Berättelsen om AutoChemist Del 13: Intervjun fortsätter, fråga 4 Av: Ingmar Jungner

Berättelsen om AutoChemist Del 13: Intervjun fortsätter, fråga 4 Av: Ingmar Jungner 4. Hur blev verkligheten?...1 4.1. Hur framgångsrik blev satsningen att göra en robot för massanalys inom hälso- och sjukvård?... 1 4:2. Hur gick försöket att lansera konceptet "kemisk hälsokontroll" för allmänna befolkningsundersökningar?... 3 4:3. Hur gick försöket att lansera "kemisk hälsokontroll" som teknisk del i världsomspännande "multiphasic health screening" (MHS, AMHT) strategi?... 4 4:4. Hur gick det att på hemmaplan lansera MHS på jungnerskt lite annorlunda sätt?... 6 4:5. Hur framgångsrik blev lanserandet av kemisk blodprofil "MultiTest" för privatläkare, företagshälsovård och på 1990-talet öppen vård?...7 4:6. Blev det någon rationaliseringseffekt av automatiseringen av sjukhuslaboratorier och sjukhus?...8 Automationslaboratoriet vid S:t Eriks sjukhus... 8 AutoChemist-laboratoriet i Östersund... 10 AutoChemist-laboratoriet vid Odense universitetssjukhus...11 AutoChemist Users Club Meetings...11 4. Hur blev verkligheten? De visioner vi hade om användning inom hälso- och sjukvård av blod-kemisk analys som screening, av att använda massanalysapparatur och paketanalys är i Sverige idag lika kontroversiella som på 1960-talet med såväl ihärdiga motståndare som varma förespråkare. Våra framförda idéer har varit katalysatorer som hållit debatten igång. Annorlunda var förhållandet internationellt och särskilt vad gäller USA och Japan. Den första installationen av en AutoChemist på berömda Kaiser Permanente betydde att konceptet blodkemisk analys för screening blev etablerat. Multiphasic Health Screening (MHS, eller AMHT, Automated Multiphasic Health Testing) spreds worldwide och idag testas miljoner individer, främst i Japan och USA. Att AutoChemistens "descrete sample handling" teknik, som tog språnget att gå från 40 till 3000 analyser/timme, fick stor genomslagskraft och lade grunden för japanerna att med samma teknik inta världsmarknaden, råder idag inget tvivel om. Nedan görs ett försök att närmare beskriva verklighetsutvecklingen på några sakområden. 4.1. Hur framgångsrik blev satsningen att göra en robot för massanalys inom hälso- och sjukvård? De första AutoChemisterna såldes till BUPA Medical Center i London (97) och till Kaiser Permanente, San Francisco (98). Båda installationerna var till centra för hälsoscreening. En tidig USA kund blev också United Medical Laboratories (UML) i Portland, Oregon, som successivt byggde ut med fyra AutoChemister. UML var redan ett stort kommersiellt laboratorium och AutoChemisternas stora kapacitet kom väl till pass och maskinerna kördes i tvåskift (99). Under en tid kunde de därmed beskriva sig som världens största laboratorium. Intresset för AutoChemisten när den lanserades var stort, både hemma och internationellt. Det kom besökare till AGA och CALAB för att beskåda maskinen från hela världen. En som kom 1

var en läkare från Boston som hette Paul Brown. Han stannade i fem dagar för att gå igenom konceptet grundligt. Innan han for tillbaka sa han: jag skall fara tillbaka till USA och skapa världens största laboratorium. Vi visste inte vilken tro vi skulle sätta till hans ord men han kom tillbaka och Brown skapade verkligen världens största laboratorium, MetPath utanför New York. Det byggdes upp på 1970-talet med 10 st AutoChemister som stod i rad och med var sin dator (100, Fig. 51). Laboratoriet låg vid ett flygfält och prover flögs in från hela USA och även Sydamerika (Venezuela). Efter ett antal år sålde han MetPath för över 100 millioner dollar! Det land, som tekniskt visade mest intresse och som hörde av sig redan kl 5 på morgonen 1965 när uppgifterna om den nya massanalysatorn publicerades i svenska tidningar, var Japan. Japanerna kom sedan i horder och fotograferade maskinen på alla offentliga utställningar. De köpte senare också ett stort antal maskiner och ett av de största laboratorierna med många AutoChemister blev Japan Medical Laboratories (101). I sinom tid tog japanerna över marknaden för automatisk analysutrustning och blev världsledande. Fig. 51a. MethPath laboratoriet utanför New York blev under 1970-talet världens största laboratorium med tio AutoChemister. Bild från datahallen med en dator (PDP-8) för varje maskin och med AutoChemisthallen till höger i bakgrunden. Fig. 51b. Bild från MethPath laboratoriet utanför New York (1975). AutoChemist nr 6. 2

I Europa blev det främst installationer till universitetssjukhus och sjukhus: i Frankrike, Italien, Danmark och Sverige. De hölls i drift i upp till 20 år. I Skandinavien fanns förutom CALAB-maskinen två AutoChemister vid Universitetssjukhuset i Odense (Fig.52), en vid S:t Eriks sjukhus i Stockholm, och en vid lasarettet i Östersund. Installationerna på sjukhus var extra krävande på grund av lokala krav att passa in i varierande sjukvårdsystem. I Odense liksom på S:t Eriks sjukhus gjordes ingående dokumentation av AutoChemist-systemet (se under 4:6). På många ställen bidrog AutoChemisten till att nya medicinska och analytiska iakttagelser rapporterades (73,102-105). Fig. 52. Bild från AutoChemistlaboratoriet vid Odense universitetssjukhus (1974). Där fanns två AutoChemister. Priset för en AutoChemist låg i storleksordningen 2-3 miljoner. Totalt sålde AGA ett 35-tal maskiner. Det låga antalet var ett misslyckande och AGA förlorade i storleksordningen 100 miljoner på projektet. Vad var då orsaken till misslyckandet? Var det fel på Jungners vision? Knappast eftersom i exemplen med stora underlag (MetPath, United Medical Lab) eller god kompetens (Toulouse, Odense, S:t Erik, Östersund) maskinerna var en stor framgång. Men efteråt kan konstateras att tiden inte var mogen för ett så stort och avancerat system. När facket fick höra att maskinen gjorde 120 laboratorieassistenters arbete var reaktionen given. Också marknadsföringsmässigt var situationen besvärlig pga lokalt motstånd som gjorde att det fanns få installationer i Sverige att visa upp för internationella intressenter. Även Vietnamkriget spelade in. Det fanns hos amerikanska hälsovårdsmyndigheter planer att sätta upp 200 screeningcentra modell Kaiser Permanente runt om i USA med en AutoChemist till varje men Vietnamkriget kom emellan. Även valet av AGA som tillverkare och marknadsförare kan ifrågasättas. En nära vän till mig på den medicin-tekniska sidan sade när han hörde om valet av tillverkare: jag hade kunnat räkna upp 30 st alternativ som varit bättre. AGA hade inte resurser nog att hindra japanerna från att ta över världsmarknaden. 4:2. Hur gick försöket att lansera konceptet "kemisk hälsokontroll" för allmänna befolkningsundersökningar? Tanken på allmän hälsokontroll och blodprov i stor skala var lockande för politikerna men i ett klimat med stigande sjukvårdskostnader och alltmer otillräckliga resurser för de som var sjuka, var ett genomförande av allmän hälsokontroll inte realistiskt. 3

4:3. Hur gick försöket att lansera "kemisk hälsokontroll" som teknisk del i världsomspännande "multiphasic health screening" (MHS, AMHT) strategi? Med den snabba teknikutvecklingen på alla områden och de ökade möjligheterna till storskalig blodanalys följde att intresset för screening accelererade worldwide. Kontakter med WHO ledde till att Gunnar uppmanades att tillsammans med en brittisk hälsoexpert JMB Wilson för WHO 1968 skriva en bok med titeln "Principles and Practice of Screening for Disease" (106, Fig. 53). Den trycktes av WHO på sju språk och blev en bibel för screeningundersökningar med andra ord en stor framgång. Fig. 53, Framsidan av WHO-boken om screening författad av engelsmannen JMG Wilson och Gunnar Jungner (1968). Konceptet att med olika tekniska hjälpmedel göra en hälsoscreening, som sedan mitten på 1950-talet praktiserats vid Kaiser Permanente (98, 107, 108), spreds raskt över världen. Nya Health Test Centra upprättades i bl a England, Tyskland, Canada och Japan (109-111). När 1972 en helt ny tidskrift startades, Medical Progress Technology, var dess första nummer helt ägnat åt Health Test Systems i olika länder (112). USA dominerade den tidiga utvecklingen, men liksom japanerna tog över våra visioner om att automatisera laboratorierna så blev de snabbt den ledande nationen också på screening. 1975 fanns i Japan 40 st AMHTS centra, 1982 ett 80-tal och 1993 240 st. Japanerna har särskilt fokuserat på screening för cancer (113). I artiklar 1993 i Methods of Information in Medicine (114) redovisades bl a de framsteg som skett de sista decennierna. Health Watch Program i San Francisco fokuserar på screening i primärvård och friskt åldrande (115) och vikten av upprepade MHS undersökningar betonas kraftigt och har särskilt studerats i Israel (116). Blodanalyser är nu liksom tidigare en viktig del i all screening (69-71). Det huvudsakliga skälet till att utföra AMHTS har med tiden förändrats och förskjutits från tidig upptäckt till primär prevention. Hälsoundersökningar idag syftar snarare till att förbättra livsstilen (117,118). Det kan här nämnas att AGAs Medicinska Division med hjälp av dr Olof Melander och arkitekt Carl Lejdström lanserade ett konkret förslag till "health center" baserat på att AutoChemist var en integrerad del (119, Fig. 54). 4

Fig. 54a. Svenskt förslag till modernt hälsocenter (Health Center) med AutoChemist. AGA, Medicinska Gruppen (dr O. Melander och arkitekt C. Leijdström). Broschyr 1970. Att den första utlandsinstallationen av AutoChemist, den vid Kaiser Permanente i San Francisco, inte blev den succé vi hoppats på berodde på en rad olyckliga omständigheter. En bidragande orsak var nog att maskinen när den levererades 1968 inte var riktigt färdig, vilket ledde till irritation. Men den främsta orsaken var att Kaiser Permanente inte lyckades rekrytera rätt kompetens till att ansvara för den nya verksamheten. Det var många välrenommerade amerikaner som på grund av den internationella ryktbarhet som en installation på Kaiser innebar visade intresse för chefskapet men tillsättandet från Kaisers sida drog ut på tiden och de drog sig tillbaka. Den som Kaiser slutligen tillsatte var indiern Jagan N Ahuja. Det visade sig vara ett olyckligt val för Ahuja hade uppenbara svårigheter att samarbeta med det team som AGA skickat ut för att installera och där flertalet var kvinnliga medarbetare med stor erfarenhet av AutoChemistkörningar på AGA. Ahuja s presentation 1970 vid årsmötet för AACC (American Association of Clinical Chemists) av erfarenheterna med AutoChemist (120) blev en klar missräkning men var knappast anledningen till att det inte blev fler Kaiser installationer. Det får skyllas på Vietnamkriget och drabbade Kaiser Permanente lika mycket som AGA. Andra installationer som AGA gjorde i världen var framgångsrika. 5

Fig. 54b. Förslag till program/utrustning vid hälsocenter med Chemical Health Screening. I Sverige böljade debatten för och emot hälsoundersökningar vidare. Medan professor Lars Olov Bygren 1986 hävdade att Livslång hälsokontroll skulle ge enorma vinster var andra fortsatt ifrågasättande (121). 4:4. Hur gick det att på hemmaplan lansera MHS på jungnerskt lite annorlunda sätt? Vi introducerade två olika slag av "MultiTest", dels en medicinsk-teknisk hälsoundersökning, dels den redan omtalade kemiska blodprofilen med 20 analyser. Den förra var inspirerad av Kaiser Permanente modellen för MHS. Där slussades de som skulle hälsoundersökas genom ett 20-tal stationer (oftast lika många rum) där på varje station utfördes olika medicinska aktiviteter och där resultaten av testerna gick direkt till en central dator. När man t ex vägde individen ifråga gick värdet direkt in till datorn osv. osv. Allt var så rationellt att på dessa centra miljontals individer har kunnat undersökas enligt löpande band principen. Läkare träffade vederbörande först senare när resultaten av alla testerna redovisades. I Gunnars variant av "MultiTest" gjordes likaledes ett 20-tal medicinska tester/kontroller, men skillnaden var att i stället för 20 rum skedde allt i endast 2 rum (i det första var individen påklädd, i det andra avklädd). För att få plats med all nödvändig testapparatur fick denna oftast monteras i rummets tak eller väggar för att med lämplig "arm" kunna tas fram intill den undersökte. En central detalj var undersökningsstolen som var ställbar (den var ett hembygge baserad på hydraulik eftersom lämplig stol ej hittats på marknaden). Ur IT synpunkt var MultiTest hälsokontroll att betrakta som en "satellitstation" i AutoChemist Systemet som levererade en mängd data för att sammanställas. Enkelheten trots den avancerade tekniken framgår av bifogade broschyrmaterial (122, Fig. 55). Denna MHS-variant bedrevs på Riddargatan och var Gunnars speciella skötebarn under många år. 6

Fig. 55a. MultiTest var också namnet på en avancerad medicinsk-teknisk hälsoundersökning, som Gunnar Jungner och kollegor bedrev på Läkarhuset, Riddargatan 12. Broschyr (fram och baksida). Fig. 55b. MultiTest broschyrens mittuppslag. 4:5. Hur framgångsrik blev lanserandet av kemisk blodprofil "MultiTest" för privatläkare, företagshälsovård och på 1990-talet öppen vård? Privatläkarna och företagsläkarna var genom åren våra största kunder och vi ansträngde oss verkligen under alla år att på IT-sidan skräddarsy presentationen av laboratoriedata efter deras 7

önskemål. Vad gällde företagshälsovården etablerade vi tidigt ett intimt samarbete med FSHAB (vd Christian Kaijser), en sammanslutning av företagshälsovårdcentraler i Stockholm (123), och med J5-Gruppen (Christian Mellner1 och Hans Selander) som specialiserat på datasystem för företagshälsovård (124). CALABs utbyggda laboratoriedatasystem från 1980talets mitt hade direktkommunikation med ett stort antal företagshälsovårdscentraler och andra kunder och levererade analysresultaten direkt till dessa (123a). Under tidigt 1990-tal blev service till landstingets öppna vård (primärvård) en viktig del av CALABs verksamhet. Samarbetet med vårdcentralerna växte oavbrutet genom en rad extraordinära serviceåtgärder från CALABs sida för att underlätta kommunikation, provtransport och kunskap, bl. a. genom att starta en tidning, CALAB Profilen, och undervisning av vårdbiträden och sköterskor genom "CALAB skolan". CALAB-remisser och svarsutskrifter blev synnerligen uppskattade. Jag vågar påstå att "MultiTest-profilen" blev en stor framgång vilket kanske bäst styrks av att vi på CALAB utförde mer än 2 miljoner kemiska blodprofiler (1985-96). När konung Gustaf VI Adolf var sjuk skickade hans livmedicus blodprov för analys till CALAB, inte till något universitetssjukhuslaboratorium! 4:6. Blev det någon rationaliseringseffekt av automatiseringen av sjukhuslaboratorier och sjukhus? Automationslaboratoriet vid S:t Eriks sjukhus 1971 genomfördes en stor omorganisation av Stockholms Läns Landsting (SLL) genom en hopslagning av dess hälsovårds- och medicinska aktiviteter med motsvarande delar inom Stockholms Stad. Det nya "Stor-landstinget" började året efter (1972) att diskutera en förnyelse av systemet på Epidemisjukhuset, efter namnbyte omdöpt till Roslagstulls sjukhus. Hösten 1973 fattade Stor-landstinget beslut om att "leasa" en AutoChemist serie 200 från AGA och 1974 flyttades verksamheten från Roslagstull över till St. Eriks sjukhus. Det nya AutoChemist System på St. Eriks sjukhus (126, Fig. 56) var en betydligt mer utvecklad installation än den gamla tidiga varianten på Epidemisjukhuset, inte minst gällde detta datasidan. Datakonfiguration, programvara och kringutrustning framgår av Fig. 56b. Automationslaboratoriet inreddes på St. Eriks sjukhus som en separat enhet avskild från det konventionella klinisk-kemiska laboratoriet ehuru båda enheterna hade samma chef (doc. L-G Allgén). Denne var samtidigt också chef för den nyinrättade "storkliniken" för Västra förvaltningsområdet. Detta var betydelsefullt eftersom laboratorieverksamheten inom Västra förvaltningsområdet under hans ledning centraliserades, så att Automationslaboratoriet inte bara utförde analysverksamhet för St. Eriks sjukhus utan för hela "storkliniken", dvs ett 10-tal 1 1981 och 1982 reste Christian Mellner till USA för att studera den amerikanska marknaden vad gällde datasystem inom hälso- och sjukvård. Hans rapporter från dessa studieresor bifogas som tidstypiska dokument på läget på IT-fronten vid denna tidpunkt (125b, 125c). Målet för den första resan var att studera Medical Information Systems (MIS). Året därpå besökte han bl a AMIA Congress-82 (= American Association for Medical Systems and Informatics). Han påpekar att persondatorer/ mikrodatorer nu funnits i 5 år och att det inom 1-2 år torde finnas nyckelfärdiga programpaket av olika modeller och prestanda för den svenska marknaden, COSTAR programmet är helt accepterat i USA medan Basic anses primitivt. Sverige har halkat efter i utvecklingen av datasystem jämfört med för 10 år sedan. "Dokumenterad nytta av hälsoundersökningar kommer alltmer". Föregångslandet här är Japan. Sedan den amerikanska modellen blivit spridd över hela världen, förefaller USA ha ett stillastående, troligen beroende på den ekonomiska regressionen, skriver Mellner (125c). 8

sjukhus av varierande storlek och ett stort antal vårdcentraler. Laboratoriet fungerade väl och var i drift 12 år (1974-1986). Genom samverkan med landstingets apoteksenhet på Södersjukhuset kunde man där lägga om reagenstillverkningen till industriell stordrift och automationslaboratoriet kunde köpa reagens till självkostnadspris. Fig. 56a. Automationslaboratoriet på S:t Eriks sjukhus, Stockholm (1976). Från sin arbetsplats övervakar den driftansvarige körningen av AutoChemisten (i bakgrunden). Fig. 56b. Schematisk bild av datasystemkonfigurationen vid AutoChemistlaboratoriet på S:t Eriks sjukhus (1976). Arbetarskyddsfonden initierade ett svenskt deltagande i ett internationellt projekt att studera inverkan av ny teknik i servicesektorn. Detta ledde till att EFI, Ekonomiska Forskningsinstitutet vid Handelshögskolan, medverkade i ett internationellt projekt omfattande studiet av tolv laboratorier varav två svenska nämligen Automationslaboratoriet på S:t Eriks sjukhus och Centrallaboratoriet vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Resultatet finns publicerat i en bok från EFI författad av Tomas Brytting och Jan Löwstedt med titeln "Organisationsfrihet visst finns den" (127). Författarnas studie av S:t Eriks laboratorier ger en positiv bild av den nya arbetsformen och hur personalen anpassat sig till det nya högteknologiska funktionssättet. Några siffror: det konventionella klin-kemiska laboratoriet gjorde 1980-1981-1982 i genomsnitt 470 000 analyser/år och hade 35 anställda. Under samma tid gjorde automationslaboratoriet i genomsnitt 3,000 000 analyser/år och hade 19 anställda. På flertalet prov (175 000/år) gjordes på Automationslaboratoriet en blodprofil med 20 analyser. Reagenskostnaden 9

per analys var i de flesta fall 1-5 öre, några enstaka analyser var dyrare och kostade upp till en krona per analys (127-128). När huvudmannen debiterade kringliggande vårdinrättningar använde han åren 1974-83 ett uträknat självkostnadspris på 25 kronor per blodprofil om 20 analyser. Först efter 10 år, från den 1.1.1984, höjdes taxan till 34 kronor vid interndebiteringar efter genomgång av 1983 års bokslut samt beräkning av självkostnaden för 1984 för automationslaboratoriet vid S:t Eriks sjukhus som det stod i beslutet från Ekonomiavdelningen för Västra Förvaltningsområdet. Också i nationell och internationell jämförelse var AutoChemist-projektet på S:t Eriks sjukhus unikt (129-131). AutoChemist-laboratoriet i Östersund Installationen i Östersund har AGA dokumenterat (62). För att få utrymme för maskinen var landstinget tvunget att bygga ett separat hus utanför men intill sjukhusbyggnaden som rymde sjukhusets centrallaboratorium (Fig. 55c, d). Laboratoriechefen, överläkare Per-Axel Hedman, har i ett par artiklar mycket positivt kommenterat verksamheten (132,133). Som spin off blev man genom den breda blodprofilen varse den frekventa förekomsten i Jämtland av den ärftliga sjukdomen hemochromatos (134). Resultaten väckte uppmärksamhet både lokalt, nationellt, och internationellt när de publicerades och ledde även till en avhandling. Även förekomst av hyperparathyreoidism studerades baserat på AutoChemist data (135). Fig. 56d. AutoChemist-laboratoriet vid Östersunds sjukhus. AutoChemist-laboratoriet vid Odense universitetssjukhus Med två AutoChemister bedrev man en rationellt organiserad verksamhet vid universitetslaboratoriet i Odense. Maskinerna kom dit 1971 och redan två år senare, 1973, beskrev Henning Bokelund de första erfarenheterna i en artikel med titeln A Review of the AutoChemist System in a Hospital Environment (103). Han redogör ingående för datasystem, analysprogram (två band), driftsäkerhet, analysprecision och kostnader och framhåller att precisionen är bättre än i manuella eller semi-automatiska system och att ekonomin är gynnsam. Som universitetslaboratorium var man samtidigt mycket aktiv och publicerade epokgörande artiklar om analysstabiliteten under olika fysiologiska betingelser med det breda multikanalsystem som AutoChemist innebar (104,105). 10

Fig. 56d. Konfiguration datasystemet vid AutoChemist-laboratoriet Odense Universitetssjukhus (1973). När verksamheten efter 20 år lades ned för att ersättas av en ny organisation baserad på mindre automatiska analysutrustningar, sökte man sälja AutoChemisten och uppvisade som försäljningsargument att maskinen fortfarande levererade högklassiga analysdata. AutoChemistlaboratoriet i Odense finns beskrivet i en broschyr (136). AutoChemist Users Club Meetings Detta var möten för personal arbetande vid de olika installationerna av AutoChemist världen över. De hölls ett10-tal gånger och organiserades i samverkan med AGA. Diskussionerna vid mötena var mycket inspirerande med ständigt nya förslag att utveckla konceptet. På St. Eriks sjukhus hölls till exempel ett sådant möte och en stencil från mötet ger en översiktlig bild av verksamheten där (126). 11