Kandidatexamen Vårdpersonals kunskap om oral hälsa samt attityder till att utföra munvård på äldre - En litteraturstudie

Examensarbete Kandidatexamen Vårdpersonals kunskap om oral hälsa samt attityder till att utföra munvård på äldre - En litteraturstudie Health professional s knowledge about oral health and attitudes to perform oral care in elderly Författare: Therese Blom och Sara Elmquist Handledare: Birgitta Jönsson Granskare: Eva Österlund Efraimsson Examinator: Kerstin Öhrn Ämne: Munhälsa Kurs: VU2005 Examensarbete i vårdvetenskap inriktning munhälsa Poäng: 15 Hp Betygsdatum: Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden

Abstrakt Bakgrund: Äldre människor behåller allt fler tänder upp i åldrarna och orala hälsoproblem är vanliga på särskilda boenden och sjukhus eftersom munvård försummas i relation till övriga omvårdnadsåtgärder. Syftet med denna studie var att beskriva vårdpersonals kunskap om oral hälsa attityd till att utföra munvård på äldre. Ett ytterligare syfte var att belysa barriärer som kan påverka utförandet av munvård samt beskriva effekter av utbildning/munhälsoprogram. Metod: En litteraturstudie gjordes med sökningar i databaserna PubMed och Cinahl. Resultatet visade att det finns en okunskap bland vårdpersonal med avseende bland annat protetik och den sjuka munhålan samt att attityder kan påverka utförandet av munvård. Barriärer finns i form av kooperationssvårigheter hos äldre och vårdpersonals upplevda tids- och personalbrist. Utbildning/munhälsoprogram kan ha effekt på vårdpersonals kunskap och attityd men så är inte alltid fallet. Diskussion: Att ha kunskap betyder inte att adekvat munvård utförs. Detta kan bero på attityder som i sin tur formats utifrån uppväxt och miljö. Även vårdpersonals upplevda barriärer kan kopplas till attityd med tanke på att munvård visats vara den åtgärd som i många fall bortprioriteras först. Konklusion: Okunskap och attityder kan påverka utförandet av munvård negativt. Utbildning/munhälsoprogram kan ha effekt på personals utförande av munvård. Key words: Attitude*, elderly, nurse*, oral health care Sökord: Attityd*, oral hälsa, vårdpersonal*, äldre

Innehåll Abstrakt... 2 Inledning... 1 Bakgrund... 1 Oral hälsa hos äldre... 1 Munvård inom vård och omsorg... 2 Bedömningsinstrument... 4 Attityd, kunskap och beteende... 5 Nödvändig tandvård och uppsökande verksamhet... 5 Syfte... 7 Frågeställningar... 7 Metod... 7 Design... 7 Urval... 7 Tillvägagångssätt databassökning... 8 Sökning PubMed... 9 Sökning Cinahl... 9 Analys... 10 Resultat... 10 Resultattabell... 11 Kunskap... 18 Attityd... 19 Barriärer som försvårar utförandet av munvård... 20 Utbildning och dess effekt... 20 Utbildning med avseende munhälsobedömningsinstrument och dess effekt... 21 Diskussion... 21 Sammanfattning huvudresultat... 21 Resultatdiskussion... 22 Kunskap... 22 Attityd... 23 Barriärer som visats påverka utförandet av munvård... 24 Utbildning/munhälsoprogram... 25 Metoddiskussion... 25 Konklusion... 27 Förslag till vidare forskning... 27 Referenser... 28 Granskningsmall kvalitativ (Bilaga 1)... 36 Granskningsmall kvantitativ (Bilaga 2)... 37 Exkluderade artiklar (Bilaga 3)... 38

Inledning När vi under vår utbildning varit på auskultation på äldreboenden har vi noterat att attityden till att utföra munvård skilt sig åt attityden till att utföra övriga omvårdnadsåtgärder. Personalen tycktes vara mer positiv till att utföra övrig omvårdnad jämfört med inställningen till att utföra munvård. Vid dessa auskultationer noterades också att munvården inte prioriterades lika mycket som övrig omvårdnad. Omvårdnadspersonal uppvisade också en osäkerhet vid närmandet för att utföra munvård. Därför är det av intresse att undersöka vad det finns för forskning inom området. Bakgrund Oral hälsa hos äldre Under de senaste decennierna har andelen 70-åringar som är helt tandlösa minskat från 52 % år 1971 till 8 % år 2002 (Socialstyrelsen 2009 [1]). I åldersgruppen 80 år svarade ungefär hälften att de kunde tugga hårda saker utan svårigheter och i åldersgrupperna 60-80 år var motsvarande siffra cirka tre fjärdedelar. Sammantaget uppgav cirka 5 % att de inte alls kunde tugga hårda saker. Ungefär 20 % i åldersgruppen 80 år svarade att de haft problem med att äta. (Ibid) Av samma åldersgrupp uppgav 10 % att de även haft problem med att tala och uttala ord tydligt samt att sköta sin munhygien (Agahi et al 2009). Saliven som är ett lokalt skydd har flera viktiga funktioner i munhålan (Björkman 2006; Darby & Walsh 2003; Sahlqvist 2003). Den hjälper till att smörja munslemhinnan, underlättar både tal- och sväljfunktionen samt är en källa för mineraler som underlättar remineraliseringen (processen där mineraler återförs till tandytan efter en syraattack). Ett minskat salivflöde kan förändra smakupplevelser, bidra till plackbildning och karies samt orsaka en torr och inflammerad munslemhinna. För tandlösa personer kan det orsaka problem med protesens passform och komfort. Förmågan att tugga och tala kan också bli svårare vid muntorrhet. (Darby & Walsh 2003) Torra slemhinnor i munhålan är särskilt utsatta för infektioner och skador (Kristoffersen 2006). 1

Dentalt plack återfinns i större omfattning hos äldre jämfört med yngre individer eftersom det kan vara svårt för dem att själva utföra sin munhygien (Andersson & Öhrn 2006; Wårdh et al 2000). Karies och parodontala sjukdomar utgör en riskfaktor för lunginflammation och vid sväljsvårigheter kan de patogena mikroorganismerna aspireras (Andersson & Öhrn 2006; Björkman 2006). Andersson et al (2004) visade på samband mellan lungsjukdomar och problematik gällande läppar, munslemhinna, tunga och gingiva. Äldre har ett försämrat immunförsvar och åldersförändringar i lungfunktionen, vilket ger en ökad mottaglighet för bland annat lungsjukdomar (Dehlin 2000). Munvård inom vård och omsorg Daglig munvård innefattar omvårdnad av munslemhinnor, tänder, tunga och läppar (Björkman 2006) och är en förutsättning för att förebygga sjukdomar i munhålan (Björkman 2006; Kristoffersen 2006; Sahlqvist 2003). Med stigande ålder försämras de äldres tillstånd med allt fler sjukdomar (Andersson et al 2007) och tillstånd i munhålan kan påverka den allmänna hälsan (Fyhr et al 2006). Det är vårdgivarens ansvar att uppmärksamma tandvårdsbehovet (Akar et al 2008; Sahlqvist 2003) och en sjuksköterska bör känna till och kunna uppmärksamma vad som är normalt respektive icke normalt i en munhåla (Björkman 2006). Enligt sjuksköterskors kompetensbeskrivning ska patientens basala omvårdnadsbehov tillgodoses (Socialstyrelsen 2005). På Högskolan Dalarnas sjuksköterskeprogram ingår kursen Basal omvårdnad som belyser patientens grundläggande behov. Dit hör bland annat personlig hygien där munvård är en del. Teorin gällande munvård innefattar munvård av svårt sjuk patient, skötsel av och att känna igen helprotes, delprotes, bro, implantat, samt egna tänder. Användning av bedömningsinstrument ingår också. Moment som finns angivet att öva praktiskt på är munvård samt utförande av munvårdsstatus. (Högskolan Dalarna 2011) I vårdpersonals arbetsuppgifter ingår att utföra och/eller vara behjälplig vid munvård hos de äldre som inte själv klarar detta (Fridegren 2001). Munvård har visats vara den vårdåtgärd som vårdpersonal kunde uppleva som obehaglig att utföra (Sahlqvist 2003), vilket kan vara en förklaring till att det finns brister i munvårdsarbetet på vårdinrättningar och vårdhem (Socialstyrelsen 2009 [1]). 2

För att underlätta utförandet av munvård finns olika munhygieniska hjälpmedel att tillgå så som bitkloss, lampa, eltandborste, dubbel- eller tresidig borste och muntork (Ahlborg 1999; Andersson & Öhrn 2006; Sahlqvist 2003; Widenheim 2003). Även utbildning till vårdpersonal är till för att underlätta utförandet av munvård (Sahlqvist 2003). Teoretiskt är omvårdnadspersonal medvetna om att munvård ingår i den allmänna omsorgen; från munvård i livets slutskede till daglig preventiv munvård (Björkman 2006) men ändå är orala hälsoproblem vanliga hos vårdtagare på särskilda boenden och hos inneliggande sjukhuspatienter eftersom munvård försummas i relation till övriga omvårdnadsåtgärder (Andersson & Öhrn 2006; Holmes 1998; Paulsson et al 2008; Sjödén 2003; Zasler et al 1993). Vårdpersonal anser att munvård är viktigt men kan uppleva att utförandet är kränkande av individens integritet (Wårdh et al 2000). Det har dock visats att vårdtagare inte behöver vara av samma åsikt utan istället ser det som positivt att personal uppmärksammar deras orala hälsa (Andersson & Öhrn 2006; Sjödén 2003). Äldre klagar sällan över problem med munnen (Andersson & Öhrn 2006; Björkman 2006) och kan uppleva en skam att prata om sin munhälsa med vårdpersonal, vilket kan vara en orsak att munhälsorelaterade problem inte tas upp (Wårdh et al 2000). Försummelse av munvård och bristande kunskap kan bero på att munvård inte prioriteras i grundutbildningen till vårdyrken. Detta i kombination med försvårande omständigheter kan leda till att munvård inte utförs. (Ibid) Att en person inte koopererar kan ha olika förklaringar. Det kan vara ett sätt att få utlopp för känslor så som rädsla och ilska (Kolanowski et al 2000). När kognitiv nedsättning ökar, minskar förmågan att anpassa sig efter stimuli i omgivningen. Om vårdpersonal inte är medveten om att deras eget beteende kan agitera sinnesstämningen kan en ond cirkel uppstå med vårdvägran och bristande kooperation. (Hall et al 1987) Äldre människors uppfattningar om oral hälsa grundar sig på tidigare erfarenheter. Ett besök till tandvården kan medföra känslor så som rädsla och skam. Mun och tänder är inte bara föremål för tandvård utan representerar också individen. Åldersrelaterade förändringar i munnen såsom blottade rotytor kan medföra att skam uppstår på grund av det samhälleliga idealet ungdom och perfektion. Rädsla kan bero på tidigare traumatisk tandvårdsbehandling. (McKenzie-Green et al 2009) Bristande kunskap hos vårdpersonal kan leda till en osäkerhet både teoretiskt och praktiskt. Hos individer med nedsatt allmänhälsa kan problem i munhålan uppkomma och/eller förvärras drastiskt, vilket motiverar att problem i munhålan ska identifieras så fort som möjligt innan följderna blivit för omfattande. (Andersson & Öhrn 2006) 3

I tandhygienistens profession ingår bland annat att kunna ge munvårdsutbildning till vårdpersonal. Denna utbildning ska vara av både teoretisk och praktisk karaktär. I samband med munhälsobedömningen (uppsökande verksamhet) kan den praktiska utbildningen genomföras. (Andersson & Öhrn 2006) Utbildning kan ske via envägskommunikation, det vill säga information från en sändare (exempelvis tandhygienist) till en mottagare (till exempel vårdpersonal; enskild eller i grupp). Vid sådan kommunikation kommer inte mottagaren till tals. En nackdel är att sändaren inte vet hur mottagaren tar till sig informationen. Tvåvägskommunikation innebär att både sändare och mottagare har en dialog och därmed blir jämbördiga och lika aktiva. Tandhygienistens formulering av budskap och vårdpersonals inställning har betydelse för utfallet. För den som arbetar med informationsverksamhet till grupper, såsom tandhygienisten, finns begränsade effekter av insatsen. En liten del av information som ges når medvetandet. Människor kan vara otillgängliga för ny information på grund av till exempel sjukdom, trötthet eller emotionell påfrestning. Människan har skyddsmekanismer i form av selektiv uppmärksamhet som skyddar mot störningar av redan etablerade värderingar. (Widenheim 2003) Munhälsobedömning Munhälsobedömning utförs av en sjuksköterska och den första bör ske vid ankomst till vårdinrättningen eller vårdhemmet. Resultatet från munhälsobedömningen ska användas till att bedöma det individuella munvårdsbehovet vid den dagliga munvården. Uppföljning av munstatus ska ske regelbundet och om den äldre får ett ändrat matbeteende bör en ny munhälsobedömning utföras. (Andersson & Öhrn 2006; Björkman 2006) Evidensbaserade bedömningsinstrument för att bedöma vårdtagares individuella behov av insatser och vård används sällan inom vården (Ehrenberg et al 1999). Bedömningar av munstatus kan få effekten att munhälsa blir mer uppmärksammad inom vården och vid en strukturerad bedömning av munhålan med ett instrument kan individuella insatser upprättas och dokumentationen av munhälsan blir bättre (Andersson & Öhrn 2006). Ett exempel på ett sådant instrument är Revised Oral Assesment Guide (ROAG). Både tandhygienist och sjuksköterska använde sig av detta instrument för att bedöma tillståndet i munhålan och överensstämmelsen när det gällde identifiering av problem i munhålan var god. Sjuksköterskorna bedömde dock munstatus som något bättre än vad det faktiskt var, vilket särskilt gällde tändernas och tandprotesernas kondition. (Andersson et al 1999; Andersson et al 2002; Paulsson et al 2008) 4

Attityd, kunskap och beteende Oscarsson (2002) menar att värderingar kan styra människors beteende och attityd. Att värderingar beskrivs som positiva betyder att de i sig har ett värde (Ungdomsstyrelsen 2003). Med attityd menas en inställning till ett attitydobjekt. Förhållningssättet och värderingar gentemot objektet kan vara positivt eller negativt. (Brante & Fasth 1982; Egidius 2008; Ungdomsstyrelsen 2003) Attitydobjekt innefattar både abstrakta objekt men också specifika objekt (Ungdomsstyrelsen 2003). Det finns överordnade/generella attityder som berör det centrala i en individs liv, så kallade referensramar eller synsätt (Ungdomsstyrelsen 2003; Widenheim 2003). Attityder som kommer längre ner i hierarkin avser mer specifika objekt. Genom erfarenhet uppstår attityder som kommer till uttryck genom att individen är för eller emot attitydobjektet. Fördomar är exempel på en negativ attityd. (Hall 1987; Ungdomsstyrelsen 2003) Våra uppfattningar styrs av miljön runt omkring så som: uppväxt, utbildning, religion, kultur, etnicitet, politik och annan grupptillhörighet. Dessa miljöfaktorer kan påverka synen på och inställningen till munvård. Kunskap och positiva attityder är en del i beteendeförändring men ett invant beteende är svårt att förändra. (Widenheim 2003) Med attitydförändring menas att en attityd som är positiv i utgångsläget förändras till att bli mer negativ eller vice versa. Attityder kan också förändras i bemärkelsen att de förstärks. (Brante & Fasth 1982) Nödvändig tandvård och uppsökande verksamhet År 1995 då lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) kom räknades de särskilda boendeformerna som eget boende, varför det blev svårt för vissa grupper med avseende upprätthållandet av en god munhälsa. Med tandvårdsreformen som kom år 1999 (SFS 1998) fick dessa omvårdnadsberoende personer rätt till uppsökande och nödvändig tandvård. Nödvändig tandvård innefattar följande grupper med omfattande omvårdnadsbehov: N1 (särskilt boende), N2 (palliativ vård), N3 (LSS) och N4 (egen bostad), vilka är berättigade delar eller hela tandvården mot hälso- och sjukvårdsavgift. Landstingets ansvar för äldre med omfattande omvårdnadsbehov regleras enligt lagen och grundidén är att personer som innefattas av nödvändig tandvård ska identifieras. (Andersson & Öhrn 2006) I Tandvårdslagen går att utläsa; / / skall landstinget särskilt svara för att uppsökande verksamhet bedrivs bland dem som omfattas av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade samt bland dem som har varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser (Riksdagen 1985). Vidare framgår av 8a att följande grupper skall infattas av lagen: de personer som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för 5

(1982:763), de som får hälso- och sjukvård i hemmet, de som bor i egen bostad och har motsvarade behov av vård som ovanstående (Ahldén 2008; Riksdagen 1985). Biståndsbedömare eller ansvarig sjuksköterska kan bedöma omvårdnadsbehovet och skriva ett intyg. Med detta intyg följer att personen i fråga får ett erbjudande hemskickat om en kostnadsfri munhälsobedömning som görs i hemmet med vårdpersonal medverkande. Personen kan sedan tacka ja eller nej till detta. Vid ja-svar får tandhygienisten ta del av nödvändiga uppgifter så som medicinsk bakgrund och omvårdnadsbehov, vilka meddelas av ansvarig sjuksköterska innan besöket. (Andersson & Öhrn 2006; Landstinget Dalarna 2010) Tandhygienisten gör en förenklad undersökning vid hembesöket, där vårdpersonal är medverkande för att kunna lysa med lampa och själv utföra vissa praktiska moment som sedan skall kunna implementeras i munhygienrutinerna hos den enskilda individen. Skriftlig information fås i form av ett munvårdskort som vårdpersonal ska kunna använda som stöd vid utförande av munvård. Vid behov av undersökning och/eller behandling på tandvårdsklinik har individen möjlighet att välja vilken tandklinik de vill gå hos för att få nödvändig tandvård mot hälso- och sjukvårdsavgift. (Andersson & Öhrn 2006) Problemformulering Medellivslängden har ökat och fler äldre är betandade högre upp i åldrarna (Socialstyrelsen 2009) vilket innebär ett ökat tandvårdsbehov (Socialstyrelsen 2009; Wårdh et al 2003). Vårdpersonal behöver därför fullfölja den basala omvårdnaden där bland annat adekvat munvård ingår. Detta för att minska risk för sjukdom och tillvarata de äldres välmående. (Fiske et al 1992) Samband mellan bristande oral hälsa och lunginflammation (Andersson & Öhrn 2006) finns liksom samband mellan parodontit och hjärt-kärlsjukdom (Koren et al 2010; Monik et al 2009; Wada et al 2010). Därför är det motiverat att undersöka vårdpersonals kunskap om och attityd till att utföra munvård eftersom munhälsan har betydelse för den allmänna hälsan. Genom att få en ökad förståelse för vårdpersonals kunskap och attityd så har tandhygienister möjlighet att bemöta dem på ett adekvat sätt. 6

Syfte Syftet var att beskriva vårdpersonals kunskaper om oral hälsa samt deras attityder till att utföra munvård på äldre. Ett ytterligare syfte var att belysa vad som kan påverka utförandet av munvård samt beskriva effekten av utbildning/munhälsoprogram. Frågeställningar: Vilka kunskaper har vårdpersonal gällande den orala hälsan? Vilka attityder har vårdpersonal till att utföra munvård på äldre? Vad påverkar utförandet av munvård? Vilka effekter har utbildning/munhälsoprogram på kunskap och attityd gällande utförande av munvård och oral hälsa/munhälsobedömning hos vårdpersonal? Definition centrala begrepp Benämningen vårdpersonal innefattar: Vårdbiträde, undersköterska och sjuksköterska i denna litteraturöversikt. Med äldre menas personer 65 år. Metod Design Föreliggande studie är en litteraturstudie. Enligt Forsberg & Wengström (2003) och Polit & Beck (2008) innebär en litteraturstudie att tidigare data från empiriska studier vägs samman till en syntes. Befintlig forskning tas i beaktning och syftet med litteraturstudien bör vara till fördel för klinisk verksamhet. Data som insamlas är antingen vetenskapliga artiklar eller andra vetenskapliga rapporter. (Forsberg & Wengström 2003) Urval Litteratursökningen genomfördes i databaserna PubMed och Cinahl. Inklusionskriterier: Vetenskapliga empiriska studier med kvantitativ eller kvalitativ design som följer forskningsprocessen och är skrivna på svenska eller engelska som godkänts av etisk kommitté eller på annat sätt blivit granskade etiskt inkluderades. De skulle även vara tillgängliga i fulltext via databaserna eller gå att beställa. 7

Exklusionskriterier: Litteraturstudier exkluderades eftersom de inte är primärkällor och inte alltid är objektiva och framställer all fakta (Polit & Beck 2008). Även studier med population yngre än 65 år samt studier med resultat som inte svarade mot föreliggande studies syfte exkluderades. Tillvägagångssätt databassökning Sökningarna genomfördes i två faser: Den inledande litteratursökningen och den Egentliga litteraturstudien (Östlundh 2006). Först bildas en uppfattning om vad som önskas komma ur sökningarna, vilka sökord som ska användas samt vart sökningarna skall genomföras. De sökord som användes i föreliggande studie blev: Attitude*, oral health care, elderly och nurse*. Den andra fasen genomfördes i databaserna PubMed och CHINAL (Tabell 1 och 2). Den booleska sökfunktionen AND användes för att kombinera sökord och begränsa sökningen. Trunkering användes också för att kunna utöka antalet träffar. (Forsberg & Wengström 2003). Först registrerades antal träffar på varje enskilt ord, därefter kombinationer av de fyra sökorden (Forsberg & Wengström 2003). Granskning av artiklar genomfördes på träfflistan från kombinationen av de fyra sökorden. Den första exkluderingen gjordes via titeln. En andra exkludering genom läsning av abstrakt och den tredje exkludering gjordes då artikeln inte stämde överens med syftet i föreliggande studie. Vid granskningen av artiklarna i fulltext förekom ytterligare exkluderingar då det kunde påvisas att resultat och population inte överensstämde med föreliggande studies syfte (Bilaga 3). 8

Sökning PubMed med sökorden Attitude*, oral health care, elderly och nurse* Angivna begränsningar i sökningen: Ålder 65 + (Tabell 1) Sökord Träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar 1. Attitude* 37 694 2. Oral health care 4 602 3. Elderly 1 962 080 4. Nurse* 23 202 5. 1 + 2 759 6. 1 + 3 37 694 7. 1 + 4 4 535 8. 2 + 3 4 602 9. 2 + 4 223 10. 3 + 4 23 280 11. 1 + 2 + 3 + 4 63 38 24 17 Sökning Cinahl med sökorden Attitude*, oral health care, elderly och nurse* Angivna begränsningar i sökningen: Ålder 65 + (Tabell 2) Sökord Träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar 1. Attitude* 16 078 2. Oral health care 877 3. Elderly 28 029 4. Nurse* 14 739 5. 1 + 2 115 6. 1 + 3 1 952 7. 1 + 4 2 993 8. 2 + 3 154 9. 2 + 4 101 10. 3 + 4 2 362 11. 1 + 2 + 3 + 4 8 4 2 2 9

Analys En modifierad version av mallar enligt Forsberg & Wengström (2003) samt Willman (2006) har använts i föreliggande studie (se bilaga 1 & 2). Enligt Forsberg & Wengström (2003) bör en mall användas för kvalitetsbedömning av sökta artiklar. Frågorna i granskningsmallarna besvarades med 1 poäng för ja och 0 poäng vid nej. Vid artiklar med kombinerad kvantitativ och kvalitativ metod fick den dominerande metoden i artikeln avgöra vilken granskningsmall som användes. För att bedömas som hög kvalitet behövde den kvantitativa artikeln få minst 23 poäng av 29 (79 % 100 %). Medelhög kvalitet minst 18 poäng (62 % 78 %). Vad gäller kvalitativa studier behövde en artikel minst 20 poäng (80 %) av 25 möjliga för att bedömas som hög kvalitet minst 15 poäng (60 % - 80 %) för medelhög. Oavsett låg, medel eller hög kvalitet inkluderades artiklarna i föreliggande studies resultat eftersom forskarna ville ta del av alla resultat. Flera artiklar med låg kvalitet som har fått fram liknande resultat kan tillsammans öka trovärdigheten. För att öka trovärdigheten av resultatet har forskartriangulering genomförts, vilket innebär att två eller fler personer kommer att analysera materialet (Forsberg & Wengström 2003). Granskningen av artiklarna följde Polit & Becks (2008) råd att först skumma igenom artikeln och sedan läsa noggrant och under tiden markera delar av artikeln som ska användas till resultatet. I tabellen sammanfattas bland annat artiklarnas resultat och i löptexten presenteras resultat utifrån föreliggande studies syfte och frågeställningar. Två huvudkategorier som framträdde under analysprocessen var kunskap och attityd. Resultat I föreliggande studie ingick 19 artiklar, varav 16 kvantitativa och 3 kvalitativa studier (Tabell 3). Artiklarna var från följande länder: Australien, Belgien, England, Kanada, Schweiz, Skottland, Spanien, Sverige, Tyskland och USA. Artiklarnas publiceringsår varierade från år 1991 till år 2010. Resultat redovisas i resultattabell (Tabell 3) och löpande text. 10

Resultattabell (Tabell 3) Författare, År, Land Nitschke I; Majdani M; Sobotta BA; Reiber T; Hopfenmüller W 2010 Tyskland Jablonski R A, Munro C L, Grap M J, Schubert C M, Ligon M, Spigelmyer P 2009 USA Andersson K, Nordenram G, Wårdh L, Berglund B 2007 Sverige Titel Syfte Design, Metod Deltagare = n Dental care of frail older people and those caring for them Mouth care in nursing homes: knowledge, beliefs, and practices of nursing assistants The district nurse's perceptions of elderly patients' oral health: a qualitative interview study Att beskriva äldres nyttjande av tandvård och jämföra med vårdpersonals nyttjande av och attityd till tandvård. Att undersöka kunskap, uppfattning och rutiner hos vårdpersonal som ger munvård till äldre på boende. Detta med intentionen att utveckla ett munvårdsprogram. Att utforska distriktsköterskors uppfattningar om oral hälsa hos äldre patienter. Kvantitativ, Tvärsnittsstudie. Strukturerad standardiserad intervju utförd i följande grupper: Chefer, vårdpersonal och äldre på äldreboende (I) och inom hemtjänst (II) (totalt 6 grupper). Kvantitativ, frågeformulär med fasta svarsalternativ samt en mindre del med VAS-skala. Två boenden varav ett vinstdrivande. Kvalitativ, intervju med öppna frågor. Analysen genomfördes med metodik ur Grounded Theory. Chefer (I) 91 + (II) 83 Vårdperso nal (I) 89 + (II) 57 Äldre (I) 95 + (II) 77 Tot: 492 Grupp 1: Vinstdriva nde (vd) 30 Grupp 2: Icke vd 76 Resultat Vårdpersonalens kunskap om oral hälsa överensstämde inte med deras attityd och utförandet av munvård på äldre. Sjuksköterskor (ssk) har en stödjande roll gentemot vårdbiträden gällande utförandet av munvård tack vare att de kan tillhandahålla munhygienartiklar och kunskap inom munvård. 15 Trots att distriktssköterskor var medvetna om den orala hälsans inverkan på allmänhälsan uppgav de att den orala hälsan inte tillhör deras profession utan tandvårdens. Kvalitet Hög 25 (29) Medel 20 (29) Hög 24 (25) 11

Författare, År, Land MacEntee M L, Wyatt C C, Beattie B L, Paterson B, Levy-Milne R, Mc Candless L, Kaxanjian A 2007 Kanada Coleman P, Watson N M 2006 USA Gil-Montoya JA, de Mello AL, Cardenas CB, Lopez IG. 2006 Spanien Titel Syfte Design, Metod Deltagare = n Provision of mouth-care in long-term care facilities: an educational trial Oral care provided by certified nursing assistants in nursing homes Oral health protocol for the dependent institutionalized elderly Att bedöma effektiviteten av en pyramid-baserad utbildning för att förbättra den orala hälsan och nutritionsstatus hos äldre inom äldreomsorgen. Att beskriva den faktiska dagliga utförda munvården av vårdpersonal för betandade äldre som har behov av assistans med munvård. Att utveckla ett munvårds-protokoll för äldre patienter som lades in akut på sjukhus med eftervårdsenhet. Detta efter att ha analyserat deras mun-hälsotillstånd och kooperation. Kvantitativ experimentell studie med randomiserat urval. Klinisk undersökning av de äldre vid baseline och sedan efter tre månader. Kvantitativ studie med observationer utifrån granskningsmall för att kunna göra rättvisa bedömningar. Intervjuer genomfördes efter observationen. Kvantitativ, frågeformulär till vårdpersonal samt klinisk undersökning av patienterna. 14 äldreboend en, i två grupper, Interventio n 51 äldre, kontrollgru pp 62 äldre Observatio n av 41 vårdperson al hos 67 äldre samt intervju med 25 vårdperson al. 114 patienter, 55 vårdperson al Resultat Ett pyramidbaserat utbildningsprogram med ssk och vårdbiträden förbättrade inte den orala hälsan inom äldreomsorgen. Den optimala munvårdsstandarden uppnåddes aldrig. De flesta äldre koopererade ej. De flesta munhygienartiklar var inte tillräckliga. Vårdpersonals faktiska utförande överensstämde inte med självrapporteringen. Äldre som behövde hjälp med munvård fick inte den hjälp de behövde. Trots studier som visat på samband mellan dålig munhygien och dödlighet hos äldre är munvård inte prioriterat inom vården. Munvårdsprotokoll för äldre borde ägnas mer uppmärksamhet. Dessa bör ta hänsyn till mänskliga och materiella resurser samt graden av kooperation hos patienten för att bygga rutiner inom vården. Kvalitet -poäng Hög 26 (29) Hög 27 (29) Medel 18 (29) 12

Författare, År, Land Preston A J, Keams A, Barber M W, Gosney MA 2006 England Vanobbergen J N, De Visschere L M 2005 Belgien Paulsson G, Söderfelt B, Nederfors T, Fridlund B 2003 Sverige Titel Syfte Design, Metod Deltagare = n The knowledge Att jämföra Kvantitativ, (I) of healthcare vårdpersonals kunskap Semistrukturerat 100 professionals och uppfattningar frågeformulär. (II) regarding elderly gällande äldres munvård 75 persons' oral care på två olika institut (Akut och rehab (I)) och Factors contributing to the variation in oral hygiene practices and facilities in longterm care institutions for the elderly The effect of an oral health education program after three years (äldreboende (II)). Att identifiera omfattningen och procedurerna inom äldreboenden gällande vårdpersonals hjälp till äldre samt identifiera faktorer som kan påverka dessa parametrar Att analysera effekten av OHEP gällande ssk s kunskap om betydelsen av oral hälsa samt gällande uppfattningen om att införliva munhälsovård och utbildning i deras vårdrutiner och vad det kan ha för betydelse. Kvantitativ, frågeformulär till vårdpersonal. Kvantitativ tvärsnittsstudie, frågeformulär. Vårdpersonal fick OHEP-utb 1996 och frågeformuläret 1999. Resultat Brister fanns gällande kunskap om munvård hos vårdpersonal. De med mindre kunskap (grupp 2) var mer benägna att ge råd till de äldre gällande oral hälsa och munvård. Dock ej signifikant. 225 Det påvisades inga signifikanta skillnader mellan de olika variblerna. Dock fanns en trend mot en negativ relation mellan de äldres medelålder, graden av beroende och storleken på boendet. 1930 Ett Oral Health Education Programme (OHEP) hade ingen effekt på de beroende variablerna "kunskap om oral hälsa" och "bedömning av möjlighet till genomförande". Det framkom också att vårdpersonal på avdelningen för psykiskt sjuka hade lägre kunskapsnivå. Desto mer stöd från chefer desto lättare att implementera OHEP. Ssk uppvisade en mer positiv attityd än vårdpersonal som jobbade på äldreboende. Kvalitet -poäng Medel 21 (29) Hög 27 (29) Hög 25 (29) 13

Författare, År, Land Wårdh I, Hallberg L, Berggren U, Andersson L, Sörensen S 2003 Sverige Chung J P, Mojon P, Budtz- Jørgensen E 2000 Schweiz Preston A J, Punekar S, Gosney M A 2000 England Titel Syfte Design, Metod Deltagare = n Oral health Att undersöka hur Kvalitativ, education for munvårds personal hade individuella nursing personnel; upplevt att utföra sina intervjuer med experiences nya uppgifter interventionsgruppe among specially innefattande munvård på n. Analysen trained oral care sin arbetsplats. genomfördes med aides: One-year metodik ur follow-up Grounded Theory. interviews with oral care aides at a nursing facility Dental care of elderly in nursing homes: perceptions of managers, nurses, and physicians Oral care of elderly patients: nurses' knowledge and views Att utvärdera attityder hos äldreboendes chefer, vårdpersonal och läkare med avseende munvårdsproblem hos äldre. Att fastställa ssk s kunskap, attityd och upplevelser gällande egen munvård och den som utförs på äldre patienter. På akut- och rehabiliteringsavdelning. Kvantitativ tvärsnittsstudie. Tre olika frågeformulär till tre olika personalgrupper. Kvantitativ, frågeformulär Resultat 4 Trots flera motgångar kände munvårdspersonalen ansvar för munvården. De uttryckte mod, förmåga att hantera verkligheten, bekräftelse och empati, egenskaper som drev dem från nybörjare till munvårdare med kompetens. Grupp 1: Chefer 47 Grupp 2: Vårdperso nal 169 Grupp 3: Läkare 18 Majoriteten hade inte någon utbildning i munvård. Vårdpersonal tog ansvar för munvård, men föredrog att dela ansvaret med en tandläkare. 20 % av läkarna höll med om att munhålan är en del av kroppen. Majoriteten av läkarna var positiva till mer kunskap om den orala hälsan och att de äldre har regelbundna besök hos tandläkare, dock ansågs ett nära samarbete med tandläkare ha en låg prioritet. 100 Bättre baskunskaper om munvård till äldre fordras av vårdpersonal. Det är också viktigt att vårdpersonal med tandvårdsrädsla inte försummar munvårdsinformation gentemot de äldre. Kvalitet -poäng Medel 18 (25) Medel 20 (29) Låg 15 (29) 14

Författare, År, Land Paulsson G, Fridlund B, Holmén A, Nederfors T 1998 Sverige Wårdh L. Andersson L, Sörensen S 1997 Sverige Blank L W, Arvidson- Bufano U B, Yellowitz J A 1996 USA Titel Syfte Design, Metod Deltagare = n Evaluation of an Att utvärdera effekten av Kvantitativ, 2580 oral health ett kvasiexperimentell besvarade education utbildningsprogram med frågeformulär frågeformu program for (OHEP) gällande som fick besvaras läret innan nursing personnel attityder före och efter interventio in special housing hos ansvarig interventionen. nen och facilities for the vårdpersonal gentemot 1551 efter elderly att utföra munvård på äldre. Staff attitudes to oral health care. A comparative study of registered nurses, nursing assistants and home care aides The effect of nurses' background on performance of nursing home resident oral health assessments preand post-training Att undersöka vårdpersonals attityd till munvård på äldreboende och intensivvårdsavdelning samt se om attityderna skilde sig åt beroende på personalgrupp. Att bestämma effekten av vårdpersonals bakgrund gentemot de äldres orala status och vårdbehov före och efter utbildning. Kvantitativ, frågeformulär med 27 frågor i fyra sektioner. Fasta svarsalternativ samt ett område med möjlighet att uttrycka personliga åsikter. Kvantitativ, frågeformulär till vårdpersonal. Resultat Efter OHEP skattade vårdpersonal sin förmåga att utföra munvård som högre än före OHEP. Kunskap gällande den friska och sjuka munhålan var signifikant högre. Bland lågutbildade gynnade OHEP praktiska rutiner kring munvård och bland högutbildade det teoretiska. Detta tyder på OHEP bör vara anpassat till vårdpersonalens utbildningsnivå. 364 Munvård ansågs som mer obehagligt än övrig omvårdnad. Ssk konstaterades ha en mer positiv attityd till att utföra munvård än vårdbiträden. Dock är det vårdbiträdena som ofta är involverade/assisterande i munvård på de äldre. Resultaten tyder på en klyfta mellan kunskap och praktik hos vårdpersonal. 12 vårdperson al, 50 äldre Oavsett bakgrundsvariabler var det kombinationen av övning, närvaron av tandläkare och kunskap som verkade förbättra vårdpersonalens utförande av uppgiften Kvalitet -poäng Hög 25 (29) Låg 15 (29) Hög 25 (29) 15

Författare, År, Land Chalmers J M, Levy S M, Buckwalter, K C, Ettinger R L, Kambhu P P 1996 Australien Hardy D L, Darby M L, Leinbach R M, Welliver M R 1995 USA Kambhu P P, Levy S M 1993 USA Titel Syfte Design, Metod Deltagare = n Factors Att undersöka Kvantitativ, 488, influencing vårdpersonals frågeformulär till frågeformu nurses' aides' självrapporterade vårdpersonal samt lär och av provision of oral munvårds utförande och intervju med frågor dessa blev care for nursing hur faktorer som till en del av 65 facility residents personal, organisation deltagarna. intervjuade och de äldre påverkar Self-report of oral health services provided by nurses'aides in nursing homes Oral hygiene care levels in Iowa intermediate care facilities utförandet. Att identifiera vårdpersonalens roll i utförandet av munvård på äldreboenden. Att öka förståelsen för nuvarande utförd munvård i äldreboenden. Kvantitativ, frågeformulär till vårdpersonal. Kvantitativ, frågeformulär till vårdpersonal. Resultat Vissa faktorer korrelerade och det fanns en faktisk utförd munvård. Attityd till att utföra munvård, tidsbrist och de äldres kooperationssvårigheter kan ha påverkat den faktiska utförda munvården negativt 121 Det utförs munvård men tandvårdspersonal bör involveras för att underlätta med riktlinjer för och hålla i utbildningsprogram för vårdpersonal. 188 Mer än hälften av de äldre krävde assistans med munvård. munvården gavs inte på ett optimalt sätt och huvudorsakerna till detta var de äldres kooperationssvårigheter, Avsaknaden av hjälp från medarbetare och tidsbrist Kvalitet -poäng Hög 27 (29) Hög 28 (29) Hög 24 (29) 16

Författare, År, Land Eadie D R, Schou L 1992 Skottland Logan H L, Ettinger R, McLeran H, Casko R 1991 USA Titel Syfte Design, Metod Deltagare = n An exploratory Kvalitativ. Åtta study of barriers to fokusgrupper med promoting oral sex respondenter i hygiene through varje grupp. Öppna carers of elderly frågor med fokus på people teman. Common misconceptions about oral health in the older adult: nursing practices. Att undersöka vårdpersonals attityd till att bedöma äldre och deras anhörigas behov av stöd gällande munvård. Ett annat syfte var att utforska behovet av munvårdsinformation och att undersöka responsen till idén om en broschyr om munhygien. Att beskriva attityder och felinformation hållen av vårdpersonal, samt föreslå andra vägar för dessa boenden genom kompetensutveckling. Kvantitativ, frågeformulär till vårdpersonal. Resultat 48 En rad barriärer har identifierats, vilka försvårar utförandet av munvård. För att komma över dessa barriärer krävs ett omfattande munvårdsprogram anpassade efter vårdpersonalen. 828 Många missuppfattningar finns om vad som utgör lämplig munvård för äldre Kvalitetpoäng Medel 18 (25) Medel 22 (29) 17

Kunskap Kunskapen om den orala hälsan hos vårdpersonal har visats vara otillräcklig (Chalmers et al 1996; Kambhu et al 1993; Logan et al 1991; Preston et al 2000; Preston et al 2006). Det finns en stor kunskapsbrist om munslemhinneförändringar (Blank et al 1996; Logan et al 1991; Paulsson et al 1998; Preston et al 2000) och skötsel av proteser (Hardy et al 1995; Kambhu et al 1993; Logan et al 1991; Paulsson et al 1998; Preston et al 2000; Preston et al 2006) och den vanligaste uppfattningen om varför proteser bör avlägsnas nattetid är att förhindra kvävning (Preston et al 2000). Kunskapsbrist har också påvisats med avseende samband mellan muntorrhet och karies (Hardy et al 1995; Logan et al 1991; Preston et al 2000). Tilltron till de äldres förmåga att själva utföra adekvat munvård har visats vara hög och utförandet av munvård skedde utan förvarning, samma handskar som vid toalettbestyr användes (Coleman et al 2006). En tredjedel av vårdpersonalen ansåg att de inte var tillräckligt förberedda att tillhandahålla salivsubstitut för tandlösa äldre och lika många ansåg att kunskapen om att utföra en adekvat munvård var en bidragande faktor till om det utfördes eller ej. Majoriteten (94 %) tyckte de var tillräckligt förberedda/helt förberedda att göra en munhälsobedömning. Nästan all vårdpersonal (97 %) ansåg sig vara tillräckligt/helt kunskapsmässigt förberedda att utföra tandborstning på äldre. Trettionio procent tyckte att de var dåligt förberedda att utföra approximal rengöring på betandade äldre och 45 % ansåg sig vara dåligt förberedda kunskapsmässigt i frågan om saliversättning. (Hardy et al 1995) Coleman et al (2006) visade i sin studie att inspektion av munhålan inte förekom och vårdpersonal frågade aldrig de äldre om de hade upplevda besvär från munhålan. Logan et al (1991) visade att 24 % av vårdpersonalen kände sig tillfreds med sin nuvarande kunskap inom prevention av den orala hälsan och behandling av orala sjukdomar. Samtidigt var det 59 % som inte kände sig nöjda och 17 % visste inte om de var nöjda med den kunskap de hade. Anledningar till bristande kunskap i prevention av den orala hälsan och behandling av orala sjukdomar var hos 36 % inte något de prioriterade, 37 % uppgav att de inte hade tid och 45 % tyckte att de inte hade tillgång till den kunskapen. (Ibid) 18

Attityd Munvården prioriteras inte alltid inom vården (Chalmers et al 1996; Eadie et al 1993; Gil-Montoya et al 2006; Hardy et al 1995; Kambhu et al 1993; Wårdh et al 1997; Wårdh et al 2003) men drygt åttio procent av vårdpersonalen ansåg att det var viktigt för de äldre att ha regelbundna besök hos tandvården (Preston et al 2006; Preston et al 2008). Tids och personalbrist är två faktorer som har betydelse för huruvida munvården prioriteras (Chalmers et al 1996; Kambhu et al 1993). Logan et al (1991) och Paulsson et al (1998) påvisade i sina studier att drygt hälften av vårdpersonalen inte ansåg sig ha tid att utföra en adekvat munvård som därför inte prioriterade och Hardy et al (1995) visade i sin studie att motsvarande siffra var drygt en femtedel. Trettio procent av vårdpersonalen tyckte att munvård innebar en viss grad av förlägenhet och det var vårdbiträdena som till stor del utförde munvård. De äldre med egna tänder kvar ansågs som mest besvärliga och de tandlösa minst svåra att utföra munvård på. Den vanligaste orsaken till att inte utföra munvård var att de äldre själva inte ville det. Hela vårdpersonalgruppen trodde att mer utbildning inom området munvård skulle öka kvalitén på munvård och ha en positiv inverkan på deras attityd. De menade också att det var nödvändigt att upprätthålla en praktisk hjälp från tandvården. (Wårdh et al 1997) Chalmers et al (1996) visade att 90 % av vårdpersonalen tyckte att munvård var viktig i jämförelse med övrig omvårdnad. Drygt 40 % uppgav att de för det mesta ogillade själva utförandet av munvård. (Ibid) Eadie et al (1992) påvisade att majoriteten av vårdpersonalen argumenterade för att munnen inte var deras ansvarsområde och att vårdpersonal hade en lägre prioritet gällande munvård i jämförelse med övrig omvårdnad eftersom munvård erbjöd lite gällande deras professionella omvårdnadsstatus. Vårdpersonal uttryckte att de kände en avsmak till att hantera någon annans tänder och proteser och att den preventiva munvården hotade vårdtagarnas integritet och värdighet. Det ansågs också att de äldre hade en dålig munhygien överlag för att de inte kunde ta hand om sig själva och vårdpersonal ville inte tvinga sig på dem eftersom det kunde äventyra relationer. (Ibid) I Wårdhs et al (1997) studie hade sjuksköterskor uppfattningen att munvård var en del av en god omvårdnad samtidigt som hemtjänstpersonalen tenderade att ge munvård en lägre prioritet. Undersköterskor tyckte att munvård var mer motbjudande än vad den övriga vårdpersonalen tyckte och sjuksköterskor var den vårdpersonalgrupp som inte hade uppfattningen om att munvård var mest motbjudande jämfört med övrig omvårdnad. (Ibid) Munvård har även utförts med bistert ansiktsuttryck (Coleman et al 2006). 19

Barriärer som försvårar utförandet av munvård Barriärer till att utföra munvård har visats vara bristande tillgång på munhygieniska hjälpmedel (Coleman et al 2006) samt kooperationssvårigheter och fysiska svårigheter hos de äldre (Chalmers 1996; Chung 2000; Eadie 1992; Hardy 1995; Kambhu 1993; Logan 1991; Wårdh 1997). Det var drygt hälften (54 %) av vårdpersonalen som menade att de äldres motvilliga kooperation låg till grund för svårigheter att utföra munvård (Chung et al 2000). Wårdh et al (1997) visade att den vanligaste orsaken till att inte utföra munvård var att de äldre själva inte ville. Chalmers et al (1996) påvisade att nära tre fjärdedelar av vårdpersonalen ansåg att de äldres kooperationssvårigheter var anledningen till att en adekvat munvård inte utfördes. De äldres kooperationsförmåga var den faktor som antingen försvårade (88 %) eller underlättade (71 %) för vårdpersonalen att utföra munvård (Hardy et al 1995). Åttiotvå procent av vårdpersonalen angav kooperationssvårigheter som den största barriären till att utföra munvård (Kambhu et al 1993). Drygt hälften (56 %) av vårdpersonalen i Logans (1991) studie menade att det var de äldres fysiska begränsningar som var en faktor till att inte ha möjlighet att utföra en adekvat munvård och cirka en tredjedel ansåg att det var de äldres kooperationsvårigheter som var den barriär som hade störst betydelse för utförandet av munvård. Utbildning och dess effekt Flera studier har påvisat en positiv korrelation mellan munhälsoutbildning och munhälsobedömning. Även kunskap om munvård och den faktiska utförda munvården har visat en positiv korrelation. (Blank et al 1996; Hardy et al 1995; Paulsson et al 1998; Vanobbergen et al 2005; Wårdh et al 1997) En signifikant skillnad fanns mellan hög- och lågutbildade i upplevda problem med att utföra munvård. De lågutbildade hade färre problem med utförandet samtidigt som de påtalade att de hade en otillräcklig utbildning i munvård. (Chung et al 2000) Paulsson et al (1998) påvisade att drygt 90 % av vårdpersonalen upplevde att munhälsoutbildning hade haft en positiv inverkan på deras förmåga att utföra munvård. De som ingick i den högutbildade gruppen skattade sin förmåga att utföra munvård högre än de lågutbildade efter munhälsoutbildningen men de lågutbildade visade en större uttalad förbättring av sin förmåga att praktiskt utföra munvård vid jämförelse före och efter utbildningen. Efter avslutad utbildning kände sig vårdpersonal mer förberedda att svara på frågor om den orala hälsan. (Ibid) 20

Vårdpersonal skattade två uppgifter som de ville förbättra genom utbildning; att kunna bistå med stöd vid utförandet av munvård samt kunna upptäcka sjukdomar i munhålan. Efter utbildningen uttryckte vårdpersonal att de ville ha mer kunskap för att kunna identifiera orala manifestationer. Innan utbildningen ansågs det inte lika viktigt med den fysiologiska funktionen i munhålan som efter utbildningen. (Paulsson et al 1998) Båda grupperna visade efter utbildning en ökad vilja om att få mer kunskap om protetisk restauration. Kunskapen om den friska munhålan hade ökat efter utbildningen i den högutbildade gruppen. (Ibid) MacEntee et al (2007) och Paulsson et al (2003) påvisade i sina studier att det inte fanns någon signifikant skillnad på den kliniskt utförda munvården före och efter munvårdsutbildning. Utbildning med avseende munhälsobedömningsinstrument och dess effekt Blank et al (1996) visade i sin studie att efter föreläsning om munvårdsrutiner ökade kunskapen hos vårdpersonalen gentemot att utföra en bedömning av munhålans tillstånd. Med ett munhälsobedömningsinstrument kunde vårdpersonal uppskatta om den äldre var i behov av tandvårdsbehandling, vilket de inte kunde före utbildningen. Kunskap om tand - och mjukdelsstatus ökade efter föreläsningen. Kunskapen hos de med mindre eller ingen utbildning i oral hälsa ökade också med avseende uppskattning om behov av tandvård. Samma grupp blev även bättre på att utföra munhälsobedömning efter föreläsningen. Diskussion Sammanfattning huvudresultat Åtta studier visade att kunskapen om den orala hälsan hos vårdpersonal var bristande (Blank et al 1996; Chalmers et al 1996; Hardy et al 1995; Kambhu et al 1993; Logan et al 1991; Paulsson et al 1998; Preston et al 2000; Preston et al 2006). Anledningar till bristande kunskap om den orala hälsan var låg prioritering, tidsbrist och upplevd svårighet att få tillgång till den kunskapen (Logan et al 1991). Vårdpersonal tror att mer utbildning inom området munvård skulle öka kvalitén på munvård och ha en positiv inverkan på deras attityd (Wårdh et al 1997). Barriärer som försvårar utförandet av munvård har visats vara; okunskap hos vårdpersonal, (Logan et al 1991; Nitschke et al 2010) attityder (Andersson et al 2007; Chalmers et al 1996; Eadie et al 1992), kooperationssvårigheter hos de äldre (Chalmers et al 1996; Coleman et al 2006; Kambhu et al 1993), tillgång på munhygienartiklar (Coleman et al 2006), hög arbetsbelastning och tidsbrist (Chalmers 1996; Hardy et al 1995; Kambhu et al 1993; Logan et al 1991; Paulsson et al 1998). 21

Två studier har visat att utbildning/munhälsoprogram hade effekt (Paulsson et al 1998; Wårdh et al 2003). Paulsson et al (1998) påvisade att drygt 90 % av vårdpersonalen upplevde att munhälsoutbildning hade haft en positiv inverkan på deras förmåga att utföra munvård. Två andra studier kunde inte påvisa någon effekt av utbildning/munhälsoprogram (MacEntee et al 2007; Paulsson et al 2003). Resultatdiskussion Kunskap Föreliggande studie påvisade att vårdpersonals kunskap om saliv/saliversättning, muntorrhet och karies var bristande (Hardy et al 1995; Logan et al 1991; Preston et al 2000) och eftersom munhålans bakterier kan aspireras till lungorna och orsaka lunginflammation (Andersson & Öhrn 2006; Björkman 2006) är det av betydelse att vårdpersonal har kunskap om orala manifestationer och dess påverkan på allmänhälsan. Vad avser kunskap om proteser förekommer missuppfattningar kring varför de bör avlägsnas nattetid (Preston et al 2000) samt hur de bör skötas. I grundutbildning för sjuksköterskor skall kunskap om protesskötsel finnas. Samt att känna igen olika protetiska konstruktioner. (Högskolan Dalarna 2011) Om inte slemhinnor och protesfäste får vila kan smärtsamma skavsår bildas samt även candidainfektion, vilka kan påverka den äldres nutrition och allmänhälsa. Mer fast protetik kommer att finnas inom äldreomsorgen framöver med tanke på att äldre behåller allt fler tänder (Socialstyrelsen 2009 [1]). Beroende på munstatus och typ av protetik krävs då olika individuella vårdplaner för att upprätthålla en god munhälsa. Vårdpersonal hade själva förslag på vad de skulle vilja ha mer kunskap inom (Chalmer et al 1996; Paulsson et al 1998) och däribland öva på de praktiska utförandena samt hur de ska närma sig och ge en bra munvård till äldre som inte koopererar av olika anledningar (Chalmer et al 1996). En observationsstudie av Coleman et al (2006) påvisade att vårdpersonal nyttjade handskar med synlig avföring på till utförandet av munvård. Uppsatsförfattarna tror detta tyder på stor okunskap och/eller negativ attityder. Majoriteten av vårdpersonalen i observationsstudien hade ett bistert ansiktsuttryck vid utförandet av munvården (Coleman et al 2006), vilket även kan påverka den äldres kooperation negativt. Praktiska övningar i munvård borde ingå i alla vårdutbildningsprogram för att få en ökad medvetenhet kring hur det känns att både utföra och ta emot munvård. Kunskap i sig behöver inte alltid höra ihop med utförandet av munvård. I de fall vårdpersonalen har goda kunskaper inom området munhälsa men ändå inte ger en adekvat munvård kan detta bero på attityder som i sin tur formats utifrån uppväxt och miljö. 22

Attityd Personal har uppvisat en attityd om att munnen inte är deras ansvar utan tandvårdens (Eadie et al 1992). Enligt Fridegren 2001 och Sahlqvist 2003 är det vårdgivarens ansvar att ge munvård som en del i omvårdnaden. Detta betyder att det största ansvaret ligger på vårdpersonalen avseende utförande av munvård eftersom de äldre inte besöker tandvården dagligen. Omsorg gällande munvård kan av vårdpersonal upplevas som obehaglig (Chalmers et al 1996; Eadie et al 1992; Wårdh et al 1997) och pinsamt att utföra (Wårdh et al 1997). Vårdpersonal kunde också uppleva att munvård hotande äldres integritet (Eadie et al 1992). Annan litteratur (Sahlqvist 2003) har belyst att munvård är den vårdåtgärd som anses mest obehaglig att utföra bland vårdpersonal. Å andra sidan har vårdpersonal uttryckt att mer utbildning inom munvård skulle kunna öka kvalitén och ge en positiv effekt på attityd till att utföra munvård (Wårdh et al 1997). Att äldre inte själva klarar att upprätthålla en adekvat munhygien var inte all vårdpersonal medveten om. De hade en tilltro till de äldres förmåga som inte överensstämde med verkligheten. (Coleman et al 2006) Detta kan bero på okunskap och attityd samt bidra till att munvård åsidosätts. Att utföra munvård är en intim handling som kräver praktisk övning och trygghet hos vårdpersonal. Vid munvård krävs en nära kontakt mellan vårdpersonal och den äldre, vilket kan bidra till att vårdpersonal och/eller den äldre känner sig besvärad/e eftersom det inkräktar på bekvämlighetszonen/den personliga sfären. Vårdpersonal kan bära på en skam med avseende eget munstatus och uppleva det som jobbigt att vara så nära inpå en annan människa. Att munvård anses som en viktig del av en god omvårdnad har visats (Chalmers et al 1996; Wårdh et al 1997) men samtidigt tenderade vårdpersonal att ge munvård en lägre prioritet än övrig omvårdnad (Chalmers et al 1996; Eadie et al 1992). Detta överensstämmer också med resultat (Björkman 2006; Wårdh et al 2000) i annan litteratur. Lågutbildad vårdpersonal utförde en bättre munvård med större säkerhet efter munhälsoutbildning (Paulsson et al 1998). I en annan studie (Chalmers et al 1996) visade det sig att 70 % av de med munvårdsutbildning inte hade erhållit någon praktisk övning utan bara teoretiska kunskaper. De hade inte fått lära sig hantera äldre med kooperationssvårigheter. (Ibid) Utbildning i munvård till vårdpersonal är till för att stödja utförandet av munvård (Sahlqvist 2003). Med tanke på att vårdpersonals beteende och närmanden i sig kan agitera en sinnesstämning hos en äldre med kognitiv nedsättning (Hall et al 1987) är det av betydelse att de får kunskap och öva praktiskt på att närma sig den äldre. 23

Äldre oavsett kognitiv förmåga behöver känna att tillvägagångssättet sker lugnt och metodiskt och att de blir informerade om när det är dags för munvård och vad som skall göras. Vårdpersonal bör även vänta in en bekräftelse från den äldre, att informationen uppfattats och godtagits. Vid utförande av munvård påvisades i föreliggande studie att vårdpersonal inte förbereder den äldre på att munvård skall ske, vilket kan framkalla stress och ilska (Coleman et al 2006). Barriärer som visats påverka utförandet av munvård Ett flertal barriärer påverkar utförandet av munvård (Chalmers 1996; Chung 2000; Eadie 1992; Hardy 1995; Kambhu 1993; Logan 1991; Wårdh 1997). De vanligaste barriärer som vårdpersonal anger är de äldres kooperationssvårigheter och deras fysiska oförmåga (Ibid). Med tanke på att äldre kan uttrycka känslor såsom rädsla och ilska genom att inte samarbeta (Kolanowski et al 2000) är det inte konstigt att vårdpersonal ställs inför dessa dilemman. Tidigare traumatiska erfarenheter kan bidra till att rädsla och skam uppstår vid utförandet av munvård (McKenzie-Green et al 2009), vilket också kan bidra till att en adekvat munvård inte utförs. Därför är det viktigt att vårdpersonal inte uppvisar värderingar gentemot den åldrande munnen utan istället förhåller sig neutral och uppvisar en trygghet i rollen som munvårdare. Uppsatsförfattarna anser att det krävs (fler) praktiska moment i grundutbildningen samt fortbildning tillhandahållen av tandhygienist för vårdpersonal. Dels för att upprätthålla aktuella praktiska kunskaper och för att vårdpersonal ska ha möjlighet att ventilera frågor och svårigheter gällande utförandet av munvård. Andra barriärer som framkommit i föreliggande studie har vistas vara tids- (Logan et al 1991; Paulsson et al 1998) och personalbrist (Chalmers et al 1996; Hardy et al 1995; Kambhu et al 1993), vilka skulle kunna kopplas till vårdpersonals attityd. Med tanke på att vårdpersonal kan bortprioritera munvård vid tidsbrist är det som tandhygienist av betydelse att även ta reda på andra orsaker till att adekvat munvård uteblir. Kooperation tycks vara ett multifaktoriellt beteende, vilket även studieförfattarna erfarit inom klinisk verksamhet. Genom att ta reda på den äldres förförståelse och tidigare erfarenheter kan en mer harmonisk behandlingssituation fås. Genom att inte bara ta förgivet att de äldre inte vill ha munvård kan vårdpersonal ta reda på orsaker. Det kan handla om rädsla, smärta, obehag, en skam för ett försämrat munstatus och dålig erfarenhet av tidigare tandvård. 24

Utbildning/munhälsoprogram Effekter av munhälsoutbildning har visats antingen positiv (Paulsson et al 1998) eller oförändrad (MacEntee et al 2007; Paulsson et al 2003) med avseende utförd munvård och kunskap om den orala hälsan. Flertalet studier har påvisat en positiv korrelation mellan munhälsobedömningsutbildning och munhälsobedömning (Blank et al 1996; Hardy et al 1995; Paulsson et al 1998; Vanobbergen et al 2005; Wårdh et al 1997). Vårdpersonal uttryckte också en vilja om att kunna bedöma eventuella sjukdomstillstånd i munhålan (Paulsson et al 1998). Kunskap om att kunna genomföra en munhälsobedömning ökade efter utbildning. Med ett munhälsobedömningsinstrument kunde vårdpersonal bedöma eventuellt behov av tandvårdsbehandling. (Blank et al 1996) Ett munhälsobedömningsinstrument bör finnas för att kunna upprätta individuella munhygienprogram för de äldre samt för att förbättra dokumentationen kring äldres orala hälsa och utförd munvård (Andersson & Öhrn 2006). Ett exempel på ett bedömningsinstrument är ROAG, vilket utarbetats för att vårdpersonal ska kunna utföra munhälsobedömningar (Andersson et al 1999; Andersson et al 2002; Paulson et al 2008). Ett bedömningsinstrument anses av författarna till föreliggande studie som användbart. En nackdel skulle kunna var att vårdpersonal anser det som besvärligt och tidskrävande. Dokumentation inom vården finns bland annat för nutrition, vätskeintag och avföring för att vårdpersonal ska kunna tillgodogöra sig aktuell information om de äldres välmående. En individuell munvårdslista med rutiner kring munvård är en förhållandevis enkel åtgärd för att upprätthålla/förbättra den orala hälsan och borde vara lika självklar som övriga listor avseende omvårdnadsbehov. Individualiserade munvårdskort bör användas och i slutändan kan utförandet av individualiserade munvårdsrutiner smälta in i den övriga omvårdnaden fastän det till en början kan ta tid. Metoddiskussion Urvalet av artiklar genomfördes via databaserna PubMed och Cinahl för att de är databaser med inriktning vårdvetenskap. Den förstnämnda valdes också tack vare odontologisk inriktning. Studieförfattarna tittade också i vetenskapliga artiklar inom området för att undersöka vilka sökord som var relevanta för studien. En överblick av litteraturen erhölls genom att först söka på varje nyckelord för sig och att sedan kombinera de olika sökorden. Vid databassökningen angavs ingen begränsning för publiceringsår för att kunna ta del av alla resultat samt eftersom forskningen inom området visades vara begränsad. Detta kan ha påverkat resultatet eftersom den äldsta artikeln skrevs 25

för 20 år sedan och kanske inte återger verkligheten som den ser ut idag. Av de artiklar som framkom ur sökning och urval visade det sig att majoriteten var kvantitativa. Det kan ha påverkat resultatet i föreliggande studie genom att vårdpersonals perspektiv inte får komma fram. För att begränsa urvalet och få relevanta träffar nyttjades samtliga sökord tillsammans innan urvalsprocessen påbörjades. Första exkluderingen gjordes via titelläsning, andra via abstrakt och sista genom läsning av hel artikel. Detta genomfördes eftersom författarna ansåg metoden mest effektiv för ändamålet med tanke på studiens omfattning. De artiklar som inte kunde erhållas via Dalarna Högskolas biblioteksinloggning beställdes. Detta för att ge ökad trovärdighet till resultatet och att undvika att viktigt material till studien förbigås. Eftersom granskning av artiklar först skedde var och en för sig kunde tvetydigheter uppkomma i de fall då författarna inte bedömt artiklarna lika. Detta medförde att nästan samtliga artiklar lästes återigen för att sedan göra en gemensam bedömning, så kallad forskartriangulering. Vid olika bedömningar hade en tredje opartisk granskare kunnat analysera materialet för att få en mer objektiv bedömning, vilket inte gjordes. Detta kan ses som en nackdel. Vad gäller bedömningsmallen är det är trubbigt instrument med endast ja eller nej, vilket kan ha påverkat analysen av materialet så att visst material kan ha bedömts subjektivt. Givna exklusionskriterier medförde att litteratur med population under 65 år inte ingick i studien och de studierna kan ha svarat på delar av vårt syfte såsom vårdpersonals kunskap om oral hälsa och attityd till att utföra munvård men haft en yngre population. Viss kunskap kan ha tappats i och med valet av population som gjordes av uppsatsförfattarna. Beslutet kom från författarnas auskultation inom äldreboende då bristande kunskaper gällande munvård och negativa attityder till att utföra munvård hos vårdpersonal noterades. Populationen valde också på grund av det stora vårdbehovet och utsattheten i denna grupp (Socialstyrelsen 2009 [2]). De granskade studierna härstammar från totalt tio olika länder, varav sju från europeiska unionen (EU). Människor i dessa länder har till förmån att kunna erhålla vård som de behöver med hjälp av finansiering av stat. Övriga tre länder (Australien, Kanada och USA) har ett annat vårdförsäkringssystem som innebär att de människor är mer utsatta och får betala vårdkostnader själva om de inte tecknat en försäkring som täcker. Dessa olikheter avseende vården kan ha påverkat resultatet beroende på om anläggningen är vinstdrivande eller ej. Vårdpersonals attityd kan ha påverkats med avseende arbetsplats och tillfredställelse jobbmässigt. 26

Konklusion Kunskapen om den orala hälsans betydelse för allmänhälsan var god men attityder påverkade utförandet av munvården. Vårdpersonals kunskap om oral hälsa skilde sig åt beroende på utbildningslängd. Trots vårdpersonalens medvetenhet kring vikten av munvård kunde bland annat attityder utgöra en barriär för utförandet. Attityder uppvisades i form av bland annat bortprioritering till förmån för andra arbetsuppgifter. Förslag till vidare forskning I föreliggande studie påvisades att liknande studier har bedrivits från år 1991 till år 2010 och nu behövs nyare forskning avseende implementering. Fler kvalitativa studier med syftet att ta reda på vårdpersonals perspektiv om vad som skulle kunna implementeras i deras vardag behövs. Genom att ta del av vårdpersonals tankar kring införande av munvårdsrutiner kanske en fungerande implementering kan utvecklas. Forskningen visade på att munhälsobedömningsinstrument kunde implementeras. Instrumentet är varken dyrt eller komplicerat men kan stöta på motstånd i form av attityder samt åsikter om att det är tidskrävande. 27

Referenser Ahlborg B. Alborn B. Andersson J. Munhälsa på äldre dagar - Handbok för vårdpersonal. Malmö; AnA-Förlag. 1999. ISBN 91-630-7947-X Ahldén M-L, Nihlson A. Tandvård med vårdavgifter som för öppen hälso- och sjukvård. Beställarenheten för tandvård Landstinget Gävleborg. 2008. Akar GC, Ergül S. The oral hygiene and denture status among residential home residents. Clinical oral investigations 2008 Mar;12(1):61-5 Andersson K, Furhoff AK, Nordenram G, Wårdh I. Oral health is not my department Perceptions of elderly patients oral health by general medical practitioners in primary health care centres: a qualitative interview study Scandinavian journal of caring sciences. 2007 Mar;21(1):126-33 Andersson K, Nordenram G, Wårdh L, Berglund B. The district nurse's perceptions of elderly patients' oral health: a qualitative interview study. Acta Odontologica Scandinavia. 2007 Jun;65(3):177-82 Andersson P, Hallberg IR, Lorefält B, Unosson M, Renvert S. Oral health problems in elderly rehabilitation patients. International journal of dental hygiene 2004 May;2(2):70-7. Andersson P, Öhrn K. Munvård inom vård och omsorg. Lund; Studentlitteratur. 2006. ISBN: 9789144044286 Björkman E, Karlsson K. Kliniskt vårdarbete för sjuksköterskor. Lund: Studentlitteratur. 2006. ISBN 91-44-03836-4 Blank LW, Arvidson-Bufano UB, Yellowitz JA. The effect of nurses' background on performance of nursing home resident oral health assessments pre- and post-training. Special care in dentistry. 1996 Mar-Apr;16(2):65-70. Brante T & Fasth E. Sociologi innebörd och sammanhang. Malmö: Liber. 1982. ISBN: 91-38- 60001-3 28

Chalmers JM, Levy SM, Buckwalter KC, Ettinger RL, Kambhu PP. Factors influencing nurses' aides' provision of oral care for nursing facility residents. Special care in dentistry. 1996 Mar- Apr;16(2):71-9 Chung JP, Mojon P, Budtz-Jørgensen E. Dental care of elderly in nursing homes: perceptions of managers, nurses, and physicians. Special care in dentistry. 2000 Jan-Feb;20(1):12-7 Coleman P, Watson NM. Oral care provided by certified nursing assistants in nursing homes. Journal of the American Geriatrics Society. 2006 Jan;54(1):138-43. Darby ML, Walsh MM. Dental hygiene Theory and practice. 2 ed. Philadelphia: Harcourt Publishers Ltd. 2003. Section 1. ISBN 0-7216-9162-5. Dehlin O. Hagberg B. Rundgren Å. Samuelsson G. Sjöbeck B. Gerontologi, åldrandet i ett biologiskt, psykologiskt och socialt perspektiv. Stockholm: Bokförlaget Natur och Kultur. 2000. ISBN 91-27-06613-4 Eadie DR, Schou L. An exploratory study of barriers to promoting oral hygiene through carers of elderly people. Community Dental Health. 1992 Dec;9(4):343-8. Ebersole JL, Cappelli D. Acute-phase reactants in infections and inflammatory diseases. Periodontol 2000;23:19-49. Egidius H. Psykologilexikon. Stockholm: Bokförlaget Natur & Kultur. 2008. ISBN: 978-91-27-11658-0 Ehrenberg A, Ehnfors M. Patient records in nursing homes. Effects of training onccontent and comprehensiveness. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 1999;13(2):72-82. Fiske J, Lloyd HA. Dental needs of residents and carers in elderly people s homes and carers attitudes to oral health. The European journal of prosthodontics and restorative dentistry 1992; 1: 91 5 29

Forsberg C & Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och kultur. 2008. ISBN: 978-91-27-10016-9 Friberg F. Informationssökning. Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund, Studentlitteratur AB. 2006 ISBN 9144043155 Fridegren I. Lyckander S. Palliativ vård. Stockholm: Liber AB. 2001. ISBN 91-47-05583-9 Gil-Montoya JA, de Mello AL, Cardens CB, Lopez IG. Oral health protocol for the dependent institutionalized elderly. Geriatric Nursing. 2006 Mar-Apr;27(2):95-101 Hall GR, Buckwalter KC. Progressively lowered stress threshold: a conceptual model for care of adults with Alzheimer's disease. Archives of Psychiatric Nursing. 1987 Dec;1(6):399-406. Hardy DL, Darby ML, Leinbach RM, Welliver MR. Self-report of oral health services provided by nurses'aides in nursing homes. Journal of Dental Hygiene. 1995 Mar-Apr;69(2):75-82. Holmes S. Promoting oral health in institutionalised older adults: a nursing perspective. The journal of the Royal Society for the Promotion of Health. 1998 Jun;118(3):167-72 Hugoson A, Koch G, Johansson S. Konsensusfrågor och uttalanden. I: Konsensuskonferens Oral hälsa. Hugosson A, Koch G, Johansson S, redaktörer. Stockholm: Gothia. 2003. Hämäläinen P, Meurman JH, Keskinen M, Heikkinen E. Changes in dental status over 10 years in 80-years- old people: a prospective cohort study. Community dentistry and oral epidemiology. 2004; 32: 374-84 Jablonski RA, Munro CL, Grap MJ, Schubert CM, Ligon M, Spigelmyer P. Mouth care in nursing homes: knowledge, beliefs, and practices of nursing assistants. Geriatric Nursing. 2009 Mar- Apr;30(2):99-107 30

Jong AW. Dental care for cognitively impaired: an ethical dilemma. Gerodontics 1988; 4: 172 3 Kambhu PP, Levy SM. Oral hygiene care levels in Iowa intermediate care facilities. Special care in dentistry. 1991 Nov-Dec;11(6):243-7. Kangas Fyhr A, Wilhelmsson O. Vård- och omsorgsarbete. Stockholm: Bonnier Utbildning. 2006. ISBN 10: 91-622-7353-1. ISBN 13: 978-91-622-7353-8 Klinge B. Munnen Tänder, kropp och själ. Stockholm: Karolinska Institutet Universal Press. 2010. ISBN: 978-91-85565-29-0 Kolanowski AM, Whall AL. Toward holistic theory-based intervention for dementia behavior. Holistic Nursing Practice. 2000 Jan;14(2):67-76 Koren O, Spor A, Felin J, Fåk F, Stombaugh J, Tremaroli V, Behre CJ, Knight R, Fagerberg B, Ley RE, Bäckhed F. Microbes and Health Sackler Colloquium: Human oral, gut, and plaque microbiota in patients with atherosclerosis. Proceedings of the National Academy of Sciences. Oct 11. 2010. Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug E-A. Grundläggande omvårdnad. Del 2. Stockholm: Liber AB. 2006. ISBN 91-47-05275-9 Logan HL, Ettinger R, McLeran H, Casko R. Common misconceptions about oral health in the older adult: nursing practices. Special care in dentistry 1991; 11: 243 7. MacEntee MI, Wyatt CC, Beattie BL, Paterson B, Levy-Milne R, McCandless L, Kazanjian A. Provision of mouth-care in long-term care facilities: an educational trial. Community Dental Oral Epidemiol. 2007 Feb;35(1):25-34 McKenzie-Green B, Giddings LS, Buttle L, Tahana K. Older peoples perceptions of oral health: it s just not that simple. International journal of dental hygiene 7, 2009; 31 38 Monik JM, Krall EA, Garcia RI, Vokonas PS. Dietrich, T. Periodontitis and incidence of cerebrovascular disease in men. Annals of neurology Oct;66(4):505-12. 2009. 31

Agahi N, Lagergren M, Thorslund M, Eånell S-E. Hälsoutveckling och hälsofrämjande insatser på äldre dar. Folkhälsoinstitutet. 2009. ISBN 91-7257-333-3 ISSN 1651-8624 Nitschke I, Majdani M, Sobotta BA, Reiber T, Hopfenmüller W. Dental care of frail older people and those caring for them. Journal of Clinical Nursing, 2010 Jul; 19 (13/14): 1882-90 Nordenram G, Nordström G. Äldretandvård. Stockholm; Förlagshuset Gothia AB. 2000. ISBN: 9789172052536 Oscarsson H. 2002. Spår i framtiden - Ung-SOM-undersökningen, Västsverige 2000. Göteborg: SOM-institutet Paulsson G, Fridlund B, Holmén A, Nederfors T. Evaluation of an oral health education program for nursing personnel in special housing facilities for the elderly. Special care in dentistry. 1998 Nov-Dec;18(6):234-42 Paulsson G, Söderfeldt B, Nederfors T, Fridlund B. The effect of an oral health education program after three years. Special care in dentistry. 2003;23(2):63-9 Paulsson G, Wårdh I, Andersson P, Öhrn K. Comparison of oral health assessments between nursing staff and patients on medical wards. European Journal of Cancer Care, 2008; 17, 49 55 Polit DF & Beck CT. Nursing Research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8 uppl. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2008. ISBN 978-0-7817-9468-8 Preston AJ, Punekar S, Gosney MA. Oral care of elderly patients: nurses' knowledge and views. Postgraduate Medical Journal 2000 Feb;76(892):89-91 Preston AJ, Kearns A, Barber MW, Gosney MA. The knowledge of healthcare professionals regarding elderly persons' oral care. British Dental Journal. 2006 Sep 9;201(5):293-5 Rajiv Saini, P P Marawar, Sujata Shete, Santosh Saini. Periodontitis, A True Infection. Journal of Global Infectious Diseases. 2009 Jul Dec; 1(2): 149 150. 32

Rajiv Saini, Santosh Saini, Sugandha Sharma. Periodontal disease linked to cardiovascular disease. Journal of Cardiovascular Disease Research. 2010 Jul Sep; 1(3): 161 162. Sahlqvist L. Wiberg E. Arvidsson K. Vård och omsorg. Tågarp: Utbildningslitteratur. 2003. ISBN 91-7812-150-7 Socialstyrelsen 2009 [1]. Tandvård i särskilda boenden för äldre Granskning av tandvård för personer med rätt till nödvändig tandvård. Publiceringsår 2009. Artikelnummer: 2009-126-168 Socialstyrelsen 2009 [2]. Hälso- och sjukvårdsrapport 2009. Artikelnummer: 2009-126-72 ISBN: 978-91-978065-9-6 Socialstyrelsen 2010. Befolkningens tandhälsa 2009. Socialstyrelsen. Artikelnummer: 2010-6-5 Ungdomsstyrelsens skrifter 2003:1. De kallar oss unga. Ungdomsstyrelsens Attityd- och värderingsstudie 2003. ISSN 1651-2855 ISBN 91-89050-48-7 Vanobbergen JN, De Visschere LM. Factors contributing to the variation in oral hygiene practices and facilities in long-term care institutions for elderly. Community Dental Health, 2005 Dec; 22 (4): 260-5 Wada K. Kamisaki Y. Roles of oral bacteria in cardiovascular diseases--from molecular mechanisms to clinical cases: Involvement of Porphyromonas gingivalis in the development of human aortic aneurysm. Journal of pharmacological sciences. Jun;113(2):115-9. 2010. Widenheim J, Renvert S, Birkhed D. Förebyggande tandvård. Stockholm: Förlagshuset Gothia AB. 2003. ISBN: 9789172053700 Willman A, Bahtsevani C, Stoltz P. Evidensbaserad omvårdnad En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB. 2006. ISBN: 91-44-04578-6 33

Wårdh I, Andersson L, Sörensen S. Staff attitudes to oral health care. A comparative study of registered nurses, nursing assistants and home care aides. Gerodontology. 1997 Jul;14(1): 28-32 Wårdh I, Hallberg LR, Berggren U, Andersson L, Sörensen S. Oral health care a low priority in nursing: In-depth interviews with nursing staff. Scandinavian Journal of Caring Sciences, Volume 14, Number 2, 29 September 2000, pp. 137-142(6) Wårdh I, Hallberg LR, Berggren U, Andersson L, Sörensen S. Oral health education for nursing personnel; experiences among specially trained oral care aides: One-year follow-up interviews with oral care aides at a nursing facility. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2003 Sep;17(3):250-6 Zasler ND, Devany CW, Jarman AL, Friedman R, Dinius A. Oral hygiene following traumatic brain injury: a programme to promote dental health. Brain injury. 1993 Jul-Aug;7(4):339-45 34

Cancerfonden 2005 Slutrapport - Munhälsa hos cancerpatienter en interventionsstudie av vårdpersonal och patienter Ett vårdutvecklingsprojekt hos Cancerfonden 2002 2004 (Elektronisk) Tillgänglig: < http://www.cancerfonden.se/global/dokument/cancerfonden/vardutveckling/munhalsa_hos_cancer patienter.pdf > (2011-03-27) Högskolan Dalarna. Basal omvårdnad, kurskod VÅ1027. 2011. (Elektronisk) Tillgänglig: < http://fronter.com/hda/links/files.phtml/442651075$435134866$/kursmaterial/schema+och+studie handledning/studiehandledning+27+januari+v_prcent_c51027+vt-11+.pdf > (2011-04-28) Landstinget Dalarna 2010 (Elektronisk) Tillgänglig: < http://www.ltdalarna.se/upload/vard_och_halsa/folktandvarden/best%c3%a4llarenheten/om%20b E/041022_SoS%20meddelandeblad.pdf > (2011-04-21) Riksdagens hemsida om Tandvårdslagen. 1985 (Elektronisk) Tillgänglig: < http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1985:125 > (2011-04-21) Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. 2005. (Elektronisk) Tillgänglig: < http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf > (2011-04-28) 35

Granskningsmall kvalitativ (Bilaga 1) 36

Granskningsmall kvantitativ (Bilaga 2) 37