Vård av patienter med sömnapné i Sydöstra sjukvårdsregionen

Vård av patienter med sömnapné i Sydöstra sjukvårdsregionen En utredning för RMPG Öronsjukvård på uppdrag av Centrumrådet av Ola Sunnergren verksamhetschef, överläkare, docent Öron-, näs- och halskliniken Region Jönköpings län Obstruktiv sömnapné (OSA) OSA är vanligt förekommande och väl kända riskfaktorer är stigande ålder, manligt kön och övervikt. Snarkning anses vara dubbelt så vanligt hos män som hos kvinnor. Prevalensstudier har visat väldigt varierande resultat men enligt en svensk relativt nyligen utförd prevalensundersökning i åldersgruppen 50 64 år led så många som 70 procent av männen och 45 procent av kvinnorna av sömnapné [1]. OSA kan orsaka en besvärande dagsömnighet som utgör ett socialt och yrkesmässigt funktionshinder. Dagsömnighet vid obehandlad OSA är ett hinder för körkortsinnehav. Obehandlad OSA är associerat med en översjuklighet och överdödlighet i kardio- och cerebrovaskulära sjukdomar. Effekterna av OSA behandling står sig väl i jämförelse med farmakologisk behandling för att förebygga kardiovaskulär sjukdom [2]. OSA prevalensen ökar med stigande ålder men det är intressant att notera att evidensen för att obehandlad sömnapné ökar risken för hjärtinfarkt, stroke och för tidig död i huvudsak gäller för de relativt yngre patienterna (upp till 65-årsåldern) [2]. Den årliga totalkostnaden för icke kirurgisk behandling av OSA i Sverige har beräknats till 320 miljoner kronor [3]. Kostnaden för diagnostik är inte inkluderad i denna summa. Med tanke på att vi har en åldrande, inte sällan överviktig, befolkning kan det därför antas att efterfrågan på såväl diagnostik, behandling och uppföljning av OSA kommer att öka i framtiden. Detta kommer att medföra ökade krav på resurser: personella, ekonomiska, tekniska och inte minst medicinsk kompetens. Denna utredning syftar till att kartlägga och jämföra OSA vården i de tre regionerna/ landstingen i den sydöstra sjukvårdsregionen. Vid jämförelser har statistik från SCB använts. Befolkningsmängd 1 nov 2016 (SCB) alla åldrar Östergötlands län 450 973 Jönköpings län 352 002 Kalmar län 240 586

Utredning och behandling av OSA Ur ett patientperspektiv ser processen vanligen ut på följande sätt: Misstanke om OSA väcks och tas upp vid ett besök i sjukvården (oftast primärvården). Primärvården skriver remiss till enhet som utreder OSA. Patienten genomgår en nattlig andningsregistrering (NAR) samt en läkarbedömning. I såväl Östergötland som i Jönköping används NAR som ett screeningverktyg och endast de patienter som har en viss grad av OSA (AHI>15) erhåller per automatik ett fysiskt läkarbesök (undantaget privat vårdgivare Jönköping där alla patienter erhåller NAR + läkarbesök). På ÖNH kliniken i Kalmar används NAR i viss utsträckning som screening men tröskeln för läkarbesök är lägre (AHI >5) jämfört med Jönköping och Östergötland. På ÖNH kliniken i Västervik får alla patienter som genomgår NAR ett läkarbesök. På medicinkliniken i Oskarshamn används NAR som screening i viss utsträckning, dvs alla patienter träffar inte läkare, detaljerad info om processen saknas. NAR data tolkas automatiskt av tillhörande programvara men maskintolkningen bör verifieras genom en manuell tolkning. Detta görs av sjuksköterska; BMA eller läkare. I Östergötland, Jönköping liksom Oskarshamn tolkas registreringarna alltid manuellt (som regel av sjuksköterska). I Kalmar (ÖNH kliniken) sker en mer översiktlig NAR bedömning av läkare i samband med läkarbesök medan en översiktlig genomgång genomförs av läkare i även Västervik (ÖNH). I samtliga regiondelar fattas i princip alltid behandlingsbeslut vid ett läkarbesök där anamnes, riskfaktorer, yrke, klinisk undersökning och NAR resultatet vägs samman. Om patienten bedöms ha ett medicinskt behandlingskrävande OSA erbjuds patienten behandling med CPAP (continous positive airway pressure), antiapnéskena (AAS) eller kirurgi. Kirurgisk behandling är idag ovanligt. Oavsett behandlingsform följs ofta patienterna i månader eller år efter behandlingsstart. Som framgår av figur 1 är flera olika enheter, kliniker och specialiteter inblandade i de olika stegen i sydöstra sjukvårdsregionen. Jönköping NAR NAR tolkning Beh. beslut CPAP Upptagningsområde Länsklinik ÖNH^ ja sjuksköterska ja ja Respektive länsdel ÖNH privat vårdgivare* ja sjuksköterska ja nej Samtliga länsdelar Kalmar ÖNH klin (Vvik- Ohamn) ja automat ja nej Västervik Med klin (Västervik) nej nej ja Västervik Med Klin (Oskarshamn) ja ja ja ja Oskarshamn ÖNH klin (Kalmar) ja automat ja ja Kalmar Östergötland Neurofys klin (Linköping) ja sjuksköterska nej ja Östra länsdelen Länsklinik ÖNH ja sjuksköterska ja ja Centr o väst länsdel. ÖNH privat vårdgivare** nej ja nej Östra länsdelen ^Sömnapnémottagningar finns på samtl. klinikens enheter Jönköping, Eksjö, Värnamo *Specialistläkarmottagningen Residenset Dr Bjerkhoel, Jönköping

^^OSA verksamhet i Norrköping, ej i Linköping **Öron-, Näs- och Halspolikliniken Dr Gemryd, Linköping Utredning Vid en jämförelse av utförda NAR 2011 2016 så ses en viss ökning av produktionen i Östergötland och Jönköping. I Kalmar är antalet utförda NAR över tid stabilt. Utifrån populationsaspekten så borde Östergötland ligga betydligt högre än Jönköping i antal utförda NAR. För år 2016 gjordes per 100 000 invånare 542 NAR i Kalmar, 526 i Jönköping och 431 i Östergötland. Orsakerna kan vara skillnad i resurser, traditioner, demografi och primärvårdens benägenhet att fånga upp och remittera patienter med misstänkt OSA för utredning. Det är dock viktigt att notera att varken Kalmar eller Jönköping i samband med datainsamling rapporterar resursbrist. Från Östergötland signaleras att nuvarande resurser inte räcker till och att kapaciteten bör ökas. 2500 Antal utförda NAR 2000 1500 1000 500 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Jönköping Kalmar Östergötland Könsuppdeladstatistik avseende NAR har gått att få fram för Kalmar och Jönköping. Med tanke på könsskillnaden i prevalens ser det inte ut att föreligga någon orimlighet i hur NAR utredningar fördelas mellan könen.

Jönköping Kalmar 3124 2667 6694 5083 Män Kvinnor Män Kvinnor Även om det ligger utanför denna utrednings uppdrag så framkommer det en skillnad mellan barn och vuxna. I Jönköping görs ca.100 NAR årligen på barn och ungdomar. Motsvarande siffror för Kalmar och Östergötland verkar ligga runt 10 NAR årligen. Skillnaden bottnar troligen i kompetens att utföra och tolka NAR men givetvis även klinisk tradition. Behandling CPAP CPAP är den behandlingsform som används för de sjukaste patienterna. Behandlingen är långvarig och apparaturen kräver skötsel och underhåll. Apparaten innehåller delar som regelbundet måste bytas. I Jönköping följs CPAP patienter de 2 första åren efter utprovning. I Kalmar (ÖNH kliniken) Kalmar följs patienterna vartannat år så länge de har behandling. Det saknas information om CPAP uppföljning avseende Oskarshamn. I Östergötland följs patienter i 1 år från utprovning. Kostnader för patienter: Jönköping: hyra 150 kr/månad. I denna kostnad ingår förbrukningsmaterial. Patienterna följs i 1 2 år, därefter endast vid behov. Östergötland: hyra 150kr/månad de första 2,5 åren därefter 50kr/månad. I hyra ingår rimligt byte av förbrukningsmaterial inkl. mask. Kalmar: engångskostnad 1500kr. I denna ingår grundutrustning mask, slang, befuktare. Därefter får patienten betala förbrukningsmaterial själv. CPAP statistik Data indikerar att antalet nyutprovade CPAP/ år är stabilt i Östergötland och Jönköping medan antalet tycks öka i Kalmar. Antal nyutprovade CPAP per 100 000 invånare 2016 var Kalmar 172, Jönköping 139, och Östergötland 128. Könsuppdelad statistik har ej gått att frambringa för Östergötland och Jönköping.

Nyutprovningar CPAP 700 600 500 400 300 200 100 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Jönköping data från 2014 Kalmar Östergötland Än viktigare när det gäller sjukvårdsekonomin är det totala antalet CPAP användare. Inte heller avseende denna parameter har könsuppdelad statistik gått att frambringa. Siffrorna visar dock tydligt att antalet användare stadigt ökar. Sydöstra SR tycks alltså inte ha nått ett steady-state där lika många patienter avslutar (död, symtomfrihet, annan behandling, viktnedgång) och påbörjar CPAP behandling. Detta betyder att den del av OSA verksamheten som bedriver CPAP vård sannolikt behöver stärkas resursmässigt. Räknat per 100 000 invånare finns det i Jönköping 906 och i Kalmar 976 CPAP-användare. Från Östergötland saknas statistik. 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 Totalt antal CPAP användare 0 2011 2012 2013 2104 2015 2016 Jönköping Kalmar Östergötland data saknas I Jönköping och Östergötland följs patienten med besök i 1 år från utprovningsdatum. Därefter ligger ansvaret på en fungerande behandling och apparatur på patienten själv (dvs. uppföljning utifrån behov). I Jönköping tillfrågas patienterna dessutom om behandlingsfunktion och behov av kontakt via ett standardbrev 2 år efter nyutprovning. I Kalmar (ÖNH klin Kalmar) följs patienter med CPAP vartannat år så länge de har behandling. Information om hur CPAP patienter följs upp i på medicinklinikerna i Västervik och Oskarshamn saknas.

AAS Används i första hand vid lätt/ måttlig OSA, i synnerhet vid normalviktiga patienter med positionsberoende OSA. Vid behandlingskrävande OSA erhåller patienten AAS till sjukvårdstaxa (Tandvårdsförordning 1998:1338 allvarlig sömnapné ) vilket innebär att kostnaden aldrig blir mer än högkostnadsskyddet/ frikort, 1100kr. Bedöms patienten inte vara kvalificerad för sjukvårdstaxa hamnar kostnaden runt 9000kr, s.k. tandvårdstaxa. Regelverket kring sjukvårdstaxa och tandvårdstaxa är för den läkare som gör bedömningen mycket svårt att tillämpa (vad är allvarlig sömnapné?). Rent formellt ska alla AAS som utförs på sjukvårdstaxa godkännas av tandvårdens bedömningsenhet. Jönköping: För närvarande finns 4 tandläkare (godkända av bedömningsenheten) som framställer AAS som sjukvårdande behandling. Patienter som fått AAS på sjukvårdstaxa genomgår alltid en kontrollerande NAR 3-6 månader efter att skenan kommit i bruk. Kalmar: För närvarande finns 9 tandläkare i Kalmar län som utför AAS som sjukvårdande behandling. Patienter som fått AAS på sjukvårdstaxa (Västervik) genomgår alltid en kontrollerande NAR 6 månader efter att skenan kommit i bruk. Information om uppföljning av AAS ÖNH kliniken Kalmar saknas. Det är oklart om AAS förskrivs av medicinkliniken i Oskarshamn eller om dessa vid behov remitteras till ÖNH i ett första steg. Östergötland: För närvarande finns 3 tandläkare som utför AAS som sjukvårdande behandling. Information om hur dessa patienten följs upp/ kontrolleras saknas. Den historiska förskrivningen av AAS ter sig i stort stabil. Utifrån befolkningsunderlaget verkar Kalmar ha en relativt hög förskrivning medan Jönköping verkar ha en låg. AAS per 100 000 invånare 2016: Kalmar 122, Östergötland 89, Jönköping 72. Olika tillämpning av vad som bekostas via sjukvårdstaxa är troligen förklaringen (statistisk över antal skenor som utförs på tandvårdstaxa har inte inhämtats). Nyutprovningar AAS 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Jönköping data saknas 2011-2013 Kalmar Östergötland

Vad gäller könsfördelning av utprovade AAS till sjukvårdstaxa så verkar det inte finnas någon stor skevhet mellan könen utifrån OSA prevalens. Andelen AAS som utprovats till kvinnor 2014 2016 uppgår till 30% i samtliga län. 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Nyutprovade AAS 2014-2016 Könsfördelning Svalg/ tonsillkirurgi Idag en ovanlig behandling av vuxna med OSA. Lämpar sig dock väl för yngre, normalviktiga patienter med stora halsmandlar. Statistik avseende tonsillkirurgi som behandling för OSA har inte inhämtats för denna utredning. Livsstilsförändringar inkl. viktnedgång I princip lämpligt för samtliga patienter. Ansvaret för detta ligger i huvudsak i primärvården. Kapacitet nu och i framtiden Jönköping rapporterar adekvat tillgänglighet samtliga steg (utredning, behandling, uppföljning) och i samtliga länsdelar. Kapaciteten de närmaste åren bedöms vara adekvat. Kalmar (ÖNH klin västervik och ÖNH klin Kalmar) rapporterar adekvat tillgänglighet samtliga steg (utredning, behandling, uppföljning). Information saknas från medicinklinikerna Västervik och Oskarshamn. Kapaciteten de närmaste åren bedöms vara adekvat. Östergötland: information om kapacitet nu och i framtiden har inte inkommit. Kvalitetsregister I Sverige finns idag två kvalitetsregister: Svenskt sömnapnéregister SESAR och Swedevox. SESAR är ett mer omfattande register (NAR, CPAP, AAS) och har därigenom fördelar när det gäller verksamhetsuppföljning. Data som läggs i SESAR länkas automatiskt till Swedevox. Jönköping: SESAR Östergötland: Swedevox

Kalmar: Swedevox Sammanfattning och slutsats Organisation: Om det bortses från de delar av processen som hanteras av tandvården och privata vårdgivare föreligger det tydliga skillnader mellan länen. I Jönköping är hela sömnapnéprocessen samlad under en klinik, ÖNH länsklinik med tre geografiskt separata sömnapnémottagningar. I Östergötland är två kliniker inblandade: ÖNH kliniken och Neurofysiologiska kliniken. I Kalmar är organisationen mer komplex med två ÖNH kliniker (Västervik och Kalmar) och två medicinkliniker (Västervik och Oskarshamn). Det är omöjligt att i nuläget avgöra om respektive län har en optimal organisation men min personliga åsikt är att det är gynnsamt om så mycket som möjligt i processen sker under ett tak. Nattliga andningsregistreringar (NAR) Historiskt ses en volymökning i Östergötland och Jönköping men inte i Kalmar. Med tanke på att populationstrenderna i de olika länen knappast kan skilja sig avseende ålder och övervikt borde orsakerna ses över. Det går i nuläget inte att uttala sig om vilken situation som är den rimliga (status quo eller ökning). CPAP behandling Både i Kalmar och Jönköping ökar antalet CPAP-användare stadigt (saknas data för Östergötland men bilden är sannolikt likadan). Detta innebär att organisation, rutiner (framförallt uppföljning) och fördelning av kostnader mellan patient och vårdgivare kontinuerligt måste ses över. Det verkar föreligga stora skillnader både avseende kostnadsfördelning mellan patient och vårdgivare och kostnad för patient mellan regiondelarna. I Kalmar betalar patienten 1500kr när behandlingen startas och får därefter betala reservdelar och utbytesmaterial själv. I Jönköping betalar patienten 150kr/ månaden i hyra så länge patienten har kvar sin utrustning. I hyran ingår normal förbrukning av reservdelar och utbytesmaterial. En grov jämförelse (baserat på rimligt behov av utbyte av delar och baserat på upphandlingspriser Jönköping) ger att en patient i Kalmar betalar ca. 5000kr på 5 år medan en Jönköpingspatient betalar 9000kr. Östergötlandspatienterna hamnar kostnadsmässigt någonstans mellan Kalmar och Jönköping. Skillnaderna bör ses över så att kostnader och kostnadsfördelningar blir lika. Antiapnéskena (AAS) Stora skillnader föreligger emellan länen avseende mängden AAS som förskrivs på sjukvårdstaxa. Kalmar skriver ut mest och Jönköping minst. Även om regelverket för AAS som sjukvårdande behandling är svårt att applicera i den kliniska situationen torde ett ökat samarbete mellan länen avseende indikationsgränser kunna leda till en större jämlikhet.

Kapacitet Jönköping och Kalmar rapporterar adekvata resurser. Från Östergötland rapporteras att det idag finns för lite resurser i verksamheten både avseende sjuksköterskor och vårdadministratörer.. Kön/barnperspektiv OSA är betydligt vanligare bland män än kvinnor. All data i utredning visar att män också konsumerar mer OSA- vård. Det är svårt att bedöma om fördelningen är rimlig men min mening är att den sannolikt är det. Däremot tror jag det finns potential att genom samarbete och gemensamma utvecklingsprojekt förbättra tillgången på NAR för barn och ungdomar. Kvalitetsregister Det vore om samtliga enheter i Sydöstra sjukvårdsregionen deltar i samma kvalitetsregister. Det lämpligaste vore SESAR som är ett bredare register där data dessutom per automatik delas till Swedevox. Vad kan RMPG ÖNH göra? Såväl vårdkvalitet som hälsoekonomi skulle sannolikt dra nytta av ett ökat regionalt samarbete. Samarbetet skulle kunna baseras på årliga möten i regi av RMPG ÖNH. Sydöstra kunna ha liknande vårdprogram, lika kostnadsfördelningar och lika principer ex. avseende indikation och utredning. Gruppen skulle också kunna hantera strategiska framtidsfrågor. För RMPG ÖNH 2017-04-08 Ola Sunnergren, Verksamhetschef, överläkare docent Öron-, näs- och halskliniken Region Jönköpings län

1. https://www.hjart-lungfonden.se/-nyheter-/mer-an-halften-i-ovre-medelaldern-harandningsuppehall-under-somnen/ 2. http://www.ucr.uu.se/swedevox/component/edocman/?task=document.viewdoc&id=140&itemid 3. http://www.tandlakartidningen.se/wp-content/uploads/2015/03/tegelberg-lindberg.pdf