Vad är depression och vad är nedstämdhet?

Vad är depression och vad är nedstämdhet? Lars Jacobsson Professor emeritus i psykiatri Institutionen för klinisk vetenskap Målningen som avbildas i Figur 1 gjordes 1903 av Hugo Simberg, som var en finlandssvensk konstnär. Tavlan kallas Sårad ängel, och jag tycker att den fint uttrycker något av vad vi försöker att förstå omkring begreppet depression. Det är ingen enkel uppgift som jag har fått: Att på 10 minuter kunna säga vad som är depression och vad som är nedstämdhet, men jag ska ändå göra ett försök. Den här sårade ängeln kan vara en bild av en sårad självkänsla, en sårad självbild en ängel ska ju inte se ut så där. De som bär båren är ju inte heller särskilt muntra, så jag tycker att den här bilden säger någonting. Vad är sorg och vad är melankoli? Vad är nedstämdhet och vad är depression? Sigmund Freud, som ni känner till, skrev 1917 en viktig artikel som Figur 1. Sårad ängel, målad av Hugo Simberg 1903. 9

hette just Sorg och melankoli. Där säger han bland annat att vid sorg är det världen som blivit fattig och tom, vid melankoli är det jaget självt den här sårade ängeln kanske? Freud skriver också att när man är melankolisk är man också nedstämd, likgiltig för arbete och kärlek; det är något som går utöver sorgen. Målningen i Figur 2 är gjord av Edvard Munch, Norges nationalkonstnär kan man väl säga. Det sägs om honom att han målade själslivet, och ni har säkert sett andra av hans bilder. Den här har titeln Döden i väntrummet och målades 1893. Där ser ni att det är sorg i rummet, och det som jag tycker är intressant med bilden är att det är flera som delar situationen. Figur 2. Döden i väntrummet, målad av Edvard Munch 1893. Edvard Munch var barn till en läkare. Hans mamma dog i tuberkulos när han var fem år gammal. Han hade en syster som dog i samma sjukdom när hon bara var tonåring och han hade en bror som så småningom gick bort i lunginflammation, så sorgen fanns i hans familj på nära håll. Figur 3 visar en annan bild av Edvard Munch. De teman som han tar upp både döden och det här, som han kallar melankoli, kommer igen i många av hans bilder. Den här gjorde han 1896, ett träsnitt. Den melankoliske mannen är som ni ser ganska ensam med sina tankar och landskapet är inte särskilt innehållsrikt. Om man är intresserad av historien rekommenderar jag Karin Johannissons bok Melankoliska rum, där hon hur de här tankegångarna kring melankolin har utvecklats. Vi kommer tillbaka till hennes beskrivning senare idag. 10

Figur 3. Figur 3. Evening Melancholy I. Målad av Edvard Munch 1896. Figur 4 är ett av flera försök att begränsa eller avgränsa depression. Bilden visar det så kallade DSM-systemet, som utvecklades i USA av amerikanska psykiatrer och har blivit väldigt mycket använt internationellt. Det här är ett sätt att försöka ringa in vad depression är. Man sätter upp ett antal symtom: Nedstämdhet, minskat intresse, minskad glädje och en del kroppsliga fenomen som viktnedgång eller viktuppgång, man har svårt att sova eller sover för mycket, vilket också kan hända man sover 12-14 timmar men det vanligaste är att man har svårt att sova. Trötthet, brist på energi, känslor av värdelöshet, skuldkänslor, minskad koncentration, slö tankeförmåga, livsleda och självmordstankar kan också finnas med. Figur 4. Kriterier för egentlig depression i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edition IV (DSM-IV). 11

Men det räcker inte med de här symtomen, utan de ska också orsaka ett lidande i påtaglig grad: Försämrad funktion i arbete, över huvud taget asocialt fungerande. Symtomen får inte heller bero på kroppslig sjukdom eller droger. Det finns mediciner som kan påverka tillståndet, framför allt alkohol och narkotiska preparat, men de hör inte hit även om symtomen i och för sig ofta sammanfaller. Symtomen får inte heller förklaras bättre av sorg för att diagnosen depression ska kunna ställas, och till bilden hör att tillståndet ofta är långvarigt. Det handlar om veckor, månader och inte det mer tillfälliga som är fallet vid nedstämdhet. Bara lite om en aktuell diskussion om de stora kostnaderna i vårt sjukförsäkringssystem. Ni ser i Figur 5 att depression som diagnos toppar listan över de mest kostsamma sjukdomstillstånden i vårt samhälle. För närvarande är dess årliga kostnad något över fyra miljarder kronor. Till detta ska vi också lägga gruppen återkommande depressioner, recidiverande depressioner som vi säger inom sjukvården, längst ned i tabellen. Om en person har råkat ut för en ordentlig depression en gång finns en ganska stor risk att den återkommer. Lägger man ihop allt det här handlar det om väldigt stora summor ekonomiskt sett, men framför allt innebär det ju ett lidande både för den drabbade och för hans eller hennes omgivning. Sjukförsäkringskostnader 2009 Sjukförsäkringskostnader 2009 Sjukdom/diagnos Kostnad Depression Sjukdom/diagnos 4,167 Kostnad miljarder Ryggvärk Depression Reumatism, Ryggvärk fibromyalgi m m Stressreaktioner Reumatism, fibromyalgi m m Andra Stressreaktioner ångestsyndrom Andra ryggsjukdomar ångestsyndrom Återkommande Andra ryggsjukdomar depressioner 4,144 4,167 miljarder 3,797 4,144 3,028 3,797 2,452 3,028 1,716 2,452 1,344 1,716 Figur 5. Depression är den enskilda diagnos som ligger bakom de högsta sjukskrivningskostnaderna i Sverige. Återkommande depressioner 1,344 Ja, det finns mycket att säga om det här. Vi har problem eftersom vi inte med ett enkelt blodprov, EEG-kurvor eller någonting annat kan konstatera om en person lider av en depression. Det är en klinisk diagnos, vilket betyder att man är beroende av sjukhistorien: Hur har det här utvecklats? Hur Källa: Försäkringskassan Källa: Försäkringskassan känns det? Hur ser det ut? Vad beskriver patienten (framför allt)? Gärna också iakttagelser från anhöriga och närstående plus det vi som läkare och 12

psykologer kan iaktta när vi sitter och pratar med den här människan. Historien, symtomen och iakttagelserna bildar då sammantagna ett underlag för diagnosen. Bakgrundsfaktorerna är väldigt många, och vi kan inte säga att någon enskild faktor spelar en avgörande roll. Vi vet att det finns en viss ärftlighet, och ni får höra mer om det senare. Framför allt verkar kvinnor oftare drabbas än män, och man kan ju fundera över vad det i sin tur skulle bero på. Personligheten spelar roll, om man är stresskänslig eller energifattig ni känner igen det här hos er själva, hos närstående eller andra. Barndomsupplevelser, föräldraförluster, naturligtvis vanvård och de övergrepp som dessvärre förekommer. Det finns alltså en familjehistoria och med sådant i familjen kan det ju vara ärftligt, men det kan naturligtvis också vara en social faktor, det sociala arvet som man talar om. Livshändelser av olika slag inverkar förstås, förluster framför allt: Dödsfall, flyttning, förlust av arbete, relationsbrott, otrohet, skilsmässor, stress rent allmänt i arbetet inte minst plus de biologiska faktorer som jag har varit inne på. Som läkare eller behandlare får man lägga pussel för att tillsammans med patienten försöka förstå det här. Det finns komplikationer i sammanhanget. Figur 6 visar hur Carola vid något tillfälle funderade på självmord när livet blev alltför komplicerat och hopplöst. Är man deprimerad och nedstämd begränsas också ens möjligheter att hantera livet. Figur 7 visar Ulf Lundell, som för någon tid sedan det var väl i höstas ställde in någon föreställning. Då beskrevs det som en utmattningsdepression, vilket ju är ett lite kontroversiellt begrepp, men visst är det så att det kan bli för mycket i livet. Figur 6. Förstasidan i Aftonbladet en januaridag 2009. Figur 7. Ulf Lundell berättar i Aftonbladet om vad han då kallade utmattningsdepression. 13

Slutligen: Vi kommer inte att berätta så mycket om behandling idag. Vi hörde redan i inledningen att det numera är väldigt många som tar antidepressiva läkemedel. Då vill jag säga att det är inga lyckopiller, man blir inte särskilt glad och upprymd av dem. De är heller inte den enda lösningen. Uppenbart är det viktiga här ett samtal med människor som är förstående, som har kunskap och i vissa fall är en specialist av något slag. Det är ju ett problem att det råder brist på psykoterapeuter, men samtidigt vill jag säga att det ändå finns hopp. Olika behandlingsmöjligheter finns, depression och melankoli är på intet sätt något som är omöjligt att hantera. Det viktiga är att man söker hjälp även om det finns problem med tillgängligheten ibland. Sverker Olofsson: Innan du går ner bara: Jag tror att många sitter och tänker att Man är ju lite nere då och då... Det gäller säkert både dig och mig och alla andra som finns här, men kan nedstämdheten vara ett första steg mot depression? Lars Jacobsson: Visst är det så att det hela tiden finns en gradskillnad, det här kommer ofta smygande. Det viktiga är när man känner att det här är något främmande för mig, så här brukar jag inte vara. Vanlig nedstämdhet som du nu beskriver, det känner vi igen och kan vi sätta i samband med saker och ting som händer. Depression i mera klinisk mening är något som upplevs som främmande, det här är inte riktigt jag. Sverker Olofsson: Skulle man kunna säga så här: När man inte orkar kliva upp på morgonen och äta sin frukost, då är det dags att söka hjälp? Lars Jacobsson: Ja, då ska man fundera på saken. Sverker Olofsson: Jag tänkte när jag åkte hit denna underbara dag, solen skiner och det är helt fantastiskt: Det här med vårdepressioner, är det något som man säger eller finns det? Lars Jacobsson: Frågar du mig så är det någonting man säger. Sverker Olofsson: Du tycker alltså att det bara är tjafs? Lars Jacobsson: Nej, inte tjafs, men alla årstider har ju sina problem. Sverker Olofsson: En sista fråga bara kring det här med depressioner: Om jag inte söker hjälp utan går djupare in i depressionen, kan jag fastna där då? Lars Jacobsson: Ja, det finns i varje fall en risk för att det blir väldigt långdraget. Det är bättre ju tidigare man kommer vården. 14