Förstoppning Bakgrund Förstoppning är vanligt hos barn, oftast endast kortvarigt och snabbt övergående, t ex pga byte av kost: modersmjölk till modersmjölkersättning i samband med infektion vid resor Förstoppning av mer långvarig karaktär har blivit allt vanligare Uppträder oftast vid 2-3 års ålder då barnen börjar lära sig att kontrollera sina tarmtömningar Runtom i världen rapporteras förstoppning hos 3-10% av barnen Tabbers et al 2011 1
Bakgrund Orsaker: Barn som medvetet eller omedvetet spjärna emot trängningar Förknippar tarmtömning med obehag Okända toaletter Rädslor, post traumatisk För mycket annat att göra: leka etc. Kost: för lite fiber eller vätska För lite aktivitet och motion Utvecklingsförsening mental retardation, uppmärksamhets och hyperaktivitetsstörningar Ond cirkel Barnet undviker att gå på toaletten eftersom det gör ont att tömma tarmen Barnet börjar undertrycka tarmtömningsreflexen Barnet spänner externa sfinktern och trängningar avtar Rektum vidgas, töjs och stora mängden samlas i ampullen. Hårda avföringsklumpar utvecklas som blockerar tarmen (fekalom) 2
Normal Spjärna emot Fekalom Förstoppning Tarm med förstoppning 3
Funktionell avföringsinkontinens Diarréliknande vätska ansamlas bakom fekalomet Tarmslemhinnan retas till vätske- och slemsekretion som och sipprar ut, så att barnet får en ofrivillig tarmtömning Den viljestyrda yttre ringmuskeln kan inte konstant hålla emot den reflektoriskt framkallade relaxationen av den inre sfinktern pga en överfylld rektumampull Funktionell avföringsinkontinens är ofrivillig tarmtömning hos barn > 4år, benämndes tidigare enkopres Vad är normalt? Barn som ammas kan ha avföring efter varje mål, men det kan också dröja tio, ibland upp till tjugo dagar mellan avföringarna. Båda varianterna är lika normala. När barnet börjar äta annan kost brukar det sällan vara mer än 2 dygn mellan avföringarna Förstoppning om barn bajsar mer sällan än 2 x per vecka Nikola.nu 4
När misstänks förstoppning? Spädbarn som skriker mycket Irritabilitet Magont, dålig aptit Uppblåst buk, spänd mage Glesa och stora tarmtömningar, knölig avföring Smärtsamma tarmtömningar Avföringsinkontinens Åtgärd Syftar till normalisering av tarmfunktionen med mjukare (normal) avföring och regelbundna tarmtömningar. Information om orsaker, behandling, behandlingslängd Diskussion om lämplig kost och vätskeintag Främja rörelse Information om rätt toaletteknik Mjukgörande mediciner Information om möjlighet till recidiv (40% symtom efter 6-12 månader) 5
Kost Anamnes!! Hur ser en vanlig matdag/ vecka ut Kostrådgivning Flaskuppfödda barn, kontrollera att pulvret inte överdoseras. Undvika komjölkprotein bara om fler symtom Kostrådgivning! Varierad och allsidig kost. Frukt Grönsaker. Fiber, yngre barn kan få förstoppning av för mycket fiber Rikligt med vätska, helst vatten Motion 6
Rörelse Rörelse främjar tarmperistaltiken Som alla barn 60 min varje dag. Intensiteten bör vara måttlig. Aktiviteterna bör präglas av lek och rörelseglädje Toaletträning Regelbunden tarmtömning Avsätta tid till toalettbesök, lugna toalettvanor, läs gärna en saga Helst två gånger om dagen efter måltider Viss avskildhet Undvika maktkamper kring toalettbesök 7
Om behandling ändå behövs Flaskbarn: 1-2 ml Laktulos/100 ml modersmjölkersättning eller välling. Kan ges från 1 månads ålder och sedan ökas vid behov. I andra hand rekommenderas Makrogol (MovicolJunior Neutral ). Ordineras endast i samråd med barnspecialist? Bara under 2 år? (enligt AKO riktlinjer) Mjukgörande behandling uppifrån Syftet är att avföringen blir så mjukt att det inte gör ont och kommer spontant (type 5-6) Daglig behandling under flera månader, oftast 6-12 månader Trappas därefter långsamt ut genom att doserna minskas Mjukgörande medicin skadar inte tarmen och är inte vanebildande, för dosering se: Källa: https://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/barn-ochungdom/ako/forstoppning-hos-barn/ https://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/barnoch-ungdom/ako/forstoppning-hos-barn/ 8
Tömning av tarmen nerifrån Om förstoppningen har varit långvarig (anamnes!!!) och har misstanke om att det finns ett fekalom Små lavemang i ändtarmen i form av klysma Ge ett klysma dagligen efter en måltid, under ett antal dagar upptill en vecka (evt därefter varannan dag i 1 vecka) Samtidigt ges lösande medicin 9
Behandlingslängd Studier har visat att ca 50 procent av barnen som behandlas för funktionell förstoppning kan sluta med den mjukgörande förebyggande behandlingen efter 6-12 månader. Vid långvarig behandling som inte kan avslutas kan misstänkas en bakomliggande sjukdom som inte framkommit tidigare (5%) Icke funktionell förstoppning Celiaki (glutenintolerans) Komjölksproteinallergi Endokrin, som t ex vid hypotyreos, kalciumrubbningar Medfödda missbildningar i analregionen Morbus Hirschsprung Analatresi Cystisk fibros Vissa läkemedel kan ge upphov till förstoppning 10
Celiaki/ komjölkproteinallergi Tänk på glutenintolerans vid måttliga förstoppning och positiv hereditet. 3% av barnen i Sverige har celiaki och förstoppning kan vara den enda symtom. Tänk på komjölkproteinallergi om ålder < 3 år med svårbehandlad förstoppning. Det lönar sig inte att ta några allergiprover. Låt barnet äta strikt mjölkfritt 4-6 veckor och sedan börja med mjölk igen. Om klart bättre under diet och problem igen på normal kost är diagnosen ställd Morbus Hirschsprung aganglionos Spädbarn/barn<1 år med svår förstoppning Intestinal obstruktion, neuromuskulär dysfunktion, ett kontraherat aganglionärt segment (avsaknad ganglieceller) Mekonium > 24-48 timmar Mycket uppspänd mage, aldrig bajskorvar 1/5000 födda barn Ändtarmsundersökningen: tomt ampull eller avföringsexplosion efter undersökningen Remiss barnläkare eller barnkirurg 11
Larmsymtom Anamnes: Mekonium > 24 timmar efter födelse 90 % av friska barn har mekoniumavgång inom 24 timmar;drygt 90 % av barn med Mb Hirschsprung har mekonium >24 timmar Blodig diarré (blandat) Trötthet Feber Gallfärgade kräkningar Eksem som inte svarar på behandling Larmsymtom Status failure to thrive feber stor uppspänd mage peri-anal fistel abnormal anus frånvarande anusreflex mindre kraft/tonus/ reflex i ben avvikande ländrygg/ tecken på slutningsdefekt inom ryggkotpelaren (sacralt nevus, sacral hårtofs) 12
Behandling http://www.1177.se/skane/tema/barn-och-foraldrar/ http://nikola.nu/utbildning/fordjupningar?tid=15 https://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinskaomraden/barn-och-ungdom/ako/forstoppning-hos-barn/# http://rikshandboken-bhv.se/ 13