Ambulanssjuksköterskans dokumentation

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Ambulanssjuksköterskans dokumentation Dokumentation av ABC-status Författare: Hampus Lindahl Jim Kaarnavuo Handledare: Jessica Benneck Examinator: Ulrika Pöder Vårdvetenskap 76-90hp Uppsats 15hp Ht 2008

Sammanfattning Dokumentation är en grundläggande del av arbetet i sjukvården, oavsett om sjuksköterskan arbetar på en vårdavdelning eller prehospitalt i en ambulans. I Sverige har sjuksköterskor sedan mitten på 1980-talet haft en skyldighet att dokumentera och föra patientjournal då Patientjournallagen stiftades. Dokumentation främjar patientsäkerheten samt gör det möjligt för vårdgivare att utvärdera resultatet av utförda behandlingar. Syftet med denna studie var att belysa vad ambulanssjuksköterskan dokumenterar gällande patientens status utifrån vitalparametrar som ingår under A (airway), B (breathing) och C (circulation). Syftet var också att undersöka om nuvarande dokumentationssystem upplevs tillfredsställande. Åtta ambulanssjuksköterskor intervjuades i Uppsala län. Intervjumaterialet analyserades enligt Graneheim & Lundmans innehållsanalys vilket resulterade i fyra kategorier: luftvägsstatus, andningsstatus, cirkulationsstatus samt ambulanssjuksköterskans upplevelse av dokumentationssystemet Ortivus. Resultatet visar att ambulanssjuksköterskor vill kunna dokumentera luftvägsstatus, andningsstatus och cirkulationsstatus enligt algoritmen ABCDE. Under luftvägsstatus ville ambulanssjuksköterskorna dokumentera fri eller ofri luftväg. Andningsstatus innefattade främst dokumentation om andningsfrekvens, saturation, andningsmönster och auskultationsfynd. Puls, blodtryck och blödning betonades viktigt att dokumentera under cirkulationsstatus. Det nuvarande dokumentationssystemet upplevdes i dagsläget inte tillfredställande då det inte ansågs följa algoritmen ABCDE. För att förbättra och underlätta dokumentationen bör strukturen i journalen vara uppbyggd enligt algoritmen ABCDE. Nyckelord: dokumentation, ambulans, akutsjukvård, prehospitalt, ambulanssjuksköterska. 2

Abstract The purpose of this study was to examine what the documentation performed by the ambulance nurse concerning patient status based on the vital signs that is included under A (airway), B (breathing) and C (circulation). The aim was also to examine if the current documentation system was perceived as adequately by nurses in Uppsala län. The interview material was analyzed according to Graneheim & Lundmans content analysis which resulted in four categories: airway status, respiratory status, circulation status and the ambulance nurse s experience of the documentation system Ortivus. The results shows that ambulance nurses want to document airway status, respiratory status and circulation status according to the algorithm ABCDE. According to present algorithm under airway, the ambulance nurses wanted to document free or blocked airway. Respiratory status included documentation about respiratory frequency, saturation, respiration patterns and auscultative findings. Pulse, blood pressures and bleeding were emphasized as important to document under circulation status. The current documentation system was not experienced satisfied at present time because it was not considered to follow the algorithm ABCDE. To improve the documentation should the structure in the medical records be based on the algorithm ABCDE. Keyword: documentation, ambulance, emergency care, prehospital, ambulance nurse. 3

Innehåll BAKGRUND... 6 Ambulanssjukvården... 6 Ambulanssjuksköterskan... 6 Dokumentation... 7 Ambulansorganisationen i Uppsala län... 9 Dokumentation i Uppsala läns ambulanssjukvård... 10 Syfte... 11 Frågeställningar... 11 METOD... 12 Forskningsdesign... 12 Urval... 12 Datainsamlingsmetod... 12 Dataanalys... 12 Tillvägagångssätt... 13 Etiska överväganden... 13 RESULTAT... 14 Luftvägsstatus... 14 Fri respektive ofri luftväg... 14 Ambulanssjuksköterskans åtgärder... 15 Ambulanssjuksköterskans utvärdering... 15 Andningsstatus... 15 Bedömning av andning... 16 Ambulanssjuksköterskans åtgärder... 17 Ambulanssjuksköterskan utvärdering... 17 Cirkulationsstatus... 17 Cirkulatoriskt stabil respektive instabil... 17 Blödning... 18 Hudkostym... 18 Febril... 19 Ambulanssjuksköterskans åtgärder... 19 Ambulanssjuksköterskans utvärdering... 19 4

Ambulanssjuksköterskans upplevelse av dokumentationssystemet Ortivus... 20 System och struktur... 20 Flikar, förvalda alternativ & utvärdering... 21 RESULTATDISKUSSION... 23 Luftvägsstatus... 23 Andningsstatus... 24 Cirkulationsstatus... 25 Ambulanssjuksköterskans upplevelser av dokumentationssystem Ortivus... 27 Metoddiskussion... 28 Projektets betydelse... 29 Fortsatt forskning... 29 Slutsats... 29 REFERENSER... 30 Förfrågan om medverkan i studie Bilaga 1... 33 Frågeguide Bilaga 2... 35 5

BAKGRUND Ambulanssjukvården Akutsjukvård är en typ av vård där patienter behöver en snabb bedömning av hälsotillståndet och eventuellt snabb behandling. Människor söker akutsjukvård då de hastigt har insjuknat eller har råkat ut för en olycka (Wirenklint-Sundström, 2005). Akutsjukvård utförs såväl på sjukhus som i en ambulans, som är den yttre länken i akutsjukvårdskedjan (Strömberg, 1996). Prehospital akutsjukvård definieras som medicinskt omhändertagande utanför sjukhus, av patient med akut sjukdomstillstånd av hälso- och vårdpersonal (Mulder, 2002). Ambulansens historia började redan på Napoleons tid då hans chefskirurg var den första att anordna transporter för sårade soldater från slagfältet till sjukhusen (Ahl, Hjälte, Johansson, Wireklint-Sundström, Jonsson & Suserud, 2005). I slutet av 1800-talets Sverige bedrevs ambulansverksamheten med häst och vagn. Det var först 1910 i Stockholm som de första bilambulanserna började användas (Wireklint-Sundström, 2005). Ambulanssjukvården har utvecklats radikalt de senaste årtiondena både avseende kvalitet och kapacitet. Ambulanserna har utrustats med avancerad teknik och en rad olika läkemedel. Detta har inneburit att kraven på ambulanspersonalen har ökat. För att möta de nya kraven som ställs på personal inom ambulanssjukvården bemannas varje akutambulans från och med 1 oktober, 2005 med minst en sjuksköterska. Det måste finnas en sjuksköterska i ambulansen för att läkemedel ska få administreras till patienter (Suserud, 2005, SOSFS, 1997:18). Ambulanssjuksköterskan Miljön som ambulanssjuksköterskan arbetar i sig skiljer sig avsevärt från den som existerar inne på sjukhuset. Ambulanssjuksköterskan skall med sin utbildning, erfarenhet och speciella träning kunna hantera akuta patienter i skiftande åldrar och sjukdomstillstånd (Suserud, 2005). Omhändertagandet och behandlingen av en patient sker under kraftigt varierande förhållanden och villkor till exempel under färd i ambulansen (SOSFS, 1997:18). Patientkontakten sker i form av korta möten och under den tiden ska ambulanssjuksköterskan hinna skapa en företroendegivande relation till patienten och avgöra vilka behov patienten har samt vilka insatser som krävs (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). 6

När en patient eller dess anhörig väl bestämt sig för att söka ambulanssjukvård så är de uppfyllda av känslan att hjälp krävs omedelbart. Att kontakta 112 SOS Alarm för att få en ambulans anses av många sjuka och deras anhöriga som ett stort steg att ta (Ahl, Nyström & Jansson, 2006). Patienten är expert på sin egen hälsosituation vilket ställer krav på vårdaren att befinna sig på samma plan som patienten. Det är alltid patientens behov som styr vilka åtgärder som skall göras. Inom den prehospitala akutsjukvården behöver patienterna bemötas med lyhördhet så att en god relation till vården och en god hälsoutveckling skapas i ett tidigt skede. Kompentent och förtroendeingivande bemötande minskar patientens lidande. (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Det primära omhändertagandet av patienten i ambulansen följer algoritmen ABCDE. Handlingsplanen inbegriper bedömning och åtgärd av följande aspekter: A (Airways) = fri luftväg och vid behov spinal immobilisering. B (breathing) = andning och ventilering. C (circulation) = cirkulation och blödningskontroll. D (disability) = medvetandegrad och neurologisk status. E (exposure) = exponera patienten, ta av kläder och leta efter fler skador (Richards & Mayberry, 2004). Vid första mötet med patienten och med hjälp av ABCDE-algoritmen ska ambulanssjuksköterskan samla information, ta anamnes och snabbt prioritera om behandlingen skall startas på plats eller om transporten skall påbörjas mot sjukhus (Dahlberg et al. 2003, Meretoja, Leino Kilpi & Kaira, 2004). Dokumentation De första bevisen som funnits på medicinsk dokumentation är från 1600 f.kr och under 1800- talet utvecklade den berömda Florence Nightingale dokumentationen inom vården då hon upplevde den som väldigt bristfällig. I Sverige har medicinska journaler förts sedan början på 1800-talet. Journalerna som då fördes i böcker för hand innehöll uppgifter om patientens namn, ålder, sociala ställning, boendesituation och en kortare beskrivning av behandlingen. Först på 1930-talet började sjuksköterskor föra journal med hjälp av skrivmaskin och på 1960-talet utvecklades rapportblad som arkiverades tillsammans med journalen (Djärv, Hilmersson, Nilsson & Noren-Winsell, 1987). Sjuksköterskor i Sverige har sedan i mitten på 1980-talet en skyldighet att föra patientjournal då den så kallade Patientjournallagen kom, den innebär bland annat att anteckningar ska göras för varje enskild patient vid varje kontakt med hälso- och sjukvåden (SFS, 1985: 562). 7

Dokumentation är en grundläggande del av arbetet i sjukvården, oavsett om man arbetar på en vårdavdelning eller prehospitalt i en ambulans. I patientjournallagen framgår det att sjuksköterskan är den som i första hand är skyldig att upprätta och föra journal över patientens omvårdnad även för de personalgrupper som inte själva är skyldiga att föra journal. Dokumentation är ett viktigt redskap för att säkra vårdkvalitén hos den enskilda patienten samt forskning för att kunna utveckla framtida vårdmetoder. Genom att dokumentera de åtgärder och behandlingar en patient får, gör det möjligt för vårdgivaren att kunna utvärdera resultaten av behandlingen. Patientjournalen är även en viktig informationskälla för patienten. (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 2000). I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska som är framtagen av Socialstyrelsen (2005) står det att sjuksköterskan fortlöpande ska dokumentera det omvårdnadsarbete som utförs. Sjuksköterskan är den som är ansvarig för patientens omvårdnad. Det tillhör även sjuksköterskans uppgifter att följa upp patientens tillstånd efter undersökningar och behandlingar. Patienter som söker vård kommer att slussas mellan olika avdelningar inom vårdkedjan vilket innebär att sjuksköterskan har en viktig roll att förmedla användbar information vidare i nästa steg i vårdkedjan. Samverkan är viktig för att uppnå kontinuitet, effektivitet och kvalitet inom vården för att främja patientens hälsa (Socialstyrelsen, 2005). Dokumentation inom sjukvården regleras av Patientjournallagen (SFS, 1985: 562, SOSFS, 1993: 17 20). Tredje paragrafen i patientjournallagen (SFS, 1985: 562) lyder: En patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Uppgifter skall föras in i journalen så snart det kan ske. En patientjournal skall vara utformad för att följa dessa kriterier: Tydlig omvårdnadsdokumentation som utgår ifrån patientens individuella behov. Den ska beskriva vårdens planering, genomförande samt resultat. Den ska även bidra till att trygga patientens säkerhet och för att ge ett underlag för fortlöpande utvärdering och revidering av omvårdnadsinsatserna. Informationen skall utformas så att den är tillgänglig för berörda personalkategorier på ett överskådligt sätt så att dubbeldokumentering undviks. Omvårdnadsepikris skall upprättas i samband med utskrivning av patienten för att de omvårdnadsinsatser som gjorts ska sammanfattas (SFS, 1985: 562). En patientjournal skall alltid innehålla uppgifter om patientens identitet, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, uppgifter om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till förnyad medicinsk bedömning, uppgift om information och samtycke som har lämnats enligt lagen (SFS, 2002: 297) om biobanker inom 8

hälso- och sjukvården. Patientjournallagen ska vidare innehålla uppgift om vem som gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes. En journalanteckning ska om inget synligt hinder uppstår signeras av den som svarar för uppgiften (SFS, 1985: 562). Ambulanssjuksköterskan står i sin yrkesutövning, precis som andra sjuksköterskor, under tillsyn av Socialstyrelsen vars uppgift är att bevaka kvalitet och säkerhet i vården samt förebygga risk för skador för patienten. Ambulanssjuksköterskans yrkesutövning utgör ett specialområde som innebär att det ställs krav på specialisering utöver ett generellt kunnande (SOSFS, 1997: 18). Ambulansen är ofta den yttre länken i vårkedjan (Strömberg, 1996) och den första patienten möter, vilket betyder att det är viktigt att dokumentationen fungerar redan från början i ett patientåtagande. Stora krav ställs på ambulanssjuksköterskan som vanligen har den högsta medicinska kompetensen på platsen. Den dokumentation som bedrivs i ambulansen är viktig för att klargöra vilka vårdåtgärder som genomförts. Det som främst dokumenteras är status och då vitalparametrar som ger ambulanssjuksköterskan en uppfattning om patientens fysiska tillstånd. Utifrån dessa parametrar kan behandling påbörjas och genom att dokumentation utförts av vitalparametrar går det att följa upp effekten av behandlingen som givits. För den dokumenterande ambulanssjuksköterskan är det som skrivits i journalen en verifikation på vilka åtgärder som han eller hon har utfört. Patientjournallagen (SFS, 1985: 562) innebär en skyldighet att föra journal som vid försumlighet innebär att disciplinära åtgärder kan bli aktuella. Bristfällig dokumentation kan innebära försakelser i omhändertagandet av patienten (Ehnfors & Thorell Ekstrand, 1992). De omvårdnadsåtgärder som inte dokumenterats har heller inte utförts (Paterson & Zderad, 1988). Ambulansorganisationen i Uppsala län Uppsala läns ambulanssjukvård utgörs av fyra huvudstationer och två satellitstationer. Huvudstationerna är belägna i Uppsala, Enköping, Tierp och Östhammar. En av satellitstationerna ligger i Huddunge vilken bemannas av personal från huvudstationen i Uppsala, där också skiftbyte sker. Den andra satellitstationen är i Bålsta och bemannas av personal från Enköping. Ambulanssjukvården i Uppsala län utgörs av cirka 160 anställda och totalt 16 ambulanser varav 12 akutambulanser som är i tjänst dygnet runt och 4 transportambulanser som tjänstgör dagtid. Ambulanssjukvården i Uppsala län har cirka 29000 uppdrag per år (Akademiska sjukhuset, 2008). 9

Dokumentation i Uppsala läns ambulanssjukvård Enligt J.Häll, kommunikationsansvarig vid ambulansen i Uppsala län (Personlig kommunikation, 13 september, 2008) så använder ambulanssjukvården i Uppsala län sig av elektroniska journaler och elektroniska mätinstrument i det prehospitala omhändertagandet av patienten och så har det varit sedan mitten på 1990-talet. Ambulansen i Östhammar är en av de första ambulanser i världen som skickade EKG avläsningar trådlöst. EKG skickas från ambulansen under färd till HIA (HjärtIntensiv-Avdelningen) på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Dokumentationssystemet och de elektroniska mätinstrument som används inom Ambulanssjukvården i Uppsala län är tillverkat av företaget Ortivus AB som grundades 1985 och funnits på Stockholmsbörsen sedan 1997. Ortivus erbjuder produkter och lösningar inom bland annat sjukvård och prehospital sjukvård (Ortivus, 2007). Systemet som används i Uppsala län kallas för MobiMed och är ett mobilt system för övervakning av patientens vitalparametrar, dokumentation av patienten samt för att kunna kommunicera med mottagande sjukhus och skicka patientens vitalparametrar och status under färd (Ortivus, 2007, Häll, 2008). MobiMed systemet består av två delar, MobiMed Patient Unit och MobiMed Clinical Workstation. MobiMed Patient Unit används i ambulansen och består bland annat av en touchskärm/dator som mätutrustningen är kopplad till. Med MobiMed Patient Unit kan data skickas till mottagande sjukhus som då har en så kallad Clinical Workstation vilket är en dator med MobiMed programvara (Ortivus, 2007) Det journalsystem (MobiMed epr) som ingår i MobiMed Patient Unit är också framtaget av Ortivus och grundas utifrån de riktlinjer som gäller för ambulansverksamheten i Storbritannien. Vissa förändringar har gjorts för att det ska fungera att dokumentera utifrån de behandlingsriktlinjer som är uppsatta i Uppsala enligt J. Häll (Personlig kommunikation, 13 september, 2008). Journalsystemets användargränssnitt bygger på förvalda checklistor för olika sjukdomstillstånd som kan stötas på prehospitalt, via touchskärmen kan förtryckta alternativ väljas angående patientens tillstånd och status. Det finns även fritextrutor att fylla i med hjälp av ett medföljande tangentbord för att komplettera med uppgifter som inte finns förtryckta. Tanken med systemet är att parametrar tagna med kringutrustning som till exempel pulsoximetrar, automatiska blodtrycksmanschetter, EKG-mätare ska kunna föras in per automatik. Även uppgifter från larmcentralen som till exempel utalarmeringstider, larm prioritet med mera förs in automatiskt (Ortrivus, 2007). 10

Att ha en gemensam struktur och tydliga riktlinjer på hur man ska föra journal underlättar dels för det dokumentationsansvarige och för mottagande avdelning på sjukhuset då det hela blir lättöverskådligt och enhetligt. Dokumentationen anses vara nödvändig för patientens säkerhet vilket har påvisats i en studie där sjuksköterskor intervjuats (Björvell, Wredling & Thorell- Ekstrand, 2003). Syfte Syftet med studien är att belysa vad ambulanssjuksköterskan dokumenterar gällande patientens status utifrån vitalparametrar som ingår under A (airway), B (breathing) och C (circulation). Syftet är också att undersöka om nuvarande dokumentationssystem upplevs tillfredsställande. Frågeställningar 1. Vad dokumenterar ambulanssjuksköterskan gällande patientens luftvägar (A, airways) i ambulansjournalen? 2. Vad dokumenterar ambulanssjuksköterskan gällande patientens andning (B, breathing) i ambulansjournalen? 3. Vad dokumenterar ambulanssjuksköterskan gällande patientens cirkulation (C, circulation) i ambulansjournalen? 4. Upplever ambulanssjuksköterskan att de kan dokumentera ABC-status i nuvarande dokumentationssystem? 5. Upplever ambulanssjuksköterskan att de kan uppdatera ABC-status i nuvarande dokumentationssystem? 6. Vad anser ambulanssjuksköterskan vara positivt respektive negativt med det nuvarande dokumentationssystemet? 11

METOD Forskningsdesign Kvalitativ intervjustudie med deskriptiv ansats. Urval Målmedvetet urval användes, där deltagarna var sjuksköterskor som arbetar inom ambulanssjukvården i Uppsala län. Ambulanssjuksköterskor tillfrågades muntligen av författarna om de ville delta i studien. Information gavs muntligt om studien samt så fick deltagarna ett informationsbrev om studien och dess syfte (Bilaga 1). I Uppsala län finns det fyra huvudstationer, Uppsala, Enköping, Östhammar och Tierp. Åtta stycken ambulanssjuksköterskor deltog frivilligt i studien och könsfördelningen var fyra män och fyra kvinnor. Författarna valde ut en man och en kvinna från respektive huvudstation och deltagarna hade arbetat som sjuksköterskor inom ambulanssjukvården under olika lång tid. Datainsamlingsmetod Semistrukturerade intervjufrågor utformades utifrån syftet och frågeställningarna (se bilaga 2). Bandspelare användes under intervjuerna, detta för att viktig data inte skulle gå förlorat. Intervjuerna utfördes i sammanträdesrum på ambulansstationen i Uppsala. Intervjuerna tog mellan 35-55 minuter. Dataanalys Innehållsanalys användes i studien. Den genomfördes i olika steg för att analysera textmaterialet (Graneheim & Lundman, 2003). Innehållsanalysen byggde på ett systematiskt sätt att klassificera data för att lättare se mönster och teman. I steg ett lästes textmaterialet igenom, detta för att skapa en djupare förståelse av texten i sin helhet. Meningar och stycken som motsvarar studiens syfte underströks. Därefter delades textmaterialet in i meningsenheter och sorterades sedan utifrån likheter. Detta gjorde författarna oberoende av varandra för att minska eventuell påverkan. I steg två utfördes oberoende kondensering av meningsenheterna av författarna och sammanställdes gemensamt i tabeller. Meningsenheterna förkortades utan att förlora sin 12

innebörd. Processen kallas för abstraktion då den tydliggör en beskrivning eller tolkning på en högre logisk nivå. I steg tre transformerades de kondenserade meningsenheterna till koder. Koderna beskriver det centrala i meningsenheten. Koderna jämfördes och utifrån likheter och skillnader. I steg fyra analyserades koderna och synonymerna samlades. Påträffade samband bildade subkategorier som sedan delades in i övergripande kategorier. Tillvägagångssätt Kontakt togs via e-post med respektive stationschef på de berörda stationerna för godkännande av studien. Potentiella deltagare tillfrågades muntligt och informationsbrev delades ut angående studien och dess syfte (Bilaga 2). Därefter tillfrågades de om samtycke till deltagandet. I samråd med informanterna och författarna bestämdes datum och tid för intervjuerna. Efter att intervjuerna genomförts följde transkribering och analys av data. Etiska överväganden Tillstånd från etisk kommitté behövdes inte då varken studien eller datainsamlingen behandlade patientdata. Studiens informanter upplystes om syftet och att de deltog på frivillig basis samt att all insamlad data behandlas konfidentiellt. Informanterna kunde när som helst under studiens gång välja att avbryta. Efter att intervjuerna hade transkriberats så raderades röstinspelningarna för att säkra deltagarnas konfidentialitet. 13

RESULTAT För att göra resultatet överskådligt används kategorier och subkategorier som framkom under textanalysen (se tabell 1). I analysen framkom det ett flertal meningsbärande enheter som redovisas i följande text (i kursiv stil). Tabell 1. Översikt av kategorier och subkategorier. Kategorier Luftvägsstatus Andningsstatus Cirkulationsstatus Ambulanssjuksköterskans upplevelse av dokumentationssystemet Ortivus. Subkategorier Fri respektive ofri luftväg Ambulanssjuksköterskans åtgärder Ambulanssjuksköterskans utvärdering Bedömning av andning Ambulanssjuksköterskans åtgärder Ambulanssjuksköterskans utvärdering Cirkulatoriskt stabil respektive instabil Blödning Hudkostymen Febril Ambulanssjuksköterskans åtgärder Ambulanssjuksköterskans utvärdering System och struktur Flikar, förvalda alternativ & utvärdering Luftvägsstatus Det första som ambulanssjuksköterskan bedömer hos patienten är luftvägen det vill säga A, i algoritmen ABCDE. Fri respektive ofri luftväg Informanterna ville under den här kategorin dokumentera huruvida luftvägen var fri eller ofri samt om eventuell stabilisering av nackkotpelare är aktuell. Det är fri eller icke fri luftväg jag vill ha under A. Och sen eventuellt om man stabiliserar nacke och om de är några komplikationer under A och vad det är för komplikationer. Det som också ansågs vara 14

viktigt att få med i dokumentationen var vad som orsakar ofri luftväg. Jag skulle vilja kunna dokumentera på vilket sätt kanske som den är fri, eller inte fri, menar jag. [ ]om man har något i munnen som blockerar, slem eller kräk eller nåt sånt. [ ] men det renderar ju till att den är blockerad om det är en legobit eller om det är en köttbulle eller nånting. Ambulanssjuksköterskans åtgärder Informanterna framhöll att det var viktigt att dokumentera de åtgärder som de utförde för att skapa fri luftväg samt de hjälpmedel och metoder som använts Det finns ju många olika sorters sätt å manuellt skapa en fri luftväg. Alla informanter var överrens om att de hjälpmedel och metoder som finns till förfogande i ambulanserna måste gå att dokumentera i journalen på ett överskådligt sätt Oftast gör man kanske ett käklyft och sätter en svalgtub. Sen kan det ju vara att dom har satt något i halsen och då får man ju skriva att man ha använt magillstång Ambulanssjuksköterskans utvärdering Under studien framkom det att utvärdering av de åtgärder och behandlingar som utförts för att skapa fri luftväg var ytterst viktigt. För att ambulanssjuksköterskan ska kunna utvärdera sin behandling måste det finnas möjligheter i journalen att uppdatera de åtgärder som utförts eller de fynd som observerats. Det är viktigt att det i journalen dokumenteras på sådant vis att det tydliggör vilken effekt varje åtgärd hade. Det kan ju vara intressant att veta vad man börja med, å så funkar inte det, så utvärderar man det och så går man vidare till nästa. Genom att dokumentera själva utförandet av åtgärderna var informanterna överens om att de fick ett kvitto på att åtgärden utförts på rätt sätt. Ett exempel som framkommer är intubering, där dokumentation sker av de kriterier som ingår i behandlingsriktlinjerna för att försäkra sig om att tuben ligger rätt. Man tittar så att den går förbi stämbanden, kollar att bröstkorgen höjer sig och så lyssnar man, sen har man kapnografen och ser att den byter färg o de. Andningsstatus Det andra som kommer i ordningsföljden i algoritmen ABCDE blir då B, det vill säga gällande patientens andning. 15

Bedömning av andning Informanterna ville under B dokumentera patientens andningsstatus. Det vill säga hur patienten andas, om andetagen är djupa, ytliga, om bröstkorgen höjer sig symmetrisk. Ambulanssjuksköterskan kontrollerar andningsfrekvensen om den är snabb eller långsam. Auskultation av lungor för att upptäcka eventuella biljud eller funktionsnedsättningar när patienten andas. Under B? Ja, jag vill ju kunna konstatera om patienten andas då, andningsfrekvens, kvaliteten på andningen. Om det hörs andningsljud på båda lungorna och om man hör eller inte hör, skulle jag vilja kunna dokumentera på B. Ja det är väl det sammanfattat, kvaliteten innefattar ju mycket, det är, ja det är egentligen frekvensen, andningsdjup och hela faderullan. Alla ljuden som finns. Att han andas och hur han andas. Ytligt ja som vi sa tidigare, hur den ser ut liksom, är den symmetrisk på båda sidor. Informanterna tryckte på att andningsfrekvensen är en viktig parameter att dokumentera då en stigande andningsfrekvens påvisar att patienten kan vara på väg in i chock. Andningsfrekvensen är också ett bra tecken på om man är på väg i chock. Det första som man ser är andningsfrekvensen som stiger. Andningsfrekvensen avslöjar även vilken kvalité andningen håller. Det spelar nog ingen roll vilket andningsdjup patienten har, ligger den på 35 så vet jag att det inte är något djup. Något som informanterna beskrev som en svår bedömningsfråga var olika typer av andningsljud. Det sker en subjektiv bedömning från var och en av ambulanssjuksköterskorna. Och sen det här då, rassel egentligen kan det nästan det är nog många som har svårt att urskilja liksom på rassel och ronkel och andra ljud i lungorna så egentligen så skulle det kunna räcka att man hör. Man kan lyssna på lungorna och sen säga att man hör nedsatt andningsljud på höger eller vänster. Det kan vara väldigt svårt att säga precis var det är. Saturationsvärdet ansåg samtliga informanter som en viktig andningsparameter att få med i dokumentationen. [ ]är saturationen bra betyder det att ventilationen är bra. Ambulanssjuksköterskorna upplyser om att pulsoximeterns pålitlighet kan påverkas ifall patienten är perifert kall. Saturationen kan man ju också diskutera det handlar ju ofta hur kalla dom är, dem kan ju ha en hyfsad saturation fast det bara står 35 % där. En av informanterna ansåg att majoriteten av de patienter som hämtas med ambulans har andningsrelaterade problem vilket gör dokumentationen under B extra viktig. Dom flesta 16

patienter vi kör har ju faktiskt B-problem och där är kanske dokumentationsbehovet som störst kan jag tycka. Ambulanssjuksköterskans åtgärder Efter att ha säkrat fri luftväg under A så ska andningen upprätthållas under B. Det informanterna nämnde som viktigt att dokumentera under B är bland annat vilka hjälpmedel som används för att tillgodose patientens andning. Då ska vi se vi har grimma, vi har mask och mask med nebulusator, ventilator, CPAP, Rubensblåsa. Något som är vanligt förekommande i ambulansen är syrgasbehandling. Syrgas räknas som ett läkemedel och måste noggrant dokumenteras vilken minutvolym som ges och vilket administrationssätt som valts här har du tiden och minutvolymen, vad man ger det på, grimma, mask. Ambulanssjuksköterskan utvärdering Det är viktigt för ambulanssjuksköterskan att uppdatera och utvärdera sin behandling i journalen. Eftersom patientens andning kan förändras snabbt så gäller det att ha en journal som är överskådlig och lätt att uppdatera och utvärdera. Alla informanter var eniga om det. Man kan uppdatera, man t ex börjar med mask och när dom blir smärtfria så kanske man minskar syrgasen och går ner på grimma istället. Andningsfrekvens och saturation är viktiga markörer att dokumentera och hela tiden följa upp för ambulanssjuksköterskan. Dessa markörer visar om den pågående behandlingen gett resultat eller om det krävs andra metoder. Cirkulationsstatus Det tredje steget i ambulanssjuksköterskans algoritm är cirkulationen, C. En av informanterna uttryckte sig så här gällande dokumentationen under C, om vi hårddrar så är det ju om hjärtat slår, vi har en cirkulation i kroppen, en puls., eller mer specifikt som en annan informant sade, Pulsen givetvis, frekvensen, kvaliteten, om rytmen känns oregelbunden, fyllig/ytlig, huden givetvis, färg och sådant, varm/kall, blodtrycket, EKG, blödningar, temperatur. Cirkulatoriskt stabil respektive instabil Ja, under C så vill jag ju dokumentera puls och blodtryck, jag kanske vill dokumentera blödning. Det är ju om den är cirkulatoriskt stabil eller instabil. Informanterna framhöll att de främst ville dokumentera pulsen, blodtrycket och eventuella blödningar när det gäller cirkulationsstatus. Alla informanter var rörande överrens om att när det gäller dokumentation 17

av pulsen så räcker det inte med att ha en frekvens, utan även kunna beskriva som en informant uttryckte det Kvalitén på det hela. Det innebär att de ville dokumentera om pulsen är regelbunden eller oregelbunden, Man kan ju fylla i en puls här på 55 och det ser ju bra ut men sen om de kommer under 10 sekunder framgår inte, om pulsen känns fyllig, stark, svag eller trådfin. Hjärtrytmen säger ingenting om hur det känns. Lokaliseringen av var pulsarna kunde återfinnas betonades som viktig information som avslöjar mycket om patientens cirkulatoriska tillstånd. Det är tre ställen som ambulanssjuksköterskan kollar pulsen på: a.radialis, a.femoralis och a.carotis. Pulsen försvinner vid dessa ställen i samband med ett sjunkande blodtryck. Första stället pulsationerna försvinner på är a.radialis som känns så länge det systoliska blodtrycket är över 80mmHg. Bara det här att om det är en radialis puls så tyder det ju på att det finns en hyfsad cirkulation. Det informanterna dokumenterade främst gällande hjärtrytmen är om patienten har sinusrytm, sinustakykardi respektive sinusbradykardi då dessa kan bedömas ganska enkelt genom att känna på pulsen. Däremot används EKG apparaten för att göra mer avancerade bedömningar, vilket också journalförs. Blödning Dokumentation av eventuella blödningar ansågs också vara relevant som nämndes ovan i texten. Informanterna underströk att det är av betydelse att veta vart det blöder om det är en yttre blödning, men det ska även framgå ifall misstanke finns om en inre blödning. Yttre blödning kan man ju svara på i alla fall det ser vi ju med ögat. Inre det kan vi inte se. Vilken typ av blödning det handlar om, arteriell eller venös. Mängden eller storleken på blödningen nämndes ofta som viktigt att dokumentera. För pratar vi om yttre vill vi ju ha reda på vart det blöder, hur mycket det eventuellt har blött, hade det blött på platsen då vi kom?. Det var en generell uppfattning bland informanterna att det var svårt att bedöma blödningens storlek och dokumentera det på ett objektivt sätt. En liten blödning kan ju innebära 1 dl för en person och 3 dl för en annan, man vet inte vad man ska ha för referens. Hudkostym Hudkostymen bedömdes av informanterna vara relevant att dokumentera Hur huden ser ut är ju egentligen vilken perfusion patienten har. För du känner ju på huden också om den är blek och kladdig eller om du har dekompenserad eller kompenserad chock. Det som dokumenteras gällande huden är hur den känns, torr, varm, fuktig, svettig, kallsvettig och hur hudfärgen ser ut, normal, rodnad, cyanotisk, rödblommig samt egenskaper som hudens turgor. 18

Febril Ambulanssjuksköterskorna informerade även att kroppstemperaturen är en parameter som dokumenteras. För att få nytta av det dokumenterade värdet är det viktigt att det framgår i dokumentationen ifall patienten har tagit antipyretika och vilken tid. [ ]att dom tog Alvedon för två timmar sen eller att dom står på det konstant eller Ipren eller vad de nu tagit. Det bör även dokumenteras om de varit utsatt för miljöfaktorer som kan påverka värdet. Om man har en patient som har legat nerkyld under en längre tid, så kan man vilja veta vart det bär. Kroppstemperaturen kan ju vara ganska väsentlig att kunna utvärdera och det gör jag under vitalparametrar. Ambulanssjuksköterskans åtgärder Åtgärder som omfattar cirkulationen som nämndes av informanterna var att stoppa eventuella blödningar. Dokumentationen innefattar hur och vad som använts för att stoppa blödningen, det vill säga vilket typ av förband och omläggningsmetod. Informanterna dokumenterar om de till exempel lägger ett tryckförband, skyddsförband eller avsnörande förband. Man kan ju lägga tryckförband på ett ställe och skyddande på ett annat. Andra åtgärder som dokumenterades enligt informanterna var om de höjer fotändan för att öka blodtrycket, om patienten placeras i hjärtläge eller läggs i stabiltsidoläge. Ambulanssjuksköterskans utvärdering Tiden när en observation görs eller när en behandling startar anses vara enligt informanterna viktigt att dokumentera. Tiden ansågs vara viktig att ange vid varje observation av den anledningen att det ger ambulanssjuksköterskan en uppfattning om hur progressivt patientens tillstånd är. Det är jätteviktigt att dokumentera tid. I behandlingssyfte uppgavs det som viktigt med tidsangivelse till exempel när förband lades, framförallt då ett avsnörande förband läggs. [ ] även fast man snör av någonting så måste man ta tid och lätta ibland om inte kroppsdelen inte är helt avsliten så måste man ju kanske öppna lite efter 10 min och att den lilla cirkulationen som finns kan syresätta den vävnad som går och sen snöra av igen. Tidpunkt absolut! Tidsangivelser är viktigt för att kunna utvärdera vid behandling då det ger ambulanssjuksköterskan en möjlighet att beräkna när den förväntade effekten kan komma av behandlingen. Även parametrar som inte är mätbara i siffror, till exempel hudkostymens status ska även dessa utvärderas och dokumenteras ifall det sker förändringar [ ] visst kan det vara väsentligt att kunna utvärdera hudfärg också. Hudkostymen kan ändras radikalt på en 19

patient under en transport och bör därför kunna utvärderas. Ett exempel som tas upp av informanterna är om patienten är cyanotisk vid ankomst men efter syrgasbehandling så återgår hudkostymen till det normala. Ambulanssjuksköterskans upplevelse av dokumentationssystemet Ortivus Det nuvarande dokumentationssystemet i Uppsala Läns Ambulanssjukvård är Ortivus och har utgjort grunden för nedan följande resultat. Informanterna hade mycket åsikter om det dokumentationssystem som de arbetar med till vardags, både positiv och negativ kritik uppdagades. System och struktur Det som upplevdes som positivt av informanterna är att det är en datajournal och dokumentationen utförs med hjälp av en touch skärm och tangentbord. Positivt är ju att vi har en datorjournal, det är ju positivt i sig, själva konceptet att vi har det så. Systemet bygger på att ambulanssjuksköterskan via enkla knapptryckningar ska kunna orientera sig i journalen och dokumentera. Den är mer lättläst än den gamla varianten. Jag tycker att layouten är lätt att följa med olika färger på knapparna. Att det finns alternativ gör att journalen kan användas som en lathund för undersökning Det är en hjälp också med journalen, vad man kan tänka på och så [ ]För ibland kan man vara stressad och ha mycket i huvudet, då kan man titta. Ett exempel som framkom då journalen är bra att använda som lathund är när ambulanssjuksköterska ska avgöra om en misstänkt strokepatient uppfyller kriterierna för rädda hjärnan projektet. Precis som den här checklistan för stroke till exempel. Ambulanssjuksköterskan kan då i journalen ta fram checklistan och med stöd av den avgöra om patienten uppfyller kriterierna. Informanterna tyckte att det är bra att teknisk utrustning som blodtrycksmätare, pulsoximeter och EKG apparatur är kopplade till datorn i bilen för att smidigare kunna dokumentera sina fynd. Det faktum att EKG kan skickas trådlös till Akademiska sjukhusets hjärtintensivavdelning upplevdes som väldigt positivt. Det är positivt att vi kan skicka EKG tycker jag. Det har vi kunnat länge och det är jättevärdefullt att ha en uppkoppling på en dator i bilen. 20

Det framkom även åsikter om journalen som är mindre positiva. Det som informanterna framhöll främst var själva strukturen på journalen, att det är för mycket klickande för att orientera sig i journalen Nu är det som vi har pratat om, mycket klickande hit och dit och fram och tillbaks och ska man läsa journalen så är det ganska svårt att få nån struktur på det hela Nackdelen är ju strukturen i journalen helt enkelt. Ambulanssjuksköterskorna upplever att de får dokumentera samma sak på flera ställen och tror att det kan upplevas förvirrande för nästa länk i vårdkedjan. Sen ta bort alla dubbeldokumentationer. Det blir ju lika förvirrande för den som läser det som för mig som skriver det, att man ska skriva det flera gånger. Informanterna gav väldigt lite kritik utan att komma med konkreta förslag på hur journalen skulle kunna se ut för att underlätta dokumentationen. Som nämnts ovan så är det själva strukturen på journalen som behöver förbättras så att den följer algoritmen ABCDE. Sen följer den ju inte några givna strukturer och det tycker jag är en nackdel. Den borde följa ABCDE-principen tycker jag, som grund. Ett förslag som kom från en av informanterna på hur utformningen skulle kunna se ut lät så här Jag tycker man skulle ha en flik som ligger uppe hela tiden under själva arbetet kanske [ ] där man har dom här viktiga ABCDEfunktionerna, där man kan ständigt uppdatera. Den kan ligga som en separat flik liksom, oavsett vilket journalformulär man använder ska man alltid ha ett ABCDE. Informanterna betonade vikten av att samla information som hänger ihop, till exempel att det som rör andningen finns samlat på en och samma sida. Man kanske skulle kunna sätta A eller andning och kunna göra allting där. Då är det lättare att slå, här har du allting på luftväg, status, ankomst, åtgärder och utvärdering. Och sen går man in på andning en sida, hur är status vi ankomst, åtgärder och utvärdering. Flikar, förvalda alternativ & utvärdering Det upplevdes också som positivt bland informanterna att det finns förvalda alternativ som enkelt med touchskärmen kan markeras. Informanterna tycker att möjligheten till att uppdatera eller följa upp en åtgärd kan vara problematisk dels på grund av att det saknas möjligheter för detta eller att de förhandsvalda alternativen inte överensstämmer. Kollar man på alternativen som finns, det är sällan man hittar rätt alternativ. På vissa ställen kan endast ett alternativ väljas trots att det vore aktuellt 21

med att välja flera alternativ för att kunna dokumentera patientens tillstånd. Du kan välja bland olika alternativ men bara ett går att markera och du kan inte uppdatera. Den kan vara ytlig, och det kan vara pipljud samtidigt och kan vara rassel och du kan bara välja ett alternativ. Informanterna framhävde också att bristen eller formuleringarna av de förtryckta alternativen samt de begränsade möjligheterna till att utvärdera, gör att det blir aktuellt att komplettera i löptext i de fritextrutor som finns. Överlag så kan du inte utvärdera med en knapptryckning i den här journalen utan det får du göra i löpande text då. Det förekom även påståenden från informanter att det på vissa ställen i journalen finns för många alternativ som innebär att det upplevs som rörigt och att det då är lättare att dokumentera i löptext. Jag tycker det finns för mycket förvalda alternativ. Jag väljer hellre att skriva det jag gör. I journalsystemet förekommer det flera flikar och alternativ som ansågs vara onödiga då de inte stämmer överens med de behandlingsriktlinjer som ambulanssjuksköterskorna arbetar efter. Generellt kan man säga att det finns många alternativ som vi inte behöver ha över huvud taget, det skulle kunna plockas bort. Att kunna fylla i tiderna för när en åtgärd eller observation utförts ansågs ibland vara krångligt. Det där med tiderna är ju jättesvårt å alla klockor går olika å man ska vara beredd, man får ändra så mycket. För att kunna få till en bra struktur ansåg informanterna att det krävs en förenkling av de flikar som finns Ta bort fler flikar, köra mer samma flikar oavsett vad man har för besvär liksom, och det kan man välja på ett ställe i en rullista, med arbetsdiagnoser eller något sånt där. Informanterna saknade och uttryckte önskemål att det i journalen klart och tydligt framgår var de befunnit sig när en viss parameter tagits eller en åtgärd utförts för att hela vårdförloppet ska bli tydligt Ja det skulle vara om man hade en del hos patienten status, en under transport och en under avlämning. Informanterna upplevde att det är svårt med tidsangivelser till exempel när läkemedel administreras Det skulle finnas en live-klocka, bara klicka på en knapp att nu loggar man att nu var det en ny händelse, så att man observerar det 22

RESULTATDISKUSSION Syftet med denna studie var att belysa vad ambulanssjuksköterskan dokumenterar gällande patientens status utifrån de vitalparametrar som ingår under A (airway), B (breathing) och C (circulation). Syftet var också att undersöka om nuvarande dokumentationssystem upplevdes tillfredsställande av ambulanssjuksköterskorna som jobbar inom Uppsala Län. Denna studie visar på att ambulanssjuksköterskor vill kunna dokumentera luftvägsstatus, andningsstatus och cirkulationsstatus enligt algoritmen ABCDE. Det som främst betonades under luftvägsstatus var att kunna dokumentera om luftvägen är fri eller ofri. Gällande andningsstatus vill ambulanssjuksköterskorna främst dokumentera andningsfrekvens, saturation, andningsmönster och auskultationsfynd. Angående cirkulationsstatus vill ambulanssjuksköterskorna i första hand kunna dokumentera puls, blodtryck och blödning. Huruvida det nuvarande dokumentationssystemet upplevdes tillfredställande framgår det i dagsläget att det inte går att dokumentera på ett tillfredsställande sätt. Ambulanssjuksköterskorna upplever systemet i sig som positivt men att strukturen på journalens uppbyggnad är bristfällig på grund av att det inte följer ambulanssjuksköterskornas arbetsalgoritm ABCDE. Ambulanssjuksköterskorna anser att dokumentationen är en viktig del av deras arbete. Dokumentation är ett sätt för ambulanssjuksköterskorna att bedöma patientens tillstånd samt kunna utvärdera de behandlingar och åtgärder som utförs. Dokumentationen fungerar också som ett stöd för insamlandet av väsentliga uppgifter om patientens tillstånd. Luftvägsstatus Det framkom i denna studie att det som är av vikt att dokumentera gällande luftvägen är om den är fri eller ofri samt om det är aktuellt att immobilisera nackkotpelaren. Utan en fri luftväg kan inte ambulanssjuksköterskorna gå vidare i sin behandling. Att bedöma och återge orsaken till den ofria luftvägen är ytterst viktig och att det dokumenteras för att i nästa länk i vårdkedjan ska kunna ta medicinska inriktningsbeslut, baserat på hela händelseförloppet som drabbat patienten. Orsaken till den ofria luftvägen, till exempel en främmande kropp, kan finnas kvar i kroppen hos patienten och på sikt skapa sekundära respiratoriska och cirkulatoriska problem. Författarna har i åtanken till exempel ett barn som satt en främmande 23

kropp i halsen som skapat ofri luftväg men efter behandling fått en fri luftväg. Det kan då vara svårt att utesluta att inget aspirerats ner i lungorna. Finns det inget dokumenterat i journalen tror författarna att detta skulle kunna förbises av misstag inne på sjukhuset ifall fokus ligger på andra skador. I en artikel skriven av Lee, Kim, Shekherdimian och Ledbetter (2008) redovisas betydelsen av att kontrollera luftvägarna efter att en patient haft en främmande kropp i luftvägarna. Röntgen behöver utföras för att utesluta att det inte finns någon del av den främmande kroppen kvar i lungvävnaden. Som Ortivus (2007) systemet är uppbyggt idag så kan ambulanssjuksköterskan bara med hjälp av förvalda alternativ markera att luftvägen varit blockerad. Följer ambulanssjuksköterskan strukturen på journalen så blir inte orsaken till den blockerade luftvägen dokumenterad om de inte dokumenterar det i löptext. Det är viktigt att det dokumenteras vilka metoder eller hjälpmedel som använts vid skapandet av fri luftväg.. Det är även viktigt att det finns en utvärdering efter varje metod. Detta underlättar handläggningen och prioriteringen i nästa länk i vårdkedjan precis som dokumentationen av orsaken till den ofria luftvägen som nämndes tidigare anser författarna. I resultatet framgår det att om strukturen på journalen skulle vara uppbyggd på sådant vis att allt som handlar om A, det vill säga luftvägen, finns samlat på en sida skulle dokumentationen underlättas. Det är av författarnas åsikt att det skulle bli mycket enklare att dokumentera och risken till att glömma väsentlig information minskar, samtidigt som det blir lättare att följa vårdförloppet för hur fri luftväg skapats. Andningsstatus I resultatet framkommer det från informanterna att andningsfrekvensen är en relevant och viktig parameter. Ambulanssjuksköterskan kan då snabbt få en uppfattning om patientens allmänna status. Ökad andningsfrekvensen är det första tecknet på att en blödning kan förekomma. Detta innebär att ambulanssjuksköterskan redan under B, kan se om det finns ett C-problem (Wikström, 2006). Dokumentationsmässigt innebär det inga större svårigheter att journalföra andningsfrekvensen, då det inte krävs att ambulanssjuksköterskan ska beskriva med egna ord vad som registreras utan endast ange ett siffervärde. Informanterna angav i resultatet att dokumentationen under B ska innefatta en beskrivning om andningen är ytlig eller djup. Informanterna ansåg att detta ibland även avslöjades av hur andningsfrekvensen låg, till exempel en hög andningsfrekvens på 35 andetag/minut avslöjar att andningen inte kan vara särskilt djup. 24

Under tiden ambulanssjuksköterskorna räknar och bedömer andningsfrekvensen observeras även andra fynd som är relevanta att dokumentera enligt informanterna. Fynd som observeras är bland annat om bröstkorgen höjer sig symetriskt, om andningen upplevs som djup eller ytlig och om den är ansträngd. Författarna är av den åsikten att detta kräver en subjektiv bedömning av sjuksköterskan som kan innebära att fynden behöver beskrivas med egna ord. I Ortivus finns de förvalda alternativ, uppger ambulanssjuksköterskorna, vilket upplevs som smidigt om det hade funnits möjlighet att välja flera av alternativen för att beskriva det som observerats. En del av de alternativ som finns är alldeles för svårbedömda framkom det i resultatet. Författarna tror att enklare alternativ med kombinationsmöjligheter skulle kunna underlätta dokumentationen. Ambulanssjuksköterskorna ansåg även att auskultation var viktigt vid bedömningen av andningsstatus. När det kommer till dokumentation uppstår det svårigheter att sätta ord på sina fynd. Bedömningen är individuell och grundar sig på tidigare erfarenheter av att lyssna på lungor. Detta jämfört med parametrar som till exempel saturation där det finns ett mätbart värde med givna referenser. Författarna har reflekterat kring hur dessa fynd kan dokumenteras. Ortivussystemet innebär att det finns förvalda alternativ vilket kan vara smidigt för att antalet benämningar på fynden minskar, dock skulle det behövas många olika alternativ och möjligheter att kombinera dessa. I en fritext kan ett fynd beskrivas på väldigt många olika sätt, vilket kan innebära att det förekommer egna benämningar. Detta dokumentationssätt kan upplevas positivt av dokumenterande ambulanssjuksköterska men utgöra problem för den som ska läsa och tolka journalen senare. Cirkulationsstatus Resultatet visar att ambulanssjuksköterskan anser att dokumentationen av pulsen ger en snabb och god uppfattning om patientens cirkulatoriska tillstånd. Det ambulanssjuksköterskan vill dokumentera angående pulsen är frekvensen som är ett objektivt mätvärde i form av siffror. Frekvensen kan antigen mätas manuellt genom att palpera till exempel a.radialis, alternativt kan ett mätvärde fås genom pulsoximetern eller EKG. Att mäta pulsen med apparatur ger ett värde men det avslöjar inget om kvalitén eller hjärtrytmen. Om pulsen tas genom att ambulanssjuksköterskan palperar till exempel a.radialis bidrar det även med en uppfattning om pulsen är regelbunden eller oregelbunden samt om kvalitén, det vill säga om den känns svag, stark, fyllig, trådfin etc. (Wikström, 2006). I resultatet kom det fram att ambulanssjuksköterskorna vill dokumentera pulsens kvalité. Detta innebär att det 25