Riktlinje fö r samverkan vid utskrivning fra n sluten va rd i Va rmland Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för individer som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från, den kommunalt finansierade hälso- och en och/eller den landstingsfinansierade öppna vården. Insatserna samordnas utifrån individens behov och förutsättningar. Målgrupp för riktlinjen är individer som efter utskrivning från den slutna vården är i behov av insatser från, den kommunalt finansierade hälso- och en och/eller den landstingsfinansierade öppna vården. För patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård eller öppen rättspsykiatrisk vård, ska planeringen i stället genomföras enligt bestämmelserna om en samordnad vårdplan i 7 a lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och 12 a lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Samtliga berörda enheter ansvarar för att genomföra effektiva planeringsprocesser. Det är parternas gemensamma ansvar att tillräckliga resurser ges så att utskrivning från sluten vård sker på ett, för individen, tryggt och effektivt sätt. Syfte Genom individens fokus åstadkomma en god och säker vård på rätt vårdnivå där övergångar mellan vårdformer sker med hög kvalitet. Mål Att ledtiderna är så korta som möjligt vid utskrivning från slutenvård till fortsatt öppen hälsooch och socialtjänst och att individen känner sig trygg i samband med hemgång från sluten vård. Fast vårdkontakt Den fasta vårdkontakten ska vara individens kontaktperson med ansvar att informera om aktuell utredning, behandling och planering samt säkerställa att individen, och vid behov närstående, har fått information om och görs delaktig i planeringen av vård och behandling. Samordna vårdens insatser för individen inom den egna verksamheten. Samordna vårdens insatser för individen tillsammans med andra verksamheter vid behov. Vid behov kalla till samordnad individuell planering. Samverka med eventuellt övriga utsedda fasta vårdkontakter. Förmedla kontakter med andra vårdgivare och huvudmän. Stödja individen i kontakt med socialtjänst samt i förekommande fall andra berörda myndigheter, till exempel Försäkringskassan. Ansvara för dokumentation enligt instruktion för fast vårdkontakt Samordnad individuell plan Samordnad individuell plan ska genomföras när det är mest optimalt för individen. Samtliga berörda parter har ansvar för att medverka i att en SIP upprättas och följs upp. Informationsöverföring En viktig del i att utskrivningsprocessen blir trygg och effektiv är en god informationsöverföring mellan berörda enheter. Informationsöverföring sker med fördel i enlighet med SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt Rekommendation). Informationsöverföringen ska i största möjliga utsträckning ske via aktuellt 1
Denna sida kompletteras vid revidering. Proaktiv process i HEMMA Proaktivt arbetssätt i, undvikbar slutenvård. Kommer att komma tillägg Proaktiv process i AKUTEN Enligt standardiserad utskrivningsprocess Kommer att komma tillägg 2
INDIVID SKRIVS IN PÅ SLUTENVÅRDSAVDELNING Skicka inskrivningsmeddelande inom 24 timmar efter inskrivning för alla individer med fortsatt behov av vård- och/eller omsorg från kommunen och/eller landstingets öppenvård. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla personuppgifter, uppgift om beräknad utskrivningsdag, samt om möjligt vilken process individen bedöms tillhöra (grön, gul, röd). Inskrivningsorsak anges om individen samtycker. Samtycke till NPÖ inhämtas och dokumenteras. Om den behandlande läkaren först senare under vårdförloppet bedömer att en individ kan komma att behöva insatser ska inskrivningsmeddelande skickas senast 24 timmar efter det att den behandlande läkaren gör den bedömningen. Fast vårdkontakt utses utan dröjsmål när inskrivningsmeddelande har mottagits och anges i aktuellt IT-stöd och i Cosmic. Informera om pågående kontakter med i aktuellt Påbörja planering inför Informera om aktuella insatser via statusmeddelande i aktuellt Påbörja planering inför socialtjänst Informera om aktuella insatser i aktuellt Påbörja planering inför 3
INDIVIDEN VÅRDAS PÅ AVDELNING Bedöma vilken process individen tillhör (grön, gul, röd). Processtillhörighet kan med fördel beslutas gemensamt av berörda enheter. Se respektive process. socialtjänst Se respektive process. Se respektive process. Se respektive process.. 4
GRÖN process Individ som är känd i kommunen och som skrivs ut från sjukhuset med samma eller likartade insatser som innan sjukhusvistelsen. Individ som inte är känd i kommunen och som har mindre nytillkomna insatser t ex larm, hjälpmedel eller enklare medicinska åtgärder och som inte behöver startas upp samma dag som Proaktiv process i INDIVIDEN VÅRDAS PÅ AVDELNING När processen beslutats ange Grön process och meddela det till berörda enheter. Beskriva status och behov av fortsatta vård- och omsorgsinsatser i aktuellt mottagande av medicinskt ansvar i kommunens socialtjänst och/eller hem. mottagande i i socialtjänst och landstingsfinansierad öppenvård. mottagande i i kommunal hälso- och och landstingsfinansierad öppenvård. Skicka ADL-status 1 3 dagar innan planerad Planera för utskrivning/hemgång i berörda enheter. 5
INDIVIDEN ÄR UTSKRIVNINGSKLAR Skicka meddelande att individen är utskrivningsklar. Skicka remiss till landstingets öppenvård. Informationsöverföring till kommunens rehabenhet vid behov av fortsatta rehabiliteringsinsatser. Bekräfta mottagen remiss inom 24 timmar (vardagar). Fortsätta planering inför socialtjänst Fortsätta planering inför Meddela tidpunkt när individen kan ankomma till (via meddelandefunktion i aktuellt IT-stöd) och samordna med övriga berörda enheter. Utskrivningsklar innebär, förutom att läkare bedömt individen som utskrivningsklar att: Individen har fått skriftlig information Fast vårdkontakt har utsetts i den landstingsfinansierade öppna vården Nödvändig information exempelvis daganteckning, ordinationsunderlag (ex. ordinerad såromläggning, sondmatsschema, m.m.) för individens fortsatta hälso- och och socialtjänst har överförts till enheter som har fått inskrivningsmeddelande Nödvändiga hjälpmedel och medicinteknisk utrustning är tillgängliga för individen 6
INDIVIDEN ÅTERGÅR TILL HEMMET Skicka utskrivningsmeddelande (senast i samband med hemgång). Överta medicinskt ansvar. Återinsätta tidigare hem och/eller starta upp nya insatser. Återinsätta tidigare hemtjänstinsatser och/eller starta upp nya insatser. Omvårdnadsepikris och medicinsk epikris ska vara klara senast i samband med Uppdaterad läkemedelslista skrivs ut och skickas med individen vid Kommunen ansvarar, tillsammans med landstinget, för att nödvändiga hjälpmedel är tillgängliga för individen i samband med Slutenvården ansvarar, tillsammans med kommunen, för att nödvändiga hjälpmedel är tillgängliga för individen i samband med Slutenvården ansvarar för att individen får tillgång till läkemedel i tillräcklig mängd för att undvika avbrott i medicineringen. * Sondmat, näringsdryck och medicinteknisk utrustning som krävs för att individen ska klara de första tre vardagarna i, finns tillgängliga i samband med * Individer utan dosdispenserade läkemedel ska ha tillgång till läkemedel för upp till tre vardagar samt för dessförinnan infallande helgdagar. För dosdispenserade läkemedel ska en skicka med individen läkemedel som räcker till nästa ordinarie dosleverans. Lär mer i rutin Obruten läkemedelsbehandling vid utskrivning från sjukhus 7
UPPFÖLJNING Fast vårdkontakt tar kontakt med individen (eller vid behov med närstående eller ansvarig personal) inom två vardagar efter utskrivning, för att följa upp hur individen mår och om utskrivningsprocessen har fungerat tillfredsställande. Utan dröjsmål kalla till SIP om behov av samordning uppmärksammas. Utan dröjsmål kalla till SIP om behov av samordning uppmärksammas. Om behov av samordning uppmärksammas så ska den fasta vårdkontakten utan dröjsmål kalla till en SIP. 8
GUL process Individ som är känd i kommunen och som skrivs ut från sjukhuset med utökade insatser i förhållande till innan sjukhusvistelsen och som ska startas upp samma dag som hemgång Individ som inte är känd i kommunen och som har mindre nytillkomna insatser t ex larm, hjälpmedel eller enklare medicinska åtgärder och som behöver startas upp samma dag som Proaktiv process i INDIVIDEN VÅRDAS PÅ AVDELNING När processen beslutats ange Gul process och meddela det till berörda enheter. Beskriva status och behov av fortsatta vård- och omsorgsinsatser i aktuellt mottagande av medicinskt ansvar i kommunens socialtjänst och/eller hem. mottagande i i socialtjänst och landstingsfinansierad öppenvård. mottagande i i kommunal hälso- och och landstingsfinansierad öppenvård. Skicka ADL-status 1 3 dagar innan planerad Planera för utskrivning/hemgång i berörda enheter. 9
INDIVIDEN ÄR UTSKRIVNINGSKLAR Skicka meddelande att individen är utskrivningsklar. Skicka remiss till landstingets öppenvård. Informationsöverföring till kommunens rehabenhet om det finns behov av fortsatta rehabiliteringsinsatser. Bekräfta mottagen remiss inom 24 timmar (vardagar). Fast vårdkontakt kallar till SIP i aktuellt IT stöd inom tre dagar från det att individen är utskrivningsklar. Genomförandet av SIP kan ske vid lämplig tidpunkt efter Fortsätta planering inför Fortsätta planering inför Meddela tidpunkt när individen kan ankomma till (via meddelandefunktion i aktuellt IT-stöd) och samordna med övriga berörda enheter. Utskrivningsklar innebär, förutom att läkare bedömt individen som utskrivningsklar att: Individen har fått skriftlig information Fast vårdkontakt har utsetts i den landstingsfinansierade öppna vården Nödvändig information exempelvis daganteckning, ordinationsunderlag (ex. ordinerad såromläggning, sondmatsschema, m.m.) för individens fortsatta hälso- och och socialtjänst har överförts till enheter som har fått inskrivningsmeddelande Nödvändiga hjälpmedel och medicinteknisk utrustning är tillgängliga för individen 10
INDIVIDEN ÅTERGÅR TILL HEMMET Skicka utskrivningsmeddelande (senast i samband med hemgång). Omvårdnadsepikris och medicinsk epikris ska vara klara senast i samband med Överta medicinskt ansvar. Återinsätta tidigare hem och/eller starta upp nya insatser. Vid behov utföra enstaka hembesök samma dag som individen kommer hem. Återinsätta tidigare hemtjänstinsatser och/eller starta upp nya insatser samma dag som Uppdaterad läkemedelslista skrivs ut och skickas med individen vid Slutenvården ansvarar, tillsammans med kommunen, för att nödvändiga hjälpmedel är tillgängliga för individen i samband med Kommunen ansvarar (tillsammans med landstinget) för att nödvändiga hjälpmedel är tillgängliga för individen i samband med Slutenvården ansvarar för att individen får tillgång till läkemedel i tillräcklig mängd för att undvika avbrott i medicineringen. * Sondmat, näringsdryck och medicinteknisk utrustning som krävs för att individen ska klara de första tre vardagarna i, finns tillgängliga i samband med Vid behov av sjukresor bokas vilken tid individen ska ankomma till. * Individer utan dosdispenserade läkemedel ska ha tillgång till läkemedel för upp till tre vardagar samt för dessförinnan infallande helgdagar. För dosdispenserade läkemedel ska en skicka med individen läkemedel som räcker till nästa ordinarie dosleverans. Lär mer i rutin Obruten läkemedelsbehandling vid utskrivning från sjukhus 11
UPPFÖLJNING Fast vårdkontakt tar kontakt med individen (eller vid behov med närstående eller ansvarig personal) inom två vardagar efter utskrivning, för att följa upp hur den enskilde mår och om utskrivningsprocessen har fungerat tillfredsställande. Samordna och dokumentera SIP. Uppföljning av hälsooch sinsatser. Delta vid SIP. Uppföljning av s insatser. Delta vid SIP 12
RÖD PROCESS Individ med nytillkomna stora hälso- och s och/eller omsorgsbehov - Stor tidsåtgång-omfattande vårdbehov-massiva insatser-många professioner - Omfattande hjälpmedelsbehov - Mottagande personal behöver utbildning för att kunna utföra vård i - Kraftig nedsatt kognition Proaktiv process i INDIVIDEN VÅRDAS PÅ AVDELNING När processen beslutats ange Röd process och meddela det till berörda enheter. Beskriva status och behov av fortsatta vård- och omsorgsinsatser i aktuellt Skicka ADL-status 1 3 dagar innan planerad mottagande av medicinskt ansvar i kommunens socialtjänst och/eller hem. Fast vårdkontakt kallar till SIP i samråd med. mottagande i i socialtjänst och landstingsfinansierad öppenvård. Deltar vid SIP. mottagande i i kommunal hälso- och och landstingsfinansierad öppenvård. Deltar vid SIP. Planera för utskrivning/hemgång i berörda enheter. Ansvarar för eventuell utbildning av kommunens och/eller s personal. SIP sker i regel innan individen skrivs ut från. Fast vårdkontakt samordnar och dokumenterar SIP. Deltar vid SIP. 13
INDIVIDEN ÄR UTSKRIVNINGSKLAR Skicka meddelande att individen är utskrivningsklar. Skicka remiss till landstingets öppenvård. Informationsöverföring till kommunens rehabenhet om det finns behov av fortsatta rehabiliteringsinsatser. Bekräfta mottagen remiss inom 24 timmar (vardagar). Fortsätta planering inför Fortsätta planering inför Meddela tidpunkt när individen kan ankomma till (via meddelandefunktion i aktuellt IT-stöd) och samordna med övriga berörda enheter. Utskrivningsklar röd process innebär, förutom att läkare bedömt individen som utskrivningsklar att: Individen har fått skriftlig information Fast vårdkontakt har utsetts i den landstingsfinansierade öppna vården Nödvändig information exempelvis daganteckning, ordinationsunderlag (ex. ordinerad såromläggning, sondmatsschema, mm) för individens fortsatta hälso- och och socialtjänst har överförts till enheter som har fått inskrivningsmeddelande Nödvändiga hjälpmedel och medicinteknisk utrustning är tillgängliga för individen 14
INDIVIDEN ÅTERGÅR TILL HEMMET Skicka utskrivningsmeddelande (senast i samband med hemgång). Omvårdnadsepikris och medicinsk epikris ska vara klara senast i samband med Uppdaterad läkemedelslista skrivs ut och skickas med individen vid Slutenvården ansvarar, tillsammans med kommunen, för att nödvändiga hjälpmedel är tillgängliga för individen i samband med Överta medicinskt ansvar. Återinsätta tidigare hem och/eller starta upp nya insatser. Kommunen ansvarar (tillsammans med landstinget) för att nödvändiga hjälpmedel är tillgängliga för individen i samband med Vid behov utföra enstaka hembesök samma dag som individen kommer hem. Återinsätta tidigare hemtjänstinsatser och/eller starta upp nya insatser samma dag som Slutenvården ansvarar för att individen får tillgång till läkemedel i tillräcklig mängd för att undvika avbrott i medicineringen. * Sondmat, näringsdryck och medicinteknisk utrustning som krävs för att individen ska klara de första tre vardagarna i, finns tillgängliga i samband med Vid behov av sjukresor bokas vilken tid individen ska ankomma till. * Individer utan dosdispenserade läkemedel ska ha tillgång till läkemedel för upp till tre vardagar samt för dessförinnan infallande helgdagar. För dosdispenserade läkemedel ska en skicka med individen läkemedel som räcker till nästa ordinarie dosleverans. Lär mer i rutin Obruten läkemedelsbehandling vid utskrivning från sjukhus 15
UPPFÖLJNING Fast vårdkontakt tar kontakt med individen (eller vid behov med närstående eller ansvarig personal) inom två vardagar efter utskrivning, för att följa upp hur den enskilde mår och om utskrivningsprocessen har fungerat tillfredsställande. Uppföljning av hälsooch sinsatser. Uppföljning av s insatser. 16