från upphandling till avloppsvatten

Projektplan Läkemedelsrester på UMAS från upphandling till avloppsvatten Universitetssjukhuset MAS Miljösektionen Ingång 25, plan 2 205 02 MALMÖ Telefon (vxl) 040-33 10 00 Fax 040-33 11 00 miljosektionen.umas@skane.se webb.malmo.i.skane.se/miljo

2 1 INLEDNING OCH BAKGRUND 3 1.1 TIDIGARE OCH PÅGÅENDE ARBETE 4 1.1.1 UMAS 4 1.1.2 REGION SKÅNE 4 2 LAGAR OCH ANDRA KRAV 4 2.1 15 NATIONELLA MILJÖMÅL 5 2.2 REGION SKÅNES MILJÖPOLICY OCH MILJÖPROGRAM 5 2.3 UMAS MILJÖPOLICY 6 3 SYFTE MED PROJEKTET 6 4 PROJEKTORGANISATION 6 5 MÅL 7 5.1 HALTERNA AV LÄKEMEDELSRESTER I AVLOPPSVATTNET 7 5.2 METOD 7 5.3 ANALYSFÖRFARANDET 8 6 DELMÅL 10 6.1 FLYTANDE LÄKEMEDELSAVFALL 10 6.2 SKÄRANDE OCH STICKANDE RISKAVFALL. 11 6.3 INFORMATION 11 6.4 STARTFÖRPACKNINGAR 12 6.5 FÖRDELNINGEN HEMMA/SLUTENVÅRD 13 6.6 MRSA OCH VRE I AVLOPPSVATTEN? 13 6.7 UPPHANDLING 14 6.8 KOSTNADER FÖR RISKAVFALLSHANTERINGEN 14 6.9 KASSATION AV LÄKEMEDEL 15 7 SAMARBETSPARTNERS 16 8 TIDPLAN 16 9 RESURSER OCH FINANSIERING 16 10 REDOVISNING AV RESULTAT 16 11 ANVÄNDNING AV PROJEKTRAPPORTEN 17 Projektplanen är reviderad 2004-10-26 2

3 1 Inledning och bakgrund Läkemedel är konstruerade för att vara långlivade och biologiskt aktiva. Detta gör att läkemedelsrester och metaboliter sprids i naturen. Idag finns en relativt liten kunskap om vilka läkemedel som kommer ut i recipienten från sjukvården, både från sjukhusinrättningar och från medicinering i hemmen. Huvuddelen av läkemedelsresterna sprids via urin och fekalier, men även en del sprids genom att överblivna läkemedel spolas ner eller kastas. Flera undersökningar visar att dessa läkemedelsrester fortsätter att vara aktiva under lång tid och i hög grad påverkar i främst akvatisk miljö, men ämnena sprids även högre upp i näringskedjan och är vissa fall bioackumulerande. Det finns undersökningar som visar exempel på människor som blivit sjuka genom att de utsatts för läkemedelsrester i vatten och livsmedel. Ämnen som ofta pekas ut som risksubstanser är hormonpreparat och antibiotika, men även psykofarmaka och cytostatika anses intressanta i sammanhanget. De läkemedelshalter som idag har uppmätts i naturen innebär ingen akut fara, men de långsiktiga konsekvenserna är inte kartlagda. Idag säljs ca 1000 ton aktiv substans i Sverige per år och det är i samma storleksordning som den försålda mängden bekämpningsmedel. Liknelsen med bekämpningsmedel låter sig göras på flera plan, för både läkemedel och bekämpningsmedel är konstruerade för att vara långlivade och biologiskt aktiva. De flesta läkemedel har en stabil kemisk struktur. De har effekt på många celler och organismer och de utsöndras ur kroppen i vattenlöslig form. Egenskaper som gör dem effektiva, men tyvärr också gör dem till ett miljöproblem. Nu finns det naturligtvis stora skillnader mellan olika läkemedel, vissa bryts ner mycket snabbt, medan andra inte bryts ner över huvudtaget. De största mängderna läkemedel når vattenmiljön via våra avloppsreningsverk som inte fullt ut kan rena avloppsvattnet från läkemedelsrester. Problemet är större på kontinenten än i Sverige, beroende på dels en större befolkningstäthet och dels att man på många ställen både tar dricksvatten och släpper ut avloppsvatten på flera ställen längs med floderna. I exempelvis Berlin har man konstaterat förekomsten av ett flertal läkemedel i dricksvattnet, bland annat anti-inflammatoriska, fibrater och beta-blockerare, men även i Sverige har man påvisat antibiotika samt naturligt och syntetiskt östrogen i grundvatten. Vad denna låga, men kontinuerliga, medicinering av människor under en hel livstid får för konsekvenser vet ingen idag. Konsekvenserna av allt östrogen som når vattenrecipienten är idag kända och förhållandevis väl undersökta. Effekterna är bland annat könsskador på fisk med sterilitet som följd. Dessutom finns det en större andel honfiskar nedströms ett reningsverk än uppströms, beroende på hormonpåverkan under tillväxten. De absolut största mängderna läkemedel som når reningsverken utsöndras via urin och fekalier hos medicinerade patienter. En annan bidragande faktor, som är lättare att åtgärda, är läkemedel som kastas eller hälls ut i avloppen på vårdinrättningar och i hushållen. 3

4 1.1 Tidigare och pågående arbete Problematiken med miljöskadliga läkemedel som läcker ut i naturen har uppmärksammats tidigare både på UMAS och i Region Skåne och har utmynnat i en mängd olika åtgärder. Det är viktigt att erfarenheter från dessa pågående och avslutade projekt tas till vara för att man ska få ett helhetsgrepp om problematiken. Även erfarenheter från andra landsting och regioner i Sverige kommer naturligtvis att användas i arbetet. Nedan redovisas dock endast åtgärder i Region Skåne och på UMAS. 1.1.1 UMAS På UMAS finns flera projekt som bland annat gör att läkemedelsförbrukningen och därmed miljöpåverkan minskar. Exempel på detta är motion på recept, där patienten får fysisk träning på ett fysiotek i stället för, eller i kombination med, medicinering. På Infektionskliniken har man lyckats med att minska antibiotikaanvändningen genom att ge mer antibiotika i tablettform i stället för intravenöst. Detta innebär att man får mindre mängder med överbliven antibiotika. Förebyggande sjukvård i allmänhet är ett sätt att på sikt minska läkemedelskonsumtionen och därmed den negativa miljöpåverkan. För hanteringen av Cytostatika kontaminerat avfall samt avfall kontaminerat med andra läkemedel med bestående toxisk effekt, som regleras i Arbetarskyddsstyrelsens föreskrift AFS 1999:11, finns dokumenterade rutiner. Rutinerna är främst inriktade på arbetsmiljö, men det innebär även att mindre mängder av läkemedlet släpps ut i miljön. Sakkunniga inom området läkemedel i miljön har vid ett flertal tillfällen hållit föredrag på UMAS om problematiken med läkemedel i miljön. Artiklar i ämnet har publicerats dels i miljösektionens nyhetsbrev ECOT, dels i UMAS personaltidning Möte. 1.1.2 Region Skåne Läkemedelsrådet Skåne har i ett flertal uppmärksammade kampanjer riktade mot både patienter och förskrivare gått ut med budskapet att kasserade läkemedel ska lämnas tillbaka till Apoteket, samt att så kallade provförpackningar är att föredra vid förskrivning av för patienten nya läkemedel. Även Apoteket har bedrivit liknande kampanjer i Skåne. Resursutvecklingsenheten/miljö har i ett flertal artiklar och seminarier belyst problemet. Det finns en sammanställning av detta arbete hos Resursutvecklingsenheten/miljö. Högskolan i Kristianstad ska under ett par års tid forska kring läkemedelsrester i avloppet i samarbete med Centralsjukhuset i Kristianstad. 2 Lagar och andra krav Läkemedel i miljön är något som uppmärksammas alltmer både från lokala och nationella myndigheter. Det är rimligt att anta att någon form av utökade restriktioner och krav kommer 4

5 att komma i framtiden. Det är därför viktigt att redan nu titta på problemets omfattning och därmed vara väl rustad när eventuella krav kommer. Lagar som kan vara direkt applicerbara på läkemedel i miljön är främst de övergripande principerna i Miljöbalken som Kunskapskravet och Försiktighetsprincipen, men även Förordningen om verksamhetsutövares egenkontroll är tillämpbar. Dessutom finns lokala utsläppskrav enligt ABVA, Allmänna bestämmelser för brukande av Malmö kommuns allmänna vatten- och avloppsanläggning, som reglerar alla utsläpp som görs från Malmö stad och därmed UMAS. 2.1 15 nationella miljömål I de 15 nationella miljömålen finns det ett flertal mål som direkt är applicerbara på läkemedel i miljön: Giftfri miljö Miljön ska vara fri från ämnen och metaller som skapats i eller utvunnits av samhället och som kan hota människors hälsa eller den biologiska mångfalden. Grundvatten av god kvalitet Grundvattnet ska ge en säker och hållbar dricksvattenförsörjning samt bidra till en god livsmiljö för växter och djur i sjöar och vattendrag. Levande sjöar och vattendrag Sjöar och vattendrag ska vara ekologiskt hållbara, och deras variationsrika livsmiljöer ska bevaras. Naturlig produktionsförmåga, biologisk mångfald, kulturmiljövärden samt landskapets ekologiska och vattenhushållande funktion ska bevaras, samtidigt som förutsättningar för friluftsliv värnas. God bebyggd miljö Städer, tätorter och annan bebyggd miljö ska utgöra en god och hälsosam livsmiljö samt medverka till en lokalt och globalt god miljö. Natur- och kulturvärden ska tas tillvara och utvecklas. Byggnader och anläggningar ska lokaliseras och utformas på ett miljöanpassat sätt och så att en långsiktigt god hushållning med mark, vatten och andra resurser främjas. Hav i balans samt levande kust och skärgård Västerhavet och Östersjön ska ha en långsiktigt hållbar produktionsförmåga och den biologiska mångfalden ska bevaras. 2.2 Region Skånes miljöpolicy och miljöprogram Ett flertal punkter i Region Skånes Miljöpolicy är direkt applicerbara på problematiken med läkemedel i miljön, bland annat ska Region Skåne och dess förvaltningar: Förebygga föroreningar och ständigt förbättra miljöarbetet. Sträva efter att minska användningen av miljöskadliga ämnen 5

6 Uppmärksamma och kommunicera sambanden mellan den yttre miljön och människors hälsa. Vad gäller Region Skånes övergripande miljömål är det främst Mål 1, Mål 5 och Mål 6 som är applicerbara. Mål 1: Miljöhänsyn ska tas vid planering, upphandling och inför beslut. Mål 5: Avfallsmängderna ska minska och återvinningen öka. Mål 6: Kemikalieutsläppen ska minska. (Detta förutsätter att man ser läkemedel som kemikalier) 2.3 UMAS miljöpolicy Det finns ett flertal punkter i UMAS miljöpolicy som är applicerbara på problematiken med läkemedelsrester i miljön. I sjukvården och den sjukvårdsrelaterade forskningen ska det finnas en medvetenhet om den negativa miljöpåverkan som vår verksamhet ger upphov till; både på naturen och det samhälle som omger oss. Vår gemensamma strävan ska vara att förebygga föroreningar för att minska våra utsläpp till luft, mark och vatten. Tre av UMAS miljömål är relevanta: Miljöhänsyn ska tas vid beslut, planering och upphandling. Kemikalieutsläppen ska minska. Avfallsmängderna ska minska och återvinningen öka. 3 Syfte med projektet Att få kunskap om vilka läkemedelsrester, metaboliter och nedbrytningsprodukter av läkemedel som släpps ut av Region Skåne och UMAS och i vilka kvantiteter, för att därefter skapa metoder och rutiner som minskar dessa utsläpp. Att i samband med undersökningen ta ett helhetsgrepp kring problematiken med läkemedel i miljön i Region Skåne. Detta ska ske genom att så många led i hanteringen involveras i arbetet för att skapa ett gemensamt synsätt och få alla led att se sitt ansvar. 4 Projektorganisation Projektledare: Daniel Eriksson Miljösektionen UMAS Styrgrupp: Kristina de Geer Resursutvecklingsenheten/miljö Bodil Eriksson Läkemedelsrådet Region Skåne Daniel Eriksson Miljösektionen UMAS 6

7 Thomas Ekström Planeringschef UMAS För varje delmål finns en projektorganisation och/eller en utsedd ansvarig. Dessa personer listas i anslutning till respektive delmål och rapporterar till styrgruppen. 5 Mål 5.1 Halterna av läkemedelsrester i avloppsvattnet Mål: Att undersöka halterna av utvalda läkemedelsrester i avloppsvatten på UMAS samt före och efter Sjölunda avloppsreningsverk. Vilka läkemedel som ska undersökas beslutas om gemensamt i projektgruppen. Hänsyn tas till de undersökningar som är gjorda bland annat i Stockholm och Göteborg, men även internationellt. Begränsningar: För många substanser saknas idag analysmetoder. Högskolan i Kristianstad arbetar med att ta fram nya analysmetoder och efterhand de blir klara kan de eventuellt användas på UMAS. Ansvarig: Daniel Eriksson Miljösektionen UMAS Delprojektgrupp: Susanne Flygare VA-verket, Malmö Ann-Christin Nilsson Miljösektionen UMAS Bodil Ericsson Läkemedelsrådet Skåne Klart: Första analysen 041201 Fördjupade/utökande analyser 050801 5.2 Metod Analys av avloppsvattnet sker på tre ställen: UMAS utgående avlopp, ingående avloppsvatten på avloppsreningsverket i Malmö och på utgående avloppsvatten från avloppsreningsverket i Malmö. Vid analysen av avloppsvattnet på UMAS får man en uppfattning om vilka ämnen som kommer från sjukvårdsinrättningar och i vilka kvantiteter. Ingående avloppsvatten på avloppsreningsverket analyseras för att få en uppfattning om vilka läkemedelsrester som produceras av privathushållen i Malmö. Analysen av utgående avloppsvatten görs för att få kunskap om vilken grad avloppsreningsverket kan bryta ner läkemedelsresterna. Provtagningen av UMAS avloppsvatten sker i samband med någon av de ordinarie avloppsprovtagningarna, om så är möjligt. Provtagningarna vid avloppsreningsverket i Malmö sker i samråd med VA-verket. Provtagningarna görs i samråd med de som ska utföra analyserna för att säkerställa att resultatet blir tillfredställande, exempelvis binder sig vissa fettlösliga substanser till partiklar och det kan, beroende på vilka substanser som väljs ut, bli aktuellt med provtagning av slam. 7

8 5.3 Analysförfarandet Första analysen görs av Analytica som har ett analyspaket med 27 substanser baserat på de substanser som prioriterades av Läkemedelsverket i rapporten Miljöpåverkan från läkemedel samt kosmetiska och hygieniska produkter som publicerades i augusti 2004. Själva analysen utförs av ett laboratorium i Holland. Totalt prioriterade Läkemedelsverket 30 substanser. De 30 valdes ut bland de aktiva substanser som både detekterats i miljön och återfanns bland de 100 mest sålda substanserna på någon av försäljningslistorna. I några fall valdes aktiva substanser av andra skäl. I tabellen framgår vilka trettio substanser som slutligen valdes och skälen till detta. Furomesid, Hydroklorotiazid och Terbutalin bedömdes ej vara miljöfarliga i Läkemedelsverkets miljöfarlighetsbedömning. Resterande kategoriserades som antingen miljöfarliga eller att otillräcklig information finns för att göra en bedömning. Albendazol, Ivermektin och Tylosin ingår inte i Analyticas analyspaket eftersom de används inom veterinärmedicin. Följande 30 ämnen prioriterades i Läkemedelsverkets rapport. Substans ATC-kod (FASS, 2003) Skäl för urval Användning Albendazol QP52AC11 Eventuella insekticida effekter i gödsel på betesmark (Naturvårdsverket, 1996) Maskmedel Atenolol C07AB03 På försäljningslistan (human) Blodtryckssänkande Cyklofosfamid L01AA01 Cytostatika utpekade som potentiell miljörisk (Kemikalieinspektionen, 2003) Cellgift Dextropropoxifen N02AC54, N02AC04, M03BB53 På försäljningslistan (human) Smärtstillande Diazepam N05BA01 På försäljningslistan (human) Lugnande Diklofenak M01AB55, M01AB05 På försäljningslistan (human) Smärtstillande Enalapril C09AA02, QC09AA02 På försäljningslistan (human) Blodtryckssänkande Etinylöstradiol G03CA01 Beskrivna effekter på fisk (Larsson, 2003) Könshormon Furosemid C03CA01 På försäljningslistan (human) Blodtryckssänkande Hydroklortiazid C09AA06, C03EA01, C09DA06, C09DA04, C09DA01, C03AA03, C09BA08, C09BA09, C09BA02, C09BA05, C09BA03 På försäljningslistan (human) Blodtryckssänkande Ibuprofen M01AE01, M01AE51 På försäljningslistan (human) Smärtstillande, inflammationshämmande Ifosfamid L01AA06 Cytostatika utpekade som potentiell miljörisk (Kemikalieinspektionen, 2003) Cellgift 8

9 Ivermektin QP54AA01 Insekticida effekter i gödsel på betesmark (Naturvårdsverket, 1996) Ketoprofen M01AE03, M02AA10, På försäljningslistan (human) QM01AE03 Mot parasiter Inflammationshämmande Metformin A10BA02 På försäljningslistan (human) Mot diabetes Metoprolol C07FB02, C07AB02 På försäljningslistan (human) Blodtryckssänkande Naproxen M01AE02 På försäljningslistan (human) Inflammationshämmande Noretisteron G03AC01, G03DC02 På försäljningslistan (human) Könshormon Oxazepam N05BA04 På försäljningslistan (human) Lugnande Oxitetracyklin J01AA06, S03CA04, D06AA03, QG51AA01, QJ01AA06 Utpekad som potentiell miljörisk (Webb, 2001) Mot bakterieinfektion Paracetamol N02BE01 På försäljningslistan (human) Smärtstillande, febernedsättande Ranitidin A02BA02 På försäljningslistan (human) Medel vid magsår Salbutamol R03CA02, R03AK04 På försäljningslistan (human) Mot astma (luftvägsvidgande) Simvastatin C10AA01 På försäljningslistan (human) Blodfettsänkande Terbutalin R03AC03, R03CC03 På försäljningslistan (human) Mot astma (luftvägsvidgande) Tetracyklin J01AA07, A01AB13 Uppmärksammats i rapport från Mot bakterieinfektion Naturvårdsverket (Naturvårdsverket, 1996) Tylosin QJ01FA90 På försäljningslistan (veterinär) Mot bakterieinfektion Warfarin B01AA03 På försäljningslistan (human Mot blodpropp Östradiol G03CA03 På försäljningslistan (human) Könshormon Östriol G03CA04, QG03CA04 På försäljningslistan (human) Könshormon Provtagningen står VA-verket i Malmö för och kostnaden för analysen delas av VAverket och Region Skåne. I samband med provtagningen tas även prover för detektion av MRSA, (se delmålet). Detektionsgränsen för många av substanserna i denna analys är förhållandevis hög. Det innebär att för vissa risksubstanser kan en fördjupad analys krävas för att kunna fastställa den exakta halten av substansen. Nicklas Paxéus vid GRYAB i Göteborg kan eventuellt göra vissa analyser åt projektet. Högskolan i Kristianstad ska under ett par års tid forska kring läkemedelsrester i avloppet från Centralsjukhuset i Kristianstad. I projektet ingår bland annat att ta fram nya analysmetoder. Efterhand dessa analysmetoder blir klara kan dessa analyser även genomföras på UMAS. Lennart Mårtensson och Lennart Mattiasson från Lunds Universitet/Högskolan i Kristianstad kommer även att kvalitetsgranska analysen som utförs av Analytica för att bedöma resultatets tillförlitlighet. 9

10 6 Delmål Projektet innehåller, förutom ovanstående mål, ett flertal delmål. Detaljerade handlingsplaner tas vid behov fram av ansvarig för respektive delmål. Ansvarig för varje delmål rapporterar till projektgruppen. 6.1 Flytande läkemedelsavfall Mål: Att utveckla ett system för omhändertagande av flytande läkemedelsavfall. Bakgrund: I sjukhusets hantering av läkemedel uppstår läkemedelsavfall i alla led i hanteringen. Fast läkemedelsavfall går tillbaka till Apoteket för destruktion och likaså oöppnade flytande läkemedel i originalförpackning. Använda infusionspåsar och liknande finns det dock inga bra rutiner för. Idag rekommenderas att flytande läkemedel läggs i en riskavfallskartong och läkemedel från sprutor och liknande ska helst samlas i en flaska för att sedan placeras i en riskavfallskartong. Detta innebär dels risker för personalen som kan utsättas för stänk och även stickskador när läkemedel från sprutor ska tömmas, dels finns det en uppenbar risk att läkemedlet hälls ut direkt i avloppet. Riskavfallslådorna är inte heller anpassade för större mängder vätska, då de består av två plastpåsar i en kartong. Risken är även uppenbar att kartongen inte håller för vikten om större mänger vätska läggs i dem. Ett system för omhändertagande av flytande läkemedel bör tas fram på UMAS och Region Skåne. Både Huddinge Universitetssjukhus och SÄS i Borås och Skene har idag system som kan appliceras på UMAS och Region Skåne. Systemen består av plast lådor i olika storlekar där flytande läkemedel kan kastas. Lådorna har tättslutande lock som efter att de satts på inte går att ta av igen. Lådorna är märkta som riskavfall för att minska risken att exempelvis missbrukare attraheras av dem. Lådorna hanteras även som riskavfall och följer den logistik som finns för den fraktionen. Slutbehandling är förbränning under kontrollerade former på SYSAVs värmekraftsanläggning i Malmö. Lådorna kan även med fördel användas för avfall kontaminerat med potenta läkemedel. Det finns modeller med lock som kan öppnas och stängas och därmed minska spridningen av aerosoler. När lådan är full trycks locket fast och kan därmed inte öppnas igen. Detta bör uppfylla Socialstyrelsens krav på hantering av potenta läkemedel. Nackdelen med systemet är kostnaden som blir något dyrare än den tidigare hanteringen. Det är naturligtvis billigare att hälla ut läkemedel i avloppet än att skicka det som riskavfall. Ansvarig: Delprojektgrupp: Representanter från: Lasse Bengtsson Daniel Eriksson MA-Skåne Apoteket CSK USiL 10

11 Klart: 050601 6.2 Skärande och stickande riskavfall. Mål: Att utreda om det är möjligt att övergå till plastburkar för skärande och stickande riskavfall. Bakgrund: Idag slängs skärande och stickande riskavfall på UMAS i plåtburkar som sedan går till metallåtervinning. Undersökningar visar dock att metallinnehållet i burkarna är mycket lågt. Sprutor och kanyler består idag av stora mängder plast. Stickskyddade sprutor och kanyler blir allt vanligare och därmed ökar plastinnehållet allt mer. Dessutom består en stor del av innehållet av föroreningar som inte ska slängas i burken över huvudtaget. Det kan därför inte längre ses som ekologiskt motiverat att transportera dessa plåtburkar för att återvinna denna lilla mängd metall. Plastburkar går till förbränning och ur slaggen kan en stor del av metallen återvinnas genom ett system med bland annat magneter. Plastburkar ska placeras i en riskavfallskartong, vilket gör att antalet fraktioner minskar vilket underlättar arbetet för både vårdpersonal och transportpersonal. Läkemedelsrester i sprutor kan därmed ligga kvar i sprutan som placeras i plastburken. Ett argument för plåtburkar är att de är mer stickskyddade än plastburkar. Plastburkarna har dock idag blivit så pass säkra att punkteringsrisken är mycket låg. Ett stort antal sjukhus i Sverige och i Region Skåne använder idag plastburk. För att minska risken med att stickskadorna ökar med plastburkar bör man jämföra fördelning och orsak till stickskador på sjukhus som idag använder plastburk. Stickskyddade sprutor och kanyler, både med och utan läkemedelsrester, bör även kunna läggas i de plasttunnor för läkemedelsavfall som ska tas fram enligt delmål 1. Stickskyddade kanyler som läggs i burkar för skärande och stickande tar upp mycket plats vilket innebär att burkarna fylls mycket snabbt. Därför bör man även titta på möjligheten att stickskyddade kanyler kan läggas i de lådor för läkemedelsavfall som ska tas fram enligt delmål 1. Ansvarig: Lasse Bengtsson Miljösektionen UMAS Delprojektgrupp: Representanter från: Miljösektionen UMAS Else-Maj Rosenlöf, Chefssjuksköterska UMAS Hygien UMAS Arbetsmiljö UMAS Transportavdelningen UMAS Klart: 050601 6.3 Information Mål: Att genomföra en informationskampanj till förskrivare på UMAS kring prioritering av vissa läkemedel utifrån miljökriterier. 11

12 Bakgrund: Stockholms läns landsting har hittills undersökt 22 läkemedel och bedömt dem utifrån persistens, bioackumulation och toxicitet. I undersökningen ingick främst antibiotika och virushämmare. Ceftacimidin intog där en föga smickrande förstaplats som det potentiellt mest miljöskadliga läkemedlet. Ceftacimidin fanns ha mycket hög ekotoxicitet, vara ej nedbrytbart och vara potentiellt bioackumulerande och fick därmed 9 poäng av 9 möjliga i deras klassificering. Även ciprofloxacin, moxifloxacin och abakavir fick höga poäng. Ett flertal läkemedel visade sig vara mycket svårnedbrytbara, bland annat fluorokinoloner och naproxen. Fluorokinoloner misstänks för att överhuvudtaget inte brytas ner i ytvatten, vilket innebär att halterna kommer att öka. Ett flertal av dessa läkemedel med höga poäng kan bytas ut mot läkemedel med mindre miljöpåverkan, om kunskapen om detta finns hos förskrivarna. För att förskrivarna ska få denna kunskap krävs en informationskampanj kring prioritering av vissa läkemedel baserat på SLL rangordning av läkemedel utifrån eko-toxicitet, bioackumulation och persistens. Utan kunskap kan man inte ta med denna aspekt vid förskrivning av läkemedel. Ansvarig: Bodil Eriksson Läkemedelsrådet Skåne Delprojektgrupp: Utses av Bodil Eriksson Klart: 050601 6.4 Startförpackningar Mål: Att informera om startförpackningar samt utreda fördelningen av startförpackningar som skrivs ut i slutenvården på UMAS. Bakgrund: Genom att förskriva startförpackningar minskar mängden överblivna läkemedel vilket minskar både kostnader och miljöpåverkan. När en längre behandling ska inledas kan det vara lämpligt att förskriva en mindre förpackning (en så kallad startförpackning) för att inom en kort tid, när man hunnit bedöma effekt och eventuella biverkningar, kunna ta ställning till om man ska fortsätta med läkemedlet eller om man behöver prova något annat. Det är nämligen inte ovanligt att man upptäcker att den medicin som patienten får inte fungerar så bra som det från början var tänkt. Den kanske ger biverkningar, doseringen har blivit för stor eller för liten eller så tål patienten inte just det läkemedlet. På så vis behöver inga eller en bara liten mängd läkemedel kasseras om behandlingen ändras. Sortimentet 2003 av läkemedel för behandling av tre stora diagnoser, högt blodtryck, förhöjda blodfetter och depression, har gåtts igenom av Socialstyrelsen. Tillgången på startförpackningar för dessa läkemedelsgrupper är god. Endast fem procent av alla undersökta produkter (läkemedel med olika styrkor och förpackningsstorlekar) saknade startförpackningar. Ansvarig: Bodil Eriksson Läkemedelsrådet Skåne Delprojektgrupp: Utses av Bodil Eriksson 12

13 Klart: 050601 6.5 Fördelningen hemma/slutenvård Mål: Att undersöka fördelningen av läkemedel som används inom slutenvården respektive i hemmet med fokus på de läkemedel med högst poäng i SLL:s miljöklassificering. Bakgrund: Läkemedelsavfall som uppstår på sjukhus är lättare att ta om hand än läkemedelsavfall som uppstår i hemmen. Detta eftersom sjukhusen har mer eller mindre väl fungerande rutiner för att ta om hand detta avfall på ett miljöriktigt sätt. Vad händer med läkemedelsavfallet hemma? Enligt många undersökningar så hamnar en del överblivna läkemedel i soporna eller spolas ner i toaletten. Det är därför intressant att ta reda på hur stor del av de mest miljöskadliga läkemedlen, enligt Stockholms Läns Landstings miljöklassificering, som tas i hemmet? Ska fokuseringen på miljöinformation kring läkemedelsavfall ligga på sjukvården, på privatpersoner eller båda? Ansvarig: Bodil Eriksson Läkemedelsrådet Skåne Delprojektgrupp: Utses av Bodil Eriksson Klart: 050601 6.6 MRSA och VRE i avloppsvatten? Mål: Att undersöka förekomsten av MRSA och VRE i avloppsvattnet på UMAS och vid Sjölunda avloppsreningsverk. Bakgrund: Bakterier kan utveckla resistens mot antibiotika. I Sverige har det under de senaste åren inträffat en ökning av antalet Staphylococcus aureus med motståndskraft mot våra vanligaste antibiotikasorter. Dessa kallas MRSA som är en förkortning av methicillin resistenta Staphylococcus aureus. När dessa bakterier blir motståndskraftiga mot antibiotika finns det färre preparat att välja på när man skall behandla infektioner som orsakas av dem. Erfarenheten visar att MRSA och andra motståndskraftiga bakterier sprids särskilt lätt i sjukhusmiljöer därför att många patienter behandlas med antibiotika. När antibiotikan har dödat de bakterier som är känsliga för antibiotikan skapas ett livsutrymme för bakterier med motståndskraft mot antibiotika. Kommer en motståndskraftig bakteriestam in i sjukvården är risken för spridning därför större än ute i övriga samhället. Smittan sker via direktkontakt mellan patienter och personal och även patienter emellan. Bakterier som orsakar infektioner trivs och förökar sig gärna i sår, eksem och i katetrar som är vanligt bland patienter på sjukhus och sjukhem. Finns där då motståndskraftiga bakterier är förutsättningarna för spridning särskilt stora. Enterokocker är en grupp tarmbakterier som ofta är ganska harmlösa, men ibland koloniserar sår, urinkatetrar m.m. Mest besvär orsakar de i samband med infektion eller kolonisation av främmande material inne i kroppen, t.ex. hjärtklaffar och proteser. Enterokockerna har också 13

14 blivit allt vanligare som orsak till sjukhusförvärvade infektioner, såsom urinvägsinfektioner, sårinfektioner och blodförgiftning (bakterieväxt i blodet). En anledning till att dessa bakterier lätt sprids i en sjukhusmiljö är att de är naturligt resistenta (motståndskraftiga) mot en rad vanliga antibiotika och att de har förmåga att utveckla resistens mot alla kända antibiotika. Detta ger bakterierna en överlevnadsfördel på sjukhus med hög antibiotikaförbrukning. Ett särskilt bekymmer är de enterokocker (VRE) som utvecklat resistens mot vancomycin, ett för intensivvården mycket viktigt antibiotikum. Kan man detektera MRSA och/eller VRE i avloppsvattnet på UMAS? Mikrobiologen på UMAS kan göra dessa analyser. Provtagningskitt beställs från Mikrobiologen. 500 ml krävs som sedan filtreras genom ett membran och odlas. Provtagning av avloppsslam kan också bli aktuellt. Beslut om det exakta antalet prover tas av delprojektgruppen. De första proven tas förslagsvis i samband med den första läkemedelsprovtagningen. Fler prover kan tas i samband med de ordinarie avloppsprovtagningarna på UMAS, där prover tas från totalt nio provpunkter. Ansvarig: Daniel Eriksson Miljösektionen UMAS Delprojektgrupp: Ann-Christin Nilsson Miljösektionen UMAS Susanne Flygare VA-verket Åsa Melhus Hygienläkare UMAS Klart: 041201 6.7 Upphandling Mål: Att applicera SLL:s miljöklassificering och miljökrav på upphandlingar av läkemedel i Region Skåne. Bakgrund: Genom att flera eller alla landsting använder samma miljökrav gentemot läkemedelstilverkarna uppnår man en mycket större effekt än om olika krav ställs från olika landsting. SLL har arbetat fram en modell/metod/checklista som används av ett flertal inköpsorganisationer redan idag. Genom att använda samma modell vid upphandlingar i Region Skåne bidrar man till att ställa relevanta miljökrav på leverantörer. Ansvarig: Bodil Ericsson Läkemedelsrådet Skåne Delprojektgrupp: Utses av Bodil Eriksson Klart: 050101 6.8 Kostnader för riskavfallshanteringen Mål: Att utreda kostnaderna för hanteringen av riskavfall på UMAS och i Region Skåne. 14

15 Bakgrund: Kostnaderna för hanteringen av riskavfall ökar varje år, till största delen på grund av ökande mängder, men även ändrade lagkrav och dåliga rutiner påverkar kostnaden. Enligt undersökningar som Miljösektionen på UMAS gjort består dessutom en stor del av riskavfallet av vanliga sopor, dvs material som inte alls ska finnas i riskavfallskartonger och i många fall dessutom kan återvinnas. På grund av det stora antalet inblandade aktörer som delar på utgifterna för riskavfallet är det mycket svårt att få ett helhetsgrepp över vad denna hantering kostar. Klinikerna köper in kartonger och plastpåsar till smittförande riskavfall och burkar till stickande och skärande. Klinikerna lägger ner tid på packning och hantering av riskavfallet. Klinikvaktmästaren hämtar riskavfallet och kör det ner till en kylcontainer. Där packas det i ett storkartongssystem och hämtas så småningom av SYSAV som kör det till förbränning. Vad är kostnaderna för riskavfallet idag? Hur kommer kostnaderna att förändras om förslagen i de två första delmålen drivs igenom? Vad kan man göra för att minska på kostnaderna? Åtgärdsförslagen ska ingå i Region Skånes avfallsminimeringsplan. Ansvarig: Ann-Kristin Ekholm Resursutvecklingsenheten/Miljö Delprojektgrupp: Utses av Ann-Kristin Ekholm Klart: 050601 6.9 Kassation av läkemedel Mål: Att genom en stickprovsundersökning på UMAS fastställa mängden kasserade läkemedel och kostnaderna för detta. Bakgrund: Kostnaden för kassation av läkemedel har ett flertal gånger uppmärksammats i media och av politiker och tjänstemän inom offentlig förvaltning i Sverige. Eftersom fast läkemedelsavfall går tillbaka till Apoteket och flytande läkemedelsavfall i bästa fall läggs i en riskavfallskartong är det svårt att få ett helhetsgrepp över hur mycket läkemedel som kasseras. Genom stickprov på ett antal kliniker under exempelvis en vecka kan man dock skapa sig en uppfattning om mängderna och hur stora kostnaderna är för detta. Samtidigt bör man titta på orsakerna till kassationen. Är det för att läkemedelsförpackningarna är dåligt anpassade till hur de faktiskt används, tex för små eller stora förpackningar? Finns det för stora läkemedelslager ute på klinikerna som gör att sista förbruknings datum går ut? Ansvarig: Bodil Ericsson Läkemedelsrådet Skåne Delprojektgrupp: Utses av Bodil Eriksson Klart: 050501 15

16 7 Samarbetspartners Miljösektionen UMAS Koncernledningsstaben i Region Skåne VA-verket i Malmö Läkemedelsrådet i Skåne MA-Skåne Högskolan i Kristianstad Centralsjukhuset i Kristianstad Nicklas Paxéus, GRYAB 8 Tidplan 040901 041201 050301 050601 050801 050901 Projektstart Prov1 Avrapp. Delmål 1-5 Slutrapportering Slutrapport Delmål 6 Delmål 7-8 till DE klar Avrapp. 9 Resurser och finansiering Kostnaderna för respektive delmål finansieras inom respektive ansvarig enhet. Befintliga resurser i form av personal finansieras inom varje enhet. Analysen av läkemedelsverkets prioriterade läkemedel kostar 16 500:- per provpunkt och det är totalt tre provpunkter. Kostnaden delas av VA-verket och Region Skåne. Miljösektionen UMAS står för kostnaden av test av MRSA ca 3 000:-. 10 Redovisning av resultat Resultat av arbetet redovisas dels löpande, dels i en eller flera projektrapporter. Delmålen kan, om ansvarig finner det lämpligt, redovisas separat, dock ska redovisningen ingå i slutrapporten. Slutdatum för projektet är 050901 då en projektrapport ska finnas tillgänglig. Avrapportering till Styrgruppen från delprojekten ska ske till Daniel Eriksson, 041201 och 050301. 16

17 Slutrapportering från delprojektgrupperna sker till Daniel Eriksson 050801. 11 Användning av projektrapporten Resultatet av undersökning ska användas som en del av Universitetssjukhuset MAS miljöutredning inför införandet av ISO 14 001. För VA-verket i Malmö så ger undersökningen värdefull information om skadliga ämnen i ingående avloppsvatten och förhoppningsvis kan de på sikt utveckla förbättrade metoder för rening. Koncernledningsstaben, Läkemedelsrådet Skåne och UMAS får värdefull information om vilka ämnen som är svåra att bryta ner och kan på sikt försöka styra över förskrivningarna på läkemedel med samma funktion med andra aktiva substanser som bryts ner snabbare. Genom pilotstudier kring bland annat hantering och destruktion av flytande läkemedelsrester erhålls kunskaper som kan användas och appliceras i hela Region Skåne. Resultatet på undersökningen kan användas för att trycka på läkemedelsleverantörer att ta fram läkemedel som bryts ner snabbare. Rapporten ska ge underlag till en Regional Läkemedelsavfallsplan för Region Skåne. 17