Reseförsäkring American Express Corporate Gold Card. Skadeanmälan

Transkript

1 Reseförsäkring American Express Corporate Gold Card KORTMEDLEM Skadeanmälan Namn: Adress: Postnummer och ort: Telefon dagtid: Kortnummer: För utbetalning av ersättning: Bankgiro, bankkontonummer MEDFÖRSÄKRAD Clearingnr Namn: Adress: Postnummer och ort: ANMÄLAN AVSER FÖLJANDE SKADOR SOM INTRÄFFAT UNDER RESA SOM BETALATS MED AMERICAN EXPRESS CORPORATE GOLD CARD: 1. Förseningsskydd allmänt färdmedel 2. Resgodsförsening allmänt färdmedel 3. Flygkapning 4. Uppgradering av biljett 5. Hotellrumsgaranti 6. Avbeställningsskydd 7. Självriskskydd 8. Ansvarsskydd och rättshjälp 9. Akut läkarvård utomlands 10. Olycksfall och reseolycksfall Fyll i och komplettera motsvarande punkter nedan. 1. FÖRSENINGSSKYDD Resa från: Resa till: Via: Planerad avresa/datum: Planerad avresa/ kl. Planerad avresa/linje nr:

2 Faktisk avresa/datum: Faktisk avresa/ kl. Faktisk avresa/linje nr: Orsak till förseningen: Övrig information: Flygbiljett Dokumentation som styrker förseningen/ överbokningen Originalkvitton/originalfakturor på utgifter för kost och logi 2. RESGODSFÖRSENING Förseningen har varat i: Mer än 4 timmar Mer än 48 timmar Resa från: Resa till: Via: Ankomst plats: Ankomst datum: Ankomst kl. Ankomst/linje nr: Bagaget har kommit tillrätta Ja Nej Bagaget levererat/datum: Bagaget levererat/ kl. Övrig information: FÖLJANDE INKÖP ÄR GJORDA: (originalkvitton bifogas)

3 Artikel Belopp (lokal valuta) Flygbiljett Rapport angående bagageförsening/ förlust (PIR) eller motsvarande intyg. Originalkvitton på inköp av kläder och toalettartiklar samt ev. annan information av värde 3. FLYGKAPNING Flygbiljett Rapport som styrker att flygkapning ägt rum Originalkvitton/-fakturor på utgifter för nära anhörig i samband med flygkapningen 4. UPPGRADERING AV BILJETT Uppgraderingen har berott på: Försening på mer än 4 timmar Inställt flyg Överbokning Färdbiljetter i original Intyg från transportbolaget 5. HOTELLRUMSGARANTI Bevis på bokningen. Intyg från hotelledningen där överbokningen bekräftas. Originalkvitton för rimliga extrakostnader 6. AVBESTÄLLNINGSSKYDD Avbeställningen av resa gjord p.g.a.: Olycksfall Sjukdom Dödsfall

4 Läkarintyg Originalbiljetter Övrig information: 7. SJÄLVRISKSKYDD Skada på: Hem Bil Dokumentation styrkande självriskens storlek. Dokumentation om att skadan reglerats av det egna Hem- resp. Bilförsäkringsbolaget. 8. ANSVARSSKYDD OCH RÄTTSHJÄLP Ansvarsskydd Ersättningsanspråk: Personskada Sakskada Detaljerad beskrivning av händelseförloppet i samband med den orsakade skadan samt skadans omfång. Kopia på det ersättningsanspråk som du mottagit från den skadedrabbade. Ev. polisrapport Rättshjälp Redogörelse för de omständigheter som medfört att någon har riktat ett rättsanspråk mot dig. Originalkvitton/-fakturor på alla kostnader som har samband med rättegången och advokathjälpen. 9. AKUT LÄKARVÅRD UTOMLANDS Anmälan avser: Läkarbehandling Transport till sjukhus Hemresa efter behandling Tandläkarbehandling Vän eller släkting som besöker Försäkrad på sjukhuset

5 Försäkrads vistelse förlängs till följd av läkarbehandling Hemresa för Försäkrads barn Ersättande kollega Begravningskostnader Läkarintyg/dödsattest i original Originalkvitton/-fakturor 10. OLYCKSFALL OCH RESEOLYCKSFALL Olycksfallet har medfört följande olycksfallsskador: Läkarintyg/dödsattest i original Polisrapport eller annan dokumentation som styrker olycksfallet ÄR SAMMA INTRESSE FÖRSÄKRAT I ANNAT FÖRSÄKRINGSBOLAG? JA NEJ Om ja, ange bolag och försäkringsbrevets nr: Försäkringsbolag: Försäkringsnummer: ÖVRIG INFORMATION/TILLÄGG:

6 ATT RESAN KÖPTS MED EN AMERICAN EXPRESS CORPORATE CARD PRODUKT SKALL ALLTID STYRKAS GENOM ATT KOPIA PÅ DEBITERINGSNOTAN, FÄRDBILJETT ELLER ANNAN VERIFIKATION BIFOGAS. Denna skadeanmälan skall tillsammans med ovannämnda dokumentation skickas till: Om anmälan avser punkt 1-5, 7-8 och 10: American Express ACE EUROPEAN GROUP Box 868 Klarabergsviadukten STOCKHOLM Om anmälan avser punkt 6 och 9: Inter Partner Assistance C/o Nord Assurance Stockholmsv Lidingö Undertecknad intygar på heder och samvete att ovanstående upplysningar är korrekta. _ Ort / Datum Underskrift OBS! För er egen säkerhet, ta gärna kopior av inskickat material!