Granskning av cancersjukvården. Bröst- och prostata cancer

www.pwc.se Revisionsrapport Jean Odgaard Sofia Blixtberg Christel Eriksson Februari 2015 Granskning av cancersjukvården Bröst- och prostata cancer Region Halland

Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 1.1. Bakgrund... 1 1.2. Uppdrag och revisionsfråga... 2 1.3. Metod och genomförande... 2 2. Granskningsresultat... 4 2.1. Organisation... 4 2.2. Bröstcancer... 6 2.2.1. Inledning... 6 2.2.2. Patientens väg i vården... 6 2.2.3. Nationella riktlinjer... 8 2.3. Prostatacancer... 9 2.3.1. Inledning... 9 2.3.2. Patientens väg i vården... 9 2.3.3. Nationella riktlinjer... 11 2.4. Utvecklingsarbete... 12 2.5. Styrning, uppföljning och resultat... 12 2.6. Patientsynpunkter... 15 3. Sammanfattning och revisionell bedömning... 16

1. Inledning 1.1. Bakgrund Cancer är den vanligaste orsaken till död före 85 års ålder. Cancerfallen har ökat under de två senaste decennierna med i genomsnitt 2,1 procent för män och 1,5 % för kvinnor. Under 2012 rapporterades 57 270 fall av elakartad cancer till Cancerregistret. Cancersjukvården som helhet kirurgi, strålbehandling och läkemedelsbehandling inklusive palliativ behandling står för 7 8 procent av de totala hälsooch sjukvårdskostnaderna i Sverige. Läkemedelskostnaderna uppgår till 1 procent. Mycket av cancervården ges i komplicerade processer med flera inblandade parter och i många fall under långa tider. Patienterna flyttas över organisatoriska gränser och vägen genom vården är inte alltid lätt att förutsäga och kontrollera. Väntetiderna i cancervården är fortfarande långa, och i många fall oacceptabla. De regionala skillnaderna är också stora. År 2012 fick cirka 7 500 kvinnor i landet diagnosen bröstcancer och i Sverige lever idag omkring 95 000 kvinnor som har eller har haft bröstcancer. Bröstcancer utgör 30 procent av alla cancerfall hos kvinnor. Majoriteten av kvinnorna som insjuknar är i yrkesverksam ålder. År 2012 fick cirka 9 000 personer i landet diagnosen prostatacancer och i Sverige lever närmare 85 000 män som diagnostiserats med prostatacancer. Var tionde man i Sverige diagnostiseras med prostatacancer under sin livstid och hälften av alla männen som diagnostiseras är under 70 år vid diagnostillfället. Prostatacancer utgör drygt 30 procent av alla cancerfall hos män. Under senare år fick i genomsnitt omkring 2200 personer diagnosen cancer i Halland, varav ca 340 bröstcancerfall och 370 prostatacancerfall. Det har funnits nationella riktlinjer framtagna av Socialstyrelsen för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård sedan år 2007. De nationella riktlinjerna har uppdaterats och publicerades april 2014. Samtidigt har Regionala cancercentrum i samverkan publicerat ett nationellt vårdprogram för prostatacancer. Med utgångspunkt från den nationella cancerstrategin och etableringen av regionala cancercentra har Region Halland etablerat samverkansavtal med såväl Södra som Västra sjukvårdsregionen. För att koordinera arbete inom Halland och samverkan med regionerna finns en strategisk cancerhet sedan år 2011. Revisorerna har mot bakgrund av risk- och väsentlighetsanalys beslutat sig för att genomföra en granskning av cancervården avseende bröst- och prostatacancer i Region Halland. 1 av 18

1.2. Uppdrag och revisionsfråga Revisionsfråga Säkerställer Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, Driftnämnd Hallands sjukhus, Driftnämnd Öppen specialiserad vård samt Driftnämnd Närsjukvård att det bedrivs en ändamålsenlig vård för personer med bröstcancer och prostatacancer? Kontrollmål - Används Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för styrning av cancersjukvården inom aktuella diagnoser? - Används det nationella vårdprogrammet för prostata för vård till aktuell målgrupp? - Finns det en tillfredsställande uppföljning av verksamhet och resultat som är kopplad till fastställda mål? - Vidtas åtgärder för att utveckla cancersjukvården för aktuella diagnoser mot bakgrund av medicinska resultat? - Finns det system för att kunna tillvarata patienternas synpunkter om cancersjukvården? Granskningen omfattar i första hand den specialiserade sjukvården och omfattar sjukhusen i Varberg, Halmstad och Kungsbacka. För prostatacancerprocessen omfattas även Närsjukvårdens insatser. Vårdprocessen för bröstcancer omfattar processen från remiss till specialiserad vård till uppföljning 3-5 år. Vårdprocessen för prostata omfattar processen från remiss till specialist till uppföljning av specialist samt för lågriskpatienter uppföljning av s.k. lågriskpatienter (se avsnitt 2.3.2) i närsjukvården. Granskningen omfattar inte palliativ vård. Granskningen avser inte att bedöma medicinska resultat. 1.3. Metod och genomförande Uppdraget har genomförts genom intervjuer och dokumentgranskning. Intervjuer har genomförts med chef samt vårdutvecklare för strategiska cancerenheten. Inom Hallands sjukhus har intervjuer genomförts med chef för Område 3, verksamhetschef för kirurgklinik samt urologklinik. För bröstcancerprocessen har intervjuer genomförts i Halmstad med processledare, kontaktsköterska, radiolog och verksamhetschef för Patologi. I Varberg har intervjuer genomförts med kirurg och kontaktsjuksköterska. När det gäller processen för prostatacancer har intervjuer genomförts i Halmstad med processledare och kontaktsköterska. På Kungsbacka närsjukhus har intervju genomförts med kirurg och kontaksköterska. 2 av 18

Inom Närsjukvården har intervjuer genomförts med chefsläkare samt företrädare från Vårdcentralen Västra Vall (Varberg) och Bäckagårds vårdcentral (Halmstad). Intervjuer har också genomförts med företrädare för patientföreningarna för bröstcancer och prostatacancer (CaPrin). Följande dokument har granskats i samband med revisionen: - Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård, Nationella riktlinjer 2014, Socialstyrelsen. - Prostatacancer, nationellt vårdprogram, RCC i samverkan, april 2014 - Bröstcancer, nationellt vårdprogram, RCC i samverkan, november 2014 - Om PSA-prov, Socialstyrelsen - Mål och strategier för Region Halland 2012 2015 - Uppföljningsrapport 2, 2014, Driftnämnden Hallands sjukhus - Öppna jämförelser, Cancersjukvård jämförelser mellan landsting, Socialstyrelsen dec 2014. - Uppdrag Strategisk cancerenhet i Region Halland - Strategiska cancerenheten sammanfattning av verksamheten 2014-01-01 2014-05-30 - Delar i en helhet Regional cancerplan RCC Syd 2015-2018 - Kvalitetsuppföljning RCC syd, http://www.ocsyd.se/kvalitetsdata/webrapport/ Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare), Sofia Blixtberg och Christel Eriksson, samtliga. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. 3 av 18

2. Granskningsresultat 2.1. Organisation Inledning Det finns sex regionala cancercentra (RCC) i Sverige, ett RCC för varje sjukvårdsregion. Cancersjukvården i Halland faller alltså inom ansvarsområdet för såväl RCC Väst som RCC Syd, vilka är kunskapsstyrande organisationer. I det nationella uppdraget En nationell cancerstrategi för framtiden formuleras mål för cancersjukvården i Sverige och där ingår att besluta om en cancerplan. RCC Syd har tagit fram en cancerplan för Södra sjukvårdsregionen 2015-2018. HSS (Hälso- och sjukvårdsstyrelsen) har fattat beslut 1 om att godkänna cancerplanen. Regionalt cancercentrum Väst cancerplan beräknas vara klar i mars 2015. Cancerplanen definierar utvecklingsmål och fastställer en gemensam viljeinriktning där regional samverkan och förändringsvilja är viktiga framgångsfaktorer. Basen i RCC Syds arbete är en processorienterad cancervård där patienten är en medaktör i vården. RCCs uppgift är att initiera, stödja och medverka till att nationella vårdprogram implementeras. RCC ansvarar för remisshantering, information och beslut avseende nya vårdprogram inom cancerområdet. RCC ska också stödja kvalitetsarbete och forskningsaktiviteter. Fastställande av de nationella vårdprogrammen sker i RCC i samverkan som också ansvarar för webbpublicering. Vårdprogrammen genomgår en årlig översyn i dialog med stödjande RCC. Av cancerplanen framgår att brist på läkare beräknas uppstå, men en ökande internationalisering av arbetsmarknaden ger tillskott av läkare utbildade utanför Sverige. Läkarbrist förväntas inom patologi, urologi, onkologi och bröstradiologi. Årligen pensioneras 2-3 procent av sjuksköterskorna i södra sjukvårdsregionen, vilket uppvägs av utbildning, men sjuksköterskor slutar också av andra skäl, vilket kan leda till en bristsituation. Strategiska cancerenheten Den strategiska cancerenheten i Halland etablerades 1 januari 2011 för att utveckla och koordinera verksamheten både inom Halland och gentemot Södra respektive Västra sjukvårdsregionen. Målsättningen är att skapa en likvärdig och jämlik cancervård, i Halland såväl som regionalt och nationellt. Strategiska cancerenheten är organiserad under regionkontoret. Den politiska styrningen har fram till årsskiftet skett genom Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Samordning av cancervårdprocesserna i Halland är en central del av den strategiska cancerenhetens uppdrag, liksom samverkan med patient- och anhörigorganisationer, samverkan med närsjukvården och kommunerna, utveckling av klinisk forskning samt kompetensutveckling. 1 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, 2014-11-24, 97. 4 av 18

Sedan årsskriftet har den strategiska cancerenheten upphört och arbetet med cancerprocesserna sker nu av ett cancerteam inom Region Hallands avdelning för kunskapsstyrning. Av intervju med chef för strategisk cancerenhet framgår att det finns en komplexitet i Region Halland mot bakgrund av behovet av samverkan mot både Södra och Västra sjukvårdsregionen. Tillämpning avseende de nationella riktlinjerna kan variera lite mellan syd och väst. Enligt uppgift påverkas inte den viktiga uppföljningen såsom 5-års överlevnad inom olika cancerdiagnoser. Från patienthåll kan det i vissa situationer upplevas som orättvist att cancervården bedrivs på olika sätt inom regionen. Återrapportering från Strategiska cancerenheten har under år 2014 skett till HSS. 5 av 18

2.2. Bröstcancer 2.2.1. Inledning I Halland diagnosticerades år 2013 341 fall av bröstcancer. I de nationella riktlinjerna 2 ges rekommendationer om diagnostik, kurativ behandling, förbehandling inför bröstbevarande kirurgi, läkemedelsbehandling, strålbehandling samt palliativ behandling. Det finns ett nationellt vårdprogram utarbetat av Svenska Bröstcancergruppen med lokala rekommendationer inom respektive sjukvårdsregion. Det nationella vårdprogrammet för bröstcancer har ett starkt fokus på behandling av primär bröstcancer, behandling av återfall samt omvårdnadsåtgärder relaterade till dessa medicinska åtgärder De regionala kvalitetsregistren för bröstcancer har tidigare funnits i respektive region och ersattes av ett nationellt bröstcancerregister som togs i bruk av alla regioner 2008. Inrapportering av kirurgisk och onkologisk behandling, tumördata och ledtider sker till INCA, ett nationellt kvalitetsregister. Målet med kvalitetsregistret för bröstcancer är att använda det insamlade datamaterialet för att kunna förbättra behandlingen och överlevnaden hos patienterna och för att minska eventuella skillnader på region- och sjukhusnivå för att åstadkomma en likvärdig och optimal vård över hela landet. Registret ger också en möjlighet till registrering av de nationella kvalitetsindikatorer som utarbetats i anslutning till Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröstcancer. 2.2.2. Patientens väg i vården Patienten handläggs och behandlas i huvudsak inom Hallands sjukhus. Patienten identifieras delvis inom närsjukvården. Mammografiscreening genomförs inom förvaltningen som svarar för medicinsk diagnostik. Något förenklat kan ett förlopp inom bröstcancerprocessen i Halland beskrivas på följande sätt. Indikation Ungefär hälften av patienterna upptäcks via mammografiscreening. Mammografi är en röntgenundersökning av brösten med en speciell röntgenteknik som ger detaljrika bilder. Mammografin görs för att upptäcka tumören tidigare och därmed ha bättre möjlighet att bota patienten. Till den mammografiska screeningen kallas alla kvinnor mellan 40 och 74 års ålder och med 18-24 månaders intervall. Av våra intervjuer framgår att täckningsgraden/deltagarfrekvensen är hög i Halland och ca 83 % kommer på kontrollerna. Det finns dock grupper i befolkningen som inte deltar lika aktivt. Inom verksamheten finns inga uppgifter om de som uteblir. Det sker i 2 Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård, Nationella riktlinjer 2014, Socialstyrelsen. 6 av 18

nuläget inga riktade insatser för att fånga upp de som uteblir. Verksamheten har för avsikt att skicka ut ett påminnelsebrev med en ny tid. Hälften av patienterna söker vård vid misstänkt bröstcancer till kirurgmottagning via remiss från närsjukvården eller genom egenremiss. Inom närsjukvården omhändertas patienten omgående och ges en hög prioritet. Det uppges finnas en fungerande process för snabbt omhändertagande för vidare diagnostik. Av våra intervjuer med företrädare från sjukhusen framgår att remisserna från närsjukvården är av varierande kvalitet. De flesta kvinnor får gå på mammografi och punktion och därefter görs en förnyad bedömning av remiss. Vid godartad orsak eller om förändringen försvunnit spontant behöver inte alla patienter komma till kirurgmottagningen, utan får besked per brev. Diagnos Diagnos ställs genom mammografi och biopsi (vävnadsprov) med finnåls- och ibland grovnålspunktion. Patologen ger snabbt svar med hög kvalitet. Om provsvar visar på malignitet bokas patienten till besök hos läkare på kirurgmottagningen. Av intervjuerna framgår att patienten omgående får en tid för besök vid misstanke om cancer. Flertalet kan komma till mottagningen inom en vecka. Vid mottagningsbesöket informeras patienten om behandlingen. Patienten ges skriftlig information. Oftast kan operationstid ges redan vid mottagningsbesöket. Efter operation planeras för fortsatt behandling. Patienten träffar kontaktsköterskan ca en vecka efter operation och läkare ca tre veckor efter operation. Kontaktsköterskan finns med vid första mottagningsbesöket och följer också upp genom telefonkontakt. Alla patienter diskuteras i MDK (MultiDisciplinär Konferens). MDK genomförs innan beslut om behandling, samt efter operation innan patientens läkarbesök. MDK används för ställningstagande till och bedömning av nyttan av behandlingen i form av operation, strålbehandling och läkemedelsbehandling. Behandling Båda sjukhusen ger patienten en operationstid när de har fått besked om cancer. Huvudsakligen är det samma läkare som ger cancerbesked, opererar samt informerar patienten vid återbesöket om resultatet av operation. Efter kirurgi bedöms patienten vid en MDK. Tid för besked till patient efter operation kan dröja upp till fyra veckor då det är svårt att hinna med (brist på patolog- och onkologresurs). Vid planerad cytostatikabehandling får patienten tid till onkolog. Cytostatikabehandlingen tar normalt 18 veckor. Uppföljning Uppföljning sker något olika i länet. Ett år efter behandling sker läkarbesök inklusive mammografi i Varberg. För år 2 till 5 år genomför kontaksjuksköterskan uppföljningen men kontaktar kirurg om något avviker. Sammantaget har sjukhuset kontakt med ca 800-900 patienter. I Halmstad sker mammografi samt läkarbesök 7 av 18

efter ett år. Därefter sker årlig uppföljning genom mammografi under tio år. Kontaktsjuksköterskan har således inte samma uppdrag i länet. Tillgängligheten betonas och patienten kan alltid vända sig till kirurgmottagningen om problem relaterade till sjukdomen inträder. Vården ges på ett likartat sätt i Halmstad och Varberg. Vårdprogrammen är olika i norra och södra Halland. Det medför att det finns skillnader mellan de olika onkologiska regionerna i behandling och uppföljning av bröstcanceropererade kvinnor. Sjukvården uppges vara bra på att identifiera bröstcancer. Genom screening fångas många bröstcancerpatienter. Ett förbättringsområde som lyftes fram vid intervju var att vården behöver bli bättre på att identifiera patienter över 74 år som inte längre omfattas av mammografi. Här har närsjukvården ett viktigt uppdrag. Det finns en relativt god tillgång på kirurger. I nuläget finns en tillräcklig bemanning inom radiologi. Primär bröstrekonstruktion genomförs i Halmstad. För norra länsdelen sker detta på Sahlgrenska universitetssjukhuset. I viss mån finns det resursbrister vad gäller kontaktsjuksköterskefunktionen i Halmstad och Varberg. Onkologresurserna uppges inte vara tillräckliga i länet. I nuläget köps onkologkompetensen in från Lund respektive Göteborg. 2.2.3. Nationella riktlinjer Av våra intervjuer framgår att de nationella riktlinjerna följs. Varje patient ges en individualiserad vård. Läkemedelsbehandling sker enligt rekommendationer. Diagnostik före start av förbehandling av läkemedel (sk sentinel node biopsi) sker på båda sjukhusen. Nedan redovisas några av rekommendationerna samt våra iakttagelser. Hälso- och sjukvården bör erbjuda en kontaktsjuksköterska till alla personer med bröstcancer. En kontaktsköterska bör vara tydligt namngiven och tillgänglig för patienten. Sköterskan bevakar väntetider och informerar patienten om kommande steg. Sköterskan förmedlar kontakter med andra yrkeskategorier och har ansvar för den allmänna omvårdnaden. Sköterskan identifierar tidigt psykosociala behov och rehabiliteringsbehov. Det finns kontaktsköterskor på sjukhusen i Halmstad och Varberg. Det finns i nuläget ingen möjlighet för kontaktsköterskorna att bevaka alla väntetider för patienten. Det saknas möjlighet att se eller påverka ledtider som beror på aktiviter utanför Region Halland. Exempelvis de ledtider som avser strålbehandling. Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med bröstcancer en bedömning vid multidisciplinär konferens. Multidisciplinär konferens genomförs för alla patienter. 8 av 18

2.3. Prostatacancer 2.3.1. Inledning I Halland behandlas årligen ca 300 nydiagnosticerade fall av prostatacancer. I de nationella riktlinjerna 3 ges rekommendationer om diagnostik, kurativ behandling samt palliativ behandling. Det finns ett nationellt vårdprogram för prostatacancer 4 som i sin tur bygger på ett arbete från Sydsvenska prostatacancergruppen. Det finns även en kortversion av riktlinjerna avsedd för allmänläkarna som fokuserar på indikationer för utredning och remiss samt uppföljning av lågriskpatienter. I södra Halland har det funnits ett vårdprogram för primärvården i många år. Sedan 1996 registreras fall av prostatacancer i Nationella Prostatacancerregistret (NPCR). NPCR är ett verktyg för att dokumentera och kvalitetssäkra vården av män med prostatacancer och vara en bas för kliniskt förbättringsarbete. Det yttersta syftet med NPCR är att varje prostatacancerpatient ska få optimal behandling men terapivalet vid prostatacancer är ofta svårt då man vill undvika både under- och överbehandling. 2.3.2. Patientens väg i vården Patienten handläggs och behandlas i huvudsak inom Hallands sjukhus. S.k lågriskpatienter återremitteras från specialistvården för uppföljning i närsjukvården. Patienten identifieras oftast inom närsjukvården som i sin tur remitterar till urologmottagningarna i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. Operation sker på sjukhusen i Halmstad och Varberg, men kommer från år 2015 att ske främst i Varberg. Den specialiserade vården ansvarar för uppföljningen av patienten. Det finns också privata specialistmottagning i Halmstad och Varberg som genomför primära utredningar. Risken för att en tidig prostatacancer ska utvecklas till en metastaserad och dödlig sjukdom är varierande. Patienten delas upp i riskgrupper (hög-, mellan- och lågrisk samt mycket låg risk). Det finns en aktuell processbeskrivning över prostatcancerprocessen. Det pågår ett arbete. Arbete påbörjas med ett standardiserat vårdförlopp under våren 2015. Något förenklat kan ett förlopp inom prostatacancerprocessen i Halland beskrivas på följande sätt. 3 Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervård, Nationella riktlinjer 2014, Socialstyrelsen. 4 Prostatacancer, nationellt vårdprogram, RCC i samverkan, april 2014 9 av 18

Indikation Patienten identifieras oftast i primärvården. Patienten upplever exempelvis problem med urinvägarna eller har tagit ett PSA-prov 5, med förhöjt värde. Närsjukvårdens roll är att fånga upp symptom, hälsoproblem/symptom som kan ha en koppling till prostatasjukdomen och göra en adekvat utredning. Regionala riktlinjer, vilka baseras på de nationella riktlinjerna, används för hur man ska tolka och dra slutsatser. Utredning av misstänkt prostatacancer omfattar PSA-prov undersökning av prostatan (palpation), ultraljud och vävnadsprov från prostatan. Ibland kommer också patienter som tagit PSA-prov på allmän hälsokontroll eller genom företagshälsovård. Dessa patienter är inte alltid medvetna om vad PSA provtagning innebär. För dessa och även för de som diagnosticerats som lågriskpatienter krävs mycket information om behandlingsalternativ och uppföljning. Socialstyrelsens informationsskrift 6 används för patienter som själva efterfrågar PSA-prov. Av intervjuerna med företrädare för närsjukvården framgår att samverkan med den specialiserade vården är god. Kompetensen inom närsjukvården uppges vara god. Läkemedelskommittén ansvarar för utbildningsinsatser och det finns terapirekommendationer. Urologer från sjukhusen har också varit ute och informerat om prostatacancer och PSA. Det finns kännedom om det nationella vårdprogrammet för prostata. Av intervjuerna med företrädare från sjukhusen betonas betydelsen av kvalitativt goda remisser från närsjukvården. Remisserna uppges ha blivit bättre över tid. Diagnos Remissen hanteras på urologmottagning. Av intervju från Halmstad framgår att patienten optimalt träffar specialist inom två veckor. Vid intervjutillfället var väntetiden fyra veckor. Prioritering av remisserna sker och vid stark misstanke om cancer sker besök inom två veckor. Av intervju i Kungsbacka framgår att tillgängligheten där är något bättre. Om förhöjt PSA-värde vid besök tas vävnadsprov. Patient kommer på återbesök och får besked om provtagning. Här träffar patient läkare och tilldelas en kontaktsjuksköterska om patienten har fått en cancerdiagnos. Av intervjuerna framgår att tiden för provsvar är snabb från patologen. Det uppges vara viktigt, såväl av medicinska skäl som för att stilla patientens oro, att tid för besked går snabbt. Behandling Det finns olika alternativ för kurativ behandling. Det kan röra sig om operation eller strålning. Varje vecka genomförs MDK för de patienter som är relevanta. MDK genomförs regelbundet i södra Halland. MDK genomförs inte för patienterna i Varberg. Detta beror på att onkologresursen styrs från Sahlgrenska universitetssjukhuset. Det finns ej heller tillgång till patolog för konferenserna. 5 Prostataspecifikt antigen, blodprov 6 Om PSA-prov, Socialstyrelsen 10 av 18

Operation sker inom 2-4 veckor. Operation sker genom robotkirurgi i både Halmstad och Varberg. Återbesök/Uppföljning Patienten kallas till återbesök 4 veckor efter operation och får besked om den mikroskopiska undersökningen av cancertumören. Patienten träffar läkare och ev. kontaktsjuksköterska. De flesta patienterna vill träffa den läkare som har genomfört operationen. Patientens PSA-värde kontrolleras 6 veckor efter operation och patienten får svar via sin kontaktsjuksköterska eller läkare. Återbesök i form av läkarbesök sker 3 månader efter operation med kontroll av PSA, utvärdering av vattenkastning och erektionsförmåga samt kroppslig undersökning. Kontroller sker var 6:e månad under de 5 första åren och därefter årliga kontroller i totalt 10 år. Kontaktsköterskan uppges vara den viktigaste personen för patienten efter återbesöket. Vikten av en bra patientinformation betonas. Skriftlig information ges i samband med cancerdiagnos. Varje patient bör ha en individuell vårdplan. Detta är dock något som inte kan åstadkommas idag beroende på bristande IT-stöd samt att bemanningen på sköterskesidan inte är tillräcklig för dokumentation och uppdatering. Personer som diagnosticeras i specialistvården med prostatacancer med låg risk blir aktuella för aktiv monitorering där utvecklingen följs genom regelbundna kontroller med PSA-prov, palpationer och vävnadsprover av prostatan. När det gäller tillgång till personal har det funnits god tillgång till urologer i Halland fram till år 2013. I nuläget råder viss personalbrist. Denna brist drabbar dock inte nydiagnosticerade prostatacancerpatienter. Det påverkar däremot väntetider för återbesök. Den stora bristen finns inom onkologi. Patologen fungerar väl inom cancerprocessen. 2.3.3. Nationella riktlinjer Av våra intervjuer framgår att de nationella riktlinjerna i många delar följs. Varje patient ges en individualiserad vård. Även det nationella vårdprogrammet för prostata följs. Nedan redovisas några av rekommendationerna samt våra iakttagelser. Hälso- och sjukvården bör erbjuda en kontaktsjuksköterska till alla personer med prostatacancer. En kontaktsköterska bör vara tydligt namngiven och tillgänglig för patienten. Sköterskan bevakar väntetider och informerar patienten om kommande steg. Sköterskan förmedlar kontakter med andra yrkeskategorier och har ansvar för den allmänna omvårdnaden. Sköterskan identifierar tidigt psykosociala behov och rehabiliteringsbehov. Av vår intervju i Halmstad framgår att för att uppdraget utföras i enlighet med ovan angivna krav krävs en utökad kontaktsjuksköterskefunktion. De delar som inte upp- 11 av 18

fylls handlar framförallt om bevakning av väntetider. Av intervju i Kungsbacka framgår att kontaktsköterskan även sköter bevakning av väntetider. Tillgången till kontaktsjuksköterskor uppges vara likvärdig i länet. Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med prostatacancer en bedömning vid multidisciplinär konferens. Detta sker i nuläget i Halmstad men inte i Varberg. Ambitionen är att detta även ska genomföras på Hallands sjukhus Varberg. Hälso- och sjukvården bör erbjuda åtgärden aktiv monitorering vid prostatacancer med låg eller mycket låg risk. Detta sker i den mån patienten accepterar det. Härvidlag betonas betydelsen av en välinformerad patient. 2.4. Utvecklingsarbete Utvecklingsarbetet sker ofta i samverkan med Strategiska cancerenheten, RCC Syd och RCC Väst. Dessa kunskapsstyrande organisationen initierar och främjar utvecklingsarbetet. Det finns totalt 15 lokala patientprocesser kring cancervården i Halland, som också samordnas med motsvarande regionala patientprocesser i Södra och Västra sjukvårdsregionerna. Varje lokal och regional process leds av en ansvarig person, i regel en läkare. Patientprocessteamen i Halland har kartlagt sina processer och tagit fram gemensamma beskrivningar av patientens väg genom vården, identifierat ledtider och kvalitetsindikatorer, samt tagit fram målvärden. Genom ett utdataprojekt har det blivit möjligt att få dessa värden i realtid direkt från journalsystemet, vilket utgör ett värdefullt komplement till kvalitetsregistren. Detta benämns Cancerkollen och beskrivs vidare under avsnitt 2.5. Av våra intervjuer med företrädare för verksamheten framgår att resultat från kvalitetsregister följs. Samtidigt framhålls att det inte finns tillräckligt med tid avsatt för utvecklingsarbete. Patientarbete prioriteras i första hand. Bröstteamet i Halmstad deltar i ett flertal forskningsstudier avseende bröstcancer. 2.5. Styrning, uppföljning och resultat Övergripande styrning Regionfullmäktiges Mål och strategier 2012-2015 samt Mål och budget 2014 utgör tillsammans med policyer, program och planer regionens övergripande styrdokument. Mål och strategier för Region Halland 2012 2015 är ett långsiktigt styrande beslut som har fattats av regionfullmäktige. Det innehåller de viktigaste målen och strategierna för Region Hallands arbete under mandatperioden. HSS har givit uppdrag till driftsnämnderna inom hälso- och sjukvården och lokala nämnderna för år 2014. Här framgår bland annat att Hallands sjukhus ska säkerställa fortsatt arbete och utse processledare för beslutade processer som exempelvis 12 av 18

cancerprocessen. I uppdraget från HSS framgår att alla verksamheter ska följa nationella riktlinjer. När det gäller kvalitetsregister anges i verksamhetsplanen för Hallands sjukhus att medverkan ska ske i relevanta kvalitetsregister och hög täckningsgrad ska uppnås i dessa samt förbättringsarbete ska vidtas utifrån resultat. Av intervju med företrädare för sjukhusledningen framgår att i övrigt sker ingen annan specifik styrning. Det sker inte någon systematisk rapportering från brösteller prostatcancerprocess till Driftnämnd Hallands sjukhus. Det finns en process för att omhänderta och analysera resultaten från Öppna jämförelser. En förstärkt regionövergripande chefsläkargrupp deltar i arbetet. Gruppen innefattar även representanter från läkemedelskommittén och chefen för den strategiska cancerenheten. Indikatorer finns och följs verksamhetsövergripande för andel patienter med MDK samt andel patienter som har kontaktsjuksköterska. I delårsrapport 2 7 redovisas inga resultat för kirurgi. I rapporten anges att dialog förs med registeransvariga, bland annat INCA för att få fram rapporter som är kvalitetssäkrade. Arbete pågår med kundspecifika rapporter. Avsikten var att detta skulle vara klart till denna uppföljning, men leverens har inte kunnat ske. Bröstcancer Uppföljning sker av indikatorer i kvalitetsregistret. Av intervjuerna framgår att uppgifterna inte har registrerats på ett tillfredsställande sätt i Halmstad under åren 2012-2014 beroende på resursbrist och organisation. Det uppges nu finnas en sekreterarfunktion som säkerställer registrering i kvalitetsregister. I de öppna jämförelserna för cancersjukvården 8 finns ett övergripande mått avseende relativ 5-årsöverlevnad vid bröstcancer. Region Halland återfinns här något sämre än riksgenomsnittet i jämförelse med övriga landsting. När det gäller indikatorn väntetid från första besök hos specialist till start av behandling för bröstcancer är väntetiden något kortare i Halland i jämförelse med riksgenomsnittet. Det finns ett antal indikatorer som följs upp via cancerkollen. När det gäller ledtiden från ankomst av remiss till första besök hos läkare på kirurgmottagningen är målsättningen att detta ska ske inom 14 dagar. Detta mål uppnås för 76 % av patienterna. Av cancerkollen framgår vidare att 85 % av patienterna har en konstaktsjuksköterska och 89 % av patienterna är diskuterade på MDK. Målvärdet för dessa indikatorer är 90 %. En orsak till att dessa resultat inte är bättre kan bero på att mätningen bygger på att uppgifter är registrerade i patientjournalsystemet VAS, vilket inte alltid sker. 7 Uppföljningsrapport 2 2014, Driftnämnden Hallands sjukhus 8 Öppna jämförelser, Cancer sjukvård jämförelser mellan landsting, Socialstyrelsen dec 2014. 13 av 18

RCC Syd redovisar resultat från ett antal kvalitetsindikatorer för olika sjukhus i regionen. Av denna information framgår följande vad gäller Hallands sjukhus och perioden sep 2013 aug 2014. Dessa uppgifter är baserade på resultat från kvalitetsregister. Indikator Bröstcancer RCC Syd Hallands sjukhus Preoperativ multidisciplinär konferens (MDK) 99 % 95 % Väntetid: Remiss till behandling, andel patienter 42 % 16 % % inom 28 dagar Väntetid: Start av utredning till diagnosbesked 87 % 81 % andel patienter Väntetid: Operation till besked om fortsatt behandling, andel patienter % inom 14 dagar 41 % 2 % Prostatacancer I de öppna jämförelserna för cancersjukvården följs en rad indikatorer upp. När det gäller aktiv monitorering vid prostatacancer med mycket låg risk är det fler män i Halland i jämförelse med riksgenomsnittet som ges aktiv monitorering. Vidare framgår att väntetiderna i Halland vad gäller från remissbeslut till start av behandling för prostatacancer med intermediär risk och hög risk samt behandling för metastaserad prostatacancer är betydligt kortare i Halland än riksgenomsnittet. Det finns ett antal indikatorer som följs upp via cancerkollen. När det gäller prostatacancer används en diagnoskod som avser både hög- och lågmaligna patienter. Det gör att indikatorer i form av MDK och tid för första besök hos specialist från remiss blir svåra att analysera. Mot bakgrund av detta väljer vi därför att inte redovisa dessa uppgifter. RCC syd redovisar resultat från ett antal kvalitetsindikatorer för olika sjukhus i regionen. Av denna information framgår följande vad gäller Hallands sjukhus och perioden sep 2013 aug 2014. Dessa uppgifter är baserade på resultat från kvalitetsregister. Indikator Prostatacancer RCC Syd Hallands sjukhus Preoperativ multidisciplinär konferens (MDK), endast högriskpatienter 59 % 91 % H 22 % V Väntetid: Remiss till första besök hos specialist, andel patienter % inom 42 dagar 62 % 77 % H 77 % V Aktiv monitorering av lågriskpatienter 78 % 76 % H 88 % V 14 av 18

2.6. Patientsynpunkter I Regional Halland finns patientförening för bröstcancer och prostatacancer (CaPrin). Bröstcancerföreningen har ca 400 medlemmar i Halland och är en regionförening. Detta upplevs vara lite problematiskt då bröstcancer hanteras något olika i norra och södra Halland. CaPrin har funnits sedan år 2004 och har nu ca 200 medlemmar i Halland. Strategiska cancerenheten arbetar aktivt för att ta till vara patienternas synpunkter och behov av delaktighet. Det finns ett patient- och närståenderåd där patientföreningarna ingår. Träffar med rådet sker 4 gånger om året. En patientreferensgrupp finns och utvecklingsarbete pågår. Företrädare för patientföreningarna framför att dialogen är god och att de får bra information från träffarna med strategisk cancerenhet. Det sker en systematisk och regelbunden kontakt mellan bröstcancerteamet i Halmstad och patientföreningen för bröstcancer. Sporadiska kontakter sker också med bröstteamet i Varberg. Företrädare för patientföreningen uppger att det finns en bra dialog. Patientsynpunkter för båda cancerprocesserna fångas i huvudsak genom kontaktsjuksköterskan. Dessa är dock på individnivå och det sker ingen systematisk sammanställning vad gäller patientens synpunkter. Föreningen för prostatacancer framför att vården fungerar relativt bra. Patienterna framför till verksamhetsledningen att de vill ha mer tillgång till läkarresursen vilket inte alltid kan tillgodoses. Företrädare för verksamheten framhåller vikten av en välinformerad patient. Det ställer krav på tid för kommunikation. Föreningen för bröstcancer framhåller att väntetiden från operation till att patienten får besked är för lång. Denna väntetid skapar stor oro hos patienten. Vidare framhålls att det är viktigt att det finns ett stöd för barn till svårt sjuka föräldrar. 15 av 18

3. Sammanfattning och revisionell bedömning har på uppdrag av revisorerna i Region Halland granskat om Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, Driftnämnd Hallands sjukhus, Driftnämnd Öppen specialiserad vård samt Driftnämnd Närsjukvård säkerställer att det bedrivs en ändamålsenlig vård för personer med bröstcancer och prostatacancer. Granskningen har omfattat den specialiserade sjukvården och sjukhusen i Varberg, Halmstad och Kungsbacka. För prostatacancerprocessen omfattas även Närsjukvårdens insatser. Granskningen har genomförts genom intervjuer och dokumentstudier. Sammanfattande bedömning Av Öppna jämförelser framgår att vården fungerar relativt väl i Region Halland. Vår sammanfattande bedömning är att berörda styrelser och nämnder i viss mån säkerställer att det bedrivs en ändamålsenlig vård för personer med bröstcancer och prostatacancer. Vi menar att det finns områden av vården som behöver förbättras för båda patientprocesserna. Vi konstaterar att aktuella väntetider vad gäller bröstcancerprocesserna är långa i en regional jämförelse. Vi menar att styrningen och uppföljningen av patientprocesserna kan utvecklas samt att området vad gäller patientmedverkan kan utvecklas ytterligare. Det finns också en skillnad vad gäller uppföljning av bröstcancer mellan norra och södra länet vilken är olycklig utifrån ett patientperspektiv och ambitioner om en jämlik vård. Bedömningen grundas på avstämning av nedan angivna kontrollmål. Används Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för styrning av cancersjukvården inom aktuella diagnoser? Används det nationella vårdprogrammet för prostata för vård till aktuell målgrupp? Vi bedömer att i huvudsak används de nationella riktlinjerna för styrning av cancersjukvården. De nationella vårdprogrammen används i verksamheterna. Det bör dock framhållas att Region Halland faller inom ansvarsområdet för såväl RCC Väst som RCC Syd vilket medför att vården till viss del bedrivs på olika sätt. Utifrån ett patientperspektiv är detta olyckligt. Det finns utvecklingsområden relaterat till de nationella riktlinjerna. Vi konstaterar att patienter med prostatacancer inte erhåller en bedömning vid multidisciplinär konferens i norra Halland. Granskningen har också givit signaler om att kontaktsjuksköterskefunktionen inte är fullt utbyggd i hela länet. 16 av 18

Finns det en tillfredsställande uppföljning av verksamhet och resultat som är kopplad till fastställda mål? Vi bedömer att uppföljning av verksamhet och resultat inte är tillräcklig och att detta är ett område som ytterligare kan utvecklas. Vi menar att det saknas tydliga mål för verksamheten. I styrdokumenten anges uppdrag för verksamheten samt att verksamheterna ska följa nationella riktlinjer och delta i relevanta kvalitetsregister. Ett arbete har påbörjats för att målsätta och följa upp kvalitetsindikatorer och ledtider genom indikatorer i realtid. Detta är positivt då det finns en eftersläpning vad gäller uppgifter från kvalitetsregister. För att tydliggöra styrningen borde det finnas en tydligare styrning och målsättning vad gäller flera ledtider inom cancerprocesserna. Det blir då tydligare var i vårdprocessen förbättringsåtgärder behöver sättas in. Uppföljning inom området bygger på den kvalitet som finns i data som hämtas från kvalitetsregister och journalsystem. Det är viktigt att säkerställa att registrering i journalsystem och kvalitetsregister sker med sådan kvalitet att materialet kan användas för korrekt analys och uppföljning. Det finns, och har funnits, tveksamheter vad gäller detta. Uppföljningen i realtid förefaller fungera vad gäller bröstcancerprocessen. Denna är dock beroende på kvalitén vad gäller dokumentationen i journalsystemet. Det är angeläget att hitta en tillförlitlig lösning så att motsvarande uppföljning kan fungera vad gäller processen för prostatacancer. Vi bedömer att den återkoppling av cancersjukvården till Driftnämnd Hallands sjukhus som fanns i uppföljningsrapport 2 var otillräcklig. Några resultat från kvalitetsindikatorerna kunde inte redovisas. Vidtas åtgärder för att utveckla cancersjukvården för aktuella diagnoser mot bakgrund av medicinska resultat? Av vår granskning framgår att lokalt utvecklingsarbete skett i samverkan med Strategisk cancerenhet. Regionala cancercentra spelar en central roll i utvecklingen av cancersjukvården. Av granskningen framgår vidare att verksamheten många gånger tvingas prioritera patientarbete framför utvecklingsarbete. Denna prioritering är säkert riktig. Vi vill betona att det är viktigt att det även finns utrymme för utvecklingsarbete lokalt. Finns det system för att kunna tillvarata patienternas synpunkter om cancersjukvården? Vi bedömer att det finns system för att tillvarata patienternas synpunkter om cancersjukvård, men att detta är en del av vårdprocessen som kan utvecklas. Det finns en fungerande dialog mellan regionen och berörda patientföreningar. 17 av 18

Berörda kvalitetsregister består av kvalitetsindikatorer av i huvudsak medicinsk karaktär. Förekomst av kontaktsjuksköterska samt andelen patienter som omfattas av MDK följs upp, men vi vet väldigt lite om hur dessa har fungerat. Uppföljning av patientupplevelser sker genom kontaktsjuksköterska för granskade cancerprocesser. Vi menar att uppföljning av patientupplevelser genom kontaktsköterska behöver systematiseras så att det kan ske ett kontinuerligt lärande av processen. Patientrapporterade mått är ett utvecklingsområde. Om alla patienter har en kontaktsjuksköterska men att patienten upplever att kontakten inte fungerar är ju kvalitetsindikatorn som sådan av begränsat värde. 2015-03-05 Jean Odgaard Projektledare Kerstin Sikander Uppdragsledare 18 av 18