Antikonception behandlingsrekommendation. Ett konsensusdokument från expertmöte oktober 2013, anordnat av Läkemedelsverket

Transkript

1 Antikonception behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte oktober 2013, anordnat av Läkemedelsverket 1

2 Allmänt Målgrupp Barnmorskor och läkare som arbetar med preventivmedelsrådgivning Vetenskaplig grund Baserad på bakgrundsdokument med vetenskaplig evidens och referenser Publicering På Läkemedelsverkets webbplats I tidskriften Information från Läkemedelsverket nr 2:2014 2

3 Preventivmedelsrådgivning Syfte Att förhindra oönskad graviditet Att bevara fertiliteten fram till dess att graviditet är aktuell Mål Att kvinnan blir nöjd med sin metod Att kvinnan använder metoden korrekt och konsekvent 3

4 Preventivmedelsrådgivning innehåll Noggrann anamnes Sjukdomar, läkemedel, rökning, tidigare p-medel etc. Riskfaktorer för venös tromboembolism (VTE) Information Hur preventivmetoden fungerar, biverkningar och positiva hälsoeffekter Information anpassad till kvinnans ålder och förkunskaper Rekommendation om kondom Som komplement till annan p-metod vid nya och/eller tillfälliga sexuella kontakter 4

5 Undersökningar/provtagningar Vikt, längd, BMI, blodtryck Eventuell gynekologisk undersökning Cellprov om screeningprogrammet inte följts Erbjud provtagning för klamydia och eventuellt andra STI-prover 5

6 Preventivmedelsrådgivning uppföljning Återbesök Tre månader efter nyförskrivning av hormonella metoder Bör erbjudas 6 12 veckor efter spiralinsättning En gång per år vid fortsatt förskrivning av hormonella metoder (ny anamnes, vikt/bmi) Tätare besök kan ge bättre följsamhet Speciellt viktigt för yngre kvinnor Blodtryckskontroll Vid kombinerad hormonell antikonception Efter 3 6 månader, därefter med 1 2 års intervall 6

7 Information om fertilitet Fruktsamheten Återkommer omedelbart när man slutar med preventivmedel Undantag efter p-sprutan Möjligheten/risken att bli gravid vid oskyddat samlag Cirka 6 7 % Högst vid ägglossningen (cirka 20 %) Beror på kvinnans ålder Högst hos yngre, börjar avta vid års ålder Stora individuella variationer 7

8 Barnmorskans roll vid preventivmedelsrådgivning Barnmorska handlägger självständigt preventivmedelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel till friska kvinnor Barnmorska ska hänvisa till eller rådgöra med läkare: Vid förekomst av sjukdom, riskfaktorer eller medicinering speciellt vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception Vid menstruationsstörningar Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception på annan indikation än antikonception Vid osäkerhet om aktuell preventivmetod är medicinskt lämplig kan kvinnan oftast fortsätta sin behandling fram till läkarbedömning. 8

9 Preventivmedels effektivitet Effektivitet skydd mot graviditet Säkerhet risker och biverkningar Effektivitet Pearl Index antal graviditeter per 100 kvinnoår Perfekt användning = metoden används korrekt och konsekvent Typisk användning = metoden används inte korrekt och konsekvent 9

10 Preventivmedels effektivitet Metod Pearl Index vid perfekt användning (antal graviditeter per 100 kvinnoår) Ingen metod Manlig sterilisering 0,10 0,15 Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5 Hormonspiral (den större) 0,2 0,2 Kopparspiral ( 300 mm 2 ) 0,6 0,8 Kombinerade p-piller 0,3 9 P-plåster 0,3 9 P-ring 0,3 9 P-spruta 0,2 6 P-stav 0,05 0,05 Mellanpiller (gestagen) 0,3 9 Minipiller (gestagen) 1,1 > 9 Pessar och spermiedödande gel 6 12 Spermicider Manlig kondom 2 18 Avbrutet samlag 4 22 Naturlig familjeplanering Andel (%) kvinnor med oplanerad graviditet under första årets användning vid typisk användning Siffrorna om typisk användning har uppskattats från uppgifter till National Surveillance of Family Growth i USA (modifierat från Trussell, 2011). 10

11 Antikonception metoder? Kombinerad hormonell antikonception Gestagena metoder Koppar- och hormonspiraler Akutpreventivmedel Barriärmetoder och naturlig familjeplanering 11

12 Hormonell antikonception Översikt över östrogener och gestagener som ingår i hormonell antikonception Östrogen: Finns i: Etinylestradiol Estradiol Kombinerade p-piller, p-ring, p-plåster Kombinerade p-piller Gestagen: Finns i: Desogestrel Dienogest Drospirenon Etonogestrel Levonorgestrel Lynestrenol Medroxiprogesteronacetat Nomegestrol Norelgestromin Noretisteron Norgestimat Kombinerade p-piller, mellanpiller Kombinerade p-piller Kombinerade p-piller P-ring, p-stav Kombinerade p-piller, hormonspiral, akut p-piller Minipiller P-spruta Kombinerade p-piller P-plåster Kombinerade p-piller, minipiller Kombinerade p-piller 12

13 Kombinerad hormonell antikonception Kombinerade p-piller, p-plåster och p-ring Likartade hormoner, doser och verkningsmekanismer ger likartade positiva hälsoeffekter, biverkningar och risker Huvudsaklig verkningsmekanism hämning av ägglossningen Livmoderslemhinnan och livmoderhalsens sekret påverkas spermietransport förhindras Hög effektivitet vid perfekt användning 13

14 Kombinerad hormonell antikonception Användning/glömska Vid glömskeuppehåll kondom Om oskyddat samlag under glömskeuppehåll akutpreventivmedel Information om glömska och rekommenderade åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel P-piller med kortare behandlingsuppehåll än 7 dagar eller monofasiska preparat utan uppehåll kan förbättra effektiviteten 14

15 Kombinerad hormonell antikonception biverkningar Blödningsbiverkningar Spotting/stänkblödningar vanligt Viktigt utesluta genital infektion, cervixdysplasi/cancer, graviditet Övriga biverkningar Humörförändringar (nedstämdhet, irritabilitet, nedsatt libido) Vaginala symtom vanligare vid p-ring Lokal hudirritation vanligare vid p-plåster Blödningsrubbningar och effekter på humöret är de vanligaste orsakerna till avbrott i användningen. 15

16 Kombinerad hormonell antikonception och cancerrisk Bröstcancer Ökad risk under pågående behandling mycket liten risk för unga kvinnor Känd bröstcancergen ökad risk, ej klarlagt om hormonell antikonception påverkar risk Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet Ovarial-, livmoder- och kolorektalcancer Minskad risk hos kvinnor som använt kombinerade p-piller Cervixcancer Ökad risk hos p-pilleranvändare efter 5 års användning, riskökningen försvinner inom 10 år efter avslutad behandling 16

17 Kombinerad hormonell antikonception och risk för venös tromboembolism (VTE) Sällsynt men allvarlig komplikation: Incidens 5 12 fall/ kvinnoår Kvinnor som inte använder kombinerad hormonell antikonception och inte är gravida: Incidens 2 fall/ kvinnoår Kombinerade p-piller med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron har lägst risk: Incidens 5 7 fall/ kvinnoår Jämfört med levonorgestrel högre risk för: desogestrel/drospirenon (RR 1,5 2,0) etonogestrel/norelgestromin (RR 1,0 2,0) RR ej fastställd för dienogest/nomegestrolacetat 17

18 Kombinerad hormonell antikonception och risk för venös tromboembolism (VTE) forts. Störst risk hos nya användare under första året, allra högst under de första 3 månaderna Efter uppehåll återkommer förhöjd risk vid omstart Risken för VTE anses hänga samman med östrogenkomponenten Storleken på risken varierar med typ av gestagen Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception rekommenderas monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron. 18

19 Kombinerad hormonell antikonception åtgärder för att minska risken för VTE Noggrann anamnes inför varje förskrivning För att identifiera kvinnor med ökad risk Har nya riskfaktorer tillkommit? Förekomst av en stark riskfaktor kombinerad hormonell antikonception bör inte förskrivas Förekomst av svaga till måttliga riskfaktorer bör bedömas av läkare välj i första hand annan metod Allmän screening med blodprov för koagulationsrubbningar rekommenderas inte Immobilisering/större operativa ingrepp Insättning av trombosförebyggande behandling Utsättning av kombinerad hormonell antikonception 19

20 Kombinerad hormonell antikonception åtgärder för att minska risken för VTE forts. Informera varje kvinna om: risken för VTE vid användning av kombinerad hormonell antikonception. att hon bör informera vårdpersonal att hon använder kombinerad hormonell antikonception. symtom som kan tyda på VTE/lungemboli Smärta/svullnad i ett ben Andfåddhet/andnöd eller hosta Bröstsmärta Svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben Vårdpersonal bör aktivt fråga kvinnor i fertil ålder om hon använder kombinerad hormonell antikonception 20

21 Gestagena metoder Högdosgestagen P-spruta, depot medroxiprogesteronacetat (DMPA), i.m. injektion 150 mg var 3:e månad Hämmar ägglossning Mellandosgestagen Mellanpiller, desogestrel, 75 μg P-stav, etonogestrel, subkutant implantat, 3 år Hämmar ägglossning Lågdosgestagen Minipiller, antingen noretisteron eller lynestrenol Verkar främst på cervixsekretet Hormonspiral, levonorgestrel 21

22 Gestagena metoder Effektivitet P-spruta och p-stav hög eftersom liten risk för användarfel Mellanpiller hög eftersom ägglossning hämmas Minipiller lägre, beror i högre grad av följsamheten Användning/glömska Minipiller ytterst liten glömskemarginal (max +3 timmar) Mellanpiller samma som för kombinerade p-piller (max +12 timmar) Information om glömskemarginaler och rekommenderade åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel 22

23 Gestagena metoder biverkningar Blödningsmönster Påverkas och blir oförutsägbart, vanligaste orsaken till metodbyte Påverkan på bentätheten (BMD) Högdosgestagen (p-spruta) kan leda till minskning av BMD, tycks reversibelt P-spruta rekommenderas inte till kvinnor < 19 år som ännu inte uppnått max BMD Humörpåverkan och effekter på libido Gestagener med liten androgen effekt (till exempel drospirenon, desogestrel) ger mindre negativ humörpåverkan än levonorgestrel 23

24 Gestagena metoder och risk för cancer Bröstcancer Ingen riskökning har påvisats men kunskapsläget osäkert Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet för bröstcancer Cervix- eller ovarialcancer Inga data talar för att gestagena metoder påverkar risken Endometriecancer Användning av p-spruta tycks minska risken 24

25 Gestagena metoder och risk för venös tromboembolism (VTE) Minipiller, mellanpiller och p-stav Ökar inte risken för VTE P-spruta Ej förstahandsval vid förekomst av riskfaktorer för VTE Kan möjligen ge ökad risk för VTE, kunskapsläget osäkert 25

26 Koppar- och hormonspiraler Hög effektivitet under hela användningstiden Olika verkningsmekanism Gemensamt är att de förhindrar befruktning Kopparspiral Spermietoxisk effekt, försvårar spermietransport och implantation vid eventuell befruktning Hormonspiral Lokal gestageneffekt på cervixsekret och endometrium försvårar spermietransport, inga eller obetydliga effekter på ovarialfunktionen Finns liten och stor hormonspiral 26

27 Koppar- och hormonspiraler Kopparspiral kan väljas vid önskemål om/behov av hormonfri metod Hormonspiral kan väljas vid rikliga menstruationer/dysmenorré Insättning När som helst i menscykeln om graviditet kan uteslutas och infektion ej föreligger Perforation sällsynt något högre risk under amning Genital infektion kan ofta behandlas med spiralen på plats Spiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida 27

28 Koppar- och hormonspiraler Utstötning av spiral Är vanligast under första året Spiral kan visualiseras med vaginalt ultraljud Biverkningar blödningsmönster Kopparspiral rikliga blödningar Hormonspiral småblödningar initialt (3 6 månader), därefter sparsamma menstruationer eller amenorré 28

29 Akutpreventivmedel Vilka finns? Kopparspiral Akut p-piller med levonorgestrel (LNG) Akut p-piller med ulipristalacetat (UPA) Verkningsmekanism Kopparspiral förhindrar fertilisering och implantation Akut p-piller skjuter upp eller hämmar en förestående ägglossning Effektivitet Mindre effektiva än reguljära preventivmetoder De enda metoder som kan användas efter oskyddat samlag 29

30 Akutpreventivmedel Effektivitet och tidpunkt Kopparspiral kan sättas in upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag Akut p-piller tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag: LNG upp till 72 timmar (3 dygn) efter oskyddat samlag UPA upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag Effektivitet och BMI/vikt LNG effekten avtar vid BMI >25 (vikt >70 kg), vid BMI >30 (vikt >80 kg) är effekten ännu lägre UPA effekten tycks avta vid BMI >30 35 (vikt >88 kg) Det finns inget stöd för att avråda kvinnor med högre BMI från användning av akut p-piller. 30

31 Barriärmetoder och naturlig familjeplanering Kondom Gott skydd mot graviditet och STI vid korrekt och konsekvent användning Pessar Kupa av gummi eller silikon, används tillsammans med spermiedödande medel Naturlig familjeplanering Samlag undviks då kvinnan är fertil (5 dagar före till och med dagen efter ägglossning) Ägglossning oftast 14 ± 2 dagar före nästa mens Fastställande av ägglossning genom till exempel: temperaturmätning ägglossningstest Billingsmetoden Effektiviteten av barriärmetoder och naturlig familjeplanering varierar stort beroende på ålder, metod och motivation. 31

32 Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation Unga kvinnor Hög fertilitet högeffektiva preventivmetoder Vid förstagångsförskrivning av kombinerad metod monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron Koppar- eller hormonspiral kan rekommenderas även till yngre kvinnor som inte varit gravida Beakta risken för STI 32

33 Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation Nyförlösta Kombinerad hormonell metod tidigast 6 8 veckor efter förlossning på grund av ökad risk för VTE Alla andra metoder kan påbörjas direkt efter förlossning Kvinnor som ammar fullt och har amenorré 98 % skydd mot graviditet sex månader efter förlossning 33

34 Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation Efter abort Ge preventivmedelsråd vid abortrådgivning motivationen är då som högst Ovulationen kan återkomma 8 10 dagar efter abort Alla hormonella metoder kan påbörjas samma dag som aborten Koppar- eller hormonspiral kan sättas in en vecka efter medicinsk abort 34

35 Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation Senare delen av den reproduktiva perioden Regelbundna menstruationer innebär ofta ovulatoriska cykler oavsett ålder Risken för VTE ökar med stigande ålder nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinnor >40 år endast i undantagsfall Hormonspiral fördelaktigt för kvinnor med rikliga menstruationer 35

36 Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till hälsofaktorer Sjukdomstillstånd som berörs i behandlingsrekommendationen Premaligna och maligna tillstånd Diabetes Risk för venös tromboembolism (VTE) Hypertoni och risk för hjärtkärlsjukdom Genital infektion HIV Risk för ektopisk graviditet Akne Obesitas/fetma Leversjukdom Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom SLE och RA Migrän Epilepsi PMS/PMDS Depression Porfyri 36

37 Läkemedelsinteraktioner Enzyminducerande läkemedel kan minska effektiviteten för alla hormonella preventivmedel med systemisk effekt Exempel på starka enzyminducerare rifampicin vissa HIV-läkemedel vissa antiepileptika johannesört Vid behandling med stark enzyminducerare p-spruta, kopparspiral eller hormonspiral rekommenderas Johannesört kombinera inte med hormonella metoder med systemisk effekt 37

38 Miljöaspekter på hormonella preventivmedel Bidrar till hormonstörande ämnen i våra vattendrag Störningar på reproduktionen hos vattenlevande djur vid mycket låga halter P-plåster och p-ring cirka 80 % av hormoninnehållet kvar efter avslutad användning Spola inte ner p-ring, p-plåster och p-piller i toaletten Läkemedelsavfall ska återlämnas till apotek eller kommunal återvinningsstation 38

39 Deltagarlista från expertmötet Externa Interna Biträdande professor överläkare Jan Brynhildsen, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Professor överläkare Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Mödrahälsovårdsöverläkare Joy Ellis, Närhälsan, Hisings Backa Specialistläkare Helena Hognert, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Med dr specialistläkare Helena Kopp Kallner, Kvinnokliniken Danderyds sjukhus, Stockholm Docent specialistläkare Helle Kieler, Centrum för läkemedelsepidemiologi, Karolinska Institutet, Stockholm Universitetslektor barnmorska Margareta Larsson, Uppsala universitet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala Professor specialistläkare Viveca Odlind, Läkemedelsverket Med dr specialistläkare Ingrid Wikström, Läkemedelsverket Docent specialistläkare Kerstin Claesson, Läkemedelsverket Apotekare Carin Bergquist, Läkemedelsverket Apotekare Sophia Persson Käll, Läkemedelsverket Miljöstrateg Kia Salin, Läkemedelsverket Miljökoordinator Alicja Andersson*, Läkemedelsverket Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket Assistent Elisabeth Lind-Hammar, Läkemedelsverket Med dr barnmorska Ingela Lindh, Barnmorskemottagningen Frölunda Torg, Västra Frölunda Docent överläkare Lena Marions, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Professor överläkare Ian Milsom, Avdelningen för obstetrik och gynekologi, SU/Östra, Göteborg Med dr barnmorska Monica Ideström, Smittskyddsinstitutet, Enheten för Hivprevention och Sexuell hälsa, Solna Docent specialistläkare Alkistis Skalkidou, Akademiska sjukhuset, Kvinnokliniken, UppsalaProfessor överläkare Inger Sundström-Poromaa, Akademiska sjukhuset Kvinnokliniken, Uppsala Överläkare Med dr Louise Thunell, Kvinnokliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Professor barnmorska Tanja Tydén, Uppsala universitet, Biomedicinskt centrum (BMC), Uppsala Med dr barnmorska Eva Wendt, Ungdomsmottagningen, Halland samt Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer (VKV), Göteborg *Deltog inte vid expertmötet. Bidrog med bakgrundsmanus. 39