Anbudsadress: Västfastigheter Distrikt Öst Box 1728 501 17 Borås 1 (12) Anbudsbrevlåda: Ekenäsgatan 15, Borås ANBUD RAMAVTAL Fastighetsunderhåll 2013 - BYGG, Distrikt Öst Anbud avser objekt (Markera med X) Borås Lasarett (inkl Solhem) Skene Lasarett Alingsås Lasarett Kärnsjukhuset Skövde Sjukhuset i Falköping Sjukhuset i Lidköping Sjukhuset i Mariestad Separata anbud lämnas om uppdragsorganisationen är olika på de olika objekten ALLMÄNNA UPPGIFTER OM FÖRETAGET Företagsnamn:... Organisationsnummer:... Adress:... Postadress:... Telefon:... Ombud:... Telefon:... Mobiltelefon:... E-post:... Kvalitetsansvarig:... Miljöansvarig:... Försäkringsbolag:... Härmed erbjuder vi oss att i överensstämmelse med Administrativa Föreskrifter, daterad, samt nedanstående uppgifter, utföra underhålls- och ombyggnadsarbeten för ovanstående objekt (sjukhus).
2 (12) ERSÄTTNING Entreprenadarbeten och Administrativ tjänst Ersättning utgår enligt löpande räkningsprincipen på basis av villkor enligt AFC.61 i Administrativa Föreskrifter. FÖRETAGETS ERFARENHET OCH FÖRUTSÄTTNINGAR Resurser Antal anställda inom offererad entreprenadkategori:... st Företaget förbinder sig att leverera offererad Ja Nej personal i enlighet med AFC.3. Referensobjekt 1 Vårdintensiv verksamhet Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Vår organisation: Ombud:... Arbetschef:...
Referensobjekt 2 3 (12) Vårdintensiv verksamhet Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Vår organisation: Ombud:... Arbetschef:... Referensobjekt 3 Vårdintensiv verksamhet Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Vår organisation: Ombud:... Arbetschef:...
4 (12) Referensobjekt 4 Vårdintensiv verksamhet Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Vår organisation: Ombud:... Arbetschef:... KVALITETS- OCH MILJÖARBETE System för kvalitetssäkring Finns Ja Nej Se bilaga... (digitalt på USB-minne) System för miljösäkring/miljöpolicy Finns Ja Nej Se bilaga... (digitalt på USB-minne)
5 (12) UPPDRAGSORGANISATION Nyckelpersoner (projektledare, ledande montör/arbetare, förste man etc) CV / meritförteckning samt Referensobjekt för: Nyckelperson 1.. Namn roll/funktion i företaget antal år i yrket. Personnummer. Adress. Tel Kontor Tel Mobil UTBILDNING År KURSER År YRKESVERKSAMHET Företag År Funktion
Referensobjekt för Nyckelperson 1 Objekt 1 6 (12) Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Nyckelpersons roll i projekt: Objekt 2 Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Nyckelpersons roll i projekt: Objekt 3 Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning:
7 (12) Beställare (företag/org.): Nyckelpersons roll i projekt: Objekt 4 Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Nyckelpersons roll i projekt: Objekt 5 Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Nyckelpersons roll i projekt:
8 (12) CV / meritförteckning samt Referensobjekt för: Nyckelperson 2.. Namn roll/funktion i företaget antal år i yrket. Personnummer. Adress. Tel Kontor Tel Mobil UTBILDNING År KURSER År YRKESVERKSAMHET Företag År Funktion
Referensobjekt för Nyckelperson 2 Objekt 1 9 (12) Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Nyckelpersons roll i projekt: Objekt 2 Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Nyckelpersons roll i projekt: Objekt 3 Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning:
10 (12) Beställare (företag/org.): Nyckelpersons roll i projekt: Objekt 4 Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Nyckelpersons roll i projekt: Objekt 5 Objektsnamn: Uppdragsbeskrivning: Beställare (företag/org.): Nyckelpersons roll i projekt:
AVSIKTSFÖRKLARING 11 (12) Resurser via ev. Samarbetspartner Samarbetet skall styrkas genom undertecknad avsiktsförklaring som bifogas anbudet. Här anges företagsuppgifter för Samarbetspartner. Ev. nyckelpersoner från Samarbetspartner anges under rubrik UPPDRAGSORGANISATION Nyckelpersoner 1. Företag Org.nr...... Namn Roll i projekt...... Avsiktsförklaring finns Ja Nej 2. Företag Org.nr...... Namn Roll i projekt...... Avsiktsförklaring finns Ja Nej
12 (12) ÖVRIGT Försäkran Genom undertecknande av anbudet försäkras på heder och samvete att företaget har F-skatt och är fritt från hinder enligt LOU 10 kap. 1 och 2. Förfrågningar Förfrågningar angående detta anbud besvaras av: Namn:... Tel:... E-post:... Underskrift...... Ort Datum...... Anbudsgivare Namnförtydligande E-postadress för Tilldelningsbeslut:... CHECKLISTA FÖR LÄMNAT ANBUD: Utskrivet på papper USB-minne (scannat) Anbudsformulär Ja Ja System för kvalitetssäkring System för miljösäkring/miljöpolicy Intyg GVK-auktorisation Ja Ja Ja Intyg Avsiktsförklaring (vid ev samarbetspartner) Bilaga nr: - -...... Ja...... Ja