Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 AKUT OMHÄNDERTAGANDE 1 0BAkut omhändertagande av kritiskt sjuk patient 2 1BChock 3 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting
AKUT OMHÄNDERTAGANDE 2(5) AKUT OMHÄNDERTAGANDE 0BAkut omhändertagande av kritiskt sjuk patient Gör primärt en strukturerad bedömning med fokus på vitala funktioner och behandla därefter livshotande tillstånd enligt: A-B-C-D-E-konceptet. Registrera tiden. 1126BA Airway luftväg Kontrollera-undersök: Indragningar och paradoxalt andningsmönster. Titta i munnen. Lyssna på andningsljud. Känn efter utandningsluft. Åtgärder: Rensa eller sug rent i svalget. Skapa fri luftväg med hjälp av svalgtub, kantarell eller endotrachealtub. Överväg bronkoskopisk rensugning vid misstänkt aspiration. 1127B Breathing andning Kontrollera-undersök: Cyanos, andning (frekvens, mönster, djup, auxilliär). Perkutera, notera eventuell thoraxasymmetri och trachealdeviation (åt den friska sidan) vid tryckpneumothorax. Auskultera initialt båda flankerna i inspirium och expirium. Blodgasanalys. Pulsoximetri. Åtgärder: Oxygen med högt flöde till alla påverkade patienter. Se särskilt program Oxygenbehandling. Otillräcklig alveolär ventilation, överväg assisterad andning med mask och blåsa. 11 28BC Cirkulation Kontrollera-undersök: Puls (frekvens, fyllnad, deficit), halsvenstas, hjärtauskultation. Perifer genomblödning, kapillär återfyllnad. Blodtryck och pulstryck. Åtgärder: Venös infart. Vid chock, sätt två grova perifera venkanyler (PVK) med minst 1,3 mm diameter. Överväg intraosseös kanyl om venväg inte kan skapas. OBS kraftig smärta vid infusionen. EKG-övervakning. Iv vätska, inf Ringer-Acetat 2000 ml på 1-2 timmar vid chock. 1129BD Disability neurologisk status Kontrollera-undersök: Glasgow Coma Scale (se tabell nedan). Pupillstorlek och ljusreaktion, ögonrörelser (Doll s eye test vid medvetslöshet). Muskeltonus. Nackstyvhet. Snabbtest glukos. Åtgärder: Vid behov inj glukos iv. BR1R-vitamin Ratiopharm 50 mg/ml, 2 ml iv på vid indikation. 1130BE Exposure exponering Kontrollera-undersök: Habitus och hull. Dofter. Inspektera hela hud-
AKUT OMHÄNDERTAGANDE 3(5) kostymen, vänd på patienten, sök traumatecken, även i hårbotten. Mät kroppstemperaturen. Fortsätt med sekundärbedömning Anamnes via ambulanspersonal, anhöriga och tidigare journaler. Undersök kläder och tillhörigheter Status med särskild inriktning på misstänkt tillstånd Blodprover och blododling KAD för provtagning, odling och mätning av volymer Lumbalpunktion Röntgenundersökningar, ekokardiografi mm Fortsatt handläggning - vårdnivå/transport/inläggning 1131BGlasgow Coma Scale Ögonöppning Spontant 4 På tilltal 3 På smärtstimuli 2 Ingen reaktion 1 --------------------------------------------------------------------------------- Motoriskt svar vid tilltal: Lyder uppmaning 6 Vid smärtstimulering: Lokaliserar 5 Drar undan (flekterar) 4 Decortikerings(flexions)svar 3 Decerebrerings(extensions)svar 2 Sträcker 2 Ingen påvisbar motorik 1 --------------------------------------------------------------------------------- Verbalisering Orienterad 5 Förvirrad konversation 4 Inadekvata ord/uttryck 3 Osammanhängande tal 3 Oförståeliga ljud 2 Inget försök till verbalisering 1 --------------------------------------------------------------------------------- Summa totalt (Max 4+6+5 = 15) 1BChock ICD-koder: Kardiogen R57.0; Hypovolemisk R57.1; Annan chock R57.8; Septisk (oklart fokus) A41.9; Anafylaktisk T78, T88 258BDefinition Persisterande organhypoperfusion med hypotension (systoliskt blodtryck <90 mmhg), cerebral påverkan och oliguri. Chock indelas efter patofysiologisk mekanism i: 1132BKardiogen chock. Pumpsvikt, taky- eller bradyarytmi. 1133BObstruktiv chock. Lungemboli, perikardtamponad, mycket svår astma bronkiale/exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom,
AKUT OMHÄNDERTAGANDE 4(5) tryckpneumothorax. 1134BDistributiv chock. Sepsis, anafylaxi. Inslag av pumpsvikt föreligger också. 1135BHypovolem chock. Blödning, dehydrering. 259BKlinisk bild Motorisk oro, konfusion, medvetandepåverkan, medvetslöshet. Takypné, takykardi, oliguri (urinproduktion <20 ml/h) och hypotension. Vid distributiv chock är cirkulationen initialt hyperdynamisk med god perifer genomblödning medan övriga chocktyper utmärks av nedsatt perifer cirkulation med kyla och cyanos. Fyllda halvener (högt ventryck) vid obstruktiv chock. 260BUtredning Anamnes och status. Ofta är bakomliggande orsak uppenbar. Vid septisk chock kan metabol acidos och ibland hypotermi vara enda fynden. EKG: Ischemitecken, arytmi? Blodprov: Blod-, elektrolyt- och leverstatus, albumin, PK, glukos. Laktat. CRP. Blodgasanalys för att värdera syra-basrubbning och gasutbytet. Odlingar: Två blododlingar, urinodling samt från misstänkta infektionskällor. Ekokardiografi är en värdefull undersökning som ger differentialdiagnostisk information, t ex hyperdynamisk bild vid sepsis, liten vänsterkammare mm vid hypovolemi, hypo-/akinesi vid pumpsvikt, högerkammarpåverkan och pulmonell hypertension vid lungemboli, perikardvätska och tamponadbild, proximal aortadissektion. Transesofagal ekokardiografi skärper diagnostiken ytterligare och avslöjar också distal aortadissektion. 261Behandling Snabb behandling av grundsjukdomen. Kontroll av andningsfrekvens, puls, blodtryck, timdiures och upprepade blodgasanalyser. Inläggning på intensivvårdsenhet. Indikation för central venkateter och artärkateter föreligger i de flesta fall. Farmakologisk behandling av ångest, oro och smärta på vida indikationer. Oxygentillförsel 4 l/min på näsgrimma eller >5 l/min på mask. Vätsketillförsel är basbehandling vid alla chockformer, Inf Ringer-Acetat 1000 ml på 30-60 minuter är lämplig start. Därefter ges vätska beroende på terapisvar och bakomliggande orsak. Syntetiska kolloider ger något snabbare blodtrycksstegring än kristalloider men det finns inga dokumenterade skillnader med avseende på mortalitet. Blod och plasma aktuellt vid anemi (EVF <30 %) och koagulationsrubbning. Ingen indikation för albumintillförsel. Inotropa och kärlaktiva läkemedel ges vid kvarstående hypotension trots adekvat vätskebehandling (CVP 8-12 mmhg, ekokardiografiska tecken på
AKUT OMHÄNDERTAGANDE 5(5) god fyllnad). Val av sådan behandling görs med utgångspunkt från klinisk bild. Steroider ges iv om behov av inotropa medel föreligger, se sepsisprogrammet. Insulininfusion med P-Glukos 6-8 mmol/l som riktvärde. Överväg perkutan koronar intervention (PCI) vid akut hjärtinfarkt eller mekaniskt cirkulationsstöd (ECMO).
Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 ALLERGI 2 2BAnafylaxi 2 3BUrtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst) 4 4BHereditärt angioödem (HAE) 5 5BHistaminförgiftning (scrombroidförgiftning) 6 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting
ALLERGI 2(6) ALLERGI 2BAnafylaxi ICD-koder: Anafylaxi UNS T78.2 + X59; Anafylaxi av insektstick T78.2 + X23.9; Anafylaxi av läkemedel T88.6 + Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaxi av födoämnen T78.0 + X58. Anafylaktisk chock orsakad läkemedel som givits på rätt sätt T88.6 + Y57.9 samt ATC-kod för läkemedlet; Anafylaktisk chock orsakad av födoämne T78.0 + X58; Anafylaktisk chock, okänd orsak T78.2 + X59. 262BDefinition Akut, svår, oftast snabbt insättande och potentiellt livshotande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Det finns alltid en respiratorisk, kardiovaskulär och/eller kraftig allmänpåverkan. Man ser vanligen även symtom från huden, slemhinnorna, magtarmkalen, urogenitalsystemet och CNS. 263BKlinisk bild Måttligt svåra-livshotande snabbt uppträdande symtom från olika organsystem. Bedöm svårighetsgraden enligt nedan. Hudsymtom av varierande grad är regel: Klåda, flush, urtikaria, angioödem. Ögonbesvär med konjunktivit (klåda och rodnad) förekommer. Symtom från mun och tarm: Munklåda, läppsvullnad, svullnadskänsla i mun och svalg är vanlig. Illamående, lindrig buksmärta. Grad 1: Symtom från hud, ögon, svalg av varierande svårighetsgrad. Dessutom flera av följande: Buksmärta, diarré, kräkningar, heshet, lindrig bronkobstruktion, takykardi, trötthet, rastlöshet, oro. Grad 2: Förvärrade grad 1 symtom med t ex sväljningsbesvär, skällhosta, ökad bronkobstruktion, svimningskänsla. Grad 3: Förvärrade grad 2 symtom med hypoxi, cyanos, svår bronkobstruktion, eventuellt andningsstopp. Hypotoni, bradykardi, eventuellt hjärtstopp. Förvirring, medvetslöshet. Urin-, fecesavgång. 264BUtredning Blodprov: P-Tryptas. Tryptas frisätts från mastcellerna både vid allergisk och icke-allergisk anafylaxi och når en topp drygt 1 timme efter reaktionens inledning. Ett negativt test utesluter inte diagnosen anafylaxi. 265Behandling Prehospitalt. Vid mera uttalade symtom som kraftig urtikaria, andnöd, hypotension, allmänpåverkan eller gastrosymtom ges behandling enligt punkt 1-3 nedan. Om personen tidigare reagerat med svår reaktion (t ex efter getingstick) kan akut adrenalininjektion ges profylaktiskt vid förnyad exposition.
ALLERGI 3(6) 1. Inj Anapen/Epipen/Jext 0,3 ml/0,3 mg (Anapen finns även 0,5 ml/0,5 mg) im mitt på lårets utsida. Kan upprepas var tionde minut vb. 2. Inhalation av Ventoline 0,1 mg/dos, 4-6 doser. Kan upprepas efter 10 minuter. 3. Tabl Desloratadin 5 mg po. 4. Tabl Betapred 0,5 mg, 10 st po (kan men behöver inte lösas i vatten). 5. Varning. Sittande ställning kan resultera i allvarligt blodtrycksfall. På sjukhus. Vid symtom grad 1-3 1. Inj Anapen/Epipen/Jext 0,3 ml/0,3 mg (Anapen finns även 0,5 ml/0,5 mg) alternativt Adrenalin 1 mg/ml 0,3-0,5 mg im mitt på lårets utsida. Kan upprepas var tionde minut vb. 2. Om hypotension eller medvetslöshet trots behandling enligt ovan ge inj utspädd adrenalin 0,1 mg/ml, 1-(3) ml iv långsamt (5-10 min) under EKG-övervakning. Upprepa efter 2 minuter om ingen bättring. 3. Inhalation av Ventoline T5 mg/ml: 0,5 2,0 ml (2,5 10 mg) i nebulisator alternativt Ventoline T0,1 mg/dos, 4-6 doser. Kan upprepas efter 10 minuter. 4. Höj fotändan, sänk huvudändan. Vid illamående eller astma bekväm ställning. 5. Ge oxygen >5 l/minut. 6. Vid hypotension snabb infusion Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml iv. Eftersträva normalt blodtryck. 7. Tabl Desloratadin 5 mg po. Undvik Tavegyl, som ger kraftig sedering och risk för blodtrycksfall. 8. Tabl Betapred 0,5 mg, 10 st po (kan men behöver inte lösas i vatten). Inj Betapred 4 mg/ml 2 ml iv om patienten inte kan svälja. 9. Res inte patienten upp (risk för dåligt venöst återflöde till hjärtat). 1136BUppföljning Observera patienten upp till 24 timmar. Ca 20 % får nya symtom inom 8 timmar. Om det finns risk för förnyad exposition av allergen bör patienten utskrivas med tabl Desloratadin 5 mg x 3 eller tabl Loratadin 10 mg x 3 i 7 dagar samt tabl Prednisolon 5 mg, 5 x 1 eller tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 i 5-7 dagar. Patienter som efter utskrivning löper risk för recidiv/fortsatt exposition och har reagerat med symtom grad 1-3 bör utskrivas med adrenalinpenna, inj adrenalin för autoinjektion (Anapen/EpiPen/Jext) 0,3 mg, en dos im mitt på sidan av låret vb (noggrann instruktion, se även HTUwww.medicininstruktioner.se UT H och HTUwww.anapen.nuUT H), tabl Prednisolon 5 mg, 10 x 1 eller tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 x 1 vb samt tabl Desloratadin 5 mg, 2 vb eller tabl Loratadin 10 mg, 2 x 1 vb. Remiss till allergimottagning bör utfärdas. Ytterligare information finns på www.sffa.nu.
ALLERGI 4(6) 3BUrtikaria, angioödem (inklusive läkemedelsutlöst) ICD-koder: Urtikaria ospec L50.9; Angioödem (Quinckes ödem) T78.3 + Y- koder enligt anafylaxi. 266BDefinition Urtikaria är ett dermalt ödem orsakat av frisättning av framför allt histamin från hudens mastceller. Angioödem (Quinckeödem) är ofta samma sjukdom, men ödemet sitter i subkutis. Faktorer som aktiverar mastcellen är immunologiska (t ex allergen via IgE, komplement, autoantikroppar) eller icke-immunologiska. Utlösande faktorer kan vara föda, läkemedel, infektion, insektssting och fysikaliska faktorer. 267BKlinisk bild Plötsligt påkommande, intensivt kliande kvaddlar och rodnader. Den enskilda lesionen är kortvarig med en duration understigande 24 timmar (ofta bara 2-6 timmar). Utslagen flyttar sig och kan sätta sig var som helst. Urtikaria försvinner ofta helt efter några dagar - någon vecka. Angioödem kvarstår upp till 2-3 dygn och kliar i regel inte. Det sitter ofta asymmetriskt, t ex på ena halvan av en läpp eller på ett ögonlock. Angioödem lokaliserat till läppar, munslemhinna eller tunga kan i sällsynta fall orsaka livshotande andningshinder. 268BUtredning Vid infektionsmisstanke CRP, LPK och svalgodling. Snabbtest för streptokocker. Läkemedelsanamnes. ACE-hämmare, angiotensinreceptor-blockerare (ARB), NSAID, thienopyridiner (prasugrel) m fl kan utlösa angioödem. Reaktionen kan komma efter flera års behandling och är en kontraindikation för fortsatt behandling. Omvänt gäller att patienter som reagerat med angioödem i ansikte eller luftvägar pga födoämnesallergi eller oklart agens inte skall behandlas med ACE-hämmare eller ARB. 269Behandling 1. Vid kraftigt besvärande symtom inj adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml sc (ej i angripet hudområde). (uppdaterat 2013-08-21) 2. Tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1 eller tabl Loratadin 10 mg, 2 x 1. Undvik Tavegyl som ger kraftig sedering och risk för blodtrycksfall. 3. Tabl Betapred 0,5 mg, 10 st po (kan men behöver inte lösas i vatten).tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 10 tabletter lösta i vatten. Alternativt inj betametason (Betapred) 4 mg/ml, 2 ml iv. 4. Eliminera om möjligt allergenet. Sätt ut misstänkta läkemedel (ACEhämmare mm). 5. Vid angioödem i svalg eller munbotten, intubationsberedskap (intensivvårdsfall). 6. Vid ACE-hämmarutlöst angioödem finns viss dokumentation för användning av ikatibant (Firazyr) 30 mg iv. Överväges i allvarliga fall,
ALLERGI 5(6) ger snabbare regress av symtomen. 270BUppföljande behandling Tabl Desloratadin 5 mg, 1 x 3 eller tabl Loratadin 10 mg, 1 x 3 i 5-7 dagar samt tabl Prednisolon 5 mg, 5 x 1 eller tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 5 x 1 i 5-7 dagar. Remiss till husläkare om uppföljning och ytterligare utredning krävs. Remiss till hudläkare/allergolog vid kronisk urtikaria (duration >6 veckor), svår fysikalisk urtikaria eller kontakturtikaria. Remiss till allergolog vid akut urtikaria där läkemedel, födoämne eller bi-/getingstick misstänks. Meddela patienten, helst skriftligt, att allvarlig allergi föreligger vid läkemedelsutlöst angioödem. Varningsmarkering i journalen. ICD-kod:D84.1 4BHereditärt angioödem (HAE) 271BDefinition Angioödem på basen av C1-inhibitordefekt (C1-INH-defekt) är ovanligt, <1 % av patienter med angioödem har detta. Orsakas av att C1-INH antingen saknas eller inte fungerar, varvid det bildas olika vasoaktiva kininer, framför allt bradykinin, som framkallar angioödem. Vanligen autosomalt dominant ärftlig. Förvärvad form förekommer sällsynt. 272BKlinisk bild Ofta debut i barndomen eller tonåren. Ett retikulärt huderytem kan uppträda prodromalt. Attacker under flera dagar med svullnader i hud, även ansiktet (ibland rodnade utslag men ingen klåda, ingen urtikaria) och slemhinnor (ibland larynx). Ofta buksmärta i samband med attackerna som kan förekomma utan andra symtom. Attackerna kan utlösas av trauma, infektioner, psykisk stress, östrogen, ACE-hämmare mm. Adrenalin, kortikosteroider och antihistaminer har dålig eller ingen effekt. 273BUtredning Blodprover: C1-inhibitor till referenslaboratorium (patienten får inte ha östrogenbehandling). Komplementfaktor 4 i regel låg, även under anfall. Ett normalt C4 under anfall utesluter med stor sannolikhet hereditärt angioödem. DT-buk kan visa ödem i tarmväggen och ascites. 274Behandling Patienterna handläggs på annat sätt än patienter med vanligt angioödem. 1. Vid akut livshotande larynxödem akut intubation/tracheotomi. 2. Inj tranexamsyra (Cyklokapron) 100 mg/ml, 10 ml under 10 min iv rekommenderas som profylax mot och behandling av anfall för de
ALLERGI 6(6) patienter som svarat på annan behandling. 3. Inj ikatibant (Firazyr) 30 mg, 3 ml sc x 1-3. Blockerar bradykinin 2- receptorn och har symtomlindrande effekt. Behandlingen kan ibland behövas upprepas. Ikatibant är ännu inte dokumenterat för barn i åldern 0 18 år. 4. I svåra fall ges C1-INH-koncentrat (Berinert) långsamt iv. Licenspreparat C1-inhibitor Berinert P finns på apoteket Scheele. Dosering: 20 E/kg kroppsvikt (ofta räcker 500-1000 E om om behandlingen sätts in i tid) 1000-2000 enheter (20-40 ml) beroende på allvarlighetsgrad, långsamt iv. Effekt efter 0,5 3 timmar (snabbare effekt i mukosan än i huden) och varar 3-5 dygn. Behandlingen upprepas vb. Patienter med återkommande svåra angioödem är ibland själva utrustade med C1-INHkoncentrat. 5. Conestat alfa (Ruconest) är ett rekombinant C1-inhibitorpreparat utvunnet från mjölk från transgena kaniner. Dosering 50 E/kg kroppsvikt upp till 84 kg, över 84 kg 4200 E. Ingen dokumentation för barn 0-12 år, ingen säker dosering 13-17 år. 6. Färskfrusen plasma (innehåller ca 1 enhet C1-INH/ml) bör undvikas, om det finns annan behandling tillgänglig, eftersom det finns risk för förvärring av HAE-attacken i 10 % av fallen. 7. Särskild mottagning finns på Hudkliniken, Karolinska Solna. 5BHistaminförgiftning (scrombroidförgiftning) ICD-kod: Urtikaria ospec L50.9 275BDefinition Dåligt förvarad eller tillredd fisk från Scombroidae-familjen (makrill, tonfisk, bonito) ger tillväxt av bakterier, som omvandlar histidin till histamin. Histaminförgiftning har även rapporterats efter förtäring av andra livsmedel med höga halter av histamin och andra biogena aminer, t ex vissa hårda ostar. 276BKlinisk bild Inkubationstiden är mycket kort, 15 60 minuter. Vanliga symtom är hettande, stickande känsla, kraftig huvudvärk, pepparbitter smak i munnen, intensiv rodnad, främst i ansiktet, hjärtklappning, "oro i kroppen", ibland andningsbesvär, diarréer och magont (inte kräkningar). Duration vanligen 2-3 timmar. 277Behandling Tabl Desloratadin 5 mg, 2 x 1. I regel undviker man inj klemastin (Tavegyl) 1 mg/ml, 2 ml im eller långsamt iv. Detta kan ge kraftig sedering och blodtrycksfall. För övrigt symtomatisk behandling. Fortsätt med tabl Desloratadin 5 mg, 1 x 3 eller tabl loratadin (Clarityn) 10 mg, 1 x 3 så länge som symtomen varar.
Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 CIRKULATION 2 6BAortadissektion 2 7BArtärocklusion i extremitet 4 8BHypertensiv kris på grund av feokromocytom 4 9BHypertensiv kris (med encefalopati eller andra kristecken) 5 10B Hypertoni med höga tryck utan encefalopati eller kristecken 6 11B Svimning 7 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting
CIRKULATION 2(9) CIRKULATION 6BAortadissektion ICD-kod: Aortadissektion (oberoende av lokalisation) I71.0 Mycket allvarligt tillstånd som skall handläggas med högsta prioritet. Klassisk dissektion: Incidens 1-3/100000. En procent av plötsliga dödsfall. De flesta dödsfall pga aortadissektion inträffar före intagning på sjukhus. Utan behandling hög mortalitet, första dygnet 25 %, första veckan 50 %. 278BDefinition och orsak Intimarift i aorta beroende på primär endotelskada eller sekundärt till mediablödning. Skada i kärlväggen p g a arterioskleros och cystisk medianekros (del av åldrande). Ärftliga bindvävssjukdomar som Marfans eller Ehlers-Danlos syndrom. Även distal aortasjukdom har ofta ärftlig bakgrund. Aortadissektion uppkommer i regel utan påvisat aneurysm. Riskfaktorer: Hypertoni, rökning, hyperkolesterolemi. Coarctatio aortae, bikuspid aortaklaff. Arteritsjukdomar. Graviditet. Direkt utlösande faktorer: Fysisk ansträngning, PCI/hjärtkirurgi, thoraxtrauma. Kokain- /amfetaminmissbruk. 279BKlassifikation Klassisk dissektion med intimaflap mellan sant och falskt lumen. Stanford typ A: Utgår från aorta ascendens. Stanford typ B: Utgår från proximala aorta descendens (nedom a subclavia sin). Andra lokalisationer: Aortabågen, endast bukaorta, karotis- eller koronarkärl. Typ A är cirka dubbelt så vanlig som distal och har högre mortalitet. Andra typer: Mediaruptur med intramuralt hematom. Diskret dissektion utan hematom. Plaqueruptur eller arteriosklerotisk ulceration. Iatrogen och traumatisk dissektion. 280BKlinisk bild Svår akut bröstsmärta 90 % Ryggsmärta 90 % av distala dissektioner Smärtvandring 70 % Aortainsufficiens (diastolisk blåsljud) 65 % vid proximal dissektion Hypertoni vid första undersökningen 60 % Pulsanomalier 50 % vid proximal dissektion Synkope, paraplegi och andra neurologiska symtom i varierande frekvens. 1137BDifferentialdiagnoser Hjärtinfarkt (ST-höjningar talar för hjärtinfarkt, men proximal dissektion
CIRKULATION 3(9) kan leda till stopp i koronarkärl), akut aortainsufficiens av andra orsaker, perikardit, pleurit, lungemboli, muskuloskelettal smärta. Aortaaneurysm utan ruptur ger ingen bröstsmärta. 281BUtredning 1. EKG (normalt i 30 %). 2. Arytmi- och blodtrycksövervakning. Blodtrycksmätning i bägge armarna. 3. Ekokardiografi (TTE), bra vid proximal dissektion. Esofagusekokardiografi (TEE) visar även distal dissektion och kan ersätta DT-undersökning. Arcus aortae och distala delen av ascendens är svårundersökta. 4. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. PK. 5. DT thorax med kontrast. 6. MR, bra metod vid stabil cirkulation och för uppföljning. Om diagnosen dissektion kan fastslås eller uteslutas med en undersöknings-metod är det bra (TTE+TEE alternativt DT). Vid kvarstående osäkerhet måste flera metoder utnyttjas. 282Behandling 1. Smärtbehandling med inj Morfin 1 mg/ml, långsamt iv till smärtfrihet, upprepas vb. 2. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200 mg. 3. Alternativ till labetalol är selektiv betablockare, inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5-20 ml långsamt iv för puls- och blodtrycksreglering. 4. Sänk systoliskt blodtryck till 120 mmhg med inf Nitroglycerin. Använd färdigblandad lösning, 1 mg/ml. Starta med 0,25 µg/kg/min och öka dosen var femte min i steg om 0,25 µg/kg/min vb. 1138BKirurgisk eller medicinsk behandling Akut thoraxkirurgisk behandling rekommenderas vid dissektion i aorta ascendens (typ A). Kontakta thoraxkirurgjour omedelbart! Vid dissektion utgången från aorta descendens (typ B) kontaktas kärlkirurgjour för diskussion. Akut kärlkirurgi rekommenderas vid dissektion med komplikation, t ex när kärlförsörjningen till vitala organ är hotad, vid hotande ruptur/tecken på pågående blödning eller retrograd utbredning av dissektionen till aorta ascendens. Medicinsk terapi rekommenderas vid okomplicerade dissektioner i aorta descendens och har samma korttidsresultat som kirurgisk behandling i dessa fall. Sen kirurgisk reparation kan alltid övervägas. 1139BResultat av kirurgi och medicinsk behandling Sjukhusmortaliteten är 10-20 % med akut kirurgi av proximal dissektion. Distala dissektioner som behandlas medicinskt har ca 20 % sjukhusmortalitet. Vid renal eller mesenteriell ischemi är mortaliteten hög 50-85 %.
CIRKULATION 4(9) Långtidsprognosen är god om patienten överlever första året. 7BArtärocklusion i extremitet ICD-koder: Övre extremitet I74.2; nedre I74.3 283BOrsak Ofta kronisk perifer artärsjukdom. Snabb försämring eller akuta symtom beroende på lokal trombosbildning eller emboli från hjärtat (oftast patient med förmaksflimmer). Mindre vanlig embolikälla är aneurysm i aorta, a femoralis eller i a poplitea. 284BKlinisk bild Vid ocklusion akut uppträdande smärta, kyla, blekhet, kraftlöshet och känselnedsättning i extremitet. Avsaknad av pulsar i drabbad extremitet. 285BUtredning Blodprover: Blod-, elstatus, PK, APTT. EKG. Värdera ischemigrad genom klinik, pulspalpation, ankeltryck och dopplerundersökning. Viabel vävnad: Mätbart ankeltryck, opåverkad motorik och sensibilitet. Hotad kroppsdel: Inga arteriella dopplersignaler. Motorik eller sensibilitet påverkad. Vilosmärta. Irreversibel vävnadsskada: Inga venösa dopplersignaler. Marmorerad hud. 286Behandling Kontakta kärlkirurg för övertagande eller gemensam handläggning. Vidare utredning med ultraljud-duplex eller angiografi alternativt akut embolektomi. Inj Heparin 5000 E iv alternativt lågmolekylärt heparin i lågdos. Inj morfin 1 mg/ml 5-10 ml mot smärta. ASA (Trombyl) 75 mg x 1 po till alla. Klopidogrel 75 mg x 1 vid ASAöverkänslighet. Tabl Simvastatin 20-40 mg x 1. 8BHypertensiv kris på grund av feokromocytom ICD-koder: Hypertoni sekundär till endokrin sjukdom I15.2 + malign tumör i binjuremärgen C74.1 alternativt benign tumör i binjure D35.0 287BDefinition Feokromocytom är en mycket ovanlig form av sekundär hypertoni. Den orsakas av katekolaminproducerande tumör i binjurarna eller sympatiska gränssträngen.
CIRKULATION 5(9) 288BKlinisk bild Huvudvärk (80 %), palpitationer/takykardi (60 %) eller paroxysmla takyarytmier, svettningar (60 %), blekhetsattacker, illamående, svaghet- /trötthet, ångest, mm. Symtomen kan antingen vara konstanta eller komma attackvis. Hypertensiv kris utlöses oftast av anestesi, men även vissa läkemedel (t.ex. tricykliska antidepressiva, metoclopramid) vissa födoämnen och drycker samt vid tryck mot tumören. OBS! Patient med svårbehandlad hypertoni, paradoxalt svar på betablockerare, hypertensiv reaktion vid anestesi bör screenas för diagnosen. 289BUtredning Om stark klinisk misstanke på feokromocytomutlöst blodtrycksstegring sker behandling och utredning i samråd med bakjour eller endokrinologspecialist. Övriga patienter på akutmottagningen med symtom förenliga med feokromocytom utreds lämpligast senare med bestämning av P- Metoxynoradrenalin och P-Metoxyadrenalin helst i samband med attack. Vid patologiska värden går man vidare med DT binjurar och om adrenalinnivåerna är distinkt förhöjda ökar sannolikheten för lokalisation till binjurarna. Om katekolaminer och DT binjurar ej verifierar diagnosen trots stark klinisk misstanke vidare utredning i samråd med endokrinolog. 290Behandling I de flesta fall är sannolikt inte diagnosen fastställd och i dessa fall ges behandling med injektion eller infusion av labetalol (Trandate) som i högre dos innebär både alfa- och betablockad vilket är viktigt då enbart betablockad inte skall användas på dessa patienter. Tabl alfadil (Doxazosin) är också ett alternativ, startdos 2-4 mg po. 9BHypertensiv kris (med encefalopati eller andra kristecken) ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I11-I15 291BDefinition Mycket högt blodtryck (vanligen >240/130 mmhg) och symtom enligt nedan. Kristecken kan uppträda vid lägre trycknivåer vid lungödem. Malign hypertoni definieras som fundus hypertonikus III-IV, dvs exudat, blödningar, papillödem vid ögonbottenundersökning. (Graviditetstoxicos är en annan typ av kristillstånd med proteinuri och lätt-måttlig blodtrycksstegring). 292BOrsak Oftast kraftig blodtrycksstegring under relativt kort tid. Snabbt progredierande sekundär hypertoni till exempel akut njurartärocklusion, akut glomerulonefrit, feokromocytom eller primär hypertoni med akut
CIRKULATION 6(9) försämring. Differentialdiagnos är stroke eller intrakraniell process. 293BKlinisk bild Akut vänsterkammarsvikt eller lungödem. Encefalopati med huvudvärk, yrsel, synrubbning, illamående, kräkningar, ibland medvetandepåverkan och kramper. Fokalneurologiska symtom och fynd är mycket ovanligt. Akut njursvikt. Oliguri-anuri. 294BUtredning 1. Blodtryck i båda armarna. 2. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa, eventuellt urinsediment. 3. EKG, ofta tecken på vänsterkammarhypertrofi. 4. DT hjärna om misstanke på stroke eller lillhjärnsblödning. 5. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. 6. Ögonbottenundersökning. 295Behandling 1. Akut inläggning med täta blodtryckskontroller. EKG-övervakning. 2. Sängläge, höjd huvudände, lugn och ro. 3. Inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 2-5 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas med 5 minuters intervall eller ges som infusion, 40 ml (200 mg) i 160 ml Glukos 50 mg/ml. Ges i dosen 2 mg/min= 2 ml/min. Totaldos bör ej överstiga 200 mg. Drastisk sänkning av blodtrycket skall undvikas för att förhindra ischemiska komplikationer. Sänk maximalt 25 % per 24 timmar. 4. Diazepam (Stesolid) 5-10 mg po eller iv. 5. Inj Furosemid 10 mg/ml, 4 ml iv. Högre dos vid njurinsufficiens. 6. ACE-hämmare och eller calciumantagonist po ger långsammare men mera svårstyrd trycksänkning. 7. Vid vänsterkammarsvikt eller kontraindikation mot betablockad rekommenderas nitroglycerininfusion. 8. Vid njursvikt kontakt med njurläkare. 10BHypertoni med höga tryck utan encefalopati eller kristecken ICD-kod: Beroende på underliggande orsak, I10-I15 296BDefinition Mycket högt blodtryck (>240/130 mmhg) utan neurologiska symtom eller andra kristecken. Förekommer även vid essentiell hypertoni, ofta medicinslarv. 297BUtredning Blodtryck i båda armarna.
CIRKULATION 7(9) Blodprover: Blod-, elektrolytstatus. Urinstatus/testremsa. EKG. Lyssna över njurartärerna, kontrollera perifera pulsar. Eventuellt ögonbottenundersökning. 298Behandling Inget behov av drastisk blodtryckssänkning. Tabl Amlodipin 5-10 mg eller tabl Felodipin 5-10 mg po alternativt tabl Enalapril 10 mg po. Vid hög puls kombinera med betablockad, tabl Metoprololsuccinat 50-100 mg. Om rimlig blodtryckssänkning inom 4 timmar kan patienten följas upp polikliniskt. ICD-kod: Synkope R55.9 11BSvimning 299BDefinition Akut insättande, kortvarig (20-30 s) och snabbt övergående förlust av medvetandet pga cerebral hypoperfusion. Synkope är vanligt, relativ få söker sjukvård. Associerade kramper, så kallad konvulsiv synkope förekommer. 300BKlassifikation Kardiell synkope: Utlöst av arytmi eller strukturell hjärtsjukdom. Neurocirkulatorisk (reflektorisk): Vasovagal inklusive situationbetingad, sinus karotikussyndrom, atypiska former (utan säker utlösande faktor). Ortostatisk: Primär eller sekundär autonom dysfunktion. Ofta läkemedelsutlöst. Hypovolemi. 301BKlinisk bild 1140BKardiell svimning bakgrundsfaktorer och EKG Vid arytmigenes snabb återhämtning och i regel avsaknad av prodromalsymtom. I enstaka fall föregås svimningen av hjärtklappning. Misstänkt kardiellt synkope. EKG visar sinusbradykardi <50/min, SAblock, kort VT, bifascikulärt block, QRS-tid >0,12 s, preexitation (deltavåg), kort eller lång QT-tid, högergrenblock med ST-höjning i V1 (Brugada syndrom) eller misstänkt arytmogen högerkammarkardiomyopati (ARVC) med negativa T i VR1R-VR3R. Sannolikt kardiellt synkope Anamnes. Svimning, särskilt under arbete, vid samtidig strukturell hjärtsjukdom, t ex aortastenos, hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, förmaksmyxom, primär pulmonell hypertension. Släktanamnes på plötslig död. EKG. Bradykardi <40 per min eller RR-interval >3,0 s; AV-block II typ 2 eller totalblock; alternerande höger och vänster grenblock, snabb VT
CIRKULATION 8(9) eller SVT, polymorf VT (torsades de pointes), pacemakerdysfunktion eller tecken på akut hjärtinfarkt. 1141BNeurocirkulatorisk (reflektorisk) svimning Den vanligaste typen hos yngre personer. Inga tecken på hjärtsjukdom. Den vasovagala formen utlöses i sittande eller stående av akuta starka stimuli, vanligen smärtstimuli eller observerad kroppsskada hos annan. Föregås av illamående, svettning, yrselkänsla, blekhet och bradykardi, sekundärt till vagusstimulering. Långvarigt stående med venös pooling kan utlösa neurocirkulatorisk svimning med bradykardi och blodtrycksfall hos yngre individer. Kan också förekomma vid miktion. Sinus karotikussyndrom är en specialform där svimning utlöses av huvudvridning och tryck mot sinus karotikus. 1142BOrtostatisk svimning Sällsynt före 40 års ålder. Ofta långvarigt stående, stark värme eller efter ansträngning. Vanligen multifaktoriell mekanism där nyinsatta läkemedel (kärlvidgande, diuretika, psykofarmaka), genomgången infektion, feber, dehydrering är vanliga bidragande orsaker. Vid positivt ortostatiskt test ses en systolisk blodtryckssänkning om minst 20 mmhg eller fall under 90 mmhg (med eller utan symtom) efter stående i 3 min. Vid autonom neuropati postural hypotension - (diabetes- eller alkoholpolyneuropati, Mb Parkinson) ser man blodtrycksfall utan hjärtfrekvensökning. 1143BDifferentialdiagnoser Epilepsi. Flera minuters duration. Föregås ibland av aura. Tungbett. Vid temporallobsepilepsi vanligen doft- och smaksensationer. Efter anfallet ses ofta konfusion, postiktal trötthet, muskelömhet, urin- och faecesavgång. Generellt anfall leder till övergående laktatacidos. Cerebrovaskulär insufficiens. Svimning kombinerad med neurologiska symtom från vertebro-basilarisområdet (ataxi, dysartri, diplopi). En specialform utgör subclavian steal syndrome. Hypoglykemi. Gradvis försämring med lång frånvaro. Stor lungemboli. Synkope är tecken på stor/livshotande emboli. Dyspné och kvarstående hypotension. Övrigt. Anamnesen ger vanligen tillräcklig diagnostisk information, t ex vid hyperventilationssyndrom eller psykologiska reaktioner (factitia, simulering, dissociationssyndrom). 302BUtredning Anamnes, status, EKG och ortostatiskt prov. Om kardiell synkope kan uteslutas krävs ingen ytterligare utredning vid enstaka svimningsanfall. Karotistrycktest rekommenderas på patienter över 40 år med oklar svimning. Kontraindikationer är blåsljud över karotiderna och TIA/stroke senaste 3 mån. Patienten halvsittande i sängen uppkopplad till EKG Palpera karotispulsen på ena sidan nedom mandibeln, tryck konstant under 5-10 s, upprepa testet på andra sidan. Testet bedömes
CIRKULATION 9(9) positivt om asystoli (RR-intervall >3,0 s ) och/eller blodtryckfall >50 mmhg uppträder. Överväg ekokardiografi vid misstanke på strukturell hjärtsjukdom såsom tidigare hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller vitium. EKG-övervakning vid misstanke på arytmiutlöst synkope. Tilttest. Misstanke på reflexutlöst synkope som inträffat i stående. Ambulant långtidregistrering av EKG remiss till fyslab. ILR (implanterbar loop recorder). Inopererad dosa för dokumentation av sällsynt uppträdande arytmier. Diskussion med/remiss till arytmicentrum. 303Behandling Beroende av orsak till svimningen. Kardiell svimning i kombination med strukturell hjärtsjukdom innebär hög risk med 1-års mortalitet 15-30 %. Kardiell svimning fordrar specifik behandling av underliggande orsak. Sinus karotikussyndrom är pacemakerindikation. Patientupplysning om förebyggande åtgärder vid vasovagal synkope. Värdera läkemedelsbehandlingen och ordinera kompressionsstrumpor vid ortostatism.
Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 ELEKTROLYTRUBBNINGAR, SYRA-BAS OCH VÄTSKEBALANS 2 12B Hypercalcemi 2 13B Hyperkalemi 3 14B Hypernatremi 4 15B Hypocalcemi - akut 6 16B Hypokalemi 8 17B Hypomagnesemi 9 18B Hyponatremi - symtomgivande 10 19B Metabolisk acidos 13 20B Metabolisk alkalos 15 21B Vätskebalansrubbningar 16 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting
ELEKTROLYTRUBBNINGAR 2(17) ELEKTROLYTRUBBNINGAR, SYRA-BAS OCH VÄTSKEBALANS 12BHypercalcemi ICD-koder: Primär hyperparathyreoidism E21.0; Kod efter grundsjukdom. 304BDefinition Joniserat calcium >1,34 mmol/l. Calcium (total-calcium) >2,6 mmol/l vid normalt albumin. Albuminkorrigerat calcium överskattar nivån hos äldre. 305BOrsaker Primär hyperparathyreoidism och malignitet är vanligast (t ex myelom, bröst-, blås-, njur- och lungcancer, lymfom, leukemi). Andra orsaker är immobilisering, sarkoidos, thyreotoxikos, familjär hypokalciurisk hyperkalcemi, Addisons sjukdom, njurinsufficiens, behandling med tamoxifen, litium, tiazider, kalk- och D-vitaminpreparat. 306BKlinisk bild Dehydrering och polyuri förekommer oftast! Nykturi, polydipsi, nedsatt aptit, illamående, obstipation, hypertoni, bradykardi, förkortad QT-tid, njursten, svaghet i proximala muskelgrupper, trötthet, nedstämdhet, apati, nedsatt närminne, paranoida symptom. OBS! Inte alltid korrelation mellan kalciumnivå och symtom. Dehydrering och polyuri vanligast. Uttalade besvär av hypercalcemi ses först vid joniserat calcium >1,55 mmol/l (total-calcium >3,2 mmol/l). Symtomens svårighetsgrad är inte direkt korrelerade till joniserat calcium. Även hastigheten med vilken hypercalcemin utvecklats spelar roll för symtomens svårighetsgrad. Symtom som utvecklas successivt: Törst, polyuri, illamående, förstoppning, trötthet, muskelsvaghet och nedstämdhet är vanligt redan vid måttlig hypercalcemi. Vid stigande calcium tillkommer huvudvärk, förvirring, intorkning, och i grava fall hjärtpåverkan med hypertoni, koma och död. QT-tiden förkortas. Ökad risk för digitalisintoxikation. 1144BIndikation för intensivvård Joniserat calcium >1,7 mmol/l eller P-Calcium >3,4 mmol/l kallas hypercalcemisk kris. Intensivvård rekommenderas även vid lägre nivåer i komplicerade fall, t ex hjärt- och/eller njursvikt. 307BUtredning Blodprover: Blod-, elektrolyt-, leverstatus. B-Celler, ALP, joniserat calcium, calcium, albumin, magnesium, fosfat, urea, SR, glukos. Blodgaser. P-PTH. EKG. Dryck- och urinmätning. Vikt dagligen.
ELEKTROLYTRUBBNINGAR 3(17) 1145BKompletterande utredning på vårdavdelning Efter rehydrering: Joniserat calcium, TSH, T3, T4. Vid misstanke på Myelom: Elfores och U-Elfores. Dygnsutsöndring calcium och kreatinin. Prostata-cancer: P-PSA. ALP-stegring: ALP-isoenzymer. Sarkoidos: P- ACE. 308BInledande behandling Rehydrering med inf NaCl 9 mg/ml 3000-6000 ml (70 kg) första dygnet. Lämplig volym är beroende på grad av intorkning, ålder, kroppstorlek. P- Calcium minskar med ca 0,5 mmol/l av rehydrering enbart. Forcerad diures har ej bättre effekt än rehydrering och ökar risken för hypokalemi. Vid samtidig förekomst (eller då risk för utveckling föreligger) av hjärtsvikt ges patienten även inj furosemid 20-40 mg iv x flera. 1146BTilläggsbehandlingar Bisfosfonater: Vid malignitet. Kan dessutom prövas vid behandlingsrefraktär hyperkalcemi eller grav hyperkalcemi (korrigerat P-Ca >3,4 mmol/l, joniserat Ca >1,7 mmol/l) av oklar genes. Effekt inträder inom 2-3 dygn, duration några veckor. Ge pamidronat iv (Se FASS; läs även Observera ). Rehydrering ska vara adekvat inledd innan pamidronat ges. Calcitonin: Vid grav hyperkalcemi (korrigerat P-Ca >3,4 mmol/l, joniserat Ca >1,7 mmol/l). Effekt ses inom 3-6 timmar efter insatt behandling. Blanda 5 ml Miacalcic 100 E/ml i 500 ml NaCl 9 mg/ml vilket ger 1 E/ml. Infundera 1 ml av denna lösning/kg kroppsvikt/timme de första 12 timmarna; dosering därefter beroende på svar. Behandlingen avslutas vid uppnådd normocalcemi. Behandlingslängd maximalt 3 dygn. Kortison: Vid sarkoidos, myelom, bröstcancer, lymfom, leukemi, D- vitamin-intoxikation. Ge tabl Prednisolon, initialdos 50 mg på morgonen. Maximal effekt inträder efter ca 4-5 dygns behandling. Dialys: Kan övervägas vid grav hyperkalcemi och starkt nedsatt njurfunktion. ICD-kod: Hyperkalemi E87.5 13BHyperkalemi 309BDefinition Allvarliga symtom uppträder vanligen först vid P-Kalium >7 mmol/l. 310BOrsaker Ofta flera samverkande orsaker vid livshotande hyperkalemi såsom njurinsufficiens, avbruten steroidbehandling vid sekundär binjurebarkinsufficiens, acidos, hemolys, stor muskelskada.
ELEKTROLYTRUBBNINGAR 4(17) Läkemedelsbehandling av betydelse: Kaliumklorid, kaliumsparande diuretika, ACE-hämmare, angiotensin-receptorblockare. Insulinbrist. Sällsynta orsaker: Mb Addison, massiv digitalisförgiftning. 311BKlinisk bild Muskelsvaghet, parestesier, nedsatta senreflexer. Hjärtarytmier: Bradykardi, ledningshinder, AV-block, lågfrekvent kammarflimmer, asystoli. Venstas eller hemolys vid provtagningen kan ge falskt förhöjda värden. God korrelation mellan plasmakoncentration och EKG-bild. Måttligt förhöjda plasmanivåer (P-Kalium >6,0 mmol/l) ger höga spetsiga T- vågor, särskilt i prekordiella avledningar. Uttalad hyperkalemi (P-Kalium >7,5 mmol/l) ger breda och formförändrade QRS-komplex. EKGövervakning vid P-Kalium >7 mmol/l. 312Behandling 1. Calcium iv: Vid allvarliga pågående arytmier bör man ge calcium iv (dock ej till patient med digitalis, eller då adrenalintillförsel är indicerad). Ge inj calciumglubionat (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml, 10 ml iv under 3 minuter. Kan upprepas om god effekt. 2. Alkalisering: Ge omedelbart inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml, 100 ml. Kontrollera därefter syra-basstatus och Natrium och Kalium. Upprepa tillförseln vid behov. 3. Glukos-insulin: Påbörja separat infusion snabbinsulin (1 E/ml) med infusionspump. Initial infusionstakt 5 E/h. Ge samtidigt inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml med en infusionstakt på 200 ml/h. Kontrollera P- Glukos och P-Kalium varje timme och justera insulindosen vid behov. 4. Beta-2-agonist: Inhalation salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 1 ml via nebulisator under EKG-övervakning. Företrädesvis till dialyspatient när man vill begränsa vätsketillförseln. Kontraindikation, signifikant hjärtarytmi. 5. Jonbytare: Ge pulver natriumpolysterensulfonat (Resonium) 15 g po. Dosen kan vid behov upprepas 3-4 gånger/dygn. Resonium kan även ges som apoteksberett lavemang varvid 30 g blandas med 200 ml metylcellulosa, 1 %. Samtidig oral och rektal administrering ger en snabbare sänkning av plasmakalium. 6. Hemodialys: Effektiv men invasiv behandling. Kan krävas vid anuri och övervätskning. 14BHypernatremi 313BDefinition P-Natrium >145 mmol/l. Tillståndet orsakar transport av vatten från intracellulära till extracellulära rummet. Natriumkoncentrationen är noga reglerad. Vid stigande värden leder törst till ökat vattenintag och ADHinsöndring till ökad vattenreabsorption i njurarna för att återställa
ELEKTROLYTRUBBNINGAR 5(17) normonatremi. 314BOrsaker Vattendeficit pga förlust av vatten eller hypotona kroppsvätskor orsakat av svettning, värmeslag, osmotisk diures pga hyperglykemi eller loopdiuretika, polyurisk fas efter njurskada, diabetes insipidus eller extrema kroppsansträngningar. Natriumtillförsel: Tillförsel av NaCl-hypertona lösningar iv. Peroralt intag, självförvållad eller accidentellt (saltvattendrunkning). Ökad risk för hypernatremi hos patienter som inte kan styra vattenintaget, t ex äldre, medvetslösa eller förvirrade personer. Feber ofta bidragande. 315BKlinisk bild Varierande grader av mental påverkan. Torra slemhinnor. Nedsatt hudturgor, i svårare fall får huden en kittliknande konsistens. Oliguri, hemokoncentration, kreatininstegring. Hypernatremi som utvecklats över minst ett dygn: Törst är vanligt initialt men saknas ofta vid mera uttalad hypernatremi. Ortostatism och hypotension pga hypovolemi. Muskelsvaghet och förvirring kan också bero på grundsjukdomen. Akut hypernatremi som utvecklats på några timmar: Kramper eller hjärnblödning pga snabba vätskeskift i CNS 316BUtredning Blodprover: Blod-, elektrolytstatus inklusive calcium. Glukos. CRP. U-Osmolalitet. Kroppsvikt. Följ puls, blodtryck, diures. 317Behandling Behandla underliggande tillstånd: GI-förluster, feber, hyperglykemi, hypercalcemi och hypokalemi. Sätt ut läkemedel (laxantia, diuretika, litium). 1147BVätsketillförsel och korrigering av hypernatremin Grav hypovolemi med chockbild, ge inf NaCl 9 mg/ml 1000-2000 ml under 1-2 timmar. Fortsatt korrigering enligt punkt 2 nedan. 1. Akut uppkommen hypernatremi (<1 dygn) bör korrigeras relativt snabbt, ca 1 mmol/l per timme. Ge vatten po. Glukos 50 mg/ml som infusion i kombination med inj furosemid 10 mg/ml, 2 ml x 2 iv. Notera att dessa patienter i regel har en något expanderad blodvolym. Infusion av 2000 ml Glukos 50 mg/ml (utan elektrolyttillsats) på 6-8 timmar kan vara en lämplig ordination av vätska parenteralt. Detta ger en minskning av P- Na på ca 4 mmol per given liter. 2. Kronisk hypernatremi skall korrigeras långsamt beträffande hypernatremin, mindre än 0,5 mmol/l per timme (max 10 mmol/l per 24 tim). Ge inf Glukos 50 mg/ml med tillsats av Addex-Natriumklorid 40-80
ELEKTROLYTRUBBNINGAR 6(17) mmol/l i standardfallet. Ju mer natrium i lösningen desto långsammare korrigering. Minskning av P-Na efter tillförsel av 1000 ml Glukos 50 mg/ml med tillsats av Addex-Natrium och eventuellt Addex-Kaliumklorid beräknas enligt formeln: Na i infusion(mmol) + K i infusion(mmol) P-Na/totalt kroppsvatten +1 Exempel (kronisk hypernatremi): Tillsatser Natrium 40 mmol + Kalium 40 mmol. P-Na= 160 mmol/l. Vuxen man, aktuell kroppsvikt 70 kg, andel kroppsvatten 0,5 (något lägre andel hos kvinnor, överviktiga och äldre). Minskning av P-Natrium efter 1 liter glukos med elektrolyter enligt ovan, förutsatt att det inte finns några andra förluster eller tillskott av vatten och elektrolyter: 40+40-160/(0,5 x 70 + 1)= -2,2 mmol/l. 1000 ml på fyra timmar ger således en minskning av P-Natrium på ca 0,5 mmol/h. Pågående vatten- och elektrolytförluster liksom peroralt intag påverkar förändringen av P-Natrium och måste räknas in i planeringen för infusionbehandling de närmaste 12-24 timmarna. Diabetes insipidus. Behandlas med vasopressin i samråd med endokrinolog. Beakta läkemedel som kan påverka vattenutsöndringen. 15BHypocalcemi - akut ICD-kod: Beroende på underliggande orsak 318Bakgrund Calciumkoncentrationen i kroppen är noga reglerad via parathyreoideahormon, vitamin D och calcitonin. Balansen påverkas av magnesium och fosfat. Endast 1 % av kroppens calciuminnehåll finns extracellulärt. Hypocalcemi är vanligt bland intensivvårdspatienter. 319BDefinition Calcium förekommer i tre former i plasma, fritt, komplex- och albuminbundet. Den fria fraktionen är biologiskt aktiv och bör användas inom akutmedicinen. Nedre referensvärde, 1,17 mmol/l. Symtom uppkommer först vid värden <1,0 mmol/l. 320BOrsaker Calciumförluster från cirkulationen: Akut pankreatit, alkalos (hyperventilation), rabdomyolys (första dagarna), sepsis, malignitet med osteoblastiska metastaser, fluorvätesyra-exposition på huden. Fosforsyraförgiftning. Nedsatt resorption/ökad utsöndring av calcium högt PTH: D-vitamin brist/-resistens. Pseudohypoparathyreoidism (genetiskt nedsatt respons hos PTH-receptorn). Kronisk njursvikt. Pankreasresektion, tarmresektion ( small bowel syndrome ).
ELEKTROLYTRUBBNINGAR 7(17) Påverkan på parathyreoidea lågt PTH: Parathyreoideakirurgi ( hungry bone syndrome ), parathyreoideaskador. Thyreoideakirurgi. Infiltrativa processer i thyreoidea. Läkemedel: Bisfosfonater, calcitonin, citrat (transfusion), EDTA, fenytoin, fosfat, foscarnet m fl. 321BKlinisk bild Hos svårt sjuk patient är det ofta svårt att urskilja hypocalcemitecken. Typiskt är neuromuskulära symtom: Tetani. Spontana muskelspasmer, laryngo- och bronkospasm. Parestesier. I sällsynta fall: Arytmier, hjärtsvikt, hypotoni. Förlängd QT-tid på EKG. Symtom vid kronisk calcium- eller fosfatbrist: Trötthet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, torr hy, håravfall, dåliga naglar, tandemaljhypoplasi, skelettsmärta, proximal muskelsvaghet. Patienter med njursvikt tolererar i regel hypocalcemi utan symtom. 322BUtredning Blodprover: Joniserat calcium (blodgasanalys ger i regel detta). PTH. Blod-, elektrolytstatus. Fosfat, magnesium, ALP, amylas. Hypomagnesemi kan ge högt eller sänkt PTH. Förhöjda fosfatvärden ses vid njursvikt, rabdomyolys, hypoparathyreoidism eller pseudohypoparathyreoidism. Chvosteks tecken. Ryckningar perioralt, kring näsa och ögat på samma sida vid perkussion över n facialis framför örat. Positivt respons kan även ses hos friska. Trousseaus tecken. Stas av armen 20 mmhg över systoliskt tryck under 3-5 min ger typisk kramp i handen. EKG: Förlängd QT-tid. Arytmiövervakning. 323Behandling 1148BAkut hypocalcemi (joniserat calcium oftast <0,8 mmol/l) Symtomatiska patienter, klar behandlingsindikation. Låga värden hos medvetslös patient bör också behandlas. Försiktighet vid njursvikt och hyperfosfatemi. 1. Inj calciumglubionat (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml, 10-20 ml iv under 10-20 min. Upprepa en gång om joniserat Ca <0,8 mmol/l. Arytmiövervakning. Försiktighet vid digitalisbehandling och njursvikt, se FASS. 2. Vid kvarstående hypocalcemi, joniserat Ca <1,0 mmol/l överväg infusionsbehandling. Calciumglubionat (Calcium-Sandoz) 9 mg/ml, 10 ampuller a 10 ml sättes till NaCl 9 mg/ml, 900 ml (calciumkoncentrationen 0,9 mg/ml). Starta med 50 ml/h och justera infusionshastigheten med ledning av joniserat Calcium. Arytimiövervakning.
ELEKTROLYTRUBBNINGAR 8(17) 3. Vid misstänkt eller påvisad magnesiumbrist, ge magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) 20-40 mmol/dygn i separat infusion. 1149BLindrigare akut hypocalcemi Tuggtabl calciumkarbonat (Kalcidon) 250 mg 1-2 x 3-4 po. Tabl magnesium-hydroxid (Emgesan) 250 mg, 1 x 1-2 po vb. 1150BKronisk hypocalcemi njursvikt Aktivt D-vitamin. Initialdos tabl Etalfa 0,25 µg x 1. Vid hyperfosfatemi och dialys, överväg fosfatbindare. ICD-kod: Hypokalemi E87.6 16BHypokalemi 324BDefinition Allvarliga symtom kan uppträda redan vid måttligt sänkt plasmakalium (<3,0 mmol/l). Vid kronisk hypokalemi leder ett deficit på ca 300 mmol kaliumjoner till en sänkning av P-Kalium med ca 1 mmol/l. 325BOrsaker Diarré och kräkningar (via sekundärt aldosteronpåslag vid hypovolemi). Alkoholism, malnutrition. Akuta skedet vid svåra sjukdomstillstånd, t ex hjärtinfarkt. Primär eller sekundär aldosteronism. Lakritsintag. Glukostillförsel. Många läkemedel kan utlösa eller bidraga till hypokalemi: Diuretika, adrenerga substanser (beta-2-effekt), theofyllin, steroider, laxantia, insulin m fl. 326BKlinisk bild Muskelsvaghet, trötthet, parestesier, irritation, tarmparalys, förlamning och tetani. Alkalos. Hjärtarytmier (VES, VT, VF). Viss korrelation mellan grad av hypokalemi och EKG förändringar som ST-sänkning, T-vågsförändring, U-våg och lång QT-tid. 327BUtredning Blodprover: Elektrolytstatus. Syra-basstatus. Glukos. Om P-Magnesium kontrolleras så notera att korrelationen mellan nivåerna i plasma och intracellulärt är svag. 328Behandling Överväg EKG-övervakning om P-Kalium <2,5 mmol/l. 1. Förhindra fortsatta kaliumförluster. Sätt ut diuretikum. 2. Kaliumklorid per os. Lätt-måttlig hypokalemi utan symtom, ordinera ca 80 mmol kaliumklorid per dag (tabl Kaleorid 750 mg, 2 x 4). Undvik kaliumcitratlösning (Kajos), som inte innehåller kloridjoner. 3. Kaliumklorid iv. Om symtom och/eller måttlig-uttalad hypokalemi. Ge inf Addex-Kaliumklorid som tillsats till NaCl 9 mg/ml, 1000 ml.
ELEKTROLYTRUBBNINGAR 9(17) Maximalt ges 20 mmol KCl/timme. Lösningen är kärlretande och kan innebära viss arytmirisk vid alltför snabb infusionshastighet. Glukosinfusion sänker kalium och bör undvikas. Addex-Kalium bör ej användas, då detta preparat innehåller mindre andel klorid. 4. Magnesium. Vid hypokalemi föreligger ofta även magnesiumbrist, vilken kan förvärra symtomen och försvåra behandlingen. Vid hjärtarytmi eller lång QTc ges inf magnesiumsulfat (Addex-Magnesium) 20 mmol dagligen under 8 timmar även vid normalt P-Magnesium. Vid uttalad hypokalemi och särskilt om orsaken är diuretikabehandling eller malnutrition, ges under flera dagar tabl magnesiumhydroxid (Emgesan) 250 mg x 2. ICD-kod: E87.8 17BHypomagnesemi 329BDefinition och bakgrund Magnesium i plasma utgör 1 % av totala kroppspoolen. Normal plasmanivå hos vuxna är 0,75-1,25 mmol/l. Dagligt intag/behov 10-20 mmol. Kalium och magnesium hanteras likartat i kroppen och lågt kalium är ofta förenad med låg magnesiumkoncentration. Insulin förskjuter magnesium (och kalium) intracellulärt. 330BOrsaker Dåligt intag, nedsatt absorption pga mag-tarmsjukdom (diarré), alkoholism, laxativ, antacida. Ökad renal utsöndring: Vissa kroniska njursjukdomar, läkemedel (diuretika, cisplatin, amfotericin B, vissa antibiotika m fl). Endokrinologi: Aldosteronism, hypoparathyreoidism, hyperthyreos. Följande patientkategorier är särskilt utsatta för magnesiumbrist: Intensivvårdspatienter, alkoholister, diabetiker (pga osmotisk diures). 331BKlinisk bild I lätta till måttliga fall saknas ofta symtom. I svårare fall förekommer muskelsymtom i form svaghet, kramper, ryckningar. Förstärkta muskelreflexer. Yrsel, konfusion. Takyarytmier. 332BUtredning Kontrollera P-Magnesium och P-Calcium (alternativt joniserat) hos patienter med hypokalemi (P-Kalium <3,0 mmol/l) eller om patienten tillhör någon av riskgrupperna ovan. 333Behandling Särskild behandling kan ges till riskgrupp även om plasmamagnesium är