Potentialen för mer och bättre vård på svenska sjukhus. Anders Morin, Helene Norberg, Carl Oreland Oktober 2009

Potentialen för mer och bättre vård på svenska sjukhus Anders Morin, Helene Norberg, Carl Oreland Oktober 2009

Innehållsförteckning Rapportens innehåll och slutsatser i kortform... 2 1 Inledning... 4 1.1 Bakgrund och syfte... 4 1.2 Metod och metoddiskussion... 5 1.2.1 Vad är KPP-data?... 5 1.2.2 Vad är DRG?... 6 1.2.3 Använda variabler... 6 1.2.4 Användningen av DRG-systemet... 7 1.2.5 För- och nackdelar med DRG-system... 8 2 Jämförelser av kostnader och produktivitet... 10 2.1 Stora kostnadsskillnader mellan sjukhus, men vad beror de på två modeller för analys... 10 2.2 Modell 1, kostnadsskillnaderna förklaras av produktivitetsskillnader... 11 2.2.1 Så stora är kostnadsskillnaderna... 12 2.2.2 Potentialen för mer och bättre vård för vissa utvalda diagnosgrupper... 14 2.2.3 Potentialen för mer och bättre vård för alla diagnosgrupper som ingår i KPP... 16 2.2.4 Potential för mer och bättre vård inom olika kliniker... 18 2.2.4.1 Stora skillnader i kostnader och produktivitet mellan ortopediska kliniker för utvalda DRG... 18 2.2.4.2 Stora kostnads- och produktivitetsskillnader mellan sjukhus för kvinnokliniken 23 2.2.4.3 Stora kostnads- och produktivitetsskillnader, neurologi... 25 2.3 Modell 2 kostnadsskillnaderna förklarade utifrån skillnader i sjukhustyp, ålder, andel akuta patienter och produktivitet... 26 2.3.1 Metodbeskrivning... 26 2.3.2 Produktivitetsskillnader för en enskild DRG... 27 2.3.3 Produktivitetsskillnader för ett antal utvalda DRG och jämförelse med modell 1. 28 2.4. Om relationen mellan produktivitet och kvalitet... 30 3. Sammanfattning och slutsatser... 30 1

Rapportens innehåll och slutsatser i kortform Kostnaderna för behandling av samma eller likartade diagnoser skiljer sig väsentligt åt mellan olika svenska sjukhus. När det gäller okomplicerade höft- och lårbensoperationer kostar detta på de tre länssjukhus som har lägst kostnad i genomsnitt 45 000 kr medan det kostar 69 000 kr på det dyraste länssjukhuset. Okomplicerade vaginala förlossningar kostar 50 procent mer på det dyraste universitetssjukhuset jämfört med det billigaste. 1 Uppgifter om sjukhusens kostnader kan hämtas från den s k KPP-databasen (KPP= Kostnad per patient). Dit rapporterar sjukhusen in sina kostnader per patient och diagnosgrupp. En diagnosgrupp (DRG) är ett antal näraliggande diagnoser som sammanförs i en grupp. Cirka 50 procent av den somatiska (kroppsvårdande) sjukvården på sjukhus som kräver att patienten läggs in över natt (slutenvård) finns inrapporterade i databasen. Svenskt Näringsliv har via Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) fått tillgång till KPPdatabasen (enskilda sjukhus har dock inte identifierats). Vi har gjort beräkningar på hur mycket pengar det skulle kunna vara möjligt att spara, för att t ex använda till mera vård, om alla sjukhus var lika produktiva som genomsnittet av de tre mest produktiva. Vid sådana jämförelser är det dock viktigt att komma ihåg att sjukhusen kan ha olika förutsättningar framför allt på grund av skillnader i patientunderlag. Därför har vi tagit hänsyn till om sjukhuset är universitets-/regionsjukhus eller länssjukhus. Vi har också tagit bort de fem procent dyraste fallen s k kostnadsytterfall - inom respektive diagnosgrupp. När vi beräknat möjlig kostnadsbesparing för enskilda diagnosgrupper har vi dessutom endast tagit med de diagnosgrupper där många patienter behandlas, så att betydelsen av slumpfaktorn för enskilda sjukhus minimeras. De enskilda diagnosgrupper som valts ut är också sådana där resursåtgången inte bör variera särskilt mycket för vården av enskilda patienter. Resultatet är en väckarklocka för landstingen. Den kostnadsbesparing som uppnås om alla sjukhus hade lika låga kostnader som genomsnittet av de tre lägsta och där universitets- /regionsjukhus jämförs för sig och länssjukhus för sig, samt kostnadsytterfallen är borträknade - är mellan tio och drygt 15 procent. Den lägre siffran gäller om vi gör beräkningen på sjukhusens genomsnittskostnader för alla diagnosgrupper sammanvägt där variationer i produktivitet mellan kliniker inom sjukhuset till viss del tar ut varandra och besparingspotentialen därmed tenderar att underskattas. Den högre siffran gäller genomsnittet för de enskilda diagnosgrupper som vi tittat på. Om man gör bedömningen att det finns samma besparingspotential för den del av den slutna somatiska sjukhusvården som inte finns med i KPP-databasen motsvarar besparingen 5,5-8,3 mdr kr. Vi har i ett särskilt avsnitt i rapporten fördjupat analysen med stöd av s k regressionsanalyser. Denna analys görs för ett antal diagnosgrupper. Här har vi tagit hänsyn inte bara till sjukhustyp utan också till patienternas medelålder och andelen akuta patienter. Syftet är att genom att neutralisera för dessa strukturella kostnadsskillnader göra jämförelserna så rättvisa som möjligt. Metoden medför att sjukhus som inte har de lägsta redovisade kostnaderna ändå kan visa sig vara de mest produktiva när hänsyn tas till strukturella kostnadsskillnader. Kostnadsbesparingen för de diagnosgrupper där detta varit möjligt att göra är med denna mer utvecklade 1 Dessa jämförelser gäller kliniknivå. 2

metod något högre, totalt 19 procent, vilket talar för att bedömningen enligt den tidigare modellen är försiktig. Vi är dock medvetna om att det kan finnas ytterligare skillnader i patientunderlag och andra för sjukhusen opåverkbara faktorer som vi inte har förmått ta hänsyn till eftersom det material vi har tillgång till inte medger sådana analyser. Dessutom kan kostnadsfördelningen på vissa sjukhus mellan olika diagnosgrupper och mellan vård och andra kostnader, som utbildning och forskning, vara felaktig. Det kan också finnas en underrapportering på vissa sjukhus av den mängd vård som faktiskt utförs. Vidare kan gränsdragningen mellan olika DRG vara godtycklig. Samtidigt ska hållas i minnet att dessa felkällor slår åt bägge håll, d v s de kan både förstärka och släta ut kostnads- och produktivitetsskillnader. Genom att vi inte bara studerat kostnaden för enskilda diagnosgrupper utan även sjukhusens sammanvägda kostnader elimineras också många av dessa felaktigheter. Mot bakgrund av detta och resultaten i de två modellerna bedömer vi att en kostnadsbesparing på minst mellan tio och 15 procent är fullt möjlig att uppnå i den svenska slutna somatiska sjukhusvården. En procentsats i mitten av detta spann motsvarar kostnaden för all vård inom ett landsting av drygt Uppsalas eller Jönköpings storlek. Vi förespråkar två strategier för att driva utvecklingen framåt. Det första är benchmarking, d v s fördjupade jämförelser av likartade sjukhus och kliniker med samma eller likartade förutsättningar men med olika kostnader och produktivitet. Syftet ska vara att förklara vad skillnaderna kan bero på och hur de kan åtgärdas för att åstadkomma en ökad effektiviseringstakt. Det här har sjukhusen kunnat göra länge men som rapporten visar har detta arbetssätt hittills inte gett tillräckliga resultat. Det andra är konkurrensutsättning. Det kan ske av hela sjukhus eller enskilda kliniker. Konkurrensutsättning är med all sannolikhet den mest effektiva metoden för att i närtid genomföra mera betydande effektiviseringar. Den skapar ett nödvändigt förändringstryck. 3

1 Inledning 1.1 Bakgrund och syfte När man som privatperson konsumerar en tjänst som är offentligt finansierad och betald genom skatten, saknas normalt kunskap om vad denna tjänst egentligen kostar. Det innebär att man som konsument inte kan bedöma priset och vad det kostar att producera två likvärdiga tjänster och därmed inte heller välja den tjänst som är mest effektivt producerad. Den utslagning av en för dyrt eller ineffektivt producerad tjänst som finns på de flesta marknader i övrigt är därför beroende av de styrsystem som den offentliga sektorn lagt på produktionen av den aktuella tjänsten. Detta kompliceras ytterligare av att det offentliga står för den allra största delen av produktionen. Sjukvården är en komplex marknad där inga enkla lösningar ger bra förutsättningar för rättvis tillgång till en effektivt producerad vård. Sjukvården har under många år kritiserats för att inte använda resurserna tillräckligt effektivt, samtidigt som vårdbehoven ökar. Under 1990-talet utvecklade flera landsting beställare-utförare modeller av olika slag för att skapa marknadsmekanismer i vårdproduktionen och därigenom öka effektiviteten i vården. Några exempel på modeller är Bohusmodellen, Stockholmsmodellen och Dalamodellen. Samtliga av dessa modeller eftersträvade ökad konkurrens mellan vårdgivarna och större effektivitet. De baserade sig på behovet av ett nytt styrsystem eftersom den traditionella metoden med anslagsfinansiering inte ansågs fungera tillfredställande. Många landsting visade initialt betydande produktionsökningar men dessa tenderade att avta över tiden. Marknadsliknande mekanismer i form av beställare-utförare modeller är en metod för att effektivisera produktionen, och dessa styrsystem har både för- och nackdelar. Till nackdelarna hör avtal som kan vara så styrda av beställarnas anbudsunderlag att verksamheterna låses in i kända och avtalade former och som därmed begränsar utrymmet för nytänkande och utveckling. En svårighet i beställare-utförare modeller är att definiera och prissätta vårdtjänster. Till fördelarna hör att ekonomiska incitament skapas för vårdgivarna, t ex att öka produktion och produktivitet. Sådana incitament saknas i anslagsfinansierade system. Utmaningen ligger i att styra med ekonomiska incitament som leder till högre inre effektivitet i produktionen samtidigt som andra angelägna aspekter av total effektivitet som hög medicinsk kvalitet, uppfyllande av vårdbehov m m också främjas. Idag finns relativt stora variationer mellan landsting när det gäller både hur sjukvården utförs, organiseras, prissätts och vilken vård som ges. Dessa olika sätt att organisera och driva vården har lett till en mer varierad vård, vilket i sin tur har inneburit att decentraliseringen av hälsopolitiken åtminstone i vissa avseenden likt en pendel nu svänger tillbaka mot centrum. Vissa av hälso- och sjukvårdspolitikens mål tenderar att i större utsträckning än tidigare bestämmas på nationell nivå, dvs regeringsnivå eller landstingsgemensam nivå. Ett exempel är utredningen Hälsa på lika villkor: nationella mål för folkhälsan, som mynnade ut i en lag 2003. Ytterligare ett exempel är det beslut, som togs i riksdagen i början av 2000-talet och som förlängdes år 2005, om nationell handlingsplan för utveckling av primärvård, äldreomsorg och psykiatri, vilken kännetecknas av behovet att fastställa riktlinjer på riksnivå och där både stat, kommun och landsting ställer upp och arbetar för gemensamma mål. Från 1 januari 2010 införs också fritt vårdval i primärvården i hela landet. 4

De stora variationerna mellan landsting innebär att det finns betydande utrymme för förbättringar genom att lära av varandra. Jämförelser, eller benchmarking, är ett sätt att stimulera utvecklingsarbetet och under senare år har jämförelser mellan landsting fått ökad uppmärksamhet. Ett exempel är den årliga rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet som är ett samarbete mellan Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Denna rapport syftar till att genom jämförelser stimulera till diskussion om de skillnader i kostnader och produktivitet som finns mellan svenska sjukhus. Skattebetalare och patienter i ett landsting kan idag få betydligt mer vård för pengarna än i ett annat landsting. Givet den begränsade mängd skattemedel som finns att tillgå och de vårdbehov som dessa medel ska räcka till, är det i allas intresse att vården produceras så produktivt och effektivt som möjligt. Att peka på de skillnader som finns och därigenom stimulera till diskussion och i förlängningen en utveckling som baseras på lärande från dem som ligger i framkant är en målsättning med denna rapport. I denna rapport studeras och jämförs kostnader och produktivitet på sjukhus och kliniker. I rapporten diskuteras hur stora dessa skillnader är och vad det skulle kunna innebära om fler sjukhus hade en produktivitet i nivå med de bästa. 1.2 Metod och metoddiskussion 1.2.1 Vad är KPP-data? Till grund för analysen i denna rapport ligger den så kallade KPP-databasen. KPP står för Kostnad Per Patient och är ett system som beräknar kostnaden för varje individuellt vårdtillfälle på kliniknivå. Total kostnad för det enskilda vårdtillfället är lika med summan av kostnader för utförda vårdtjänster som hänförs till det enskilda vårdtillfället. Denna totala kostnad beräknas stegvis. För det första fördelas de gemensamma kostnaderna till enheter som driver patientrelaterad verksamhet, dvs kliniker med vårdavdelningar, operationsavdelningar, röntgenavdelningar etc. För det andra beräknas kostnaderna för de vårdtjänster som de olika enheterna producerar. Dvs kostnaden för omvårdnad, för operation, för röntgenundersökning etc. För det tredje sammanställs för respektive vårdtillfälle de vårdtjänster som har utförts. Vissa av sjukhusets kostnader tas inte med i beräkningen, exempelvis kostnaderna för forskning och utbildning. Totalt sett täckte KPP-databasen år 2006, vilket är det år som redovisas i denna rapport, 50 procent av den somatiska (kroppsvårdande, ej psykiatrisk vård) slutenvården, d v s den vård där patienten läggs in över natt. Vad gäller den somatiska slutenvården på universitetssjukhus täcktes samtliga universitetssjukhus utom Örebro. Sveriges Kommuner och Landsting stödjer införande och användning av KPP-systemet och dess redovisning av verksamhet och kostnader i sjukvården. För att jämförelser ska kunna göras behöver sjukhusen använda enhetliga principer för KPP-beräkningar och bidra till att en KPP-databas kan sammanställas. Analyser som baseras på KPP-data är beroende av kvaliteten på de data som levererats. Incitamenten att inrapportera och utveckla användandet av KPPdata varierar mellan olika landsting. I Stockholm har exempelvis ersättningssystemet baserats på dessa kostnader varför intresset att registrera diagnoskoder varit större än på vissa andra håll. Generellt sett finns mycket arbete kvar att göra med KPP-systemet innan det kan möjliggöra analyser med hög precision. Sverige har legat relativt långt framme i detta utvecklings- 5

arbete, men har nu tappat en del gentemot andra länder som nu satsar mycket på liknande system. 1.2.2 Vad är DRG? Analysen i denna rapport fokuserar på jämförelser mellan sjukhus totalt för hela vårdutbudet, mellan utvalda kliniker samt mellan utvalda DRG. DRG står för Diagnos Relaterade Grupper och är en metod som grupperar vårdkontakter efter medicinska kriterier och resursåtgång i drygt 500 grupper. Principen för indelningen i grupper är att vårdkontakterna i en viss DRG ska ha samma eller näraliggande huvuddiagnos eller att samma eller näraliggande kirurgiska åtgärd ska ha utförts. Dessutom ska vårdkontakterna i en DRG ha kostnader som ligger så väl samlade som möjligt kring genomsnittskostnaden för gruppen. Exempel på en DRG är DRG 209A knä- och höftprotes. Den har en DRG-poäng per vårdtillfälle (enligt KPP-databasen 2006) på 2,03. Jämfört med DRG 371, okomplicerat kejsarsnitt, som har 1,02 poäng per vårdtillfälle förväntas en höftprotesoperation dra cirka 100 procent mer resurser 2. Av detta följer också att en producerad DRG-poäng svarar mot en viss kvantifierad mängd vård. Genom att beräkna en kliniks eller ett sjukhus genomsnittliga DRG-poäng /vårdtillfälle kan klinikens/sjukhusets genomsnittliga vårdtyngd bedömas. Systemet med poängberäkning av olika DRG-klassade diagnoser fyller därmed också funktionen att ta hänsyn till skillnader i sjukhusens patientmix när man jämför sjukhusens kostnader. Sådan hänsyn tas också i denna studie genom att det är kostnaden per producerad DRG-poäng som fokuseras i jämförelsen. Då vårt syfte inte är att diskutera specifika sjukhus är de data som vi haft tillgång till och som redovisas i rapporten anonyma. Kliniker och DRG har valts ut för att minimera felkällor beroende på slumpen av för litet urval. 1.2.3 Använda variabler De nyckelvariabler i KPP-databasen som används i denna rapport är kostnad per vårdtillfälle, DRG-poäng per vårdtillfälle och kostnad per DRG-poäng. Därutöver analyseras och beaktas variablerna typ av sjukhus (universitets/regionsjukhus respektive läns/länsdelssjukhus), medelålder, andelen akut respektive elektiv vård samt antalet vårdtillfällen inom respektive sjukhus och DRG, vilka påverkar kostnaden per vårdtillfälle och DRG-poäng. Nyckelvariablerna kan beskrivas enligt följande: DRG-poäng är ett relativt mått på vård- och behandlingskostnaden för en genomsnittspatient i respektive DRG. Genomsnittskostnaden för alla vårdtillfällen anges som DRG-poäng 1,0. Högre poäng indikerar större kostnader. Ett vårdtillfälle är kontakterna mellan patienten och sjukhuset för en viss sjukdom. Vårdtillfället avgränsas av in- respektive utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde. Vårdtillfället varierar till innehåll och tidslängd beroende på vilken sjukdom det gäller och på sjukdomens svårighetsgrad. 2 ((2,03-1,02)/1,02) = 0,9902 6

DRG-poäng per vårdtillfälle uttrycker den genomsnittliga vårdtyngden för vårdtillfällen som har utförts på exempelvis en klinik eller sjukhus, där flera olika DRG ingår. Kostnad per DRG-poäng är ett produktivitetsmått där låg kostnad per DRG-poäng innebär en hög produktivitet. Det kan emellertid finnas kostnadsskillnader per DRGpoäng som inte sjukhusen själva kan påverka och som då inte beror på produktivitetsskillnader utan på strukturella faktorer. Se vidare avsnitt 1.2.5 För- och nackdelar med DRG-system samt avsnitt 2.3 Modell 2 kostnadsskillnader förklaras utifrån skillnader i sjukhustyp, ålder, andel akuta patienter och produktivitet. Vårdtillfälleskostnaden kan bli extremt hög för en del mycket svårt sjuka patienter. Dessa kallas kostnadsytterfall och anses vara slumpmässigt fördelade varför de inte skall inkluderas när man jämför vårdkostnader på olika sjukhus. Inom varje DRG är vårdkontakterna uppdelade i så kallade innerfall och ytterfall. Ytterfall är vårdkontakter som kostar betydligt mer eller mindre än genomsnittet för gruppen. I denna studie används innerfallen genomgående för att inte överskatta kostnadsskillnaderna mellan sjukhus och kliniker. Endast högersidiga ytterfall tas bort, d v s på vårdtillfällen med höga kostnader i resp DRG. Reduktion av vänstersidiga ytterfall (extremt korta vårdtider eller låga kostnader) görs enbart om det finns uppenbara mätfel för vårdtillfället. 1.2.4 Användningen av DRG-systemet DRG började utvecklas vid Yale University i USA under 1960-talet av professor Fetter och medarbetare. I Norden har NordDRG utvecklats, vilket är anpassat till nordiska förhållanden. Båda systemen består av ca 500 grupper och klassificeringsprincipen är att medicinskt likartade vårdtillfällen, som dessutom är ungefär lika resurskrävande, sorteras in i en och samma grupp. Det ursprungliga syftet var att använda DRG för kvalitetskontroll av sjukhusvården, men DRG har därefter även utvecklats till såväl ett instrument för verksamhetsbeskrivning som för kostnadskontroll och resursstyrning. Eftersom DRG-systemet indelar patienter i medicinskt och ekonomisk homogena grupper uppkom möjligheten att börja använda det för att bestämma priser för olika produkter i förväg. DRG används idag inom landstingen såväl för verksamhetsuppföljning och planering som för ett system för debitering av vården genom att det ger ett pris för varje grupp av patienter. DRG-priset är ett fast belopp som helt eller delvis ska täcka kostnaderna för ett genomsnittligt vårdtillfälle i den aktuella gruppen. Vårdtillfället varierar till innehåll och tidslängd beroende på vilken sjukdom det gäller och på sjukdomens svårighetsgrad, men även beroende på hur vården utförs och organiseras. 7

Användning av DRG i svenska landsting år 2007 Landsting Uppföljningsinstrument Budgetinstrument Debiteringsinstrument Stockholm läns landsting Landstinget i Uppsala län Landstinget i Östergötland Landstinget i Jönköpings län Landstinget i Kronoberg Landstinget i Kalmar län Landstinget Blekinge Region Skåne Landstinget Halland Västra Götalandsregionen Landstinget i Värmland Örebro läns landsting Landstinget Västmanland Landstinget Dalarna Landstinget Gävleborg Landstinget Västernorrland Jämtlands läns landsting Västerbottens läns landsting Norrbottens läns landsting Gotlands kommun Tabell 1. Källa: Socialstyrelsen. Anm. Många landsting använder DRG-systemet för debitering endast av s k utomlänspatienter. 1.2.5 För- och nackdelar med DRG-system Till fördelarna med att basera ersättningen på DRG hör att det i sig främjar ökad produktivitet och leder till ett rikt registermaterial. Det möjliggör också produktions- och produktivitetsjämförelser. En svaghet är att ersättning baserad på DRG kan premiera kvantitet framför kvalitet i vårdproduktionen samt kan leda till överproduktion av lönsamma diagnoser och underproduktion av olönsamma diagnoser. 8

Systemet med DRG kan inte förklara alla skillnader mellan olika patienter och vårdtillfällen. Några faktorer som ger skillnader i kostnader och produktivitet och som inte beaktas i DRGsystemet är: Skillnader i sjukhusens uppdrag Det finns skillnader i sjukhusens uppdrag som exempelvis att vissa sjukhus har ett bredare uppdrag med fler jourlinjer än andra. Generellt sett är akutpatienten dyrare än andra patienter, och akutuppdraget kräver en beredskap som kostar. Kostnadsstrukturen skiljer sig mellan sjukhusen beroende på deras uppdrag, vilket också påverkar kostnaden per vårdtillfälle. Samverkan med andra vårdgivare Kostnadsbilden påverkas också hur samverkan med andra vårdgivare ser ut i respektive upptagningsområde. Finns det möjlighet att skriva ut patient till exempelvis geriatriken för eftervård påverkas kostnaden för vårdtillfället utan att för den skull vården är sämre eller totalt sett billigare. Skillnader i faktisk patientmix Det finns skillnader i den faktiska patientmixen mellan vårdgivarna som inte DRG systemet förmår ta hänsyn till (och ibland inte ens ska ta hänsyn till för att fungera väl som ersättningssystem). Detta kan ha sin förklaring i skillnaden i det övergripande uppdraget för sjukhuset (t ex kan regionsjukhus ha tyngre patienter än länssjukhus), men det kan också bero på faktiska skillnader i patienternas vårdbehov inom samma DRG och som inte är beroende av sjukhustyp, d v s trots att uppdragen är identiska. Den senare orsaken blir mindre betydelsefull ju fler patienter som klassas inom ett specifikt DRG på ett sjukhus eftersom betydelsen av slumpfaktorn, d v s att t ex en stor andel av patienterna råkar vara ovanligt vårdkrävande, minskar. Det finns emellertid vissa skillnader inom en diagnos som beaktas i DRG-systemet. Det finns exempelvis ett stort antal DRG-par med i princip samma benämning men där den ena gruppen är "komplicerat" och den andra "ej komplicerat". Med komplicerat menas att det under vårdtillfället har förekommit komplikation och/eller komplicerande sjukdom. Det innebär att viss hänsyn tas till hur svåra fall det finns i patientmixen. En annan urskiljning är att vissa DRG avser patienter med en viss ålder. Om åldersindelning görs indelas DRG vanligen i åldersgruppen över respektive under 17 år. De flesta DRG-grupperna avser både kvinnor och män. Samtidigt kan gränsdragningen mellan två näraliggande DRG vara godtycklig. I vissa geografiska områden kan också öppenvården vårda patienter för tillstånd som i andra områden behandlas i slutenvården. Om öppenvården behandlar en större andel av patienterna, vilket ofta är kostnadseffektivt, kan detta å andra sidan leda till att genomsnittskostnaden för sjukhusets slutenvårdspatienter för aktuell DRG ökar på grund av att det är de tyngre patienterna som vårdas där. Vi har dock försökt välja diagnosgrupper så att felkällorna så långt som möjligt minimeras. Skillnader i registreringsbeteende DRG-grupperingen baserar sig på de registrerade diagnos- och åtgärdskoderna, men hur man registrerar skiljer varierar mellan vårdgivarna. Detta beror på skillnader i en rad faktor såsom kunskap, utbildning, intresse, incitament. Små resurser läggs på utbildning i diagnosklassifi- 9

cering inom den grundläggande läkarutbildningen. Den praktiska tillämpningen blir därför beroende av arbetsgivarens intresse och incitament att själv utbilda sin personal i diagnosklassificering. Flitig registrering av alla åtgärder och bidiagnoser leder till att fler DRG-poäng genereras vilket leder till en lägre kostnad per DRG-poäng utan att för den skull vården nödvändigtvis är billigare. Skillnader i hantering av gemensamma kostnader m m En inte oväsentlig brist i materialet kan vara att fördelningen av för flera DRG gemensamma kostnader inte skett med rättvisande fördelningsnycklar. Felaktig kostnadsfördelning mellan olika DRG inom ett sjukhus är dock ett fel som elimineras när man beräknar kostnad per DRG-poäng för hela sjukhuset. Ytterligare en brist är att det kan ha skett en viss underrapportering med avseende på utförda behandlingar på vissa sjukhus. Samtidigt ska hållas i minnet att de olika felkällorna i DRG-systemet och dess tillämpning slår åt bägge håll, d v s de kan både förstärka och släta ut kostnads- och produktivitetsskillnader. Det är också det bästa system som idag finns tillgängligt för att jämföra produktivitet i den kroppsvårdande sjukhusvården. 3 2 Jämförelser av kostnader och produktivitet 2.1 Stora kostnadsskillnader mellan sjukhus, men vad beror de på två modeller för analys Det är mycket stora skillnader i redovisade kostnader för en producerad DRG-poäng mellan de sjukhus som finns i databasen. Det sjukhus som har den lägsta kostnaden per DRG-poäng, när alla dess kliniker och diagnoser är sammanslagna, har mindre än hälften av kostnaden, 23 538 kr, jämfört med den dyraste, som kostar 51 877 kr per DRG-poäng. Merparten av sjukhusen har en kostnad per DRG-poäng som ligger mellan 30 000 och 40 000 kronor. Den frågeställning vi vill ha svar på är Om alla sjukhus vore lika produktiva som genomsnittet av de tre bästa, hur mycket pengar skulle samhället kunna spara? Det finns två alternativa sätt att beräkna en sådan besparing. Det första sättet är att utgå från att kostnadsskillnaderna som huvudregel beror på skillnader i produktivitet, med vissa definierade undantag (modell 1). Det andra sättet är att ta hänsyn till sådana kostnadspåverkande 3 En ytterligare aspekt på DRG-systemet som ska hållas i minnet är följande. Om ersättningen baseras på producerade DRG-poäng kan det finnas en risk att detta faktiskt hindrar utvecklingen mot effektivare vårdmetoder, om inte motverkande åtgärder i ersättningssystemet sätts in. Exempel på detta är om det finns ett val mellan två behandlingsmetoder, där den mer resurskrävande metoden - som svarar mot en viss DRG och viss ersättning - lönar sig bättre att producera för ett enskilt sjukhus än den mindre resurskrävande metoden, med annan DRG och lägre ersättning (därför att sjukhuset är produktivt jämfört med andra sjukhus att producera den mer resurskrävande metoden). Ett annat exempel är att DRG-systemet inte hinner med i utvecklingen och att det inte hunnit etableras ett relevant DRG för behandlingsmetoden i fråga. Ett tredje exempel gäller öppenvården där det förhållande att mer ersättning kan utgå om återbesök görs kan leda till att rationella produktionsupplägg, som minimerar antalet besök för patienten, missgynnas. En dellösning på dessa problem synes vara att DRG-ersättning baserad strikt på DRG-vikt i vissa fall frångås och att effektivare metoder i stället gynnas ekonomiskt. 10

faktorer som sjukhusen inte själva kan påverka som t ex patienternas åldersammansättning och andel akutpatienter och betrakta den del av kostnadsskillnaderna mellan sjukhus som inte kan förklaras av sådana opåverkbara faktorer som skillnader i produktivitet mellan sjukhusen (modell 2). 2.2 Modell 1, kostnadsskillnaderna förklaras av produktivitetsskillnader I denna modell utgår vi från att kostnadsskillnaderna som huvudregel beror på produktivitetsskillnader. Resonemanget bakom detta är att DRG-systemet ju syftar till att ta hänsyn till olika diagnosers vårdtyngd och ger diagnoserna olika antal poäng utifrån vårdtyngden. För att ändå undvika felkällor har i tabellerna under detta avsnitt högkostnadsytterfallen frånräknats och uppdelning skett mellan å ena sidan regionsjukhus och å andra sidan läns- och länsdelssjukhus, samt vid beräkning av de lägsta kostnaderna för enskilda DRG ingår endast de sjukhusen med en tillräckligt stor volym för respektive DRG. Att vi tar genomsnittet av de tre sjukhusen med lägst kostnad och inte det sjukhus som har allra lägst kostnad som riktmärke för den möjliga produktivitetsförbättringen är också ett utslag av att iaktta en viss försiktighet vid jämförelse, för att undvika t ex att förhållanden vid enstaka sjukhus får alltför stort genomslag. 11

2.2.1 Så stora är kostnadsskillnaderna Produktivitetsskillnader mm mellan sjukhus, alla DRG, alla kliniker per sjukhus Typ av sjukhus Medelålder Andel akut DRG poäng per vårdtillfälle /Länsdelssjukhus* /Länsdelssjukhus* /Länsdelssjukhus /Länsdelssjukhus /Länsdelssjukhus /Länsdelssjukhus /Länsdelssjukhus /Länsdelssjukhus Universitets- /Regionsjukhus /Länsdelssjukhus /Länsdelssjukhus Universitets- /Regionsjukhus /Länsdelssjukhus /Länsdelssjukhus Universitets- /Regionsjukhus Universitets- /Regionsjukhus** Universitets- /Regionsjukhus Universitets- /Regionsjukhus Universitets- /Regionsjukhus /Länsdelssjukhus* Kostnad per vårdtillfälle Kostnad per DRG poäng 25 472 65 1 1,08 23 538 24 823 67 0,73 0,84 29 382 26 174 60 0,76 0,85 30 753 26 561 60 0,38 0,83 32 053 28 244 54 0,77 0,87 32 417 29 260 54 0,83 0,89 32 889 27 763 65 0,12 0,83 33 538 28 157 58 0,83 0,83 33 867 38 384 54 0,65 1,13 33 961 29 373 57 0,82 0,86 34 135 30 281 56 0,83 0,85 35 543 41 522 54 0,6 1,16 35 658 30 970 58 0,84 0,86 35 960 32 300 56 0,78 0,88 36 894 39 579 50 0,63 1,04 38 134 36 290 54 0,01 0,94 38 778 44 324 47 0,64 1,14 38 808 48 170 53 0,65 1,23 39 314 46 354 53 0,53 1,15 40 369 38 766 61 0,99 0,75 51 877 Tabell 2. Källa: Bearbetning av KPP-databas, SKL Anm. Sjukhus markerade med * i tabellen ovan finns inte med vare sig när vi för ett antal utvalda DRG enligt modell 1 beräknar genomsnittskostnaden för de tre sjukhus som har de lägsta kostnaderna eller i regressionerna enligt modell 2. Det beror på att antalet vårdtillfällen är få eller inte anges eller i ett fall (för DRG 209 A) att den uppgivna kostnaden är uppseendeväckande låg, vilket kan ha sin orsak i rapporteringsfel eller speciella förutsättningar för aktuellt sjukhus och DRG. I den gruppen ingår ett antal sjukhus som även har extrema värden när det gäller andelen akuta patienter, där vi bedömer att risken att detta beror på felrapportering, som överhängande. Dessa sjukhus ingår således inte i regressionerna. Det finns ytterligare ett sjukhus, ett universitetssjukhus, som i och för sig redovisar ett betydande antal 12

vårdtillfällen för samtliga aktuella DR G men som uppvisar att endast en procent av patienterna är akuta. Detta värde har vi betraktat som orimligt och sjukhuset ingår inte i regressionsanalyserna. Sjukhuset är markerat med **. Ett sjukhus är borttaget i tabellen ovan. Det beror på att det genomgående uppvisar extremt låga kostnader, och vi bedömer risken att detta beror på felrapportering som överhängande. Sjukhuset finns fortsättningsvis inte med i några beräkningar eller redovisningar förutom att det ingår i totalkostnad och totalvolym enligt modell 1. Effekten på besparingspotentialen av att vissa sjukhus räknas med i totalkostnaderna i modell 1, fastän de inte finns med i beräkningarna av lägsta kostnad, är försumbar. Universitets- och regionsjukhusen har fler DRG-poäng per vårdtillfälle, dvs de har en större vårdtyngd per vårdtillfälle. Detta påverkar även kostnaden per vårdtillfälle, men kostnaden per DRG-poäng är ett produktivitetsmått som inte bör påverkas (enligt synsättet i modell 1). Det är en betydande skillnad mellan det sjukhus som har lägst kostnad per DRG-poäng och det som har högst, 23 538 kr jämfört med 51 877 kr. Skillnaderna mellan universitets- och regionsjukhus respektive läns- och länsdelssjukhus, totalt för samtliga sjukhus, visas i tabellen nedan. Här syns att universitets- och regionsjukhus har högre kostnader per DRG-poäng. Detta kan bero på en mängd faktorer. En är att dessa sjukhus får de mest komplicerade fallen inom de olika DRG-diagnoserna. Å andra sidan tar DRG-metodiken i viss utsträckning hänsyn till komplikationsgrad och det finns ofta en DRG för de komplicerade fallen och en för de okomplicerade. Ytterligare en faktor som kan förklara kostnadsskillnaderna är att universitetssjukhusen har ett bredare uppdrag med exempelvis utbildning, och att den dagliga vården därför kostar mer för dessa sjukhus. Å andra sidan bör kostnaden för utbildning kostnadsföras separat och belasta staten, och bör därför inte påverka kostnaden per producerad DRG. I det fortsatt väljer vi emellertid att betrakta skillnaderna mellan regionsjukhus och länssjukhus i sin helhet som opåverkbara. Detta kan leda till en underskattning när det gäller besparingspotentialen för universitets-/regionsjukhusen som generellt sett är dyrare. I modell 2, där regressionsanalyser görs, görs dock en skattning av hur stor betydelse sjukhustypen har för kostnaderna, baserat på variationen i kostnader mellan samtliga sjukhus. Kostnadsskillnader mellan regionsjukhus och länssjukhus, alla DRG. 4 Typ av sjukhus Kostnad per vårdtillfälle Medelålder Andel akut DRG poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG poäng 29 088 59 0,74 0,86 34 065 /Länsdelssjukhus Universitets- 42 151 51 0,55 1,1 38 205 /Regionssjukhus Tabell 3. Källa: Bearbetning av KPP-databas, SKL 4 Relationen mellan kostnad per vårdtillfälle och kostnad per DRG-poäng (produktivitet) kan beskrivas enligt följande: Genom att dividera kostnaden per vårdtillfälle med antalet DRG-poäng per vårdtillfälle (vårdtyngden) erhålls kostnaden per DRG-poäng. Exempel: Kostnaden per vårdtillfälle är för universitets-/regionsjukhusen i genomsnitt 42 151 kr. Antalet DRG-poäng per vårdtillfälle- vårdtyngdsmåttet - är 1,1033. Alltså blir kostnaden per DRG-poäng produktivitetsmåttet - 38 205 kr (se även tabell 3). 13

Utöver kostnadsskillnaderna mellan dessa två olika typer av sjukhus finns som visades ovan omfattande skillnader inom respektive kategori. Dessa skillnader antar vi beror på skillnader i produktivitet. Vi återkommer till det i närmast följande avsnitt. 2.2.2 Potentialen för mer och bättre vård för vissa utvalda diagnosgrupper De stora skillnaderna i kostnader som framgår i tabell 2 talar för att det finns möjligheter till förbättringar i vården genom att lära av dem med en mer produktiv vård. KPP-databasen möjliggör för de sjukhus som levererar in data att lära av de sjukhus som är mer produktiva. Produktivitet som vi här definierar det är att använda minsta möjliga resursåtgång för det som görs, dvs att producera viss bestämd mängd vård med så lite resurser som möjligt ( d v s att göra saker rätt). Effektivitet är definitionsmässigt att göra det som ska göras med så lite resurser som möjligt, men också att producera rätt mängd vård, med rätt inriktning och till rätt kvalitet (göra rätt saker). Här analyseras produktivitetsskillnader mellan olika sjukhus, men de produktivitetsvinster som frigörs genom lärande mellan sjukhus kan också ge nya möjligheter till effektivitetsvinster genom att resurser kan frigöras för både mer och bättre vård. Den fråga som ställs i detta avsnitt är: hur mycket resurser skulle sparas i sjukvården om alla sjukhus var så produktiva som de bästa? I tabellen nedan har ett antal DRG valts ut för en närmare analys av potentialen för produktivitetsförbättringar och besparingar inom sjukvården. De utvalda DRG motsvarar en betydande del av sjukvården och kännetecknas av ett stort antal vårdtillfällen inom respektive DRG, i syfte att minska risken för slumpmässiga variationer i patientmixen. I tabellen redovisas samtliga sjukhus inom respektive DRG. 5 5 Se dock anmärkning under tabell 2. 14

Utvalda DRG 001 001 209A 209A 210 210 211 211 215C 215C Hur mycket kan man spara om alla sjukhus i KPP-databasen var som de bästa? Beskrivning Kraniotomi (öppning av skallben), >17 år utan trauma Primära unilaterala ledproteser på nedre extremitet Operationer på höft och femur (lårben) utom på större led, >17 år, komplicerat Operationer på höft och femur (lårben) utom på större led, >17 år, ej komplicerat Andra rygg- och halsoperationer, ej komplicerat 236 Höft- och bäckenfrakturer 236 254 254 359 359 Fraktur, stukning el luxation i överarm eller underben exkl fot, >17 år, ej komplicerat Operation på uterus (livmoder) och adenex (äggstock, äggledare) för benign (godartad) sjukdom, ej komplicerat 371 Kejsarsnitt, ej komplicerat 371 373 373 381 381 384 384 Vaginal förlossning, ej komplicerad Abort med evakuering eller hysterotomi (kirurgiskt ingrepp) Andra antepartum-diagnoser utan medicinska komplikationer Sjukhustyp Läns/ länsdelssjukhus Universitet/ regionsjukhus Läns/ länsdelssjukhus Universitet/ regionsjukhus Läns/ länsdelssjukhus Universitet/ regionsjukhus Läns/ änsdelssjukhus Antal vårdtillfällen Lägsta kostnad per vårdtillfälle 6 Faktisk kostnad per vårdtillfälle 7 Total besparingspotential i kr Total besparingspotential i procent -- -- -- -- -- 3243 112 547 125 093 40 685 597 10,0% 6 776 54 588 68 415 93 688 261 20,2% 2955 78 695 89 122 30 811 785 11,7% 2876 51 854 59 924 23 210 279 13,5% 1585 64 936 78 088 20 845 392 16,8% 1500 45 052 56 055 16 504 000 19,6% Universitet/ regionsjukhus 1578 59 726 72 472 20 112 662 17,6% Läns/ länsdelssjukhus 664 43 262 47 574 172 493 9,1% Universitet/ regionsjukhus 1347 53 920 62 540 11 610 691 13,8% Läns/ länsdelssjukhus 1014 30 591 39 702 9 238 892 22,9% Universitet/ regionsjukhus 837 32 429 51 143 15 663 897 36,6% Läns/ länsdelssjukhus Universitet/ regionsjukhus Läns/ länsdelssjukhus 1152 19 675 21 774 2 418 048 9,6% 901 20 095 25 808 5 147 713 22,1% 2529 31 899 34 771 7 264 131 8,3% Universitet/ 2469 35 368 38 199 6 988 916 7,4% regionsjukhus Läns/ 30 282 35 742 19 753 074 15,3% länsdelssjukhus 3618 Universitet/ 3816 34 378 38 672 16 385 904 11,1% regionsjukhus Läns/ 16 635 19 694 49 717 927 15,5% länsdelssjukhus 16 253 Universitet/ 21 806 13 133 16 084 64 342 237 18,3% regionsjukhus Läns/ länsdelssjukhus Universitet/ regionsjukhus Läns/ länsdelssjukhus Universitet/ regionsjukhus Totalt Tabell 4. Källa: Bearbetning av data från KPP-databasen, SKL 1832 10 264 13 833 6 537 797 25,8% 1703 10 583 13 215 4 482 296 19,9% 578 10 713 14 365 2 110 663 25,4% 886 11 263 14 778 3 113 995 23,8% 470 806 651 15,5% 6 Lägsta genomsnittskostnad är genomsnittlig kostnad per vårdtillfälle inom respektive DRG för de 3 sjukhus med lägst kostnad per vårdtillfälle. Genomsnittskostnaden för de tre bästa sjukhusen är ett ovägt medel. 7 Den faktiska genomsnittskostnaden är den kostnad per vårdtillfälle inom respektive DRG som finns i KPP-registret för samtliga sjukhus i aktuell kategori. 15

Trots att beräkningarna endast baseras på de tre bästa sjukhusen och inte det bästa, och att vi skiljer ut läns- och universitets/regionsjukhus från varandra finns det en besparingspotential på cirka 471 mkr för de 12 studerade DRG. Det motsvarar 15,5 procent av de totala kostnaderna för dessa DRG. 2.2.3 Potentialen för mer och bättre vård för alla diagnosgrupper som ingår i KPP Motsvarande beräkning som gjorts ovan för utvalda DRG, har gjorts för samtliga DRG och samtliga sjukhus som har rapporterat in till KPP-databasen. Till att börja med redovisas produktivitetsskillnaderna mellan olika sjukhus. Figur 1 60 000 Produktivitetsskillnader mellan olika sjukhus Samtliga DRG Kostnad per DRG-poäng 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 Genomsnitt-Läns Genomsnitt-Universitets Universitets-/Regions- Universitets-/Regions- Universitets-/Regions- Universitets-/Regions- Universitets-/Regions- Universitets-/Regions- Källa: Bearbetning av KPP-databasen, SKL Kostnaden per DRG-poäng varierar som nämnts mellan 23 538 kr och 51 877 kr. Noteras kan att bägge extremerna är länssjukhus. Medelvärdet för läns-/länsdelssjukhusen är 32 687 kr och för universitets-/regionsjukhus är 38 205. Standardavvikelsen 8 är 5 414 kr för dessa sjukhus. Om alla sjukhus var lika produktiva som de tre mest produktiva sjukhusen skulle den samlade produktivitetsvinsten, enligt vad dessa data visar, uppgå till drygt 2,4 miljarder eller cirka 10 procent av de totala kostnaderna. En anledning till att den procentuella potentialen är mindre 8 Standardavvikelsen är den genomsnittliga avvikelsen från medelvärdet, d v s ett mått på spridningen. 16

är att jämförelserna är gjorda utifrån respektive sjukhus och deras sammanlagda verksamhet (alla DRG och kliniker), och inte för varje DRG eller klinik för sig, som i avsnitt 2.2.2. Det skulle kunna dölja sig ytterligare besparingspotential om man finfördelar jämförelsen och även beaktar besparingspotentialer inom varje sjukhus för respektive DRG eller klinik. Besparingspotentialen tenderar därmed att underskattas. Generellt när det gäller modell 1 är det också möjligt att besparingspotentialen för universitets-/regionsjukhusen underskattas eftersom DRG-systemet i betydande utsträckning tar hänsyn till komplikationsgraden och kostnadsytterfallen är borträknade. Det kan dock också finnas faktorer som skiljer sig mellan sjukhusen och ger upphov till kostnadsskillnader, som inte beaktas i dagens KPP-system och som kanske inte kan sparas bort. En fördel med att fokusera på kostnaden för alla diagnoser sammantaget är dock att eventuellt felaktig fördelning av gemensamma kostnader mellan olika DRG elimineras, liksom fel eller osäkerhet som beror på godtycke i gränsdragningen mellan olika DRG. Hur mycket kan man spara om alla sjukhus i KPP-databasen var som de tre bästa? Samtliga DRG, sjukhus och kliniker, uppdelat på sjukhustyp DRG Sjukhustyp Antal DRGpoäng Lägsta kostnad per DRGpoäng Differens Andel av total kostnad Alla Alla /Länsdelssjukhus Universitets- /Regionsjukhus Summa differens Faktisk kostnad per DRGpoäng Differens, d v s besparings-potential i kr 241 701 27 891 34 065 1 492 282 913 0,18 412 532 35 918 38 205 943 597 966 0,06 2 435 880 878 0,10 Tabell 5. Källa: Bearbetning av data från KPP-databasen, SKL. Anm. Lägsta genomsnittliga kostnad per DRG-poäng är genomsnittlig kostnad per DRG-poäng för de 3 sjukhus med lägst kostnad per DRG-poäng Genomsnittskostnaden för de tre bästa sjukhusen är ett ovägt medel. Den faktiska genomsnittskostnaden är den genomsnittliga kostnaden per DRG-poäng för samtliga sjukhus i aktuell kategori. KPP-databasen för 2006 täcker in cirka hälften av den samlade slutna somatiska sjukhusvården 9 och samtliga universitetssjukhus utom Örebro. Om mönstret på en möjlig kostnadsbesparing på 10-15 procent som är en försiktig skattning - går igen även för den slutna somatiska vård som inte är med i KPP-databasen, skulle det innebära att det finns möjligheter till kostnadsbesparingar inom denna på mellan 5,5 och 8,3 miljarder. Om sjukhusen lärde av varandra och förbättrade arbetssätt och metoder skulle således stora resurser frigöras inom svensk sjukvård. Det skulle frigöras utrymme för både mer och bättre vård och minskade 10 köer. 9 Somatisk sjukhusvård är sjukhusvård för kroppen och inte psykiatrisk vård. 10 Det billigaste länssjukhuset har cirka 20 procent lägre kostnader än det näst billigaste (jämför tabell 2 och figur 1). Vi anser dock inte att kostnadsskillnaderna är så markanta att det är sannolikt att skillnaden generellt sett skulle bero på felaktig kostnadsföring. Länssjukhuset med lägsta kostnad är inte heller kraftigt specialiserat till några få DRG utan ger vård inom ett stort antal diagnosgrupper. Även detta talar för att jämförelsen är tillfredsställande rättvisande. Skulle man ändå välja att exkludera detta sjukhus från beräkning blir besparingspotentialen enligt modell 1 för alla sjukhus och DRG sammantaget åtta procent i stället för tio procent. 17

2.2.4 Potential för mer och bättre vård inom olika kliniker I detta avsnitt studeras kostnadsskillnaderna inom några stora DRG för utvalda kliniker och stora DRG. Kostnadsskillnaderna hos de utvalda klinikerna jämförs med varandra och det framkommer att det finns en omfattande potential för produktivitetsökningar och besparingar. 11 De DRG som studeras är omfattande i antal vårdtillfällen och i de resurser som tas i anspråk. De är också utvalda för att de registreras och hanteras administrativt på ett likartat sätt, för att undvika felkällor genom olikheter i registrering till KPP-databasen. 2.2.4.1 Stora skillnader i kostnader och produktivitet mellan ortopediska kliniker för utvalda DRG Det finns omfattande skillnader i produktivitet mätt som kostnad per DRG-poäng mellan ortopedklinikerna på svenska sjukhus, för de diagnoser som här valts ut. 11 Skillnaden mot redovisningen under avsnitt 2.2.2 är att vi här fokuserar på de vårdtillfällen, med tillhörande kostnader, inom respektive DRG som redovisas på ortopedklinikerna, kvinnoklinikerna och de neurologiska klinikerna. I avsnitt 2.2.2 gäller jämförelsen sjukhusnivå, d v s alla vårdtillfällen inom en viss DRG, oberoende av vilken klinik som vårdtillfället och dess kostnader redovisas på. Den framräknade sammanlagda besparingspotentialen för de diagnoser som redovisas i avsnitt 2.2.2 blir något lägre om jämförelsen sker på kliniknivå, knappt 12 procent. På kliniknivå har vi dock inte haft tillgång till antalet vårdtillfällen för respektive sjukhus, varför detta krav om tillförlitlighet i data för de tre kliniker som har lägst kostnad har släppts vid beräkningarna avseende besparingspotential på kliniknivå. Ett sjukhus uppvisar dock i två fall (för DRG 209 A och 211) kostnader som är uppseendeväckande låga, vilket kan ha sin orsak i rapporteringsfel eller speciella förutsättningar. Det sjukhuset är borttaget vid beräkningarna av de lägsta kostnaderna för de två nämnda DRG:na, och från de redovisade jämförelserna på kliniknivå i stapeldiagrammen i detta avsnitt (Sjukhuset finns inte heller med när vi för ett antal DRG beräknar de lägsta kostnaderna på sjukhusnivå i avsnitt 2.2.2. Sjukhuset har för DRG 211 redan fallit bort p.g.a. att volymuppgifter saknas på sjukhusnivå. De finns dock för 209 A, men uppgiven kostnad är uppseendeväckande låg. I regressionsanalyserna finns sjukhuset över huvud taget inte med). 18

209A Primära unilaterala ledproteser på nedre extremitet (knä- och höftproteser) Typ av sjukhus Kostnad per vårdtillfälle Medelålder DRG-poäng per vårdtillfälle Kostnad per DRG-poäng 55 791 73 2,03 27 437 /Länsdelssjukhus 61 349 70 2,03 30 170 /Länsdelssjukhus 62 527 72 2,03 30 749 /Länsdelssjukhus 65 697 70 2,03 32 308 /Länsdelssjukhus 72 253 70 2,03 35 532 /Länsdelssjukhus 72 810 72 2,03 35 806 /Länsdelssjukhus 73 250 72 2,03 36 023 /Länsdelssjukhus Universitets- 78 334 69 2,03 38 523 /Regionsjukhus Universitets- 78 624 70 2,03 38 666 /Regionsjukhus Universitets- 78 748 80 2,03 38 727 /Regionsjukhus 89 342 71 2,03 43 936 /Länsdelssjukhus Universitets- 89 347 80 2,03 43 939 /Regionsjukhus Universitets- 89 503 68 2,03 44 015 /Regionsjukhus Universitets- 93 542 68 2,03 46 002 /Regionsjukhus Universitets- 93 988 75 2,03 46 221 /Regionsjukhus Tabell 6. Källa: Bearbetning av KPP-databas, SKL 19

Figur 2 DRG 209A Primära unilaterala ledproteser på nedre extremitet (knä- och höftproteser) Produktivitetsskillnader mellan olika sjukhus, Kostnad per DRG-poäng, DRG 209A 50 000 45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 Källa: Bearbetning av KPP-databas, SKL Kostnaden per DRG poäng varierar mellan 27 437 och 46 221 kronor, med ett medelvärde för läns-/länsdelssjukhus på 33 995 kronor och för universitets-/regionsjukhusen på 42 729 kronor. Standardavvikelse för samtliga sjukhus är 5 866. Även för t ex DRG 210, operation på höft och femur (lårben) utom större led >17 år, komplicerat är spridningen i produktivitet stor mellan de olika sjukhusen. 20

Figur 3 DRG 210, Operation på höft och femur (lårben) utom större led >17 år, komplicerat 50 000 45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 Produktivitetsskillnader mellan olika sjukhus, Kostnad per DRG-poäng, DRG 210 Källa: Bearbetning av KPP-databas, SKL I figuren ovan visas spridningen och genomsnittet för läns-/länsdels- respektive universitets/regionsjukhus för sig för DRG 210, operation på höft och femur (lårben) utom större led >17 år, komplicerat. Kostnaden per DRG poäng varierar mellan 25 809 och 45 966 kronor, med ett medelvärde på 31 863 kronor för läns- och länsdelssjukhus och 38 974 kronor för Universitets-/Regionsjukhus. Standardavvikelsen för samtliga sjukhus i båda grupperna uppgår till 5 036. Även DRG 211, som är den icke-komplicerade motsvarigheten till DRG 210, är en stor DRG med ett omfattande antal vårdtillfällen. 21

Figur 4 DRG 211, Operation på höft och femur (lårben) utom större led >17 år, ej komplicerat Produktivitetsskillnader mellan olika sjukhus, Kostnad per DRG-poäng, DRG 211 50 000 45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 Källa: Bearbetning av KPP-databas, SKL Universitets-/regionsjukhusen har ett högre genomsnitt än läns-/länsdelssjukhusen men det finns universitets-/regionsjukhus som har lägre kostnad per DRG-poäng än läns- /länsdelssjukhus. Kostnaden per DRG poäng för DRG 211 varierar mellan 20 775 och 44 661 kronor, med ett medelvärde på 31 043 kronor för läns- och länsdelssjukhus och 39 261 kronor för Universitets-/Regionsjukhus. Standardavvikelsen för samtliga sjukhusens kostnad per DRG-poäng i båda grupperna uppgår till 6 534. 22

2.2.4.2 Stora kostnads- och produktivitetsskillnader mellan sjukhus för kvinnokliniken När det gäller både förlossningar och okomplicerade kejsarsnitt är det värt att notera att kostnaderna varierar kraftigt mellan sjukhusen. Dessutom frångås det vanliga mönster att universitets- och regionsjukhusen är mindre produktiva än läns- och länsdelssjukhuset när det gäller både kejsarsnitt och vanliga förlossningar. Nedanstående figurer visar produktivitetsskillnaderna mellan sjukhusen för vaginala förlossningar, kejsarsnitt och okomplicerade gynekologiska operationer. När det gäller vaginala förlossningar varierar kostnaden per DRG-poäng mellan 35 354 och 47 959 kronor. Medelvärdet uppgår till 40 846 kronor för läns-/länsdelssjukhus och 34 233 kronor för universitets- /regionsjukhus. Standardavvikelsen uppgår till 5 474. Figur 5 DRG 373 Vaginal förlossning, ej komplicerad Produktivitetsskillnader mellan olika sjukhus, Kostnad per DRGpoäng, DRG 373 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 Källa: Bearbetning av KPP-databas, SKL När det gäller kejsarsnitt återfinns mönstret att region- och universitetssjukhus har betydligt lägre produktivitet. För kejsarsnitt varierar kostnaden per DRG-poäng mellan 28 055 och 45 531 kronor. Medelvärdet uppgår till 35 774 kronor för läns-/länsdelssjukhus och 38 225 för universitets-/regionsjukhus. Standardavvikelsen uppgår till 4 431. 23