att utföra hälso- och sjukvårdsinsatser inom en mindre del av kommundelen såväl inom särskilda boendeformer som i ordinärt boende till samtliga målgrupper. Kompetenskrav är undersköterska, sjuksköterska eller specialistsjuksköterska (psykiatrisk vård, vård av äldre, distriktssköterska). Organisationen för dagtid utgår från 16 lokaler som är belägna inom östra, centrala, västra och södra kommundelen. Den enskildes insatser ska i så hög grad som möjligt erhållas av den sjuksköterska som är patientansvarig eller den undersköterska som har delegerats hälso- och sjukvårdsinsatsen. För att patienten ska erhålla en god vård med hög patientsäkerhet ska specialistsjuksköterska som arbetar dagtid i så hög grad som möjligt utföra åtgärder och insatser till den patientgrupp som specialistinriktningen avser. Samtliga insatser utgår ifrån en mindre geografisk tillhörighet men vid ojämn belastning kan hela kommundelen servas oavsett ursprunglig indelning. Undersköterska i hemsjukvård, sjuksköterska och specialistsjuksköterska föreslås initialt utgå från lokaler som är belägna i socialtjänstens äldreboende. Lokalen innehåller personalutrymme med möjlighet att värma och inta mat samt dusch och omklädning. Lokalen är också utrustad med kontorsarbetsplats och stationär dator. Personalen har tillgång till äldreboendets medicinskåp och parkeringsplats för tjänstebil. Den personliga utrustning som erfordras är bil, mobiltelefon, bärbar dator och väska/akutväska samt arbetskläder. En kartläggning över den volym som erfordras för att bedriva vård/omvårdnad dagtid är beroende av hemvårdsområdenas geografi och kommer att redovisas när dessa är fastställda. Specialistuppdrag Inom området vård/omvårdnad förekommer specialistuppdrag i enlighet med nedan angivna uppgifter fördelade på yrkeskategorier. Tabellen innehåller endast de specialistuppdrag som innebär att personen har avsatt % i tjänst för att utföra uppdraget. Undersköterska i hemsjukvård Uppdrag Antal personer Total % Insats till enskild patient i hemmet 6 451 % Specialistuppdrag utförda av undersköterska utförs av 6 personer. Uppdragen motsvarar totalt 4,51 årsarbetare. Sjuksköterska Uppdrag Antal personer Total % Sår 1 30 % Dispensansvarig 1 5 % Dokumentation och omvårdnadsplaner 2 10 % Huvudhandledare för sjuksköterskestudenter 1 50 % 5
Specialistuppdrag utförda av sjuksköterska utförs av 5 personer. Uppdragen motsvarar totalt 0,95 årsarbetare. Specialistsjuksköterska Uppdrag Antal personer Total % Palliativt team (dagtid) 2 166 % Vårdplaneringsteam 3 185 % Psykiatrihandledning till ÄO 2 5 % Specialistuppdrag utförda av specialistsjuksköterska utförs av 7 personer. Uppdragen motsvarar totalt 3,56 årsarbetare. Habilitering/rehabilitering Arbetsterapeut, sjukgymnast och rehabassistent Socialtjänstens nuvarande organisation för arbetsterapeuter, sjukgymnaster och rehabassistenter är beroende av inom vilken funktion man har sin tjänstgöring. Inom ÄO utför totalt 24 arbetsterapeuter, 16 sjukgymnaster och 12 rehabassistenter hälso- och sjukvårdsinsatser. Samtliga yrkeskategorier arbetar dagtid och utgår från ett av fyra rehabteam. Arbetsterapeuter och sjukgymnast inom FO arbetar dagtid eller dag/kväll/helg och utgår vanligtvis från en enhet tillsammans med yrkeskategorier som inte är legitimerade. Totalt tjänstgör 58 arbetsterapeuter och 1 sjukgymnast inom FO. Arbetsterapeuterna inom FO utför såväl hälso- och sjukvårdsinsatser som insatser grundade på SoL och/eller LSS. Primärvårdens nuvarande distriktsarbetsterapeuter och distriktssjukgymnaster som utför hälso- och sjukvårdsinsatser inom ramen för hemsjukvård är totalt 24 personer (21 arbetsterapeuter och 3 sjukgymnaster). Samtliga arbetar dagtid och utgår från någon av de 11 vårdcentralerna inom Bra Liv. En kartläggning av omfattningen av privata vårdcentralers hemsjukvårdsinsatser har genomförts men uppgift om antal berörda årsarbetare saknas. Socialtjänstens hälso- och sjukvård med inriktning på habilitering/rehabilitering föreslås från och med 2013 att omfatta totalt 82 personer fördelat på 53 arbetsterapeuter, 20 sjukgymnaster samt 12 rehabassistenter. Utöver dessa tillkommer chefstjänster samt administrativa resurser. En utredning pågår för närvarande som syftar till att fastställa hur många arbetsterapeuter (årsarbetare) inom FO som utför insatser enligt HSL. Utredningen beräknas vara klar i juni månad och resultatet av denna kommer att påverka ovan angivna volymer avseende antal arbetsterapeuter. Habilitering/rehabilitering för det geografiska området Jönköpings kommun föreslås utgå från lokaler som är belägna inom östra, centrala, västra och södra delen av kommunen. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster arbetar dagtid och har ett samlat ansvar för att utföra insatser inom kommundelen såväl inom särskilda boendeformer som i ordinärt boende till samtliga målgrupper. Den enskildes insatser erhålls av den arbetsterapeut och/eller sjukgymnast som har patientansvaret för personen. Kompetenskravet är leg. arbetsterapeut/ leg. sjukgymnast med erfarenhet av habilitering/rehabilitering av äldre personer, av personer med funktionshinder eller av personer som omfattas av hemsjukvård. Rehabassistenter föreslås arbeta dagtid och utföra insatser inom särskilda boendeformer. 6
Lokalerna innehåller personalutrymme med möjlighet att värma och inta mat samt dusch och omklädning och är utrustad med kontorsarbetsplats och stationär dator. Habilitering/rehabiliteringspersonal har tillgång till rehablokaler och parkeringsplats för tjänstebil. Den personliga utrustning som erfordras arbetsterapeut och sjukgymnast är bil/buss, mobiltelefon, verktygsväska och arbetskläder. Hur förskrivning samt reparation och ersättning av hjälpmedel helger/kvällar ska hanteras är beroende av innehållet i det länsövergripande avtalet avseende den kommunaliserade hemsjukvården samt av Hjälpmedelscentralen uppdrag. Detta kan påverka den föreslagna tjänstgöringstiden. Specialistuppdrag Inom området habilitering/rehabilitering förekommer specialistuppdrag i enlighet med nedan angivna uppgifter fördelade på yrkeskategorier. Tabellen innehåller de specialistuppdrag som innebär att personen har avsatt % i tjänst för att utföra uppdraget. Arbetsterapeut Uppdrag Antal personer Total % Förflyttningsutbildning 2 65 % SNAC bedömning (vårdtyngd ÄO) 8 100 % Vårdplaneringsteam 2 150 % Samordnare för arbetsterapeutstudenter 1? Specialistuppdrag utförda av arbetsterapeut utförs av 13 personer. Uppdragen motsvarar totalt 3,15 årsarbetare. Sjukgymnast Uppdrag Antal personer Total % Förflyttningsutbildning 2 65 % Samordnare för sjukgymnaststudenter 1? Specialistuppdrag utförda av sjukgymnast utförs av 3 personer. Uppdragen motsvarar totalt 0,65 årsarbetare. Rehabassistent Uppdrag Antal personer Total % Aktivering (säljer tjänst till äldreboende)? 102 % Specialistuppdrag utförda av rehabassistent utförs av? personer. Uppdragen motsvarar totalt 1,02 årsarbetare. Samarbete/samverkan Samarbete inom socialtjänsten Vård och omsorg avser åtgärder och insatser till enskilda personer gällande socialtjänst, stöd och service till funktionshindrade samt hälso- och sjukvård enligt gällande lagar. Samarbete är när ett arbete som gäller en avgränsad uppgift bedrivs gemensamt, exempelvis när vård- 7
och omsorgspersonal hjälps åt med insatser till den enskilde. Ett samlingsbegrepp för den vård och omsorg som ges i den enskildes bostad är hemvård. För att uppnå en sammanhållen hemvård som präglas av den enskildes fokus och utgår från dennes behov krävs välfungerande samarbete avseende vården som omsorgen inom socialtjänsten. Arenor för samarbete inom socialtjänsten redovisas nedan under rubrikerna Hemvårdsområde, Hemteam, Hemrehabilitering, Dagrehabilitering, Patrullverksamhet, Ekhagens gästhem och Rehabavdelningar. Hemvårdsområde Socialtjänsten nuvarande organisation/organisering avseende vård och omsorg bygger i grunden på en geografi där kommunen är indelad i fyra hälso- och sjukvårdsområden (öster, centrum, väster, söder) där omsorg ges från olika antal enheter inom de fyra kommundelarna. Primärvården Bra Liv utför hemsjukvård utifrån en geografi som är uppdelad på 11 hemsjukvårdsområden. Privata vårdcentraler erbjuder hemsjukvård till listade patienter. För att bedriva en effektiv och sammanhållen hemvård erfordras att såväl vården som omsorgen utgår från en, i så hög grad som möjligt, gemensam geografi i grunden för de åtgärder och insatser som ska organiseras och utföras. Utifrån den volym som hälso- och sjukvården omfattar från och med 2013 föreslås Jönköpings kommun delas in i maximalt 16 områden avseende hälso- och sjukvård vilka beroende på profession, tidpunkt, dag och patientgrupp kan minskas till att omfatta ett område som avser hela kommunen. Ett utredningsuppdrag avseende hemvårdsområdenas geografiska gränsdragningar pågår för närvarande vilket beräknas vara klart under juni månad. Antalet geografiska områden som kommer att erfordras för att bedriva omsorg och en effektiv hemvård inom ÄO och FO kommer fortsatt att utredas. Hemteam Det samarbete och den samverkan yrkeskategorier mellan som i dagsläget sker kring enskilda beviljade insats inom ÄO utgår från en upprättad struktur för teamträffar på särskilda boenden samt inom ramen för KLAS (Kommuner och LAndsting i Samverkan) vilket är teamträffar som utgår från hemtjänstgruppen. Motsvarande strukturer för samarbete och samverkan yrkeskategorier mellan avseende enskilda beviljade insats inom FO saknas. För att bedriva en sammanhållen vård och omsorg avseende enskilda i ordinärt boende och särskilda boendeformer kommer hemteam att tillskapas. All personal organiserad inom en enhet eller ett geografiskt område med uppdrag att utföra insats i kommunal eller privat regi ingår i hemteamet. Vården representeras av arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor och undersköterskor inom hemsjukvård vilka ingår i hemteamet tillsammans med undersköterskor, vårdbiträde och enhetschefer inom omsorgen. Hemteam syftar till att uppnå en sammanhållen vård och omsorg kring den enskilde genom att organisera samarbetet. Hemteamet utgår från boendeformen och träffas var 3:e vecka alternativt utgår hemteamet från hemtjänstgruppen/boendestödet/personliga assistentgruppen och träffas varje vecka. Då handläggare från ME inte ingår i hemteamet åligger det enhetschef/kontaktman att meddela 8
berörd handläggare om behov av förändrat bistånd har identifierats. För att upphäva den yttre sekretess som råder erfordras samtycke från den enskilde. Hemrehabilitering Begreppet hemrehabilitering är inte definierat inom socialtjänstens vård och omsorg och används inte idag. Hemrehabilitering avser åtgärder och insatser inom vård och omsorg som bidrar till att enskilda utifrån sina behov och förutsättningar återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga i syfte att skapa goda möjligheter till ett självständigt liv. En förutsättning för att kunna bedriva hemrehabilitering är att det finns en balans mellan olika yrkeskategorier inom hemteamet. Socialförvaltningen får fortsatt utreda om hemrehabilitering ambitionsmässigt motsvarar den samlade hälso- och sjukvården som bedrivs i samarbete/samverkan mellan socialtjänst och primärvård idag eller om hemrehabilitering ska anses vara en ambitionshöjning. Hemrehabilitering förutsätter att ytterligare sjukgymnasttjänster kan tillskapas. Dagrehabilitering För att enskilda ska behålla funktions- och aktivitetsförmågan så länge som möjligt är det viktigt att själv kunna göra det man klarar av, vilket kan erfordra att den enskilde tränar för att klara sig så självständigt som möjligt i det egna hemmet. Socialtjänsten bedriver dagrehabilitering till personer över 65 år och bor i ordinärt boende (totalt 39 platser). Dagrehabilitering erbjuder en tidsbegränsad träningsperiod under två halvdagar per vecka och är ett komplement till primärvårdens rehabilitering. Insatser från primärvården ska ha övervägts och ej ansetts tillräckliga. Ansökan till dagrehabilitering sker genom kommunens biståndshandläggare eller via arbetsterapeut/sjukgymnast inom kommun/primärvård. Dagrehabilitering är bemannat med arbetsterapeut, sjukgymnast och rehabassistent. Dagrehabilitering kommer att vara ett komplement till hemrehabilitering och rehabilitering på rehabavdelning. Förutsättningarna för dagrehabilitering och dess volym i förhållande till befolkningsunderlag och andra insatser kommer fortsatt att utredas. Patrullverksamhet Socialtjänstens omsorg (ÄO och FO) utför patrullverksamhet inom ramen för SoL och LSS dygnet runt. Patrullverksamheten är organiserad på olika sätt beroende av uppdrag och tid på dygnet. Inom södra kommundelen organiseras sedan länge en viss del av patrullverksamheten i samarbete med primärvården Bra Liv vilken innebär att denna patrull också utför insatser inom ramen för HSL. Primärvården Bra Liv utför insatser inom ramen för HSL i patientens hem men det är osäkert om dessa hemsjukvårdsinsatser är att betrakta som patrullverksamhet. 9
Socialförvaltningens möjlighet att samordna patrullverksamhet föreslås att fortsatt utredas i syfte att minimera antal personer som utför åtgärder och insatser till enskilda samt för att identifiera eventuella möjligheter till samordning. Ekhagens gästhem Ekhagens gästhem är en korttidsenhet med 10 platser för vuxna människor i livets slutskede, inskrivna i den palliativa vårdkedjan. På gästhemmet kan vi erbjuda omsorg under kortare eller längre tid för att få hjälp med olika besvär, avlasta anhöriga eller få ett lugnt och värdigt slut. På enheten arbetar omsorgspersonal och sjuksköterskor tillsammans för att kunna klara mer komplicerade medicinska behov och ge en aktiv helhetsvård. Beslut om vistelse prövas/omprövas och fattas av kommunens biståndshandläggare i samråd med gäst och personal. Ekhagens gästhem är förutom undersköterska inom omsorg bemannat med sjuksköterskor dygnet runt. Totalt arbetar 9 sjuksköterskor på Ekhagens gästhem varav 3 tjänstgör natt, 4 tjänstgör dag/kväll/helg och 2 tjänstgör i huvudsak dag inom ramen för det palliativa teamet men dessa tjänster kombineras även med helgtjänstgöring på gästhemmet. Socialtjänsten föreslås fortsatt utreda var Ekhagens gästhem organisatoriskt ska placeras samt hur sjuksköterskor som tjänstgör på gästhemmet ska förhålla sig till övriga sjuksköterskor inom socialtjänsten då dessa specifikt utför insatser till en enhet som är fysiskt bemannad av sjuksköterska dygnet runt. Utredningen pågår för närvarande och beräknas vara klar i juni månad. Rehabavdelningar För att den enskilde ska behålla funktions- och aktivitetsförmågan så länge som möjligt är det viktigt att själv kunna göra det man klarar av, vilket kan erfordra att den enskilde tränar för att klara sig så självständigt som möjligt i det egna hemmet. Socialtjänsten har fyra rehabavdelningar som erbjuder en tidsbegränsad träningsperiod till personer som är över 65 år och bor i ordinärt boende (totalt 38 platser). Förfrågan om vistelse på rehabavdelning ställs av biståndshandläggare eller vårdplaneringsteam till rehabavdelningarna. Rehabavdelningarna är förutom undersköterska inom omsorg bemannade med rehabassistent, arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska under dagtid. Kväll och helg samt natt erhålls sjuksköterskeinsatser utifrån den organisation som finns beskriven under avsnittet vård/omvårdnad tidigare i dokumentet. Socialtjänsten föreslås fortsatt utreda var Rehabavdelningarna organisatoriskt ska placeras. Den vård som utförs av leg. personal på Rehabavdelningar föreslås oavsett organisatorisk placering erhållas från funktionen Hälso- och sjukvård. Utredningen pågår för närvarande och beräknas vara klar i juni månad. 10
Samverkan mellan socialtjänst och landsting För att enskilda ska uppleva en sammanhållen god vård och omsorg med hög patientsäkerhet erfordras, förutom det interna samarbete som sker inom socialtjänsten, också samverkan med landstingets primärvård och specialistvård. Samverkan är ett övergripande gemensamt handlande på ett organisatoriskt plan för att uppnå ett visst syfte och kan exempelvis gälla huvudmännens utbyte av information eller gemensamma aktiviteter. Socialtjänstens arenor för samverkan med primärvård och/eller specialistvård avseende hälsooch sjukvård kommer att redovisas nedan under rubrikerna Vårdplaneringsteam, Läkarmedverkan, Palliativ vård och Demensteam. Fördjupande texter kring identifierade områden är beroende av överenskommelser i det länsövergripande avtalet. Detta innebär också att kompletterande rubriker kan tillkomma. Vårdplaneringsteam Det finns rutiner upprättade för samverkan mellan kommunerna och landstinget i Jönköpings län kring in- och utskrivning av patienter i sluten vård vilket är en förutsättning för att ge den enskilde möjlighet till en obruten vårdkedja. För att underlätta vårdplanering finns ett vårdplaneringsteam inrättat som har till målsättning att effektivisera processen från kallelse till vårdplanering till utskrivning. Den ambition som ska genomsyra vårdplaneringen är att den enskilde ska kunna bo och leva i sin invanda hemmiljö, trots att det finns ett omfattande behov av vård, omsorg och rehabilitering. Vårdplaneringsteamet består av specialistsjuksköterskor, arbetsterapeuter och biståndshandläggare som är placerat på Länssjukhuset Ryhov. För att även fortsatt underlätta vårdplaneringen föreslås vårdplaneringsteamet tillsvidare att utgå från nuvarande uppdrag. Det bör dock utredas ytterligare om fler yrkeskategorier bör ingå i vårdplaneringsteamet samt om fler slutenvårdsavdelningar kan omfattas av samarbete med vårdplaneringsteamet. Vårdplaneringsteamets framtida volym är avhängt av om så kallade mottagningsteam i ordinärt boende kommer att tillskapas vilka syftar till att i högre grad genomföra vårdplaneringen i den enskildes hem. Hemtagningsteam har som uppdrag utför samtliga åtgärder och insatser avseende all vård och omsorg fram till dess att vårdplaneringen är genomförd. Läkarmedverkan Socialtjänsten i Jönköpings kommun och Landstinget i Jönköpings län har upprättat lokala avtal om läkarmedverkan i särskilda boendeformer som utgår från innehållet i det länsövergripande ramavtalet. Avtalet undertecknas av vårdcentralschef (verksamhetschef på vårdcentral) och chefssjuksköterska vilka gemensamt ansvarar för att avtalet uppdateras vid förändrade behov i det särskilda boendet. Avtal om läkarmedverkan i ordinärt boende och rutiner kring detta kommer att beskrivas i ett senare skede. 11
Palliativ vård Palliativ vård avser hälso- och sjukvård som utförs i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående. Palliativ vård kan bedrivas på allmän och specifik vårdnivå. Allmän palliativ vård ges till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård medan specialiserad palliativ vård ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov. Palliativ vård kan utföras med stöd av multiprofessionella team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård. Samarbete avseende den palliativa vården kommer att beskrivas i ett senare skede. Demensteam Demensteamet i Jönköpings kommun samverkar i dagsläget med demensansvarig sjuksköterska inom primärvården Bra Liv samt med personal inom Geriatriska kliniken på Ryhov (benämnt demensteam). Utifrån det uppdrag som finns beskrivet för Jönköpings kommuns demensteam är det oklart om insatserna utgår från HSL eller om de utförs inom ramen för SoL varför demensteamets uppdrag och samverkansplattform fortsätt kommer att utredas. Definitioner De definitioner som är hämtade från Socialstyrelsens Termbank återfinns på nästkommande sidor. 12
habilitering insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet Källa: Senast beslutad 2007 Webblänkar: Habilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår. - rehabilitering - funktionsnedsättning - http://www.tnc.se/images/stories/bokhandel/tnc97.pdf hemsjukvård hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden Källa: Senast beslutad 2012 Åtgärder/insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering. Hemsjukvård ges i såväl ordinärt som särskilt boende samt i daglig verksamhet och dagverksamhet. Skilj från öppen vård. - sluten vård - öppen vård - hemsjukvårdsbesök Webblänkar: - http://app.socialstyrelsen.se/termbank/termbank/hemtjnst.ppt - http://app.socialstyrelsen.se/termbank/termbank/hos.ppt - http://app.socialstyrelsen.se/termbank/termbank/vardkont.ppt 13
hemsjukvårdsbesök vårdkontakt inom hemsjukvård som innebär personligt möte mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal Källa: Beslutad 2004 Skilj från hembesök som hänförs till öppen vård. I den nationella statistiken räknas endast hemsjukvårdsbesök som har dokumenterats i patientens journal. - hembesök - öppenvårdsbesök Webblänkar: - http://app.socialstyrelsen.se/termbank/termbank/vardkont.ppt hemsjukvårdsbesök vårdkontakt inom hemsjukvård som innebär personligt möte mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal Källa: Beslutad 2004 Skilj från hembesök som hänförs till öppen vård. I den nationella statistiken räknas endast hemsjukvårdsbesök som har dokumenterats i patientens journal. - hembesök - öppenvårdsbesök Webblänkar: - http://app.socialstyrelsen.se/termbank/termbank/vardkont.ppt 14
hemvård vård och omsorg när den ges i den enskildes bostad eller motsvarande Källa: Beslutad 2004 Avser hemsjukvård och hemtjänst. Webblänkar: - http://app.socialstyrelsen.se/termbank/termbank/hemtjnst.ppt palliativ vård hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående Källa: Beslutad 2011 Palliativ vård bygger på ett palliativt förhållningssätt som kännetecknas av helhetssyn på människan genom att stödja individen att leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande till livets slut, oavsett ålder och diagnos. Palliativ vård syftar till att förebygga och lindra lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem, genom samarbete i multiprofessionella team. Palliativ vård kan även ges tidigt i sjukdomsskeden tillsammans med livsförlängande behandling. Vid palliativ vård kan patienten och dennas närstående behöva bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, eller insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. - specialiserad palliativ vård - allmän palliativ vård - palliativ insats - palliativ vård i livets slutskede - palliativt förhållningssätt Webblänkar: - http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2001:453 - http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1993:387 15
rehabilitering insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet Källa: Senast beslutad 2007 Webblänkar: Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår. - habilitering - funktionsnedsättning - http://www.tnc.se/images/stories/bokhandel/tnc97.pdf samarbete gemensamt bedrivet arbete som gäller en avgränsad uppgift Källa: Beslutad 2011 Samarbete kan ske både på ett organisatoriskt och mellanmänskligt plan. Exempel på ett organisatoriskt samarbete är att två organisationer ordnar och genomför ett gemensamt seminarium. Exempel på ett mellanmänskligt samarbete är när vård- och omsorgspersonal hjälps åt med insatser till den enskilde. - samråd - synkronisering - samordning - samverkan Webblänkar: - http://app.socialstyrelsen.se/termbank/termbank/samverka.ppt 16
samverkan övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för ett visst syfte Källa: Beslutad 2011 Samverkan kan ske inom och mellan t.ex. enheter, myndigheter och samhällsaktörer och t.ex. gälla aktivt utbyte av information eller att planera gemensamma aktiviteter. - samordning - samarbete - samråd - synkronisering Webblänkar: - http://app.socialstyrelsen.se/termbank/termbank/samverka.ppt vård och omsorg åtgärder och insatser till enskilda personer gällande socialtjänst, stöd och service till funktionshindrade samt hälso- och sjukvård enligt gällande lagar Källa: Senast beslutad 2006 Vård och omsorg ges t.ex. enligt socialtjänstlagen (2001:453), SoL, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM, och lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU. Vård och omsorg kan även användas om själva verksamheten. Webblänkar: - http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2001:453 - http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763 - http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1993:387 - http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1988:870 - http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1990:52 17