Organdonation från avlidna Handledning för anestesipersonal Närvaro av anestesipersonal under donationsingreppet är nödvändig fram tills det att respiratorn stängs av. Förberedelser Vid multiorgandonation skall sex enheter Sagmanblod och fyra enheter plasma vara bastestade. Farmaka som behövs/kan behövas under operation: - Muskelrelaxantia (ges alltid innan op. start) - Heparin 400 E /kg (ges innan spolning med kylvätskor påbörjas) - Mannitol 200 ml (ges innan spolning med kylvätskor påbörjas) - Inhalationsanestetika (vb vid tryckstegring) - Inotropi (vb vid tryckfall) - SoluMedrol 500mg, barn 5-10mg/kg (vid thoraxdonation) Övervakning under operation: - EKG - Temperatur - SaO 2 - Timdiures - Artärtryck - Arteria Radialis sin (sidan är av betydelse vid thoraxdon.) - CVP - Vena Jugularis Interna dx (sidan är av betydelse vid thoraxdon.) Orsaken till den ovannämnda placeringen av den centrala venkatetern respektive artärkatetern är att trunchus brachiocephalicus och vena brachiocephalica i vissa fall stängs av i ett tidigt skede under operationen. Uppläggning av donatorn för operation Vid hjärt- och lungdonation läggs armarna längs sidorna. Med tanke på att det kan krävas transfusioner är det nödvändigt med grova nålar och förlängningar som gör infarterna åtkomliga. Vid endast njur-/ leverdonation kan armbord användas. Reviderad: C. Grivans, B-Å Henriksson, K-L. Karlsen, H. Seeman-Lodding, U. Westfelt, A. Flodén, C. Lovén Flik 11.1
Cirkulation Då hjärnstammen utsätts för hypoxi utlöses en reflex (Cushing s reflex) med kraftigt ökat systemblodtryck pga ett neurohumoralt svar som leder till mycket höga katecholaminnivåer. Efter inklämningen sjunker dessa katecholaminnivåer i blodet för att lägga sig på subnormala värden. Detta leder till perifer kärldilatation, sänkt kontraktilitet och minskad pulsfrekvens. Ett initialt högt blodtryck kan nu karakteriseras av ett lågt systemblodtryck beroende på i huvudsak perifer kärldilatation med relativ hypovolemi och absolut hypovolemi pga diabetes insipidus och/eller hjärtsvikt. Behandlingsrekommendationer: I litteraturen förordas en vårdstrategi enligt the rule of 100 s för en optimalt vårdad donator (1). Systoliskt blodtryck 100 mmhg Arteriellt PaO2 > 100 mmhg (13.3 kpa) Hjärtfrekvens < 100 slag/min Timdiures 50-100 ml/h Kompensera hypovolemi med kolloider i form av albumin, plasma, dextran eller blod. Eftersträva ett centralt ventryck på ~10 mm Hg. Högre värden leder till ökad risk för stas i lever och lungor med försämrad organfunktion som följd. Uppvätskning sker med kristalloider i form av elektrolytlösningar. Dessa infusioner används restriktivt vid lungdonation p g a lungödemrisk hos donatorn samt för att begränsa reperfusionsödemet hos lungrecipenten. Ge kolloida lösningar istället; albumin 20%, plasma, dextran eller blod. Hjärtfrekvensen bör ligga under100 - kan behöva ökad volym/kolloidtillförsel Systemiskt artärtryck bör ligga över 100 mmhg systoliskt med ett lägsta MAP på 60 mmhg för optimal organ funktion Inotropt stöd kan krävas för att uppnå ett önskat blodtryck. Dopamin (max 10µg/kg/min) är att föredra då ingen afterload reduktion eftersträvas. Det finns rapporter om att vasopressorer och samtidig ADH-analog tillförsel ger sämre funktion hos den transplanterade njuren (1) Artärtryck Arteria Radialis sin (sidan är av betydelse vid thoraxdonation) CVP Vena Jugularis Interna dx (sidan är av betydelse vid thoraxdonation) Orsaken till den ovannämnda placeringen av den centrala venkatetern respektive artärkatetern är att trunchus brachiocephalicus och vena brachiocephalica i vissa fall stängs av i ett tidigt skede under operationen. Reviderad: C. Grivans, B-Å Henriksson, K-L. Karlsen, H. Seeman-Lodding, U. Westfelt, A. Flodén, C. Lovén Flik 11.2
Vid multiorgandonation skall sex enheter Sagmanblod och fyra enheter plasma vara bastestade Respiration Det neurohumorala svaret vid inklämning kan leda till ett s.k. neurogent lungödem pga kraftig perifer vasokonstriktion. Detta är den vanligaste orsaken till respiratorisk insufficiens om lungfunktionen varit normal före inklämning. Tillståndet kan behandlas med PEEP och diuretika. Atelektasutveckling är vanligt och bidrar till shuntning, sämre syresättning av blodet och ökad risk för infektioner. Behandlingsrekommendationer: Normoventilation eftersträvas med PaO 2 (12-13 kpa) och PaCO 2 (4-6kPa) inom normalgränser. Samma principer avseende PEEP nivåer och saturation gäller för dessa patienter som för andra intensivvårdspatienter. Vid lungödem ges ett PEEP på minst 5cm H 2 O. Observera att PEEP nivåer över 10cm H 2 O kan medföra försämrat venöst avflöde från parenkymatösa organ. Övriga åtgärder vid hjärt/lung- eller lungdonation: Täta blodgaser inkl Hb tas minst varannan timma. Mät B-glukos var 4:e timma Antibiotikaprofylax Meronem > 30kg 500mg x 3 < 30kg 15 mg/kg x 3 Temperatur Bör hållas över 34 C, detta p g a ökad risk för arytmier vid lägre temperatur Värmedynor, värmda infusionslösningar och förhöjd rumstemperatur kan användas för att minska risken för hypotermi Njurfunktion Vid en inklämning kommer antidiuretiskt hormon (ADH) att sluta produceras vilket ofta leder till diabetes insipidus. Behandlingsrekommendationer: Diures på 0.5 1 ml/kg/h Vid diabetes insipidus kan 0.25-0.5µg Minirin ges i.v. Kan upprepas. Observera dock att halveringstiden är 11 timmar varför försiktighet skall iakttagas för att undvika oliguri anuri pga överdosering Reviderad: C. Grivans, B-Å Henriksson, K-L. Karlsen, H. Seeman-Lodding, U. Westfelt, A. Flodén, C. Lovén Flik 11.3
Kalium mätes och korrigeras vid behov Hypernatremi (> 150mmol/l) skall korrigeras för att undvika hyperosmolära tillstånd Metabola funktioner: Hyperglykemi är ett vanligt fynd hos donatorer pga en ökad perifer insulinresistens och detta ger en sämre funktionsstart i det transplanterade organet. Sålunda eftersträvas normoglykemi med kontinuerlig Actrapidinfusion vid behov, enligt samma principer som för övriga IVA-patienter. Hypofysinsufficiens förekommer hos donatorerna men i nuläget finns inga behandlingsrekommendationer för substitutionsterapi avseende thyroideafunktion eller av kortison till donatorn (4). Substitutionsbehandling har visat ge en stabilare cirkulation men ännu föreligger ingen koncensus om dosintervall (4). Reviderad: C. Grivans, B-Å Henriksson, K-L. Karlsen, H. Seeman-Lodding, U. Westfelt, A. Flodén, C. Lovén Flik 11.4
Rekommenderad litteratur: 1. Henriksson B-Å. Organ och vävnadsdonation. I: Rubensson S, Larsson A (red.). Intensivvård. Stockholm: Libers Förlag; 2004. 2. Power BM, van Heerden PV. The physiological changes associated with brain death Current concepts and implications for treatment of the brain dead donor. Anaesth Intens Care 1995:23:26-36. 3. Scheinkestel CD, Tuxen DV, Cooper DJ, Butt W: Medical management of the (potential) organ donor. Anaesth Intens Care 1995:23:51-59. 4. Rosendale J, Kauffman M, et al. Aggressive pharmacologic donor management results in more transplanted organs. Transplantation 2003: 75:482-487. Bifogad litteratur, se flik 15 Martini C, Procaccio F, Lusenti F, De Angelis C. Treatement of the potential organ donor (Part I). Organs and Tissues 2002:(2):99-107. Martini C, Procaccio F, Lusenti F, De Angelis C, Langer M. Treatement of the potential organ donor (Part II). Organs and Tissues 2002:(3):163-168. Reviderad: C. Grivans, B-Å Henriksson, K-L. Karlsen, H. Seeman-Lodding, U. Westfelt, A. Flodén, C. Lovén Flik 11.5
Organdonation från avlidna Handledning för operationspersonal vid multiorgandonation (MOD) Transplantationsteam: Transplantationsteamets sammansättning och antal personer från Sahlgrenska Universitetssjukhuset vid organdonation varierar beroende på vilka organ som skall omhändertas. 1 Transplantationskoordinator 2 Transplantationskirurger 1-2 Thoraxkirurger 1-2 Operationssköterskor 1 Anestesiolog (endast vid lungdonation) Transplantationsteamet har med sig: Perfusionsvätskor Transportboxar Diverse extrainstrument Sternumsåg + hake Vissa läkemedel och provrör Vad vi önskar av Er: Att 10 liter NaCl påsar läggs in i frysen (vid tarmuttag 15 liter NaCl) Att 4 liter NaCl flaskor ställs in i kylskåpet Instrumenterande operationssköterska och undersköterska Donatorn steriltvättad från jugulum till symfys samt ner på flankerna armarna längs sidorna Grundgaller - buk 3 st 5 liters op-sugar eller motsvarande 2 st diatermiapparater 3 st sterildukade bord, op-lampa och stolar för genomspolning av organ 1 st extra assistensbord vid hjärt-lungdonation 3 st rondskålar, 2 st handfat 2-3 st droppställningar 1 st hink Reviderad: G. Herlenius, F. Nilsson, M Nyström, M. Rizell, A. Flodén, C. Lovén Flik 11.6
Organdonation från avlidna Handledning för operationspersonal vid enbart njurdonation Transplantationsteamets sammansättning från Sahlgrenska Universitetssjukhuset vid enbart njurdonation: 2 Transplantationskirurger 1 Transplantationskoordinator Transplantationsteamet har med sig: Njurburkar Perfusionsvätskor Transportboxar Vissa läkemedel och provrör Vad vi önskar av Er: Att 8 liter NaCl påsar läggs in i frysen Att 4 liter NaCl flaskor ställs in i kylskåpet Instrumenterande operationssköterska och undersköterska Donatorn steriltvättad från jugulum till symfys samt ner på flankerna Grundgaller - buk 2 st 5 liters op-sugar eller motsvarande 2 st diatermiapparat 1st sterildukat bord för genomspolning av njurar 3 st rondskålar, 1 st handfat 1 droppställning Instrument för genomspolning av njurar på sidobord: - 3 st rondskålar - 1 st handfat - 2 st fina pincetter, släta - 2 st pincetter, 1-klo - 2 st dissektionssaxar - 5 st mosquito peanger - 1 st tvärslipad spets I medföljande väska finns - 2 st infusionsaggregat - 2 st adapter _ Reviderad: G. Herlenius, F. Nilsson, M Nyström, M. Rizell, A. Flodén, C. Lovén Flik 11.7