1.Beroendecentrum Stockholms organisation. Organisationsbeskrivning Beroendecentrum Stockholm 2.Vårdkedja till och från Beroendeakuten Vårdkedja till och från Beroendeakuten 3.Allmänna regler angående inläggning a)alkohol Inläggningsindikationer för alkoholpatienter b)narkotika Inläggningsindikationer för narkotikaberoende patienter Inkomstprover på alla patienter som läggs in på BAS/avd7, Avd 52, avd 54 för alkoholabstinensbehandling Blodstatus: Hb, leukocyter, trombocyter, erytrocyter, EVF, MCV, MCH, MCHC Leverstatus: ALAT, ASAT, ALP, bilirubin, GT, albumin, PK (INR) CRP Elektrolyter: kalium, kreatinin och natrium, (calcium), B-glukos Övriga patienter, riskpatienter ska erbjudas provtagning, HIV/Hepatit. 4. Patienter med alkoholproblematik a) Wernicke Korsakoff syndrom Wernicke encefalopati är en akut neuropsykiatrisk sjukdom orsakad av hjärnans otillfredställande tiaminförsörjning (B1 vitamin). Vid utebliven diagnostisering eller inadekvat behandling kan tillståndet progrediera i Korsakoff syndrom. Obduktionsstudier visar att tillståndet är kraftigt underdiagnostiserat, prevalensen anges vara 0,8-2 procent i oselekterade material från normalbefolkning och 12,5 procent i material från alkoholberoende patienter. Diagnosen ställs på de kliniska fynden, den klassiska triaden: -ögonmotorikstörning -cerebellär ataxi -konfusion. Endast ca 10 procent av patienterna uppvisar den fulla triaden, därför krävs numera endast ett av symtomen för att misstänka diagnosen och starta behandlingen. MR undersökning ger tidig och säker diagnos men används inte akut i klinisk praxis för att ställa diagnosen.
Behandling: Den forskning som finns ger inte underlag för en evidensbaserad farmakologisk behandlingsstrategi. Den kliniska erfarenhet som presenteras i litteraturen lyfter dock fram tre problem vid behandling av tiaminbrist: tiamin ges i alltför liten dos, ges för sent eller på felaktigt sätt. Det råder dock enighet om att Wernickes encefalopati ska behandlas med tiamin akut. Profylaktisk behandling av riskpatienter: I förebyggande syfte ges Betabion 2-4 ml (=100-200 mg tiamin) im. dagligen i 3-5 dagar. Allvarlig abstinensutveckling och dålig nutrition hos alkoholberoende patienter är alltid indikation för denna behandling, eventuellt med ytterligare förlängning/dosökning. Behandlingen ska starta omedelbart, det vill säga även under alkoholpåverkan. Efter den akuta fasen kan man överväga fortsatt behandling med tiamin (30-50 mg beroende på preparat 2-3 gånger dagligen) per os i ytterligare månader. Akut Wernickes encefalopati: För att behandla en fulminant Wernicke-encefalopati ges tiamin (600-1500 mg iv. i 3-5 dagar, och därefter 200 mg/dag im. eller iv. i ytterligare 3-5 dagar). Lägre tiamindoser återställer inte vitaminstatus och ger ingen förbättring. Tiamin måste ges före intravenös tillförsel av glukos när Wernickes encefalopatidiagnos misstänkts. Magnesium i serum ska kontrolleras och vid hypomagnesemi ges substitutionsbehandling. (Rekommendationen ovan byggs ffa på Läkemedelsverkets rekommendation från 2010.) För fördjupad information: Wernicke Korsakoff fördjupning Tiamin - biokemi Wernicke Korsakoff syndrom (OBS! Utdrag ur artikel för att förklara mekanismer.) Avviker i vissa avseenden, bl.a. dosering och användningssätt våra rutiner. Avvikelser förklaras med att man i genomgång av referensdata inte hittat stöd för de i artikel uppgivna doserna, administrationssättet (droppbehandling) är farmakokinetiskt ologiskt. b) Handläggning av riskpatienter Läkarundersökningen vid inläggningen fokuseras på att utesluta: 1. Annan aktivt behandlingskrävande intoxikation än alkohol. Indikeras av sedation som inte står i proportion till promillehalt. Misstanke om dessa tillstånd kräver akut remittering till medicinkliniken. 2. Intag av metanol, glykol, spolarvätska eller andra toxiska kemikalier. Misstanke om detta kräver akut remittering till medicinklinik UTAN föregående provtagning. 3. Akut diabeteskomplikation, framförallt hypoglykemi.
4. Skallskada med risk för intrakraniell komplikation. Misstanke om commotio eller intrakraniellblödning kräver akut remiss till kirurgisk klinik UTAN föregående röntgenundersökning. 5. Pågående desorientering redan vid ankomsten. Vid misstanke om Wernicke-Korsakoffs syndrom ordinera OMEDELBART tiamin enligt kapitel Wernicke-Korsakoff syndrom ovan. Tillnyktring och begynnande abstinens Riskpatient som har alkohol i kroppen och symtom på berusning, d.v.s.sluddrighet, dåsighet, vinglighet, ändlägesnystagmus m.m. skall, efter läkarundersökning som utesluter annan sannolik orsak än alkoholberusning, genomgå övervakad tillnyktring med kontinuerlig uppsikt för iakttagande av ansiktsfärg och andning samt dokumenterad puls- och blodtryckskontroll minst 2 ggr/timme. Patient som inkommer enligt LOB och p.g.a. berusning inte ger adekvat anamnes ska erfarenhetsmässigt betraktas som riskpatient och därför observeras. Ordinationsförslag för vidbehovsmedicinering vid risktillnyktring: _ T. Oxascand 25 mg, Maxdos/dygn: 400 mg. Adm. Instruktion: 1-6 tabletter vid aktuella objektiva abstinenstecken.delas på Beroendecentrums _ T. Nitrazepam 5 mg, Maxdos/dygn: 10 mg. Adm. Instruktion: 1-2 tabletter till natten mot dålig sömn vid objektiva abstinenstecken. Delas på Beroendecentrums _ DiazepamRektallösning,10 mg per rectum, Maxdos/dygn: 30 mg. Adm. Instruktion: 1-2 tuber vid epileptiska kramper. Om ingen effekt ses efter 10 minuter kan doseringen upprepas. Delas på BCS avd/mott. _ T. Lergigan 25 mg, Maxdos/dygn: 300 mg. Adm. Instruktion: 1-2 tabletter mot ångest och oro. Delas på Beroendecentrums En absolut målsättning förtillnyktrings- och abstinensbehandling i slutenvården är att förebygga abstinensepileptiska kramper och delirium tremens. Patient som är inlagd på indikation riskabstinens/tillnyktring ska behandlas enligt nedanstående riktlinjer med sådan aggressivitet att dessa tillstånd förebyggs. OBS!! Behandlingen skiftar karaktär under det kliniska förloppet och kan mycket snabbt gå över från en fas till en annan. Diabetesbehandling för patienter med alkoholproblematik: Handläggningen skiljer sig beroende på om pat har känd diabetes mellitus eller ej och i så fall om patienten har diabetes typ I eller typ II. 1) Patienter med eller utan diabetes mellitus i anamnesen men med förhöjd B-glukos Vid B-lukos 14-18 mmol/liter 4 enheter Avtrapid. Kontroll om 2 timmar. Vid B-lukos 18-22 mmol/liter 6 enheter Avtrapid. Kontroll om 2 timmar. Vid B-lukos över 22 mmol/liter 10 enheter Avtrapid. Kontroll om 2 timmar.
2) Tablettbehandlad diabetes mellitus - sätt ut tablettbehandlingen, kontrollera b-glukos och behandla patienten vid förhöjda värden enligt ovan. Efter avslutad behandling remittera patienten till läkaren som behandlar patientens diabetes för bedömning och ställningstagande till fortsatt behandling. Om man har behövt ge insulin vid behov under behandlingen bör man överväga att återinsätta patientens egna tabletter med undantag för metformin och sulfonilurea (su). 3) Insulinbehandlad diabetes typ II - Sätt utt långverkande bas-mix-insulinbehandlingen tillfälligt under de 2 första dagarna. Ordinera blodglukos-kontroller enligt rutinerna (6 ggr/dag). Behandla patienten vid förhöjda värden enligt ovan. Sätt tillbaka basbehandlingen dag 3 hela dosen om patienten äter och dricker och är välmående. Sätt inte tillbaka mix-insulin utan remittera patienten till vårdcentralen för ställningstagande till fortsatt behandling. Vid längre behandling rådfråga endokrinologkonsulten (se kontaktuppgifter nedan). 4) Typ I diabetes - minska den aktuella dosen av långverkande bas-insulin endast under tillnykringen och i så fall till 2/3 av den vanliga dosen, ordinera heldos om patienten har lägre alkoholkoncentration än 1 promille vid doseringstiden. Ändra inte basinsulinehandlingen om pat inte är aktuellt alkoholpåverkad! Sätt ut kortverkande insulin tillfälligt. Ordinera blodglukos-kontroller enligt rutinerna (6 ggr/dag). Behandla patienten vid förhöjda värden enligt ovan. Sätt tillbaka behandlingen med halva dosen kortverkande insulin dag 2 om patienten inte är sövd och äter och dricker utan hinder. Hela dosen återinsätts dag 3. Vid behov rådfråga Medicinkliniken S:t Görans sjh. Dagtid 8.00-16.00 sök endokrinologkonsulten på tel.nr. 08/ 5870-2837 eller via S:t Görans växel (tel.nr. 08/ 58701000), övriga tider medicinbakjouren på tel.nr. 08/ 5870-3066 eller via S:t Görans växel (tel.nr. 08/ 5870-1000). Tänk alltid på ketoacidosrisken vid patienter med diabetes mellitus (särskilt vid symptom som polyuri, törst, illamående, kräkningar, diffus buksmärta, sjukdomskänsla). c) Alkoholabstinens Generellt Efter en längre tids upprepad alkoholkonsumtion sker en tillvänjning i nervsystemet. Om alkoholkonsumtionen plötsligt upphör rubbas balansen i hjärnan mellan stimulerande och dämpande signaltransmission och ett tillstånd av abstinens uppkommer. Klinisk bild Symtom på alkoholabstinens: A.Ospecifika
-Autonom hyperaktivitet (svettning, rödbrusighet, förhöjt blodtryck, förhöjd kroppstemperatur, puls>100) -Tremor i tunga, ögonlock och utsträckta händer samt i kroppen vid stående (postural tremor) -Sömnsvårigheter -Illamående och kräkningar -Övergående visuella, taktila eller auditiva hallucinationer eller illusioner utan förvirring -Psykomotorisk agitation -Huvudvärk -Ångest/Oro B.Specifika -Abstinensepileptiska anfall (grand mal) -Delirium tremens-utveckling Behandling Vid abstinensbehandling är bensodiazepiner förstahandsalternativet. Bensodiazepiner är den enda preparatgruppen med dokumenterad effekt vid ospecifika abstinenssymtom och profylaktisk effekt mot abstinenskramper och delirium tremens. Det finns inga stora säkerhetsproblem med bensodiazepiner vid behandling av alkoholabstinens. Interaktionsrisken ska dock beaktas vid påverkan av opiater, alkohol eller andra sederande preparat. Preparatens beroendepotential är vid kortvarig abstinensbehandling inte ett problem, men kan innebära ett problem vid upprepade behandlingar eller vid övergång till långtidsbehandling. Behandlingsprinciper: ALLA som har anamnes på mer än 2 dygns alkoholöverkonsumtion SKALL få 100 mg tiamin im (Neurobion 3 ml) i minst 3 dagar som Wernicke-prevention. Inkomstprover (se ovan: blodstatus, leverstatus, elektrolyter, CRP, B-glukos) skall tas på alla som läggs in för alkoholabstinensbehandling. Bensodiazepiner: receptoradekvat medicinering korstolerant behandling. Alkohol har effekt på samma receptorer, varför alkoholabstinens enklast och snabbast kompenseras med bensodiazepiner. Fördelar:receptoradekvat behandling, brett terapifönster, låg toxicitet.
Nackdelar: missbruksmedel i sig, interagerar med flera ämnen bl.a. alkohol, kan vara andningsdeprimerande. Nästan alla bensodiazepiner är lämpliga för abstinensbehandling, men oxazepam är förstahandsval p.g.a.avsaknad av kick-effekt, inga aktiva metaboliter, lämplig halveringstid o.s.v. Diazepam finns som parenteralt preparat och har snabbare tillslag även p.o. med större affinitet till receptorerna. Nackdelen är att det har aktiva metaboliter med långa halveringstider vilket med eventuellt alkoholintag ökar toleransutvecklingen. Dosering vid utvecklad alkohol abstinens: 50 mg Oxascand ges p.o, och utvärdering av effekt efter 75 minuter. Om betydande abstinenstecken kvarstår ger man 100 mg Oxascand till. När man sammanlagt gett 150 mg Oxascand och abstinenstecknen inte avtagit ges engångsdos 40 mg Stesolid p.o. Ny utvärdering efter 60 minuter. Om patienten trots ovanstående behandling fortfarande är abstinens går man över till i.v. administrering av Stesolid. 40 mg i.v. Stesolid ges som första dos och effekten utvärderas efter 5 min. Därefter ges 80mg i.v. Stesolid var 5:e minut. Syftet med i.v. behandling av alkoholabstinens är inte att söva patienten som vid delirium tremens, utan att dämpa abstinens symptomen. Diazepam är en partiell agonist till oxazepam och har högre affinitet än oxazepam till receptorerna de konkurrerar om. Detta är anledningen till varför man alltid först ska ge oxazepam och först vid utebliven effekt ge stesolid. Om man först ger stesolid och därefter oxascand får man sämre effekt av oxascand och måste då gå upp i högre doser. Nitrazepam kan eventuellt adderas till natten. Behandlingen ska ske med sådan aggressivitet att abstinensutvecklingen bromsas och patientens tillstånd stabiliseras. Vid hög promillehalt bör man vara försiktig med diazepam p.g.a. interaktioner med alkohol, dock skall objektiva abstinenstecken behandlas. Man bör givetvis alltid ta hänsyn till hela symtombilden och inte endast det ofta tydligaste tecknet: pulsen. En patient med ett väldigt gravt alkoholmissbruk kan redan vid 1,5-2 promille uppvisa objektiva abstinenstecken. Man kan då ge 25-50mg Oxascand p.o. trots att patienten inte blåser 0 promille. Oxascand dosen avgörs då av hur kraftigt alkoholpåverkad patienten är och somatiskt tillstånd. Om patienten är multisjuk(hjärtkärlsjukdom/lungsjukdom/leversvikt) och/eller är tydligt alkoholpåverkad ges endast 25 mg p.o. Oxascand om pat visar tecken på abstinens innan 0 promille. Annars kan 50mg p.o. Oxascand ges. Vid p.o. administrering av Stesolid ska effekt utvärderas och ny dos övervägas efter ca 60 minuter. Vid i.v. administrering av Stesolid ska effekten utvärderas efter 5 minuter. Oxascand p.o.ger effekt senare och kan utvärderas efter ca 75-90 minuter. (C max har oxazepam efter 2 timmar men den kliniska effekten kan utvärderas tidigare.) Neuroleptika - ALDRIG FÖRSTAHANDSPREPARAT i abstinensfas, endast tilläggsbehandling vid förvirring/delirium/hallucinationer om korstolerantia inte ger tillräckliga effekter. Parenteral dos: 5-10 mg haldolekvivalent, vid enbart hallucinos 3-6 mg per oralt i mixturform. Fördelar med neuroleptikabehandling som tillägg till korstolerantia:
Sederande genom andra system, potentierar effekt av korstolerantia, direkt effekt mot psykotiskt tillstånd. Nackdelar: biverkningar, fr.a. extrapyramidala; risk för malignt neuroleptikasyndrom. Även risk för antikolinerga biverkningar kan vara påtaglig särksilt hos äldre och för patienter med förmåga för att utveckla konfusionstillstånd OBS! Ordinera inte Zyprexa för alkoholpatienter som inte redan står på detta preparat (psykospatienter). Zyprexas farmakodynamiska egenskaper höjer risken för deliriumutveckling och fördelar med bl.a. mindre risk för extrapyramidala biverkningar är försumbara i sådana fall. Fortsatt behandling av alkoholabstinens: Patient bör få korstolerant behandling tills abstinensen är under kontroll d.v.s. patientens puls har normaliserats och patienten visar inte några påtagliga övriga objektiva abstinenstecken. Den totala korstoleransdosen omräknas till ekvivalenta oxazepamdoser: Mutipliceringsfaktor: Diazepam (stesolid): x 3 Nitrazepam: x 3 Lorazepam (Ativan): x 30 Observera att dessa ekvivalenser gäller vid akutbehandling, långvarig bensodiazepinanvändning ger andra ekvivalenssiffror (v.g. se kapitlet Beroendeframkallande läkemedel analgetika respektive bensodiazepiner ).Vid dygnsbehov av över 100 mg oxazepam bör inneliggande avgiftning inom slutenvården (Avd 7 eller 54) övervägas. Pat sätts då in på ett oxascand nedtrappningsschema. Användning av diazepam minskar dock nedtrappningsbehovet avsevärt genom de aktiva metaboliterna. Man bör ordinera oxazepam (Sobril/Oxascand) i nedtrappningsschema tills nästa läkarbedömning, vilket inom slutenvården innebär till nästa dags morgondos. Observera att nästa morgondos bör vara lägre än föregående doser, med en daglig dosreduktion på ca 30%-50% dagligen. Vid utskrivning för fortsatt avgiftning inom öppenvården ordineras schema för hela nedtrappningen. Inom öppenvården kan dock något långsammare nedtrappning än i slutenvården vara motiverad, särskilt med Antabus-skydd. d) Handläggning av deliriösa patienter Om p.o. och i.v. abstinensbehandling inte är tillräcklig och patienten har utvecklat delirium tremens bör intravenös behandling ges med syfte att söva patienten så fort som möjligt! Patienten bör ligga i ett ljust rum. Sätt urinkateter (KAD för timdiures) och dropp (Ringeracetat 1000 ml de första 2 timmarna, därefter Glukos 40/20 1000ml 6-12 timmar samt Ringer-acetat 1000ml 6-12 timmar), ordinera vätskelista, ta akuta inkomstprover (blodstatus, leverstatus, elektrolyter, CRP, B-glukos) före sövning! Läkare bör närvara första gången patienten sövs under ett och samma deliriumfall. Sövningsprotokoll 0 min 40 mg iv Stesolid 5 min 80 mg iv Stesolid
10 min 80 mg iv Stesolid + 5mg iv Haldol 20 min 80 mg iv Stesolid 25 min 80 mg iv Stesolid + 5 mg iv Haldol 35 min 80 mg iv Stesolid 40 min 80 mg iv Stesolid + 5 mg iv Haldol 45 min 80 mg iv Stesolid + 5 mg iv Haldol Vakenhetsgrad kontrolleras enligt följande: En hand läggs på patientens axel och patienten tilltalas vid namn med normalt röstläge. Laddningsdos vid lyckad sövning: 20 mg iv Stesolid (om max 200 mg iv Stesolid givits) 40 mg iv Stesolid (om över 200 mg iv Stesolid givits) Notis: Phenergan ingår inte längre i BCS riktlinjer för delirium tremens behandling. Biverkningar bör monitoreras noggrant, och kontroll av både puls och saturation är nödvändiga då bensodiazepiner kan ge andningsdepression. Om sederingen inte uppnås med en sammanlagd dos på 600 mg diazepam på 24 timmar eller vid svikt av vitala funktioner redan vid lägre doser bör jourläkare på IVA kontaktas angående övertagning och sedering på IVA. Alternativa medel vid bensodiazepin sedering (Iktorivil Ativan ) Ativan-Iktorivil 2013 Delirium Tremens ytterligare information e) Alkohol och Magnesium Generellt De patogenetiska mekanismerna av hypomagnesemi vid alkoholberoende inkluderar olämplig magnesuri, möjligen på grund av hypofosfatemi, metabolisk acidos, eller en direkt magnesurisk effekt av akut alkoholkonsumtion. Respiratorisk alkalos, diarré och en minskad intag av magnesium har också rapporterats spela en roll i utvecklingen av hypomagnesemi. Hypomagnesemi främjar kaliures, vilket resulterar i hypokalemi på grund av alkoholberoende och isolerad kaliumbehandling anses vara effektiva för behandling av hypokalemisk förlamning. Klinisk bild vid hypomagnesemi I lätta till måttliga fall saknas ofta symtom. I svårare fall förekommer muskelsymtom i form av svaghet, kramper, ryckningar, förstärkta muskelreflexer, yrsel, konfusion, takyarrytmier. Behandling
Särskild behandling kan ges till riskgrupp även om plasmamagnesium är normalt eftersom plasmanivån korrelerar dåligt med intracellulär koncentration. Vid hypomagnesemi (<0,7 mmol/l) övervägs substitutionsbehandling med läkemedel. Tabl magnesiumhydroxid (Emgesan) 250 mg (10 mmol). Dosering 1-2 x 2. För fördjupad information v.g. se Referenser magnesium f) Utskrivning till öppenvården Öppenvårdsmottagningar idag tillhör 4 aktörer: Beroendecentrum Stockholm, Capio Maria, PRIMA Beroende samt TioHundra (Norrtälje BM). Samtliga patienter med behov av beroendevård skall erbjudas kontakt med öppenvården efter bedömning inom/utskrivning från Akut och slutenvården. Observera att mindre förändringar i rutinerna omkring utskrivning kan förekomma då samarbetsavtal revideras 1-2 gånger om året. Man hittar avtalen i Dokumenta. Beroendecentrum Stockholm: De flesta öppenvårdsmottagningar tillhör Beroendecentrum Stockholm. Mottagningarna har avsatt tid varje vardag på morgonen i Take Care för VÅRDKEJEPATIENTER. Vid utskrivning från Beroendecentrum Akut och slutenvård ska sjuksköterskan boka in patienten i Take Care på mottagningen som patienten tillhör. Observera att fritt vårdval gäller. Bokning på annan mottagning än den patienten enligt folkbokföring tillhör bör man uppge det även i bokningen (lämpligen som kommentar till bokningen eller meddelande). Läkaren ska antingen skriva LÄK - Epikris direkt i TC eller om epikrisen dikteras så skall Utskrivningsmeddelande fyllas i i TC samt läkemedel ordineras även det i TC. Var noga med att ordinera medicin till patienten närmaste 5 arbetsdagarna eftersom det finns mottagningar som inte har läkare på plats varje dag. Patienten ska även få skriftlig information med den bokade tiden samt nummer och adress till mottagningen. Ifall patienten behöver medicinutdelning under helgen ska ansvarig sjuksköterska boka in patienten i Helgmottagningens kalender och ansvarig läkare ska ordinera läkemedel i Take Care. Prima Beroende: Två öppenvårdsmottagningar tillhör Prima Beroende: Bro och Jakobsberg. I det fallet har man inte möjlighet att boka in patienten direkt i någon kalender utan utskrivningsmeddelande ska faxas till mottagningen. Prima beroende har reserverat drop in tid för patienter varje vardag mellan 08:30 till 09:45. Capio Maria: Tre öppenvårdsmottagningar tillhör Capio Maria: Nacka, Värmdö, Södermalm. I det fallet ska man skicka elektronisk remiss till den berörda mottagningen. Remisser bevakas dagligen, men man kan även med fördel ringa till mottagningen och rapportera patienten dagtid. Capio Maria har även ett Mobila team. Teamet kan komma till patienten och göra en bedömning på plats. Telefon: 08 684 00 414, finns tillgängliga alla dagar. Fortsatt poliklinisk avgiftning kan teamet överta enligt överenskommelse om det bedöms vara lämpligt. TioHundra (Norrtälje)
Beroendeakuten (BAS) har möjlighet att till BeroendeRådgivningen TioHundra remittera patienter för uppföljande behandling efter att ha bedömts av läkare på BAS. Efter kontakt med sjuksköterska på BeroendeRådgivningen kan patienten planeras in, vanligtvis samma eller nästa dag (vardagar kl 13.00). I samband med besöket på BAS eller senast kommande vardag förmiddag ska patienten rapporteras till TioHundra på telefonnummer 0176-32 70 01 5. Patienter med narkotikaberoende A.Allmänna regler vid inläggning/handläggning av patienter med narkotikaberoende Vid avgiftning av narkomaner förekommer mycket sällan akut allvarliga abstinenstillstånd. Patienter som läggs in på BCS avdelningar behöver därför inte aggressiv akut abstinensbehandling i initialskedet. Farmakologisk abstinensbehandling förutsätter att inga beroendeframkallande droger tillförs utöver redan befintliga ordinationer (inte ens Nitrazepam, Imovane eller Stilnoct). Om detta inte kan garanteras ska patienten inte ordineras abstinensbehandling. Farmakologisk behandling vid narkotikaabstinens är symtomatisk, d.v.s. ingen behandling ges innan objektiva symtom på abstinens konstateras. B.Opiater Intoxikation Opiater verkar genom bindning till opioidreceptorer i CNS. Affiniteten är hög till receptorer i andningscentrum där effekten är deprimerande och kan leda till andningssvikt, t.o.m. med dödlig utgång. Hypnotika och alkohol potentierar den toxiska effekten. OBS! Kombinationen dextropropoxifen-alkohol är förrädisk, i vissa fall kan en endast måttligt stor blandöverdos leda till medvetandepåverkan och uttalad andningsdepression! i) Klinisk bild Typisk symtomtriad: Sänkt medvetandegrad, andningsdepression och mios. Övrigt: Blek, fuktig hud, illamående, slapp muskulatur och areflexi, cyanos, hypotension. Lungödem. Cirkulationssvikt med breddökade QRS är sällsynt men förekommer vid dextropropoxifen överdos (membran-stabiliserande effekt). Vid allvarlig förgiftning finns även risk för rabdomyolys och njurskada. Kramper (särskilt: kodein, pentazocin, ketobemidon, petidin och dextropropoxifen). Livräddande behandling mot misstänkt opiat intoxikation skall OMEDELBART påbörjas på Beroendeakuten, se ordinationsförslag. Om utebliven effekt bör Flumazenil (Lanexat)medicinering övervägas men pga biverkningar bör behandlingen om möjligt inledas på MA. Patienter som inkommer med oklart intoxikationstillstånd skall remitteras till Medicinakuten för bedömning och inledande av antidotbehandling. Om patienten har fått behandling med Naloxon(eller motsvarande antidot) skall patienten erbjudas inläggning på BAS/avd 7 för förnyad bedömning bl.a. av suicidalitet samt observation för reintoxikation. Ordinationsförslag: Naloxon Injektionsvätska, 0,4 mg/ml sc och iv.
Maxdos/dygn: 10 mg=25 ml. Adm. Instruktion: Startdos är 0,4-2 mg naloxonhydroklorid subcutant. Om önskad förbättring av andningsdepressionen inte uppnås direkt efter injektionen kan upprepade intravenösa injektioner ges med 2-3 minuters intervaller. Delas på Beroendecentrums Abstinens Kliniska tecken till opiatabstinens:piloerection (inspektera huden på armarna samtidigt som du inspekterar injektionsområdena), mydriasis, bukkramper, gäspningar, snorighet, svettningar, diarré, rinnande ögon, muskelryckningar, tremor, frysningar, kräkningar, svettningar. Symtomen inträder inom 1-2 dygn med maximal intensitet inom 3-4 dygn efter avbrutet heroinintag. Ordinationsförslag för patienter med kliniska tecken till opiatabstinens ordineras: T. Catapresan 75 mikrog, Maxdos/dygn: 12 tabl. (licenspreparat) Adm. Instruktion: Ges endast om patient har BT >90/60. Delas på Beroendecentrums T. Lergigan 25 mg, Maxdos/dygn: 300 mg. Adm. Instruktion: 1-2 tabletter mot ångest och oro. Delas på Beroendecentrums T. Brufen 400 mg, Maxdos/dygn: 1600 mg. Adm. Instruktion: 1 tablett mot smärta.delas på Beroendecentrums T.Dimor 2 mg, Maxdos/dygn: 10 mg. Adm. Instruktion:2 tabletter mot akuta diarréer. Delas på Beroendecentrums Förebyggande behandling skall undvikas. Vid tillnyktring från opiater/heroin är trygg och hållande omvårdnad med rikligt vätskeintag väsentligt. OBS! Ordination på Buprenorfin skall alltid beslutas av överläkare/bakjour! Innan Suboxone ordineras ska patienten vara intagen på Avd7/52/54. Subjektiva och objektiva symtom ska ha uppträtt. Om Suboxone ges för tidigt utlöses hos många heroinberoende patienter svåra abstinenssymtom. Tänk på att undvika buprenorfin om patienten har en aktuell användning av långverkande opiater, t.ex. metadon. Buprenorfin ges vid kliniska abstinenstecken vanligast som första dos 4 mg. Vid ej tillräcklig effekt kan efter ny överläkarbedömning ny dos övervägas. Nedtrappning sker med halvering av förra dagens dos, detta är dock en uppgift för överläkare (helgdagar rondande läkare) på Avd.52. T. Buprenorfin 2 mg, Maxdos/dygn: 24 mg. Adm. Instruktion: Nedtrappning mot opiatabstinens. Delas på Beroendecentrums C.Centralstimulantia
Intox i)klinisk bild Symtombilden är synnerligen varierande och karakteriseras av rastlöshet, oro, aggressionsutbrott, anorexi, och sömnlöshet. Förvirringstillstånd och psykotiska symtom som kan kombineras till specifika syndrom. 1.Paranoid psykos. 2.Stereotypt automatiserat beteende, s k punding. 3.Dysautonomt syndrom: Anorexi, muntorrhet, mydriasis, kräkningar, diarré, generella kramper, blodtrycksfall. 4.Excitationssyndrom: Motorisk oro, takykardi, hjärtarytmi, hypertension, hypertermi (ibland >41 ), tremor, muskelryckningar, chockbild och koma. 5.Cerebrovaskulärt syndrom: Cerebral trombos eller hjärnblödning. ii)behandling Målsättningen vid behandling av agitation utlöst av centralstimulantia är att få patienten i sömn vilket kan ske även utan farmakologiska insatser. All omvårdnad inriktar sig på att minska patientens excitation. Vid agitation ska bemötandet vara lågmält och stillsamt samt absolut inte innehålla konfronterande eller provokativa moment eftersom agitationen inte får förstärkas p.g.a. aggressionsrisken. Rikligt med vätska samt lugn och ro rekommenderas. Monitorera vitalparametrar! Vid påtagliga avvikelser av vitalparametrar rådgör med medicinkliniken/iva. Patienter med massiv överdosering eller med symtom enligt punkt 3-5 ovan bör behandlas på intensivvårdsavdelning med EKG-övervakning. Drogutlöst Psykos Vid intoxikationssymtom med överaktivitet, lättväckt aggressivitet eller paranoia kan ges följande: Ordinationsförslag: T. Zyprexa 10 mg, Maxdos/dygn: 20 mg. Adm. Instruktion: 1-2 tabletter mot psykos/agitation. Delas på Beroendecentrums Inj. Zyprexa 10 mg im, Maxdos/dygn: 20 mg. Adm. Instruktion: 10 mg im mot psykos. Delas på Beroendecentrums Haldol Oral lösning, 2 mg/ml, Maxdos/ dygn: 6 mg.
Adm. Instruktion: 1-2 ml mot drogutlöst psykos. Delas på Beroendecentrums Observera att Haldol i akutfas ökar risken för hypertoni, bör därför då undvikas. Användning av intramuskulär Zyprexa får enligt FASS inte kombineras med parenteral bensodiazepin inom 1 timme. Effekten kan istället förstärkas med im/iv Phenergan inj. Per oral Zyprexa-behandling kräver oftast högre doser (15-20 mg). Vid otillräcklig effekt kan Ativan 4 mg/ml 1-2 ml ges eller Stesolid 20-40 mg enligt rekommendation i FASS ovan. Kombinationsbehandling med bensodiazepiner är dock undantagsåtgärd. Max dos Zyprexa är sammanlagt 20mg olanzapin/dygn oavsett beredningsform. Övriga ordinationsförslag: Inj. Phenergan 25 mg/ml im/iv, Maxdos/dygn: 300 mg. Adm. Instruktion: 2-4 ml, lugnande vid drogutlöst psykos. Delas på Beroendecentrums T. Stesolid 10 mg, Maxdos/dygn: 40 mg. Adm. Instruktion: 1-2 tabletter, lugnande vid drogutlöst psykos. Delas på Beroendecentrums Abstinens Abstinensbesvär som trötthet och nedstämdhet förekommer. Trygg och hållande omvårdnad med rikligt vätskeintag räcker som behandling och motiverar därmed inte i sig nödvändigtvis inläggning. D.Bensodiazepiner Intox Förgiftning med bensodiazepiner och bensodiazepinbesläktade läkemedel är vanligt förekommande och har i regel ett benignt förlopp. Långvarig medvetandesänkning, svårigheter att hålla fri luftväg och sänkt blodtryck förekommer dock, särskilt hos äldre efter stor överdos. Antidotbehandling med flumazenil kan vara indicerad i vissa fall. Patient med misstänkt blandintox remitteras direkt till medicinakuten för bedömning och behandling där i första hand. Om det är nödvändigt kan Nalloxonbehandlingen inledas redan på BAS för att säkerställa transporten. Patient med ren bensodiazepinintox som behöver behandlas med lanexat bör också remitteras till medicinakuten. Symtom / fynd Huvudsymtomet är sänkt medvetandegrad. Vid koma förekommer inga fokalneurologiska fynd. Hos den medvetslöse noteras generellt nedsatt muskeltonus, ibland viss andningsdepression och måttlig blodtryckssänkning samt i vissa fall varierande grad av ofri luftväg. Behandling
Övervakning av medvetandegrad och luftväg. Risker vid FLUMAZENIL-behandling Breddökade QRS-complex innan behandlingen är kontraindikation, EKG måste tas. Risk för laryngospasm föreligger, därför bör behandlingen utföras med beredskap för intubering. Om man trots riskerna beslutar om FLUMAZENIL-behandling används förljande doser: Alltid intravenöst och försiktigt titrerat. 0,2 mg ges per minut tills patienten vaknat eller en total dos om 1 mg givits utan effekt. Ofta krävs hos vuxna totalt 0,6-1 mg för tydlig effekt. Vakenhetsgraden övervakas minst 3-4 timmar efter senaste flumazeniltillförseln (kort halveringstid). Abstinens Vg se 6C. E.Internetdroger Internetdroger F. Sömnproblem vid narkotikaabstinens Sömnproblem ska i första hand behandlas med -Sömnhygieniska åtgärder Farmakologisk behandling, icke-beroendeframkallande läkemedel. -T. Lergigan 25 mg, Maxdos/dygn: 300 mg. Adm. Instruktion: 1-2 tabletter mot sömnproblem. Delas på Beroendecentrums -T. Propavan 25 mg, Maxdos/dygn: 50 mg. Adm. Instruktion: 1-2 tabletter mot sömnproblem. Delas på Beroendecentrums -T. Nozinan 25 mg, Maxdos/dygn: 50 mg. Adm. Instruktion:1-2 tabletter mot sömnproblem. Delas på Beroendecentrums -T. Atarax 25 mg, Maxdos/dygn: 150 mg. Adm. Instruktion: 1-2 tabletter mot sömnproblem. Delas på Beroendecentrums -Theralen Oral lösning 40 mg/ml, Maxdos/dygn: 3 ml. Adm. Instruktion:0,5-2 ml mot sömnproblem. Delas på Beroendecentrums -Inj. Phenergan 25 mg/ml im, Maxdos/dygn: 300 mg. Adm. Instruktion: 2-4 ml mot sömnproblem. Delas på Beroendecentrums Andra psykotropa eller analgetiska läkemedel utöver de ovan beskrivna får inte ordineras till svårt narkotikaberoende patienter utansärskilt ställningstagande av specialist i psykiatri.
Följande läkemedelsgrupper SKA undvikas och får endast ordineras om särskilt ställningstagande skett via överläkare vid enheten. -Bensodiazepiner -Stilnoct, Imovane, Sonata -Antidepressiva (gäller nyinsättning, tidigare ordinerad behandling bör fortsätta -Analgetika av opiat/opioidkaraktär Vid hemgång/utskrivning ska läkemedel på recept inte lämnas direkt till patienten. 6. Beroendeframkallande läkemedel 6A) Allmänna handläggningsregler För fördjupad information, se "Psykiatristöd - Läkemedelsberoende" Läkemedelsberoende/missbruk är sällan ett akut tillstånd utan oftast kan patienten remitteras för planerad behandling. Gäller både analgetika och bensodiazepiner. OBS! Blandmissbruk är vanligt förekommande och diagnostiseras via anamnes och urintoxprover. Se respektive avsnitt för handläggning av alkohol- och narkotikapatienter. 6B) Analgetika/opioider 1. Symtom på opiatabstinens: Piloerection ( gåshud ), stora pupiller, bukkramper, diarré, gäspningar, ökad excretion (rinnande näsa-ögon), muskelryckningar, tremor, frysningar, kräkningar. 2. Handläggning Om patienten redan har slut på medicin och söker akut Bedöm patientens allmäntillstånd och grad av abstinens. T Catapresan (Klonidin) kan ordineras enligt schema, t.ex. Catapresan à 75 mikrogram 1x1-3. Avgiftning kan påbörjas i öppenvården och är ingen akut inläggningsindikation. Remiss till öppenvård, lokal beroendemottagning eller TUB-enheten. Vid allvarlig abstinens/dåligt allmäntillstånd bör inläggning övervägas. I första hand även då symptomatisk behandling. Beslut om buprenorfinbehandling tas alltid av överläkare/specialist med tanke på risk för provocerad opiatabstinens. OBS! Receptförskrivning eller medicinutdelning ska ej ske på akutmottagning. Patienten har snart slut på medicin och vill ha recept akut Hänvisa till patientens ordinarie förskrivande läkare eller till öppenvård och erbjud remiss till avgiftning enligt ovan. Patient som står på höga doser har ofta fler förskrivande läkare. Om patienten är redan inlagd eller vid planerad nedtrappning/avgiftning Beslut om nedtrappning fattas av överläkare/specialistläkare, detta är oftast uppgift för avdelningsläkare, sällan uppgift för jourläkare och med tanke på att lättare opiatabstinens inte innebär medicinska risker. Dygnsdosen skall fördelas jämnt över dagen, helst i samråd med patienten. Ordinera alltid fast schema, aldrig vid behovs opiatbehandling.
GLÖM EJ hur viktig god omvårdnad och respektfullt bemötande är. Råd och konkreta tips om kost, motion, en varm dusch, hjälp vid diarré eller obstipation uppskattas. 6C) Bensodiazepiner inklusive bensodiazepinbesläktade preparat Sällan ett akut tillstånd som kräver akut inläggning. 1. Symtom på bensodiazepinabstinens: Inträder smygande och fluktuerande ca 7-10 dagar efter avbrutet intag. Intag av >50 mg diazepam-ekvivalenter (se nedan) dagligen utan avbrott i minst 4 veckor anses utgöra risk för abstinensepileptiska kramper och bensodiazepindelirium. Blandmissbrukande narkotikaberoende patienter använder i allmänhet bensodiazepiner intermittent vilket ger låg risk för abstinensreaktioner. Man kan därför avvakta behandling tills symtom uppträder. Abstinensen omfattar ofta upplevelser av perspektivförskjutning och synförvrängning, hänsyftning, irritabilitet, svettning, tremor, tachycardi, illamående, smärtor i muskulatur. Vid svårare abstinens ses försämrat allmäntillstånd, fluktuerande orientering, epileptiska kramper, desorientering och hallucinos. 2. Handläggning: Om patienten har slut eller snart slut på medicinen och söker akut för förnyat recept Hänvisa till ordinarie förskrivande läkare alternativ öppenvård. Erbjud remiss till lokal beoendemottagning eller TUB-mottagning. OBS!! Receptförskrivning eller medicinutdelning ska ej ske på akutmottagning. Vid inläggning Ordinera aldrig nedtrappningsschema utan observation. Erbjud Gabapentin (se nedan) som abstinensskydd. För blandmissbrukande patienter som använder bensodiazepiner intermittent är detta oftast tillräcklig. Om patienten är inlagd eller vid planerad nedtrappning/avgiftning Använd den bensodiazepin patienten står på. Fördela läkemedelsintaget jämt över dygnet. Påbörja nedtrappning senast dag 3 med 1-3 tabl/veckan beroende på hur höga doser patienten står på. Tätare nedtrappning vid höga doser. Vid höga doser kan man också halvera dosen direkt. Vid behov kan man ge Atarax eller Theralen vid oro och Theralen, Lergigan eller Nozinan vid sömnsvårigheter. 3. Ekvivalenta doser: Observera att följande doser gäller vid regelbunden användning av substanserna, ekvivalens vid akutbehandling se kapitel 4D. 5 mg Diazepam (Stesolid, Diazepam, Apozepam) 25 mg Oxazepam (Sobril, Oxascand)
2,5 mg Nitrazepam (Nitrazepam, Apodorm) 1 mg Lorazepam (Temesta) 0,5 mg Triazolam (Triazolam, Halcion) 0,25 mg Alprazolam (Xanor, Alprazolam) 1 mg Flunitrazepam (Rohypnol, Flunitrazepam, Fluscand) 0,25 Klonazepam (Iktorivil, Rivotril) 4. Riktlinjer för slutenvårdsbehandling av bensodiazepinabstinens Innan symtom uppträder: Ingen farmakologisk behandling ordineras med anledning av anamnes eller subjektiva symtom. Förebyggande behandling skall undvikas. Vid tillnyktring från bensodiazepiner är trygg och hållande omvårdnad väsentligt. Vid grundad misstanke om kontinuerlig extrem konsumtion före intagning, milda/måttliga objektiva symtom: Ordinera T Gabapentin 300 mg enligt följande schema: Dag 1: 300mg x 1, Dag 2: 300mg x 2, Dag 3 och framåt T. Gabapentin 300mg x 3 under 3-4 veckor, följt av uttrappningsfas ca. 1 vecka. Vid svår abstinens med påverkat allmäntillstånd, sensorium (med ev. delirium) eller abstinensepileptiska kramper: Kontakta ordinarie överläkare/bakjour vid enheten då bensodiazepinbehandling kan vara aktuell. 7. Handläggning av patient som inte skall läggas in akut a) Generellt Patient som inte uppfyller kriterierna för akut slutenvårdsbehandling hänvisas till sin lokala mottagning inom Beroendecentrum. Alla patienter har lokal tillhörighet enligt sin folkbokföring. Alla lokala mottagningar inom Beroendecentrum Stockholm ska kunna erbjuda en kontakt inom två arbetsdagar för akutsökande patienter. Utskrivande sjuksköterska kan boka tid på Beroendecentrums mottagningar via TakeCare. Om patienten hör till annan beroendemottagning, bör patienten erbjudas remiss dit. b) Alkohol- och narkotikapatient Patient som inte uppfyller kriterierna för inläggning enligt gällande PM och inte begärts bli inlagd av kollega på mottagning inom Beroendecentrum skickas hem enligt ovan. Receptförskrivning eller medicinutdelning ska ej ske på akutmottagning. Sjukintyg skrivs också på den lokala mottagningen. c) Läkemedelsberoende patient Beroende/missbruk av läkemedel (opiater eller bensodiazepiner) är mycket sällan ett akut tillstånd. Bedöm patientens allmäntillstånd och grad av abstinens. Om patient är i gott allmäntillstånd, hänvisa till patientens ordinarie förskrivande läkare. Erbjud remiss till lokal
beroendemottagning eller TUB-mottagning. Detta gäller båda analgetika och bensodiazepiner. Om blandmissbruk förekommer, se respektive avsnitt för akut handläggning av alkohol- och narkotikaberoende. Se i övrigt PM om läkemedelsberoende. 8. Praktiska informationer 8A) Samarbete mellan NSP:s Psykiatriska akutmott och Beroendeakuten Stockholm Samarbetsavtal mellan PNS:s och BCS:s aktuverksamhet OBS! Länken fungerar endast där Insidan kan nås. 8B) Viktiga telefonnummer BAS-- -------------------------------- 123 459 00 Avd 7 --------------------------------- 123 459 07 Avd 52------------------------------- 123 459 51 / 53 Avd 54 ------------------ -------------123 459 54 Länsakuten ------------------------- 123 49 203 Medicinakuten---------------------- 587 028 03/82 Hjärtstillestånd --------------------- 587 010 20 IVA ------------------------------------ 587 012 23 Narkosen stickhjälp ------------- 587 012 30 Kirurgakuten ------------------------ 587 02 883 Ortopedakuten --------------------- 587 028 16 Giftinformationscentralen-------- 736 03 84 Socialjouren ------------------------ 508 400 00 / 669 1146 S:t Görans växel ------------------- 587 010 00 8C) Kort information om vissa möjligheter i journalsystemet Take Care Man kan lätt komma åt patientens läkemedelsförteckning via läkemedelsjournalen i TakeCare. Det finns en grön knapp med LF avsedd för det i nedre kanten av fönstret. Kontakta TakeCare administratören (08-123 402 19, åse.lindevall@sll.se) ifall knappen inte fungerar(är t.ex. inte grön utan grå). Avdelningens favoriter är definierade enligt rekommendationer ovan och förändras ibland när tillgång till läkemedel (framför allt licenspreparater) förändras. Man kan skapa egna läkemedelsfavoriter under fliken personliga inställningar i TakeCare s systemmeny. I Take Care har man även ett fraslexikon (under Personliga inställningar som man hittar under datorikonen) där man själv kan skapa korta kommandon för standardfraser. TC-utbildning Grundläggande kunskaper får man under introduktionen. Take Care har inbyggd utbildning i vissa funktioner, den hittas i TC under publikationer ( Jordglob eller CTRL + 3). TC utbildning (2 halvdagar) kan bokas genom "Lärtorget"