ÅRSRAPPORT 2013 N Södertälje sjukhus AB
Vad gör Landstingsrevisorerna? Landstingsrevisorerna granskar den verksamhet som bedrivs av landstingets nämnder och bolagsstyrelser. Revisionsuppdraget är det största inom kommunal verksamhet. Landstingsrevisorerna omfattar både de förtroendevalda revisorerna och revisionskontoret. Att vara revisor är ett förtroendeuppdrag vars syfte är att med oberoende, saklighet och integritet främja, granska och bedöma verksamheten. Den övergripande uppgiften för revisorerna är att granska hur nämnder och styrelser tar sitt ansvar. De förtroendevalda revisorerna är fullmäktiges och ytterst medborgarnas instrument för den demokratiska kontrollen. De har därmed en viktig funktion i den lokala självstyrelsen. Ledamöter i nämnder och styrelser ansvarar inför fullmäktige för hur de själva, anställda och uppdragstagare genomför verksamheten. I ansvaret ingår att genomföra en ändamålsenlig verksamhet utifrån fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som gäller för verksamheten, på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt och med en tillräcklig intern kontroll samt att upprätta rättvisande räkenskaper. I årsrapporter för nämnder och styrelser sammanfattar revisionskontoret den granskning som genomförts under det gångna året. Verksamhetsrevisionen redovisas löpande i projektrapporter. Publikationerna finns på Landstingsrevisorernas hemsida www.sll.se/rev. De kan också beställas från revisionskontoret. Det går även att prenumerera på Landstingsrevisorernas nyhetsbrev Nytt från landstingsrevisionen genom att anmäla intresse via e-postmeddelande till landstingsrevisorerna@rev.sll.se.
Revisorsgrupp II 2014-04-03 Diarienummer: RK 201304-0027 Styrelsen för Södertälje sjukhus AB Årsrapport 2013 Södertälje sjukhus AB Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade 2014-04-03 att överlämna rapporten till styrelsen för Södertälje sjukhus AB för kännedom och med möjlighet till yttrande senast 2014-09-15. Paragrafen justerades omedelbart. Göran Hammarsjö ordförande Agneta Fohlström sekreterare Landstingsrevisorerna Box 22230 104 22 Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: 08-737 25 00 Fax: 08-737 53 50 E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se Säte: Stockholm Org.nr: 23 21 00-0016 www.sll.se/rev
RK 201304-0027 Revisionskontoret 2014-04-03 Sammanfattning Södertälje sjukhus AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Bedömning för år 2013: Tillfredsställande X Inte helt tillfredsställande Otillfredsställande Intern styrning och kontroll Tillräcklig X Inte helt tillräcklig Otillräcklig Räkenskaper Rättvisande X Inte rättvisande Ekonomiskt- och verksamhetsmässigt resultat Sjukhusets ekonomiska resultat uppgår till -4,1 mnkr, vilket är 9,3 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 1,0 procent av omsättningen. Avvikelsen beror framför allt på lägre efterfrågan på akut slutenvård än avtalat. Den minskade efterfrågan har medfört lägre intäkter än budgeterat. Även kostnaderna kopplat till produktionen har minskat, men inte i motsvarande grad som intäkterna. Sjukhuset har vidtagit åtgärder som gett viss effekt under 2013 och på sikt bedöms kunna ge en ekonomi i balans, bl.a. genom åtgärdsprogram och genom överenskommelse med hälsooch sjukvårdsförvaltningen om kostnadsgaranti kopplat till slutenvårdsvolymer inom akutsomatiken. Fullmäktiges mål om ökad tillgänglighet liksom flertalet av redovisade kvalitetsindikatorer har uppnåtts. Sjukhusets måluppfyllelse innebär en tydlig förbättring jämfört med 2012, framför allt när det gäller väntetid till nybesök på mottagning. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms sammantaget som tillfredsställande. Intern styrning och kontroll Styrelsen bedöms i huvudsak ha skapat tillräckliga förutsättningar för en god intern styrning och kontroll. Förbättringsområden finns framför allt inom området riskbedömning. Bolaget har dock genomfört ett utvecklingsarbete inför 2014. Det finns även behov av förbättringar av den interna kontrollen inom området direktupphandling. Ekonomi- och verksamhetsstyrningen bedöms fungera tillfredsställande. Den interna styrningen och kontrollen bedöms sammantaget vara tillräcklig. Räkenskaper Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 1
Revisionskontoret 2014-04-03 INNEHÅLL 1 ÅRETS GRANSKNING... 1 REVISIONSKONTORETS GRANSKNING... 1 2 EKONOMISKT OCH VERKSAMHETSMÄSSIGT RESULTAT... 1 2.1 Ekonomiskt resultat... 2 2.2 Verksamhetsmässigt resultat... 4 2.2.1 Tillgänglighet och kvalitet i vården... 4 2.2.2 Vårdproduktion... 5 2.2.3 Övrigt... 5 2.3 Bedömning... 6 3 INTERN STYRNING OCH KONTROLL... 6 3.1 Styrelsens arbete för att säkerställa en god intern styrning och kontroll... 6 3.2 Intern styrning och kontroll av direktupphandlingar... 8 3.3 Driftavbrott i patientjournalsystemet TakeCare... 8 3.4 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer... 9 3.5 Bedömning... 9 AUKTORISERAD REVISORS GRANSKNING... 9 4 INTERN STYRNING OCH KONTROLL... 9 4.1 Ekonomistyrning... 9 4.2 Ledningsnära kostnader och representation... 10 4.3 Behörigheter och attester... 10 4.4 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer... 10 4.5 Bedömning... 10 5 RÄKENSKAPER... 10 5.1 Årsredovisningen... 11 5.2 Löpande redovisning och bokslut... 11 5.3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer... 11 5.4 Bedömning... 11 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier Modell för granskning och bedömning av arbetet med intern styrning och kontroll Bedömning av det interna kontrollarbetet vid Södertälje sjukhus AB
Revisionskontoret 2014-04-03 1 Årets granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Revisionen har utförts enligt aktiebolagslagen, kommunallagen, landstingets regler och anvisningar, riktlinjer för bolagsrevision och samordnad revision inom SLL samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har lekmannarevisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Anna Nording samt av Christin Huring och Sonila Nilsson vid revisionskontoret. Parallellt med lekmannarevisionen har revision utförts enligt ABL 9 kap. under ledning av auktoriserad revisor Bo Åsell vid PwC. Lekmannarevisorernas uppdrag är att granska om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Den auktoriserade revisorn granskar räkenskaperna och styrelsens och verkställande direktörens förvaltning. Den interna styrningen och kontrollen granskas gemensamt. Under granskningsåret har ömsesidig information och samverkan skett mellan bolagets lekmannarevisorer och dess auktoriserade revisor. Revisionskontorets granskning 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen och verkställande direktören uppnått fullmäktiges mål och genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningen omfattar även om verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 1
Revisionskontoret 2014-04-03 2.1 Ekonomiskt resultat Budget 13 Bokslut 13 Bokslut 12 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter 948,9 942,6 911,2 Verksamhetens kostnader (inkl. avskrivningar och finansiella poster) Resultat före bokslutsdisposition och skatt -943,7-937,5-935,1 5,2 5,1-23,8 Erhållna koncernbidrag - 0 21,4 Lämnade koncernbidrag - -9,3 0 Justerat resultat 5,2-4,1-2,4 Erhållna koncernbidrag (skatt) - 3,8-10,9 Överavskrivningar - 0 10,9 Resultat efter bokslutsdisposition och skatt 5,2-0,4-2,4 Balansomslutning (mnkr) 409 380 357 Årsarbetare 1 020 1 025 1 012 Justerat resultat på -4,1 mnkr visar sjukhusets resultat rensat från en post av engångskaraktär för att göra utfallet jämförbart med 2012 och budget 2013. Posten uppgår till 9,3 mnkr och avser minskade pensionskostnader på grund av att Finansinspektionen under hösten 2013 beslutat om en ökning av diskonteringsräntan. Landstingsledningen har beslutat att bolag inom LISAB-koncernen ska lämna koncernbidrag med motsvarande belopp, vilket för Södertäljes del innebär 9,3 mnkr. Med hänsyn till skattesituationen inom LISAB-koncernen erhåller sjukhuset ett koncernbidrag på 3,8 mnkr. När hänsyn tagits till lämnat koncernbidrag för post av engångskaraktär på 9,3 mnkr ska Södertälje sjukhus lämna ett koncernbidrag på 5,5 mnkr. Det resultat efter bokslutsdisposition och skatt som redovisas till Bolagsverket uppgår till -0,4 mnkr. I den fortsatta analysen utgår revisionen från det justerade resultatet, som är jämförbart med fullmäktiges resultatkrav. Fullmäktiges mål: En ekonomi i balans Det justerade resultat uppgår till -4,1 mnkr, vilket är 9,3 mnkr lägre än av fullmäktige fastställt resultatkrav och 1,7 mnkr lägre än 2012. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 1,0 procent av omsättningen och beror framför allt på lägre efterfrågan på akut slutenvård än avtalat. Kostnaderna kopplat till produktionen är lägre än budgeterat men bolaget har samtidigt haft ökade kostnader för pensioner. Intäkterna uppgår till 943 mnkr, vilket är 6 mnkr (0,7 procent) under budgeterad nivå. Intäkterna för SLL-vården är 21,3 mnkr under budgeterad nivå och de lägre intäkterna är främst hänförbara till den akutsomatiska vården. Av förvaltningsberättelsen framgår att produktionen enligt huvudavtalet, mätt i poäng, är 3,6 procent lägre än avtalad nivå. Avvikelsen kan främst hänföras till färre akuta inläggningar inom internmedicin och färre planerade besök. De lägre 2
Revisionskontoret 2014-04-03 intäkterna för SLL-vården har till del kompenserats av externa projektmedel och högre intäkter från beställaren för förskrivning av läkemedel inom öppenvården. Verksamhetens kostnader (exkl. avskrivningar och finansiella poster) uppgår till 913 mnkr, vilket är 3 mnkr (0,3 procent) högre än budgeterat. Kostnaderna kopplade till produktionen har minskat, men inte i motsvarande grad som intäkterna. Jämfört med budget har pensionskostnaderna ökat med 13,5 mnkr. Landstingsfullmäktige beslutade i samband med delårsrapporten per augusti att uppdra åt Södertälje sjukhus att i samband med årsbokslutet återkomma med redovisning av genomförda åtgärder i syfte att uppnå resultatkravet för 2013 och ange de ekonomiska effekterna av åtgärderna. Utfallet för året innebär en förbättring jämfört med tidigare lämnade prognoser. Det ekonomiska resultatet är t.ex. 4 mnkr högre än prognosen per november och förbättringen kan hänföras till högre intäkter än beräknat, bl.a. fick sjukhuset i december ersättning för att sjukhuset under sommarmånaderna ökade kapaciteten inom akutsomatiken och förlossningsvården. Södertäljes sjukhus har under året arbetat för att begränsa kostnadsutvecklingen och en rad åtgärder har vidtagits, bl.a. anställningsstopp med dispensförfarande, översyn av arbetstidsmodeller, inga extramottagningar på helger som inte kan kompenseras med ökade intäkter och en översyn av antalet tjänster i journalarkivet. Av förvaltningsberättelsen framgår att sjukhusledningen upplever det vara svårt att anpassa kapaciteten efter det minskade vårdbehovet inom slutenvården bl.a. beroende på en hög beläggning på vårdplatserna (96 procent), vilket gör det svårt att kunna minska bemanningen. Sjukhusledningen är också tveksam till om dagens nivå på efterfrågan kommer att kvarstå. Sjukhuset har träffat en överenskommelse med hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) om uppdrag och ersättning för 2014. I denna överenskommelse ingår en mindre kostnadsgaranti kopplat till slutenvårdsvolymer inom akutsomatiken för att finansiera uppdraget ifall slutenvården fortsätter att ligga på 2013 års nivå. Sjukhusledningen för också dialog med landstingsledningen om vårdplatskapaciteten inom sjukhuset och om problematiken kring ersättningen. På sikt behöver sjukhuset ett större patientunderlag och diskussion pågår med olika instanser inom landstinget. Produktiviteten beräknad enligt LSF:s anvisningar visar en produktivitetsminskning på 0,7 procent. Kostnaderna har ökat med 1,8 procent i fast prisnivå medan produktionen ökat med 1,1 procent. Enligt regelverk för akutsjukhus 1 ska ett negativt resultat jämfört med det resultatkrav som ålagts verksamheten återställas inom de närmaste två åren. För Södertälje sjukhus innebär det att 7,6 mnkr från 2012 skulle ha återställts senast 2014. Revisionen kan dock konstatera att fullmäktige beslutat 2 att sjukhusen inte behöver återställa det negativa resultatet från 2012 i enlighet med av fullmäktige tidigare fastställt regelverk. Arbetsmiljöverket utfärdade hösten 2012 förbud att bedriva verksamhet i nuvarande byggnader med hot om vite på 300 tkr/gång om sängar med patienter placerades närmare än 0,8 meter från vägg- eller fastmonterade föremål. Sjukhuset har överklagat förbudet till Förvaltningsrätten, men fick avslag våren 2013. Sjukhusledningen ansökte om prövningstillstånd i Kammarrätten som även detta avslogs. En ny framställan med aktuell information har inlämnats till Arbetsmiljöverket. 1 LS 0901-0012 Fastställandet av soliditet, eget kapital, resultatdispositioner, redovisning av pensionskostnad samt sanktionsregler för akutsjukhusen 2 LS 1210-1379 Bilaga 2:6 Underlag för hantering av negativt resultat. 3
Revisionskontoret 2014-04-03 Årets investeringar av utrustning och inventarier på ca 20 mnkr är i nivå med de planer som är uppsatta. Merparten är ersättningsinvesteringar. En stor investering som påbörjats är planeringsarbetet för det nya sjukhuset. 2.2 Verksamhetsmässigt resultat Nedan redovisas måluppfyllelsen för ett urval av dels fullmäktiges, dels styrelsens mål och uppdrag. 2.2.1 Tillgänglighet och kvalitet i vården Fullmäktiges mål: Förbättrad tillgänglighet och kvalitet inom hälso- och sjukvården I tabellen redovisas uppföljningen av mål om ökad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården i enlighet med anvisningar från landstingsstyrelsens förvaltning Indikatorer Tillgänglighet Andel patienter som väntat kortare än 4 timmar på akuten Andel patienter som väntat mindre än 30 dagar till nybesök på mottagning Andel patienter som väntat mindre än 90 dagar till behandling/operation Bokslut 2013 Mål 2013 Bokslut 2012 79,3 % 76 % 75,5 % 100 % 100 % 80,8 % 99,5 % 100 % 94,8 % Kvalitet Andel vårdrelaterade infektioner 5,7 % Minska 4,2 % Andel patienter som vårdas på strokeenhet 91,4 % 90 % 92 % Förekomst av trombolysbehandling vid stroke 12 % >10 % 8,8 % Rapportering Riks-HIA 98,2 % 90% Uppgift saknas Täckningsgard cancerregister 100 % 95 % Uppgift saknas Andel protesopererade med höftfraktur som är 65 år 48 % 63 % 60,3 % eller äldre Andel höftfrakturer som opereras inom 24 timmar 81,6 % 80 % 80,7 % Täckningsgrad IVA-register 97,7 % 90 % 96,6 % Andel MRSA-odlingar bland riskpatienter 93,5 % 93 % 65 % Tillgänglighet Målen för tillgänglighet har uppnåtts och resultaten innebär en klar förbättring jämfört med 2012, framför allt när det gäller väntetid till nybesök på mottagning. Enligt förvaltningsberättelsen har alla patienter som står på väntelistan den sista december 2013 en inbokad tid hos en läkare inom 30 dagar från remissdatum. Förbättringen av tillgänglighetsmåtten har medfört att kostnaderna för vite för bristande tillgänglighet minskat från 3,3 mnkr 2012 till 1,1 mnkr 2013. Kvalitet Sjukhuset har uppnått målen för flertalet av ovanstående kvalitetsindikatorer. Många innebär också en förbättring jämfört med 2012. I sjukhusets avtal med beställaren ingår ett antal kvalitetsindikatorer som ska följas och den sammanlagda ersättningen för dessa uppgår till 15 mnkr. Sjukhuset har 2013 gått miste om en ersättning på 1,5 mnkr på grund av att målnivån inte uppnåtts. Andelen vårdrelaterade infektioner har ökat jämfört med 2012, men ligger fortfarande under riksgenomsnittet (8,7 procent). Andel patienter med höftfraktur som opererats inom 24 timmar uppgår totalt till ca 82 procent, vilket är över målnivån. Däremot var andelen patienter 65 år eller äldre med höftfraktur som vid den akuta operationen erhöll en höftledsprotes 48 procent, dvs. under målnivån. Av förvaltningsberättelsen framgår att orsaken analyserats och att sjukhuset bedömer att verksamheten i 4
Revisionskontoret 2014-04-03 huvudsak följt gällande vårdprogram och att vården skett i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Anmälningar till patientnämnden uppgick 2013 till 199, vilket är en ökning med 22 procent jämfört med 2012. Hälften av anmälningarna avsåg vård och behandling. Under året har 10 nya ärenden enligt lex Maria anmälts till Socialstyrelsen och Inspektion för vård och omsorg. Antalet ärenden är i nivå med föregående år. Av förvaltningsberättelsen framgår att alla klagomål, avvikelser och vårdskador utreds och analyseras och att resultaten återkopplas till verksamheterna och berörda medarbetare. Vid mer allvarliga avvikelser och vårdskador genomförs händelseanalyser. 2.2.2 Vårdproduktion Södertälje sjukhus har 2013 haft lägre slutenvårdsproduktion än såväl budget som föregående år. Efterfrågan på akut slutenvård inom internmedicin har minskat med 3 procent jämfört med 2012. Patienttillströmningen till sjukhusets akutmottagning har fortsatt att öka med drygt 6 procent jämfört med 2012, men andelen patienter som har behov av slutenvård har minskat. Inom Södertälje sjukhus uppgick öppenvårdsproduktionen 2013 till ca 126 000 besök, vilket är en ökning med 1,8 procent jämfört med 2012. Antalet patienter som sökt vård på akutmottagningen ökade med 5,8 procent, medan ökningen för den planerade vården var 0,7 procent. Jämfört med 2013 års budget har öppenvårdsproduktionen varit 0,2 procent lägre. Slutenvårdproduktionen uppgick 2013 till sammanlagt ca 13 300 vårdtillfällen vilket är ca 0,6 procent lägre än föregående år. Produktionen har varit 3,4 procent lägre än budgeterat, vilket framför allt kan hänföras till färre akuta inläggningar inom akutsomatiken. Det minskade behovet av akut slutenvård har medfört att bolaget förlorat intäkter. Den planerade produktionen är sammantaget i nivå med föregående år, men lägre än 2013 års uppdrag. Antalet förlossningar uppgick 2013 till 1 684, vilket är en ökning med 2,4 procent jämfört med 2012. Det är framför allt hänvisningarna från övriga Stockholm som har ökat. Sjukhuset har ingått avtal med beställaren där det, mot att sjukhuset ökar kapaciteten för att kunna hantera ett ökat uppdrag, ingår en kostnadsgaranti som innebär att sjukhuset får ersättning för de merkostnader som uppstår om förlossningsantalet inte ökar. Tilläggsavtalet gäller fr.o.m. juni 2013 och hela 2014. Basgeriatriken har under 2013 haft en lägre produktion än budgeterat inom såväl öppen som sluten vård jämfört med avtalet. Inom öppenvården har ett av uppdragen (dagrehabilitering) upphört vid årsskiftet, vilket inte var känt i samband med framtagandet av budgeten för 2013. Genomsnittligt antal utskrivningsklara patienter per dag har minskat med 16 procent jämfört med 2012. 2.2.3 Övrigt Verksamhetsförändringar Fullmäktige beslutade i mars 2013 om en om- och nybyggnation av Södertälje sjukhus. För att möjliggöra rivning av ett antal befintliga byggnader kommer verksamheter att börja evakueras under våren 2014. Preliminär inflyttning till det nya sjukhuset beräknas ske i etapper till och med 2018. För att leda arbetet har ett programkontor inrättats. Sjukfrånvaro Sjukfrånvaron uppgick 2013 till 18,5 dagar i genomsnitt per anställd och år, vilket är en minskning med 0,4 dagar jämfört med 2012. Sjukfrånvaron mätt i procent av arbetstiden uppgår till 5,7 procent, vilket innebär att sjukhuset inte uppnått målvärdet för 2013 (5,0 procent). Minsk- 5
Revisionskontoret 2014-04-03 ningen finns i de yngre åldersgrupperna (< 39 år) och inom den långa sjukfrånvaron (< 90 dagar). Miljö Enligt fullmäktiges beslut ska samtliga nämnder och styrelser arbeta för att uppfylla målen i landstingets miljöprogram Södertälje sjukhus har i förvaltningsberättelsen i huvudsak avrapporterat uppgifter i enlighet med anvisningarna från landstingsstyrelsens förvaltning. En översiktlig beskrivning lämnas av arbetet med Miljöutmaning 2016 och uppgifter lämnas om ekologiska livsmedel. Bolaget är miljöcertifierade sedan 2005. 2.3 Bedömning Sjukhusets resultat uppgår till -4,1 mnkr, vilket är 9,3 mnkr lägre än fastställt resultatkrav och 1,7 mnkr lägre än 2012. Målet om en ekonomi i balans har därmed inte uppnåtts. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 1,0 procent av omsättningen och beror framför allt på lägre efterfrågan på akut slutenvård än avtalat. Den minskade efterfrågan har medfört lägre intäkter än budgeterat. Även kostnaderna kopplat till produktionen har minskat, men inte i motsvarande grad som intäkterna. Sjukhuset bedöms ha vidtagit åtgärder för att på sikt få en ekonomi i balans, bl.a. genom eget åtgärdsprogram och genom en överenskommelse med hälsooch sjukvårdsförvaltningen om en kostnadsgaranti kopplat till slutenvårdsvolymer inom akutsomatiken. Ledningen för också dialog med landstingsledningen om vårdplatskapaciteten och det framtida behovet av större patientunderlag. Målen för ökad tillgänglighet har uppnåtts och resultaten innebär en klar förbättring jämfört med 2012, framför allt när det gäller väntetid till nybesök på mottagning. Förbättringen av tillgänglighetsmåtten har medfört att kostnaderna för vite för bristande tillgänglighet minskat jämfört med 2012. Sjukhuset har också uppnått målvärdet för flertalet av redovisade kvalitsindiaktorer. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms sammantaget som tillfredsställande. 3 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar ansvar för den interna styrningen och kontrollen. Bedömningen omfattar även om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och säkert sätt så att fullmäktiges mål uppfylls samt att lagar, föreskrifter m.m. efterlevs. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 3.1 Styrelsens arbete för att säkerställa en god intern styrning och kontroll Revisionen har under 2013 genomfört en granskning med inriktning på de arbetsformer och processer som styrelsen tillämpar för att säkerställa en god intern styrning och kontroll i verksamheten, dvs. det systematiska internkontrollarbetet. Granskningen har genomförts genom intervjuer på ledningsnivå, genomgång av olika styrdokument, styrelseprotokoll, webbsidor m.m. En enkät till chefer på lägre nivå i organisationen 3 har skickats ut och sammanställts. 3 Enkät har sänts till 40 avdelningschefer/enhetschefer, svarsfrekvensen uppgår till 48 procent. 6
Revisionskontoret 2014-04-03 Bedömningen av arbetet med den interna styrningen och kontrollen avser organisationens övergripande nivå då granskningen fokuserat på sjukhusledningen. För att kunna uttala sig om det interna kontrollarbetet i sin helhet krävs även granskning på lägre nivå i organisationen. Revisionen har en modell för granskning och bedömning av nämnders och styrelser arbete med intern styrning och kontroll. Modellen som baseras på COSO-ramverket 4 presenteras i bilaga 3. Utifrån denna granskning kan revisionen inte uttala sig om styrelsen har en god intern styrning och kontroll utan endast om styrelsen skapat förutsättningar för att uppnå en god intern styrning och kontroll. I bilaga 4 presenteras en mer ingående beskrivning/bedömning av det interna kontrollarbetet vid Södertälje sjukhus AB. Kontrollmiljö Styrelsens engagemang i den interna styrningen och kontrollen har 2013 varit begränsad till beslut om en intern kontrollplan. Styrelsen bedöms dock varar medveten om sitt ansvar för den interna styrningen och kontrollen och ansvaret för den interna kontrollplanen har tydliggjorts i styrelsens arbetsordning. Sjukhuset har i verksamhetsplanen för 2013 brutit ner fullmäktiges mål till egna mål och indikatorer. Målen bedöms i allt väsentligt vara i linje med fullmäktiges mål. Sjukhuset har sedan 2010 en matrisorganisation som bedöms vara tydlig och det finns en tydlig beskrivning av roller och ansvar inom organisationen. Sjukhuset har tydliga rutiner för att utvärdera roller och ansvar. Inom sjukhuset finns verksamhetsnära riktlinjer och rutiner lättillgängliga på intranätet. Andra sjukhusövergripande riktlinjer och rutiner håller på att flyttas till ett nytt dokumenthanteringssystem där de ska vara samlade och lättillgängliga för alla medarbetare. Sjukhuset bedöms ha riktlinjer, rutiner och policyer som täcker, för verksamheten, väsentliga områden. Bolaget har en dokumentstyrningsrutin, som tydliggör utformning och hantering av alla dokument i dokumenthanteringssystemet. Uppföljning sker av hur policyer, riktlinjer och rutiner efterlevs i organisationen. Uppföljning av kompetensen görs bl.a. i samband med medarbetarsamtal. Sjukhuset genomför utbildningar för både nyanställda och erfarna medarbetare i syfte att bibehålla och höja kompetensen bland personalen. Riskbedömning Styrelsen har inte deltagit i arbetet med riskbedömning inför beslutet om intern kontrollplan för 2013. Revisionen ser därför positivt på att styrelsen engagerats i riskbedömningen och utformningen av internkontrollplanen inför 2014. Sjukhuset har ingen dokumenterad riskbedömning för 2013. Sjukhuset har en modell för riskhantering. De risker som förs över till intern kontrollplanen är de som har högst riskvärdering, men även de som är gemensamma för flera verksamhetsområden. Riskerna i internkontrollplanen har en tydlig koppling till fullmäktiges mål. Modellen för riskbedömning är inte kopplat till ordinarie verksamhetsplanering och uppföljning. Det finns dock en ambition inom sjukhuset att tydliggöra denna koppling. Det finns ingen dokumenterad modell för riskvärderingen 2013. Däremot har sjukhusets inför arbetet med riskbedömningen 2014 i särskilt dokument beskrivit tillvägagångssättet vid identifiering och värdering av risker. Åtgärder och kontrollaktiviteter Styrelsen har i april 2013 fastställt en intern kontrollplan för 2013. Den interna kontrollplanen är i allt väsentligt uppbyggd i enlighet med landstingets policy för intern kontroll. Planen innehåller de risker som bedömts kräva någon sorts åtgärd eller kontrollaktivitet, vilken frekvens riskerna ska följas upp med och vem som är ansvarig för uppföljningen. Utifrån genomförda intervjuer bedöms att sjukhuset har systematiska kontroller som är både inbyggda i systemet och generella. Kontrollområden som är riskfyllda såsom patientsäkerhet är alltid prioriterade. 4 COSO the Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission. Internationellt ramverk för utvärdering och utveckling av intern styrning och kontroll 7
Revisionskontoret 2014-04-03 Information och kommunikation Sjukhuset har ingen egen kommunikationspolicy utan använder den landstingsövergripande policyn. Kommunikationen internt sker på olika sätt och i ett antal olika mötesforum, bl.a. via intranätet. De formella formerna för intern kommunikation är arbetsplatsträffar, veckomöten, månatliga möten och medarbetarsamtal. Den externa informationen sker oftast via anslagstavlor och genom den externa hemsidan. Av intervjuer framgår att ledningen uppmuntrar medarbetarna att anmäla misstanke om t.ex. avsteg från olika regelverk och att detta bl.a. görs i avvikelserapporteringssystemet. Sjukhuset har under året inrättat en funktion som gör det möjligt att anmäla misstanke om oegentligheter, avsteg från regler m.m. anonymt. Anmälan om oegentligheter omhändertas av säkerhetsavdelningen. Uppföljning och utvärdering Varje månad sker uppföljning av ekonomi och verksamhet. För varje verksamhetsområde gör även första linjens chefer en månatlig uppföljning och följer upp målen för sina verksamheter. Styrelsen bedöms få tillräcklig information om ekonomi och verksamhet. Uppföljningen av intern kontrollplanen 2013 har skett i samband med novembermötet. Sjukhuset uppmuntrar medarbetarna att komma med nya idéer och förbättringsförslag. Avvikelserapporteringssystemet är också ett verktyg att lyfta fram förbättringsförslag. Någon dokumenterad utvärdering av bolagets interna styrning och kontroll har inte genomförts. Sammantaget bedömder revisionen att styrelsen i huvudsak skapat tillräckliga förutsättningar för en god intern styrning och kontroll. Förbättringsområden finns framför allt inom området riskbedömning. Revisionen ser positivt på att bolaget ytterligare förbättrat arbetet med riskbedömning och intern kontrollplan inför 2014. 3.2 Intern styrning och kontroll av direktupphandlingar PwC har, på uppdrag av revisionskontoret, genomfört en granskning av den interna styrningen och kontrollen av direktupphandlingar inom Södertälje sjukhus. Granskningen har omfattat dokumentstudier och intervjuer med samordnare för upphandling och inköp samt upphandlingshandläggare. Som komplement till intervjuerna har en enkätundersökning 5 genomförts. Sjukhuset bedöms ha bra riktlinjer och rutiner för inköp och upphandling samt en upphandlingsenhet som vid behov bistår med stöd. Under den granskade perioden har inköp gjorts utanför upphandlingsenhetens kännedom, vilket medfört att landstingets och/eller sjukhusets ramavtal inte använts i tillräckligt stor utsträckning och detta har medfört att ackumulerade inköp från leverantörer överstigit gränsen för direktupphandlingar enligt Lagen om offentlig upphandling (LOU). Revisionen bedömer att sjukhusets styrning och kontroll av direktupphandlingar inte är tillräcklig. Granskningen visar också på ett behov av utbildning och information till medarbetare som genomför inköp av varor och tjänster samt attesterar leverantörsfakturor. Rekommendation: Ledningen bör se till att de rutiner och riktlinjer som finns om inköp och avtal samt direktupphandlingar efterlevs genom att samtliga upphandlingar handhas via upphandlingsenheten och registreras i inköpssystemet (ClockWork) 3.3 Driftavbrott i patientjournalsystemet TakeCare TakeCare drabbades av två driftstopp den 11 juni och den 18 juni 2013. En analyskommission tillsattes för att dels klarlägga vad som orsakade händelserna, dels ta fram förslag åtgärdsplan. 5 Enkäten har sänts till 340 medarbetare som gör inköp och har attesträtt på aktuell enhet. Svarsfrekvensen uppgår till 44 procent. 8
Revisionskontoret 2014-04-03 Av analysgruppens delrapport framgår bl.a. att systemets läskopia (en kopia av informationen i TakeCare med enbart läsbehörighet) aktiverades vid båda stoppen. Ett problem var dock att verksamheterna inte uppdaterat de speciella läskopieklienterna i enlighet med gällande rutiner. Det är viktigt att Södertälje Sjukhus i egenskap av informationsägare till sin del av patientinformationen i TakeCare säkerställer att det genomförs årliga riskanalyser i enlighet med landstingets riktlinjer för informationssäkerhet 6. Revisionen kommer följa vilka åtgärder som vidtas på Södertälje sjukhus för att minimera riskerna om liknande avbrott inträffar. 3.4 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. 3.5 Bedömning Revisionen bedömer utifrån granskning med inriktning på de arbetsformer och processer som styrelsen tillämpar för att säkerställa en god intern styrning och kontroll att styrelsen i huvudsak skapat tillräckliga förutsättningar för detta. Förbättringsområden finns framför allt inom området riskbedömning. Bolaget har under året arbetet för att förbättra riskbedömningen och interna kontrollplanen inför 2014. Granskning av styrningen och kontrollen av direktupphandlingar visar att inköp gjorts utanför upphandlingsenhetens kännedom, vilket medfört att landstingets och/eller sjukhusets ramavtal inte använts i tillräckligt stor utsträckning. Sjukhusets styrning och kontroll av direktupphandlingar bedöms inte vara tillräcklig. Den interna styrningen och kontrollen bedöms utifrån den granskning som genomförts av revisionskontoret eller på uppdrag av revisionskontoret dock sammantaget vara tillräcklig. Auktoriserad revisors granskning 4 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar ansvar för den interna kontrollen utifrån aktiebolagslagens krav. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. 4.1 Ekonomistyrning Granskning har gjorts av bolagets rutiner kring styrning via ägardirektiv, hur styrelsen och ledningen hanterat detta och om bolaget följer tillämpliga lagar och regler. Därutöver har en analys gjorts av hur den löpande bokföringen, delårs- och bokslutsrapportering och budgetprocess fungerar. Den auktoriserade revisorn anser att styrelsen arbetar strategiskt för att främja ökad produktivitet, tillgänglighet och patientsäkerhet. Styrelsen och ledningen har under 2013 fortsatt att arbeta aktivt med att utveckla sjukhusets olika processer. Implementeringen av beslutsstödssystemet QlickView har fortsatt under året. Det ekonomiska utfallet för bolaget fastställs månatligen genom månadsbokslut. Boksluten dokumenteras, analyseras och presenteras i en månadsrapport. Väsentliga icke finansiella måltal används i uppföljningen av verksamheten kopplat till kund- och processmål, medarbetarmål och ekonomi- och produktionsmål. Uppföljning av ekonomiskt utfall per verksamhetsområde 6 Riktlinjer för informationssäkerhet inom Stockholms läns landsting. Antagen av fullmäktige 2013-03-19 9
Revisionskontoret 2014-04-03 sker månatligen av verksamhetscheferna gemensamt med bolagets VD vid s.k. uppföljningsmöten. Resultatet för sjukhuset som helhet följs upp av VD och ledningsgruppen. Per verksamhetsområde/avdelning sker motsvarande uppföljning av det ekonomiska utfallet med kommentarer i en månadsrapport där utfall jämförs med budget, utfall föregående period och med prognos. Uppföljningen på avdelningsnivå sker dels övergripande dels på detaljerad kontonivå. Uppföljningen görs dels av respektive controller, dels av respektive avdelning med ansvar för uppföljning av utfall för intäkter och kostnader. Den auktoriserade revisorn bedömer att bolagets ledning och styrelse har en tillräcklig kontroll över kostnadsstatus, resultatutveckling och av icke finansiella nyckeltal som tillgänglighet inom sjukhuset som helhet. I samband med granskningen har inga väsentliga avvikelser uppmärksammats i förhållande till de riktlinjer som finns uppsatta. Ekonomistyrningen bedöms fungera tillfredsställande 4.2 Ledningsnära kostnader och representation Genom en substansanalytisk granskning och större stickprov har avvikelser av ledningsnära kostnader och representation analyserats. I granskningen har inga väsentliga avvikelser noterats. Rutinerna för handhavande av ledningsnära kostnader och representation bedöms av den auktoriserade revisorn fungera tillfredsställande. 4.3 Behörigheter och attester Inköpsordersystemet och leverantörsfakturahanteringssystemet har elektroniska attesträtter inlagda. I likhet med tidigare år saknas automatkoppling mellan systemen varför attestberättigad måste attestera både inköp och faktura. Leverantörsfakturasystemet tillåter att hänvisning till inköpsorder saknas, vilket ibland medför en manuell sökning och kontroll av underlaget till fakturan. Den auktoriserade revisorn bedömer att den manuella hanteringen fungerar, men att den är beroende av att utföraren har kunskap om problemet. Den auktoriserade revisorn bedömer att det inte föreligger någon större risk för väsentliga fel. 4.4 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen. Rekommendationerna har helt eller delvis åtgärdats. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. 4.5 Bedömning Den auktoriserade revisorn bedömer att bolagets ekonomistyrning fungerar tillfredsställande. Bolagets ledning och styrelse bedöms ha tillräcklig kontroll över kostnadsstatus, resultatutveckling och av icke finansiella nyckeltal. Bolagets rutiner för ledningsnära kostnader och representation bedöms fungera tillfredsställande. Den interna styrningen och kontrollen bedöms utifrån den granskning som genomförts av den auktoriserade revisorn sammantaget vara tillräcklig. 5 Räkenskaper I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsens och verkställande direktörens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen av räkenskaperna har genomförts av den auktoriserade revisorn. 10
Revisionskontoret 2014-04-03 5.1 Årsredovisningen Den auktoriserade revisorn bedömer att kvaliteten i bokslutet, organisationen av bokslutsarbetet och tillämpningen av SLL:s redovisningsprinciper är god. 5.2 Löpande redovisning och bokslut Södertälje har avtal med Karolinska universitetssjukhuset om redovisningstjänster. Den auktoriserade revisorn konstaterar att bokföringsunderlagen och avstämningar i stor utsträckning attesteras av den person som upprättar dem. Enligt uppgift godkänns bokslutet utan signaturer och ansvarig stänger bokföringen i ekonomisystemet när avstämningsarbetet är avslutat. Attestrutinen kring bokföringsordrar bedöms inte vara optimal. Bokföringsordrar skrivs ut och signeras av den som upprättar dem. Underlagen kommer oftast via mail och är därmed spårbara. Sjukhuset håller på att ta fram en ny portal till ekonomisystemet med bättre attestfunktioner och auktoriserad revisor anser att processen bör påskyndas. Någon större risk för väsentliga fel bedöms dock inte föreligga. 5.3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende räkenskaper. Rekommendationerna har delvis åtgärdats. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. 5.4 Bedömning Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 11
Bilaga 1 A-lista Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år samt innevarande år Södertälje Sjukhus AB Granskningsår 2009 Löpande Proj. nr 20/2010 2011 Årsrapp. Rekommendation Åtgärdat Kommentar Direktupphandlingar Sjukhuset bör säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll av rutiner kring upphandling för att undvika otillåtna direktupphandlingar och bättre utnyttja konkurrensen. Samtliga inköp ska följa interna riktlinjer och LOU ska efterlevas. Regelbundet göra uppföljningar av anlitade leverantörer i syfte att kontrollera följsamheten till ramavtal, förbrukning, behov av nya ramavtal, använt upphandlingsförfarande m.m. Ja Delvis X X Nej Initiativ har genomförts för att förbättra följsamheten till upphandlingslagstiftningen. Revisionen avser att även i fortsättningen granska interna rutiner m.m. i syfte att landstingets otillåtna direktupphandlingar ska minska. Översyn och arbete pågår med detta hos bolaget. Sjukhuset utför uppföljning av kost, städ och tvätt. Proj. nr 12/2010 Skyddet av information i landstingets IT-system Sjukhuset bör genomföra en systemsäkerhetsanalys. Vidareutbildning av personal i informationssäkerhetsfrågor kan förbättras X X En systemsäkerhetsanalys pågår. Vidareutbildningen av personal i informationssäkerhetsfrågor kan förbättras. Proj. nr 7/2011 Skyddad identitet Sjukhuset måste stärka skyddet för personer med skyddad identitet genom att implementera riktlinjerna/ rutinerna i verksamheten och genomföra uppföljningar av hanteringen av skyddade identiteter. Följs upp 2014 Proj. nr 8/2011 Ledningssystemet Sjukhuset bör tydliggöra roller och ansvar för patientsäkerhetsarbetet samt informera och utbilda personalen i syfte att stärka förankringen av ledningssystemet. Följs upp 2014 Proj. nr 8/2011 Ledningssystemet Sjukhuset bör att ta fram en rutin och ett system för hur uppföljning och analys av verksamheten ska ske i ledningssystemet. Följs upp 2014 Proj.nr 9/2011 Kemikaliearbetet Södertälje sjukhus bör tillse att riskbedömningar enligt arbetsmiljölagen och arbetsmiljöföreskriften kemiska miljörisker (AFS 2000:4) genomförs. X Sjukhuset har utbildat personal i riskbedömning och mallar för riskbedömning har tagits fram. Än så länge har ett begränsat antal riskbedömningar gjorts, vilket beror på att kemikalieinventering pågår. Ett stort antal riskbedömningar av de vanligaste och farligaste kemikalierna beräknas vara utförda under första halvåret 2014.
Granskningsår Löpande/ Årsrapp 2012 Rekommendation Åtgärdat Kommentar Intern styrning och kontroll Södertälje Sjukhus bör utveckla sitt arbete med risk- och väsentlighetsanalysen och internkontrollplan så att det finns en tydlig röd tråd mellan dokumenten, att riskerna utvecklas och att metod anges för samtliga åtgärder. Ja Delvis X Nej Arbete pågår för att utveckla systemet för intern styrning och kontroll (riskbedömning och intern kontrollplan) inför 2014. Årsrapp 2012 Arbetet med den interna styrning och kontrollen bör utvärderas regelbundet. Intern styrning och kontroll Södertälje Sjukhus bör i enlighet med SLL:s ägarpolicy årligen utvärdera sitt eget och VD:s arbete. Utvärderingen bör dokumenteras. X X Någon systematisk utvärdering av arbetet av den interna styrningen och kontrollen har inte gjorts. Styrelsen utvärderade i enlighet med ägarpolicyn 2013-12-12 det egna arbete och VD:s insatser under det gångna året. Årsrapp 2012 Bisysslor Södertälje Sjukhus bör stärka sin kontroll och uppföljning av att otillåtna bisysslor inte förekommer X Information om rutinen för bisysslor har lämnats till alla chefer. Genomgång av bisysslor sker i sjukhusets ledningsgrupp. Årsrapp 2012 Riktlinjer för projektredovisning Södertälje Sjukhus bör tillse att de interna riktlinjerna om projektredovisning stämmer överens med SLL:s anvisningar för projektredovisning i ekonomihandboken X Uppdaterade riktlinjer gäller fr.o.m. 2013-01-29. Riktlinjerna har kompletterats avseende administrativ avgift, däremot inte när det gäller tidsgräns för avslut av projekt. Proj. nr 5/2012 Informationssäkerhet Södertälje Sjukhus bör kontinuerligt följa upp att samtliga anställda genomgått utbildning gällande informationssäkerhet Följs upp 2014 Proj. nr 9/2012 Kretsloppsperspektiv på hantering av elektronisk utrustning Södertälje Sjukhus bör avgränsa och tydliggöra i riktlinjer/rutiner när miljökonsekvensbedömning inför anskaffning behöver göras, vem som ska göra den samt tillse att rätt kompetens finns för uppgiften Följs upp 2014 Proj. nr 9/2012 Kretsloppsperspektiv på hantering av elektronisk utrustning Södertälje Sjukhus bör tydliggöra ansvar för och säkerställa att relevanta miljökrav alltid ställs vid anskaffning (även direktupphandling) Följs upp 2014 Proj. nr 9/2012 Kretsloppsperspektiv på hantering av elektronisk utrustning Södertälje Sjukhus bör se över möjligheten att ersätta direktupphandlingar av medicinteknisk utrustning med ramavtal. Följs upp 2014 Löpande = Rapport över löpande granskning / Delrapport Årsrapp = Årsrapport Proj.nr = Projektnummer
BEDÖMNINGSMÅL OCH BEDÖMNINGSKRITERIER FÖR 2013 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges resultatkrav. 2. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål för verksamheten och genomfört tilldelade uppdrag. 3. Nämndens/styrelsens verksamhet har bedrivits i enlighet med för verksamheten gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer m.m. Bedömningskriterier: Tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Brister kan förekomma. Inte helt tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns allvarliga brister. Otillfredsställande Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns mycket allvarliga brister som måste åtgärdas snarast. Intern styrning och kontroll Nämnden/styrelsen har ett ändamålsenligt och aktuellt system för styrning, ledning, uppföljning och kontroll som är tydligt och funktionellt. Det finns ett strukturerat arbetssätt med definierade processer och rutiner för att styra ekonomi och verksamhet. Verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och säkert sätt i syfte att uppfylla fullmäktiges mål och efterleva lagar, föreskrifter m.m. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har i budget/verksamhetsplan fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara. 2. Nämnden/styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi, verksamhet och kvalitet, såväl för verksamhet i egen regi som för sådan som uppdragits åt annan att utföra, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov. 3. Nämndens/styrelsens rapportering ger en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi, verksamhet och kvalitet. 4. Nämnden/styrelsen har fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. 5. Nämnden/styrelsen har ett ändamålsenligt och aktuellt system för intern styrning och kontroll. 6. Nämnden/styrelsen genomför årligen, i enlighet med Ägarpolicyn, en systematisk utvärdering av hur väl den interna styrningen och kontrollen fungerar. Bedömningskriterier Tillräcklig Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Brister kan förekomma. Inte helt tillräcklig Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns allvarliga brister. 1
Otillräcklig Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns mycket allvarliga brister som måste åtgärdas snarast. Räkenskaper Nämndens/styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning och kan ligga till grund för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs. Bedömningsmål: 1. Nämndens/styrelsens räkenskaper är upprättade i enlighet med den kommunala redovisningslagen, god redovisningssed samt landstingets regler och anvisningar. 2. Nämndens/styrelsens delårsrapport och årsbokslut/årsredovisning ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningskriterier: Rättvisande Räkenskaperna uppfyller i allt väsentligt bedömningsmålen. Brister/förbättringsmöjligheter kan förekomma. Eventuella värderings-, klassificerings- och/eller upplysningsfel är inte av sådan karaktär att de väsentligen påverkar bilden av nämndens/styrelsens resultat och ställning. Inte rättvisande Räkenskaperna innehåller väsentliga brister i förhållande till bedömningsmålen. 2
Bilaga 3 1 Modell för granskning av arbetet med intern styrning och kontroll Nämnder och styrelser har ansvar för att det finns en god intern styrning och kontroll i verksamheten. Ansvaret regleras bl.a. i landstingets policy för intern kontroll 1. I nämndens/styrelsens ansvar ingår bl.a. att utforma lokala regler för intern kontroll och årligen anta en intern kontrollplan. Nämnden/styrelsen ska försäkra sig om att den interna kontrollplanen genomförs och vid behov vidta åtgärder som säkerställer att den interna kontrollen är tillräcklig. Även i landstingets ägarpolicy påtalas styrelsernas ansvar för den interna styrningen och kontrollen. Av ägarpolicyn framgår bl.a. att bolagsstyrelsen ska vara väl informerad om hur den interna kontrollen är uppbyggd och årligen utvärdera hur väl den fungerar. Revisionskontorets modell för kartläggning och utvärdering av nämnders/styrelsers arbete med intern styrning och kontroll baseras på COSO-ramverket 2 som är ett internationellt ramverk för utvärdering och utveckling av intern styrning och kontroll. I COSO definieras intern styrning och kontroll som en process, där såväl den politiska som den professionella ledningen och övrig personal samverkar. Processen är utformad för att med rimlig grad av säkerhet kunna uppnå följande mål: ändamålsenlig och kostnadseffektiv verksamhet tillförlitlig finansiell rapportering och information om verksamheten efterlevnad av tillämpliga lagar, föreskrifter, riktlinjer mm. Granskningsmodellen bygger på COSO:s fem sinsemellan beroende områden: Kontrollmiljö/styrmiljö Riskbedömning Åtgärder och kontrollaktiviteter Information och kommunikation Uppföljning och utvärdering Faktorer som anger tonen i verksamheten och därmed påverkar kontrollmedvetenheten. Handlar om ledningens engagemang och tydlighet ifråga om styrning och kontroll. Omfattar bl.a. attityder och värderingar, organisation, ansvar och befogenheter, policys och riktlinjer samt medarbetarnas kompetens. Har fokus på hur risker för verksamheten identifieras, värderas och hanteras. Avser relevans och effektivitet i de åtgärder som vidtas för att förebygga och förhindra negativa avvikelser. Berör hur information om mål, policys, riktlinjer, risker, åtgärder, resultat etc. kommuniceras inom organisationen. Pekar på det sätt organisationen följer upp beslutade mål och åtgärder/kontrollaktiviteter samt hur den interna styrningen och kontrollen utvärderas och utvecklas. 1 LS 1303-0431 Policy för internkontroll för Stockholms läns landsting och bolag 2 COSO (The Committee of the Sponsoring Organizations of the Treadway Commission)