ÅRSRAPPORT Södertälje Sjukhus AB

Transkript

1 ÅRSRAPPORT 2014 N Södertälje Sjukhus AB

2 Vad gör Landstingsrevisorerna? Landstingsrevisorerna granskar den verksamhet som bedrivs av landstingets nämnder och bolagsstyrelser. Revisionsuppdraget är det största inom kommunal verksamhet. Landstingsrevisorerna omfattar både de förtroendevalda revisorerna och revisionskontoret. Att vara revisor är ett förtroendeuppdrag vars syfte är att med oberoende, saklighet och integritet främja, granska och bedöma verksamheten. Den övergripande uppgiften för revisorerna är att granska hur nämnder och styrelser tar sitt ansvar. De förtroendevalda revisorerna är fullmäktiges och ytterst medborgarnas instrument för den demokratiska kontrollen. De har därmed en viktig funktion i den lokala självstyrelsen. Ledamöter i nämnder och styrelser ansvarar inför fullmäktige för hur de själva, anställda och uppdragstagare genomför verksamheten. I ansvaret ingår att genomföra en ändamålsenlig verksamhet utifrån fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som gäller för verksamheten, på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt och med en tillräcklig intern kontroll samt att upprätta rättvisande räkenskaper. I årsrapporter för nämnder och styrelser sammanfattar revisionskontoret den granskning som genomförts under det gångna året. Verksamhetsrevisionen redovisas löpande i projektrapporter. Publikationerna finns på Landstingsrevisorernas hemsida De kan också beställas från revisionskontoret. Det går även att prenumerera på Landstingsrevisorernas nyhetsbrev Nytt från landstingsrevisionen genom att anmäla intresse via e-postmeddelande till landstingsrevisorerna@rev.sll.se.

3 Revisorsgrupp II Diarienummer: RK Styrelsen för Södertälje sjukhus AB Årsrapport 2014 Södertälje sjukhus AB Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade överlämna rapporten till styrelsen för Södertälje sjukhus AB för kännedom och med möjlighet till yttrande senast Paragrafen justerades omedelbart. Göran Hammarsjö Ordförande Agneta Fohlström sekreterare Landstingsrevisorerna Box Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se Säte: Stockholm Org.nr:

4 RK Revisionskontoret Sammanfattande bedömning Södertälje Sjukhus AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Bedömning för år 2014: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Tillfredsställande Inte helt tillfredsställande Otillfredsställande Intern styrning och kontroll Tillräcklig Inte helt tillräcklig Otillräcklig Räkenskaper Rättvisande Inte rättvisande Ekonomiskt- och verksamhetsmässigt resultat Det ekonomiska resultatet uppgår till -0,9 mnkr, vilket är 4,2 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 0,4 procent av omsättningen. Avvikelsen beror främst på färre akuta inläggningar än avtalat, vilket har lett till lägre vårdintäkter. Sjukhuset har vidtagit åtgärder som under året har gett viss effekt på kostnadssidan. Fullmäktiges mål om ökad tillgänglighet, vård i rätt tid, attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare och hållbar tillväxt har i huvudsak uppnåtts. Sjukhuset redovisar en produktionsökning i öppenvården och en produktionsminskning i slutenvården jämfört såväl med budget som föregående år. Antalet disponibla vårdplatser 2014 är 2,7 procent färre än 2013, vilket beror på det svåra bemanningsläget men även till följd av ombyggnationen av sjukhuset. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget som tillfredsställande. Intern styrning och kontroll Styrelsen har utvecklat sitt arbete med intern styrning och kontroll och vidtagit förbättringar. Det återstår bland annat att koppla ihop riskbedömningen med verksamhetsplaneringen och uppföljningen samt att genomföra och dokumentera en utvärdering av sjukhusets interna styrning och kontroll. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, vara tillräcklig. Räkenskaper Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 1

5 INNEHÅLL 1 ÅRETS GRANSKNING EKONOMISKT OCH VERKSAMHETSMÄSSIGT RESULTAT Ekonomiskt resultat Verksamhetsmässigt resultat Tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Uppdrag från fullmäktige Produktion Personal Miljö Revisionens bedömning INTERN STYRNING OCH KONTROLL Ekonomi och verksamhetsstyrning Intern kontrollplan Övrigt Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Revisionens bedömning RÄKENSKAPER Årsredovisningen Räkenskaper Auktoriserade revisorns bedömning Bilaga 1 Bilaga 2 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier

6 1 Årets granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Revisionen har utförts enligt aktiebolagslagen, kommunallagen, landstingets regler och anvisningar, riktlinjer för bolagsrevision och samordnad revision inom SLL samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har lekmannarevisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Anna Nording och Mikael Lundén vid revisionskontoret. Parallellt med lekmannarevisionen har revision utförts enligt ABL 9 kap. under ledning av auktoriserad revisor Bo Åsell vid PWC. Lekmannarevisorernas uppdrag är att granska om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Den auktoriserade revisorn granskar räkenskaperna och styrelsens och verkställande direktörens förvaltning. Den interna styrningen och kontrollen granskas gemensamt. Under granskningsåret har ömsesidig information och samverkan skett mellan bolagets lekmannarevisorer och dess auktoriserade revisor. 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen och verkställande direktören uppnått fullmäktiges mål och genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningen omfattar även om verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Styrelsen ansvarar enligt de specifika ägardirektiven för bassjukvård, specialiserad akut och planerad vård. Förlossningsverksamhet ska även finnas vid sjukhuset, däremot ska högspecialiserad vård inte bedrivas av sjukhuset. Sjukhuset ska utarbeta samordnade vårdprocesser i samverkan med Södersjukhuset AB, Karolinska Universitetssjukhuset och landstingsfinansierade privata vårdgivare. Undervisning och viss klinisk forskning relaterad till sjukvårdsuppdraget ska bedrivas vid sjukhuset och samverkan ska ske med Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset. 1

7 2.1 Ekonomiskt resultat Budget 2014 Bokslut 2014 Bokslut 2013 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter 977,4 987,6 942,6 Verksamhetens kostnader inkl. avskrivningar och finansnetto Resultat före bokslutsdisposition och skatt -974, ,5 3,3-25,4 5,1 Erhållna koncernbidrag 24,5 Lämnade koncernbidrag -9,3 Justerat resultat 3,3-0,9-4,2 Erhållna koncernbidrag (skatt) 9,3 Lämnade koncernbidrag (skatt) -5,5 Resultat efter bokslutsdisposition och skatt 3,3-0,9-0,4 Balansomslutning (mnkr) Årsarbetare (antal) Justerat resultat på -0,9 mnkr visar sjukhuset resultat rensat från poster av engångskaraktär (för att göra utfallet jämförbart med 2013 och budget 2014) som uppgår till 24,5 mnkr och består av ökad pensionskostnad på grund av att Finansinspektionen i oktober 2014 beslutat om en sänkning av diskonteringsräntan. Detta innebär en ökning av pensionsskulden för landstingets bolag. Landstingsledningen har beslutat att bolag inom LISAB-koncernen ska erhålla ett kapitaltillskott i form av koncernbidrag med motsvarande belopp. Det resultat efter bokslutsdisposition och skatt som redovisas till Bolagsverket uppgår till 0,9 mnkr, vilket även är det justerade resultatet för året. Årets resultat på -0,9 mnkr är 4,2 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar 0,4 procent av omsättningen. Resultatet är 3,3 mnkr högre än 2013 års utfall. Intäkterna uppgår till 987,6 mnkr, vilket är 10,2 mnkr (1 procent) högre än budgeterat. Däremot understiger intäkterna för SLL-vården (inkl. vårdval) budgeten med 23,8 mnkr och hänförs främst till minskat behov av akut slutenvård. Av Södertälje sjukhus årsbokslut framgår att produktionen enligt huvudavtalet, mätt i poäng, är 1,4 procent lägre än avtalad nivå. Avvikelsen beror främst på färre vårdtillfällen med kort vårdtid. Ersättningen för utomläns/utomlandsintäkter och patientavgifter är 6,8 mnkr högre än budget, vilket bland annat beror på fler patienter från Sörmland och ej folkbokförda i Sverige. Även erhållna bidrag och övriga intäkter är sammanlagt 15,7 mnkr högre än budget. Ökningen hänförs främst till forskning, utveckling och utbildning (FOUU) samt ägartillskott via huvudavtalet för bland annat omställningskostnader. Jämfört med 2013 har intäkterna ökat med 45 mnkr (4,8 procent), vilket framför allt beror på en ökning av erhållna bidrag och ökade vårdintäkter. Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster uppgår till 964,5 mnkr (avskrivningar och finansnetto uppgår till 48,5 mnkr), vilket är 19,4 mnkr (ca 2 procent) högre än budgeterat. Av budgetavvikelsen är 13,9 mnkr hänförbart till kostnader för bemanning, varav pensionskostnaderna utgör 4,5 mnkr. Kostnaderna för material överstiger budgeten med 2

8 5,3 mnkr, och beror främst på en annan fördelning av patienter inom de kirurgiska specialiteterna än föregående år. Verksamhetens kostnader är 51,7 mnkr (5,7 procent) högre än 2013 års utfall, vilket även det beror främst hänförs till ökade personalkostnader och materialkostnader. Sjukhuset har i delårsrapporten för 2014 prognostiserat årets resultat till -10 mnkr. Utfallet blev 9,1 mnkr högre än prognosen i delårsrapporten, vilket enligt sjukhuset beror på att avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) producerade betydligt mer vård i december än vad som prognostiserats och att pensionskostnaden blev lägre än vad prognosen visade i augusti. Södertälje sjukhus har under året arbetat för att begränsa kostnadsutvecklingen och en rad åtgärder har vidtagits, bl.a. anställningsstopp med dispensförfarande, översyn av arbetstidsmodeller, inga extramottagningar på helger som inte kan kompenseras med ökade intäkter och stor restriktivitet av resor och övernattningar. Av sjukhusets årsbokslut framgår att ledningen ser svårigheter med att anpassa kostnaderna till årets produktion inom slutenvården då sjukhuset har ett dygnet runt-uppdrag där inflödet varierar kraftigt. Antal utskrivningsklara patienter 1 inom geriatriken har ökat med 40 procent jämfört med 2013 vilket har medfört stoppade vårdflöden mellan akutsomatiken och geriatriken med överbeläggningar som följd. Antalet disponibla vårdplatser 2014 (avseende akutsomatik och geriatrik) är 2,7 procent lägre än 2013, vilket beror på bemanningsläget (se vidare 2.2.4) men även till följd av ombyggnationen av sjukhuset. Sjukhuset har under året gått in i genomförandefas av Nya Södertälje sjukhuset (NSS) med evakuering, rivning och nybyggnationsarbete. För att minska överbeläggningarna planerar sjukhuset att öppna en till vårdavdelning under Enligt regelverk 2 för akutsjukhus ska ett negativt resultat jämfört med det resultatkrav som ålagts verksamheten återställas inom de två nästkommande åren. För Södertälje sjukhus innebär det att 9,3 mnkr från 2013 skulle ha återställts senast Revisionen konstaterar att fullmäktige beslutat 3 att sjukhuset inte behöver återställa det negativa resultatet från 2013 i enlighet med av fullmäktige tidigare beslutat regelverk. Enligt underlag för beslutet finns inga underskott att hantera avseende verksamhetsåret 2013 och tidigare. Årets investeringar uppgår till 23,7 mnkr, att jämföra med fullmäktiges budget på 35 mnkr. Budgetavvikelsen beror på att utrustning och investeringar kopplat till NSS skjutits fram till 2016 och 2017 då merparten av dessa investeringar hänförs till den nya behandlingsbyggnaden. Planerad inflyttning i den nya behandlingsbyggnaden är sommaren Arbetsmiljöverket utfärdade hösten 2012 förbud att bedriva verksamhet i nuvarande byggnader med hot om vite på 300 tkr per gång om sängar med patienter placerades närmare än 0,8 meter från vägg- eller fastmonterade föremål. Sjukhuset har överklagat förbudet till Förvaltningsrätten, men fick avslag våren Sjukhusledningen ansökte om prövningstillstånd i Kammarrätten som avslogs. Arbetsmiljöverket har under året gjort inspektioner på sjukhuset med resultatet att de har ansökt hos Förvaltningsrätten om utdömande av vite. Sjukhuset har i dagsläget kännedom om två ansökningar. Totalt kan det röra sig om 600 tkr i viteskostnad som kommer att belasta 2015 då inget beslut fanns Sjukhuset har ett pågående arbete med att hitta lösningar för att uppfylla Arbetsmiljöverkets krav. Lösningar som bland annat diskuteras är elektroniskt flyttbara sängar och att flytta patientskåpen från sidan till bakom sängarna och 1 En patient är utskrivningsklar när den behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre behöver vård inom den slutna vården. ( källa: 2 LS Fastställande av soliditet, eget kapital, resultatdispositionsregler, redovisning av pensionskostnad samt sanktionsregler för akutsjukhusen. 3 LS Beslutsunderlag 8 Uppsiktsrapport

9 på så sätt säkerställa Arbetsmiljöverkets krav. Sjukhusets förhoppning är att de under 2015 endast har fem till tio platser som inte uppfyller kraven mot dagens 45 platser. Sammanfattningsvis kan revisionen konstatera att fullmäktiges mål om ekonomi i balans inte har uppnåtts helt eftersom resultatkravet inte uppnås, men avvikelsen är liten i förhållande till sjukhusets omsättning. Sjukhusledningen har vidtagit åtgärder för att begränsa kostnader som förhoppningsvis får större effekt under kommande år. Styrelsens ekonomiska resultat bedöms därför sammantaget vara tillfredsställande. 2.2 Verksamhetsmässigt resultat Nedan redovisas måluppfyllelsen för ett urval av dels fullmäktiges, dels styrelsens mål och uppdrag Tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Fullmäktiges övergripande mål: Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Landstingsfullmäktiges mål Vård i rätt tid Andel patienter som får tid för första besök inom 30 dagar Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar Säker vård Förekomsten av vårdrelaterade infektioner Mål 2014 Bokslut 2014 Bokslut % 98,5 % 100 % 100 % 99,5 % 99,5 % rapporteras 4,1 % 5,7 % Andel patienter som vårdats på strokeenhet 90 % 93 % 92,7 % Förekomst av trombolysbehandling vid stroke 11 % 12 % 9,5 % Andel protesopererade höftfrakturpatienter 65 år och äldre med cervikal höftfraktur % 62 % 57,5 % Operation inom 24 h vid höftfraktur 83 % 84 % 82 % Följsamhet mot MRSA-program 90 % 85 % 93,5 % Kortare handläggningstid på akutmottagning <4 h 78 % 78 % 79,3 % Resultatet av fullmäktiges mål, om vård i rätt tid, ligger i nivå med föregående år. Väntande för nybesök finns främst inom kvinnosjukvården. Enligt sjukhusets årsbokslut har sjukhuset arbetat aktivt med att förbättra tillgängligheten vilket har resulterat att viteskostnaden för bristande tillgänglighet har minskat även i år från 1,1 mnkr 2013 till 0,3 mnkr I sjukhusets avtal med hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN) ingår 17 kvalitetsindikatorer som ska rapporteras och sammanlagda kvalitetsersättningen för indikatorerna uppgår till 16,4 mnkr 4. Sjukhuset uppnår målen för att erhålla 94,4 procent 4 av ersättningen och har därmed gått miste om 0,9 mnkr (1,5 mnkr 2013). Detta är en förbättring mot föregående år med drygt fyra 4 Inklusive ASIH, palliativ vård och geriatriken. 4

10 procentenheter. De kvalitetsindikatorer där sjukhuset inte uppnår målnivån är bland annat door to needle-tid vid trombolysbehandling, odling för motståndskraftiga gula stafylokocker (MRSA) och nutritionsbedömning. Dessa indikatorer ingår bland de sex fokusområden som sjukhuset gör månatliga sjukhusövergripande uppföljningar av under Utfallet för MRSA är lägre än föregående år och når inte målnivån på 90 procent. Anledningen är att implementeringen av rutinen inte har fungerat på grund av hög personalomsättning. Sjukhuset uppger att de fortsätter att utbilda på området. Däremot har vårdrelaterade infektionen minskat från 5,7 procent 2013 till 4,1 procent För målet, vistelsetid vid akutmottagningen på under fyra timmar, uppnås målnivån på 78 procent. När det gäller patientgruppen över 80 år ligger resultatet på 69 procent och anledningen är problem med utskrivningsklara patienter på geriatriken som stoppar upp vårdflödet från akutmottagningen. Sjukhuset har uppnått målnivåerna och har ett högre utfall än föregående år för indikatorerna andel patienter som vårdas på strokeenhet, förekomst av trombolysbehandling och andel protesopererade höftfrakturpatienter. Anmälningar till patientnämnden uppgick till 115 stycken, vilket är i nivå med föregående år (119 stycken). Majoriteten av anmälningarna gällde vård och behandling samt kommunikation. Under året har sex nya ärenden enligt lex Maria anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), vilket är fyra färre än föregående år. Däremot ökade antal enskilda klagomål till IVO med 65 procent till 43 klagomål. Sjukhuset uppger att alla klagomål, avvikelser och vårdskador utreds och analyseras. Resultaten återkopplas sedan till verksamheten och berörda medarbetare. Vid allvarliga avvikelser/vårdskador genomförs händelseanalyser. Sjukhuset har uppnått cirka hälften av sina interna mål som ingår i sjukhusets balanserade styrkort. De mål som sjukhuset inte uppnår 2014 handlar bland annat om kvalitetsindikatorerna, tillgänglighet, sjukfrånvaro och fullmäktiges resultatkrav. Sammanfattningsvis kan revisionen konstatera att fullmäktiges mål i huvudsak har uppnåtts. Styrelsens verksamhetsmässiga resultat bedöms vara tillfredsställande Uppdrag från fullmäktige Styrelsen har i kvarstående uppdrag från budget 2013 att genomföra en ny- och ombyggnation av Södertälje sjukhus. Vid rapporteringstillfället uppger sjukhuset att de har genomfört 20 procent av uppdraget och att arbetet fortlöper enligt plan. Nya Södertälje sjukhus beräknas vara klart Under 2014 har styrelsen fått i uppdrag att genomföra en kostupphandling för att skapa lokala lösningar för måltidsförsörjningen. Upphandling har genomförts och en ny leverantör utsågs i december Produktion Sjukhuset redovisar en produktionsökning i öppenvården och en produktionsminskning i slutenvården jämfört såväl med budget som föregående år. Produktionen var 7,3 procent lägre än budget för slutenvård och 5,0 procent högre än budget för öppenvård. I jämförelse med föregående år ligger slutenvårdsproduktionen 4,9 procent lägre och öppenvårdsproduktionen 5,1 procent högre. Under 2014 producerade sjukhuset mindre SLL slutenvård jämfört med 2013 och budget. Sjukhuset redovisar vårdtillfällen inom akutsomatiken (exkl. vårdval) vilket är 5,7 procent lägre än föregående års utfall. Utfallet för slutenvården totalt inom huvudavtalet (inkl. vårdval) är 8,6 procent lägre än budget. Det är framförallt inom den akuta slutenvården som antalet vårdtillfällen blev lägre än budget (-10,3 procent). 5

11 Sjukhuset har producerat mer SLL öppenvård. Öppenvården (exkl. vårdval) har ökat med 2,4 procent jämfört med budget och 3,8 procent jämfört med Ökningen hänfört främst till ökat inflöde till akutmottagningen. Sjukhuset uppger i årsbokslutet 2014 att de även har ett ökat remissinflöde till alla mottagningar, exkl. öron-näsa-hals-mottagningen som påverkats av vårdvalets införande hösten Basgeriatriken har inom slutenvården producerat 5 procent mindre jämfört med budget men i samma nivå som föregående år. Genomsnittligt antal utskrivningsklara patienter per dag har under 2014 varit elva patienter vilket är en ökning med 40,5 procent jämfört med föregående år. Antal förlossningar inom slutenvården uppgick under året till 1 590, vilket är en minskning med cirka 8 procent jämfört med budget och Minskningen uppger sjukhuset är en effekt av att BB Sophia öppnade i början av 2014 och sjukhuset uppger att de sedan dess har fått 28 procent färre hänvisningar från andra sjukhuset. Sjukhuset uppskattar att förlossningar minskar med ytterligare drygt 3 procent under 2015 och har därför påbörjat en kapacitetsminskning. Sjukhuset uppvisar en produktion, uttryckt i DRG-poäng, som är 1,4 procent lägre än vårdavtalets målvolym för somatisk specialistvård. Det lägre utfallet av poäng hänförs till den viktglidning/vårdtyngdsförändring som har skett under 2014 för såväl öppen- som slutenvård. Det ekonomiska värdet av snittviktsglidningen uppgår till 22 mnkr och sjukhuset har fått acceptans från HSN för vårdtyngdsökning på 16 mnkr. Sjukhuset anser att av de kvarstående 6 mnkr kan 4 mnkr helt kopplas till ökad vårdtyngd inom akutsomatiken. Produktiviteten, beräknad enligt landstingsstyrelens förvaltnings anvisningar, visar en produktivitetsökning på 0,4 procent. Kostnaderna har ökat med 1,7 procent i fast prisnivå medan produktionspoäng har ökat med 2,1 procent. Den förbättrade produktiviteten förklaras av högre öppenvårdsproduktion. Sjukhuset uppger i årsbokslutet att de har haft en hög beläggning under året. Under hälften av årets månader har sjukhuset haft en beläggningsgrad på över hundra procent. Överbeläggningarna beror bland annat på utskrivningsklara patienter och att sjukhuset periodvis under året behövt stänga vårdplatser på grund av bemanningsläget och ombyggnationen Personal Fullmäktiges övergripande mål: Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare Stolta medarbetare (medarbetarindex) Chef- och ledarskap (chefsindex) Systematisk kompetensförsörjning Södertälje sjukhus index för både medarbetar- och chefsindex ligger över 70. Medarbetarindex ligger på 71 vilket är samma resultat som föregående år medan chefsindex har ökat från 74 till 75 för Däremot har kränkande särbehandling ökat med 0,9 procentenheter och ligger i år på 7,1 procent. Sjukhuset har påbörjat en analys av resultatet och uppger att de har fokus på kränkande särbehandling vid medarbetaruppföljningen. Vidare har personalspecialister samtalat med medarbetare som uttrycker att de varit utsatta för kränkning. Sjukhuset har även beslutat om en ny rutin, som klargör vad den som upplever sig utsatt kan göra och vad chefer ska göra. I slutet av 2014 hade 71 procent av medarbetarna en individuell kompetensutvecklingsplan. Under året har sjukhuset haft hög personalomsättning och sjukfrånvaro, vakanser och svårigheter med att rekrytera. Personalomsättningen av grundutbildade sjuksköterskor och specialist- 6

12 sjuksköterskor inom operation och intensivvård har varit hög. Personalomsättningen har även ökat i undersköterskegruppen och medicinska sekreterare. Sjukhuset har också brist på läkarkompetens inom områdena urologi och öron-, näsa- och halssjukdomar. Totalt har sjukhuset behov av att rekrytera 37 medarbetare, där majoriteten utgörs av sjuksköterskor. Sjukhuset uppger att största problemet inte är svårigheten att rekrytera, utan omsättningen då mycket tid läggs på att introducera de nyanställda. Hög personalomsättningen innebär att utvecklingsaktiviteter inte kommer igång, många medarbetare känner sig otillräckliga och rutiner hinner inte sätta sig. De åtgärder som sjukhuset bland annat vidtagit är att de infört en ettårig introduktionsutbildning för sjuksköterskor, analys sker av enheter med hög omsättning och omvärldsbevakning av löneläget. Sjukhuset genomför även avgångsintervjuer och arbetar med profilering av sjukhuset. Under året har sjukhuset haft en tvist med vårdförbundet gällande brott mot LAS. Parterna har ingått förlikning. Den genomsnittliga sjukfrånvaron uppgick 2014 till 20,6 dagar per anställd och år, vilket är en ökning med 2,1 dagar (11 procent) jämfört med föregående år. Totala sjukfrånvaron i förhållande till arbetstiden uppgår till 6,43 procent och är en ökning med 0,73 procentenheter jämfört med Ökningen av sjukfrånvaron är i alla åldersgrupper. Kvinnodominerande yrkesgrupper som barnmorskor, undersköterskor och medicinska sekreterare har fortsatt högst sjukfrånvaro. Sjukhuset uppger att de vidtagit åtgärder och påbörjat ett analysarbete. Sjukhuset har under året dubblerat sina kostnader för inhyrda sjuksköterskor jämfört med föregående år. Sjukhuset har även behövt hyra in specialistläkare inom gynekologi/obstetrik, smärtverksamhet och urologi. Revisionen bedömer att sjukhuset arbetar aktivt med personalfrågorna och att sjukhuset har vidtagit åtgärder som förhoppningsvis ger resultat under Sjukhusets resultat i medarbetarundersökningen visar på ett bra utfall. Revisionen ser oroande på att medarbetare som upplever sig utsatta för kränkande särbehandling har ökat. Däremot anser revisionen att sjukhuset arbetar aktivt med frågan. Revisionen bedömer sammantaget att sjukhuset uppfyller fullmäktiges mål om en attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare Miljö Fullmäktiges övergripande mål: Hållbar tillväxt Effektivt miljöarbete Av sjukhusets dokument Uppföljning av miljömål 2014 framgår att tolv av totalt 17 miljömål uppnås. De mål sjukhuset inte uppnår handlar bland annat om energianvändning, materialåtervinningsgrad och minska antal uthämtade antibiotikarecept. I sjukhuset miljöbokslut framgår att sjukhuset ställer miljökrav vid upphandlingar förutom vid direktupphandlingar. Miljökraven som ställs i upphandlingarna följs inte upp och sjukhuset förklarar det med bemanningsbrist. Sjukhuset uppger att ett arbete pågår på området och under 2015 kommer miljökrav även att ställas i direktupphandlingar och uppföljningar kommer att genomföras av ställda miljökrav. Södertälje sjukhus har behållit sitt miljöcertifikat enligt ISO 14001:2004. Senaste revisionen genomfördes i slutet av 2014 och resulterade i en mindre avvikelse av läkemedelsavfall och ett rutindokument om flytande läkemedelsavfall som behövdes kompletteras. Sjukhuset har åtgärdat avvikelsen. Revisionen bedömer att Södertälje sjukhus arbetar aktivt med miljöfrågor men har en bit kvar till att uppfylla målen i Miljöutmaning Revisionen ser positivt på att sjukhuset har hante- 7

13 rat en del av revisionens tidigare rekommendationer om miljö (se vidare avsnitt 3.4). Revisionen fortsätter följa sjukhuset arbete med att införa miljökrav i direktupphandlingar och genomförandet av uppföljningar av miljökrav i upphandlingar. 2.3 Revisionens bedömning Årets resultat uppgår till -0,9 mnkr, vilket är 4,2 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar 0,4 procent av omsättningen. Resultatet är 3,3 mnkr högre än 2013 års utfall. Målet om en ekonomi i balans uppnås inte i och med att resultatet understiger resultatkravet, men avvikelsen är liten i förhållande till sjukhusets omsättning. Sjukhusledningen har vidtagit åtgärder för att begränsa kostnader som förhoppningsvis får större effekt under kommande år. Styrelsens ekonomiska resultat bedöms därför sammantaget vara tillfredsställande. Revisionen bedömer att sjukhuset i huvudsak uppfyller fullmäktiges mål om vård i rätt tid, säker vård, attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare och hållbar tillväxt. Södertälje sjukhus har uppfyllt majoriteten av kvalitetsindikatorerna. Sjukhuset har haft en besvärlig personalsituation, överbeläggningar, utskrivningsklara patienter och gått in i genomförandefas med NSS. Produktionen når inte upp till budgeten för slutenvården men kompenseras av att sjukhuset överproducerar inom öppenvården och ASIH. Sjukhuset har även haft en vårdtyngdsökning som lett till en snittviktsökning som delvis har ersatts av HSN. Revisionen instämmer i styrelsens bedömning av det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet och konstaterar att det beskrivits på ett i huvudsak tillfredsställande sätt i årsbokslutet. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, som tillfredsställande. 3 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar ansvar för den interna styrningen och kontrollen. Bedömningen omfattar även om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och säkert sätt så att fullmäktiges mål uppfylls samt att lagar, föreskrifter m.m. följs. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen av den interna styrningen och kontrollen har genomförts av revisionskontoret och auktoriserad revisor. 3.1 Ekonomi och verksamhetsstyrning Södertälje sjukhus har i verksamhetsplanen och i det balanserade styrkortet brutit ned fullmäktiges mål och vissa av hälso- och sjukvårdsnämndens indikatorer till egna uppföljningsbara strategier, mål och indikatorer. Styrkortet är uppdelat i fyra perspektiv; patient-, medarbetar-, process- och ekonomiperspektivet. Perspektiven utgår ifrån sjukhusets värdegrund. Uppföljningar av sjukhusets ekonomi, tillgänglighet, kvalitet och produktion görs i månatliga möten mellan verksamhetschefen, verkställande direktören, ekonomichef, controller och representant från personalavdelningen. Månadsrapporterna innehåller förutom analys av resultatet och budgetavvikelser även produktionsredovisning av antal vårdtillfällen, besök och poäng med jämförelse mot sjukvårdsavtalet m.m. Aktuella dokument som tydliggöra roller, ansvar och befogenheter har fastställts vid styrelsemöte den 18 juni I dokumenten framkommer även styrelsens och verkställande direktörens ansvar för intern styrning och kontroll. 8

14 Styrelsen sammanträder regelbundet och under 2014 har sju styrelsemöten hållits. Styrelseprotokollen behandlar strategiska frågor för att utveckla sjukhuset såväl som ekonomi och internkontroll. Sjukhuset uppger att styrelsen har gjort en utvärdering av sitt arbete och av verkställande direktörens arbete i september Det gjordes ingen dokumentation av utvärderingen. 3.2 Intern kontrollplan Styrelsen fastställde en internkontrollplan upprättad utifrån en dokumenterad riskoch väsentlighetsanalys. Ett antal riskområden har identifierats och av internkontrollplanen framgår planerad åtgärd, uppföljningsmetod och vem som är kontrollansvarig. Internkontrollplanen följs upp två gånger per år och rapporteras till styrelsen. Det finns en röd tråd mellan riskanalys och internkontrollplan. Arbetet med att inkorporera riskbedömningen i sjukhusets ordinarie verksamhetsplanering och uppföljning pågår fortfarande. Processen för att ta fram en risk- och väsentlighetsanalys har dokumenterats, däremot har sjukhuset ännu inte genomfört någon dokumenterad utvärdering av sjukhusets interna styrning och kontroll. Sjukhuset uppger att även i chefers utbildningar ingår det utbildning i internkontrollplan inom utbildningsblocket om ledningssystemet. På styrelsemötet i februari 2015 tog styrelsen del av uppföljning av internkontrollplan 2014 samtidigt som de diskuterade risker och internkontrollplan I uppföljningen av internkontrollplan 2014 framkommer att nio av planerade åtgärder är genomförda, fyra åtgärder är delvis genomförda och två åtgärder har inte genomförts enligt plan. Sammantaget har sjukhuset utvecklat sitt arbete med internkontroll och vidtagit förbättringsåtgärder. Det återstår att koppla ihop riskbedömningen med verksamhetsplaneringen och uppföljningen, genomföra en dokumenterad utvärdering samt dokumentera riktlinjer och rutiner för intern styrning och kontroll. 3.3 Övrigt Revisionskontoret har utöver ovanstående genomfört granskning inom följande områden; direktupphandlingar och intern styrning och kontroll. Inga väsentliga nya avvikelser har noterats inom dessa områden. Den auktoriserade revisorn har därutöver genomfört granskning inom områdena; behörigheter vid inköp, investeringar, lön och utbetalningar samt ledningsnära kostnader och representation. Inga väsentliga avvikelser har noterats inom dessa områden. 3.4 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. Direktupphandlingar Under 2013 bedömde revisionen att sjukhuset intern styrning och kontroll av direktupphandlingar inte var tillräcklig. Sjukhuset har vidtagit åtgärder under året. I syfte att bland annat öka kompetensen har sjukhuset anställt en person med juridisk kompetens till upphandlingsenheten samt genomfört ett antal utbildningstillfällen för personalen. Upphandlingsenheten arbetar aktivt med att informera och stödja verksamheten. Sjukhuset policy är att samtliga upphandlingar ska hanteras av upphandlingsenheten för att säkerställa att gällande riktlinjer följs. 9

15 Kretsloppsperspektiv på hantering av elektronisk utrustning Sjukhuset arbetar kontinuerligt med att se över upphandlingar av maskintekniskutrustning och ersätta dem med ramavtal. Det ställs miljökrav vid upphandlingar men för direktupphandlingar finns det utvecklingspotential. Även uppföljningen av ställda miljökrav behöver förbättras. Det pågår ett arbete med att ta fram en ny rutin för direktupphandling av maskintekniskutrustning, där miljökraven beaktas. En rutin för miljöhänsyn vid beslut/investeringar har tagits fram. Enligt rutinen ska miljösamordnaren bistå vid behov däremot framgår det inte av rutinen att miljökonsekvensbedömning ska bifogas beslutet. Skyddad identitet Det finns rutiner som både hanterar patienter och medarbetare som har skyddad identitet. Rutinen som gäller medarbetare används och bevakas av lönechefen. Endast löneenheten har tillgång till personuppgifter för personer med skyddad identitet och kan rapportera dessa i lönesystemet. Sjukhuset har även implementerat rutiner för patienter med skyddad identitet. Någon specifik uppföljning av hur patienter med skyddad identitet hanteras sker inte kontinuerligt utan endast vid indikation på bristande följsamhet till rutinerna. Sjukhuset uppger att någon bristande följsamhet till rutinerna inte har förekommit de senaste åren. Ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet Sjukhuset har tagit fram en rutin och struktur för ledningssystemet, däremot är rutinen inte fullt ut implementerat. Vissa dokument är i behov av revidering såsom avvikelsehantering (inkl. hantering synpunkter och klagomål) och den interna egenkontrollen samt riskhanteringen. Roller har tydliggjorts i den sjukhusövergripande rutinen Organisation och ansvar, kvalitet och patientsäkerhet, daterad Skyddet av information i landstingets IT-system En systemsäkerhetsanalys beräknas vara klar under Nyanställda på sjukhuset får både muntlig och skriftlig information om informationssäkerhet. Informationssäkerhet tas upp både i chefsutbildningen och vid arbetsplatsträffar. Sjukhuset har uppgivit att under 2015 kommer uppföljningar göras av att medarbetare har tagit del av e-utbildningen i informationssäkerhet. 3.5 Revisionens bedömning Revisionen bedömer att sjukhuset arbetar aktivt med verksamhetsstyrning och har former och processer för en god intern styrning och kontroll. Sjukhuset har åtgärdat en del av revisionens rekommendationer och iakttagelser från tidigare år, till exempel har riskanalysen utvecklats, det finns nu en röd tråd mellan riskanalys och internkontrollplan samt att styrningen och kontrollen av direktupphandlingar har stärkts. Förbättringsområden kvarstår, bland annat att koppla samman internkontrollplanen och verksamhetsstyrningen. Vidare saknas det ännu ett system med dokumenterade processer och riktlinjer/rutiner för intern styrning och kontroll samt en dokumenterad utvärdering av ett sådant system. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget vara tillräcklig. 4 Räkenskaper I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsens och verkställande direktörens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen av räkenskaperna har genomförts av den auktoriserade revisorn. 10

16 4.1 Årsredovisningen Revisionen bedömer att sjukhuset i stort sett följt landstingsstyrelsens mall för årsbokslut. Auktoriserad revisor bedömer att kvaliteten i årsredovisningen är tillfredsställande. Inga avvikelser finns mellan det årsbokslut som lämnats till landstingsstyrelsens förvaltning och den årsredovisning som styrelsen avger inför bolagsstämmans fastställande för att därefter inges till bolagsverket. Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. 4.2 Räkenskaper Auktoriserad revisor bedömer att kvaliteten i resultat- och balansräkningen, kassaflödet samt övriga upplysningar är tillfredställande vad gäller tillämpning av redovisningsprinciper, värdering och rapportering. Vidare bedöms sjukhusets tillämpning av och anpassning till redovisningsregelverket K3, som gäller för onoterade bolag från 2014, som tillfredställande. 4.3 Auktoriserade revisorns bedömning Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 11

17 Bilaga 1 1(2) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Södertälje sjukhus AB 2014 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar 2009 (Projekt 20/2010) Direktupphandlingar Sjukhuset bör säkerställa en tillräcklig styrning och intern kontroll av rutiner kring upphandling för att undvika otillåtna direktupphandlingar och bättre utnyttja konkurrensen. Samtliga inköp ska följa interna riktlinjer och LOU ska efterlevas. Regelbundet göra uppföljningar av anlitade leverantörer i syfte att kontrollera följsamheten till ramavtal, förbrukning, behov av nya ramavtal, använt upphandlingsförfarande m.m. Sjukhuset har åtgärdat rekommendationerna och genomfört utbildningar inom LOU och anställt en upphandlare med juridisk kompetens och specialintresse inom LOU (Projekt 12/2010) Skyddet av information i landstingets ITsystem Sjukhuset bör genomföra en systemsäkerhetsanalys. Vidareutbildning av personal i informationssäkerhetsfrågor kan förbättras. En ny, ca ett år försenad, DISA-utbildning (informationssäkerhetsutbildning) har tagits fram centralt av informationssäkerhetschefen. Denna ska samtliga anställda genomgå. I slutet av 2015 (ÅR) görs en uppföljning av om personal på Södertälje genomgått denna utbildning. Då görs också en kontroll av om sjukhustet slutfört sin systemsäkerhetsanalys. En systemsäkerhetsanalys pågår. Vidareutbildningen av personal i informationssäkerhetsfrågor kan förbättras (Projekt 7/2011) Skyddad identitet Sjukhuset måste stärka skyddet för personer med skyddad identitet genom att implementera riktlinjerna/ rutinerna i verksamheten och genom föra uppföljningar av hanteringen av skyddade identiteter. Rutin är införd och implementerad och uppföljning sker vid indikation på bristande följsamhet till rutinen (Projekt 8/2011) Ledningssystemet Sjukhuset bör att ta fram en rutin och ett system för hur uppföljning och analys av verksamheten ska ske i ledningssystemet. Rutinen för uppföljning är utarbetad och delvis implementerad i ledningsgruppen (Projekt 8/2011) Ledningssystemet Sjukhuset bör tydliggöra roller och ansvar för patientsäkerhetsarbetet samt informera och utbilda personalen i syfte att stärka förankringen av ledningssystemet. Rutin för ledningssystemet är delvis implementerad där roller är tydligjorda (Projekt 9/2011) Kemikaliearbetet Södertälje sjukhus bör tillse att risk bedömningar enligt arbetsmiljölagen och arbetsmiljöföreskriften kemiska miljörisker (AFS 2000:4) genomförs. Sjukhuset har utbildat personal i riskbedömning. Ett stort antal mallar för riskbedömningar av arbetsmoment av de vanligaste kemikalerna har tagits fram under Arbete fortgår på området Årsrapp Riktlinjer för projektredovisning Södertälje Sjukhus bör tillse att de interna riktlinjerna om projektredo visning stämmer överens med SLL:s anvisningar för projektredovisning i ekonomihandboken Uppdaterade riktlinjer gäller fr.o.m Riktlinjerna har kompletterats avseende administrativ avgift, däremot inte när det gäller tidsgräns för avslut av projekt.

18 Bilaga 1 2(2) Sammanställning och uppföljning av lämnade rekommendationer avseende tidigare år och innevarande år: Södertälje sjukhus AB 2014 Rekommendation Åtgärdat Ja Granskningsår Delvis Nej Kommentar 2012 (Projekt 9/2012) Kretsloppsperspektiv på hantering av elektronisk utrustning Södertälje Sjukhus bör se över möjlig heten att ersätta direktupphandlingar av medicinteknisk utrustning med ramavtal. Sjukhuset genomför i dagsläget två upphandlingar på MT-området som kommer att fungera som ramavtal för avrop inom sjukhuset. De kommer att fortsätta att kontinuerligt se över MT-upphandlingar och ersätta dem med ramavtal. Dessutom har SLL upphandling genomfört ett par ramavtalsupphandlingar som sjukhuset kan göra avrop från (Projekt 9/2012) Kretsloppsperspektiv på hantering av elektronisk utrustning Styrelsen för Södertälje Sjukhus AB bör tydliggöra ansvar för och säkerställa att relevanta miljökrav alltid ställs vid anskaffning (även direktupphandling) Ansvarig upphandlare ställer mijlökrav vid upphandlingar i driften. Gällande direktupphandlingar pågår arbete med att ta fram en ny rutin för direktupphandling av MT, där miljökraven kommer att beaktas (Projekt 9/2012) Kretsloppsperspektiv på hantering av elektronisk utrustning Styrelsen för Södertälje Sjukhus AB bör avgränsa och tydliggöra i riktlinjer/rutiner när miljökonsekvensbedömning inför anskaffning behöver göras, vem som ska göra den samt tillse att rätt kompetens finns för uppgiften. Rutin för miljöhänsyn vid investeringar har tagits fram. Enligt rutinen ska miljösamordnaren bistå vid behov. Rutinen behöver kompletteras med att för investeringar över 20 tkr ska ifylld blankett för miljökonsekvensbedöming bifogas beslutet. I blanketten bör det framgå att miljösamordnaren ska anlitas om kompetensstöd behövs (Projekt 5/2012) Informationssäkerhet Södertälje Sjukhus bör kontinuerligt följa upp att samtliga anställda genomgått utbildning gällande informationssäkerhet Införande av nya DISA, som ingår i "Lärtorget", pågår. Under 2015 kommer sjukhuset att kunna följa upp att samtliga anställda har genomgått utbildning i informationssäkerhet Årsrapp Intern styrning och kontroll Södertälje Sjukhus bör i enlighet med SLL:s ägarpolicy årligen utvärdera sitt eget och VD:s arbete. Utvärderingen bör dokumenteras. Styrelsen utvärderade det egna arbete och VD:s insatser under det gångna året. Någon dokumentation finns ej Delår Intern styrning och kontroll Södertälje Sjukhus bör utveckla sitt arbete med risk- och väsentlighetsanalysen och internkontrollplan så att det finns en tydlig röd tråd mellan dokumenten, att riskerna utvecklas och att metod anges för samtliga åtgärder. Arbetet med den interna styrning och kontrollen bör utvärderas regelbundet. Sjukhuset har utvecklat sitt arbete med risk- och väsentlighetsanalysen och dess koppling till Internkontrollplanen. Den systematisk utvärdering av arbetet av den interna styrningen och kontrollen kan utvecklas Årsrapp Bisysslor Södertälje Sjukhus bör stärka sin kontroll och uppföljning av att otillåtna bisysslor inte förekommer Information om rutinen för bisysslor har lämnats till alla chefer. Genomgång av bisysslor sker i sjukhusets ledningsgrupp.

19 Bilaga 2 BEDÖMNINGSMÅL OCH BEDÖMNINGSKRITERIER FÖR 2014 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges resultatkrav. 2. Nämnden/styrelsen har uppnått fullmäktiges mål för verksamheten och genomfört tilldelade uppdrag. 3. Nämndens/styrelsens verksamhet har bedrivits i enlighet med för verksamheten gällande lagar, föreskrifter, riktlinjer m.m. Bedömningskriterier: Tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Avvikelser kan förekomma. Inte helt tillfredsställande Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större avvikelser. Otillfredsställande Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga avvikelser som måste åtgärdas snarast. Intern styrning och kontroll Nämnden/styrelsen har ett ändamålsenligt och aktuellt system för styrning, ledning, uppföljning och kontroll som är tydligt och funktionellt. Det finns ett strukturerat arbetssätt med definierade processer och rutiner för att styra ekonomi och verksamhet. Verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och säkert sätt i syfte att uppfylla fullmäktiges mål och efterleva lagar, föreskrifter m.m. Bedömningsmål: 1. Nämnden/styrelsen har i budget/verksamhetsplan fastställt ekonomiska och verksamhetsmässiga mål i linje med fullmäktiges mål och övriga uppdrag. Målen är mätbara/uppföljningsbara. 2. Nämnden/styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi, verksamhet och kvalitet, såväl för verksamhet i egen regi som för sådan som uppdragits åt annan att utföra, analyserar väsentliga avvikelser samt vidtar åtgärder vid behov. 3. Nämndens/styrelsens rapportering ger en rättvisande och tillförlitlig information om ekonomi, verksamhet och kvalitet. 4. Nämnden/styrelsen har fastställt en organisation med tydlig fördelning av ansvar och befogenheter. 5. Nämnden/styrelsen har ett ändamålsenligt och aktuellt system för intern styrning och kontroll. 6. Nämnden/styrelsen genomför årligen, i enlighet med Ägarpolicyn, en systematisk utvärdering av hur väl den interna styrningen och kontrollen fungerar. Bedömningskriterier Tillräcklig Bedömningsmålen bedöms i allt väsentligt vara uppfyllda. Brister kan förekomma. Inte helt tillräcklig Bedömningsmålen bedöms delvis vara uppfyllda. Det finns större brister. 1

20 Bilaga 2 Otillräcklig Bedömningsmålen bedöms inte vara uppfyllda. Det finns allvarliga brister som måste åtgärdas snarast. Räkenskaper Nämndens/styrelsens redovisning är upprättad i enlighet med lagstiftning och god redovisningssed så att räkenskaperna ger en rättvisande bild av resultat och ställning och kan ligga till grund för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs. Bedömningsmål: 1. Nämndens/styrelsens räkenskaper är upprättade i enlighet med den kommunala redovisningslagen, god redovisningssed samt landstingets regler och anvisningar. 2. Nämndens/styrelsens delårsrapport och årsbokslut/årsredovisning ger en rättvisande bild av resultat och ställning. Bedömningskriterier: Rättvisande Räkenskaperna uppfyller i allt väsentligt bedömningsmålen. Brister/förbättringsmöjligheter kan förekomma. Eventuella värderings-, klassificerings- och/eller upplysningsfel är inte av sådan karaktär att de väsentligen påverkar bilden av nämndens/styrelsens resultat och ställning. Inte rättvisande Räkenskaperna innehåller väsentliga brister i förhållande till bedömningsmålen. 2