Kvinnors preventivmedelsanvändning under olika faser av det reproduktiva livet

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Kvinnors preventivmedelsanvändning under olika faser av det reproduktiva livet Författare: Karin Svensson Joanna Arnolde Handledare: Mio Fredriksson Bihandledare: Margareta Larsson Examinator: Pranee Lundberg Vårdvetenskap 76-90 hp Exsamensarbete15 hp Ht 2009

Sammanfattning Inledning. Studier har visat att kvinnor inte alltid är nöjda med de effekter preventivmedel har och att preventivmedelsrådgivning upplevs som ospecifik. Syfte. Syftet med studien var att undersöka vilka preventivmedel kvinnor valt att använda i olika faser av deras reproduktiva liv samt vad de ansåg hade påverkat deras val. Metod. En retrospektiv komparativ tvärsnittsstudie med ett kvantitativt tillvägagångssätt användes. En enkät med fasta och flervalsalternativ skickades ut till femhundra 45-åriga kvinnor. Resultat. Studien visar att olika preventivmedel är olika vanligt genom det reproduktiva livet. Att p-piller, kondom och hormonspiral var de preventivmedel som kvinnorna var mest nöjda med genom den reproduktiva livscykeln, får till viss del stöd i tidigare forskning. Studien visar även att p- piller och kondom var kvinnornas vanligaste preventivmedel före graviditet. Kopparspiral och hormonspiral var kvinnornas vanligaste preventivmedel efter graviditet. Kondom var det vanligaste preventivmedlet under flera reproduktiva faser. Kvinnorna uppgav att det vanligaste skälet att sluta med ett preventivmedel var graviditetsönskan följt av oro för biverkningar. Studien visar även att kvinnor har stor integritet vid val av preventivmedel. Slutsats. Studiens praktiska betydelse utgörs av att den kan användas vid rådgivning om preventivmedelsanvänding genom hela livscykeln. Den vetenskapliga betydelsen för studien är att främja kvinnors reproduktiva hälsa genom att kunna ge så specifika råd som möjligt. Nyckelord: preventivmedel, erfarenhet, reproduktiva faser, rådgivning 2

Abstract Introduction: Studies have shown that women are not always satisfied with the effects of contraception and that contraceptive advice is perceived as non-specific. Aim: The purpose of this study was to investigate what contraceptive women have chosen to use in the different phases of their reproductive lives, and what they felt had influenced their choice. Method: A retrospective cross-sectional comparative study with a quantitative approach. A survey with fixed and multiple-choice options was sent to five hundred 45-year old women. Result: The study shows that various birth controls are different in the normal reproductive life. The birth control pills, condoms and hormone coil were the contraceptive which women were most satisfied with through the reproductive life cycle, partially supported in previous research. The study also shows that the pill and condoms were most common contraceptives before pregnancy. Copper coil and hormone coil was the most common contraception after pregnancy. Condom was the most common contraceptive during several contraceptive reproductive phases. The women stated that the most common reason to discontinue a contraceptive was pregnancy desire followed by concerns about side effects. The study also shows that women have great integrity in the choice of contraception. Conclusion: The practical significance of this study is that it can be used for counseling on contraceptive use through the life cycle. The scientific significance of the study is to promote women`s reproductive health by being able to provide such specific advice as possible. Keyword: contraception, experience, reproductive phase, advice 3

Innehållsförteckning Sida Inledning Historik 6 Kombinerade hormonella metoder 7 Gestagena metoder 7 Intrauterina metoder spiraler 7 Barriärmetoder 8 Naturliga metoder 8 Tidigare forskning kring preventivmedelsanvändning 9 Problemformulering 11 Syfte och frågeställningar 12 Metod Design 12 Urval 12 Datainsamlingsmetod/ Instrument 13 Tillvägagångssätt 13 Dataanalys 13 Etiska övervägande 14 Resultat De 45-åriga kvinnornas bakgrund 14 Första preventivmedlet 16 Anledning till val av första preventivmedel 17 Kvinnornas erfarenhet av preventivmedel 17 Preventivmedelsanvändning genom livscykeln 18 Orsaker till att sluta med preventivmedel 19 Naturliga metoder 21 Partners inflytande över kvinnors val av preventivmedel 21 Hur bakgrundsfaktorer påverkar valet av preventivmedel 22 Diskussion Resultatdiskussion 23 Metoddiskussion 27 4

Slutsats 28 Förslag till vidare forskning 29 Referenser 30 Bilagor Bilaga 1 Förfrågan om deltagande i en forskningsstudie Bilaga 2 Preventivmedelsanvändning enkätbilaga 5

Inledning Historik - preventivmedel Olika metoder att begränsa familjens storlek har funnits i alla tider, dock var det länge oklart hur reproduktionsmekanismen fungerade. Så tidigt som 400 f.kr. noterade den grekiske filosofen och läkaren Aristoteles att ammande kvinnor inte får menstruation och således inte blir gravida. Detta kallade han naturens gång (Faxelid, Hogg, Kaplan & Nissen, 2001). Avbrutet samlag hör till de allra äldsta metoderna och var i Sverige den vanligaste barnbegränsande metoden fram till 1960-talet. Ett annat tidigt exempel är Cléopatra 69-30 f. Kr. som sägs ha använt ättiksyra på en tygtrasa. Barriärmetoden har förekommit i olika former genom tiderna. Den italienske författaren och äventyraren Casanova 1725-1798 sägs ha försett sina älskarinnor med citronhalvor i slidan. Dessa utgjorde både ett mekaniskt och kemiskt skydd. Den första kondomen eller s.k. penisskyddet användes främst för att skydda mot syfilis, och var tillverkade av linne. Den första gummikondomen tillverkades i Japan på 1800-talet (Faxelid et al., 2001). Främmande kroppar i livmodern var tidigt kända som graviditetsförhindrande eller abortframkallande medel. Under 1920 talet vidareutvecklade den tysk-amerikanske gynekologen Ernst Gräfenberg 1881-1957 ett livmoderinlägg i form av en ring. Detta inlägg skyddade bra mot graviditeter, men då inlägget inte alltid sattes in med ett aseptiskt förfarande kunde detta leda till allvarliga infektioner. Metoden förbjöds därför i många länder däribland Sverige (Faxelid et al., 2001). I Sverige kämpade Elise Ottesen-Jensen 1886-1973, känd som Ottar, för kvinnans rätt att använda preventivmedel och rätt att själv välja när och om hon ville föda barn. Ottar grundade RFSU (Riksförbundet för sexuell upplysning) 1933, hennes livsverk hade avgörande betydelse för centrala beslut om sexualpolitiska reformer i Sverige som t.ex. legalisering av preventivmedel och fri abort samt för tillkomsten av den obligatoriska sexualundervisningen i skolan (Nationalencyklopedin, 2009). Enligt Riksförbundet för sexuell upplysning (2009) upphävdes 1938 preventivmedelslagen och det blev tillåtet att använda preventivmedel. Det skulle dröja ända till 1960-talet innan det första p-pillret registrerades i Sverige, då innehöll det en tio gånger högre hormondos än idag. 6

Genom åren har det varit många debatter om p-piller och dess påverkan på kvinnans kropp. De senaste debatterna har främst gällt huruvida uppkomsten av bröstcancer påverkas av p- pilleranvändande samt att tredje generationens p-piller ökar risken att utveckla tromboser. Massmedia glömmer dock rapportera om de positiva hälsoeffekter som p-piller medför (Faxelid et al., 2001). Kombinerade hormonella metoder Kombinerad hormonell antikonception förekommer i flera former såsom p-piller, p-plåster och vaginal ring. Det gemensamma för denna grupp preventivmedel är att de ges cykliskt för att erbjuda kvinnan ett regelbundet blödningsmönster. De största fördelarna är mycket hög säkerhet samt en rad positiva sidoeffekter som att risken att drabbas av endometrie- och ovarialcancer reduceras med 50 %. Minskad risk för ovarialcystor samt minskad risk för järnbrist. Nackdelarna är främst risken för att drabbas av biverkningar som tromboser, depressioner, minskad sexuell lust samt huvudvärk och illamående. (Faxelid et al., 2001; Läkemedelsverket, 2005). Gestagena metoder De olika gestagenmetoderna består av minipiller, p-spruta, p-stav och hormonspiral. Det gemensamma för gestagenmetoder är att de påverkar hypofys-hypothalamus vilket leder till hämning av ovariets aktivitet. Graden av hämning är dosberoende. Fördelarna med minipiller är att den inte innehåller östrogen och att gestagendosen är betydligt lägre än i kombinationspreparat. Detta medför vanligtvis färre biverkningar. Till nackdelarna hör främst blödningsrubbningarna samt metodens lägre säkerhet. (Faxelid et al., 2001; Läkemedelsverket, 2005; Odlind, 2007, 2008). Intrauterina preventivmedel - spiraler Kopparspiralens främsta verkningsmekanism är att fertilisering förhindras. Kopparjoner frisätts från spiralen och dessa har en stark påverkan på spermiefunktionen och försvårar därigenom befruktning. Mängden koppar på spiralen har betydelse för dess kontraceptiva effektivitet. Hormonspiralen frisätter en låg dos gestagen vilket åstadkommer en kraftig lokal effekt på endometriet. Cervixsekretet och endometriet påverkas såsom vid gestagenmetoder. Därmed blir effekten på ovarialfunktionen obetydliga på grund av den låga dosen. Fördelarna med intrauterina preventivmedel är främst att de erbjuder ett långvarigt skydd som är 7

oberoende av glömska hos användaren även ett högt skydd mot oönskad graviditet (hög säkerhet). Få komplikationer för 70 % av användarna. Till nackdelarna hör ökad infektionsrisk, främst i samband med insättning, problem med mellanblödningar samt viss utstötningsrisk (Faxelid et al., 2001; Läkemedelsverket, 2005; Odlind, 2007, 2008). Barriärmetoder Barriärmetoder utgörs av kondom, pessar och spermiedödande medel. Kondomens effektivitet varierar och är ytterst beroende av användaren. Kondomens största fördel är att den rätt använd ger ett bra skydd mot sexuellt överförbara infektioner. Enbart användande av spermiedödande medel har låg antikonceptisk effekt och rekommenderas inte, kombinerat med kondom kan man öka säkerheten avsevärt. Pessar är en gummikåpa som sätts in i vagina för att täcka livmodermunnen och större delen av vaginas framvägg. Pessarets effektivitet är beroende av användaren och man ska alltid använda spermiedödande medel tillsammans med pessaret. De främsta fördelarna med barriärmetoder är att de är lättillgängliga och lätta att använda och helt fria från biverkningar. Till nackdelarna hör den något lägre säkerheten samt att den anses påverka den sexuella upplevelsen (Faxelid et al., 2001; Läkemedelsverket, 2005; Odlind, 2007, 2008). Naturliga metoder Naturliga metoder innefattas av avbrutet samlag, laktationsamenorrémetoden (LAM), säkra perioder och Billingsmetoden. Avbrutet samlag innebär att samlaget avbryts innan mannen får ejakulation. LAM efter förlossningen ammar de flesta kvinnor fullt utan att ge tillägg och under denna tid av full amning är risken för graviditet liten på grund av att amningen hämmar ägglossningen. Säkra perioder innebär att samlag undviks under de dagar som kvinnan är fertil det vill säga fem dagar före och till och med dagen efter ägglossning. Metoden förutsätter att tidpunkten för ägglossningen kan fastställas. Billingsmetoden innebär att förändringar i cervixsekretet noteras. Under den första delen av cykeln produceras ett cervixsekret som strax före ovulation är rikligt, tunt och tråddragande. Förekomst av detta sekret ska således tolkas som att risk för graviditet finns om samlag sker. Till fördelarna hör hög effektivitet upp till sex månader efter förlossning, förutsatt att barnet ammas fullt (gäller LAM) Det är kostnadsfritt samt helt fritt från biverkningar. Nackdelar är att det krävs mycket god kännedom om den egna kroppen, man måste kunna tolka cervixsekretets utseende. Skyddar inte mot sexuellt överförbara infektioner (Faxelid et al., 2001; Läkemedelsverket, 2005; Odlind, 2007, 2008). 8

Tidigare forskning kring preventivmedelsanvändning Användningen av olika preventivmedelsmetoder skiljer sig avsevärt mellan olika länder. I Sverige och övriga Skandinavien är det vanligare att kvinnor använder livmoderinlägg jämfört med t.ex. Tyskland och Storbritannien. I Sverige var sterilisering extremt ovanlig jämfört med Storbritannien och Norge under den aktuella tid då Larsson et als studie genomfördes (Larsson, Blom, Sundell, Andersch & Milsom, 1997). Glasier, Logan & McGlew (1996) genomförde en studie i intervjuform i Skottland, Storbritannien för att avgöra vilka preventivmedelsråd kvinnor fått postpartum och vad de ansåg om dessa. Resultatet visade att 84 % diskuterade ämnet med en barnmorska på BBavdelningen men diskussionen var ofta ytlig, begränsad och ofta i samband med hemgång. Bara hälften av kvinnorna försågs med recept på preventivmedel. Många kvinnor ansåg att råden var begränsade till kondom eller p-piller. Då kvinnor ges generella råd kring preventivmedel blir råden inte anpassade efter kvinnans rådande livssituation. I brist på konkreta råd väljer kvinnor att använda lättillgängliga preventivmedel så som kondom. Segerbladh, Borgström, Odlind, Bixo, och Sundström-Poromaa (2008) Uppsala, Sverige visar i sin studie att en av de vanligaste orsakerna till att kvinnor slutar med kombinerade p- piller är psykiska biverkningar, så som t.ex. premenstruell nedstämdhet och ångest. Det primära syftet med denna studie var att jämföra förekomsten av humör- och ångeststörningar hos kvinnor med olika erfarenheter av kombinerade p-piller. Författarna fann att kvinnor med pågående eller tidigare erfarenheter av p-pillerutlösta humörstörningar, oftare led av nedstämdhet än kvinnor som inte hade upplevt några humörstörningar av kombinerade p- piller. I Larsson et al. (1997) longitudinella studie från Göteborg jämfördes kvinnors preventivmedelsanvändning och graviditetsutfall vid tre tillfällen under en tioårsperiod. Kvinnorna skattades vid 19, 24 och 29 års ålder. Den vanligaste preventivmedelsmetoden vid alla tre tillfällen var p-piller, det som skiljde var de olika sorters p-piller som användes. Högdosöstrogen var, då studien startade, det enda som fanns att tillgå. Vartefter utvecklingen av p-piller fortskred började man övergå till lågdosöstrogen och minipiller. Skälen till att merparten av kvinnorna började använda minipiller trots att dessa anses vara något mindre säkra än kombinationspiller, var dels rådgivning i tiden, dels det faktum att många av kvinnorna vid det sista skattningstillfället, levde i förhållanden och att de därför kunde kosta 9

på sig risken att bli gravida. En annan inverkande faktor kan vara att högdosöstrogen kan orsaka bröstcancer och trombossjukdomar. Under 1980 talet minskade subventioneringen av p-piller, vilket medförde att valet av preventivmedel även blev en ekonomisk fråga. Studien visade att rädsla för att få bröstcancer och trombossjukdomar var den vanligaste orsaken till att kvinnor slutade med p-piller och nationellt minskade användandet av p-piller under den aktuella 10-årsperioden. Svenska kvinnor har periodvis påverkats av larmrapporter om potentiella bieffekter av p-piller. Ökningen av kondomanvändning under perioden då studien pågick var mera svårtolkad. En förändring av livsstilen kan vara en orsak och det faktum att fler 29-åringar levde i stabila relationer och kunde kosta på sig ett mindre effektivt preventivmedel då de var redo att acceptera en eventuell graviditet i nära framtid. Det är också möjligt att kondomanvändningen ökade på grund av informationskampanjer under 1980-talet som belyste risken för sexuellt överförbara sjukdomar, såsom klamydia, HPV (Humant papillom virus) och HIV (Humant immunbrist virus) och det faktum att kondom ger betydande skydd mot den typen av infektioner (Larsson et al., 1997). Cheung & Free (2005) genomförde i Storbritannien en kvalitativ studie med djupgående intervjufrågor för att utforska unga kvinnors användande av hormonella preventivmedel. I Storbritannien är frekvensen tonårsgraviditeter den högsta i västra Europa, dessa graviditeter är ofta oönskade och slutar ofta med abort. De fann att unga kvinnors val att använda hormonella preventivmedel inte bara bestäms av erfarenheterna av oönskade biverkningar utan återspeglar innebörden av dessa biverkningar i förhållande till underliggande attityder till de hormoner som finns i preventivmedel, om blödningskontroll och vikten av att undvika graviditet. När biverkningar upplevdes, tenderade kvinnor som inte kände någon oro inför hormonella preventivmedel att byta till andra, mer effektiva hormonpreparat. De kvinnor som kände oro inför användning av hormonella preparat återgick, ibland inkonsekvent, till kondomanvändning eller slutade helt att använda preventivmedel. Det var en direkt koppling till frekvensen av oönskade graviditeter. Mills & Barclay (2006) visade i sin studie gjord i Australien på sjuttiotvå kvinnor i åldrarna 18-50 år, indelade i åldersgrupper, att det finns både likheter och olikheter gällande preventivmedelsval mellan åldersgrupperna. Mönstret i studien visade att p-piller var de flesta kvinnors förstahandsval p.g.a. dess säkerhet. Det mest påtagliga särdraget mellan grupperna var en stark känsla av missnöje med preventivmedel i termer av både biverkningar och utbud av tillgängliga preventivmedel. De visar även att var man befinner sig i det reproduktiva livet 10

(före graviditet eller efter graviditet) har betydelse för valet av preventivmedel. Före graviditet är det primära att skydda sig mot graviditet man vill således ha ett preventivmedel med hög säkerhet. Efter graviditet så var det för kvinnor som har en relation viktigt att kunna njuta av sitt samliv utan att behöva tänka på skyddet, de valde främst intrauterina inlägg. För de kvinnor som inte har en fast relation så var skyddet för sexuellt överförbara sjukdomar det viktigaste, de valde att skydda sig med kondom. Krings, Matteson, Allsworth, Mathias och Peipert (2008) i USA visar att det är många faktorer som påverkar valet av preventivmedel, exempelvis utbildningsgrad, ursprung och antal sexualpartners så tillvida att kvinnor med högre social status lägger större vikt på födelsekontroll och mindre vikt på att skydda sig mot sexuellt överförbara sjukdomar än kvinnor med relativt låg status. Detta beror enligt författarna på att kvinnorna med högre social status är mer benägna att hålla sig till en partner och har mer långvariga sexuella förhållanden än kvinnorna i den andra gruppen. I Finland genomfördes en studie då man frågade kvinnor i åldrarna 18-34 år för att se om de hade specifika problem med användandet av preventivmedel eller preventivmedelsrådgivning. Resultatet av studien visar att p-piller var den mest allmänt använda metoden och att kondom användes i alla åldersgrupper. Kvinnor i åldersgruppen 18-24 år hade främst använt offentliga eller subventionerad rådgivning. Kvinnorna i studien var generellt sett nöja med preventivmedelsrådgivning, enda skillnaden var hos de yngre kvinnorna som var missnöjda med bemötande från preventivmedelsrådgivaren (Kosunen, Sihvo, Koponen och Hemminki, 1999). Problemformulering Kvinnor har olika behov av preventivmedel beroende på var i livscykeln de befinner sig, t.ex. före graviditet, mellan graviditet och efter graviditet, vilket Mills och Barclay visar i sin studie från Australien. För att kunna ge svenska kvinnor mer specifik rådgivning i de olika faserna krävs mer forskning. Krings et al. (2008) visar i sin studie att ursprung, utbildningsgrad och antalet sexualpartners påverkar valet av preventivmedel. Denna studie fokuserar på preventivmedelsanvändning i ett livscykelperspektiv. Därför tillfrågades fem hundra 45-åriga kvinnor om deras val av preventivmedel under sitt reproduktiva liv. 11

Syfte och frågeställningar Syftet med studien var att undersöka vilka preventivmedel kvinnor valt att använda i olika faser av deras reproduktiva liv samt vad de ansåg hade påverkat deras val. Studien avser att svara på följande frågeställningar: 1. Vilka preventivmedel har kvinnorna använt under olika faser i deras reproduktiva liv? 2. Vad har påverkat kvinnornas val av preventivmedel? 3. Vilka är orsakerna till att kvinnor byter eller slutar med en viss preventivmedelsmetod? 4. Påverkar bakgrundsfaktorer (demografisk bakgrund, tabell 1) valet av preventivmedelsmetod? Metod Design Forskningsdesignen i studien är en retrospektiv komparativ tvärsnittsstudie med ett kvantitativt tillvägagångssätt. Enligt Olsson & Sörensson (2001) beskriver retrospektiva studier ett tillbakablickande perspektiv. Urval Fem hundra 45-åriga kvinnor från hela Sverige valdes slumpmässigt ut från ett nationellt adressregister. Studien riktade sig till 45-åriga kvinnor som har större delen av sitt reproduktiva liv bakom sig och därmed den erfarenhet som efterfrågades, dvs. preventivmedelsanvändning i olika reproduktiva faser. Att välja kvinnor ur olika åldersgrupper skulle inte ge möjligheten att besvara frågan om preventivmedelsanvändning ur ett livscykelperspektiv, eftersom vissa kvinnor kanske inte påbörjat sitt reproduktiva liv och andra endast nyligen. Sannolikt har kvinnorna i urvalet använt preventivmedel under stora delar av sitt liv och således kan de bidra med kunskap om vilka preventivmedel som har fungerat alternativt inte fungerat för dem under deras reproduktiva liv. Preventivmedlen har genom åren förändrats, nya har tillkommit och vissa har försvunnit. De övergripande preventivmedelsgrupperna är dock fortfarande de samma. Således var det intressant att undersöka dessa kvinnors erfarenheter, vilka till stor del bör gälla även för kvinnor i andra åldrar. Därmed kan man dra nytta av studien vid rådgivning om preventivmedel. Datainsamlingsmetod/Instrument En enkät (bilaga 2) utarbetades utifrån studiens syfte och frågeställningar. Enkät innehöll 12

totalt 16 frågor med fasta- och ibland flervalsalternativ. De första 7 frågorna av enkäten bestod av bakgrundsfrågor kring kvinnornas livssituation. Enkäten bestod sedan av 6 frågor om kvinnors val av preventivmedel och erfarenheter av preventivmedel. De sista 2 frågorna handlade om preventivmedelsmetoder och partners inflytande. Enkäten pilottestades genom att åtta kvinnor fick svara på enkäten. Dessa kvinnor fick i samband med att de fyllt i enkäten lämna synpunkter på den. Då ingen av dessa kvinnor uppgav att de hade några svårigheter att fylla i svaren på frågorna så användes enkäten i det skick den var då den testades. Tillvägagångssätt Enkäten skickades ut till de fem hundra kvinnor som slupmässigt valts ut från ett adressregister, med enkäten var ett följebrev där kvinnorna blev tillfrågade om deltagande i studien, se bilaga 1. Enkäterna var kodade med siffrorna 1-500 för att kunna fastställa vilka som svarat och inte behövde påminnelse. Efter två veckor skickades ett påminnelsebrev ut till de kvinnor som fortfarande inte svarat. Av de fem hundra kvinnor som fick enkäten svarade tvåhundratrettiofyra stycken (234) en kvinna visade sig vara avliden, några hade flyttat utan hänvisning till ny adress och ett visst antal kvinnor meddelade att de inte ville delta och resterande uteblev. Svarsfrekvensen var således 46,6 %. Dataanalys Enkätdata matades in och analyserades i statistikprogrammet SPSS (Statistical Packages for the Social Sciences), version 14. Frågeställningarna 1-3 presenteras som deskriptiv statistik. För att svara på fråga 4 genomfördes Chi2-test och Fishers Exact Test. Som mått på statistisk signifikans valdes p<0, 05. Kvalitativa data presenteras också som exempel på partners inflytande över kvinnornas val av preventivmedel. Under analysprocessen slogs utbildningsnivåerna ihop till två grupper, grundutbildning (grundskola, gymnasium och folkhögskola) och högskoleutbildning. Preventivmedlen slogs samman till två grupper. P-piller och minipiller bildade en grupp kallad p-piller och hormonspiral och kopparspiral slogs ihop till en grupp kallad spiraler. Antal barn delades in i två grupper, de som har barn och de som inte har barn. Detta genomfördes då fler celler hade en förväntad summa mindre än 5 i Chi2-analyserna. Utbildningsnivåerna och de två preventivmedelsgrupperna analyserades sedan med Fisher s Exact Test. 13

Etiska överväganden Eftersom preventivmedelsanvändning kan anses som något intimt för kvinnor bör man ha i åtanke att frågorna kan upplevas som känsliga och påträngande. Undersökningen var givetvis frivillig och de tillfrågade kvinnorna valde själva om de vill delta eller ej. Insamlad data behandlas enligt gällande sekretesslagstiftning och förvaras så att inga obehöriga kan ta del av materialet. Resultat De 45-åriga kvinnornas bakgrund Majoriteten av kvinnorna som svarade på enkäten var svenska medborgare och av svensk nationalitet. De flesta var 46 år gamla och hade gymnasieutbildning eller högskole- eller universitetsutbildning. Kvinnorna var heterosexuella och hade en sexdebut mellan 16-19 års ålder. Nästan hälften av kvinnorna hade två barn och nästan alla hade någon gång använt preventivmedel, se tabell 1. 14

Tabell 1. Demografisk bakgrundsbild Kvinnor som deltog 234 Medborgarskap Svenskt 218 Annat 15 Nationalitet Svensk 128 Annan 33 Ålder 45 år 72 46 år 155 Annat 3 Utbildningsnivå Grundskola 17 Gymnasium 105 Folkhögskola 12 Högskola/Universitet 98 Sexuell läggning Heterosexuell 224 Homosexuell 2 Bisexuell 3 Sexuell debut <15 49 16-19 149 >19 36 Barn Inget 22 1 37 2 109 3 eller fler 66 På frågan om de någon gång hade använt preventivmedel svarade 233 kvinnor. Av dessa hade 98,7 % använt preventivmedel och 1,3 % hade inte använt preventivmedel. 15

Av de totalt 226 kvinnor som besvarade frågan om vilket preventivmedel som varit deras första visade sig p-piller vara det preventivmedel som flest kvinnor använt först (58,8 %) se figur 1. Därefter uppgav kvinnorna att de först använt kondom (30,1 %), därefter kopparspiral (3,5 %). Minipiller och hormonspiral hade respektive 2,7 % använt som första preventivmedel och 1,3 % uppgav att de inte hade använt något preventivmedel. Första preventivmedlet Kvinnor i procent 70 60 50 40 30 20 10 0 P-piller Hormonspiral Kondom Minipiller Pessar Kopparspiral Preventivmedel Figur 1. Det första preventivmedlet som kvinnorna använde. Anledning till val av första preventivmedel Angående skälet till hur kvinnorna valt sitt första preventivmedel svarade 38,1 % av 231 kvinnor att de använt det första preventivmedlet för att det hade hög säkerhet (figur 2). Av samma antal kvinnor svarade 13 % att preventivmedlet hade få eller inga biverkningar och 6,1 % uppgav att det var billigt. Av 230 kvinnor svarade 36,1 % att de använt det första preventivmedlet för att det var lättillgängligt och 33,5 % svarade att de hade fått råd av sin barnmorska eller gynekolog att använda det preventivmedlet. Att de använde det första preventivmedlet av annan anledning svarade 9,6 % av de 230 kvinnorna. 16

Anledning till val av första preventivmedel Antal kvinnor i % 50 40 30 20 10 0 Anledningar Hög säkerhet Inga alt. Få biverkningar Billigt lättillgängligt Figur 2. Kvinnornas anledning till val av det första preventivmedlet. Kvinnornas erfarenhet av preventivmedel I enkäten svarade kvinnorna på frågan om vad de hade för erfarenhet av olika preventivmedel. Svarsalternativen om hur preventivmedlen fungerat var: mycket bra eller bra, varken bra eller dåligt och dåligt eller mycket dåligt. Gällande p-piller visar kvinnornas svar att en hög andel (64, 5 %) av kvinnorna tyckte att p-piller fungerat mycket bra eller bra och vad gäller kondom visar resultatet att en hög andel (67, 7 %) av kvinnorna tyckte att det fungerade mycket bra eller bra. En hög andel (67, 7 %) av kvinnorna tyckte att hormonspiral fungerat mycket bra eller bra som preventivmedel, se tabell 2. Sammantaget var de preventivmedel kvinnorna tyckte fungerade mycket bra eller bra, hormonspiral, kondom och p-piller. Minipiller och kopparspiral var de preventivmedel som flest kvinnor tyckte fungerat dåligt eller mycket dåligt. 17

Tabell 2. Kvinnors erfarenhet av preventivmedel Preventivmedel Antal Mkt bra el. bra Varken bra el. dåligt Dåligt el. mkt dåligt P-piller n=194 64,5 % 13,4 % 22,1 % Kondom n=179 67,7 % 31,8 % 19,0 % Minipiller n=44 38,6 % 22,7 % 38,6 % Kopparspiral n=94 49,0 % 11,7 % 39,3 % Hormonspiral n=96 67,7 % 4,2 % 28,1 % P-stav n=10 30% 20% 50% Pessar n=18 16,6% 11,1% 72,2% P-ring n=2 50% 50% P-plåster n=2 100% Av totalt 227 kvinnor som besvarade frågan om anledningen till valet av de preventivmedel de provat uppgav 62,6 % att hög säkerhet var anledningen, 6,6 % att det var för att preventivmedlet var billigt, 40,1 % uppgav inga eller få biverkningar som skäl. Det var 28,6 % som svarade att preventivmedlet var lättillgängligt, 51,1 % att de fått råd av sin gynekolog eller sin barnmorska och 14,1 % hade en annan anledning till hur de hade valt sina preventivmedel. Preventivmedelsanvändning genom livscykeln Hos kvinnorna som deltagit i denna studie visade sig kondom vara det preventivmedel som flest kvinnor använde genom det reproduktiva livet. Kondom används i större utsträckning före graviditet än mellan och efter. Det finns ett starkt fokus på användande av p-piller före graviditet och användande av hormonspiral efter graviditet. Användandet av minipiller är förhållandevis jämnt fördelat över de olika faserna av det reproduktiva livet, med liten tyngdpunkt på användning före graviditet. Kopparspiral förefaller användas mest efter graviditet men en del har också valt detta preventivmedel mellan graviditeter. Sammantaget har p-piller och kondom varit de vanligaste preventivmedlen före graviditet, kopparspiral och hormonspiral har varit de vanligaste efter graviditet. Kondom var det vanligaste i flera reproduktiva faser, se tabell 3 och tabell 4. 18

Tabell 3. När kvinnor har använt preventivmedel Preventivmedel Antal Före Mellan Efter Flera faser graviditet graviditeter graviditet P-piller n=188 69,7 % 3,7 % 3,2 % 23,4 % Hormonspiral n=91 2,2 % 15,4 % 67,0 % 15,4 % Kondom n=146 37,7 % 9,6 % 11,6 % 41,1 % Minipiller n=44 34,1 % 27,3 % 27,3 % 11,4 % Kopparspiral n=93 8,6 % 26,9 % 43,0 % 21,5 % Pessar n=16 56,2% 25% 6,2% 12,5% P-stav n=9 22,2% 22,2% 55,6% P-ring n=2 50% 50% P-plåster n=0 Tabell 4. När kvinnor har använt preventivmedel Preventivmedel Före graviditet Mellan Efter graviditet Flera faser graviditet P-piller 22,2 % 1,2 % 1 % 7,5 % Hormonspiral 0,3 % 2,4 % 10,4 % 2,4 % Kondom 9,3 % 2,4 % 2,9 % 10,2 % Minipiller 2,5 % 2 % 2 % 0,8 % Kopparspiral 1,4 % 4,2 % 6,8 % 3,3 % Pessar 1,5 % 0,7 % 0,2 % 0,3 % P-stav 0,3 % 0,3 % 0,8 % P-ring 0,2 % 0,2% P-plåster Orsaker till att sluta med preventivmedel På frågan om vad orsaken eller orsakerna var till att kvinnorna slutat att använda preventivmedel under sin reproduktiva period i livet har nittio kvinnor (36 %) svarat att de valt att sluta p.g.a. graviditetsönskan, femtioåtta kvinnor (23,2 %) p.g.a. biverkningar och trettioåtta kvinnor (15,2 %) p.g.a. missnöje med preventivmedlet. Vidare svarade femton kvinnor (6 %) att de valt att sluta p.g.a. oro att drabbas av cancer, tjugoåtta kvinnor (11,2 %) 19

p.g.a. oro för att drabbas av blodpropp och tjugo kvinnor (8 %) p.g.a. att de inte har något förhållande, fjorton kvinnor (5,6%) har valt att sluta för att övergå till annan metod. Önskan om graviditet var således det vanligaste skälet att slut använda preventivmedel följt av oro för biverkningar. Totalt 231 kvinnor besvarade frågan om de använder något preventivmedel för närvarande. 56,7 % svarade att de använder preventivmedel och 43,3 % svarade att de inte gör det. Av de 131 kvinnor som använder preventivmedel har 6,1 % p-piller, 35,1 % hormonspiral, 21,4 % kondom, 6,9 % minipiller, 2,3 % p-stav, 0,8 % p-ring, 19,1 % kopparspiral och 7,6 % övrigt. Ingen av dessa kvinnor använder pessar eller p-plåster i nuläget. Hos de undersökta kvinnorna är således hormonspiral och kopparspiral de mest använda preventivmedlen i slutet av den reproduktiva fasen. Hög säkerhet, få biverkningar och råd verkar enligt resultatet vara det som styr kvinnors val av preventivmedel idag, d.v.s. i slutet av det reproduktiva livet, se tabell 5. Tabell 5. Anledning till att kvinnor valt det preventivmedel de använder för närvarande Anledningar Antal Procent Hög säkerhet n=67 32 % Inga/få biverkningar n=59 28, 6 % Billigt n=7 3, 4 % Lättillgängligt n=14 6, 8 % Råd av barnmorska/ n=50 24, 3 % gynekolog Annan anledning n=9 4, 4 % På frågan om varför de inte använde preventivmedel för närvarande svarade fyra kvinnor (4,1 %) att anledningen var graviditetsönskan, åtta kvinnor (8,2 %) att anledningen var biverkningar och fyra kvinnor (4,1 %) att anledningen var missnöje med preventivmedel. Vidare svarade sex kvinnor (6,2 %) att anledningen var oro för att drabbas av cancer och tio kvinnor (10,3 %) att anledningen var oro för att drabbas av blodpropp. Elva kvinnor (11,3 %) 20

svarade att anledningen var att de inte har något förhållande, sex kvinnor (6,2 %) att anledningen var annan metod t.ex. naturlig familjeplanering. Fyrtioåtta stycken (49,5 %) hade en annan anledning än ovanstående. De kvinnor som fyllt i annan anledning hade ibland lämnat en kompletterande kommentar som t.ex. steriliserad, hysterektomerad eller steril. Biverkningar och oro för sjukdom var således vanliga orsaker till att kvinnor inte använder preventivmedel för närvarande. Naturliga metoder På frågan om de någon gång använt sig av naturliga metoder svarade totalt 230 kvinnor. Av dessa svarade 58,7 % ja och 41,3 % nej. Av de 194 svar på vilka naturliga metoder kvinnorna provat någon gång hade 111 kvinnor (57,2 %) provat avbrutet samlag. Sextioåtta kvinnor (35 %) hade provat säkra perioder och elva kvinnor (5,7 %) provat naturlig familjeplanering t.ex. Billingsmetoden. Fyra kvinnor (2,1 %) hade provat annan naturlig metod än de tidigare nämnda. Drygt hälften av kvinnorna hade således provat naturliga metoder av vilken avbrutet samlag var den vanligaste. Partners inflytande över kvinnors val av preventivmedel På denna fråga svarade sammanlagt 231 kvinnor. Av dessa uppgav 5,2 % av kvinnorna att partnern har haft stort inflytande i hennes val av preventivmedel, 21,6 % av kvinnorna svarade att deras partner haft ett visst inflytande och 73,2 % att partnern inte har haft något inflytande alls i valet av preventivmedel. Detta innebär att majoriteten av kvinnor har bestämt val av preventivmedel utan partners inflytande. Av dessa 231 kvinnor lämnade 15,9 % en kompletterande kommentar kring partnerns inflytande över hennes val av preventivmedel. Kvinnorna lämnade exempel så som: Stort inflytande: Män gillar inte kondom - inte när man har ett förhållande. Och avbrutna samlag/säkra perioder - det är inte säkert om man inte vill ha barn. Så jag har ätit p-piller för deras skull, men jag har alltid mått dåligt av dem. De gjorde mig deprimerad och jag tappade intresset för sex. Sedan 4 år tillbaka har jag bara använt kondom och det funkar bra. Oftast i alla fall. Min man valde själv att sterilisera sig eftersom vi inte ville ha fler barn, är säkra i vårt äktenskap och för att det inte finns något bra preventivmedel. Visst inflytande: 21

Vi tyckte båda att kondom och pessar var bökigt och resonerade om annat p-medel. Vilket som skulle användas var dock mitt eget val. Det gäller då jag tog p-piller i ungdomen. Min dåvarande kille ville inte ha kondom. Numera är min man mer orolig över att ev. preventivmedel ska påverka mitt mående. P-piller och hormonspiral har fått mig att få fördjupad depression. Men det är helt mitt eget val att avstå från dessa preventivmedel. Exmaken krävde att jag skulle börja med p-piller igen för han tyckte det var mitt ansvar att skydda oss Inget inflytande: Nej, det är min kropp! Han är med i diskussionen men beslutet är mitt så länge det är min kropp det handlar om Hur bakgrundsfaktorer påverkar valet av preventivmedel Signifikant skillnad uppmättes gällande kvinnornas första preventivmedel och sexuell debut (p 0,025). En signifikant skillnad uppmättes också i fråga om vilket preventivmedel kvinnorna använder idag och utbildningsnivå (p 0,014). Avseende kvinnors preventivmedelsmetod idag och antal barn sågs en signifikant skillnad (p 0,027) med Chi2-test. Vidare analyserades kvinnornas preventivmedel i dag mot första preventivmedlet, vilket visade en signifikans på (p 0,008). Dock hade fler celler förväntad summa mindre än 5, därför gjordes analyser med Fisher s Exact Test, se tabell 6. 22

Tabell 6. Hur bakgrundsfaktorer påverkar valet av preventivmedel n= Chi-2 p< n= Fisher s exact p< Utbildningsnivå 1:a preventivmedlet 232 0,734 Preventivmedel nu 120 0,014 88 1,0 Partners inflytande 230 0,223 Naturliga metoder 229 0,859 1:a preventivmedlet Sexuell debut 234 0,025 Preventivmedel nu 120 0,008 Partners inflytande 152 0,721 Antal barn Preventivmedel nu 120 0,027 83 1,0 Naturliga metoder 209 0,390 Diskussion Studien visar att sett ur ett livscykelperspektiv är det helt tydligt att kvinnor väljer att använda sig av olika preventivmedel i de olika faserna. Trenden i denna studie visar att kvinnorna valde p-piller och kondom före graviditet. Kopparspiral var den metod som kvinnorna oftast använde sig av mellan graviditeter. Hormon- och kopparspiral var vanligast efter graviditet. Kondom var det preventivmedel som användes mest genom alla faser av den fertila perioden. Kvinnorna uppgav att det vanligaste skälet att sluta med ett preventivmedel var graviditetsönskan följt av oro för biverkningar. De allra flesta kvinnor valde sitt preventivmedel själva eller i samråd med partner. Resultatdiskussion Studien visar att p-piller, kondom och hormonspiral var de preventivmedel som kvinnorna tyckte fungerade mycket bra eller bra under livscykeln. P-piller har många fördelar, det ger 23

kvinnan ett regelbundet blödningsmönster, har mycket hög säkerhet och enligt Läkemedelsverket (2005) har det även sidoeffekter som att risken att drabbas av endometrieoch ovarialcancer reduceras med 50 %. Detta är starka skäl för kvinnor att välja p-piller som preventivmedel. Vilket visade sig i studien genom att användandet av p-piller var mycket vanligt genom livscykeln. I Mills och Barclays såväl som Kosunen et al. studier framgick det att p-piller var det mest använda preventivmedlet. Kondom är ett preventivmedel som är lättillgängligt och som rätt använt även ger ett bra skydd mot sexuellt överförbara sjukdomar. Kondomen är även helt fri från biverkningar (Odlind, 2007, 2008), detta är med största sannolikhet en bidragande orsak till varför många kvinnor i studien anger att kondom fungerat bra som preventivmedel. När det gäller hormonspiral är den största fördelen att den främst utövar lokal hormonell effekt d.v.s. den har mycket liten hormonell effekt på den övriga kroppen, vilket minskar risken för biverkningar. Andra fördelar är att den ger ett långvarigt skydd som är oberoende av glömska samt att den har mycket hög säkerhet. Kopparspiral har biverkningar som t.ex. rubbat blödningsmönster och ökad risk för infektioner. Vissa kvinnor kan även drabbas av att kroppen stöter ut spiralen. Spiraler används med fördel hos kvinnor efter barnafödande då det är lättare att sätta in spiralen då livmoderhalsen har varit dilaterad. Med tanke på infektionsrisken väntar man oftast med att rekommendera spiraler till kvinnor i början av livscykeln (Odlind, 2007, 2008). Kopparspiral och minipiller var de preventivmedel som störst andel kvinnor uppgav fungerat dåligt. Anledningen till att det var så många kvinnor som tyckte att de fungerat dåligt med minipiller skulle kunna vara för att det har en lägre säkerhet än t.ex. p-piller och för att flertalet kvinnor kan få besvär med rubbat blödningsmönster. Det bör också nämnas att ungefär lika många tyckte att kopparspiral fungerat bra som dåligt. Resultatet i denna studie visar att det vanligaste preventivmedlet för kvinnorna i dagsläget, d.v.s. i slutet av det reproduktiva livet är hormonspiral. Resultatet visar även att den främsta anledningen till detta är hög säkerhet. Larsson et al. (1997) skriver i sin studie att livmoderinlägg är vanligare i Sverige och övriga Skandinavien än i t.ex. Tyskland och Storbritannien. Resultatet i denna studie är samstämmigt då hormonspiral och kopparspiral är bland de vanligaste preventivmedlen hos de undersökta kvinnorna. Faxelid et al. (2001) menar att effektiviteten av hormonspiral är hög och att biverkningar i de flesta fall är få. Eftersom kvinnorna i denna studie har uppgivit råd av barnmorska som en av anledningarna till varför de valt ett visst preventivmedel kan det tänkas att de fått rådet av en barnmorska 24

och att hon diskuterat hormonspiralens höga effektivitet och få biverkningar med dem. När den barnafödande karriären är över vill kvinnorna vara väl skyddade under lång tid. Med ett minimum av biverkningar och säkerhet under lång tid framstår hormonspiralen som ett mycket bra alternativ. För de kvinnor som av någon anledning inte kan eller vill använda hormonella metoder kvarstår kopparspiral som ett säkrare alternativ till kondom. Denna studie visar att kvinnor i den undersökta åldersgruppen inte väljer det preventivmedel de använder idag med anledning av att det är lättillgängligt. Däremot svarade 36,1 % att de valde sitt första preventivmedel på grund av att det var lättillgängligt. Studien visar att kondom var vanligt som första preventivmedel. I tidiga faser av det reproduktiva livet verkar kvinnorna välja preventivmedel p.g.a. lättillgänglighet i större utsträckning än i senare faser av det reproduktiva livet. En orsak till detta skulle kunna vara att förskrivning av de flesta preventivmedel föregås av en gynekologisk undersökning och att den uppfattas som något genant och integritetskränkande i den tidiga fasen av det reproduktiva livet. Glasier et al. (1996) visar att kvinnor är benägna att välja preventivmedel som är lättillgängliga på bekostnad av säkerheten, t.ex. kondom. Denna studie stödjer delvis detta. Dock finns det en motsägelse då denna studie visar att p-piller var den metod som flest kvinnor valt som första preventivmedel. Detta kan bero på att när kvinnorna i studien var i början av sitt reproduktiva liv var de inte tillräckligt upplysta om sexuellt överförbara sjukdomar (STI) som t.ex. HIV. För dessa kvinnor var inte det viktigaste att skydda sig mot STI utan att skydda sig mot graviditeter och i det fallet är p-piller betydligt säkrare än kondom. Cheung & Free (2005) visar i sin studie att kvinnor som inte känner oro inför användande av hormonpreparat kan tänka sig att använd ett mer effektivt preparat för att uppnå högre säkerhet och för att minska biverkningar som t.ex. mellanblödningar. Drygt hälften av kvinnorna i studien hade någon gång använt sig av naturliga metoder. Störst andel hade använt sig av avbrutet samlag och en dryg tredjedel hade använt sig av säkra perioder. Vad gäller Billingsmetoden var det få som svarade att de hade använt sig av den, troligen för att det krävs att kvinnan kan tyda sitt cervixsekret vilket inte är helt lätt. Fördelar med naturliga metoder är framför allt att dessa är helt biverkningsfria och dessutom kostnadsfria. Studien visade inga signifikanta skillnader avseende användning av naturliga metoder och kvinnornas livssituation. Livssituation, livsstil, personliga erfarenheter och attityder etc. är något som påverkar kvinnors val av preventivmedelsmetod. Krings et al. menar i sin studie från 2008 att faktorer 25

som utbildningsgrad, ursprung och antal sexualpartners påverkar valet av preventivmedel. Därmed borde de undersökta kvinnornas livssituation och bakgrund påverka valet av preventivmedel under olika reproduktiva faser. I föreliggande studie var det för få kvinnor som hade annan nationalitet för att vi skulle kunna avgöra om ursprung hade betydelse i valet av preventivmedel. Vad gäller kvinnornas sexdebut kunde inga signifikanta skillnader ses avseende debuten och första preventivmedel. Gällande orsaker till att kvinnor väljer att sluta med, eller byta preventivmedelsmetod visade sig graviditetsönskan vara den största anledningen. I en studie från 1997 visade Larson et al. att när kvinnorna var 29 år svarade hela 52 % att graviditetsönskan var en anledning till preventivmedelsuppehåll. Föreliggande studie visar att även biverkningar är ett tungt vägande skäl till att sluta med ett preventivmedel. Detta ligger i linje med det Larsson et al. och Williamson et al. har visat i sina respektive studier; d.v.s. att kvinnor är rädda för t.ex. viktuppgång, rubbat blödningsmönster och psykiska biverkningar. Att erfarenhet av psykiska biverkningar är en av de vanligaste orsakerna till att sluta med preventivmedel, i det här fallet kombinerade p-piller visar även Segerblad et al i sin studie från 2008. Vidare visade Larsson et al. i en studie från 1997 att rädsla för att få bröstcancer och trombossjukdomar var den vanligaste orsaken till att kvinnor slutade med preventivmedel. Detta stödjer dock inte vår studie då det var få kvinnor som uppgivit cancer som anledning till att sluta med ett preventivmedel. Det var dock något fler som hade uppgivit rädsla för blodpropp men inte så många som de som t.ex. uppgivit graviditetsönskan eller biverkningar som anledning till att sluta med ett preventivmedel. Detta kan bero på att preventivmedel som t.ex. p-piller har en mindre mängd östrogen nu, än tidigare och därmed har efterverkningar som t.ex. cancer minskat. I och med detta har även attityden till p-piller förändrats, man uppfattar det inte i samma utsträckning som en risk att inta hormonpreparat. Huruvida partners inflytande har betydelse för kvinnors val av preventivmedel har vi inte hittat någon forskning om. Denna studie visar att hela 73,2 % av totalt 231 kvinnor ansåg att partner inte haft något inflytande över deras val av preventivmedel, vilket är en stor majoritet. Endast 21,6 % ansåg att partnern hade ett visst inflytande över valet av preventivmedel. Dessa svar tyder på att de flesta kvinnorna har en väldigt stor integritet vad det gäller sin kropp och sitt val av preventivmedel. Huruvida diskussionen med partnern angående kvinnornas val av preventivmedel skulle kategoriseras som stort inflytande, visst inflytande eller alternativt inget inflytande tyckte kvinnorna olika. Vissa kommentarer kring partners med stort 26

inflytande var nästan oroväckande att läsa då det i texten framgick vilken makt vissa män har över sin partner. Det borde i dagens samhälle vara en självklarhet att par väljer preventivmedel utefter vad de mår bra av och vad som fungerar för dem båda i det aktuella förhållandet. Givetvis ska mannen kunna ha åsikter angående preventivmedel men då det handlar om ett läkemedel som påverkar kvinnans kropp bör det slutgiltiga beslutet fattas av kvinnan. Några kvinnor i studien har uttryckt önskemål om mer forskning om preventivmedel för män. I dagsläget finns bara kondom att tillgå för män och i de fall det, av någon anledning, inte fungerar är mannen tvungen att lämna över ansvaret att skydda sig på kvinnan. Män som tar ansvar för sin fertilitet skulle inte heller vara utlämnade åt kvinnors godtycke när det gäller preventivmedel om fler preventivmedel för män fanns att tillgå. Ur ett jämställdhetsperspektiv borde det finnas fler preventivmedel för män så att även män kan välja om och när de vill bli fäder och på så sätt bära sitt ansvar för familjeplaneringen. Metoddiskussion Tvåhundratrettiotre kvinnor valde att svara på enkäten, vilket innebär ett externt bortfall på 53,4 %. Varför dessa kvinnor inte svarade på enkäten kan bero på att preventivmedelsanvändning kan anses som något intimt för kvinnor. Kvinnorna kanske tyckte att enkäten kändes påträngande och känslig. Andra orsaker till att vissa kvinnor valde att inte delta i studien skulle kunna vara kvinnor med mindre behov av preventivmedel t.ex. homooch bisexuella, kanske tyckte att de inte kunde bidra med något och valde således att inte svara på enkäten. Att kvinnor med annan nationalitet inte svarade på enkäten skulle kunna bero på t.ex. språkproblem. Detta skulle kunna betyda att den här studien har ett bortfall av kvinnor med annan nationalitet och kvinnor som är homo- eller bisexuella. Det ska även nämnas att endast en påminnelse skickades ut, troligen hade svarsfrekvensen varit högre om ytterligare påminnelser hade skickats ut. Vissa av frågorna hade ett större bortfall än andra, t.ex. fråga 12 i enkäten där frågan troligen var svårtolkad och borde ha formulerats annorlunda. Enkäten var utformad för att kunna svar på frågor om kvinnornas val av och användning av preventivmedel genom deras fertila period. Det fanns inget tidigare använt instrument inom området vilket gör att instrumentet inte var beprövat och därmed är validiteten osäker. Ett pilottest genomfördes på åtta kvinnor i närliggande ålder för att stärka reliabiliteten. De hade inga svårigheter att fylla i enkäten därför användes den i det skick den var utformad. Studiens reliabilitet skulle ha varit bättre om det varit högre svarsfrekvens bland de undersökta kvinnorna. Även om reliabiliteten ökar med högre svarsfrekvens ser vi inga skäl till att studiens resultat inte skulle vara reliabla, då vi uppnått en svarsfrekvens på nästan 27

50 % och dessa kan sägas utgöra ett tvärsnitt av urvalet. Att inga signifikanta skillnader kunde ses i de utförda analyserna beror med största sannolikhet på att det var för få kvinnor i varje enskild grupp. En annan möjlig tolkning av resultatet är att bakgrundsfaktorerna inte har någon betydelse för valet av preventivmedel. Detta motsägs dock av Krings et al. (2008) som visade i sin studie att det är många faktorer som påverkar valet av preventivmedel Ett problem som kan tänkas vara av betydelse för resultatet är huruvida kvinnorna minns rätt då det kan vara många år tillbaka i tiden sedan de började använda preventivmedel, så kallad recall bias. Ett annat problem gäller generalisering (extern validitet). Kan de undersökta kvinnornas erfarenhet av ett reproduktivt liv generaliseras till att gälla dagens fertila kvinnor i olika åldrar? Förekomsten av olika preventivmedel har visserligen förändrats, men då de övergripande preventivmedelsgrupperna inte har förändrats kan man, enligt vår åsikt, dra paralleller till preventivmedelsanvändande idag. Därmed kan resultatet från denna studie vara en hjälp vid preventivmedelsrådgivning idag. Viss reservation för att kvinnors livsmönster och sexuella mönster har ändrats bör dock göras. Slutsats Huruvida studiens resultat kan appliceras på yngre kvinnor är osäkert då de kanske inte väljer samma första preventivmedel nu som då. Men troligtvis är det samma anledningar som utgör grunden till valet av preventivmedel, dvs. kvinnorna vill känna sig trygga i sitt val, vill inte besväras av biverkningar och preventivmedlet ska helst vara lättillgängligt. Hög säkerhet tätt följt av lättillgänglighet visade sig vara de vanligaste anledningarna till valet av första preventivmedel i föreliggande studie. Detta ligger också i linje med de vanligaste preventivmedel i fasen före graviditet. Studiens praktiska betydelse är att den kan användas vid rådgivning av preventivmedel under olika faser av det reproduktiva livet. En barnmorska på en mödravårdscentral kan t.ex. hänvisa till vilket preventivmedel som har fungerat för kvinnor i en viss fertil period av livscykeln. Studien visar att p-piller, kondom och hormonspiral var de preventivmedel som kvinnorna var mest nöjda med genom livscykeln. Studien visar även att kvinnor har en stor integritet vid val av preventivmedel. Kvinnorna är beredda att diskutera med sin partner angående preventivmedel men slutligen är det kvinnorna själva som fattar beslutet. Den vetenskapliga betydelsen för studien är att främja kvinnors 28