Planeringsenheten TJÄNSTESKRIVELSE Sida 1 (2) Datum 2017-08-15 Diarienummer 170010 Landstingsstyrelsen Utredningsuppdrag 17/01 En plan för att bättre tillgodose äldres behov av vård, dels genom nära vård i hemmet inom primärvården, dels genom en geriatrisk mottagning och mobila geriatriska team Förslag till beslut Landstingsstyrelsen godkänner slutredovisning av utredningsuppdrag 17/01 En plan för att bättre tillgodose äldres behov av vård, dels genom nära vård i hemmet i primärvården, dels genom en geriatrisk mottagning och mobila geriatriska team. Landstingsstyrelsen antar handlingsplan för att bättre tillgodose äldres behov av vård, dels genom nära vård i hemmet i primärvården, dels genom en geriatrisk mottagning och mobila geriatriska team, daterad den 16 augusti 2017. Landstingsstyrelsens arbetsutskott kommer att följa upp handlingsplanen årligen, med start hösten 2018. Bakgrund I landstingsplanen 2017-2019 (utredningsuppdrag 17/01) fick landstingsdirektören ett uppdrag att ta fram en plan för att bättre tillgodose äldres behov av vård. Kalmar län har den näst äldsta befolkningen i Sverige förutom Gotland. Enligt Statistiska centralbyråns prognos kommer antalet 80 år och äldre i Sverige fördubblas till 2040. Primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården är basen för en trygg och säker vård för sköra äldre genom vård i hemmet. Att ändra hälso-och sjukvården från ett sjukhustungt system till en modern nära vård är ett långsiktigt arbete. Vården av äldre närmare hemmet i primärvården kan med fördel vara den del av hälso-och sjukvården som går före i denna utveckling. Arbetet kring lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård har goda förutsättningar att utgöra grund för utveckling av vården av äldre med komplexa behov i Kalmar län. Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr 232100-0073 Postadress Landstinget i Kalmar län Box 601 391 26 Kalmar Besöksadress Strömgatan 13 Kalmar Telefon 0480-840 00 Bankgiro 833-3007
Landstinget i Kalmar län Datum 2017-08-15 Diarienummer 170010 Sida 2 (2) Handlingsplanen omfattar totalt elva uppföljningsbara aktiviteter som syftar till att förbättra omhändertagandet av de äldre i Kalmar län. Ann-Katrin Wilhelmsson Äldresamordnare Karl Landergren Planeringsdirektör Bilaga En plan för att bättre tillgodose äldres behov av vård, dels genom nära vård i hemmet i primärvården, dels genom en geriatrisk mottagning och mobila geriatriska team.
En plan för att bättre tillgodose äldres behov av vård, dels genom nära vård i hemmet i primärvården, dels genom en geriatrisk mottagning och mobila geriatriska team Datum: 2017-08-16 Planeringsenheten Ann-Katrin Wilhelmsson Version: 2 Äldresamordnare Dnr: 170010
Sammanfattning Primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården är basen för en trygg och säker vård för sköra äldre genom vård i hemmet. Att ändra hälso-och sjukvården från ett sjukhustungt system till en modern nära vård måste ske i många små steg och under längre tid. Vården av äldre närmare hemmet i primärvården kan med fördel vara den del av hälso-och sjukvården som går före i denna utveckling. Stödet från primärvården i hemsjukvården behöver utvecklas. Närstående situation är viktig vid vård av äldre i hemmet. De behöver tillsammans med den äldre vara delaktiga i planeringen av vården. En handlingsplan har tagits fram som omfattar elva uppföljningsbara aktiviteter som syftar till att förbättra omhändertagandet av äldre i Kalmar län. Arbetet kring lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård har goda förutsättningar att utgöra grund för utveckling av vården av äldre med komplexa behov i Kalmar län. På varje hälsovalsenhet behövs det en koordinatorsfunktion. Fast vårdkontakt och samordnad individuell plan ska erbjudas alla äldre med behov av samordning. Införande av geriatriker på akutvårdsavdelningen på länssjukhuset i Kalmar har varit lyckat och implementeras i ordinarie verksamhet. Ett geriatriskt rådgivningsteam på akutvårdsavdelningen i Kalmar med uppdrag för hela länet kan ge stöd till primärvården, kommunens hälso- och sjukvård samt övriga kliniker. Äldre med svåra och kroniska sjukdomar som ofta vårdas inom slutenvården har behov av anpassade öppenvårdsmottagningar och rådgivning. Detta bör planeras utifrån de lokala förutsättningarna vid sjukhusen och i psykiatrin. Kompetensutveckling för användande av digital teknik vid konsultationer, samordnad vård- och omsorgsplaneringar samt egenvård behöver fortsätta. Fortsatt implementering i primärvården av hälsosamtal för äldre för att tidigt kunna ge stöd och hjälp med samordning bör ske. Metoder för riskbedömningar såsom geriatrisk riskprofil och data från Cosmic datajournal behöver utvecklas. Utvecklingsprojekt såsom trygghetsteam i Mönsterås, hemsjukhuset och omvänd vårdplanering i Borgholm, samverkan med ambulansen, geriatriskt rådgivningsstöd till primärvård och kommun ska utvärderas och vid goda resultat implementeras. Vid bredare implementering ska hänsyn till lokala förutsättningar tas. Utbildning till medarbetare i landstinget bör erbjudas i äldres hälsa och sjukdomar. Handledning och möjlighet till reflektion är viktigt samt möjlighet att kombinera forskning och kliniskt arbete. Psykisk hälsa hos äldre behöver uppmärksammas mer. Antalet personer med demenssjukdom kommer att öka i och med att fler bli äldre. Rådgivning när det gäller psykogeriatriska patienter behöver förstärkas. Dialog bör påbörjas med kommunerna om anslutning till Cosmic journal för kommunens hälso- och sjukvård samt gemensam kompetensutveckling.
Innehåll Sammanfattning... 3 1 Inledning/bakgrund... 5 1.1 Äldre i Kalmar län... 5 1.2 Äldres hälsa... 5 1.3 Bättre liv för mest sköra äldre... 6 1.4 Onödig slutenvård av sköra äldre... 6 1.5 Från insats till personcentrerad vård... 7 1.6 Fast vårdkontakt och samordnad individuell plan... 9 1.7 Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård9 1.8 Effektiv vård... 9 1.9 God och nära vård... 10 1.10 Arbetssätt i andra landsting/regioner... 10 2 Uppdrag... 12 2.1 Metod... 12 3 Nuläge... 13 3.1 Strategi och handlingsplan för mest sköra äldre i Kalmar... 13 3.2 Nationell patientenkät Äldre Kalmar län... 13 3.3 Förebyggande och proaktivt arbetssätt... 14 3.4 Samverkan med länets kommuner... 14 3.5 Vårdkonsumtion slutenvård samt läkemedel... 15 3.6 Hälsovalsuppdrag... 16 3.7 Statistik primärvården... 16 3.8 Fast vårdkontakt och Samordnad individuell plan... 17 3.9 Digitala kanaler... 17 3.9 Primärvårdsläkare... 18 3.10 Samverkan ambulans, akuten, primärvård och kommun... 18 3.11 Trygghetsteam Mönsterås... 19 3.12 Borgholm... 19 3.13 Geriatriker på akutvårdsavdelning och stöd i hemmet... 20 4 Analys och tolkning... 21 5 Handlingsplan... 23 5:1 Långsiktig inriktning... 23 5:2 Handlingsplan 2018-19... 23 6 Referenser... 25 4
1 Inledning/bakgrund 1.1 Äldre i Kalmar län Kalmar län har den näst äldsta befolkningen i Sverige förutom Gotland. Antalet personer 65 år och äldre ökar med drygt 1 000 personer årligen. Enligt Statistiska centralbyråns prognos kommer antalet 80 år och äldre att fördubblas till 2040. I Kalmar län har vi under de senaste tio åren inte sett någon större ökning av åldersgruppen 80 år och äldre. Detta kommer dock att ändras när dagens 65-åringar närmar sig 80 års ålder. Det skiljer dock mycket mellan kommunerna där Borgholm har drygt 33 % 65 år och äldre i jämförelse med Kalmar kommun med 19 %. I Stockholm är motsvarande siffra ca 15 %. Bild Prognos Sverige, SCB.se 1.2 Äldres hälsa Flertalet äldre har en god hälsa och lever ett självständigt och aktiv liv. De klarar sig utan stöd från vård- och omsorgsverksamheter. Med stigande ålder ökar dock risken för hälsoproblem och kroniska sjukdomar. En femtedel av alla äldre lider av psykisk ohälsa. Ett proaktivt arbetssätt med fokus på friskfaktorer kan bidra till att förskjuta risken att insjukna framåt i tiden. Exempel på detta är förebyggande åtgärder som brett riktar sig till äldre såsom Sund Smart Senior (ett samverkansprojekt mellan landstinget, länets kommuner och Smålandsidrotten) och träffpunkter i kommunerna. De mest sköra äldre kännetecknas av begynnande skörhet i form av allmän svaghet, trötthet, nedsatt uthållighet, viktminskning/aptitlöshet, låg fysisk aktivitet, dålig balans och nedsatt kognition. Ofta sätts gränsen till tre indikatorer för att identifieras som skör. Man beräknar att ca 25 % av personer 65 år och äldre tillhör gruppen mest sköra äldre. Detta motsvarar cirka 14 000 personer i Kalmar län. 5
1.3 Bättre liv för mest sköra äldre Under 2011 till 2014 genomfördes den statliga satsningen Bättre liv för mest sjuka äldre där man fokuserade på preventivt arbete, vård i livets slutskede, vård vid demenssjukdomar, läkemedelsbehandling och sammanhållen vård och omsorg. Samtidigt bildades Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande områden hälso- och sjukvård mellan landstinget och länets tolv kommuner. Flera samordnande grupper bildades under länsgemensam ledning däribland den samordnande äldregruppen. I den gruppen har arbete med att förändra arbets- och förhållningsätt, utveckla metoder samt kompetensutveckling av landstinget och kommunens personal när det gäller äldre skett. På senare år har arbetet börja ge resultat med bland annat minskande antal vårdtillfällen och oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar. Detta är dock ett långsiktigt arbete där förändringar behöver ske samtidigt både inom primärvård, öppen och sluten specialiserad vård och i länets kommuner. Bild kvalitetsportal.se 1.4 Onödig slutenvård av sköra äldre En kunskapsöversikt sammanställdes av Västra Götalandsregionen 2014. Forskning visar att många sköra äldre vårdas i onödan inom slutenvården. Äldre som vårdas längre tider på sjukhus riskerar att snabbt tappa både i psykisk som fysisk funktionsförmåga och kan också drabbas av vårdrelaterade infektioner, trycksår och förvirringstillstånd. Faktorerna bakom onödig slutenvård kan grupperas på tre nivåer: individorganisations- och samhällsnivå. Bild FoU VGR 6
På individnivå är det multisjuklighet, undernäring, förvirringstillstånd, depression och bristande följsamhet till behandling som leder till onödig slutenvård. Multisjukligheten är en av de största riskfaktorerna. Antal slutenvårdstillfällen förutsäger risken för återinskrivning på sjukhus bättre än sjukdomsbördan. Undernäring ökar risken för läkemedelsbiverkningar, trycksår, infektioner och andra vårdrelaterade skador. Även förvirringstillstånd är en stor riskfaktor för slutenvård, återinskrivningar och långa vårdtider. Omfattande vårdbehov efter utskrivning och depression har ett starkt samband.. Studier har visat att många som vårdas på sjukhus och som söker akutmottagningen har en kognitiv svikt. Kunskapsöversikten från Västra Götalandsregionen lyfter också fram faktorer ur ett organisationsperspektiv som kan minska onödig slutenvård bland äldre. Det är vårdplaneringar, kontaktsjuksköterskor, individ-/personcentrerad vård, uppföljning i hemmet och geriatrisk rehabilitering. En effektiv vårdplaneringsprocess underlättar och ger ökad trygghet för patienter och anhöriga samt ger vårdpersonalen en bättre överblick av arbetet. Det finns ett tydligt samband mellan onödig slutenvård och brister i vårdens övergångar. Samordnings- eller kontaktsjuksköterskor upplevs positivt och insatser både före, under och efter en sjukhusvistelse underlättar vårdens övergångar. Insatser utifrån systematiska bedömningar av funktionsnedsättning kan minska risken för onödig slutenvård. Geriatrisk rehabilitering, vård på geriatriska avdelningar och stöd av multiprofessionella geriatriska team i hemmet kan minska risken för återinskrivningar, behov av särskilt boende, fallskador, vårdrelaterade skador, felaktigt läkemedelsbehandling och förvirring. På samhällsnivå är det faktorer om hur hälso- och sjukvården planeras och organiseras. Den ekonomiska styrningen riskerar att fokusera i för stor omfattning på vårdens olika delar och inte på att få till en helhetslösning för de mest sköra äldre. 1.5 Från insats till personcentrerad vård I flera studier genomförda nationellt och i Kalmar län lyfts behovet fram av att utveckla vårdkedjan från att vara insatscentrerad till att vara mer personcentrerad. Vid en insatscentrerad vård ges insatser men insatserna sker för patienten i en oklar ordning, med bristande kontinuitet, osäker planering och koordinering. Oftast är det patient eller närstående som samordnar och får kontakta enskilda vård- och omsorgsgivare. Detta bidrar till otrygghet för patient och närstående samt dålig kvalitet och höga kostnader för vård och omsorg. Bild Samordnad vård och omsorg PM 2016:1 Vårdanalys 7
Vid den personcentrerade vården och omsorgen utgår man från den enskildes behov, problem eller utmaning. Den äldre och dess närstående ges möjlighet att delta i den egna vården och omsorgen på ett naturligt sätt. Samverkan och att se till helheten i den äldres livssituation är viktiga delar. Rätt vård och omsorg ska ges mer frekvent, i rätt ordning och i rätt tid under en längre period. Patientens egna förmågor och resurser tas till vara. Bild Samordnad vård och omsorg PM 2016:1 Vårdanalys Professionerna behöver vara med och utveckla den personcentrerade vården och omsorgen tillsammans med patient och dess närstående. En viktig del i detta är att använda befintliga och kommande möjligheter med e-hälsa och olika tekniska lösningar. Modern teknik kan användas för kommunikation, utbildning, information, behandling och stöd. Den möjliggör för den enskilda patienten att ta eget ansvar för vården samt få stöd när det behövs. I jämförelse med primärvården i andra länder såsom Norge, Nederländerna och Storbritannien är primärvården i Sverige mindre patient/personcentrerad. Bild En primär angelägenhet rapport 2017:3 Vårdanalys 8
1.6 Fast vårdkontakt och samordnad individuell plan En fast vårdkontakt ska enligt Patientlagen utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Samordnad individuell plan (SIP) ska erbjudas om den äldre har behov av samordning av sin vård och omsorg. 1.7 Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Den 1 januari 2018 träder lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård i kraft. Den omfattar samtliga patienter som efter utskrivning från vistelse på sjukhus behöver social omsorg, kommunal hälso- och sjukvård och landstingsfinansierad öppen vård. Målet är att individen så snart som möjligt ska kunna skrivas ut när sjukhusets resurser inte längre behövs d.v.s. patienten är utskrivningsklar. Den medicinska och tekniska utvecklingen har möjliggjort att individen i ökad omfattning kan få vård av god kvalitet på ett tryggt och säkert sätt i hemmet. Främst primärvården men även öppen specialiserad vård såsom psykiatrisk vård och öppenvårdsmottagningar på sjukhusen kommer att få ansvar för att utse fast vårdkontakt, kalla till SIP samt följa upp vården. Detta kommer att innebära ett förändrat arbetssätt för länets kommuner, primärvården och den specialiserade vården. 1.8 Effektiv vård I rapporten SOU 2016:2 beskriver utredaren Göran Stiernstedt att den viktigaste åtgärden för hälso- och sjukvården att minska ojämlikheten i hälsa bland befolkningen är en förstärkning av primärvården. Primärvården ska vara den första kontakten och ansvara för preventivt arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering som inte kräver vård på sjukhus. Den ska också koordinera och integrera vården utifrån patientens förutsättningar och behov. Mer kvalificerad vård behöver också utföras i primärvården. Speciellt vården av äldre med omfattande behov lyfts fram i utredningen där kommun och landsting gemensamt föreslås utföra verksamhet för äldre med omfattande behov så att den enskilde får en sammanhållen vård och omsorg. Utredningen bedömer också att vissa lagändringar krävs för att kunna nå hela vägen Med fler äldre kommer sannolikt fler människor att ha kroniska sjukdomar vilket kommer ställa stora krav på vården. De äldre behöver en hälso- och sjukvård som är anpassad till långa och komplexa sjukdomsförlopp med stort behov av kontinuitet och delaktighet. Det multiprofessionella arbetssättet i primärvården behöver än mer utvecklas, inte minst mellan kommun och primärvård men också mellan primärvård och slutenvård. Samlokalisering av olika professioner kan främja ett effektivt teamarbete. Framförallt tre specialiteter fokuserar på vården av äldre. Allmänmedicin på det elektiva eller subakuta i öppenvården, internmedicin på det akuta och geriatriken 9
på det subakuta på sjukhuset. Alla tre specialiteter behövs men vården bör ske närmare den äldre i hemmet. Att förflytta en skör person till och från olika vårdinrättningar ökar risken för förvirring, oro samt risken för smitta och fall. Vård i hemmet möjliggör även för de professionella att se helheten i patientens vardag och livssituation så de kan anpassa vården utifrån detta. Genom en överföring av resurser till primärvården som sker gradvis kan tillväxten av en vård närmare den äldre i hemmet ske dynamiskt utan att riskera att sjukhusvården påverkas negativt avseende kvalitet och effektivitet. Kompetenser och funktioner flyttas från sjukhus och annan öppenvård till primärvården. Virtuella vårdcentraler och digital teknik har möjligheter att öka patientnyttan och komplettera primärvården. 1.9 God och nära vård En särskild utredare Anna Nergårdh har av regeringen fått ett uppdrag att utifrån förslagen i Effektiv vård samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. I juni 2017 kom det första delbetänkandet Samordnad utveckling av god och nära vård SOU 2017:53. Där lyfts primärvårdens roll fram. En stärkt primärvård har goda förutsättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen samt att se till personens hela vårdbehov. Särskilt viktigt är att förbättra vården för dem med störst behov. En gemensam målbild som baseras på god och nära vård har tagits fram. En hälso- och sjukvård med primärvården som bas, i samspel med sjukhus och kommunala insatser, och tydligt utgående från patientens behov Förändringar kommer att behöva genomföras på kort och lång sikt. En prioriterad del är att ta fram ett nationellt uppdrag för primärvården, Primärvård NU. Detta beräknas vara klart i juni 2018. Omställningen av hälso-och sjukvården från ett sjukhustungt system till den moderna nära vården måste ske i många små steg och under längre tid. Tillit och förtroende för vården är viktig utifrån ett medborgar- och patientperspektiv. 1.10 Arbetssätt i andra landsting/regioner På många håll i Sverige pågår arbete med att förbättra vård och omsorg för äldre. Utgångspunkten för många av dessa projekt har varit att utveckla primärvården, övrig öppenvård, hemsjukvård och kommunens omsorg utifrån den äldres hela behov för att minska behov av vård på sjukhus. Flera av dessa projekt som ofta startats i mindre skala har sedan blivit en del av ordinarie verksamhet och spridits i landsting/region. Exempel på verksamheter är Skaraborgsmodellen i Västra Götalandsregionen, Almateam i region Östergötland och Hälsostaden i Ängelholm. Gemensamt för dessa projekt/verksamheter är närsjukvårdsteam, mobil hemsjukvårdsläkare samt mobilt palliativt team. Arbetssättet är symtomorienterat i stället för diagnosorienterat, vilket ska syfta till ett mer personcentrerat arbetssätt. 10
Närsjukvårdsteamet i Skaraborg utgår från sjukhuset och vänder sig till patienter med komplexa medicinska och omsorgsbehov. Vården kräver samverkan mellan kommunal hemsjukvård och omsorg, primärvård samt slutenvård och sker genom hembesök. Teamet arbetar under en begränsad period där hela livssituationen, både medicinskt och omvårdnadsmässigt beaktas för att förbättra möjligheterna i det dagliga livet. Patienterna är inskrivna i närsjukvårdsteamet. Bild Så tänkte vi, så blev det Närsjukvården Skaraborg Den mobila hemsjukvårdsläkaren samarbetar med den kommunala hemsjukvården och syftet är att förbättra den medicinska planeringen och läkemedelsbehandlingen, ge ökad trygghet för individen samt bättre bedömningar i individens hemmiljö. Hemsjukvårdsläkaren har möjlighet till hembesök med kort varsel och är tillgänglig för konsultation. Detta ger ökad trygghet för patient, anhöriga och för den kommunala hälso- och sjukvården. Det mobila palliativa teamet består av läkare och sjuksköterska och ger avancerad vård i hemmet i samarbete med kommunens hälso- och sjukvård. Målet med insatserna är att uppnå symtomlindring och god livskvalitet på patientens egna villkor. Almateamen i Östergötland består av läkare, sjuksköterskor och arbetsterapeuter och erbjuder specialiserad vård i hemmet. Teamet insats är ett alternativ till ett besök på akutmottagningen, istället får patienten ett hembesök. Vid hembesöket kan vårdpersonalen på plats göra provtagningar, sätta dropp, besluta om direktinläggning på vårdavdelning eller kontakta annan vårdinstans. Patienten har kontakt med Almateamet under en begränsad tid. På medicinkliniken i Eksjö, Region Jönköpings län pågår utveckling av en metod för att kunna riskbedöma äldre personer utifrån data i Cosmics datajournal, PREAB 30. Data som tas fram är antalet tidigare oplanerade återinskrivningar de senaste 12 månader, typ av klinik, vårdtid, ålder, antal ordinationer av läkemedel samt oplanerat vårdtillfälle eller ej. Syftet är att hitta äldre med ökat vårdbehov samt risk för återinskrivning. Varje morgon får ansvarig läkare på medicinkliniken upp en lista över vilka patienter som bedöms vara riskpatienter. Arbete pågår att även ta fram liknande system för primärvården. 11
2 Uppdrag I landstingsplanen för 2017-2018 gavs uppdraget att ta fram en plan för att tillgodose äldres behov av vård, dels genom nära vård i hemmet inom primärvården, dels genom geriatrisk mottagning och mobila geriatriska team. 2.1 Metod Genomgång av styrdokument, litteratur, rapporter som beskriver olika projekt och verksamheter nationellt och regionalt har skett. Samtal med verksamheter inom primärvården, hälso-och sjukvårdsförvaltningen och kommunerna har genomförts. Dokumenten Framtidens vård och omsorg i Kalmar län 2016 samt Strategi- och handlingsplanen Bättre liv för sköra äldre 2017-2018 som arbetats fram av Samordnade äldregruppen i Kalmar län har även legat till grund för arbetet. Resultat Nationell Patientenkät 2016 - Vårdkedjeanalys äldre och anhöriga/ närstående som tagit fram av Landstinget i Kalmar län, IC Quality och Linnéuniversitet har använts. Dataunderlaget är hämtat från landstingets vårddatalager i Cosmic, GIS handläggare, Kvalitetsportal.se, Socialstyrelsen och Statistiska centralbyrån. 12
3 Nuläge 3.1 Strategi och handlingsplan för mest sköra äldre i Kalmar Samordnande äldregruppen i Kalmar län har tagit fram förslag på hur vård och omsorg kan förbättras för de mest sköra äldre. Målet är en trygg äldre med en planering bestående av t.ex. samordnad individuell plan och en fast vårdkontakt som är känd av den enskilde själv, närstående och personal inom vård och omsorg. Identifiering av äldre med stor risk att försämras i närtid ska göras och utifrån detta ett strukturerat riskförebyggande arbete. I kommunerna ska förslag tas fram kring hur uppdraget som kontaktman kan utvecklas till en fast omsorgskontakt. I omsorgen om de äldre är även kontinuitet en viktig faktor. Förutom fortsatt kompetensutveckling och hemrehabilitering behöver kommunerna också fortsätta utveckla en trygg hemgång för de mest sköra äldre vid utskrivning från sjukhus. I primärvården behöver en fast vård- respektive läkarkontakt, samordning, ökat stöd i hemsjukvården/mobil hemsjukvårdsläkare och en mer personcentrad vård och ansvar för de mest sköra äldre utvecklas. Inom den öppna och slutna specialiserade vården föreslås för uppföljning av komplexa patienter mottagningar anpassade utifrån de äldres behov, konsultationsstöd för primärvård och kommun samt mobilt geriatriskt/medicinskt team. Förändring av den slutna vården från en diagnosbaserad organisation till en helhetsvård för de mest sköra äldre ska utvecklas. 3.2 Nationell patientenkät Äldre Kalmar län Hösten 2016 genomfördes Nationell patientenkät äldre i Kalmar län, den första i sitt slag i Sverige. Patienter 65 år och äldre som vårdades på sjukhus och dennes närstående fick besvara varsin enkät samt ett antal intervjuades även. Pilotstudien syftade till att undersöka vilka patientrelaterade faktorer utöver diagnosrelaterade och demografiska som kan fungera som en förutsägelse för vilka patienter 65 år och äldre som löper ökad risk för återinskrivning på sjukhus. Genom att kombinera patientens och dess anhörigs/närståendes upplevelse av vård, omsorg och stöd med fakta såsom diagnoser, läkemedel, antal besök i vården m.m. kan utvecklingsområden identifieras och förbättringsåtgärder föreslås. Återinskrivna patienter uppvisar en högre risk för undernäring och de konsumerar mer mediciner än icke återinskrivna patienter. Patienter som återinskrivs uppskattar sin egen hälsa som sämre. I den gruppen uppskattar 36 % sin hälsa som utmärkt, mycket god eller god medan motsvarande siffra för icke återinskrivna patienter är 49 procent. Närstående som vårdar en make/maka/partner anger till en högre grad att det påverkar deras psykologiska välbefinnande negativt jämfört med de anhöriga som vårdar en förälder. Den självuppskattade hälsan är också lägre, endast 47 % som vårdar en make/maka/partner anger att deras hälsa är utmärkt, mycket god eller god. Motsvarande siffra för närstående som vårdar en förälder är 74 %. Närståendes situation och behov av stöd behöver uppmärksammas mer. 13
Andra utvecklingsområden är att öka patientens och närståendes delaktighet i planeringen av vård och omsorg. Det finns behov av mer lättförståelig information och en större förståelse för hur sjukdomen påverkar patientens hela livssituation. 3.3 Förebyggande och proaktivt arbetssätt Förebyggande insatser med fokus på friskfaktorer och rehabilitering är viktigt så att den äldre kan leva ett självständigt liv så länge som möjligt. Genom aktivt förebyggande arbete kan många sjukdomar förebyggas eller insjuknandet skjutas upp. Den äldre kan längre behålla sin funktionsförmåga kroppsligt och psykiskt. Det kan också leda till att den äldre och dennes närstående upplever större delaktighet och trygghet i vård och omsorg. Hälsosamtal för personer 75 år och äldre införs successivt i primärvården. En metod att hitta personer som kan vara i behov av stöd och samordning är en riskbedömning med Geriatrisk riskprofil. Personen riskbedöms bland annat utifrån ensamboende, kontakter med vården, minnessvårigheter, oro och ångest. De som får tre poäng eller mer erbjuds ett hälsosamtal med sjuksköterska på hälsocentralen. Hälsosamtalet görs antingen på mottagningen eller i personens hem. I hälsosamtalet tas den psykiska och fysiska hälsan, livsstil, social situation samt risk för undernäring och fall upp. Utifrån vad som framkommer vid hälsosamtalet erbjuds olika åtgärder såsom fast vårdkontakt, samtal, kontakt med läkare, psykolog, arbets-och fysioterapeut samt stöd till livsstilsförändringar. Tips och kontakt förmedlas angående social samvaro på öppna träffpunkter, föreningar och ideella organisationer. Vid behov tas kontakt med kommunen för larm, matdistribution, hemtjänst och hemsjukvård. Samordnad individuell plan (SIP) tillsammans med den äldre, ev. närstående och berörda vård- och omsorgsgivare görs vid mer omfattande vårdoch omsorgsbehov. Inom den somatiska slutenvården riskbedöms personer 70 år och äldre för trycksår, fall och undernäring. Åtgärder sätts in vid behov. Samverkan med primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården behöver utvecklas när det gäller uppföljning. 3.4 Samverkan med länets kommuner Vården av äldre kräver nära samverkan med länets kommuner och beskrivs under flertalet av punkterna i detta kapitel. År 2008 flyttades ansvaret för hemsjukvård upp till sjuksköterskenivå över till länets kommuner. Läkaransvaret kvarstår i landstinget. Endast i Kalmar kommuns tätort finns lasarettansluten hemsjukvård. Under senare år har ett flertal samverkansprojekt genomförts samt riktlinjer och praktiska anvisningar som berör samverkan mellan vård och omsorg tagits fram. Länsgemensam ledning i samverkan med samordnande arbetsgrupper har bidragit till en tydligare struktur och gemensamma satsningar på kompetensutveckling. 14
Det lokala arbetet utgår från de samverkansgrupper som finns i det norra, mellersta och södra området av länet. Dessa träffas regelbundet. De kallas Samverkansmöte i norr, KOLA-grupp i mellersta och Dialoggrupp i söder. 3.5 Vårdkonsumtion slutenvård samt läkemedel När det gäller antalet besök i vården uppdelat per patient ses tydligt i Landstinget i Kalmar län ett ökande antal besök i direkt förhållande till ålder Den äldre gruppen i Kalmar län behandlades under år 2015 i slutenvården för en mängd olika sjukdomar varav de fyra största tillhörde diagnosgrupperna cirkulationsorganens sjukdomar, sjukdomar i muskler, skelett och bindväv, andningsorganens sjukdomar och matsmältningsorganens sjukdomar. Diagnosfördelning, vårdtillfällen 65+, slutenvård 2015 Skador, Sjukdomar i njure förgiftningar och och urinvägar toxiska effekter 8% Sjukdomar 1% i öra, näsa, mun och hals 4% Sjukdomar i nervsystemet 7% Andningsorganens sjukdomar 11% Andra och ospecificerade hälsoproblem 5% Övrigt 3% Blodsjukdomar och immunologiska rubbningar 1% Sjukdomar i muskler, skelett och bindväv 12% Sjukdomar i lever, gallvägar Myeloproliferativa och sjukdomar och icke Sjukdomar i hud specificerade och underhud tumörer 3% 1% Sjukdomar i manliga Psykiska sjukdomar, beteendestörningar och alkohol- eller drogberoende 3% Matsmältningsorga nens sjukdomar 11% Infektions- och parasitsjukdomar Cirkulationsorganen s sjukdomar 20% inklusive HIV 3% Endokrina, metabola och nutritionssjukdoma r 2% Diagnosfördelning per andel vårdtillfällen inom slutenvård för patienter 65 år och äldre, år 2015. Källa: Landstinget i Kalmar län, Kostnad per patient, KPP, 2015 Med en stigande ålder följer fler kroniska sjukdomar och ökad användning av receptbelagda läkemedel. Dygnsdos per 1000 inv/dag Läkemedel på recept, antal dygnsdoser per 1000 inv/dag 7 000,00 6 000,00 5 000,00 4 000,00 3 000,00 2 000,00 1 000,00 0,00 0-4 5-14 15-44 45-64 65-74 75-84 85 - Ålder Kvinna Man Läkemedel på recept, antal dygnsdoser per 1000 invånare och dag. Källa: Landstinget i Kalmar län, Concise 20170404. 15
3.6 Hälsovalsuppdrag Delar i uppdraget i Hälsoval i Kalmar län syftar mer specifikt till att förbättra vården av äldre såsom multisjuka och med socioekonomisk belastning. Ersättningen för Adjused Clinical Groups (ACG) utgår från sjukdomsbörda (diagnos/diagnoser), ålder och kön. När det gäller Care Need Index (CNI) som utgår från invånare med socioekonomisk belastning erhåller personer 65 år och äldre och ensamboende den högsta poängen. Vidare lyfts det förebyggande arbetet fram med att erbjuda hälsosamtal till personer som är 75 år eller äldre som har riskbedömts. Vid hälsosamtal går man igenom bland annat levnadsvanor, läkemedel, psykisk hälsa och social hemsituation samt bedömning av risk för undernäring och fall. Uppföljning och ersättning utgår för hälsosamtal, hembesök av läkare, demensutredning, vårdplanering och samordnad individuell plan (SIP). Även ersättning för hembesök för annan vårdpersonal än läkare utgår. Vårdplanering och SIP kan även ske via digital uppkoppling. Läkarbesök i hemsjukvården har hög prioritering både när det gäller ordinärt boende och särskilt boende. Läkare ska göra hembesök när medicinska behov föreligger. Sjuksköterskan i kommunen kan göra hembesök på uppdrag av vårdenheten. I jouråtagandet för läkare ingår mottagningsbesök, hembesök i ordinärt och särskilt boende samt konsultation till sjuksköterskor inom primärvården och kommun. Jourarbetet ska vara organiserat så att patienter inte ska behöva uppsöka sjukhus om inte sjukhusets resurser behövs. 3.7 Statistik primärvården Det skiljer mycket mellan olika hälsovalsenheter avseende hur många hembesök personer som är 65 år och äldre får. Det verkar inte finnas något samband om hälsovalsenheten är i en stad eller mindre samhälle. 183 39 131 ANTAL HEMBESÖK PER 1000 LISTADE 65 ÅR OCH ÄLDRE 2016 38 108 109 259 111 28 89 63 326 45 6 175 24 300 94 168 14 36 116 29 218 94 103 35 32 268 110 99 71 213 130 191 152 183 ANKARSRUMS ASTRAKANEN BERGA BLOMSTERMÅLA BLÅ KUSTENS BORGHOLMS CITYLÄKARNA I EMMABODA EMMAKLINIKEN ESPLANADENS FÄRJESTADENS GAMLEBY HULTSFREDS HUSLÄKARCENTRU HÖGSBY KRISTINEBERGS KVARNHOLMENS LINDSDALS LJUNGBYHOLMS LÄKARHUSET LÄKARHUSET LÄKARMOTTAGNIN MÖNSTERÅS MÖRBYLÅNGA MÖRLUNDA NORRLIDENS NYBRO RIDDARHUSLÄKAR SLOTTSFJÄRDENS SLOTTSGATANS SMEDBY STENSÖ STORA SÖDERÅKRA TORSÅS VIMMERBY VIRSERUMS Data från Cosmicjournal 16
När det gäller hembesök under jourtid så sker det endast i begränsad omfattning och där skiljer det sig i länet beroende på vilken jourcentral som den äldre tillhör. Antal hembesök på primärvårdsjouren personer 65 år och äldre år 2016 60 50 40 30 20 10 0 Primärvårdsjouren Borgholm Primärvårdsjouren Kalmar Primärvårdsjouren Nybro Primärvårdsjouren Vimmerby Primärvårdsjouren Västervik Data Cosmicjournal När det gäller kallelse till samordnad vårdplanering inför utskrivning från sjukhus är det endast i undantagsfall primärvården kallas. Under 2016 var primärvården kallad knappt 100 gånger medan sjuksköterskan i kommunen kallades 3 200 gånger vilket tyder på behov av hälso- och sjukvård i hemmet. I och med den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård kommer kallelseansvaret till samordnad individuell plan läggas på den landstingsfinansierade öppenvården. I undersökningar såsom Vårdbarometern och nationell patientenkät får primärvården i länet ett gott betyg som oftast ligger en bra bit över snittet i riket. 3.8 Fast vårdkontakt och Samordnad individuell plan En plan för att införa fast vårdkontakt bland annat i primärvården finns och skriftliga rutiner ska finnas på alla enheter. Tillsammans med länets kommuner pågår arbete med revidera och förbättra rutinerna avseende samordnad individuell plan och ytterligare utbildningsinsatser planeras. 3.9 Digitala kanaler Sedan några år används i några av länets kommuner videovårdplaneringar med gott resultat vid utskrivning från länets sjukhus. Inom primärvården har det hittills inte använts i någon större utsträckning. Via videokonferens kan läkare och övrig personal på hälsovalsenheten koppla upp sig från sin egen dator eller videokonferensrum och delta vid vårdplaneringar. Detta ökar även närståendes möjligheter att vara med om man inte har möjlighet att delta fysiskt. Arbetet pågår att alla hälsovalsenheter ska ha tillgång och kunskap om videomöten. Lindsdals hälsocentral har ett projekt där sjuksköterskan i kommunen kopplar upp sig i patientens hem direkt med läkaren på hälsocentralen för konsultation och vårdplanering. Även närstående kan på detta vis bli mer delaktiga i den äldres vård och omsorg. 17
Cambio Cosmic arbetar för nuvarande med att anpassa Cosmic LINK till den nya lagen så att SIP, Samordnad individuell plan kan dokumenteras både av primärvård, slutenvård och kommun i samma plan. Detta ska även kunna användas enbart av kommun, primärvård och övrig öppen specialiserad vård när patienten är hemma. På 1177 webbplats finns information som riktar sig direkt till äldre både när det gäller förebyggande vård, sjukdomar samt samordning. Inom den nationella stödoch behandlingsplattformen och 1177 pågår arbete att utveckla en nationell digital samordnad individuell plan, SIP. 3.9 Primärvårdsläkare Under utredningen har flera samtal förts med läkare inom primärvården i Kalmar län och deras syn på vården av äldre. Det finns ett stort engagemang när det gäller vården av äldre inom primärvården i länet men också svårigheter att klara uppdraget. Den som känner patienten samt har en långvarig relation har byggt upp ett förtroende som ger trygghet och delaktighet. Läkarna i primärvården lyfter fram vikten av kontinuitet och att följa och ansvara för vården av de äldre ända till livets slut. För att klara detta upplever de ett behov av utökade läkar- och sjuksköterskeresurser inom primärvården. Resurser behöver också finnas för att ge ett bättre stöd till kommunens hälso- och sjukvård i vården av äldre både i form hembesök, konsultation, genomförande av Samordnad Individuell plan men också för kompetensutveckling. Möjlighet till konsultation med geriatriker/psykiatriker när det gäller framförallt psykogeriatriska patienter är också något som lyfts fram. Läkarna upplever att sjuksköterskorna i kommunen är hårt belastade och att det saknas helhetssyn då endast det som är angivet i uppdraget från primärvård och övrig hälso- och sjukvård utförs. Ett gemensamt journalsystem där även kommunens hälso- och sjukvårdspersonal dokumenterar i Cosmic skulle underlätta. Ett välfungerade IT-system som lätt kan användas utanför hälsovalsenheten vid hembesök och under jourtid behövs samt möjlighet till vårdplaneringar och konsultation via video. För vissa patienter som i huvudsak sköts av den specialiserade vården på sjukhus och där specialistkunskap om sjukdomen och patienten är av yttersta vikt vill man att förutom rådgivning även hembesök ska kunna göras av läkare från sjukhuset. 3.10 Samverkan ambulans, akuten, primärvård och kommun Sedan flera år pågår samverkan mellan ambulansverksamheten och hälsovalsenheterna i länet. Detta har utvecklas utifrån Högsbymodelen och finns i större delen av länet. Ambulanssjuksköterskan gör en bedömning, ger ev. behandling samt beslutar om vilken vårdnivå som är lämplig för patienten. Om patienten ska till akutmottagning, till hälsocentral, behöver telefonuppföljning från hälsocentralen eller endast fortsättning av pågående vård- och omsorg. 18
Vid behov kör ambulansen patienten till hälsocentralen för fortsatt bedömning och behandling istället för till akutmottagningen eller meddelar hälsocentralen att patienten önskar bli uppringd. Försök har påbörjats med att akutmottagningen tar kontakt med hälsocentralen angående patienter som behöver uppföljning nästkommande dag. Hälsocentralen ringer upp och bestämmer tillsammans med patienten lämplig åtgärd. Beslutstöd för kommunens sjuksköterskor när en äldre hastigt försämras har succesivt börjat införas i länet. Det innebär att sjuksköterskan har ett stöd för att göra en strukturerad bedömning utifrån vitalparametarar och symtom. Detta för att kunna avgöra rätt vårdnivå såsom akutsjukvård, kontakt och ev. hembesök av primärvården eller stanna kvar hemma om tillräckliga ordinationer redan finns. 3.11 Trygghetsteam Mönsterås På Mönsterås hälsocentral finns Trygghetsteam sedan några år. Patienter inskrivna i hemsjukvården och patienter som söker vård ofta har ett patientansvarigt team för sina vårdkontakter på hälsocentralen. Teamet består av läkare, distriktssköterska/sjuksköterska, undersköterska och medicinsk sekreterare. Den patientansvariga sköterskan är fast vårdkontakt vilket ger ökad kontinuitet. Trygghetsteamet på hälsocentralen samverkar med kommunens hälso- och sjukvård för att skapa trygghet för patienter som är inskrivna i hemsjukvården. På särskilda boenden gör läkaren rond. Arbete pågår med att tillsammans med sjuksköterskan i kommunen göra en Samordnad individuell plan för de patienter som är inskrivna i hemsjukvården. 3.12 Borgholm I Borgholm har man tagit fram konceptet Hemsjukhuset. Hemsjukhuset är länets i särklass största sjukhus där den kommunala hemsjukvården och hemtjänsten samarbetar med hälsocentralen. Varje enskild dag vårdas på hemsjukhuset en stor mängd patienter. I Borgholm är ca 220 patienter som är inskrivna på hemsjukhuset. Dessa har sin ordinarie läkare på hälsocentralen som har ett personligt ansvar för sina inneliggande patienter tillsammans med sjuksköterskan i kommunen. Varje vardag finns möjlighet till akuta besök och inför varje helg stämmer läkaren och sjuksköterskan i kommunen av eventuella problem. Ambulansen gör akuta bedömningar, vid behov nödvändiga behandlingar och ev. transport till rätt vårdnivå. Framförallt för de mest sköra äldre är ett hembesök av läkare samma dag att föredra framför transport till akutmottagningen. Ambulansen har möjlighet att direkt erbjuda tid för ett hembesök av läkare på vardagar. Omvänd vårdplanering tillämpas och varje vardag sker samtal mellan ansvarig distriktsläkare och ansvarig akut- eller avdelningsläkare på länssjukhuset för de patienter som lagts in föregående dag. Både det aktuella och det kroniska problemet diskuteras och distriktsläkaren såsom patientens helhetsansvariga kan styra eller komplettera eventuellt utredningsbehov. Även förutsättningar inför hemgång klargörs redan under första vårddygnet. Varje akut sjukhusinläggning utan primärvårdskontakt, där ambulanspersonal inte bedömt inläggningen som självklar betraktas som en avvikelse. 19
På hälsocentralen finns kontaktsjuksköterskor som fast vårdkontakt för mångbesökare och mest sköra äldre. Genom bland annat Hälsosamtal och Geriatrisk riskprofil kan dessa fångas upp. 3.13 Geriatriker på akutvårdsavdelning och stöd i hemmet Den äldre med behov av slutenvård ska tas emot på akutmottagningen och vårdas på avdelning av medarbetare med geriatrisk kompetens. Genom att utveckla modeller för ett ökat stöd till kommun och primärvård från den öppna specialiserade vården kan tryggheten hos den äldre i det egna hemmet öka. Vidare kan onödig sjukhusvård undvikas. Digital teknik vid konsultationer och samordnade vård- och omsorgsplaneringar och egenvård behöver utvecklas. På länssjukhuset i Kalmar har arbetet påbörjats och införs stegvis. Geriatriker på akutvårdsavdelningen (AVA) finns för att bedöma, fatta beslut om vård och behandling av de mest sköra äldre som finns där och omfattar även rådgivning till kolleger på Akutkliniken. Nästa steg är att skapa ett rådgivningsteam på AVA för mest sjuka äldre bosatta i Kalmar. Detta omfattar också rådgivning utanför AVA, sjukhusets olika avdelningar, Kalmars hälsocentraler samt Kalmar kommuns hemsjukvård och SÄBO. En sjuksköterska koordinerar läkarinsatser och ger rådgivning till den kommunala hälso- och sjukvården. Rådgivningsteamet kan sedan utökas till att omfatta de sex södra kommunerna och slutligen hela länet. Direktinläggning på geriatriskavdelning finns sedan tidigare. Parallellt med denna utveckling sker även en e-hälsoutveckling med möjlighet till teknikutveckling i hemmet som underlättar vårdkontakter mm. På Oskarshamns och Västerviks sjukhus har planering påbörjats kring hur den öppna specialiserade vården kan öka sitt stöd utanför sjukhuset med konsultation och medverkan vid SIP. Tankar finns på ett mobilt team som vid utskrivning från sjukhuset fortsätter att ha ansvar för vissa av patienter som är i ett instabilt skede. Samverkan ska ske med primärvården och kommunens hälso- och sjukvård. 20
4 Analys och tolkning Att ändra hälso-och sjukvården från ett sjukhustungt system till en modern nära vård är ett långsiktigt utvecklingsarbete som måste ske stegvis. Förändringar i primärvårdens uppdrag i Kalmar län bör ske utifrån Primärvård NU (Nationellt Uppdrag för primärvården) som beräknas vara klart juni 2018. Detta leder troligen till att primärvården får ett större ansvar för den nära vården av äldre i hemmet. Patient och närståendes delaktighet i planeringen av vården är viktig. Lyhördhet måste finnas för närstående behov av stöd om vården flyttar närmare hemmet. Tillit och förtroende för vården är viktig utifrån ett medborgar-, patient- och närståendeperspektiv. Inom Hälsoval finns ersättning för specifika insatser som i huvudsak riktar sig till äldre men även andra grupper med behov av stöd och samordning. Ekonomiska förutsättningar måste fortsatt ges för att primärvården ska kunna ta ett större ansvar. I primärvården finns intresse och stor vilja att förbättra vård och omsorg för äldre i länet. Primärvården visar goda resultat i nationella och lokala mätningar. Flera olika utvecklingsprojekt när det gäller vård och omsorg av äldre pågår. Utgångspunkten för flertalet av dessa projekt är att utveckla primärvården, övrig öppenvård, hemsjukvård och kommunens omsorg utifrån den äldres behov för att minska vården på sjukhus. Dessa behöver utvärderas och vid positivt resultat, med hänsyn tagen till lokala förutsättningar, spridas i länet. Viktiga delar för att få en välfungerande vård och omsorg för äldre är att stärka samordningen och kontinuiteten. Rekrytering och förmåga att behålla kompetenta medarbetare är viktiga framgångsfaktorer. Den nya lagen om samverkan från utskrivning från sluten hälso-och sjukvård kommer att ställa krav på primärvården när det gäller samordning och fast vårdkontakt. En samordningsfunktion i form av en samordningssjuksköterska eller team bör finnas på varje hälsovalsenhet. Insatser behöver göras både före, under och efter en sjukhusvistelse. Nya vårdkoncept behöver utvecklas för att kunna erbjuda en trygg och säker vård närmare hemmet, vilket också kan minska behovet av slutenvård. Den medicinska och tekniska utvecklingen har möjliggjort att individen kan få vård av god kvalitet på ett tryggt och säkert sätt i hemmet. Ökat stöd från primärvården behövs i hemsjukvården. Detta kan utformas i form av hemsjukvårdsteam inom ett geografiskt område eller ökad möjlighet till hembesök av läkare från hälsovalsenheten med avsatt tid i schemat. Detta bör ske utifrån de lokala förutsättningarna. I jouråtagandet för läkare ingår mottagningsbesök, hembesök i ordinärt och särskilt boende samt konsultation till sjuksköterskor inom primärvården och kommun. Jourarbetet ska vara organiserat så att patienter inte ska behöva uppsöka sjukhus om inte sjukhuset resurser behövs. I större delen av länet ges konsultation till sjuksköterskor i primärvården och kommunen samt hembesök vid vårdintyg och konstaterande av dödsfall. Endast i mycket liten omfattning sker akuta och halvakuta hembesök hos äldre i hemmet under jourtid. Även under vardagar skiljer det mycket mellan olika hälsovalsenheter när det gäller antalet hembesök. 21
Psykisk hälsa hos äldre behöver uppmärksammas mer. Psykisk ohälsa, inte minst depressioner, behöver utredas och olika behandlingsmetoder erbjudas. Antalet personer med demenssjukdom kommer att öka i och med att fler bli äldre. Flertalet av dessa kommer någon gång under sin sjukdomstid drabbas av beteendemässiga och psykiska symtom. Möjlighet till geriatrisk rådgivning inte minst när det gäller psykogeriatriska patienter efterfrågas. Hälso- och sjukvården måste systematiskt identifiera äldre med stor risk att försämras i närtid och utifrån detta agera med ett strukturerat riskförebyggande arbete. Genom ett proaktivt arbetssätt med förebyggande och rehabiliterande åtgärder kan tiden att leva ett självständigt liv förlängas. Hälsosamtal för personer 75 år och äldre håller på att införas i primärvården. I hälsosamtalet tas den psykiska och fysiska hälsan, läkemedelsbehandling, livsstil, social situation samt risk för undernäring och fall upp. Utifrån vad som framkommer erbjuds olika åtgärder såsom fast vårdkontakt, samtal, kontakt med läkare eller psykolog, stöd till livsstils-förändringar exempelvis fysisk aktivitet och goda matvanor. Ett system med riskbedömning utifrån data i Cosmic som presenteras för ansvarig läkare och sjuksköterska på ett lättöverskådligt sätt skulle underlätta att hitta äldre med behov av stöd och samordning. Insatser utifrån systematiska bedömningar av funktionsnedsättning kan minska risken för onödig slutenvård. Geriatrisk rehabilitering, vård på geriatriska avdelningar och stöd av multiprofessionella geriatriska team i hemmet kan minska risken för återinskrivningar, behov av särskilt boende, fallskador, vårdrelaterade skador, felaktig läkemedelsbehandling och förvirring. En nära samverkan behövs mellan landstingets och kommunens rehabilitering utifrån den äldres behov så att den äldre fortare kan förbättra sin funktionsförmåga och få möjlighet till ett självständigt liv. Digitala kommunikationsformer exempelvis vid samordnad individuell plan och konsultationer behöver utvecklas. Detta kommer att underlätta för den äldre och dess närstående att vara engagerade i sin hälsa samt delaktiga i planeringen av vård och omsorg. Kompetens och förutsättningar för lärande när det gäller äldres psykiska och fysiska hälsa samt åldrandets sjukdomar behöver förbättras både inom primärvården, den öppna och slutna specialiserade vården och i länets kommuner. 22
5 Handlingsplan 5:1 Långsiktig inriktning Primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården är basen för en trygg och säker vård för sköra äldre genom vård nära i hemmet. Att ändra hälso-och sjukvården från ett sjukhustungt system till en modern nära vård är ett långsiktigt arbete. Vården av äldre närmare hemmet i primärvården kan med fördel vara den del av hälso-och sjukvården som går före i denna utveckling. Närstående situation behöver tas i särskild beaktande vid vård av äldre i hemmet. De behöver få tillräckligt med stöd och avlastning samt tillsammans med den äldre vara än mer delaktiga i planeringen av vården. Stödet från primärvården i hemsjukvården behöver utvecklas, till exempel i form av hemsjukvårdsteam inom ett geografiskt område eller ökad möjlighet till hembesök av läkare från hälsocentralen. Detta ska utformas utifrån de lokala förutsättningarna. Jouruppdraget för primärvården bör ses över så att reell möjlighet till hembesök och konsultation finns 7 dagar i veckan 24 timmar om dygnet. 5:2 Handlingsplan 2018-19 1. Ett större samordningsansvar utifrån den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård kommer att ligga på primärvården. Arbete pågår med att utforma praktiska anvisningar för Landstinget och länets kommuner för detta arbete. En samordningsfunktion i form av en samordningssjuksköterska eller team behöver finnas på varje hälsovalsenhet för äldre med behov av insatser finns både före, under och efter en sjukhusvistelse. Ansvaret gäller från och med 1/1 2018. 2. Fast vårdkontakt och samordnad individuell plan ska erbjudas alla äldre med behov av samordning. 3. Införande av geriatriker på akutvårdsavdelningen på länssjukhuset i Kalmar har varit lyckat och implementeras i ordinarie verksamhet. Ett geriatriskt rådgivningsteam på akutvårdsavdelningen i Kalmar med uppdrag för hela länet bör etableras för att kunna ge stöd till primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård samt övriga klinker. Detta planeras ske under 2018. 4. Äldre med svåra och kroniska sjukdomar som ofta vårdas inom den specialiserade vården har behov av anpassade öppenvårdsmottagningar och rådgivning. Detta behöver planeras utifrån de lokala förutsättningarna vid de tre sjukhusen och psykiatrin och är särskilt viktigt i Västervik och Oskarshamn där specifik äldremottagning saknas. 5. Kompetensutveckling för användande av digital teknik vid konsultationer, samordnade vård- och omsorgsplaneringar samt egenvård behöver fortsätta. 6. Fortsatt implementering i primärvården av hälsosamtal för äldre för att tidigt kunna ge stöd och hjälp med samordning. Metoder för systematiska riskbedömningar såsom geriatrisk riskprofil och data från Cosmic datajournal behöver utvecklas. 7. Utvecklingsprojekt såsom trygghetsteam i Mönsterås, hemsjukhuset och omvänd vårdplanering i Borgholm, samverkan med ambulansen, geriatriskt rådgivningsstöd till primärvård och kommun ska utvärderas och vid goda 23