Kvinnor som utsatts för våld i nära relationer, Hur upplever de vårdpersonalens bemötande? En litteraturstudie.

Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle Sektionen för omvårdnad Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete i omvårdnad 15 hp Hösttermin 2013 Kvinnor som utsatts för våld i nära relationer, Hur upplever de vårdpersonalens bemötande? En litteraturstudie. Women exposed to violence in relationships, How do they experience treatment by the healthcare personnel? A literature review. Författare: Handledare: Mathilde Hedlund-Lindberg, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Examinator: Professor Ann Langius-Eklöf, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle

Sammanfattning Bakgrund: Våld gentemot kvinnor i nära relationer är ett globalt hälsoproblem som ses i alla samhällsskikt. En av de huvudinstanser dit dessa kvinnor vänder sig för att söka hjälp är hälso- och sjukvården. Vid omhändertagandet av dessa patienter så bör vårdpersonalen se personen i sin helhet, med kunskap om vilka olika aspekter som kan framträda i patientens upplevelse av sig själv och dess omvärld. Detta för att personalen på ett bättre sätt ska kunna möta patienten i dennes egen uppfattning av sin situation. Syfte: Att beskriva kvinnors upplevelse av vårdpersonalens bemötande i samband med våld i nära relationer. Metod: Genom en litteraturstudie har kvinnors upplevelse av vårdens bemötande studerats. Tio artiklar hämtade från databaserna PubMed och Cinahl granskades. Resultat: Resultatet påvisar upplevelser av bristande stöd, en känsla av skam och skulden att det är kvinnans eget fel. Samtidigt påvisas att om tillit kan byggas upp så kan en öppenhet och en god vårdande relation etableras mellan kvinnan och sjukvårdspersonal. Slutsats: Viktigast för kvinnorna är att få sin upplevelse bekräftad samt få stöd. Vikten av en god vårdande relation skall framhävas och konsekvenserna av bristerna i de stödjande insatserna bör synliggöras. Nyckelord: Våld i nära relationer, Patienters upplevelse, vårdens bemötande Abstract Background: Domestic violence against women is a global health problem in all groups of society, the main facility these women turn to for help is the healthcare system. To care for these patients the healthcare personnel should see the person as a whole, with knowledge of the different aspects that may be emerging in the patient's perception of herself and her environment. This is so that the personnel will be capable to meet the patient at her own level. Aim: To clarify women's experience of the treatment from healthcare personnel in relation to domestic violence. Method: Through a literature review women's experience of the healthcare treatment were studied. Ten articles were collected from the databases Cinahl and PubMed. Result: The result demonstrate senses of lacking support, feelings of shame and blame being directed towards the woman. It was also found that trust helps to build openness and a good nursing relationship between the woman and the healthcare personnel. Conclusion: The most important thing for women is to have their experience confirmed and find support. A good healthcare relationship should be emphasized and consequences of deficiencies in the supportive efforts should be illuminated. Keywords: Domestic violence, patient experience, care treatment.

Innehållsförteckning 1. Inledning 4 2. Bakgrund 4 2.1 Våld mot kvinnor 4 2.2 Sjukvårdens omhändertagande 5 2.3 Förståelse för patienten 5 2.4 Upplevelse av bemötande 6 3. Problemformulering 6 4. Syfte 6 5. Metod 6 5.1 Datainsamling 7 Tabell 1 Inklusion- och exklusionskriterier 7 Tabell 2 Matris över genomförda sökningar 8 Tabell 3 Samanställning av använda artiklar för Resultat 9 5.2 Dataanalys 9 5.3 Etiska överväganden 10 6. Resultat 10 Tabell 4 Studiernas samband med teman 10 6.1 Att inte bli hörd och förstådd 11 6.1.1 Rädsla och otillräckligt stöd 11 6.1.2 Känsla av skuld 11 6.1.3 Förminskning 12 6.2 En önskan att bli sedd som individ 12 6.2.1Att bygga en relation 12 6.2.2 Bekräftelse och öppenhet 13 6.2.3 Stödjande åtgärder från sjukvårdspersonalen 13 7. Diskussion 14 7.1 Metoddiskussion 14 7.1.1 Datainsamling 14 7.1.2Urval 14 7.1.3Dataanalys 15 7.2 Resultatdiskussion 15 7.3 Förslag till fortsatt forskning 17 8. Relevans för omvårdnad 17 9. Slutsats 18 10. Självständighetsdeklaration 18 11. Referenslista 19 12. Bilagor Bilaga - Matris av innehåll i artiklar bidragande till resultat

1. Inledning Många kvinnor i Sverige lever i eller kommer att uppleva en relation där våld förekommer, så mycket som 46 procent av alla kvinnor har blivit utsatta för våld av en man efter sin femtonde födelsedag. De kvinnor som vågar ta steget att söka hjälp vänder sig oftast till hälso och sjukvården. Men polisanmälan är ovanligt och enbart en tredjedel av de drabbade kvinnorna söker hjälp (Lundgren, Heimer, Westerstrand & Kalliokoski, 2001). Detta är ett ständigt aktuellt problem som ofta lyfts upp i såväl samhällsdebatter som i media, det är även ett aktuellt ämne att lyfta för personal inom hälso- och sjukvården. Att fånga upp kvinnors upplevelser av bemötande i sin kontakt med hälso- och sjukvården så att fler kan ta lärdom och ny evidens kan tas fram utifrån den levda erfarenheten hos dessa kvinnor kan ge en säkrare personal. Denna litteraturstudie inriktar sig på mäns våld mot kvinnor i nära relationer och kvinnornas upplevelse av att söka hjälp hos hälso- och sjukvården, för att öka förståelsen av hur förhållandet ser ut i denna tabubelagda värld. 2. Bakgrund 2.1 Våld mot kvinnor I Sverige anmäldes år 2012, 28 400 fall av misshandel av kvinnor över 18 år och 25 procent av dessa skall ha begåtts i en nära relation (Brottsförebyggande rådet [BRÅ], 2013). Andra studier påvisar resultat där var tredje kvinna har blivit utsatt för våld i en nära relation och 64 procent av de som blivit utsatta för våld har upplevt detta vid mer än ett tillfälle (Lundgren et al. 2001). Global statistik uppskattar att 30 procent av världens kvinnor har blivit utsatta för våld i en nära relation (Garcia-Moreno & Palitto, 2013). Våldet kan uttrycka sig på flera olika sätt; dels kan det röra sig om fysiskt våld, där allt från slag, knuffar och stryptag till användning av olika vapen kan förekomma. Det kan även röra sig om sexuellt våld där ofta våldtäkt eller annan sexuell handling utförs mot kvinnans vilja. Psykiskt våld är även förekommande där hot om våld, verbala kränkningar, isolering, skuldbeläggande samt utnyttjande av barnen ofta är förekommande för att ge ett psykiskt övertag (Nationellt Centrum för Kvinnofrid [NCK], 2013). Våldet ger inte bara psykiska men såsom PTSD (posttraumatiskt- stressyndrom), ångest och depression, utan även skador i vävnader, muskel- skelettdelar och genitalia. Rädsla för partnern, dennes kontrollbehov och våldets eventuella utveckling kan även leda till en rädsla för att söka hjälp och sjukvård även då detta är att föredra. Faktorer som våld kan även leda till missbruk av alkohol, kronisk smärta och kardiovaskulära sjukdomar hos dessa kvinnor, som i värsta fall kan leda till ett livslångt funktionshinder och även död i förtid genom till exempel självmord (Garcia-Moreno & Palitto, 2013). Självmord och tankar om självmord återkommer även i en global studie där resultat påvisar att kvinnor som blivit utsatta för våld redan som barn, uppvisar en större benägenhet för självmordsförsök än de som endast blivit utsatta som vuxna, samt att i de länder som har en hög förekomst av våld i nära relationer som Peru, Thailand och Brasilien är självmordstankar och självmordsförsök vanligare bland de kvinnor som varit i ett förhållande med en våldsam man än de som endast blivit utsatta för våld av en man de inte haft ett förhållande med. Det påvisades även att de kvinnor vars mödrar blivit utsatta för våld i nära relationer hade en högre benägenhet till självmord än de vars mödrar inte upplevt detta (Devries, Watts, Yoshihsma, Kiss, Schraiber, Deyessa & Garcia-Moreno, 2011). 4

2.2 Sjukvårdens omhändertagande Av de kvinnor som lever i relationer där våld förekommer väljer störst andel att vända sig just till hälso- och sjukvården för att söka hjälp. Dock är det långt ifrån alla som söker hjälp till följd av sin situation, ungefär en tredjedel av de som lever i en relation där våld förekommer söker hjälp vid något tillfälle. Av de som söker hjälp är det 13 procent som vänder sig till psykiatrin och 9 procent till den övriga hälso-och sjukvården (Lundgren et al, 2001). Samtidigt visar en brittisk studie att var sjätte besökare på en akutmottagning har blivit utsatt för våld i en nära relation (Olive, 2007). Det är av stor vikt att sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter känner till denna patientgrupp för att kunna ge en god vård och ett korrekt bemötande. Fördomar att det är kvinnans eget fel att hon blir utsatt för våld återfinns i rättsväsendet och inom hälso- och sjukvården. Detta leder till att sjukvårdspersonal kan ha svårt att diskutera detta ämne då de påverkas av vad samhället och media tar upp, och deras egna fördomar påverkar deras omdöme. Genom att ta del av evidens kan denna teori förminskas bland sjukvårdspersonal. Sjuksköterskestudenter upplever ett behov av att känna igen denna patientgrupp och uttrycker en önskan om att få in mer undervisning om våldsutsatta patienter i utbildningen, då de menar att upplevelser från en våldsutsatt kvinna i samband med teoretiska modeller ger dem en bättre kunskaper (Amar, 2008). 2.3 Förståelsen för patienten Omvårdnadsteoretikern Patricia Benner ser omvårdnad som en moralisk handling där etik och ansvar är av stor betydelse. Den som utför omvårdnadshandlingar skall ha förståelse för hälsa, sjukdom och ohälsa och vilket samband som finns mellan dessa olika ting för att ge en god vård. Benner menar även att god omvårdnad av patienter inte är något som på ett bra sätt kan beskrivas i böcker och texter utan något som måste komma från andra med praktisk erfarenhet. För att förstå och kunna ge en god vård till en patient med en god etisk grund så bör en sjuksköterska känna patienten. Genom att se patienten i dennes egen livssituation blir denna individ jämnställd med sjuksköterskan själv. Att lära känna patienten leder till ett förkroppsligande som underlättar för sjuksköterskan att förstå och känna medkänsla med patienten (Benner, Tanner & Chesla, 2009). Benner definierar även en person som en analyserande individ med en icke fördefinierad livsvärld som påverkas av händelser som sker i dennes liv. I teorin så definieras omvårdnad som en förståelse mellan vård och de levda erfarenheterna av hälsa, ohälsa och sjukdom och dessa tre delars relation till varandra. En person beskrivs utifrån fyra olika aspekter av förståelse, dessa aspekter definierar personen i dennes omständigheter, aspekterna är situationens roll, kroppens roll, rollen av personliga bekymmer och rollen av temporalitet (Benner & Wurbel, 1989). I detta arbete så har dessa aspekter tolkats så som att situationens roll är just den individuella situationen som individen befinner sig i, kroppens roll definieras av Benner som ett förkroppsligande som individen genomgår från den levda kroppen hos ett foster eller nyfött barn genom utvecklingen av kroppspråk och sociala koder som uttrycks via kroppen och vidare i utvecklingen tills dess den når det ultimata stadiet där ett medvetande upplevs genom kroppen (Benner & Wurbel, 1989). Rollen av personliga bekymmer har valts att tolkats som individens egen upplevelse av situationen. Personliga värderingar influerar upplevelser och alla individer bär på sina egna bekymmer som inte alltid har samma självklara roll för andra. Rollen av temporalitet har tolkats med hänsyn till översättningen av originalordet, Temporality, vilket leder till en definition där hänsyn tas till personens existentiella tid. Samantaget så bör enperson ses som en helhet och för att få en förståelse för individen så måste den ses i sin kontext. Som vårdpersonal i mötet med våldsutsatta patienter kan det vara att föredra att ha dessa aspekter i beaktande för att ge ett gott möte och en god 5

omvårdnad, och ha förståelse för vad dessa aspekter betyder för tolkningen av individen. Vidare så strävar Benner efter att en sjuksköterska skall ha kunskap om vardagliga behov hos individen. Detta för att utveckla omvårdnaden, för att varje individ har olika behov och alla befinner sig i olika livssituationer (Benner, Tanner & Chesla, 2009). 2.4 Upplevelse av bemötande Bemötande inom vården ska ske med öppenhet och följsamhet, det ska ske med en respekt och försök till förståelse för patientens livsvärld. Vårdpersonalen ska försöka ta del av patientens livsvärld för att vården ska kunna ske på patientens villkor och med följsamhet för dennes erfarenheter. Detta innebär att vårdaren så förutsättningslöst som möjligt ska möta varje individ. Att möta någon helt förutsättningslöst är näst intill omöjligt då alla individer, vårdare såväl som patienter, bär på egna erfarenheter som kommer att bidra till tolkningen av vad de möter. Om denna öppenhet och följsamhet i vårdandet uteblir finns en risk för att delar av patientens erfarenheter ej uppmärksammas då de istället för att ses i sin kontext anpassas utefter vårdarens erfarenheter vilket kan leda till att patienten får fel vård (Dahlberg & Segersten, 2010). 3. Problemformulering Oavsett patientgrupp är det av stor vikt att sjukvårdspersonal har ett professionellt förhållningssätt gentemot alla patienter. När det kommer till vården av kvinnor som utsatts för våld i nära relationer så finns en osäkerhet hos hälso- och sjukvårdspersonalen om på vilket sätt de bör gå tillväga för att på bästa sätt ge dessa kvinnor den vård de behöver. För att förbättra omhändertagandet av dessa kvinnor så är det viktigt att ha mer kunskap om hur de själva upplever att de blir bemötta vid sina kontakter med vården. Denna litteraturstudie skall beskriva dessa kvinnors upplevelser för att hjälpa personal inom sjukvården. För att de ska kunna ta del av evidens som är relevant för omvårdnad samt hjälpa dem att fylla ut de kunskapsluckor som upplevs finnas. 4. Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva kvinnors upplevelse av vårdpersonalens bemötande i samband med uppsökande av vård till följd av våld i nära relationer. 5. Metod Vald metod för denna studie är en allmän litteraturöversikt, detta då dessa lämpar sig i fall där syftet är att kartlägga det gällande forskningsläget inom det valda problemområdet (Segersten, 2012a). Litteraturöversikter har stor betydelse inom omvårdnadsforskning och spelar en stor roll i att ta fram ny evidensbaserad kunskap för sjuksköterskor (Polit & Beck, 2010). Vald litteraturtyp för detta arbete är vetenskapliga artiklar, dessa fungerar som en bra källa för att finna aktuell forskning inom valt ämne (Segersten, 2012b). Genom sammanställning av vetenskapliga artiklar kartläggs kvinnors upplevelse av vårdpersonalens bemötande vid tillfällen då vård uppsökts till följd av våld i en nära relation. 6

5.1 Datainsamling Litteraturen till denna studie har hämtats ifrån databaserna CINAHL och PUBMED. Dessa valdes för att ge en god vidd i sökningarna. När de ovan nämnda sökmotorerna valts ut så sammanställdes de sökord och MESH-termer som kunde användas för att svara på studiens syfte. Sökorden som togs fram för sökning databaserna var Patient experience, Intimate partner violence, Domestic violence, Experience of seeking help och Profession Patient Relation, alla sökningar finns att tillgå i Tabell 2. Dessa sökord har i olika kombinationer används i de två valda databaserna. De har då gett upphov till de funna artiklarna som används i resultatet av detta arbete. För att kombinera de olika sökorden användes en boolesk sökteknik och operatorn AND användes för att kunna koppla samman flera av sökorden i samma sökning (Östlundh, 2012). Enbart originalstudier har använts i arbetet, detta för att höja tillförlitligheten då primärkällan anses ha högre evidensgrad. Sekundärkällor, exempelvis litteraturöversikter kan inte alltid redovisa detaljerade beskrivningar av de studier som ligger till grund för dem, samt att de inte kan anses vara helt objektiva i sin framställning av originaldata (Polit & Beck, 2010). De övergripande avgränsningar som använts vid sökningar presenteras i Tabell 1. De övriga avgränsningar som använts som inklusions- och exklusionskriterier i respektive sökning finns presenterade i Tabell 2. Tabell 1. Inklusion- och exklusionskriterier Inklusionskriterier Språk: Engelska och Svenska Källa: Vetenskaplig Originalstudie Publiceringsår: 1999-2013 Tillgänglighet: Karolinska universitetsbibliotekets fulltext online. Tillgängliga i databaserna: Cinahl, PubMed Exklusionskriterier Icke överensstämmande med studiens syfte Sekundärkälla eller litteraturstudie Urvalsprocessen följde sedan genom att de funna artiklarnas titlar lästes och ett första urval ägde rum i det som i Tabell 2 valts att kallas Första urval. I denna grupp lästes Abstract till de artiklar vars titel ansågs vara relevant för studien. De som efter detta fortfarande upplevdes som aktuella för studien lades till ett andraurval där hela artikeln lästes och kvalitetsgranskades utefter ett urval av den mall som presenterats av Friberg (2012). De tio artiklar som sedan valdes ut att användas till resultatet redovisas nedan i Tabell 3. De har även numrerats för att kunna återkopplas till respektive sökning och i Tabell 4 kan även ses sambanden mellan de olika artiklarna och deras förekomst under respektive tema i resultatdelen. 7

Tabell 2. Matris över genomförda sökningar. Databas Sökord Avgränsningar Antal träffar Cinahl Cinahl Cinahl Cinahl Cinahl Cinahl Cinahl PubMed PubMed Patient experience Domestic violence Patient experience AND domestic violence Intimate partner violence Patient experience AND Intimate partner violence Professiona l-patient Relations Professiona l-patient Relations AND domestic violence Experience of seeking help AND Domestic violence Patient's experience AND Intimate partner violence 2003-2013, Peer reviewed, research article 2003-2013, Peer reviewed, research article 2003-2013, Peer reviewed, research article 2003-2013, Peer reviewed 2000-2013, Peer reviewed 2003-2013, Peer reviewed, research article 2003-2013, Peer reviewed, research article 11 393 1 994 Fösta urval lästa abstract/ Dubblett Andra urval lästa artiklar Tredje urval använda i resultat 28 4/3 2 0 3 789 40 7/0 7 4 (A3,A5,A8,A10) 4 205 34 10/1 6 4 (A2,A4,A6,A9) 42 2/0 2 1 (A1) 2003-2013 3 1/0 1 1 (A7) 8

Tabell 3 - Sammanställning av använda artiklar för Resultat Bacchus L., Mezey, G. & Bewley, S. (2003) Experiences of seeking A1 help from health professionals in a sample of women who experienced domestic violence. A2 Bradbury-Jones, C., Duncan, F., Kroll, T., Moy, M. & Taylor, J. (2011) Improving the health care of women living with domestic abuse. A3 Catallo, Jack, Ciliska & McMillan. (2013) Minimizing the risk of intrusion: a grounded theory of intimate partner violence disclosure in emergency departments. Dienemann, J., Glass, N. & Hyman, R. (2005) Survivor Preferences for A4 Response to IPV Disclosure. Djikanovic, B.,Lo Fo Wong, S., Stevanovic, S., Celik, H., & Lagro A5 Janssen, A. (2011). Women's Expectations of Healthcare Professionals in Case of Intimate Partner Violence in Serbia Gerbert, B., Abercrombie, P., Love C. & Bronstone A (1999) How A6 Health Care Providers Help Battered Women: The Survivor's Perspective Nicolaidis,C., Gregg, J., Galian, H., McFarland, B, Curry, M., & A7 Gerrity., M. (2008). You Always End up Feeling Like You re Some Hypochondriac :Intimate Partner Violence Survivors Experiences Addressing Depression and Pain. Petersen, R., Moracco, K., Goldstein, K., & Clark, K. (2004). Moving A8 beyond disclosure: women's perspectives on barriers and motivators to seeking assistance for intimate partner violence. Tower, M., McMurrey, A., Rowe, J. & Walus, M. (2006) Domestic A9 violence, health and health care: Women s accounts of their experiences. Yam, M. (2000). Seen but not heard: Battered women s perceptions of A10 the ED experience. 5.2Dataanalys Fokus för den första delen av analysen är att finna och sammanställa gemensamma koncept och teman för de artiklar som inkluderats i litteraturstudien (Polit och Beck, 2010). På samma sätt påbörjades analys av data i detta arbete. Artiklarna granskades under en ständigt pågående diskussion av uppmärksammade fynd. För data som funnits relevant valdes att skapa två övergripande koncept för upplevelser av bemötandes som uppmärksammats, Att inte bli hörd och förstådd och En önskan att bli sedd som individ, dessa koncept valdes med stöd av Benners teori där ett förkroppsligande av patienten leder till en djupare förståelse och därigenom ett bättre bemötande. Från dessa kunde 6 olika teman tas fram för att vidare dela upp de funna data, Rädsla och otillräckligt stöd, Känsla av skuld, Förminskning under Att inte bli hörd och förstådd och Stödjande åtgärder från sjukvårdspersonalen, Att bygga en relation och Bekräftelse och öppenhet under Att bli sedd son individ. Artiklarna granskades på nytt med fokus på de olika teman som uppmärksammats. Utdrag från de olika studierna sammanställdes sedan under vart och ett av de angivna temana för att ge en tydligare bild av upplevelser i respektive tema. 9

5.3Etiska överväganden I alla studier som behandlar människor eller djur måste ett etiskt ställningstagande och övervägande finnas med (Polit & Beck, 2010). I de artiklar som har ingått i denna litteraturstudie så har sju av dem redovisat ett de genomgått en granskning av en etisk kommitté. En har tagit upp etiska överväganden i en diskussion utöver den redovisade granskningen. Tre av artiklarna tog inte upp någon egen etisk diskussion eller granskning men genom undersökning av tidskriften där artikeln publicerats så uppmärksamdes krav om att alla artiklar ska ha blivit granskade innan publicering i vald tidsskrift. Så i de fall då det ej framkommit i studien om denna har genomgått någon granskning eller några etiska överväganden ej belyses i texten så har istället undersökts om tidskriften som publicerat artikeln har några krav på etiskt godkännande. De flesta tidsskrifterna som publicerar vetenskapliga studier är medlemmar i COPE, en kommitté för publikationsetiska frågor. Tidsskrifter som är medlemmar i COPE granskar alla sina inkomna artiklar innan de publiceras (Committe of Publication Ethics, 2013). Detta leder till att artiklarna som finns med i en tidsskrift som är medlem i COPE uppfyller etiska krav och är noggrant kontrollerade. Vidare så har även en ständigt pågående etisk diskussion bedrivits i detta arbete för att inte färga, förvränga eller lägga in egna meningar i de texter som används. 6 Resultat För att ge en överskådlighet av resultatet visas samband mellan studierna som ingår i resultatet och respektive tema i Tabell 4. Sedan övergår resultatdelen i att ta upp de fynd som har hittats. Fynden presenteras i två kategorier, Att inte bli hörd och förstådd och En önskan att bli sedd som individ. I dessa kategorier har sedan 6 olika teman tagits upp. Under kategorin Att inte bli hörd och förstådd presenteras de fynd som påvisar negativa upplevelser av bemötande från sjukvårdens personal, och under En önskan att bli sedd som individ presenteras de fynd som påvisar en mer positiv bild av sådant som kvinnorna har upplevt och vad de önskar av sjukvårdspersonalen för att få en god upplevelse av bemötandet från hälsooch sjukvårdens personal. Tabell 4 Studiernas samband med teman Studie / Tema Att inte bli hörd och förstådd Rädsla och Känsla Förminskning otillräckligt stöd av Skuld En önskan att bli sedd som individ God Bekräftelse Vårdande och relation Öppenhet Stödjande Upplevelse av sjukvårds personalen A1 X X X A2 X X X X A3 X X X A4 X X X X A5 X X X A6 X X X A7 X X A8 X X X A9 X X X A10 X X X X X 10

6.1 Att inte bli hörd och förstådd 6.1.1 Rädsla och otillräckligt stöd Resultat påvisar att många av de kvinnor som uppsökte en akutmottagning till följd av våld i nära relationer upplevde en känsla av rädsla och genans (Yam, 2000). Även en upplevelse av genans för att berätta om övergreppen, samt en känsla av skam i de fall sjukvårdspersonalen fick reda på övergreppen (Catallo, Jack, Ciliska & McMillan, 2013). Rädsla tas också upp som ett hinder för att kvinnorna skall söka hjälp då de är oroliga och rädda för vad maken/sambon kan göra mot dem eller barnen om hon skulle vända sig till sjukvården, vilket leder till att kvinnan ej söker nödvändig hjälp (Petersen, Moracco, Goldstein & Clark, 2004). Ytterligare en aspekt av rädsla beskrivs när kvinnor blivit tillfrågade om vad som inträffat inför sina partners och känt sig tvingade att undanhålla sanningen för att skydda sig själva. Även situationer där mannen fört kvinnans talan inför sjukvårdspersonalen utan att detta ifrågasatts har tagits upp (Dienemann, Glass & Hyman, 2005). Otillräckligt stöd presenterades som ett problem i flera av de granskade studierna, upplevelser där deltagarna uppger att de ej fått hjälp och stöd ej eller hänvisning till andra stödjande grupper från sina läkare. Efter utskrivning vet kvinnorna inte vart de ska vända sig när hemsituationen är ohållbar (Baccus Mezey & Bewly, 2003; Dienmann, Glass & Hyman, 2005). En kvinna hänvisas till lokala härbergen men får ej hjälp med att ta kontakt med dessa eller insatser för att underlätta hennes situation (Dienmann, Glass & Hyman, 2005). I en studie med utgångspunkt i Serbien svarade 10 av 120 tillfrågade kvinnor att de hade tankar om att sjukvården ej kunde vara till hjälp och detta på grund av att de upplevde en ovilja hos läkare att hjälpa dem (Djikanovic, Lo Fo Wong, Stevanovic, Celik & Lagro-Janssen, 2011). Det finns även resultat som visar att psykisk ohälsa är starkt sammankopplad med en historia av att leva i en våldsam relation, och kvinnorna i denna studie uppgav en känsla av frustration av att deras behandlande läkare inte förstod sammanhanget mellan deras nuvarande sjukdom och våldet de blivit utsatta för tidigare i livet, och därmed upplevde kvinnorna att de inte fick tillräckligt stöd (Nicolaidis, Gregg, Galian, McFarland, Curry & Gerrity, 2008). Det framkommer även att i många fall så vill inte kvinnan ta upp sina problem för de anser att den bristande kontinuiteten vid just allmän-praktiserande läkare gör det svårt. Att de får träffa så många olika läkare leder till att en relation ej kan byggas upp mellan vårdgivare och patient, även att kvinnan ständigt behöver återberätta sin historia för ny personal då de upplever att det inte finns en fullgod kommunikation dem emellan (Baccus et al, 2003; Bradbury-Jones, Duncan, Kroll, Moy & Taylor, 2011). 6.1.2 Känsla av Skuld Kvinnor känner sig utsatta i sin kontakt med vården, de upplever att personalen skuldbelägger dem för övergreppen. Deltagarna upplever också att personalen vill få bort dem därifrån fortast möjligt, vilket gjorde besöken till en negativ och kränkande upplevelse (Yam, 2000; Tower, McMurrey, Rowe & Walus, 2006; Bradbury-Jones, et al, 2011). En kvinna uppger att hennes undersökande läkare på akutmottagningen frågade henne vad hon hade gjort, eftersom hon blivit slagen med en flaska i huvudet (Yam, 2000). Flera kvinnor uppger även att i takt med att misshandeln fortsätter så blir deras hälsa allt sämre och de tvingas söka vård oftare, i dessa situationer så upplever de vårdpersonalens attityd gentemot dem som skuldbeläggande och de känner sig avhumaniserade och ej värdiga den vård de söker och även i vissa fall upplevde de att de straffades för att de sökt vård (Tower et al, 2006; och Bradbury-Jones et al, 2011). De upplevde också att om de ej svarade som de bör på en given behandling så blev de även då bestraffade av personalen. De uppger att de vid tillfällen kände sig så kränkta av hur personalen ser på och bemöter dem att de lovade sig själva att aldrig återkomma (Tower et al, 2006). Då många av kvinnorna kände att sjukvårdspersonalen utstrålade att övergreppen var kvinnornas eget fel, bidrog det till en minskad självkänsla hos dessa kvinnor (Yam, 2000). En annan upplevelse av skuld som tas upp är när kvinnor med låg självkänsla undviker att söka hjälp när de blivit utsatta för våld i nära relationer och detta för att de skuldbelägger sig själva för sitt dysfunktionella 11

förhållande och tror att det är deras eget fel att de blir misshandlade, kvinnorna tror sig inte ha rätt till hjälp (Petersen et al, 2004). 6.1.3 Förminskning Flera exempel lyfts fram i hur kvinnor upplever att de förminskas när de står inför hälso- och sjukvården, det förekommer att de tilltalas nedlåtande, inte blir trodda i sin historia, att de mött personal som framstått som okänslosam, stressad, arg, drar sig undan eller bara är kallt inställd till kvinnan (Dienemann, Glass & Hyman, 2005). Att få sina upplevelser hånade och förminskade är ett problem. Kvinnor som söker vård för hälsoproblem som orsakats av våld i en nära relation upplever att i dessa fall har upplevelsen av hälso- och sjukvården en lika negativ inverkan på hennes hälsa som misshandeln i sig. Ofta så misslyckades vårdpersonalen att utreda kvinnans hälsoproblem, utan behandlade enbart vad de kunde se, och den psykiska skadan förbisågs. Detta leder till att kvinnans hälsa blir allt sämre. Flera av de kvinnor som deltog uppgav att de kände att deras upplevelser blev förminskade då dessa förbisågs av vårdpersonalen som hellre ville se till de behandlingsbara diagnoserna (Tower et al, 2006; Yam, 2000). Kvinnorna anser sig även tappa kontrollen över sitt eget liv när sjukvårdspersonalen lägger sig i och talar om för dem vad de skall göra (Yam, 2000). Kvinnor från ytterligare en studie talar om en utpräglad rädsla för intrång i privatlivet och uppger att detta kan leda till mer kaos för dem, och de upplever en känsla av förminskning av sjukvårdspersonal då tidigare negativa erfarenheter av personalens attityd gör att de ogärna söker vård då de vill försöka upprätthålla en normal familjefasad fastän det egentligen fanns allvarliga skador (Catallo et al, 2013). 6.2 En önskan att bli sedd som individ 6.2.1 Att bygga en relation Goda relationer till personalen och positiva erfarenheter av hälso- och sjukvården kan leda till att kvinnor vågar tala om övergreppen (Catallo et al, 2013). Många kvinnor upplevde att de fick en bättre vårdande relation till de Health Visitors som utförde hembesök. Denna relation innebar för kvinnorna att de upplevde det lättare att delge denna personal sina upplevelser. Detta då de kände sig sedda i högre grad, att denna personal var med inkännande till kringliggande faktorer i kvinnans livsmiljö. De tycktes ha mer tid och vara mer empatiska för kvinnornas situation. Hos dessa har kvinnorna i större utsträckning känt sig säkra nog att berätta om sin situation i hemmet. De uppger att det har funnits just den lilla extra tiden som har gjort att de har lyckats känna tillit nog att tala om sina upplevelser. De påtalar även att det är en fördel att dessa erbjuder besök i hemmet där kvinnan inte känner sig fullt så utlämnad (Baccus et al, 2003; Bradbury-Jones et al, 2011). För att bygga en god relation så påvisade kvinnorna även vikten att lyssnandets roll, utan att färgas av några förutfattade meningar och utan att lägga skuld, det förutsättningslösa lyssnandet är detta av stor betydelse. Att i denna situation behandlas som en vuxen individ utan att känna sig nedvärderad var betydande för dessa kvinnor (Dienemann, Glass & Hyman, 2005). En god relation mellan en våldsutsatt kvinna och en hälso- och sjukvårdspersonal kan hjälpa och stärka kvinnan att kunna ta sig ur sin situation (Gerbert, Abercrombie, Love & Bronstone, 1999). 12

6.2.2 Bekräftelse och öppenhet. Bekräftelse är av stor vikt för kvinnor som befinner sig i våldsamma relationer. Kvinnor upplevde att bekräftelse av sin situation, att de levde i ett förhållande där våld var förekommande, samt att de blev bekräftade i att mannens beteende var fel, att de alla förtjänade att bli behandlade på ett bättre sätt i sina förhållanden var av stor vikt och denna bekräftelse hade en positiv effekt för dem. Att bli bekräftad i sin situation gav en chans att finna tröst och lättnad även om sättet sjukvårdspersonalen bekräftade dem på varierade. En del av kvinnorna var inte redo att tala öppet med sjukvårdspersonalen än, och då kunde ett vänligt kroppsspråk räcka som bekräftelse. De som ej uppgav något för sina vårdgivare, de som fabricerade situationer för hur deras skador uppkommit hoppades ändå att deras vårdgivare skulle se genom deras lögner och bekräfta dem i den aktuella situationen (Gerbert et al, 1999). En god kommunikativ förmåga bidrar till en öppenhet. Hur en vårdgivare kommunicerar med kvinnor som upplevt våld i en nära relation är viktigt för att kvinnan ska känna sig sedd, det är även viktigt att få henne att känna sig som andra vårdtagare genom att inte låta eventuella förutfattade meningar och attityder påverka hur bemötandet av henne sker. (Tower et al, 2006). Att känna sig förstådd och lyssnad till, att finna stöd i en vårdpersonal som har tid och kan bekräfta att kvinnan inte är ensam i sin situation och framför allt att bli tagen på allvar är väldigt betydelsefullt för en kvinna som lever i en våldsam situation (Yam, 2000). Öppenhet i vården är av betydelse då patienten känner tillit till vårdpersonalen ger det en öppen och förtroendefull relation som skapar utrymme att ta upp dessa svåra men nödvändiga frågor beträffande våld (Djikanovic et al, 2011). Psykisk ohälsa är något som ofta kommer i samband med våld i nära relationer. Kvinnorna ansåg att öppenhet och tillit i förhållandet mellan patient och vårdpersonal efterfrågades av patienterna för att vården skulle bli bättre (Nicolaidis et al, 2008). Vad som får kvinnor att söka vård har även undersökts och resultatet påvisar att om kvinnorna får mer information om vad som innefattar våld i nära relationer så leder det till att de skulle uppsöka vård och hjälp. Genom öppenhet från personal inom hälso och sjukvården och en bekräftelse på att förhållandet som dessa kvinnor lever i är en hälsorisk, leder till att kvinnorna söker hjälp (Petersen et al, 2004). 6.2.3 Stödjande åtgärder från sjukvårdspersonalen Flera deltagare som ansåg sig få ett bra stöd både från personalen och genom att de fick hjälp att ta kontakt med andra organisationer som kunde bidraga till ytterligare stöd och hjälp (Baccus et al, 2003; Yam, 2000). En annan aspekt av stödjande upplevelse är att ge kvinnorna kontroll över så stor del som möjligt i sin situation, kvinnorna påtalade situationer där de istället för att få sagt till sig vad de ska göra, träffat hälso- och sjukvårdspersonal som lyssnar till dem och sedan ger förslag på vad de kan göra samt vilka alternativ till stödjande insatser och åtgärder som finns att tillgå. Detta har upplevts positivt då det inte tar ifrån dem kontrollen över sina beslut utan istället lyfter fram självbestämmandet i en situation då kvinnorna själva upplevde sig ha ytterst lite kontroll. De menade också att då personalen kom med förslag upplevde de att de även bekräftade deras situation (Dienemann et al, 2005). Flera av deltagarna lyfter även fram att de känner stöd i vetskapen om att deras vårdtillfällen blir dokumenterade och det efterfrågades även att få sina skador fotograferade (Dienemann et al, 2005; Gerbert et al, 1999). De kvinnor som hade en positiv inställning till sjukvården svarade mer än gärna på frågor från vårdpersonal angående våld i nära relationer, om det var personal de hade tillit för. Vidare så förväntade sig majoriteten av de tillfrågade kvinnorna att de skulle få stöd av vårdpersonal och de förväntade sig även att få hjälp med att ta kontakt med andra instanser för att få hjälp med vidare åtgärder i sin situation. De förväntade sig även åtgärder så som 13

läkarundersökning och en del kvinnor förväntade sig även hjälp med poliskontakt ifall detta skulle vara att föredra (Djikanovic et al, 2011). Viktigt är också att kvinnorna upplever en känsla av stöd från sjukvården i sin situation, en av deltagarna i deras studie påtalar att bara fem minuter hos en vårdgivare kan göra skillnaden mellan att gå tillbaka till partnern och må betydligt sämre än tidigare eller att gå vidare med ett leende på läpparna och ta sig an sin situation (Bradbury-Jones et al, 2011). 7 Diskussion 7.1 Metoddiskussion 7.1.1 Datainsamling Genom att använda sig av familjära databaser som Cinahl och PubMed bidrog detta till att datainsamlingen förenklades och sökning av data blev mer effektiv. Cinahl är en betydande databas för sjuksköterskor då den samlar en stor mängd data inom omvårdnad från engelskspråkiga tidskrifter från 1982 fram till idag, med variationer i sökordskombinationer och flertal avgränsningar i sökningen är möjliga. PubMed är tillgänglig för alla med Internet även om vissa delar är avgiftsbelagda (Polit & Beck, 2010). Sökord inför litteratursökningen framkom genom diskussion, dock kom det på ett tidigt stadium fram att ett fullgott ord för bemötande och upplevelse av bemötande ej finns att tillgå på engelska. Termer som patient experience och patient-profession relationship tros ha täckt denna lucka, dock kan detta med säkerhet ej fastställas. Om andra termer valts istället kan eventuellt en bättre teckning av detta område ha uppdagats. Dock valdes dessa termer att används då de i sökresultaten tycktes återspegla studiens syfte. Primärkällor har använts för datainsamling i denna litteraturstudie. Detta är att föredra då primärkällor är beskrivningar av studier som är skrivna av de som genomfört studie. I en litteraturstudie skall författarna även ha en öppen och kreativ inställning då nya informationskällor kan dyka upp (Polit & Beck, 2010). 7.1.2 Urval Urvalet av studier gjordes i tre steg, först lästes titlarna till samtliga artiklar som uppkom vid respektive sökning, utav dessa lästes de sammanfattande abstrakten som upplevdes relevanta utifrån studiens syfte. Sammanfattningar av artiklarna är vanligt förekommande i de flesta databaser och ger en bra överblick av artiklarnas innehåll (Östlundh, 2012). Utav de som fortfarande tycktes relevanta lästes och kvalitetsgranskades hela artikeln. Samtliga studier som tagits med till arbetets resultat har härstammat från länder i Europa, Nordamerika och Australien då dessa länder har ansetts ha en liknande sociala och kulturella ståndpunkter som det som återfinns i Sverige med avseende i liknande kultur och samhällsstruktur. Även kulturella skillnader har med andledning till studiens storlek ej lyfts fram då det skulle medföra alltför stor mängd data. Detta kan ses som en svaghet i studien då det ej ger studien en global bredd. Ytterligare svagheter i studien är att den enbart inkluderar artiklar som rör mäns våld mot kvinnor och därmed inte våld i relationer där det råder omvända förhållanden och även våld i homosexuella förhållanden har i och med det exkluderats. Studier som exkluderats är de som inte har någon relevans för syftet och därmed är forskningen som ligger till grund för litteraturstudien väl avvägd och granskad för att svara på syfte och frågeställning. Vidare så kan det ses som en svaghet att enbart kvalitativa studier har inkluderats i detta arbete, detta var dock inget som var planerat sedan tidigare utan föll sig så under arbetets gång. Det bör dock lyftas att detta kan verka negativt för studiens generaliserbarhet, då antalet deltagare inte är lika högt i de kvalitativa studierna som i de kvantitativa och därmed är också mängden data lägre. 14

7.1.3 Dataanalys En svaghet i studien är även att det är en svårighet att definiera exakta upplevelser som kvinnorna beträffande bemötande och upplevelse av vården då detta är en litteraturstudie och författarna ej själva genomfört intervjuer med våldsutsatta kvinnor, utan förlitar sig till funnen data i valt område. En styrka med en litteraturstudie som baserats på tidigare forskning är att studien får ett bredare perspektiv vad gäller det nuvarande forskningsläget inom ämnet (Friberg, 2012). Det går att fånga in fler kvinnor för att kunna besvara studiens syfte, jämförelsevis med om en egenutförd klinisk studie konstruerats, där intervjuer bedrivits och då endast kunna rikta in sig på en liten ort och därmed få ett smalt perspektiv på studien som då endast speglar en liten del av ett samhälle. Detta skulle då kunna leda till en svårighet att spegla fler kvinnors upplevelser. En styrka som framträder under analysdelen av detta arbete är att de kategorier som författarna sammanställt data under lyfts fram under arbetet med den valda litteraturen. Vid en litteraturstudie är en betydande faktor att identifiera viktiga teman i de data som analyseras (Polit & Beck, 2010). Dessa teman har ej utformats i förhand utan är återkommande teman som setts i flera av studierna, vilket har lett till reflektion under arbetet med texterna. Detta tros ha bidragit till att hålla data neutralt och ej orsakat tolkningar för att få data att falla under sedan tidigare utvalda teman och kategorier. 7.2 Resultatdiskussion Att humanisera sina patienter är en central del för sjuksköterskans förmåga att ge en god omvårdnad (Benner, Tanner & Chesla, 2009). För att lättare se en individ i dennes egna omständigheter så presenterade Benner sin teori om de fyra olika aspekterna av människan (Benner & Wrubel, 1989). Vidare så beskrives även Benners fyra aspekter som ett sätt för människan att uppleva harmoni, om dessa aspekter uppfylls så kommer människan i högre utsträckning att kunna uppleva harmoni i sin tillvaro. Som sjuksköterska i mötet med kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer kan man hjälpa kvinnan att hantera dessa aspekter som Benner tar upp, och därmed sätta sig in i patientens upplevelse av situationen (Brykczynski, 2009). För att visa på hur Benners teori har betydelse i arbetet med denna patientgrupp så har resultatet indelats utefter om patienten upplever sig humaniserad inför mötet med vårdpersonal. Att inte se eller förstå patienten gör det omöjligt för sjuksköterskan att ta till sig patienten och kunna känna medkänsla med denna, vilket är något som Benner menar är centralt i omvårdnaden av en patient (Benner, Tanner & Chesla, 2009). Därför valdes kategorierna Att inte bli hörd eller förstådd samt En önskan att bli sedd som individ för att få just denna känsla för patienten som Benner talade om i sin teori. Vidare så kan paralleller dras med de sex underliggande teman, och brister i de fyra aspekterna av hur en person ska förstås. Exempelvis så kan under Förminskning och Känsla av skuld ses att det ej finns tillräcklig kunskap om situationens roll. I rädsla och otillräckligt stöd kan en missuppfattning av rollen av personliga bekymmer förekomma. Det samma gäller även under Känsla av skuld då vårdpersonalen ej förstår rollen i de personliga bekymmer såväl som för situationens roll i de utsatta kvinnornas situation, finns ej en vetskap som dessa aspekter så är det inte möjligt för sjuksköterskan att känna patienten och därigenom inte heller få en djupare förståelse. Stigmatisering och känsla av skuld hänvisas även kunna leda till bristande kommunikation då kvinnorna ej vill eller vågar ta upp sina problem med utomstående. Dessa data bekräftas även i krosskulturella studier (Davidhizar, Dowd & Giger, 15

1998) vilket säger att detta inte enbart är ett problem som framkommer i denna studie. Sammantaget tyder det på att en större öppenhet skulle kunna leda till att underlätta för kvinnor att söka hjälp. Under de positiva aspekterna kan ses mönster av att en förståelse och en respekt finns för de olika aspekterna i kvinnans tillvaro. Exempelvis så påtalas bekräftelse som ett sätt att belysa rollen av personliga bekymren och situationens roll för att kunna arbeta vidare med dessa. Bekräftelse upplevs i detta arbete även som ett resultat av att sjuksköterskan ser individen i dennes livssituation, och på så vis jämnställer sig själv med henne för att vården ska ske på ett gott sätt (Benner, Tanner & Chesla, 2009). När frågor som situationens roll och rollen av personliga bekymmer lyfts så bör även skillnaden i dessa mellan kulturella grupper nämnas. Krosskulturella studier har visat på vissa skillnader i hur kvinnor som lever i våldsamma relationer behandlas i litteraturen, med fokus på hur våldet upplevs, förstås och uppmärksammas. I västliga länder presenteras oftare olika exempel på hur en kvinna kan ta sig ur situationen medan det i icke-västliga länder oftare handlar om de risker som finns såväl socialt som ekonomiskt, med att lämna sin make. Det läggs då större vikt vid att hantera och genomleva sin situation än att ta sig ur den (Childress, 2013). Detta visar dels på att de resultat som hittats i denna studie stämmer överens med de normer som anses vara gällande för västvärldens sätt att se på våld i nära relationer men även på de stora skillnader som finns i hur situationens roll upplevs beroende på individuella och kulturella skillnader. Att ha med situationens roll i beaktande i mötet med patienten för att inte förminska eller döma patienten har stor betydelse, att förståelsen för det inträffade finns närvarande i sjuksköterskans tanke. Även i dessa situationer ses vikten av att sjuksköterskan kan ge vård på en god etisk grund där en relation kan byggas och en djupare förståelse för individen kan grundas (Benner, Tanner & Chesla, 2009). Detta märks tydligt då det är just detta som berövats kvinnorna i de fall då upplevelsen av bemötande inte är fullgod då kvinnor känner att de ej blir sedda i sin situation, att situationens roll ej sätts i perspektiv utifrån kvinnans upplevelser. På samma sätt så återspeglas detta i när upplevelsen av bemötande är god, då lyfts saker som förståelse av situationens roll fram. Då kvinnor som blivit utsatta för våldtäkt mött vårdpersonal som givit god vård och uppvisat medkänsla har dessa kvinnor funnit stöd att gå vidare och ett humant bemötande var till stor hjälp för den känslomässiga återhämtningen efter övergreppen, och då de mötte sjuksköterskor som gav information om kommande undersökningar och varför, skapade en komfortabel miljö och upplevelsen av att inte tappa kontrollen över sin kropp betydde mycket för kvinnorna. Vidare så påvisades det att kvinnorna uppskattade information om synliga skador som bekräftelse på att övergreppet faktiskt ägt rum, samt att de blev behandlade på ett värdigt sätt (Fehler-Cabral, Campbell & Patterson, 2011). När en kvinna upplever att hennes situation möts av förståelse så upplever hon sitt totala bemötande som bättre och mer positivt. Benners aspekt om kroppens roll i samklang med situationens roll är även av betydelse i detta sammanhang, då kvinnan oftast efter till exempel ett sexuellt övergrepp ser på sin kropp annorlunda än tidigare, och här är även rollen av personliga bekymmer av betydelse då kvinnan måste ha förståelse och insikt i alla aspekter för att uppleva hälsa och välmående. Hur dessa kvinnor blir bemötta av sjukvården och med dessa aspekter i beaktande gör oerhört mycket för dessa kvinnors upplevelse. Det är även av betydelse att sjuksköterskan bygger sitt vårdande med den etiska grund där sjuksköterskan jämställer sig själv med sin patient för att få en djupare förståelse för denna och kunna se individen i sin livssituation (Benner, Tanner & Chesla, 2009). 16

7.3 Förslag till fortsatt forskning Mer forskning i ämnet är att föredra då vårdpersonal inte har tillräcklig kunskap om våld i nära relationer, och brister kunskapen brister därmed även omvårdnaden av dessa patienter. Finns mer forskning tillgänglig för sjukvårdspersonal leder evidensen till en bättre upplevelse av bemötande och omvårdnad för dessa kvinnor. Kvalitativa studier har som syfte att skapa en ökad förståelse och därmed bidra till evidensbaserad omvårdnad. Vidare så kan, genom forskning, sjukvårdspersonal få en ökad förståelse för olika typer av lidande och faktorer som bidrar till försämrad hälsa (Dahlborg- Lyckhage, 2012a). Då all data som samlats till denna studie har varit kvalitativ så eftersökes här fler kvantitativa studier inom ämnet. För att få mer generaliserbar data på större populationer så behövs kvantitativ data i en högre utsträckning. Vidare så skulle det vara intressant med en kulturell aspekt på bemötande och behandling av kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Särskilt när nu påvisats av Childress (2013) att det finns stora skillnader i hur dessa frågor behandlas i olika kulturella synvinklar. Hur upplever exempelvis kvinnor med utländskhärkomst sättet som vi lyfter frågorna på inom vården här i Sverige. Finns forskningsmaterial som har god evidens och betydelse för omvårdnad skall denna tas tillvara och användas (Dahlborg-Lyckhage, 2012b). Genom forskning får sjukvårdspersonal mer kunskap i ämnet och det är viktigt för att kunna fånga upp dessa kvinnor i ett tidigt skede. Mer forskning i klinisk verksamhet är att också att föredra, för att klargöra hur vårdpersonal går tillväga i omhändertagande och bemötande av dessa patienter, för att på så sätt kunna påtala brister och belysa faktorer som leder till god omvårdnad. 8 Relevans för omvårdnad och samhälle Studien anses ha hög relevans för omvårdnad då detta rör arbetet med en utsatt patientgrupp samt hur denna patientgrupp själva upplever den vård som de får vid sökta vårdtillfällen. För att omvårdnaden av dessa patienter inte ska upplevas som negativ eller få negativa konsekvenser så krävs att en förståelse för upplevelser vid tidigare vårdtillfällen, som dessa kvinnor bär med sig. För att omvårdnaden av dessa kvinnor ska bli så bra som möjligt så måste patientens egen upplevelse belysas. Okunskap och fördomar grundade på samhällets bild av våld ger en felaktig inställning hos personalen och bemötandet åsidosätts. Fördomar och förutfattade meningar om varför dessa kvinnor blivit utsatta för våld leder till en brist i kvalitén för omvårdnaden. Att på detta sätt lyfta patientgruppers egen upplevelse av den vård som de får är av stor vikt för att vårdgivare ska kunna se hur de kan förbättra sitt arbete gentemot sagda patientgrupp. Resultaten som framkommer i detta arbete pekar på brister i hur dessa kvinnor bemöts av vårdpersonal. Detta kan göras bättre genom att utbilda sjuksköterskor inom våld redan i grundutbildningen, detta för att våga lyfta frågan om misstanke om våld finns samt att veta vad som är centralt i bemötandet av dessa kvinnor, att bekräfta individen i hennes livssituation samt att vara lyhörd för hennes önskemål, att försöka bygga en relation och försöka uppmana till att kvinnan ska vara delaktig när det kommer till beslut om åtgärder. Att upplysa samhället om dessa kvinnors situation och att ge en förståelse för vad kvinnorna går igenom kan på längre sikt få bort en stor del av de förutfattade meningarna om vad som händer när det begås våld i en nära relation. 17

9 Slutsats Kvinnor som lever med våld i en nära relation upplever vårdens bemötande både negativt och positivt men den slutsats som kommit fram i detta arbete är att viktigast för kvinnorna är att få sin upplevelse bekräftad, att få stöd i sin situation samt att kunna tala med en vårdgivare om vad hon upplever utan att bli förminskad och kränkt. Vikten av en god relation till personalen bör lyftas och vad konsekvenserna blir när det brister i de stödjande insatserna. För att en våldsutsatt kvinna ska uppleva bemötande på ett gott sätt så bör hon ses i sin situation och i sin helhet för att vårdpersonal och däribland sjuksköterskor skall kunna ge en god omvårdnad så att kvinnan upplever stöd och bekräftelse och inte behöver känna skuld eller mötas av en dömande personal. Att sjuksköterskestudenter lär sig vikten av bemötande till utsatta patientgrupper gör att kunskapen sprider sig vidare och fler kunskapsluckor hos andra professioner stängs igen. 10 Självständighetsdeklaration Emma Juhlin och Sandra Rosvall har i lika stor omfattning bidragit till samtliga delar av denna uppsats. Vissa delar av arbetet har fördelats mellan författarna men den slutgiltiga produkten har framställts tillsammans. 18

11 Referenser Amar, A. (2008). Violence education in nursing: critical reflection on victims' stories. Journal Of Forensic Nursing, 4(1), 12-18. Bacchus L., Mezey, G. & Bewley, S. (2003) Experiences of seeking help from health professionals in a sample of women who experienced domestic violence. Health and Social Care in the Community 11(1), 10 18 doi: 10.1046/j.1365-2524.2003.00402.x Benner, P.E., Tanner, C.A. & Chesla, C.A. (2009). Expertise in nursing practice: caring, clinical judgment & ethics. (2. ed.) New York: Springer. Benner, P.E. & Wrubel, J. (1989). The primacy of caring: stress and coping in health and illness. Menlo Park, Calif.: Addison-Wesley. Bradbury-Jones, C., Duncan, F., Kroll, T., Moy, M. & Taylor, J. (2011) Improving the health care of women living with domestic abuse. Nursing Standard. 25 (43) sid. 35-40. doi:10.7748/ns2011.06.25.43.35.c8594 Brykczynski, K. A. (2009). Patricia Benner: Caring, Clinical Wisdom, and Ethics in Nursing Practice. I Alligood, M.R. & Marriner-Tomey, A. (Ed.), Nursing theorists and their work. (p. 147-154) (7. ed.) Maryland Heights, Mo.: Mosby. Brottsförebyggande rådet [BRÅ] (2013) Misshandel mot kvinnor. Hämtad 22 september 2013 från brottsförebyggande rådet. http://www.bra.se/bra/brott--statistik/kvinnomisshandel.html Catallo, C., Jack, S. M., Ciliska, D., & MacMillan, H. L. (2013). Minimizing the risk of intrusion: a grounded theory of intimate partner violence disclosure in emergency departments. Journal Of Advanced Nursing, 69(6), 1366-1376. doi:10.1111/j.1365-2648.2012.06128.x Childress, S. (2013). A Meta-Summary of Qualitative Findings on the Lived Experience among Culturally Diverse Domestic Violence Survivors, Issuses in Mental Health Nursing. 34 (9 ), 693-705. doi:10.3109/01612840.2013.791735 Committee on Publication Ethics: COPE (2013). Hämtad September 19, 2013, från http://publicationethics.org/about Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. (1. utg.) Stockholm: Natur & kultur. Dahlborg-Lyckhage, E (2012a). Att analysera berättelser (Narrativier). I F. Friberg (red.) (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2., [rev.] uppl.) s.161-172 Lund: Studentlitteratur. Dahlborg-Lyckhage, E. (2012b) Kunskap, kunskapsanvändning och kunskapsutveckling. I F. Friberg (red.) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2., [rev.] uppl.) s.23-35 Lund: Studentlitteratur. Davidhizar, R., Dowd, S. & Giger, JN. (1998). Recognizing abuse in culturally diverse clients. Health Care Supervisor 17 (2) s. 10-20. Hämtad från databasen Cinahl med Full text. Devries, K., Watts, C., Yoshihama, M., Kiss, L., Schraiber, L., Deyessa, N., & Garcia- Moreno, C. (2011). Violence against women is strongly associated with suicide attempts: 19

Evidence from the WHO multi-country study on women s health and domestic violence against women. Social Science & Medicine, 73(1), 79-86. doi:10.1016/j.socscimed.2011.05.006 Dienemann, J., Glass, N. & Hyman, R. (2005) Survivor Preferences for Response to IPV Disclosure. Clinical Nursing Research 14 (3) s.215-37. doi:10.1177/1054773805275287 Djikanovic, B., Lo Fo Wong, S., Stevanovic, S., Celik, H., & Lagro Janssen, A. (2011). Women's Expectations of Healthcare Professionals in Case of Intimate Partner Violence in Serbia. Women & Health, 51(7), 693-708. doi:10.1080/03630242.2011.620697 Fehler-Cabral, G., Campbell, R., & Patterson, D. (2011). Adult Sexual Assault Survivors Experiences With Sexual Assault Nurse Examiners (SANEs). Journal Of Interpersonal Violence, 26(18), 3618-3639. doi:10.1177/0886260511403761 Friberg, F. (2012)Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (red.) (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2., [rev.] uppl.) s.133-1443 Lund: Studentlitteratur. Garcia-Moreno, C & Pallitto, C. (2013). WHO- Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and nonpartner sexual violence. ISBN 978 92 4 156462 5 Gerbert, B., Abercrombie, P., Love C. & Bronstone A (1999) How Health Care Providers Help Battered Women: The Survivor's Perspective Women & Health, 21 (3) s. 115-135. doi:10.1300/j013v29n03_08 Lundgren, Heimer, Westerstrand & Kalliokoski, (2001). Slagen dam: mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige: en omfångsundersökning. Umeå: Brottsoffermyndigheten Uppsala Universitet Nationellt cenrtum för kvinnorfrid [NCK] (2013). Våld i nära relationer. Hämtad 18 Oktober 2013 från Nationellt centrum för kvinnnofrid. http://nck.uu.se/kunskapscentrum/kunskapsbanken/amnen/vald_i_nara_relationer/vald_i_na ra_relationer_amnesguide/ Nicolaidis,C., Gregg, J., Galian, H., McFarland, B, Curry, M., & Gerrity., M. (2008). You Always End up Feeling Like You re Some Hypochondriac :Intimate Partner Violence Survivors Experiences Addressing Depression and Pain. Journal of General Internal Medicine. 23(8):1157 63. doi 10.1007/s11606-008-0606-0. Olive, P. (2007).Care for emergency department patients who have experienced domestic violence: a review of the evidence base. Journal of clinical Nursing 16 (9): 1736-48. doi: 10.1111/j.1365-2702.2007.01746.x Petersen, R., Moracco, K., Goldstein, K., & Clark, K. (2004). Moving beyond disclosure: women's perspectives on barriers and motivators to seeking assistance for intimate partner violence. Women & Health, 40(3), 63-76. Hämtad från databasen Cinahl med fulltext. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2010). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. (7., [updated] ed.) Philadelphia PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 20