Rekommenderade läkemedel i Östergötland

/lakemedel REK-lista Rekommenderade läkemedel i Östergötland 2014 1

2

REK-listan 2014 innehåller Läkemedelskommitténs rekommenderade läkemedel för de vanligaste sjukdomarna/patienterna. Urvalskriterier är medicinsk dokumentation, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. Läkemedelskommittén har gjort ett urval baserat på underlag från expertgrupperna. Expertgruppernas bakgrundsdokumentation, motiveringar samt råd om användning av rekommenderade och övriga läkemedel finns på. I journalsystemet Cosmic finns ordinationsmallar baserade på rekommendationerna i denna lista. Genom att konsekvent arbeta med dessa underlättas en väldokumenterad och kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. Läkemedelskommittén i Östergötland december 2013 Rekommendationslistan för år 2014 innehåller flera viktiga nyheter. Barnavsnittet har utökats med rekommendationer vid allergi. Rekommendationerna i REK-listan gäller sedan tidigare i första hand substans och inte enskilt preparat. Nytt för i år är att handelsnamn har tagits bort när de inte behövs för igenkänning och då det inte finns anledning att peka ut ett specifikt rekommenderat preparat. Detta gäller då det finns flera generiska alternativ på marknaden och det är då underförstått att apoteken kan komma att byta ut läkemedlet när det förskrivs på recept. I de fall preparatnamn anges och apoteket kan komma att byta ut läkemedlet när det förskrivs på recept, finns en speciell symbol efter preparatnamnet. Läkemedel och miljö Liksom tidigare år har de rekommenderade läkemedlen värderats utifrån den miljöklassificering som finns i FASS. Miljöinformationen har utvecklats mycket under senare år, även om den fortfarande inte är fullständig och data ibland saknas. Landstinget i Östergötland bidrar på olika sätt till att minska läkemedels negativa inverkan på miljön, bland annat genom att uppmuntra till att kasserade läkemedel återlämnas till lokalt apotek. Livsstilsfrågor Många sjukdomar kräver utöver behandling med läkemedel också ett icke-farmakologiskt angreppssätt. Inför behandlingsstart med såväl farmakologisk som icke farmakologisk behandling krävs en god anamnes där livsstilsfrågorna penetreras. Inför ställningstagande till behandling med läkemedel, och vid uppföljning av densamma, behöver patientens livsstil värderas och råd ges avseende kost- och motionsvanor samt bruk av alkohol och tobak. Vid många sjukdomar och tillstånd innebär ett fortsatt tobaksbruk att resultatet av övrig behandling, inklusive läkemedelbehandling, helt eller delvis uteblir. Alla patienter skall därför få information om rökstopp och erbjudas lämplig metod för att lyckas. Kjell Jansson, Läkemedelskommitténs ordförande 3

BARN ALLERGI Antihistamin, peroral behandling Vid kortvariga symtom under t ex pollensäsongen rekommenderas peroralt antihistamin. I första hand rekommenderas receptfria antihistaminer. Läkemedel på recept vid otillräcklig effekt. Barn från 2 år och < 30 kg loratadin Clarityn oral lösning 1 mg/ml 5 ml x 1 loratadin tablett 10 mg, ½ x 1 Barn > 30 kg loratadin tablett 10 mg, 1x1 Från ett års ålder: Desloratadin (Aerius) som oral lösning 0,5 mg/ml eller i tablettform till lite större barn. Skrivs ut som akut medicin till allergiska barn eller mot urtikaria och klåda. Klåda hos barn under 1 år: Hydroxizin (Atarax) oral lösning 1-2 mg/ kg/dygn uppdelat på 2 doser. I USA har Aerius oral lösning godkänts för behandling från 6 månaders ålder i dosen 2 ml (1 mg) en gång dagligen. Ögondroppar vid allergisk konjunktivit olopatadin Opatanol natriumkromoglikat Lomudal nedokromil Tilavist Nässpray vid allergisk rinit nasal steroid mometason Nasonex BARN ASTMA Små barn (dvs yngre än 4-5 år) som inte kan hantera en pulverinhalator kan använda Airomir respektive Flutide Evohaler inhalationsspray med spacer. För barn yngre än 4 år finns bristfällig dokumentation av behandling med långverkande beta-2-agonister (LABA). Små barn som kräver tilläggsbehandling ska i första hand pröva montelukast. Barn äldre än 4 år kan vid otillräcklig effekt av inhalationssteroider pröva LABA. För fullständig genomgång av behandlingsalternativ och rekommendationer för hur läkemedel vid underhållsbehandling skall in- och utsättas, hänvisas till behandlingsrekommendationer och landstingets vårdprogram. inhalationssteroid flutikason Flutide Evohaler inhalationsspray för spacer budesonid Novopulmon Novolizer 4

kortverkande salbutamol Airomir inhalationsspray beta-2-agonist för spacer Ventilastin Novolizer leukotrienantagonist montelukast Singulair BARN CYSTIT nitrofurantoin Furadantin 3 mg/kg/dygn uppdelat på 2 doser. Beh-tid 5 dygn. Ej pojkar. trimetoprim Trimetoprim 6 mg/kg/ dygn uppdelat på 2 doser. Beh-tid 3 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid 600 mg/dygn uppdelat på 3 doser, gäller barn >5 år. Beh-tid 5 dygn. BARN PYELONEFRIT Pga en omfattande utredning i efterförloppet är primärdiagnostiken mycket viktig. Ett bra urinprov är mycket viktigt - påsprov kan användas för urinsticka men inte för odling. Åtminstone mindre barn bör utifrån detta bedömas akut av barnläkare som även ordnar uppföljning. Med tanke på hög resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol rekommenderas inte längre dessa preparat som empirisk behandling utan endast efter att resistensmönster erhållits. Peroral behandling är tillräcklig för de flesta barn. Förstahandsval peroralt: cefalosporin ceftibuten Cedax 9 mg/kg (max 400 mg) en gång/ dygn. Beh-tid 10 dygn. Andrahandsval peroralt: trimetoprim Bactrim + sulfametoxazol 6 mg/kg/dygn + 30 mg/kg/dygn uppdelat på 2 doser. Beh-tid 10 dygn. Parenteralt: cefalosporin cefotaxim Cefotaxim 50-100 mg/kg/dygn uppdelat på 3 doser, dosering med hänsyn till ålder och njurfunktion. Vid riskfaktorer för t ex ESBL-bildande bakterier kan behandling med karbapenem vara aktuellt. 5

BARN SMÄRTA Nociceptiv smärta Paracetamol Paracetamol ingår i basterapi vid smärttillstånd hos barn och ungdomar. Oftast behöver barnen en högre dosering för att utnyttja den smärtlindrande effekten. paracetamol Dosering till leverfriska barn är 20-25 mg/kg och dos x 4. Dosen paracetamol sänks med 25 % efter 3 dygn. Inför en smärtsam procedur ges en uppladdningsdos på 30-40 mg/kg. NSAID NSAID kan gärna kombineras med paracetamol vid akut smärta. Biverkningsfrekvensen är densamma som för övriga åldrar men är låg vid behandlingstid under 5 dagar. NSAID kan användas från 6 månaders ålder. NSAID ibuprofen Ipren 4 10 mg/kg och dos x 3 4. NSAID diklofenak Diklofenak 1 mg/kg och dos x 2. Opioider Svaga opioider rekommenderas inte till barn och ungdomar. För att ytterligare optimera smärtbehandlingen - komplettera med en stark opioid, se bakgrundsdokumentationen. 6

ANDNINGSORGANEN Individuella skillnader föreligger hur patienterna svarar på insatt läkemedel. Därför måste varje läkemedels effekt utvärderas baserat på kliniska symtom. Astma Grunden för astmabehandling är inhalationsbehandling. Typ av inhalationshjälpmedel ska prövas ut av läkare och/eller astmasköterska. För fullständig genomgång av behandlingsalternativ och rekommendationer för hur läkemedel vid underhållsbehandling skall in- och utsättas hänvisas till behandlingsrekommendationer och landstingets vårdprocessprogram. Steg 1 kortverkande beta-2-agonist salbutamol Ventilastin Novolizer terbutalin Bricanyl Turbuhaler Steg 2 inhalationssteroid budesonid Novopulmon Novolizer Steg 3 långverkande beta-2-agonist formoterol Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler leukotrienantagonist montelukast Singulair Kroniskt obstruktiv luftvägssjukdom, KOL Rökstopp är den viktigaste behandlingen vid KOL. För symtomlindring vid behov salbutamol terbutalin Vid behov av regelbunden behandling tiotropium formoterol Ventilastin Novolizer Bricanyl Turbuhaler Spiriva Handihaler Spiriva Respimat Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler Vid stadium 3 och 4 med frekventa exacerbationer för regelbunden behandling budesonid/formoterol Symbicort forte Turbuhaler 7

Rökavvänjning De flesta sjukdomarna i andningsvägarna påverkas negativt av tobaksrökning. Det gäller också vid andra sjukdomar, framför allt hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns väldokumenterade effekter av alltifrån enkla råd till mer specifik rådgivning av särskilt utbildad personal. Chansen att patienten blir rökfri ökar om rådgivningen kombineras med nikotinersättningsmedel. Administreringsformen (tuggummi, plåster eller nässpray) spelar ingen större roll utan här får patientens egna önskemål avgöra. Nikotinersättningsmedel ingår inte i läkemedelsförmånerna. Vareniklin ingår i förmånerna förutsatt att behandlingen inkluderar aktivt rökavvänjningsstöd och kan bli aktuellt när man redan provat nikotinersättning. 1:a hand nikotinersättning 2:a hand vareniklin Champix Allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas i första hand antihistamin. För övrigt är nasala steroider förstahandsval till vuxna. antihistamin desloratadin Aerius nasal steroid budesonid Desonix leukotrienantagonist montelukast Singulair Loratadin kan köpas receptfritt vid förväntad kort behandlingstid. DEMENS Alzheimers sjukdom Behandlingen bör inledas med donepezil i samband med att diagnosen ställs. Memantin kan bli aktuell som tillägg vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom eller då kolinesterashämmare inte tolereras eller är kontraindicerade. Samma behandlingsprincip gäller för Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada (sk blanddemens). Patient och anhöriga ska informeras om att behandlingen kommer att utvärderas och bestå bara så länge den visar sig ha effekt. Uppföljning ska ske med skattning av globala och kognitiva funktioner. Mild till medelsvår Alzheimers sjukdom kolinesteras- donepezil hämmare Måttlig till svår Alzheimers sjukdom NMDA-receptor- memantin Ebixa antagonist 8

ENDOKRINOLOGI Hypertoni Förstahandsmedel angiotensinreceptorblockerare (ARB), ACE-hämmare, tiaziddiuretika, kalciumantagonister samt i andra hand betablockerare. Senare studier har visat att dessa medel har likartad blodtryckssänkande effekt, likartad frekvens biverkningar och likartad kardiovaskulär skyddseffekt. De flesta patienter behöver två eller flera läkemedel för att nå behandlingsmålet; ett systoliskt blodtryck under 140 mm Hg. Med fördel kan det tredje läkemedlet läggas till kvällen. För losartan och kandesartan har det skett en patentutgång och de är därmed nya förstahandsmedel och bör även ersätta andra ARB vid behandling av högt blodtryck. En förenklad behandling är kombinationen losartan och hydroklortiazid. Undvik kombinationen ARB+ACE-hämmare vid hypertoni. angiotensinreceptor- losartan blockerare angiotensinreceptor- losartan + blockerare + diuretika hydroklortiazid ACE-hämmare enalapril kalciumantagonist amlodipin diuretika bendroflumetiazid Salures diuretika hydroklortiazid + Normorix mite amilorid betablockerare atenolol Lipidrubbningar Statiner är förstahandsmedel för alla lipidrubbningar som skall behandlas med läkemedel. Primärpreventivt rekommenderas simvastatin 40 mg 1x1 som måldos. Alternativt kan en målvärdesstyrd behandling övervägas med ett kolesterol < 5 mmol/l samt LDL-kolesterol < 3 som mål. Sekundärpreventivt, och för de med en högre risk för kardiovaskulär sjukdom, < 75-80 år, med diabetes eller LDL > 5 mmol/l, rekommenderas atorvastatin 80 mg 1x1. Alternativt kan en målvärdestyrd behandling övervägas med ett kolesterol < 4 mmol/l samt LDL-kolesterol < 2 som mål. statin simvastatin atorvastatin Diabetes Metformin är förstahandsval vid typ 2-diabetes och BMI 25, dvs flertalet av patienterna. Glipizid är rekommenderat SU-preparat och förstahandsmedel till normalviktiga, eller om metformin är kontraindicerat. Vid terapisvikt på metformin, är tillägg av glipizid ett prisvärt förstahandsval. Enligt aktuella riktlinjer kan man också kombinera metformin med endos medellångverkande insulin till 9

natten, eller lägga till detta vid terapisvikt på kombinationen metformin och sulfonureid. I speciella fall kan inkretinbehandling bli aktuell (när behandlingarna ovan inte räcker till, om det föreligger kontraindikationer eller om de ger upphov till biverkningar som bedöms särskilt allvarliga i det enskilda fallet, t.ex. hypoglykemier). DPP-4-hämmarna alogliptin samt saxagliptin har nu i kontrollerade studier visat på kardiovaskulära säkerhetsdata. Av kostnadsskäl rekommenderas de dock fortfarande inte som förstahandsmedel. Nystart av pioglitazonbehandling rekommenderas inte. Perorala antidiabetika biguanidderivat metformin sulfonureid glipizid Mindiab sitagliptin sitagliptin + Janumet metformin Insulin humant, snabbverkande Insuman Rapid analogt, direktverkande Apidra Humalog humant, medellångverkande Insuman Basal Humulin NPH humant, blandinsulin Insuman Comb 25 Osteoporos Överväg behandlingsuppehåll efter 3-5 års behandling med bisfosfonat. Den individuella handläggningen därefter bör anpassas efter sjukdomsgrad och behandlingsresultat. Behandling med kalcium och vitamin D bör endast ges till patienter som behandlas med bisfosfonat, till äldre patienter på äldreboende (primärprofylax), till äldreäldre som enda sekundärprofylax samt till patienter med påvisad vitamin D-brist. Vid en ren D-vitaminbrist kan även ett rent D-vitaminpreparat bli aktuellt, om kost samt utomhusaktivitet ej räcker till. bisfosfonat alendronat kalcium + vitamin D kalcium+vitamin D3 Kalcipos-D forte Järn- och vitaminpreparat folsyra järn vitamin B-12 Folacin Duroferon Behepan Kortison för systemiskt bruk betametason prednisolon Betapred Tyreoideasjukdomar tyreoideahormon levotyroxin Levaxin tyreostatikum tiamazol Thacapzol 10

GYNEKOLOGI Lokalbehandling av vaginal atrofi östriol estradiol Ovesterin Oestring Vagifem 1 Lokalbehandling med östrogen kan motverka urinträngningar samt verka profylaktiskt mot UVI. Vagifem ingår inte längre i läkemedelsförmånerna. Genitala infektioner Klamydia tetracyklin doxycyklin Doxyferm makrolid erytromycin Ery-Max Obs! Vid graviditet se bakgrundsdokumentation. Vaginal svampinfektion imidazolderivat ekonazol Pevaryl Lokalbehandling. Finns receptfritt. Återkommande infektioner kräver diagnostik (mikroskopi, odling). triazolderivat flukonazol Peroralt alternativ vid verifierad infektion. Bakteriell vaginos, lokalbehandling linkosamid klindamycin Dalacin nitroimidazol metronidazol Zidoval Herpes genitalis nukleosid valaciklovir Jämfört med aciklovir har valaciklovir enklare dosering och inte längre högre pris. Antikonceptionella medel Landstinget subventionerar läkemedel inom läkemedelsförmånerna för födelsekontroll till kvinnor fram till den dag de fyller 26 år. Detta innebär att kostnaden inte ska överstiga 100 kronor per år oavsett typ av läkemedel. Receptet ska märkas Subventionerat av Landstinget i Östergötland. Kombinerade p-piller, monofas, lågdos är förstahandsval vid nyinsättning. Preparat med levonorgestrel innebär troligen något lägre trombosrisk jämfört med desogestrel- och drospirenoninnehållande preparat varför dessa bör användas i första hand. 11

Desogestrel är ett gestagenpreparat med högre antikonceptionell säkerhet och bättre glömskemarginal jämfört med traditionella minipiller. Samtliga gestagena metoder påverkar i de allra flesta fallen blödningsmönstret. Riskfaktorer för osteoporos skall beaktas vid förskrivning av Depo-Provera. Behovet av säker antikonception och compliance måste alltid beaktas! Kombinerade hormonella metoder (p-piller, vaginalring, p-plåster) Om inte Neovletta fungerar kan annan kombinerad metod väljas individuellt. levonorgestrel + östrogen Neovletta 1 Ingår ej i läkemedelsförmånerna. Prionelle Ingår i läkemedelsförmånerna. Gestagen noretisteron Mini-Pe 1 desogestrel Desogestrel 1 Originalpreparatet Cerazette¹ finns till en något högre kostnad. Långverkande gestagener etonogestrel Nexplanon levonorgestrel Mirena medroxiprogesteron Depo-Provera Postcoital antikonception Ulipristalacetat har bibehållen hög effekt under 120 timmar, något högre effekt än levonorgestrel, och bättre effekt hos kvinnor med fetma. Kräver recept. Levonorgestrelinnehållande preparat används inom 72 timmar efter oskyddat samlag. Kan köpas utan recept. Spiralinsättning inom 120 timmar är ett hormonfritt alternativ. ulipristal ellaone 1 levonorgestrel Postinor 1 Akutpreventivmedel innehållande 1,5 mg levonorgestrel kan ha minskad effekt om kvinnan väger mer än 75 kg. Menstruationsreglering Uppskjutande av menstruation noretisteron Primolut-Nor Anovulatorisk blödningsrubbning medroxiprogesteron Provera Cyklisk behandling 16:e - 25:e blödningsdagen 10 mg/dag. 12

Rikliga men regelbundna menstruationer tranexamsyra Cyklo-F 1, receptfritt Cyklokapron levonorgestrel Mirena estradiolvalerat + dienogest Qlaira Klimakteriella besvär Sträva efter så låg dos och så kort behandlingstid som möjligt. Regelbundna utsättningsförsök bör göras. Vid otillräcklig effekt kan dosökning vara aktuell. Vegetativa besvär hos kvinnor i perimenopaus/menopaus Sekventiell behandling estradiol + noretisteron (lågdos) estradiol + noretisteron estradiolvalerat + medroxiprogesteron Novofem Femasekvens Divina Plus Vegetativa besvär hos kvinnor tidigast 1-2 år efter menopaus Kontinuerlig gestagen-östrogenbehandling estradiol (0.5mg)+ noretisteron (0.1mg) Eviana 1 estradiol (1 mg) + noretisteron (0,5 mg) Activelle estradiolvalerat + medroxiprogesteron Indivina Övrigt, klimakteriella besvär postmenopausalt tibolon Livial Livial är ett andrahandsalternativ vid blödningsrubbningar och nedsatt libido eller bröstspänningar vid estradiolbehandling. Hysterektomerad kvinna ej behov av gestagentillägg estradiol Femanest Urogynekologi Se avsnitt Urologi 1 Ingår ej i läkemedelsförmånerna. 13

HJÄRTA-KÄRL Hypertoni och Lipidrubbningar se avsnitt Endokrinologi. Sekundärprofylax med trombocythämmare vid icke-embolisk ischemisk stroke se avsnitt Smärta/neurologi. Ischemisk hjärtsjukdom Angina pectoris samt sekundärprofylax efter hjärtinfarkt statin atorvastatin salicylsyraderivat acetylsalicylsyra Trombyl betablockerare metoprolol nitrat glycerylnitrat Glytrin¹ Nitroglycerin¹ Suscard¹, ² isosorbidmononitrat Imdur¹ 1 Endast vid angina pectoris. 2 Sannolikt åter tillgänglig under 2014. Antikoagulation antikoagulantia apixaban Eliquis dabigatran Pradaxa rivaroxaban Xarelto warfarin Warfarin Orion Behandling med nya orala antikoagulantia vid förmaksflimmer rekommenderas till patienter med nyupptäckt förmaksflimmer inkluderande de patienter som ska genomgå elkonvertering, samt till tidigare obehandlade patienter. Hjärtsvikt Patienter med hjärtsvikt på basen av nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion skall behandlas med ACE-hämmare och betareceptorblockerare. Patienter som inte tolererar behandling med en ACE-hämmare pga biverkningar, skall behandlas med en angiotensinreceptorblockerare (ARB). Behandling med ARB är således ett andrahandsval. Patienter med nedsatt systolisk hjärtfunktion på fullbehandling med ACE-hämmare och betareceptorblockerare men med kvarvarande symtom skall dessutom behandlas med tillägg av aldosteronreceptorblockad (spironolakton). Vid biverkningar av spironolakton finns möjligheten att byta till eplerenon. ACE-hämmare enalapril betablockerare metoprolol loop-diuretika furosemid Furix, Furix Retard aldosteronantagonist spironolakton angiotensin - kandesartan receptorblockerare 14

HUD Torr hud vid psoriasis, eksem och andra hudsjukdomar Mjukgörande lokalbehandling glycerol Miniderm karbamid Canoderm propylenglykol Propyderm kräm Propyless kutan emulsion Recept med förmån skrivs endast mot torr hud i association med hudsjukdom. Eksem Milda glukokortikoider Grupp I hydrokortison Hydrokortison Mildison Lipid Medelstarka glukokortikoider Grupp II klobetason Emovat hydrokortisonbutyrat Locoid Starka glukokortikoider Grupp III betametason Betnovat mometason Elocon Grupp II och III används vid akut eksem under begränsad tid. Övriga alum.acetotartrat Alsolsprit 1 Alsollösning 1 Används vid vätskande eksem. På mindre barn samt i ansiktet och genitalt rekommenderas Alsollösning. Bakteriella infektioner (lokalbehandling) retapamulin Altargo salva Vid begränsad impetigo rekommenderas i första hand rengöring med tvål och vatten samt antiseptisk behandling med exempelvis klorhexidinlösning. Akne bensoylperoxid Basiron AC gel 5 % 1, 10 % 1 adapalen Differin gel adapalen+ Epiduo gel 1 bensoylperoxid azelainsyra Finacea gel Skinoren kräm lymecyklin Tetralysal 15

Vid lokalbehandling gäller att optimal effekt nås först efter flera månaders behandling. Peroral antibiotika mot akne skall alltid kombineras med lokal aknebehandling (dock ej lokal antibiotika). Psoriasis keratolytiskt salicylsyra Salicylsyra 2-5 % i krämbas glukokortikoid betametason Betnovat mometason Elocon D-vitaminderivat + kalcipotriol+ Daivobet salva glukokortikoid betametason Seborroiskt eksem och psoriasis i hårbotten salicylsyra Salicylsyra i Decubal 5% svavel + salicylsyra Sevorex schampo ketokonazol, schampo glukokortikoider Locoid, Betnovat, Elocon i lösning grupp II-III D-vitaminderivat Daivobet gel (enbart vid psoriasis) + glukokortikoid Daivobet gel förskrivs med förmån endast vid psoriasis i hårbotten. Underhållsbehandling oftast nödvändig 1-2 gånger i veckan. Rosacea azelainsyra metronidazol Finacea Rozex Vid behandlingssvikt överväg peroral behandling med i första hand lymecyklin (Tetralysal). Urtikaria desloratadin cetirizin 16 Aerius Hudmykos ekonazol Pevaryl terbinafin, kräm mikonazol+ Cortimyk hydrokortison metylrosanilin Metylrosanilin 0,1 % terbinafin, tabletter Cortimyk innehåller kortikosteroider och bör användas endast initialt vid starkare inflammatorisk reaktion. Metylrosanilin används vid intertriginös candidainfektion. Vid behandling med terbinafin peroralt ska diagnosen alltid bekräftas med direktmikroskopi eller odling. Vid nagelsvamp kan amorolfin (Loceryl) nagellack övervägas vid begränsat angrepp av ett fåtal naglar. 1 Ingår ej i läkemedelsförmånerna.

INFEKTION Utförligt vårdprogram om urinvägsinfektioner finns på infektionsläkarföreningens hemsida. Bakteriella infektioner, allmänt penicilliner penicillin V Kåvepenin amoxicillin Amimox isoxazolyl-pc flukloxacillin Heracillin cefalosporin cefadroxil makrolid erytromycin Ery-Max tetracyklin doxycyklin Pyelonefrit (kvinnor) Kinolonresistensen hos E. coli är ca 15% vilket innebär risk för behandlingssvikt med ciprofloxacin vid pyelonefrit. Man bör därför överväga att inleda behandlingen med intravenöst antibiotika på sjukhus (gäller särskilt patienter med riskfaktorer för kinolonresistens dvs tidigare kinolon/trimetoprimbehandling, utlandsresa), alternativt ge peroralt cefalosporin 1, 3. Förstahandsval inj cefotaxim 1, 2 1 g x 3 alternativt T ciprofloxacin 1, 2 500 mg x 2 x 7 dygn + om högfebril/påverkad: inf aminoglykosid 3 (ev endast engångsdos tills resistensbesked). Begär alltid preliminär/snabbsvar på urinodling. Alternativ vid allvarlig allergi eller resistens mot förstahandsval inf aminoglykosid 3, beh-tid 5 dygn alternativt T ceftibuten 400 mg x 1 x 10 dygn. Pga kort halveringstid bör beh. inledas (1-3 dygn) med 2-dos (400 mg x 2) 4. Ceftibuten är peroralt alt till opåverkad patient. Okomplicerad nedre afebril urinvägsinfektion hos kvinnor nitrofurantoin Furadantin 2 50 mg x 3 x 5 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid 2 200 mg x 3 x 5 dygn. Febril urinvägsinfektion hos män Vid febril UVI har >90% ett prostataengagemang. Det är då rimligt att behandla med ett preparat som även ger hyggliga koncentrationer i prostata (ciprofloxacin eller trimetoprim). Hos män med UVI är >20% av E.coli-stammarna numera trimetoprim och kinolonresistenta varför man måste överväga att inleda behandlingen med intravenöst antibiotika på sjukhus 1, 3. 17

Förstahandsval inj cefotaxim 1, 2 1 g x 3 alternativt T ciprofloxacin 1, 2 500 mg x 2 x 14 dygn + om högfebril/påverkad: inf aminoglykosid 3 (ev endast engångsdos tills resistensbesked). Begär alltid preliminär/snabbsvar på urinodling Alternativ vid allvarlig allergi eller resistens mot förstahandsval T trimetoprim 2 300 mg x 1 x 14 dygn (uppföljande peroral behandling om känslig stam) alternativt T ceftibuten 1, 2, 4 400 mg x 1 x 14 dygn. Pga kort halveringstid bör behandlingen inledas (1-3 dygn) med 2-dos (400 mg x 2) 4. Ceftibuten är peroralt initialt alternativ till opåverkad patient och kinolon + trimetoprimresistens, (observera dålig prostatapenetration). Afebril urinvägsinfektion hos män Odling skall alltid tas innan antibiotikabehandling, så att behandlingen kan korrigeras efter odlingssvar. Ett annat alternativ är att avvakta med behandling tills odlingssvar. Vid afebril UVI (cystitbesvär, normalt CRP) hos män är det okänt hur ofta det finns ett samtidigt fokus i prostata. Det saknas kontrollerade jämförande studier men eftersom ett eventuellt bakteriefokus i prostata ändå är svårt att eliminera så torde preparat som ger höga urinkoncentrationer (nitrofurantoin och mecillinam) vara tillräckligt för att ge symtomfrihet. Pga den höga kinolonresistensen är därför nitrofurantoin/mecillinam ett behandlingsalternativ vid afebril UVI även hos män 2,4. nitrofurantoin Furadantin 2, 4 50 mg x 3 x 7 dygn. amidinopenicillin pivmecillinam Selexid 2, 4 200 mg x 3 x 7 dygn. Alternativ vid allvarlig allergi eller resistens mot förstahandsval T trimetoprim 2 300 mg x 1. T ciprofloxacin 2 500 mg 1 x 2. 1 Vid misstanke om ESBL ges meropenem. 2 Dosrekommendationer gäller patienter med normal njurfunktion. 3 Avseende val av aminoglykosid, se Landstinget i Östergötlands rekommendationer för Empirisk antibiotikabehandling på akuten av vanliga icke intensivvårdskrävande infektioner (gröna kortet). 4 Expertutlåtande, kontrollerade studier saknas. 18

Anaeroba infektioner nitroimidazol metronidazol Metronidazol Även förstahandspreparat för behandling av diarré orsakad av Clostridium difficile. Svampinfektioner För medel vid dermatomykoser, se avsnitt Hud. flukonazol nystatin Herpes simplexinfektioner valaciklovir Mycostatin Herpes zosterinfektioner (bältros) Hos immunkompetenta personer under 50 år och okomplicerad sjukdom rekommenderas ingen behandling. Till personer över 50 år rekommenderas behandling om den sätts in tidigt (inom 72 timmar från första blåsan) i sjukdomsförloppet. Immunsupprimerade personer skall alltid ha antiviral behandling. Alla patienter med ögonengagemang skall behandlas oavsett inkubationstid för att minska risken för ögonskador. valaciklovir MAGE-TARM Dyspepsi Oftast övergående, livsstilsråd och exspektans rekommenderas. Protonpumpshämmare (PPI) är inte godkända på denna indikation. Provbehandling med PPI avrådes, bland annat på grund av utsättningsproblematik med hypersekretion av saltsyra som rekylfenomen. Vid misstanke om organisk orsak bör gastroskopi eller annan utredning övervägas. Det diagnostiska värdet av gastroskopi försämras påtagligt om patienten behandlats med PPI. Ulkussjukdom protonpumpshämmare omeprazol Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) Tillfälliga, lindriga till måttliga besvär Livsstilsråd och exspektans. Egenvård med antacida eller H2-blockerare ranitidin. 1 19

Vid svårare, kontinuerliga besvär eller terapisvikt med ranitidin protonpumpshämmare omeprazol Svårare former av GERD behöver kontinuerlig behandling med adekvat dos PPI. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning övervägas. Långtids ph-mätning ger bäst vägledning vid reflux gastroskopi vid misstänkt striktur eller malignitet. Illamående, kräkningar motilitetsstim. metoklopramid Primperan Rörelsesjuka, graviditetsillamående piperazinderivat meklozin Postafen Tillfällig förstoppning kontaktlaxativ natriumpikosulfat Cilaxoral mikrolavemang Microlax Kronisk förstoppning laktulos sterkuliagummi Inolaxol Vid opioidorsakad förstoppning rekommenderas Cilaxoral i kombination med makrogol. Bulkmedel ska inte användas vid opioidorsakad förstoppning och med försiktighet till äldre med dåligt vätskeintag. Diarré Hemorrojder loperamid lidokain + hydrokortison Xyloproct 1 1 Ingår ej i läkemedelsförmånerna. PSYKIATRI Psykiska symtom vid organisk hjärnsjukdom Individer som har drabbats av hjärnskada oavsett ursprung är i allmänhet känsliga för bieffekter av psykofarmaka. Bensodiazepiner och antipsykotika kan försämra kognitiv förmåga och antipsykotika kan medföra extrapyramidala biverkningar. Sådana läkemedel bör därför i möjligaste mån undvikas. 20

Agitation, aggressivt beteende och psykotiska symtom är vanliga vid demens och konfusion hos äldre i förening med somatisk bakgrund. Nyttan av konventionella antipsykosmedel är i dessa fall begränsad pga måttlig effekt och ökad känslighet för bieffekter. Behandling av bakomliggande organiska faktorer är det primära. Vid depression och ångest är serotoninåterupptagshämmare (SSRI) såsom sertralin förstahandsval. Vid aggressivitet bör behandling med SSRI (sertalin) prövas i första hand om farmakologisk behandling bedöms indicerad. Psykotiska symtom bör med försiktighet behandlas med antipsykotikum och doserna bör vara låga, särskilt hos äldre. Risperidon 0,5-1,5 mg/dag rekommenderas i första hand. Användningen bör ske under kort tid med utvärdering av effekt och biverkningar efter två veckor. Ställningstagande till utsättning/ dosminskning skall göras regelbundet. Behandling med antipsykotikum kräver extra försiktighet hos äldre med hjärtkärlsjukdom på grund av risken för allvarliga kardiovaskulära biverkningar såsom stroke. Dessa preparat bör därför endast användas efter noggrann individuell värdering. För ytterligare information se landstingets Äldrekort läkemedel vid psykiska symtom hos äldre. SSRI sertralin Depression och primära ångestsyndrom Depressiva symtom och lindrig egentlig depression/lindrig ångest bör i första hand behandlas med icke farmakologiska metoder. När man väljer läkemedelsbehandlig är SSRI-preparat förstahandsmedel. Viktigt är att tidigare erfarenheter av farmakologisk behandling tas tillvara vid terapivalet. Effektmässigt är SSRI-preparaten väsentligen likvärdiga. Vid utebliven effekt överväg bristande compliance (serumkoncentration kan vägleda). Dosoptimera vid behov. Lindrig egentlig depression, första farmakologiska behandlingsförsöket SSRI sertralin Andra farmakologiska behandlingsförsöket vid lindrig depression eller första behandlingsförsöket vid medelsvår eller svår egentlig depression SSRI escitalopram Cipralex SNRI venlafaxin SNDI mirtazapin Vid klinisk profil med hög ångestnivå och kraftig sömnstörning kan mirtazapin vara att föredra, dock stor risk för oönskad viktuppgång. 21

Ångestsyndrom Vid lindriga och nydebuterade primära ångestsyndrom bör icke-farmakologisk behandling övervägas med en inriktning mot pedagogiskt förklarande insatser. Generaliserat ångestsyndrom (GAD) SSRI sertralin SNRI venlafaxin Paniksyndrom med eller utan agorafobi Vid terapisvikt efter dosoptimering kan venlafaxin övervägas. Notera att halverad startdos bör användas. SSRI sertralin Obsessiva-kompulsiva syndrom (OCD) SSRI sertralin Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) SSRI sertralin Social fobi eller socialt ångestsyndrom (SAD) Vid terapisvikt efter dosoptimering kan venlafaxin eller escitalopram övervägas. SSRI sertralin Akuta ångesttillstånd Beakta beroendepotentialen vid behandling med bensodiazepiner. Vid bruk av bensodiazepiner längre än 10 dagar ökar risken för beroendeutveckling. Långtidsbehandling med hydroxizin (Atarax) bör undvikas hos äldre pga risk för antikolinerga biverkningar. histaminrec.antag. hydroxizin Atarax Sömnsvårigheter Vid sömnsvårigheter skall samtidig somatisk eller psykisk sjukdom åtgärdas. Information och rådgivning om sömnhygien bör erbjudas innan farmakologisk behandling påbörjas. Farmakologisk behandling av sömnstörning bör vara kortvarig, 4 veckor. Vid längre tids behandling uppmuntras drug-holidays. Främst insomningsbesvär (halveringstid: 1-3 tim) zolpidem Insomningsbesvär+uppvaknanden (halveringstid: 4-6 tim) zopiklon 22

Alkoholberoende Flertalet studier visar att disulfiram har bättre effekt än både naltrexon och akamprosat vad avser tid till återfall. Detta under förutsättning att disulfiram tas övervakat. Om disulfiram ej kan tas är naltrexon eller akamprosat andra alternativ. Behandlingen bör pågå 6-12 månader. Behandlingen skall kombineras med medicinsk rådgivning, psykosocial intervention och uppmuntran att delta i självhjälpsgrupper såsom AA eller Länkarna. disulfiram Antabus akamprosat Campral naltrexon SMÄRTA/NEUROLOGI Nociceptiv och inflammatorisk smärta Paracetamol Förstahandsval vid de flesta typer av smärttillstånd. paracetamol NSAID Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid rekommenderas för att minska biverkningsrisken. Risken för NSAID-utlöst ulkus är dosberoende. Vid ökad ulkusrisk (tidigare ulkus, kortisonbehandling och/eller hög ålder, mm) rekommenderas tillägg av omeprazol 20 mg. Coxiber rekommenderas inte. NSAID bör användas med mycket stor försiktighet till äldre. Risken för ulkus/blödningar, hjärtsvikt, njursvikt och förvirring ökar kraftigt med åldern. naproxen Lägre risk för hjärtkärlhändelser vid långtidsbehandling med naproxen jämfört med ibuprofen och diklofenak. ibuprofen Ipren Ibuprofen kan minska den antitrombotiska effekten av lågdos ASA. nabumeton Relifex Nabumeton rekommenderas endast vid behov av dosering 1 gång/ dygn, vid samtidig warfarinbehandling eller vid mycket stor ulkusrisk (tillsammans med omeprazol). 23

Glukokortikoider för intra- och periartikulärt bruk metylprednisolon Depo-Medrol triamcinolon- Lederspan hexacetonid Lederspan rekommenderas för injektion i stora leder. Depo-Medrol bör användas periartikulärt och till injektion i småleder. Svaga opioider Tillvänjningsrisk och missbrukspotential föreligger både hos kodein och tramadol. Såväl tramadol som kodein bör undvikas vid behandlig av äldre pga ökad biverkningsrisk med bl a förvirring, yrsel och illamående. Till äldre är långverkande morfin i låg dos att föredra framför tramadol och kodein. kodein+paracetamol tramadol, depåtablett För att minska biverkningar och missbruksrisk bör tramadol endast användas i depåberedning. Nedtrappning minskar utsättningsbesvär. Kodein ska endast användas vid akutbehandling (högst 2-3 veckor). Starka opioider morfin Morfin morfin, långverkande Dolcontin, Depolan Laxantiabehandling bör alltid påbörjas direkt för att undvika förstoppningsproblematik. Risk för beroendeutveckling och missbruk finns för alla opioider. Ökad risk för biverkningar i form av förvirring, hallucinationer, m m hos äldre personer. Se landstingets Äldrekort läkemedel som bör förskrivas med stor försiktighet till äldre, läkemedel med ökad risk för problem hos äldre. Neuropatisk smärta Perifer neuropatisk smärta Upptrappning vid insättning för minimering av biverkningar. 1:a hand amitriptylin Saroten 2:a hand gabapentin Gabapentin Dosjustering nedåt kan krävas hos äldre patienter och i förhållande till sänkt njurfunktion. Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Tegretol Retard 24

Generaliserade kroniska smärttillstånd Läkemedelsbehandling som enda åtgärd är sällan framgångsrik vid generaliserade smärttillstånd. Ett multidisiplinärt handläggande rekommenderas. Om läkemedelsbehandling anses indicerad är tricykliska antidepressiva förstahandsval. Börja med 10 mg till natten och öka långsamt till avsedd effekt. amitriptylin Saroten Migrän - anfallskupering Vid illamående/kräkning rekommenderas tillägg av metoklopramid (Primperan) som även bidrar till ett ökat upptag av läkemedlet mot smärta. paracetamol acetylsalicylsyra acetylsalicylsyra+koffein NSAID naproxen Triptan Triptan rekommenderas vid migrän där icke-farmakologisk behandling och analgetika/nsaid ej givit tillfredställande effekt. triptan sumatriptan Migrän - profylax betablockerare metoprolol TIA/stroke Akut behandling vid hjärninfarkt enligt PM. Icke-embolisk ischemisk stroke Sekundärprevention med trombocythämmare klopidogrel acetylsalicylsyra Trombyl På grund av risken för intracerebral blödning rekommenderas kombinationsbehandling med acetylsalicylsyra samt klopidogrel enbart till selekterade patienter. Ischemisk hjärninfarkt/tia med kardiell embolikälla Antikoagulation, se avsnitt Hjärta-kärl. Restless legs syndrom (RLS) levodopa+benserazid Madopark mite, Madopark pramipexol Sifrol ropinorol Adartrel 25

UROLOGI Urinträngningar tolterodin, depåkapsel Det är viktigt att iaktta särskild försiktighet vid förskrivning av antikolinerga läkemedel, såsom tolterodin, till äldre patienter. Risken för antikolinerga biverkningar, t ex kognitiv påverkan, konfusion samt urinretention måste beaktas. Obstruktiva vattenkastningsbesvär Benign prostatahyperplasi, BPH alfablockerare alfuzosin Behandla i fyra veckor, sedan utvärdering. 5-alfareduktashämm. finasterid Behandla i sex månader, sedan utvärdering, avbryt vid utebliven effekt. Erektil dysfunktion Val av läkemedelsbehandling bör ske i samråd med patienten. Inget av de tillgängliga perorala preparaten ingår i läkemedelsförmånerna. Preparaten är i stort sett likvärdiga men skillnader finns i tid till effekt och effektduration. Patentet för Viagra (sildenafil) har gått ut och generiskt sildenafil finns nu tillgängligt. Av kostnadsskäl kan sildenafil övervägas som förstahandsalternativ. 26

27

/lakemedel Utgiven i januari 2014 av Läkemedelskommittén i Östergötland Tel: 010-103 73 84 E-post: lakemedel@lio.se 28