Blekning av vitala tänder, verkningsmekanismer, biverkningar, beständighet och några fallpresentationer av före detta rökare

Blekning av vitala tänder, verkningsmekanismer, biverkningar, beständighet och några fallpresentationer av före detta rökare Bakhtiar Azami, Sean Dixby, Shahriar Ghasemi Institute of Odontology Karolinska Institutet Huddinge, Sweden Sammanfattning Människan har i alla tider önskat sig vitare tänder och efterfrågan har ökat markant den senaste tiden. Antalet blekningsprodukter tillgängliga på marknaden ökar kontinuerligt vilket också skapar efterfrågan på kunskap om tandblekning inom tandvården. Syftet med detta arbete var att kartlägga parametrar som är av betydelse för tandblekningsprocessen. Studien tar upp områden som orsak till missfärgningar, indikation/kontraindikation, terapiplan, verkningsmekanism, biverkningar, beständighet och de vanligaste tandblekningsmedel som finns i Sverige. Samtidigt gjordes ett kliniskt pilotförsök att bleka vitala tänder hos före detta rökare och undersöka eventuella problem, misslyckanden eller biverkningar som specifikt kan manifestera sig hos dessa personer. I denna pilotstudie deltog sex före detta rökare i åldrarna 20-40. Tänderna i överkäken och underkäken från 15-25 samt 35-45 blektes med 38-procentig väteperoxid gel (Opalescence Xtra Boost) under 45 minuter i tandläkarstolen. Fotografering och färgtagning av tänderna både före, 10 minuter, 48 timmar och två månader efter behandlingen samt registrering av biverkningar gjordes under och efter behandlingen. Effekt av blekningen kunde dokumenteras hos samtliga försökspersoner vilket kvarstod vid slutkontrollen 2 månader efter blekningssessionen. Biverkningar i form av tandsensibilitet och gingival irritation förekom hos fem av de sex försökspersonerna, dock uppgav ingen av patienterna bestående problem med biverkningar vid uppföljningen. Resultatet från denna studie förefaller överensstämma väl från tidigare rapporterade blekningsstudier. Inledning I alla år har tandvård inneburit tvungen och nödvändig vård, knappast något man längtar efter. Tandvårdspersonal har försökt ordna problemen med de material som stått till buds, men oftast har man förfulat tänderna med svarta fyllningar, guldkronor och vita fyllningar som snabbt missfärgats. Allteftersom teknik- och materialtillgängligheten har förbättrats under de senaste tre decennierna, har bättre och mer konservativa restaurationer kunnat genomföras. Med tiden har även människornas tandhälsomedvetande och intresse för utseende ökat anmärkningsvärt, och således även kravet på ett naturligt (företrädesvis övernaturligt) leende. I dag är den estetiska aspekten inom tandvård en självklar och betydelsefull del. Patienternas ständiga eftersträva att erhålla vitare och ljusare leenden, har av forskarna kunnat relateras till en ändrad kulturell syn på skönhetsidealet Detta ideal kan kopplas till ett friskt ungdomligt och attraktivt utseende, tandkrämsreklam och Hollywoods export av kroppsideal. Missfärgade eller mörka tänder är inte längre socialt acceptabla. Patienterna 61

söker därför ständigt efter nya, ofta dyra, exotiska och ifrågasatta preparat. Blekning av vitala tänder är ett utmärkt terapeutisk alternativ i syfte att förbättra och stärka patienternas förtroende och självuppskattning. Det är dock viktigt att understryka att behandlingen måste övervakas eller ske i samråd med tandläkare, för att kunna uppnå det optimala önskvärda kosmetiska resultatet. Historisk bakgrund (1): Önskan om vitare tänder är inte ett helt nytt fenomen. Under biblisk tid ansåg man att den person som gör sin grannes tänder vitare är bättre än den som ger grannen mjölk att dricka. I antika Grekland ansågs det vara en dygd att frekvent raka sig och ha vita tänder. Guy de Chauliac, en läkare från 1300-talet, lade fram grunden för en mängd munhygieniska regler, som inkluderade följande tandblekningsprocedur: rengör tänderna noggrant med en blandning bestående av honung, bränt salt och vinäger. Guys texter gällde i närmare 300 års tid. Allteftersom vetenskapen om dental teknologi expanderade, blev tandläkarna bättre på att återskapa både struktur och funktion. Tandvårdens stora genombrott kom under 1800-talet, då det blev möjligt att restaurera karierade och infekterade tänder. Detta resulterade i att patienterna kunde behålla sina egna tänder i allt större utsträckning, och framkallade en högre förväntan om att dessa tänder kunde göras estetiskt acceptabla. Patienternas krav i kombination med massiva studier inom medicinsk kemi resulterade i det första blekningsmedlet för vitala tänder. 1877 föreslog Chappel oxalsyra som materialval. Kort därefter föreslog Taft kalciumklorid som en effektiv blekningslösning. Den första antydan om peroxid som blekningsämne kom för mer än 150 år sedan; under 1844 publicerade Harlan en rapport om ett ämne som han döpte till väteperoxid. 1918 banade Abbot vägen för användning av superoxal som blekningsmedel. Han fann också att medlets verkningsgrad kunde ökas genom tillsättning av värme eller ljus. En del av blekningstekniker som används än idag baseras på Abbots upptäckter. Det skulle dröja fram till slutet av 1980-talet, tills ett rationellt och smidigt blekningsämne samt tillhörande teknik såg dagens ljus. 1989 lanserade Dr John Munro, med hjälp av dentalföretaget Omnii International, karbamidperoxid eller urea. Lösningen skulle appliceras i en individuell gelskena som patienten använde under en viss tid. Möjligheten att kunna bleka tänder utanför kliniken med karbamidperoxidlösning har revolutionerat den vitala tandblekningstekniken. Numera kan varje intresserad människa nyttja dennas fördel och möjlighet. Orsaker till missfärgning av tänder Kunskapen om missfärgade tänders etiologi förbättrar tandläkarkårens arbetsteknik inom blekning och kan ge ett noggrannare behandlingsresultat. Missfärgningar kan antigen orsakas av interna eller externa faktorer. Interna faktorer Dessa typer av missfärgningar är resultatet av färgförändringar av tänders inre strukturer, orsakade av antingen systemiska eller lokala upphovsfaktorer. Interna missfärgningar är inte bara svårare att behandla, utan missfärgningens utbredning genom hela tanden gör dessa mer synbara än många externa missfärgningar. Man kan dela in dem interna missfärgningarna i 62

två kategorier: Defekter under odontogenesen och defekter som inträffar under den posteruptiva perioden. Interna missfärgningar uppkomna under odontogenesen är bl.a.(1): Alkaptonuri - Amelogenesis Imperfekta Hypomaturation - Hypocalcemi Hypoplasi Dentinogenesis Imperfekta Porphyria. - Flouros - Missfärgning av Tetracyklin Missfärgning under post-eruptiva perioden orsakas bl.a. av (1): Åldern. Pulpan blir mindre med åldern, vilket gör att sekundär dentin bildas som gör tänderna gulbruna. Dentala material (korrosionsprodukter ) - Mat, dryck och ovanor som rökning Trauma (pulpanekros) - Icke-alloya dentala material (Eugenol, formocresol). Externa faktorer - Tobak - Mat och dryck (te, kaffe) - Medicin Graden och kvaliteten av missfärgningen är relaterad till vilken typ av faktor, genomtränglighets förmåga samt exponeringstid och intensitet. Indikation för blekning av vitala tänder Den enda nödvändiga indikationen för blekning av vitala tänder är patientens önskemål om vitare tänder. Valet av en lämplig blekningsteknik beror på den specifika missfärgningens etiologi. Att ta reda på orsaken är en avgörande faktor för tandläkaren för att välja adekvat material och metod. Kontraindikation Kontraindikationer för blekning av vitala tänder gäller för kvinnor under graviditet eller amningsperiod och för personer med allergi för de ingående komponenterna i materialen. Patienter med problem i mag-tarmkanalen, exempelvis magsår, magkatarr och sura uppstötningar bör också avrådas från att bleka tänderna. Blekning bör dessutom undvikas på tänder som är hypersensibla där pulpakavum är stora (2), blottade tandhalsar, gingivit och parodontit. En faktor som egentligen inte räknas som kontraindicerat för behandling men kan begränsa resultatet är graden och kvalitén av missfärgningen. I de fall, där tänder är extremt mörka kommer blekningsproceduren säkerligen att kompletteras av andra återställande ingrepp exempelvis porslinsterapi. 63

Krav på och reglering av tandblekningsprodukter: Generella krav på blekningsprodukter är liknande de som gäller för övriga tandvårdsmaterial. Tandblekningsämnen ska bl.a. vara vävnadsvänliga, ej innehålla toxiska eller allergi framkallande substanser samt ej ha oönskad effekt på miljön. I Sverige klassas blekningsprodukter som kosmetiska/hygieniska produkter och regleras av lagen om kemiska produkter (SFS 1 985:426), förordning om kosmetiska och hygieniska produkter (SFS 1 993:1283) och de föreskrifter som Läkemedelsverket utger. I dessa regelverk ställs bl.a. krav på att riskerna med blekningsprodukterna skall vara tillräckligt utredda och att ansvaret för detta åligger tillverkare/importör i Sverige. Tillverkaren/importören är även skyldig att anmäla och registrera produkten innan den saluförs eller används yrkesmässigt i Sverige (3). För att blekningsmedel skall få säljas, skall en notified body, som t ex NIOM, kontrollera att tillverkaren uppfyller lagen före certifiering. Notified body är ett organ som har anmälts för kontroll av personlig skyddsutrustning. I Sverige är SWEDAC den instans som utser anmälda organ och som kan lämna uppgift om vilka anmälda organ som finns, både i Sverige och inom EU i övrigt. Tandblekningsprodukter i Sverige: Under de senaste åren har flera tandbleknings produkter kommit ut på marknaden. Produkterna kan användas både i tandläkarstolen eller av den enskilde konsumenten för hemmabruk. Gemensamt för de flesta produkter är att de innehåller väteperoxid eller väteperoxid tillsammans med en hjälpsubstans t.ex. urea som tillsammans med väteperoxid utgör karbamidperoxid. Produkterna på den svenska marknaden innehåller i allmänhet 3 % väteperoxid eller 10 % karbamidperoxid (som innehåller 34-35 % väteperoxid) som blekningsämne. Exempel på produkter: Namn: Information och innehåll: Dentamin: Blekningsgel för konsument bruk innehåller 10 % karbamidperoxid. Magic White NES home use Innehåller bl.a. väteperoxid och är avsedd för konsumentbruk. Hemmabruk i skena efter tandläkarens råd, s.k. Night gurad-metoden innehåller 10 % väteperoxid. NES dentist's Klinik blekning Inoffice metoden innehåller 20 % väteperoxid. Opalescence Den mest använda blekningsprodukten för vitala tänder. Finns i olika sammansättningar och koncentrationer lämpade för dag- och nattblekning eller klinikblekning. 64

Den aktiva substansen i Opalescence är oftast karbamidperoxid, men för klinikblekning används Opalescence av ren 35 % och 38 % väteperoxid: 10 % karbamidperoxid nattblekning 20 % karbamidperoxid dagblekning 15 % karbamidperoxid dag-/nattblekning 35 % karbamidperoxid klinikblekning med kena 35 % väteperoxid klinikblekning 38 % väteperoxid klinikblekning Behandlingsrekommendationerna varierar mycket, bl.a. beroende på patient compliance, den aktiva substansens koncentration, antalet behandlingsomgångar och duration vid varje tillfälle, behandlingsmetoden (inoffice/night guard), samt missfärgningens typ och etiologi (gul/brun är Tex. lättare att bleka än grå/blå nyans). Verkningsmekanismer: Trots att alla mekanismer bakom blekning av vitala tänder inte är kända, så tycks den grundläggande processen vara oxidation av de ämnen som ger upphov till missfärgningen. Oxidation är enligt definition en kemisk reaktion där ett ämne avger en eller flera elektroner. Elektronerna tas upp av ett annat ämne som därmed reduceras. Sammanfattningsvis säger man att det sker en redoxreaktion, en reaktion där ett ämne oxideras och ett annat ämne reduceras. De tre vanligaste tillsatserna som används i blekningsmedel är väteperoxid, klor och klorid. Blekning med väteperoxid kräver mindre tid och är vanligast förekommande. Vid blekning av tänder sker alltid en redoxreaktion. Olika kemiska substanser t.ex. karbamidperoxid eller väteperoxid kan utgöra den aktiva ingrediensen. Oxidationsmedlet är dock alltid väteperoxid. Blekningsprocessen: Tandblekning sker via en kemisk process där alla organiska material omvandlas genom oxidation till koldioxid och vatten. För att stärka den kemiska reaktionen krävs en tillsats av vatten. Därför innehåller alltid blekningsmedel vatten. I en redoxreaktion avger det oxiderande medlet väteperoxid fria radikaler med icke parade elektroner som tas upp av reducerande ämnen, substanser som ska blekas, och därmed oxideras substanserna. Blekningsprocessen sker i två steg: 1. Väteperoxid difunderar in i organiskt material i emaljen och dentinet. I och med att radikalerna har icke- parade elektroner, är de extremt instabila och reaktiva. De vill uppnå stabilitet. Dessa radikaler kan reagera med dubbelbindningarna på kolvätekedjor i proteinpartiklarna. Proteinpartiklarna, som finns i utrymmen mellan organiskt material i emaljen, bryts ner till mindre partiklar som reflekterar mindre ljus. 2. Blekningsprocessen medför att emaljen blir mindre transparent. Detta innebär dels att det mörkare dentinet inte lyser igenom lika mycket och dels att mer ljus reflekteras från emaljytan p.g.a. reducerad transparentitet. 65

Blekning med väteperoxid: Väteperoxid är ett oxiderande medel och har förmågan att producera fria radikalerna, HO 2 + O som är mycket reaktiva. HO 2 är en starkare fri radikal än O. Väteperoxid i en vattenhaltig form är svagt surt p.g.a. jonisering av H 2. Resultat blir att en större proportion av den svagare fria radikalen O produceras (2)(Fig. 1). För att starta produktionen av HO 2 krävs det att väteperoxid alkaliseras. Ett optimalt ph för detta är 9.5 till 10.8. Den starkare fria radikalen, HO 2 medför en mer H 2 O 2 H 2 O + O Större andel av den svaga fria radikaler H + HO 2 Mindre andel av starka fria radikaler Fig. 1: Jonisation av H 2 O 2 i sur miljö (2) omfattande och snabbare blekning (Fig. 2). H 2 O 2 H 2 O + O Mindre andel av I närvaro av katalysatorer och enzymer som finns i saliven, inträffar reaktionen enligt följande: 2H 2 O 2 2H 2 O + O 2. Detta innebär att inga fria radikaler produceras och H 2 O 2 blir inaktiv som blekningsmedel. Det är alltså viktigt att vid applicering av blekningsmedlet göra tänderna torra från saliven. Blekning med karbamidperoxid: H + HO 2 Större andel av den starka fria radikaler svaga fria radikaler Fig. 2: Jonisation av buffrat H 2 O 2 (ph 9,5-10,8) (2) Vid blekning med karbamidperoxid sker sönderdelningen och kemiska reaktionen i två steg. Först bryts karbamidperoxiden ner till väteperoxid och urea. I nästa steg sönderdelas väteperoxiden till fria radikaler och vatten. Vinsten med detta är att blekningsprocessen sker under en längre tid. Till skillnad från väteperoxid som går snabbare. Användning av karbamidperoxid är därför lämpligt för behandling över natten. Den kemiska reaktionen sker enligt följande: (CO(NH 2 ) 2 ) H 2 O 2 + H 2 O CO(NH 2 ) 2 + H 2 O 2 + H 2 O H 2 O 2 H 2 O + O Vattnet som frigörs påverkar ytterligare ännu inte reagerad karbamidperoxid och därmed leder det till en kontinuitet av processen. Mättnadspunkt: Allt eftersom blekningsprocessen pågår, uppkommer det ett tillstånd där enbart hydrofila färglösa strukturer finns kvar. Detta är materialets mättnadspunkt. Efter detta tillstånd avtar blekningen dramatiskt. Fortsätter man exposition av blekningsmedlet börjar det bryta ner kol skelettet i proteinet och även andra molekyler som innehåller kol. Faktorer som påverkar blekningen (2): 1. Tandens yta skall vara fri från all supragingival beläggning. 66

2. Väteperoxid koncentrationen. Ju större koncentrationsgrad desto större oxidation. 35 procentig koncentration av H 2 O 2 är det starkaste som används för blekningen. 3. Temperatur. En ökning av temperaturen på 10 C fördubblar blekningsprocessens hastighet. 4. ph. Väteperoxidens effekt är optimal vid ph = 9.5 10.8. 5. Tid. Effekten av blekningen är direkt relaterad till tiden. Ju längre tid desto större blekningseffekt. Terapiplanering Tandläkarens första mål vid behandling av missfärgade tänder är att ställa en noggrann diagnos på patientens problem. Om tandläkaren inte lyckas ställa säker diagnos och förstå dem faktorer som påverkar patientens dentition, blir behandlingen mer som en gissning. För att kunna uppnå rätt terapiplan och bra resultat bör tandläkaren gå igenom olika moment, som kommer att nämnas här nedan. Det är mycket viktigt att patienten lyssnar noga och vill kooperera till fullo. 1. Noggrann och fullständig anamnesupptag. Här kan man ta reda på olika orsaker till missfärgning och om patienten är lämplig för blekning d v s indikationer/kontraindikationer. 2. Preterapeutisk bild Används som referens vid behandling, man bör alltid ta bild på tänder vid estetisk behandling (bra metod för att se resultat). 3. Klinisk undersökning Undersökningen är viktig och ska inkludera både mjuk och hårdvävnad i munnen med röntgenanalys. Patientens munstatus skall alltid registreras innan behandling. 4. Profylax Efter den kliniska undersökningen görs en professionell tandrengöring,(avlägsna plack och enkla missfärgningar orsakade av externa faktorer). Detta steg är viktigt eftersom patienten ser att tänderna blir vitare och blir mer motiverad för blekning. 5. Detaljerad undersökning och diagnos Efter att man eventuellt åtgärdat akuta besvär och rengjort tänderna (PTR) har tandläkaren renare arbetsfält för att kunna ställa diagnos. Tandläkaren är nu välbekant med patientens odontologiska och medicinska sjukdomshistoria, och befinner sig i en bättre position för utvärdering av orsaker till missfärgning. När väl etiologin är fastställd kan tandläkaren ange sannolik prognos av den valda behandling, duration och andra komplikationer som kan uppstå under och efter behandling. 6. Terapiplan En detaljerad diskussion om rekommenderad terapiplan, prognos, fördelar, möjliga problem och varaktighet av terapi ger tillräcklig information för att patienten ska kunna bestämma om processen skall genomföras. En annan viktig punkt är kostnaden. Patienten skall få ett preliminärt kostnadsförslag för den valda terapin. Om patienten och tandläkaren är överens om beloppet kan tandläkaren starta behandlingen. 67

Beständighet Data om effekten och durationen av extern tandblekning är oftast relaterade till fallpresentationer och det finns endast ett fåtal kliniska studier som är tillgängliga för granskning. Man kan allmänt säga att alla tänder är mottagliga för blekning, förutsatt att behandlingen följs enligt uppgjord tidsplan beroende på koncentrationen av blekningsmaterialen. Det har gjorts ett flertal vetenskapliga studier om effekten och färgändringen hos olika tandblekningsmaterial med olika styrkor av väteperoxid eller karbamidperoxid. Extern blekning kan utföras av tandvårdpersonal på klinik. Vid blekning på klinik skyddas gingivan med flytande kofferdam eller vanligt kofferdam. Man kan för extern blekning använda sig av väteperoxid (30-35 %) i form av gel eller i vätska. Förutom detta kan karbamidperoxid (18-35 %) användas i form av gel. Blekningsmedlet kan läggas på tänderna en eller flera gånger under tiden. Processen utförs 2 till 3 gånger med ca en veckas mellanrum (4). Den kemiska blekningsprocessen kan eventuellt accelereras med bruk av värme. De metoder som då använd är framförallt elektriska värmeaggregat, varmlampa eller en polymerisationslampa. Vid blekning hemma appliceras karbamid peroxid (10-16 %) eller väteperoxid (5-7 %) som gel i en individuellt framställd blekningsskena (4). Man informerar då patienten att skenan skall användas 1-2 gånger dagligen i ca 30 minuter under 2-4 veckor. Det existerar få vetenskapliga studier över effektivitet och varaktighet av extern blekning. Det första subjektivt synliga färgförändringen vid hemblekning ses efter 2-4 dagar (5). Den allmänna uppfattningen är att ju längre tid man bleker, desto större är chansen till ett lyckat resultat. I en liten studie utförd på 38 patienter, fann man att 92 % fick ett lyckat resultat efter en veckas blekning utförd med 10 % karbamidperoxid som använts i åtta timmar över natten i blekningsskena (6). Vidare uppföljning av dessa patienter visade att 74 % av de 26 som kom till undersökning inte hade några färgförsämringar efter 1,5 år. Efter tre år var 62 % av 23 patienter fortfarande nöjda (6,7) (Tabell 1). Tabell 1: Beständighet av blekning (med 10 procentig karbamidperoxid under natten i sex veckor) efter behandlingen i en studie med 38 patienter (6) Respons Efter 13-25 mån (medel 18 mån) % Efter 31-42 mån (medel 38.5 mån) % Inga tydliga färgförändringar. 17 35 Det blev en aning mörkare men inte så 57 74 27 62 att andra märker det. Det blev lite mörkare så att andra kan se 13 4 det. Det blev mörkare men inte till den 0 11 ursprungliga färgen. Det blev signifikant mörkare till den 0 0 ursprungliga färgen. Det blev mörkare men fick acceptabel 13 23 färg med efterbehandlingen Total 100 100 I en annan studie med 24 patienter fann man att 14 nätters behandling med 10 % karbamidperoxid resulterade i en genomsnittlig blekning av tänderna med åtta enheter på den vita färgskalan (8). Mest lyckat resultat fann man på de patienter vars tänder från början uppvisat de mörkaste nyanserna på färgskalan. 68

Vid två års kontroll visade resultatet att den genomsnittliga färgändringen var sex enheter, alltså från D3 till D2 på den vita färgskalan (Tabell 2). 20 av 24 patienter (83,3 %) hade en färgskillnad som var två enheter eller mer. Hos majoriteten av patienterna kvarstod ett tillfredställande resultat efter två år. Tabell 2: Vita färgskalan från ljusast till mörkast B1 C4 (Vita Lumin, Vita Zahnfabrik, Bad Säcknningen, Germany) Ljusast Mörkast B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3.5 B4 C3 A4 C4 I ytterligare en annan studie utförd på 51 patienter ville man studera effektiviteten och färgbeständigheten samt patientens uppfattning om hur de upplevde resultatet av blekning. Blekningen utfördes nattetid i 14 dagar med10 % karbamidperoxid. Man kontrollerade resultatet efter 3, 6 och 47 månader efter behandlings slut (9). Resultatet visade att den10 % karbamidperoxidsgel som användes i denna studie, var effektivt till att bleka tänder i 98 % av fallen. Resultatet blev att tänderna blektes med minst fem enheter på den vita färgskalan. Kontrollen efter 3 och 6 månader visade att tänderna blivit 4 till 6 enheter ljusare på den vita färgskalan. Effekten bibehölls vid 47 månaders kontroll efter det att behandlingen avslutats. Detta gällde för ca 82 % av patienterna. Dessutom visade studien att nästan alla deltagare hade en positiv uppfattning om behandlingen och få biverkningar var rapporterade (9). Biverkningar Lokala biverkningar: Dentinets hypersensitivitet är ett vanligt tillstånd av en övergående tandvärk eller ilning som uppstår på grund av olika exogena stimuleringar. De exogena stimuleringarna inkluderar temperaturändringar (kyla) och beröring samt osmotiska tryckskillnader orsakade av sötma eller torrläggning av dentinytan. Vid extrema stimuleringar kan till och med ickekänsliga tänder reagera och tillståndet känns smärtsamt. Med hypersensitivitet menas smärta vid stimulering som i vanliga fall ej skall vara smärtsam. Smärtupplevelse varierar mellan olika individer beroende på skillnader i smärttolerans hos dessa. Den grundläggande orsaken till dentinets hypersensitivitet är blottlagda dentinkanaler (dentin tobuli), och dess vätskeinnehåll som rör sig mellan dentinkanalerna genom olika stimuleringar och resulterar i en smärtsam upplevelse. Detta är möjligt genom det hydrodynamiska trycket i dentinkanalerna (den hydrodynamiska teorin). Det har rapporterats tidigare att tandblekning kan orsaka flera olika symptom både lokala och generella, inklusive tandhypersensitivitet. Gingival irritation, tandvärk, sveda i slemhinna samt ont i halsen hör till de lokala biverkningarna (10) medan gentoxititet och carsinogenisitet räknas till de generella (11). Mängder med undersökningar har genomförts i anslutning till tandblekning och det har visat sig att tandblekningens två vanligaste biverkningar är tandhypersensitivitet och gingival irritation. Biverkningarna är dock inte bestående och försvinner efter behandlingen. Varför vissa patienter utvecklar sidoeffekter och andra gör inte det, trots lika omständigheter vid försöken, är inte helt klarlagt. Hypersensitivitet och gingival irritation är det oftast förekommande tillstånd som har rapporterats. Hypersensitivitet som inträffar i samband med tandblekning anses bero på tänderna, 69

blekningens längd, koncentration av blekningsmaterial och lösningens PH. I en undersökning (6) tillfrågades 7617 tandläkare bland annat om biverkningar deras patienter upplevt efter att ha använt hemblekning. Gingival irritation rapporterades 28 % och tandhypersensitivitet 23 % I ett kliniskt kontrollerat försök (6), där man använde 10 % karbamidperoxid 2 tim/dag under 12 dagar, var de mest frekventa sidoeffekterna: obehaglig smak 27 %, irritation i gommen 27 % och gingival ulceration 17 %. Dessa sidoeffekter var dock tillfälliga och gick över efter avslutad behandling. I ett annat försök (6) deltog 38 vuxna patienter med missfärgade tänder av olika grader och orsaker. Patienterna behandlades med 10 procentig karbamidperoxid under natten i sex veckor. De uppmanades rapportera bieffekterna/frånvaro av bieffekter dagligen under behandlingsperioden. Patienterna kontrollerades ständigt i 42 månader efter behandlingen. Totalt rapporterade 66 % av patienterna någon form av biverkning (Tabell 3). Tabell 3: Andel patienter med biverkningar under och efter behandlingen i ett försök med 38 patienter. (blekning med 10 procentig karbamidperoxid under natten, (6)) Sidoeffekt Under behandling % 13-25 mån efter behandling % 31-42 mån efter behandling % Ingen 34 100 100 Tandsensibilitet 34 0 0 Både sensibilitet & gingival 52 irritation 18 0 0 Gingival irritation 13 31 0 0 Total sidoeffekt 66 0 0 Duration 0 0 I en studie (12) undersökte man om 10 % karbamidperoxid i gelform (Opalescence ) hade någon effekt på tandens ytskikt. Studien utfördes på extraherade tänder och ytorna behandlades med gelén under 40-48 timmar. Bilderna som togs med hjälp av ett svepelektronmikroskop uppvisade förändringar i form av porositet i emaljen. Studien kunde dock inte visa om påverkan har en kort- eller långsiktligt skadlig effekt på tänderna. Patienter som redan har exponerat dentin eller rotytor eller har någon sorts av hypersensitivitet samt stora pulpor, bör varnas om större risk för hypersensitivitet i samband med tandblekning. Om patienten är känslig och reagerar mot blekningsmaterialet bör man instruera patienten att reducera användningen av tandblekning eller bleka tänderna under kortare tidsintervall eller lägre koncentration av det aktuella blekningsmaterialet. Man kan rekommendera ett blekningsmedel som innehåller kaliumnitrat eller en tandkräm innehållande kaliumnitrat under tiden man använder tandblekningsmedel. På detta sätt kan man minska nervaktiviteten medan man bleker tänderna (10). Ju högre koncentration blekningsmedlet har, desto större är risken att få biverkningar i form av hypersensitivitet. 10 procentig karbamidperoxid ger upphov till känsliga tänder och blekningen sker långsammare jämfört med 20 procentig, men följden är högre hypersensitivitet. Med tanke på detta betraktas ett 15 procentig blekningsmedel som innehåller kaliumnitrat som ett gynnsammare alternativ jämfort med ett 10 procentig utan kaliumnitrat (10). I en studie (6) rapporterades att 66 % av alla patienter som utförde blekning av sina tänder hade kortvariga symptom i form av gingivala irritationer eller hypersensitiva tänder 70

under tandblekningsprocessen. Av de 66 % fick 52 % känsliga tänder med eller utan gingivala irritationer och 31 % fick gingivala irritationer med eller utan känsliga tänder. 34 % rapporterade bara sensibla tänder, 13 procent bara gingival irritation och 18 % rapporterade både sensibla tänder tillsammans med gingivala irritationer. I ytterligare en studie (10) rapporterades att vid användning av 10 procentig karbamidperoxid drabbade 66 % av deltagarna av hypersensitivitet eller gingival irritation, men inga biverkningar rapporterades vid slutet av studien. Dessutom påpekar de att studieresultatet bör lugna tandläkarna att nightguard vital blekning är säker och effektiv. Inga biverkningar var rapporterade vid sluten av studien. Generella biverkningar: Att väteperoxid avger skadliga fria radikaler är ett faktum. Men skadlig systemisk effekt av blekningsmaterial innehållande väteperoxid på människor är ett outforskat område. För att uppnå ett signifikant resultat behövs stora referensgrupper av försökspersoner. Detta är förklaringen till bristande forskningsmaterial inom området. Däremot finns det en del studie baserat på djurförsök (13). Man har studerat väteperoxids gentoxititet och carcinogenititet genom djur försök utan att kunna bevisa detta in vivo (11). Material och metod Till studien söktes sex patienter genom annonsering (bilaga 1). Dessa individer skulle ha slutat röka, vara mellan 20-40 år, vara allmän friska, ha egna tänder från 5-5 både i överkäke och i underkäke. Dessutom skulle patienterna inte ha känsliga tandhalsar, tandlossning eller inflammerat tandkött. Ej heller synliga kariesskador eller fyllningar på framtänderna. Annonserna sattes upp på anslagstavlorna vid Tandläkarhögskolan och Södertörns Högskola. Nio personer anmälde sitt intresse varav sex personer valdes ut efter undersökning. Patienterna fick fylla i en hälsodeklaration och ett intervjuformulär (bilaga 2). De fick ett informationsblad (bilaga 3) samt fick muntig information om material, tillvägagångssätt, beständighet och biverkningar baserat på tidigare studier. Tänderna fotograferades med digital kamera (Fuji Film F601 Zoom) vid fyra tillfällen: före behandling, 10 minuter efter, 48 timmar efter och 2 månader efter blekningen. Vid alla fyra tillfällen gjordes en färgtagning med Vitapan färgskala (VTAPAN classical VITA). Färgskalan rangordnades från ljusast till mörkast. (Fig. 3) Fig.3: Vitapan färgskala, rangordnade från ljusast till mörkast. 71

Blekningsprocess: Före blekningen polerades tänderna med putspasta (Fluorpasta RDA 170). En munvinkelhållare användes för att hålla läpparna borta från arbetsområdet. Sedan torrlade man tänderna med blästring. För att skydda gingivan och eventuella blottade tandhalsar applicerades en barriär av ljushärdande resin (Diurethane dimetaacrylate 80 %), flytande kofferdam (Opaldam, Opalescence ). Materialet Fig. 4: Applicering av Opaldam och blekningsgel applicerades 4-6 mm på gingivan, spolrum och ca 1 mm på den torra emaljen (Fig.4). Sedan kontrollerade man visuellt att rosa vävnad vid resinets kantanslutning var täckt och att försegling hade erhållits på tanden. Därefter ljuspolymeriserades 20 sekunder per ljusledardiameter för polymerisering. Sedan var tid för applicering av blekningsmedlet, (Opalescence Xtra Boost, 38 % väteperoxid). Materialet blandades vid behandlingsstolen med Opalescence Xtra Boost, Activator i enlighet med tillverkarens instruktioner. Blekningsmedlet applicerades ca 1 mm på torra tandytor, vilket fick verka i 45 minuter. Under tiden noterades patienternas biverkningar. Efter att tiden har gått, användes en vakuumsug för att undvika stänk av väteperoxid gel före sköljning med vatten. Arbetsytorna sköljdes och evakuerades med sugen. Därefter avlägsnades skyddet (Opaldam) med ett planinstrument. Patienterna informerades och instruerades ytterligare en gång angående biverkningar. Fotografering och färgtagning gjordes efter 10 minuter. Patienterna fick suga på en fluortablett (Dentan, 0,25 mg). De fick en tub (100 ml) Opalescence tandkräm att använda tills tuben var slut. Tandkrämen rekommenderas efter blekning pga. sin, enligt tillverkaren (Opalescence ), lägsta kända abrasiva effekt och höga fluorupptag på emaljen. Fotografering, färgtagning och registrering av biverkningar upprepades efter 48 timmar samt 2 månader efter behandlingen. Enligt tillverkaren erhålls en max effekt efter 48 timmar. Resultat Resultatet var varierande beroende på graden av missfärgning. På den rangordnade färgskalan (Tabell 4) erhölls 0-9 steg efter 48 timmar som är den tid man når max effekt. I fallet med noll steg, hade patienten ljus färg, A1, på skalan redan från början. Visserligen kunde man visuellt urskilja en viss förbättring även i det här fallet, men förbättringen var inte tillräckligt för att komma upp ett steg till den ljusaste färgen, B1. I ett fall mörknade tänderna efter två månader med ett steg. I ett andra fall var tillbakagången 5 steg från A1 till C2. Det slutgiltiga resultatet efter 2 månader var 0-8 steg (Tabell 5, bilder sid. 16-18). Tabell 4: Vitapans färgskala rangordnade från ljusast till mörkast. VITAPAN classical VITA Ljusast Mörkast B1 A1 B2 C1 A2 D2 C2 A3 D4 D3 B3 A3,5 B4 C3 C4 A4 72

Tabell 5: Resultatet av färgförändring efter blekning av tänder hos sex före detta rökare enligt rangordnade Vitapan skala. Före beh. 10 min. efter 48 tim. efter 2 mån. efter Total steg Max ändring färgändring Fall 1 A1 A1 A1 0 A1 0 0 Fall 2 B3 A1 A1 +9 C2-5 +4 Fall 3 A3 A2 A2 +3 B2 +2 +5 Fall 4 B2 A1 B1 +2 B1 0 +2 Fall 5 D2 B1 B1 +5 B1 0 +5 Fall 6 C4 A2 D2 +9 C2-1 +8 I den här studien kunde man bekräfta biverkningar i form av gingivala irritationer (Fig.5) samt ömhet och ilningar. Liksom tidigare försök var inte biverkningar ihållande och avtog successivt i samband med avslutade behandling. Detta styrker att tandblekning medför biverkningar och obehag för patienter som utsätts för materialet under pågående behandling. Dessutom spelar marginala gingivans nivå en stor roll med tanke på att äldre patienter fick klart starkare ilningar. Detta beroende på mera gingivala retraktioner hos dessa patienter (Tabell 6). Fig.5: Gingival irritation orsakad av H 2 O 2 vid tandblekning Tabell 6: Biverkningar hos sex försökspersoner under och efter blekning med 38 procentig väteperoxid. Biverkningar under behandling Biverkningar efter behandling Fall 1 Inga Inga Ilningar, ilningar i UK var så kraftig att Ilningar i ca en vecka Fall 2 man avbröt beh. Av UK efter 15 min. Fall 3 Gingival irritation (ytliga frätningar) Inga Fall 4 Gingival irritation (ytliga frätningar) Gingival irritation i tre dagar Fall 5 Ilningar Sporadiska ilningar i ca 2 tim. Fall 6 Ilningar och molande värk + gingival irritation (ytliga frätningar) Molande värk i ca 8 tim. Diskussion Det finns få vetenskapliga studier om rökningens påverkan och eventuella biverkningar när man bleker tänderna. Detta är ett öppet område att forska. Det är allmänt känt att rökning är en av de faktorerna som ökar produktionen av fria radikaler. Vid blekningsprocessen frigörs också fria radikaler. En kombination av rökning och tandblekning är en potentiell faktor för ökad produktion av fria radikaler vilket i sin tur leder till att risken för cellförändringar kan öka, vilket gör att tandblekning på rökare bör utföra med stor restriktivitet. Med tanke på den ovan nämnda risken bestämde vi oss för att i den här studien annonsera efter personer som hade slutat röka. Detta var i sig en restriktiv faktor för att få tillräckligt respons hos populationen. Sammanlagt anmälde sig åtta personer. Detta ledde till att man var 73

tvungen att undanta en del av de till en början uppställda kriterierna. En patient t.ex. hade en krona i överkäksfronten och en annan ett par mindre kompositfyllningar. Resultat förefaller att stämma överens med tidigare försök vad gäller antal steg i vithetsgraden. Däremot vad det gäller tidsfaktorn, två månader, visade sig vara för kort för att kunna följa upp beständigheten. Ändå påvisades en försämring i två av fallen. I båda fallen visade det sig att patienterna hade börjat röka igen efter behandlingen. Några faktorer verkar utgöra en felkälla för mätning av vithetsgraden. I ett patientfall, där patientens tänder uppvisade näst vitaste färgen, kunde vi inte påvisa någon färgändring efter blekningen. Vitapans färgskala är en sextongradig skala. Detta kunde undvikas om färgskalan hade flera grader. Andra felkällor var bl.a. visuella inspektioner, dvs. ögats felkälla och ljusförhållande i omgivningen. Detta kan vara en förklaring till ett av fallen där avläsning av färgen visade en förbättring efter två månader. Patienternas ålder spelade tydligen roll för utfall av resultatet. De patienter som var äldst uppvisade bättre resultat. Detta kan tolkas så att äldre patienters tänder var grövre missfärgade än de yngres. De vanligaste biverkningar, dvs. gingivala irritationer och ilningar kan undvikas genom att man använder sig av en adekvat isoleringsmetod. I de fall patienterna fick ovannämnda biverkningar hade blekningsmedlet läckt ut på gingivan eller på tanden där blottade dentinkanaler förekom. Sammanfattningsvis kan man konstatera att man uppnår ett bra resultat med patienter som missfärgat sina tänder genom rökning. Biverkningarna förefaller inte vara allvarligare jämfört med patienter som aldrig rökt. Resultatet visade sig däremot inte lika varaktigt om man började röka igen. På grund av den ökade risken för produktion av fria radikaler och därmed risken för cellförändringar, rekommenderar vi inte individer som röker att genomgå en tandblekningsprocess. Tack Vi skulle vilja tacka vår handledare Universitetslektor Marianne Kjaeldgaard vid Odontologiska Institutionen, Karolinska Institutet för all hjälp och vägledning vi fått under arbetets gång. Referenser 1. McLaughlin G, Freedman GA. Color atlas of tooth whitening. Barcelona: Ishiyaku EuroAmerica, Inc; 1991. s.1-2, 15-26. 2. Goldstein RE, Garber DA. Complete dental bleaching. Hong Kong: Quintessence Publishing Co, Inc; 1995. s. 25-33, 40-41. 3. Läkemedelsverkets rapport från KOSMETISKA KONTROLLEN Nr 4, 1994. 4. Dahl G, Pallesen S. Blekning av tenner, effekter, varaktighet, biverkningar og etiske betrakninger. Tandläkartidningen 2002; 9: 56-62. 5. Tam L. Clinical trial of three 10 % cabamide peroxide bleaching products. J Can Dent Assoc 1999; 65: 201-5. 74

6. Haywood VB, Leonard RH, Nelson CF, Brunson WD. Effectiveness, side effects and long-term status of nightguard vital bleaching. J Am Dent Assoc 1994;125:1219-26. 7. Leonard RH Jr. Efficacy, longevity, side effects, and patient perceptions of nightguard vital bleaching. Compend Contin Educ Dent 1998;19:766-70, 772, 774. 8. Swift EJ Jr, May KN Jr, Wilder AD Jr, Heymann HO, Bayne SC. Two-year clinical evaluation of tooth whitening using an at-home bleaching system. J Esthet Den 1999; 11: 36-42. 9. Leonard RH Jr, Bentley C, Eagle JC, Garland GE, Knight MC, Phillips C. Nightguard vital bleaching: a long-term study on efficacy, shade retention. side effects, and patients' perceptions. J Esthet Restor Dent 2001;13:357-69. 10. Jacobsen PL, Bruce G. Clinical dentin hypersensitivity: understanding the causes and prescribing a treatment. J Contemp Dent Pract 2001; 15;2:1-12. 11. Dahl J.E, Pallesen U. Tooth bleaching--a critical review of the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14: 292-304. 12. Pirslin M, Robinsson M. Ett 10% karbamid peroxid-innehållande blekningspreparats effekt på emaljytan - en elektronmikroskopstudie utförd in vitro. Odontologiska institutionen Karolinska institutet Huddinge 2000. 13. Weitzman SA, Wietberg AB, Stossel TP, Schwartz J, Shklar G. Effects of hydrogen peroxide on oral carcinogenesis in hamester. J Periodontal 1986; 57: 658-88. 75

Fall 1 Fall 2 Före 10 min. efter 48 tim. efter 2 mån. efter 76

Fall 3 Fall 4 Före 10 min. efter 48 tim. efter 2 mån. efter 77

Fall 5 Fall 6 Före 10 min. efter 48 tim. efter 2 mån. efter 78

Bilaga 1. Vill du ha vitare tänder? Du före detta rökare! Vill du få dina tänder professionellt blekta helt gratis? Delta då i vårt examensarbete! Vi är tre tandläkarstudenter på tandläkarhögskolan i Huddinge som läser sista året. Vi söker nu personer mellan 20-40 år, har varit rökare men inte röker nu längre, är allmän friska och har egna tänder i överrespektive underkäken. Du skall inte ha känsliga tandhalsar, tandlossning eller inflammerat tandkött. Ej heller synliga kariesskador eller fyllningar på framtänderna. Ytterligare information kommer att ges vid första undersökningen. Vill du delta eller veta mer, ring eller mejla oss snarast! OBS!! Sista anmälningsdag 30: e november 2003. Sean: 070-4786501 Shahriar:070-4550156 Bakhtiar: bakhtiar_azami@hotmail.com 79

Bilaga 2 Intervjuformulär Person uppgifter: Förnamn: Efternamn: Personnummer: Adress: Postnr. Ort. Telefon: Telefon arbete: Mobil: Sysselsättning: Medicinskt tillstånd: Sjukdomar: Nej Ja, vad? Mediciner: Nej Ja, vad? Allergier: Nej Ja, mot vad? Gravid? Nej Ja Odontologiskt tillstånd: Munhygien: Munsjukdomar: Nej Ja, vad? Kostvanor: När rökte Du sist? Jag har tagit del av information om tandblekning och ev. biverkningar. Underskrift 80

Bilaga 3 Informationsblad Information till Dig som vill bleka tänderna Vi kommer att kalla Dig 4ggr att besöka oss vid tandläkarhögskolan i Huddinge, Alfred Nobels Allé 8. Besök 1 ca 30 min: Vi kommer att undersöka Dig i munnen och ställer en del frågor vad gäller Din hälsa. Du får besked senare per post/telefon om du är lämplig. Besök 2 ca 30 min: Fotografering av tänderna med digital kamera, färgtagning med Vitaskala. Besök 3 ca 2 tim: Rengöring av Dina tänder med putspasta och sedan applicerar vi blekningsmaterialet på plats i munnen i 60 minuter, färgtagning och därefter fotografering av tänderna. I fall biverkningar uppstår kan behandlingen avbrytas. Besök 4 ca 30 min: Ca 2 månader efter blekningen tar vi en ny fotografering, färgtagning och registrering av eventuella bivekningar. Materialet som används till blekningen har fabrikat namnet Opalescence Xtra Boost 38 %. Opalescence tandblekning är en konservativ behandling och ger inga skador. Kända biverkningar under eller efter behandlingen på vissa individer är övergående besvär från tandkött och/eller ilningar från tänderna. Detta kan motverkas genom sköljning med fluorlösning. Du är alltid välkommen att kontakta oss om Du har funderingar eller besvär efter behandlingen! Tandläkarkandidater: Sean: 070-4786501 Shahriar: 070-455 01 56 Bakhtiar: 073-991 00 74 81

82