På uppdrag av ordföranden kallas till sammanträde med hälso- och sjukvårdsstyrelsen måndagen den 19 maj 2014

2014-05-08 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens ledamöter och ersättare KALLELSE På uppdrag av ordföranden kallas till sammanträde med hälso- och sjukvårdsstyrelsen måndagen den 19 maj 2014 Plats: Konferenscentrum, Slottsgränd 1, 09.00 gruppmöte för majoriteten 10.00 gruppmöte för oppositionen 11.00 Information 13.00 17.00 Hälso- och sjukvårdsstyrelsens fortsatta sammanträde Välkomna! Cecilia Lidén sekreterare Var vänlig anmäl förhinder till undertecknad Tfn: 018-611 6 45, mail: cecilia.liden@lul.se Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

FÖREDRAGNINGSLISTA Hälso- och sjukvårdsstyrelsensstyrelse den 19 maj 2014 klockan 11.00, konferenscentrum Slottsgränd 1, Uppsala 2014-05-06 Information klockan 11 Stroke-kampanjen, Louise Arodén Arvidsson, Informationsdirektör Utvecklat ersättningssystem primärvård 2015, Björn Larsson, ekonom Rehabilitering brister i vårdkedjan, Birgitta Pleijel, processledare Nr Ärenden Dnr 73 Val av justerare. I tur: Vivianne Macdisi (S) Tid för justering: 74 Fastställande av föredragningslistan 75 Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport HSS 2014-0003 76 Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport HSS 2014-0003 77 Hälso- och sjukvårdsdirektörens ekonomirapport HSS 2014-0001 78 Information om uppföljning av köerna HSS 2014-0009 79 Information Stroke-kampanjen, Louise Arodén Arvidsson 1, Utvecklat ersättningssystem primärvård 2015, Björn Larsson 2, Rehabilitering brister i vårdkedjan, Birgitta Pleijel 3, Aktuell rapport inklusive kostnadskalkyl från förlossningen, Mellersta länsdelsberedningen 80 Inriktning vårdavtal 2015-2017 HSS 2014-2016 81 Beställning av produktion utöver grundbeställning vårdavtal 2014 Akademiska sjukhuset HSS 2013-0119 82 Fördjupad uppföljning vårdval primär hörselrehabilitering 2013 HSS 2013-0219 1 Mellan klockan 11.00 12.00 2 Mellan klockan 11.00 12.00 3 Mellan klockan 11.00 12.00

83 Revidering av förfrågningsunderlag/regelbok för Vårdval i Uppsala län gällande gynekologi i öppenvård HSS 2012-0189 84 Uppföljning av handlingsplan för förbättrad bröstcancerprocess HSS 2012-0128 85 Överenskommelse om idéburet offentligt partnerskap med SISU Idrottsutbildarna HSS 2014-0087 CK 2013-0202 86 Utvecklat ersättningssystem primärvård 2015 HSS 2008-0140 2010-0070 2011-0029 2011-0198 87 Begäran om anstånd med redovisning av uppdraget Projekt vårdlotsar HSS 2011-0161 88 Extra medlemsavgift till Samordningsförbundet 2015 HSS 2014-0077 89 Vinnare av årligt vårdhygieniskt pris Ullapriset HSS2014-0069 90 Fortsatt utveckling av anhörigstöd i Landstinget i Uppsala län HSS 2011-0170 91 Svar på revisionsskrivelsen Granskning av landstingsstyrelsens beredskap och arbete med etik, korruption och oegentligheter HSS 2014-0092 92 Underlag till Ägarprövningsutredningen HSS 2014-0110 93 Nytt ersättningssystem för Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping HSS 2014-0104 94 Anmälan av delegationsbeslut HSS 2011-0007 95 Skrivelser för kännedom

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 73 Val av justerare Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen utser Vivianne Macdisi (S) att jämte ordföranden Anna-Karin Klomp (KD) justera dagens protokoll. Tid för justering: 74 Fastställelse av föredragningslista Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fastställer förslag till föredragningslista. Ärendet Föredragningslista över de ärenden som avses bli behandlade vid sammanträdet har utsänts till ledamöter och ersättare. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 75 Dnr HSS 2014-0003 Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport april 2014 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger rapporten till handlingarna. Ärendet Landstingsdirektören och hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar en skriftlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Bilaga 75 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

2014-04-14 Landstingsdirektörens och hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport april 2014 Tillgänglighet per 2014-02-28 Tillgänglighet till offentlig primärvård: 92 procent till telefontillgänglighet och 85 procent till första besök inom sju dagar. Nivån för den målrelaterade ersättningen är 90 procent. Tillgänglighet till privat primärvård: 88 procent telefontillgänglighet och 86 procent tillgänglighet till första besök inom sju dagar. Kömiljardens grundkrav på 70 procent inom 60 dagar uppnås för väntande till operation (74,9 procent), men ej för väntande till första besök ( 69,2 procent). Kömiljardens prestationskrav på 70 procent inom 60 dagar uppnås varken fär faktiskt utförda operationer (60,1 procent), eller för faktiskt utförda besök (57,3 procent). Antal väntande till första besök minskade med 652. Kön till första besök var i februari 9 676 vilket historiskt sett är den kortaste kön sedan maj 2012. Antal väntande till operation ökade med 59. Akademiska sjukhuset klarar grundkravet för både första besök till läkare (72,4 procent) och operation (72,5 procent). Lasarettet i Enköping klarar grundkravet för operation (81,4 procent), men ej för första besök till läkare. Utökade insatser från landstinget för att förbättra vaccinationstäckningen gällande HPV Landstinget vidtar under 2014 flera åtgärder för att förbättra vaccinationstäckningen mot HPV hos flickor födda 1993-1998. Medan vaccinationerna inom skolhälsovården fungerar väl (86 procent vaccinerade), är Uppsala det län som har lägst andel vaccinerade flickor i catch up-gruppen (knappt 50 procent). Styrgruppen för HPVvaccination beslutade därför att förlänga catch up-perioden åtminstone hela 2014. Sedan årsskiftet har dessutom följande åtgärder utförts: Skolhälsovården och primärvården har informerats om att catch up-en fortsätter hela 2014. Tillsammans med informationen distribuerades affischer med information riktad till målgruppen. En ny marknadsföringsinsats pågår. Denna består av bioreklam, annonser i UNT, UNT City, Norra, Södra, Västra och Östra Upplands nyhetsblad, samt Enköpingsposten. Dessutom via digitala kanaler (lul.se, 1177.se, unt.se) och sociala medier (Facebook, Twitter). Avtal om HPV-vaccination av catch up-gruppen har slutits med fyra privata vaccinationsbyråer som sedan tidigare har vårdavtal med landstinget. Syftet är att underlätta för flickorna genom att de kan vaccinera sig på drop in-tider och därmed

2 slipper boka tid på vårdcentralen. Rivstart för nya riktlinjer angående osteoporos Under januari månad identifierades närmare 100 patienter som vårdats på grund av lågenergifrakturer i Uppsala län. Detta har kunnat genomföras tack vare skapandet av FRACTUP, Frakturkedja i Uppsala, ett samarbete främst mellan ortopedkliniken och osteoporosenheten vid Akademiska sjukhuset. Nu finns rutiner för att via Cosmic fånga upp samtliga patienter där en osteoporosrelaterad fraktur kan misstänkas. Majoriteten av patienterna har vårdats vid ortopedkliniken. En mindre andel har omhändertagits vid CityAkuten i Uppsala, akutmottagningen i Enköping samt vid vårdcentralerna i Tierp och Östhammar. I den senare gruppen ser man främst patienter med radiusfraktuer. Målsättningen är att man för samtliga dessa patienter skall erbjuda en DXA-undersökning och vid behov sätta in frakturbegränsande åtgärder. Man beräknar att 60-70 procent i den här patientgruppen har indikation för en benspecifik läkemedelsbehandling. Vävnadssamordning Sverige har en lagstiftning som reglerar kvalitets- och säkerhetsnormer vid hanteringen av vävnader och celler som ska användas för transplantation, assisterad befruktning och tillverkning av läkemedel. Även sådan verksamhet som endast ansvarar för donationsförfarandet (och alltså aldrig hanterar själva vävnaderna eller cellerna) omfattas av regelverket. Regeringen har avsatt 119 miljoner kr under en tioårsperiod, med början 2008, för genomföra de förändringar som nödvändiga för att leva upp till lagen. I år tar landstinget emot 16,2 miljoner enligt olika fördelningsprinciper. Berörda verksamheter finns huvudsakligen på Akademiska sjukhuset inom laborativ verksamhet. Under 2014 kommer förändringarna innebära fortsatt komplettering av berörda verksamheters ledningssystem för kvalitet, inklusive rutiner och metoder, och att se över och komplettera IT-stöden med bättre funktioner för spårbarhet. En viktig aktivitet är att bygga upp ett system för att identifiera avlidna som kan bli vävnadsdonatorer, vilket i dagsläget saknas inom landstinget. Tidigare förändringar har varit att utbilda och informera personalen, förändra organisationen, bygga om lokalerna och investera i ny utrustning. Som stöd för verksamheterna och för samverkan inom landstinget finns en vävnadssamordnare vid ledningskontoret. För att genomföra aktiviteterna används bidraget för extra tjänsteutrymme, under begränsad tid, inom berörda verksamheter. Rapport om vårdavtalsarbetet Förhandlingsgrupperna har genomfört sina möten enligt på förhand upplagd planering. Ett nytt utvärderingsmöte med Akademiska sjukhuset genomfördes den 27 mars för att säkerställa att processen fortskrider som den ska. Minnesanteckningar från utvärderingsmötet finns med i skrivelser för kännedom till HSS. Ett nytt utvärderingsmöte med Akademiska sjukhuset är inbokat till den 5 juni. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har i respektive förhandlingsgrupp gett besked om inom vilka köområden de kan producera mer vård under 2014. Det återstår

3 ett arbete med att komplettera de uppgifter som inkommit och formalisera dessa i ett PM till HSS sammanträde i maj. Under de förhandlingsmöten som genomförts under mars och april har förvaltningarna redovisat vilka förändringar som de ser inför kommande avtalsperiod samt vilka resursförstärkningar de bedömer behövs inför budget 2015. Arbetet har beretts av undergruppen med ansvar för ekonomi. En presentation av olika förslag som framförts från förvaltningarna har redovisats vid det gemensamma presidiemötet mellan HSS AU och PS AU den 1 april. Respektive förhandlingsgrupp har även påbörjat arbetet med att uppdatera innehållet i vårdavtalet, detta arbete kommer att intensifieras under kommande förhandlingsmöten. Undergrupperna med ansvar för läkemedel, nationella riktlinjer och hälsoinriktat arbete kommer att sammanträda under april månad och därefter återkoppla sina förslag till förhandlingsgrupperna. Akademiska sjukhuset Studielön till vissa specialistsjuksköterskeutbildningar För att säkra vårdproduktionen fattade fattade sjukhusledningen i mars beslut om att införa möjlighet till studielön för sjuksköterskor som söker till specialistutbildning med inriktning mot operationssjukvård och intensivvård. Studielönen motsvarar 75 procent av grundlönen. Erbjudandet riktar sig till sjuksköterskor som är tillsvidareanställda på Akademiska och påbörjar specialistutbildning under höstterminen 2014. Den som får studielön förbinder sig att arbeta på Akademiska i två år efter avslutad utbildning. I samband med beviljad studielön görs också en överenskommelse om en ny placering efter genomgången utbildning. Åtgärder för att förbättra vårdplatssituationen Akademiska sjukhuset har en tid haft en problematisk vårdplatssituation. I mars presenterades ett åtgärdspaket som syftar till att öka antalet disponibla vårdplatser och få ner antalet utlokaliseringar. De föreslagna åtgärderna, där beslut kan fattas efter facklig samverkan i april, är följande: * Inrättande av ett sjukhusövergripande slutenvårdsråd med uppdrag att löpande analysera och följa upp slutenvårdssituationen. * Inrättande av sjukhusgemensamma nyckelindikatorer, som möjliggör en kontinuerlig uppföljning av nuläge och resultatet av genomförda åtgärder. * Inrättande av en korttidsavdelning i anslutning till den sjukhusgemensamma akutmottagningen. * Förstärkning av de vårdkoordinerande funktionerna. * Förbättrade rutiner för utlokaliserade patienter, med målet att minska resursbehovet från mottagande avdelning och för att säkerställa att vårdtiden inte förlängs i onödan på grund av undvikbara väntetider. Positivt resultat i årets medarbetarenkät De flesta av landstingets medarbetare trivs på sitt arbete. Sju av tio medarbetare säger att de ser fram emot att gå till jobbet och nästan lika många är som helhet nöjda med sin arbetssituation. Medarbetarenkäten omfattar 14 frågeområden, som vägs samman i ett så kallat Nöjd medarbetarindex (NMI). I 2014 års undersökning får landstinget betyget

4 3,91 på en femgradig skala. Resultatet ligger i nivå med den förra medarbetarundersökningen från 2012. I medarbetarenkäten mäts också indextalet Engagerad Medarbetar Index (EMI), som gäller frågor om motivation, ledarskap och styrning. Landstingets resultat ligger på 4,06 vilket också är i nivå med 2012 års mätning. Medarbetarenkäten på landstingsövergripande nivå finns att tillgå i landstingets diarum. Ledarskap Chefsförsörjningsprogrammet Morgondagens ledare startade den 10 mars. Årets kandidater är 15 stycken och representerar 6 förvaltningar AS, FTV, LE, LLK, LSU och PV. Programmet löper under ett år och plattformen för programmet vilar på tre olika perspektiv - Personlig utveckling, Chefsrollen samt Verksamheten/LUL. Deltagarna arbetar dessutom under hela året med ett varsitt projekt. Projektet innebär att deltagaren lära känna en annan förvaltning med utgångspunkt i de inriktningar som finns i programupplägget. Arbetet görs i syfte att stärka koncernkänslan av ett landsting. Ett introduktionsseminarium för nya chefer hölls den 1 april med god uppslutning, 20 deltagare. Information gavs av landstingsstyrelsens ordförande Erik Weiman och landstingsdirektören Eva Ljung. Syftet med seminariet är att ge en landstingsgemensam information om hur landstinget styrs och landstingets uppdrag. Kompetensförsörjning - Som ett led i landstingets kompetensförsörjningsarbete kommer HR på förvaltningarna att vara mer delaktiga när inventering av studentplatser görs inför verksamhetsförlagd utbildning. - Detta gäller för de utbildningar där landstinget har avtal med framförallt Uppsala universitet, t ex sjuksköterskeprogrammet och barnmorskeprogrammet men även medicinska sekreterare. Omcertifiering av landstingets miljöledningssystem Vecka 13 genomfördes landstingets tredje omcertifieringsrevision sedan år 2005. Under fyra dagar reviderade tre revisorer landstingets samtliga förvaltningar för att bedöma om miljöprestandan förbättrats och om ledningssystemet är effektivt. Revisorernas bedömning är att landstinget visat en klar förbättring av miljöprestanda under treårsperioden på alla områden. Miljöarbetet och ledningssystemet har också utvecklats positivt. De rekommenderar därför fortsatt certifiering. Bland förbättringsområdena nämns användningen av avvikelsehanteringssystemet och möjligheten till ytterligare analys i samband med ledningens miljögenomgångar. Kulturella och kreativa näringar Landstinget i Uppsala län var genom Kultur i länet medarrangör vid en välbesökt seminariedag på Bonniers Konsthall i Stockholm den 27 mars. Runt 100 politiker och personer i beslutande position hade samlats för att diskutera Kulturella och Kreativa Näringar i Stockholm-Mälardalsregionen. Uppsala var företrätt i panel genom Kulturdirektör Anna Söderbäck och ett flertal politiker och chefer från länet deltog. Vårt bidrag till erfarenhetsutbytet var "Vikingar med förfäder" i samverkan med Destination Uppsala.

5 Kulturdygn vid Akademiska sjukhuset Ett kulturdygn anordnades vid Akademiska sjukhuset onsdagen den 2 april. Arrangemanget hölls för tredje gången och var mycket uppskattat. Professor Emeritus vid Karolinska Sjukhuset Gunnar Bjursell och Christina Gedeborg-Nilsson talade om kultur och hälsa samt kultur på recept. Film, teater, dans, konserter, slöjdande mm pågick hela dagen och evenemangen besöktes av cirka 600 patienter, personal, chefer, politiker och invånare från hela länet. Ryktet nådde även utanför Uppsala län. Under finska tangoföreställningen filmade besökare med mobilen och visade sina vänner i andra landsting; "Titta vad som händer på Akademiska!" Kollektivtrafiken under mars I mitten av mars kom vintern tillbaka med blötsnö. Måndagen den 17 mars inträffade en olycka där en buss kolliderade med ett tåg vid en järnvägskorsning vid Knaby strax utanför Österbybruk. Dessbättre kom ingen människa till skada eftersom alla hann lämna bussen innan kollisionen. Under kvällen den 19 mars kom stora mängder snö på kort tid. Det gjorde att hela stadsbusstrafiken i Uppsala fick ställas in under några timmar tills snöröjning och halkbekämpning kommit igång. Även regionbusstrafiken drabbades, framför allt förseningar men också några inställda turer. I övrigt fungerade buss- och tågtrafiken normalt. Ny pris- och biljettstruktur Liksom de senast månaderna fokuserades verksamheten på den nya pris- och biljettstrukturen. Den 1 april genomfördes förändringen och tekniskt fungerade det mesta. I april månadsrapport kommer en utförligare rapport om detta. Ulleråker överlämnat Landstinget lämnade över Ulleråkersområdet till Uppsala kommun per den 1 mars. Försäljningen är fullföljd och Uppsala kommun över tar Ulleråker för en köpeskilling av 1 835 miljoner kronor. Landstinget hyr tillbaka cirka 20 000 kvm under fem år för att därefter lämna området. Den tekniska förvaltningen sköts på uppdrag av Uppsala kommun under inledningsvis sex månader. Utbyggnad av akuten i Enköping Det första spadtaget för utbyggnaden av akuten i Enköping togs den 11 mars. Parkering på Akademiska Den norra parkeringen stängdes den 31 mars. En personalparkering är iordningställd på Ulleråker. Specialbussar körs i skytteltrafik mellan Akademiska och pendlarparkeringen under tiden som det nya parkeringshuset färdigställs. Det nya huset beräknas vara klart i november 2015. Facility management-projektet Pilotprojektet för facility management fortsätter på Akademiska sjukhuset avdelning 70 A och 70 B. Arbetet fungerar hittills bra. En rapport med utvärdering ska vara klar i juni 2014. Upphandling av städ

6 Städupphandlingen arbetas om för att en ny anbudsförfrågan ska sändas ut. Det nuvarande avtalet förlängs till 30 april 2015. Ett nytt avtal ska börja gälla från 1 maj 2015. Mediebilden av landstinget 1-31 mars 2014 Större nyheter Mars månads nyhetsrapportering dominerades av frågan om barnmorskorna på Akademiska sjukhuset som sagt upp sig på grund av missnöje med lönen. Efter de inledande nyheterna om lönekraven och uppsägningarna gick medierna över till att rapportera om osäkerhet och oro hos blivande föräldrar som inte vet om de kommer att kunna föda vid Akademiska som planerat. Bilden var huvudsakligen negativ. Förutom barnmorskorna rapporterades också om lönekrav från olika grupper av sjuksköterskor. Det fanns också positiva inslag om vad Akademiska gör för att öka attraktiviteten. Andra exempel på mediernas rapportering Positivt: Länets patienter är generellt nöjda Patienter nöjda med vårdcentraler Elever skapar lekfulla rum på sjukhus Akademiska först i landet med ny metod mot anorexi Nu byggs nya akuten i Enköping 40 000 avtal om frisktandvård Vårdcentralen där personalen stannar Nytt projekt: Parkinsonvård via videolänk Lättare att hitta information om funktionsnedsättning Platta och pekskärm ersätter vita tavlan Akademiska inför utbildningslön för sjuksköterskor Negativt: Resistent bakterie spreds på Akademiska Landstingets ledningskontor bjuds på middag Nedkyld mat trots nytt kök Patienter svälter ihjäl på sjukhus Biljettkaos för pendeltåg förs upp till regeringen Inspektionen för vård och omsorg gör tillsyn på tvångsvården i Uppland Kritik mot dokusåpor på sjukhus Orimliga väntetider till sjukhusvård enligt Vårdbarometern Patient bältad 29 gånger Nu granskas vården Bristande samarbete drabbar förlossningsnedstämda Nu protesterar även sjuksköterskor på Enköpings lasarett Ilska över biljettkaos Tidtabellerna är omöjliga att hålla Neutralt:

Administrationen ska minska i Uppsala Protesoperationer på Lasarettet i Enköping kan fortsätta utföras Landstingsdirektör får veta hur giftig hon är Nya stämningar kring dosläkemedel Fler nattambulanser är ett önskemål "Uppsalas landsting har skärpt reglerna för filmning" Mindre ekologiskt i nytt sjukhuskök Öppen fråga om varm eller kyld mat Vårdval införs inom ortopedi och hudsjukvård Nu har också Hebyborna rätt till specialiserad vård i livets slutskede Blodcentralen kan inte ta emot plasma Sjuklövern bestrider dosstämning UL vill införa lågpristaxa Politiker kritiska till sjuksköterskors höjning Akademiska vill locka fler män till fetmaoperationer Apotekstjänsts leveranser bättre Landstingets löner ska ses över Parkeringsplatser vid Akademiska sjukhuset stängs Bränder tema för säkerhetsdag Artikelserie i UNT om vårdvalet i specialistvården, där för- och nackdelar togs upp Bemanningspool för sjukvård utreds Akademiska håller på att få bukt med den akuta bristen på sjuksköterskor Stort utbud men få reser kollektivt Hebyborna fick tillbaka sjukresebussen 7

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 76 Hälso- och sjukvårdsdirektörens rapport Förslag till beslut Dnr 2014-0003 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger den muntliga rapporten till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsdirektören lämnar en muntlig rapport angående aktuell och pågående verksamhet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Handläggare: Marie Johansson Dnr HSS 2014-0001 77 Hälso- och sjukvårdsdirektörens ekonomirapport maj 2014 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen godkänner ekonomirapporten. Ärendet Perioden avser januari till och med april månad. Resultatet för perioden uppgår till +140 mkr vilket delvis beror på att anslaget betalas ut i tolftedelar men kostnaderna har en ojämn spridning över året. Kostnaderna för den rörliga ersättningen till sjukhusen bokförs med ca två veckors fördröjning på grund av eftersläpning av DRG sättningen vilket medför att kostnaderna för den rörliga ersättningen är låga för perioden. Även med hänsyn taget till detta är kostnaderna för den rörliga ersättningen till sjukhuset lägre än förväntat men sjukhusens egna prognoser är att de kommer producera i enlighet med beställningen. Totalt för hälso- och sjukvårdstyrelsen är prognosen för år 2014 + 37,4 mkr jämfört med budget vilket främst beror på minskade kostnader för köpt vård, minskade läkemedelskostnader, återbetalning av målrelaterad ersättning och att de planerade mellanvårdsplatserna ännu inte öppnats. Specialistvård upphandlade avtal Minst en utförare under ansvaret för specialistläkare kommer att ingå inom vårdvalet för ögon. Läkemedelsbudgeten för specialistläkare ökades inför 2014 då kostnaderna ökade kraftigt under 2013. Efter att detta analyserats i slutet av 2013 framkom att hälso- och sjukvårdsstyrelsen felaktigt belastats med kostnader som rörde andra verksamheter. Detta medför att de prognostiserade kostnaderna för läkemedel inom detta område minskar med 12 mkr. I budgeten för mammografi ingår från 2014 kostnader för det som remitterats av Akademiska sjukhusets nya bröstsjuksköterskor. Denna rekrytering har dragit ut på tiden och därför är prognosen att kostnaderna minskar jämfört med budget. Primärvård upphandlade avtal Närakuten och Ortopedakuten ökar sin produktion jämfört med föregående år då produktionen var låg i början av 2013. Kostnaderna för årets första 4 månader inom Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Primärvård LOU ökar jämfört med motsvarande period föregående år men kostnaderna beräknas trots det att understiga budget med 4 mkr. Specialistvård vårdval Produktionen och kostnaderna inom flera av vårdvalen har varit lägre än förväntat under årets första 4 månader. Framförallt inom vårdvalet för höfter och knän men även inom gynekologi är produktionen lägre än vad som budgeterats. Inom vårdvalet för höfter och knän har Lasarettet i Enköping haft bekymmer med registreringen vilket gjort att ersättningen för produktionen gått som C-länsersättning och inte vårdval. Det arbetas just nu på att rätta detta men lite arbete återstår och förhoppningen är att detta ska redovisas korrekt i nästa bokslut. Prognosen för kostnader inom vårdvalet för kataraktoperationer sänkt med 2 mkr då produktionen minskat jämfört med 2013. Kostnaderna för LOV Psykoterapi fortsätter att öka och ansökningar från nya utförare fortsätter att komma in. Två nya vårdval, Ögon och Öron, Näsa och Hals är från 1 april igång för privata utförare. Primärvård vårdval Vid rapportens skrivande finns endast produktion till och med mars månad tillgänglig och besöken har ökat med 6 % jämfört med föregående år. Det är besöken till sjukgymnast, psykolog och sjuksköterska som haft den största ökningen jämfört med motsvarande period föregående år. En av förklaringarna till den ökade produktionen är en ökad tillgänglighet där flertalet vårdcentraler infört drop-in verksamhet. Prognosen är justerad jämfört med budget inom sjukgymnastik och mödrahälsovård där kostnaderna bedöms att överstiga budget. Antal besök per månad 160 000 140 000 120 000 Antal 100 000 80 000 2012 2013 2014 60 000 40 000 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Kostnaderna och budgeten för ersättning till läkare i särskilda boenden är till 2014 överflyttad till hälso- och sjukvårdsstyrelsen från Primärvården. Kostnaderna beräknas öka med 6 mkr jämfört med kostnaderna 2013 vilket beror på höjda ersättningsnivåer. Prognosen justeras dock ned med 4 mkr jämfört med budget då den exakta kostnadsnivån inte var känd i samband med budgetens upprättande. Övrig Primärvård Kostnaderna för läkemedelsförskrivning utanför C-län minskar jämfört med budget och utfall föregående år och i prognosen justeras därför kostnaderna ned med 4,5 mkr. Prognosen för kostnader för influensavaccinationer justeras också då förväntningen är att vaccinationskostnaden för 2014 kommer att vara i nivå med kostnaderna 2013. För primärvård utanför C-län är prognosen att kostnaderna ökar jämfört med budget. Tandvård Förväntningarna är att budget kommer att hållas. Övrig verksamhet Ansvaret Vårdgaranti har en total årsbudget på 76 mkr. Utfallet för årets första 4 månader är endast 7,9 mkr. Av 76 mkr består 40 mkr av riktade kösatsningsmedel vilket beslutades av fullmäktige i november 2013. Dessa medel är planerade att användas till extrabeställning, upphandling eller slussning. Hittills i år har dessa medel inte använts men förslaget är att Akademiska sjukhuset får en extrabeställning på totalt 22 mkr och med Lasarettet i Enköping pågår diskussioner avseende möjlighet till extra produktion. Stora ansträngningar görs för att utöka slussningen av patienter för att minska köerna men i dagsläget är vår bedömning att ca 10 mkr av de riktade kösatsningsmedlen inte förbrukas 2014. 20 mkr är i budgeten avsatta för slussning av patienter prognosen för detta är oförändrad. Upphandlingen av ryggkirurgi har precis genomförts och kostnaderna för 2014 kommer inte komma upp i den budgeterade nivån vilket gör att prognosen sänks med 4 mkr. Prognosen för Reserverade verksamhetsmedel avviker mot budget med 12,5 mkr. Inom ansvaret finns medel avsatta för mellanvårdsplatser. I budgeten var det beräknat att dessa platser skulle öppna första april. Dessa platser är planerade att starta senare under året och har ännu inte medfört några kostnader för hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Prognosen är därför att kostnaderna minskar med 10 mkr jämfört med budget. I årets budget finns en post reserverad för koloskopier för screening mag/tarmcancer. Dessa koloskopier kommer utföras under flera år och kostnaden 2014 kommer därmed bli lägre än förväntat. Kostnaderna minskar med 2,5 mkr jämfört med budget. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Vårdavtal egna verksamheter Akademiska sjukhuset produktion till och med april är 1,8 % lägre än budgeterad produktionsbeställning. Akademiska har fortsatt brist på personal vilket har medfört stängda vårdplatser. Sammantaget bedömer Akademiska sjukhuset att de kommer att producera i enlighet med beställningen 2014 och att det finns möjlighet att producera över beställningen inom vissa köområden. Produktionen på Lasarettet i Enköping ligger efter årets fyra första månader 2,7 % lägre än budgeterad beställning. Årsprognosen är att beställningen i vårdavtalet uppnås. Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har rapporterat att de inte når upp till samtliga mål i vårdavtalet under årets första månader. Akademiska sjukhuset reserverar därför 2,4 mkr att återbetala för väntetider i vården och Lasarettet i Enköping 325 tkr för motsvarande mål. Akademiska sjukhuset når dessutom inte upp till samtliga mål inom området korta väntetider vid akutmottagningen vilket gör att de reserverar ytterligare 1,1 mkr. Totalt har sjukhusen tillsammans bedömt att de kommer att få betala tillbaka 3,8 mkr i målrelaterad ersättning för tertial 1. I bokslutet för 2013 gjordes en bedömning av vad som inte uppfyllts av målen i vårdavtalet. 2014 har en slutgiltig avstämning gjorts och Akademiska sjukhuset har därefter återbetalat ytterligare 1,9 mkr i målrelaterad ersättning för 2013. Bilaga 77 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 201404 1(4) Tkr Intäkter anslag Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse 2013 2014 201404 2014 Summa intäkter anslag 7 168 115 7 451 514 2 483 837 7 451 514 0 Kostnader hälso- och sjukvårds- Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse styrelsens övriga verksamheter 2013 2014 201404 2014 Specialistvård - upphandlade avtal LOU 255 583 277 530 89 521 260 430-17 100 Primärvård - upphandlade avtal LOU 43 226 53 800 14 051 49 800-4 000 Specialistvård - vårdval LOV 77 217 146 100 33 873 155 000 8 900 Primärvård - vårdval LOV 1 046 643 1 125 200 376 386 1 133 500 8 300 Övrigt primärvård 99 211 100 000 29 109 98 000-2 000 Tandvård 137 983 146 100 45 250 146 100 0 Närvård 17 248 10 269 2 228 10 269 0 Bidrag 17 789 19 600 10 879 19 600 0 Beredningar 2 528 3 300 964 3 300 0 Övrig verksamhet 44 917 145 755 22 850 119 980-25 775 Summa 1 742 345 2 027 654 625 111 1 995 979-31 675 Tkr Vårdavtal egna verksamheter Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse 2013 2014 201404 2014 Fast ersättning 2 461 194 2 099 789 694 235 2 094 064-5 725 Rörlig ersättning 2 861 518 3 324 073 1 024 936 3 324 073 0 Summa 5 322 712 5 423 862 1 719 171 5 418 137-5 725 Totalt resultat 103 058 0 139 556 37 400 37 400 2014-05-14 Marie Johansson

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 201404 2(4) Tkr Specialistvård - upphandlade avtal LOU och Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar den nationella taxan 2013 2014 201404 2014 24100 Specialistläkare 105 293 111 000 40 871 109 000-2 000 24108 Läkemedel specialistläkare 47 071 62 000 16 268 50 000-12 000 24412 Naprapater 905 2 100 431 1 500-600 24413 Kiropraktorer 1 943 2 500 276 2 000-500 24414 Privata sjukgymnaster 22 962 22 500 9 205 22 500 0 24450 Mammografi 13 989 18 000 5 177 16 000-2 000 24451 Psykiatri i Enköping 6 679 0 0 0 0 24452 Psykiatri Norduppland 22 213 24 000 7 182 24 000 0 24470 Elisabethsjukhuset 34 279 35 000 10 029 35 000 0 24475 Rehab Vidarkliniken 249 430 82 430 0 Summa 255 583 277 530 89 521 260 430-17 100 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Primärvård - upphandlade avtal LOU 2013 2014 201404 2014 24411 Hembesöksverksamhet 1 252 1 800 591 1 800 0 24471,76 Uppsala Närakut och Ortopediakut 24 112 31 000 7 990 28 000-3 000 24472 Sjukvårdsrådgivningen 17 862 21 000 5 470 20 000-1 000 Summa 43 226 53 800 14 051 49 800-4 000 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Specialistvård - vårdval LOV 2013 2014 201404 2014 24410 LOV Psykoterapeuter 15 201 17 500 5 901 19 000 1 500 24416 LOV Fotterapeuter 5 533 6 000 1 992 6 000 0 24420 LOV Primär hörselrehab 22 197 23 000 4 897 23 000 0 24441 LOV Ögonbottenfotografering 3 153 3 200 1 317 4 000 800 24442 LOV Ljusbehandling 2 217 2 900 943 2 200-700 24440 LOV Katarakter 27 755 28 000 8 665 26 000-2 000 24443 LOV Ögon 3 800 3 800 24444 LOV ÖNH 5 500 5 500 24418 LOV Gynekologi 509 17 500 4 515 17 500 0 24419 LOV Höfter och knän 652 48 000 5 643 48 000 0 Summa 77 217 146 100 33 873 155 000 8 900 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Primärvård - vårdval LOV 2013 2014 201404 2014 24310 Kapitering och besök vårdcentral 707 545 746 000 252 516 746 000 0 24312 Mödrahälsovård 56 279 56 000 18 764 58 000 2 000 24313 Barnhälsovård 52 007 54 000 17 842 54 000 0 24314 Kapitering läkemedel primärvård 184 337 185 000 61 822 185 000 0 24315 IT-kostnader VC-uppdrag 2 000 4 000 829 4 000 0 24316 Sjukgymnastik 42 342 37 500 14 120 49 000 11 500 24318 Läkarinsatser i särskilt boende 0 39 000 9 808 35 000-4 000 24317 Tolkkostnader 2 133 3 700 685 2 500-1 200 Summa 1 046 643 1 125 200 376 386 1 133 500 8 300 2014-05-14 Marie Johansson

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 201404 3(4) Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Övrigt primärvård 2013 2014 201404 2014 24110 Läkemedelsförskrivning utanför C-län 63 423 67 500 18 659 63 000-4 500 24121 Influensavaccinationer säsongsinfluensa 2 974 5 500 247 3 000-2 500 24131 Primärvård utanför C-län 30 429 26 000 10 529 32 000 6 000 24132 Primärvård icke C-länsinvånare -12 940-11 000-3 591-12 000-1 000 24123 Apodos 15 325 12 000 3 265 12 000 0 Summa 99 211 100 000 29 109 98 000-2 000 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Tandvård 2013 2014 201404 2014 24200 Tandvårdsadministration 1 572 1 600 293 1 600 0 24201-24203,242 06 Tandvårdsstöd 35 294 38 000 11 379 38 000 0 24204 Barntandvård 77 530 80 000 25 866 80 000 0 24205 Tandreglering barn & ungdom 23 241 26 000 7 618 26 000 0 24207 Tolkkostnader 346 500 94 500 0 Summa 137 983 146 100 45 250 146 100 0 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Närvård 2013 2014 201404 2014 24600 Folkhälsoprojekt 1 100 2 590 1 032 2 590 0 24602 Länsdelsberedningarnas folkhälsoarbete 1 258 1 579 622 1 579 0 24609 Närvårdsutveckling 2 641 5 100 574 5 100 0 24620 Samhällsmedicinsk verksamhet 601 1 000 0 1 000 0 24986 Närvårdsenheten Östhammar 11 648 0 0 0 0 Summa 17 248 10 269 2 228 10 269 0 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Bidrag 2013 2014 201404 2014 247* Bidrag till patientföreningar, förbund m fl 17 789 19 600 10 879 19 600 0 Summa 17 789 19 600 10 879 19 600 0 2014-05-14 Marie Johansson

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSTYRELSEN 201404 4(4) Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Beredningar 2013 2014 201404 2014 24900 Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 842 1 500 383 1 500 0 24903 Handikapprådet 137 150 40 150 0 24905 Pensionärsrådet 157 150 46 150 0 24910 Länsdelsberedning Norra 466 500 204 500 0 24911 Länsdelsberedning Mellersta 518 500 183 500 0 24912 Länsdelsberedning Södra 408 500 108 500 0 Summa 2 528 3 300 964 3 300 0 Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Ansvar Övrig verksamhet 2013 2014 201404 2014 24960 Hälsoäventyret 4 318 0 0 0 0 24983 Biobanken 513 490 0 490 0 24984 Tobiasregistret 222 460 0 460 0 24601 Utvecklingsprojekt 11 583 33 040 4 992 33 660 620 24608 Vårdgaranti (kösattsning/kömiljard) 12 603 76 000 7 897 62 100-13 900 24610 Rehabiliteringsgarantin 0 0 0 0 0 24999 Reserverade verksamhetsmedel 12 178 35 765 9 961 23 270-12 495 24988 Landstingets forskningsmedel 3 500 0 0 0 0 Summa 44 917 145 755 22 850 119 980-25 775 Ansvar Tkr Bokslut Budget Utfall Prognos Avvikelse Vårdavtal egna verksamheter 2013 2014 201404 2014 24500 Ersättning Primärvården 212 848 64 298 21 434 64 298 0 24500 Fast ersättning Akademiska sjukhuset 1 938 002 1 667 102 550 329 1 661 702-5 400 Rörlig ersättning Akademiska sjukhuset 2 532 893 2 985 297 902 829 2 985 297 0 24500 Fast ersättning Lasarettet i Enköping 81 308 56 247 18 426 55 922-325 Rörlig ersättning Lasarettet 328 625 338 776 122 107 338 776 0 24500 Ersättning Hälsa och habilitering 180 245 262 104 87 368 262 104 0 24500 Ersättning Folktandvården 48 791 50 038 16 678 50 038 0 Summa 5 322 712 5 423 862 1 719 171 5 418 137-5 725 2014-05-14 Marie Johansson

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Handläggare: Pernilla Öhngren Dnr HSS 2014-0009 78 Information om uppföljning av köer Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen informeras om uppföljning av kösituationen i landstinget i Uppsala län. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 79 Information Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger informationen till handlingarna. Ärendet Vid styrelsens sammanträde lämnas information inom följande område: Stroke-kampanjen, Louise Arodén Arvidsson 1, Utvecklat ersättningssystem primärvård 2015, Björn Larsson 2, Rehabilitering brister i vårdkedjan, Birgitta Pleijel 3, Aktuell rapport inklusive kostnadskalkyl från förlossningen, Mellersta länsdelsberedningen 1 Mellan klockan 11.00 12.00 2 Mellan klockan 11.00 12.00 3 Mellan klockan 11.00 12.00 Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

2014-05-13 Mellersta länsdelsberedningen Rapport till HSS 2014-05-19 Samverkan mellan landstinget och Uppsala kommun Närvårdsarbetet följer väl den verksamhetsplan för 2014 som tagits fram mellan landstinget och Uppsala kommun. Stort fokus ligger på äldre- och psykiatrisatsningarna. Katamaran är ett projekt som riktar sig till barn, ungdomar och deras familjer med sammansatt psykiatrisk och social beteendeproblematik. De första resultaten av teamet har nu presenterats och visar på mycket positiv effekt. Däremot behöver vi se över fördelningen av kostnader mellan landsting och kommun. Idag står landstinget för i princip hela kostnaden av projektet eftersom den del av projektet som kommunen skulle stått för inte har behövts (avlastningsplatser). Samverkan mellan landstinget och Knivsta kommun HSS beslutade den 21 oktober 2013 att ställa sig bakom inriktningen att arbeta för ett Barnens och ungdomens hus i Knivsta kommun med driftstart våren 2015. Den politiska styrgruppen för Närvård i Knivsta beslutade vid sitt sammanträde den 24 april 2014, att uppdra till en chefsgrupp att ta fram en projektplan för driftstart och insatser för att utveckla samverkan mellan berörda verksamheter. Återrapportering ska ske till styrgruppen den 19 september 2014, där projektplan ingår. Gruppen ska bestå av chefer för barn- och ungdomspsykiatrin, habiliteringen för barn och vuxna, vårdcentraler, utbildning, socialtjänst, samt närvårdskoordinator och landstingets närvårdsstrateg. Målsättningen är att Barnens och ungdomens hus ska finansieras inom respektive verksamhets befintliga budgetram. Ärendet återrapporteras i HSS den 18 juni 2014. Beviljade folkhälsomedel 2014 Förutom de tre projekt som tidigare beviljats folkhälsomedel har nu även Sundare barn beviljats medel. Projektet är länsövergripande och samtliga länsdelsberedningar har beviljat medel. Projektets mål är att förbättra barns hälsa och ge barnen möjlighet till ett längre och friskare liv. Genom den ansökan som mellersta länsdelsberedningen har beviljat kommer fyra kostnadsfria seminarier att arrangeras (tre i Uppsala kommun och ett i Knivsta kommun) för föräldrar, personal från elevhälsan med flera. Seminarierna syftar till informations- och kunskapsspridning om övervikt och fetma hos barn samt förebyggande insatser. På seminarierna föreläser läkare, sjuksköterskor och dietister från sjukvårdens barnöverviktsenheter tillsammans med föräldrar från Sundare barn. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Handläggare: Carina Bäckström Dnr HSS 2014-2016 80 Inriktning vårdavtal 2015-2017 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar om inriktning för vårdavtalen 2015-2017 enligt nedan och uppdrar åt hälso- och sjukvårdsdirektören att beakta inriktningarna i vårdavtalsarbetet. Ärendet Utgångspunkter och tidplan Utgångspunkter för vårdavtalen är Landstingsplan och Budget (LPB) 2015-2017. Länsdelsberedningarna (LDB) tar fram lokala behovsanalyser som också bildar underlag till vårdavtalen. En förhandlingsgrupp utses med representanter från respektive förvaltning och från enheten för vårdavtal samt ekonomiavdelningen vid ledningskontoret. Dialog sker därefter både i form av möten med förhandlingsgrupperna (cirka 1-2 gånger per månad) samt i korrespondens via mail (utkast skickas fortlöpande mellan parterna). Inför förhandlingarna med vårdavtalen sätts tydliga spelregler upp mellan parterna. Detta för att få till en mer effektiv vårdavtalsprocess som är känd i förväg och som därmed kan bidra till att så många frågor som möjligt ska kunna kanaliseras in i vårdavtalsprocessen. I spelreglerna ingår bland annat att samtliga förslag som tas upp från förvaltningarna ska vara förankrade hos ledningen och kanaliseras via förhandlingsgruppens samordningsansvarige. I det fall finansiering äskas ska en kostnads- och intäktskalkyl fyllas i enligt en fastställd modell. Under processen sker löpande politisk dialog med hälso- och sjukvårdsstyrelsen, länsdelsberedningarna och produktionsstyrelsen. Preliminära vårdavtal kommer att presenteras för hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott den 18 juni 2014 och slutversioner kommer att beslutas i hälso- och sjukvårdsstyrelsen den 22 oktober 2014. Som ett led i att utveckla beställar-/politiska styrningen ska vårdavtalen för 2015-2017 fortsatt gå i riktning mot en tydligare koppling mellan ekonomi och verksamhet. En genomgång av alla målformuleringar i avtalen kommer att göras samt av kraven på återrapportering och uppföljning. En översyn av sjukhusens ersättningsmodell görs 2014 i syfte att utveckla ersättningsmodellen till 2015. De befintliga ekonomiska medel som finns till förfogande ska användas på ett mer kostnadseffektivt sätt. En omprövning kan komma att göras av redan beslutade Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 satsningar om behov av prioritering av användning av de resurser som hälso- och sjukvårdsstyrelsen förfogar över uppstår. Om nya satsningar ska genomföras så ska det vara helt säkerställt att det är en kostnadseffektiv satsning och att det finns en finansiering inom befintlig budgetram. Prioriterade inriktningar Nedanstående inriktningar ska beaktas i vårdavtalsarbetet. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Underlätta patienternas val med hjälp av jämförelser i vården. Läkmedelsförskrivningar ska vara kostnadseffektiva. Öppna jämförelser ska användas vid kvalitetsutveckling av hälso- och sjukvården. Säker hälso- och sjukvård Patienterna ska inte drabbas eller riskera att drabbas av oförutsedda undvikbara skador till följd av sin vårdkontakt. Antalet vårdskador ska minska vilket leder till stora vinster framförallt för patienterna men som även ger hälso- och samhällsekonomiska vinster. Insatser ska göras för att patienterna använder läkemedel på säkert sätt. Patientfokuserad hälso- och sjukvård Patientens rättigheter ska förstärkas genom till exempel förbättrad information till patienter vid behandlingar och utskrivningar. Patienternas möjligheter att komma i kontakt med vården ska förbättras så att de inte behöver söka vård i onödan. Patienterna ska uppleva att vården har ett väl utvecklat samarbete mellan olika professioner och att den samordnade individuella planeringen fungerar. Ett förbättrat stöd till anhöriga ska utvecklas som förebygger att anhöriga själva insjuknar. Effektiv hälso- och sjukvård/vård på rätt vårdnivå Uppdragen i vårdavtalen ska ha inriktningen att patienterna ska få vård på rätt vårdnivå för att resurserna ska användas mest optimalt. Patienterna ska uppleva att vården har kvalitetssäkrade och effektiva vårdprocesser. En förstärkt utskrivningsprocess ska utvecklas som leder till en mer sammanhållen vård. Jämlik hälso- och sjukvård Alla verksamheter ska tillhandahålla och fördela vården på lika villkor till patienterna. Alla verksamheter ska tillämpa barnkonventionen. Hälso- och sjukvård i rimlig tid/köfri hälso- och sjukvård Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Patienterna ska få vård inom vårdgarantins och kömiljardens uppsatta tidsgränser. Om patienterna inte kan få vård inom dessa tidsgränser så ska vårdgivaren i god tid erbjuda patienterna möjlighet till vård hos annan vårdgivare inom tidsgränserna. Hälsoinriktad hälso- och sjukvård och tandvård Patienternas levnadsvanor ska förbättras genom att arbeta med evidensbaserade metoder i syfte att förebygga sjukdom. Möjlighet att välja inom hälso- och sjukvård Införande av nya vårdvalsområden valfrihetssystem som ökar patienternas möjlighet att välja vårdgivare. Utveckling av Närvård Närvårdssamverkan ska fortsätta utvecklas i syfte att skapa kostnadseffektiva vårdoch sjukdomsförebyggande insatser av god kvalitet. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Handläggare: Maud Sehlstedt Dnr HSS 2013-0119 81 Beställning av produktion utöver grundbeställning vårdavtal 2014 Akademiska sjukhuset Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att beställa 525 DRG-poäng utöver grundbeställningen vid Akademiska sjukhuset för nybesök och behandling enligt tabell nedan till en ersättning av 19 510 600 kronor samt 200 besök inom psykiatrin för behandling med centralstimulantia till en ersättning av 1 225 000 kronor. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören att beställa 37 DRG-poäng utöver grundbeställningen vid Akademiska sjukhuset för besök och operationer inom öronkirurgi till en ersättning av 1 375 697 kronor. Extrabeställningen ska ske utan undanträngningseffekter för annan produktion. Kostnader ska belasta ansvar 24608 vårdgaranti. Ärendet I vårdavtalet för 2014 fastställs att Akademiska sjukhuset ska initiera dialog med beställaren i det fall möjlighet finns att producera mer än grundbeställningen och att beställaren kommer att se positivt på förfrågan om utökad produktion. Akademiska sjukhuset har i dialog med beställaren lämnat förslag på sådan utökad produktion inom områden där det idag finns köer, se bilaga 1. Den utökade beställningen gäller nybesök och behandling inom områden där det idag finns köer. Bilaga 1 innehåller ej specifikation av öronkirurgiska ingrepp som Akademiska sjukhuset tar över från Elisabethsjukhuset. Aleris Elisabethsjukhuset har vid sidan av denna dialog med Akademiska sjukhuset kontaktat hälso- och sjukvårdsavdelningen med en förfrågan om att från och med 1 augusti 2014 avsluta utförandet av öronkirurgiska ingrepp för att istället fokusera på att producera ortopedi. Hälso- och sjukvårdsavdelningen har därefter kontaktat Akademiska sjukhuset med en förfrågan om de kan ta över produktionen. Akademiska Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 sjukhuset har bekräftat att de kan genomföra öronkirurgiska ingrepp motsvarande 37 DRG-poäng från och med den 1 augusti 2014 till och med den 31 december 2014. Detta är alltså inte något område där det idag existerar köer hos Akademiska sjukhuset, utan det är Akademiska sjukhuset som tar över befintliga volymer från Elisabethsjukhuset. Därav finns det inte heller med några kommentarer kring detta område i bilaga 1 och 2. Kirurgi- och onkologdivisionen Se bilaga 2. Medicin- och thoraxdivisionen Se bilaga 2. Neurodivisionen Se bilaga 2. Psykiatridivisionen Se bilaga 2. I nedanstående tabell specificeras beställningen (innehåller ej specifikation av öronkirurgiska ingrepp som Akademiska sjukhuset tar över från Elisabethsjukhuset) Åtgärder där köer finns Antal DRG-grupp Vikt 2014 DRG-poäng (poäng*poängpris) Besök KOD ortopedi- ryggkirurgi 200 H99O 0,0674 13 501 200 KOD ortopedi- fot 25 H99O 0,0674 2 62 650 KOD urologi 54 N099, M099 0,0800 4 160 622 MTH- Hud 1 715 J99O 0,0589 101 3 755 783 NEURO- ÖNH 4 000 C99O 0,0587 235 8 730 099 NEURO- neurokirurgi 60 A99O 0,0984 6 219 517 NEURO- neurologi/rehab/stroke 400 ex. A99O 0,0914 37 1 359 337 NEURO- smärtcentrum 200 W98O 0,1009 20 750 313 NEURO- ögon 270 ex. B99O 0,0464 13 465 804 PSYK- Behandling med centralstimulantia (CS) 200 1 225 000 Summa nybesök 7 124 430 17 230 324 Behandling KOD kirurgi 20 E77O 0,1593 3 118 459 NEURO- neurokirurgi 20 ex. A09E, A20N, A11E 2,5091 50 1 865 817 NEURO- ögon 120 ex. B12Q 0,1852 22 826 311 NEURO- plastik o käkkirurgi 30 ex. J77O, C09N 0,6228 19 694 690 Summa behandling 190 94 3 505 276 Totalt 7 314 525 20 735 600 Bilaga : 1. Presentation kösatsningar AS 20140411 2. Kösatsningar 2014 AS kommentarer. Kopia till: Jan-Erik Sundquist, Akademiska sjukhuset Marie Johansson, Ekonomiavdelningen Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

Kösatsningar 2014 2014-04-04 Jan-Erik Sundquist 1

Akademiska sjukhuset kösatsningar totalt Mål öka måluppfyllelsen till 80 procent för både besök och behandling/operation Besök 7 124 till beräknad kostnad 17 230 tkr Operation/behandling 190 till beräknad kostnad 3 505 tkr Totalt identifierat behov av 20 735 tkr till kösatsningar 2014

Kirurg- och onkologdivisionen kösatsningar 2014 Ryggkirurgi (200 besök) till beräknad kostnad 500 tkr Fot (25 besök) till beräknad kostnad 65 tkr Urologi (54 besök) till beräknad kostnad 160 tkr Totalt 279 besök till beräknad kostnad 725 tkr Kärlkirurgi (20 RF behandlingar) 118 tkr

Medicin- och thoraxdivisionen kösatsningar 2014 Hudsjukvård (1 715 besök) till beräknad kostnad 3 755 tkr Lung- och allergimottagningen Totalt 1 715 besök till beräknad kostnad 3 755 tkr

Neurodivisionen kösatsningar 2014 Besök Neurokirurgi (60 besök) till beräknad kostnad 220 tkr Neurologi/rehab/stroke (400 besök) till beräknad kostnad 1 359 tkr Smärtcentrum (200 besök) till beräknad kostnad 750 tkr Ögon (270) till beräknad kostnad 466 tkr ÖNH (4 000 besök) till beräknad kostnad 8 730 tkr Totalt 4 930 besök till beräknad kostnad 11 525 tkr Operation/behandling Neurokirurgi (20 operationer) till beräknad kostnad 1 866 tkr Ögon (120 operationer) till beräknad kostnad 826 tkr Plastik- och käkkirurgi (30 operationer) till beräknad kostnad 695 tkr Totalt 170 operationer till beräknad kostnad 3 387 tkr Totalt 14 912 tkr

Psykiatridivisionen kösatsningar 2014 Behandlingar CS (200 läkarbesök) till beräknad kostnad 1 225 tkr Totalt 200 läkarbesök till beräknad kostnad 1 225 tkr

Åtgärder Antal DRG grupp Vikt 2014 DRG poäng poäng* poängpris (37.181kr) Andel av kön som väntat mer än 60dgr Kommentarer KOD ortopedi ryggkirurgi 200 H990 0,0674 13 501 200 40% KOD ortopedi fot 25 H990 0,0674 2 62 650 KOD urologi 54 N099, M099 0,08 4 160 622 25% MTH Hud & Allergi/Lungmedicin 1 715 J990 0,0589 101 3 755 783 18% NEURO ÖNH 4 000 C990 0,0587 235 8 730 099 21% NEURO neurokirurgi 60 A990 0,0984 6 219 517 44% NEURO neurologi/rehab/stroke 400 ex A990 0,0914 37 1 359 337 46% Ortopeden jobbar på och satsar bland annat på extra mottagningar med ST läkare på fredagar vilket ger resultat. Men det är fortfarande 40% av patienterna i kön som väntat längre än 60 dgr på ett nybesök och det behövs extra tillskott av finansiering för att kunna fortsätta med extramottagningar och komma ifatt, medan vi arbetar med att öka kapacitetsutnyttjandet på befintliga resurer och bygger upp verksamheten kring optimerad planering och nytillkomna resurser, bland annat i form av samarbetet med Enköping. Fot sektionen planerar extramottagningar för att reducera sina köer, men har inte ngn egen finansiering för detta. Behov av ett antal extrasatsningar kvällstid för att klara köerna och ett högt inflöde av patienter. Allergi/Lungmedicin har ett säsongsberoende i sin verksamhet som toppar över våren och sommaren. För detta behöver man stärka upp med ytterligare resurser och har möjlighet att engagera två erfarna läkare över sommarhalvåret för att jämna ut arbetsbördan. Inom hud har man redan tagit in en extra läkare för att ta tag i den dåliga kösituationen man hade i höstas. Bedömningen är att resursen behövs under första halvåret och över sommaren. Detta är dock inte budgeterat utan man har gjort det på risk och vill behålla tillskottet över sommaren för att hålla köerna i schack. ÖNH har bra nivå på sina köer idag, men pga att avtalet med två privata idkare avslutats 1 april och de nu lägger ner sina verksamheter förväntar vi oss på sjukhuset att ÖNH:s patientinströmning ökar kraftigt. De privata klinikerna har under de senaste åren tagit emot ca 4.000 patienter/år för nybesök som nu tvingas vända sig till AS då inga nya vårdgivare inom Vårdval ÖNH finns på marknaden ännu. 4.000 läkarbesök motsvarar 20% av totala antalet läkarbesök inom verksamheten 2013. Behov av extrasatsningar då 44% av de väntande per mars hade väntat mer än 60dgr. Neurokirurgen har pga ombyggnationerna problem med mottagningsrum och de utrymmen som finns tillgängliga behöver användas fler timmar i veckan. De extra mottagningarna på kvällar och helger sker med övertidsersättning, då bristen på personal framförallt sjuksköterskor redan är ett faktum. Verksamheten behöver tillskott av finansiering för att lyckas med detta. Behov av extrasatsningar då 46% av patienterna i kön har väntat längre än 60dgr även mätt mot vårdgarantin så ligger verksamhetens måluppfyllnad under 70% vilket är sällsynt på sjukhuset nu. Inom hela Neurodivisionen brottas man i år med mindre tillgänglighet i lokalerna pga ombyggnationerna i hus 85. Detta försöker man parera genom att förlänga öppettiderna i verksamheten, vilket då istället påverkar övertidsuttaget. G:\Landstingssekreterare\HSS 2014\Maj\Bilagor\Kösatsningar AS 2014 kommentarer.xlsx

NEURO smärtcentrum 200 W980 0,1009 20 750 313 40% NEURO ögon 270 ex. B990 0,0464 13 465 804 24% PSYK Behandling med centralstimulan 200 0 1 225 000 Summa nybesök 7 124 430 17 230 324 40% av patienterna i kön har väntat längre än 60dgr. Då kliniken har spetskompetens på smärtområdet i landet så kommer många patienter hit efter att man "prövat allt". Antalet remisser ökar och tillskott behövs för att bättre kunna möta behovet hos de patienter som upplever svår smärta. Kön har hittills hållits i schack genom extra mottagningar på kvällar och helger. Detta behöver fortsätta då enheten har för få resurser både avseende fysiska lokaler och personal för att möta det ökade remissinflödet på ordinarie arbetstid. Det handlar om att kunna göra extramottagning någon helg varje månad och förlänga öppettiderna kvällstid när det är möjligt. Ökat remissinflöde, Psykiatrin överlag har ökat med 35% jämfört med föregående år. Läkarbesök med 26% och övriga behandlingar med 37%. Dessutom fungerar DRGersättningsmodellen dåligt för det nya arbetssättet man har inom Psykiatrin i Uppsala då patienten kommer till sjukhuset och får träffa flera olika vårdgivare vid ett tillfälle. Detta är förstås mer rationellt och kvalitativt för patienten, men DRGmodellen stödjer det inte. Till detta kommer att läkemedelskostnaderna för behandling med centralstimulantia kostar ca 14.400kr per år och patient. Under utredningen och under de tre första månaderna krävs vårdbesök hos sjuksköterska samt ett antal medicinska och laboratoriella analyser som komplement till läkare och psykiatriker. KOD kirurgi 20 E770 0,1593 3 118 459 38% NEURO neurokirurgi 20 ex A09E, A20N, A11E 2,5091 50 1 865 817 41% NEURO ögon 120 ex B12Q 0,1852 22 826 311 20% VO Kirurgi på sjukhuset har sedan flera månader kämpat med brist på vårdplatser men lyckats hålla köerna konstanta genom effektivisering av verksamheten och kortade vårdtider. Genom extrasatsning på en serie av 13 schemalgda polikliniska pass med RF behandling på kvällstid har kirurgen minskat köerna för patienter med åderbråck. Ytterligare fyra extra pass behövs för att minska köerna med ytterligare 7% (20patienter). Det behövs extra finansiering för att kunna genomföra dessa. Neurokirurgin haltar p.g.a. långvarig sköterskebrist inom operationsverksamheten. Verksamheten uppnår inte heller målen mot vårdgarantin. 20 extra operationer motsvarar en minskning av köerna med drygt 10%, vilket fortfarande inte är riktigt tillräckligt för att uppnå målen lokalt inom VO:t, men hjälper divisionen som helhet att nå sina mål med viss marginal. Ögon ser ett större remissinflöde än vad beställningen medger och för att inte köerna skall byggas upp har man under vintern jobbat med extra kösatsningar på kvällar och helger. Budgeten räcker inte till dessa kösatsningar så för att inte falla tillbaka behövs ytterligare finansiering. NEURO plastik o käkkirurgi 30 ex J770, C09N 0,6228 19 694 690 35% Erfarenhetsmässigt vet man att köerna byggs upp ytterligare över sommaren, så för att stå i bättre läge redan inför sommaren vill man satsa på extra mottagning för operation och behandling på kvällar och helger. Man räknar med att kunna göra 30 extra operationer genom detta vilket skulle minska deras köer med ca 17%. Summa behandling 190 94 3 505 276 Totalt 7 314 525 20 735 600 G:\Landstingssekreterare\HSS 2014\Maj\Bilagor\Kösatsningar AS 2014 kommentarer.xlsx

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Handläggare: Helen Askebro Dnr HSS 2013-0219 82 Fördjupad uppföljning vårdval primär hörselrehabilitering 2013 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen lägger uppföljningen för 2013 till handlingarna och uppdrar till hälso- och sjukvårdsdirektören att återkomma till hälso- och sjukvårdsstyrelsen med en fördjupad uppföljning av ekonomi och produktion för primär hörselrehabilitering vid styrelsens sammanträde i maj 2015. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade 2011-04-18 att genomföra ett vårdval för primär hörselrehabilitering med start 1 november 2011. Den befintliga hörselvården delades därmed upp i primär respektive fördjupad hörselrehabilitering. Den fördjupade rehabiliteringen är kvar som en anslagsfinansierad verksamhet i landstingets regi och den primära hörselrehabiliteringen utformades som ett vårdval. Våren 2013 gjordes en fördjupad uppföljning, inklusive en medicinsk revision, av vårdvalet som presenterades för Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2013-09-09 (Dnr: HSS- 2011-0151). Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade att en uppföljning av ekonomi och produktion skulle presenteras i maj 2014. Resultat av fördjupad uppföljning av ekonomi och produktion för 2013 redovisas i bilaga 1 samt 1a. Den tidigare uppföljningen för år 2012 visade att fler patienter sökt sig till hörselrehabilitering och att antalet besök och till viss del antalet förskrivningar av tekniska hjälpmedel ökat. Detta medförde att kostnaderna för primär hörselrehabilitering ökade med en knapp fördubbling mellan 2011 och 2012. Uppföljningen visade också att tillgängligheten ökat i Uppsala och Enköping i och med införandet av vårdvalet. I övriga kommuner var det och är fortfarande Hörcentralen som bedriver primär hörselrehabilitering. Det visade sig också 2012 att väntetiderna hade kortats ned i och med införandet av vårdvalet. Den nu aktuella uppföljningen för år 2013 visar att det totala ekonomiska utfallet för vårdvalet har minskat något jämfört med år 2012. Utfallet var 27 375 tkr år 2012 jämfört med 22 197 tkr år 2013. En anledning till att kostnaderna sjunkit är att det startade ett nytt upphandlat avtal för hörhjälpmedel i februari 2013 med lägre priser. Den stabilisering som syntes under vårmånaderna 2013 har inte hållit under 2013 och början av 2014, se bilaga 1. Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Vid uppföljning av 2013 års produktion har antal besök, antal patienter och antal förskrivna hjälpmedel fortsatt att öka, det vill säga generellt en fortsatt ökning sedan vårdvalet startade, se bilaga 1 samt 1a. För att följa utvecklingen av ekonomi och produktion över tid föreslås att hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att göra en fördjupad uppföljning även för år 2014. Bilagor 82 Bilaga 1 Fördjupad uppföljning vårdval primär hörselrehabilitering 2013 Bilaga 1a Produktion hörselvård 2010-2013 Kopia till: Verksamhetschefer vid godkända audionommottagningar Verksamhetschef fördjupad hörselvård HRF EXP 2013- Sign Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

2014-05-19 Dnr HSS 2013-0219 Hälso- och sjukvårdsavdelningen AnnCharlott Norman E-post ann-charlott.norman@lul.se BILAGA 1 Fördjupad uppföljning primär hörselrehabilitering Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade 2011-04-18 att genomföra ett vårdval för primär hörselrehabilitering med start 1 november 2011. Den befintliga hörselvården delades därmed upp i två delar. En primär hörselrehabilitering för vuxna personer med lindrigare besvär, samt en fördjupad hörselrehabilitering för vuxna med mer omfattande besvär samt alla barn och ungdomar. Den fördjupade rehabiliteringen är kvar som en anslagsfinansierad verksamhet i landstingets regi och den primära rehabiliteringen utformades som ett vårdval för att främja tillgänglighet och möjlighet för patienten att själv välja vårdgivare. Ekonomi 2013 Årsbudget för primär hörselrehabilitering beräknades till 15 015 tkr när vårdvalet startade, men utfallet blev nästan en fördubbling för år 2012: 27 375 tkr. År 2013 är det totala utfallet 22 197 tkr. Följande diagram visar hur kostnadsutvecklingen har varierat sedan vårdvalet startade. Den främsta orsaken till att kostnader för tekniska hjälpmedel (blå kurva) har minskat är det nya avtalet för hjälpmedel som startade februari 2013. Den stabilisering som syntes under vårmånaderna 2013 har inte hållit i sig under 2013 och början av 2014. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (3) 2 500 000 2 000 000 1 500 000 Kronor 1 000 000 500 000 0-500 000-1 000 000 201111 201112 201201 201202 201203 201204 201205 201206 201207 201208 201209 201210 201211 201212 201301 201302 201303 201304 201305 201306 201307 201308 201309 201310 201311 201312 201313 201401 201402 201403 Tekniska hjälpmedel Utprovn, förskrivn m.m. Produktion 2010-2013 Vid genomförandet av vårdvalet ökade produktionen markant, se bilaga 1a. Det var tydligast vad gäller antal inskrivna patienter och antal besök men inte vad gäller antal patienter som blivit förskrivna hörapparater. Den ökade tillgängligheten gjorde det enklare för individer att göra en hörselbedömning men alla som sökte hade troligtvis inte behov av hjälpmedel. 2013 års produktion har fortsatt att öka avseende antal besök, antal patienter och hjälpmedel, se bilaga 1a. En bidragande orsak kan vara det som den granskande revisionen pekade på, en ökad tendens att byta hörapparat tidigare. Antal besök per patient har ökat något hos tre vårdgivare och ligger konstant hos de två övriga vårdgivarna inom vårdvalet. I medeltal rör det sig om 1,7-2,7 besök per patient hos vårdgivarna inom vårdvalet. Detta kan jämföras med den fördjupade hörselrehabiliteringen som i medel har 4,4 besök per patient. Den fördjupade rehabiliteringen tar emot patienter med svårare hörselproblematik vilket leder till fler antal besök per patient.

Tillgänglighet Inför vårdvalet bedömdes väntetiden till primär hörselrehabilitering vara 2 månader. Vid årsskiftet 2012 2013 angav vårdgivarna att väntetid till en första kontakt var 1-4 veckor, förutom Hörcentralens filialmottagningar i ytterkommunerna som hade 3 månaders väntetid. Vid årsskiftet 2013-2014 anger alla vårdgivare en väntetid på 1-5 veckor, inkluderat filialmottagningarna i ytterkommunerna. 3 (3)

Dnr HSS2013-0219. Hälso- och sjukvårdsavdelningen AnnCharlott Norman E-post ann-charlott.norman@lul.se BILAGA 1a Produktion primär och fördjupad hörselrehabilitering 2010-2013 Produktionsstatistik för hörselvården för år 2010 och 2011, det vill säga före införandet av vårdvalet, kan inte särskilja på produktionen av den primära och den fördjupade hörselrehabiliteringen. Följande produktionsstatistik anger därför både den primära och den fördjupade hörselrehabiliteringen för att kunna få en jämförelsegrund före och efter vårdvalet. Den fördjupade hörselrehabiliteringens produktionssiffror är markerat för år 2012 och framåt. Antal patienter som mottagit vårdåtgärder 2010 7590 2011 7767 2012 10766 varav 1339 är från fördjupad rehabilitering 2013 11904 varav 1254 är från fördjupad rehabilitering 14000 12000 10000 8000 6000 Fördjupad Antal patienter 4000 2000 0 2010 2011 2012 2013 1

Antal besök 2010 18114 2011 16479 2012 22933 varav 4671 är från fördjupad rehabilitering 2013 25684 varav 5476 är från fördjupad rehabilitering 30000 25000 20000 15000 Fördjupad Antal besök 10000 5000 0 2010 2011 2012 2013 Antal patienter som blivit förskrivna hörapparater 2010 3658 2011 3090 2012 3785 varav 393 är från den fördjupade rehabiliteringen 2013 4337 varav 443 är från den fördjupade rehabiliteringen 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2010 2011 2012 2013 Fördjupad Antal patienter som blivit förskrivna hörapparater 2

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Handläggare: Erica Hult Dnr HSS 2012-0189 83 Revidering av förfrågningsunderlag/regelbok för Vårdval i Uppsala län gällande gynekologi i öppenvård Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att fastställa revideringar i förfrågningsunderlag/ regelbok för Vårdval i Uppsala län gällande gynekologi i öppenvård enligt nedanstående förslag. Revideringarna i regelboken föreslås gälla retroaktivt från och med den 2014-01-01. Kostnaden belastar ansvar 24418 gynekologi. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade fastställa regelbok för gynekologi i öppenvård den 2013-03-25. Medicinsk service inom nedanstående åtgärder har visat sig vara mer kostsam än framkommit i de underlag som användes vid beräkningar, varför ersättningen för åtgärderna revideras. Syftet med de nu föreslagna revideringarna är att korrigera ersättningen inom vårduppdraget. De föreslagna revideringarna framgår nedan. Kapitel 11 Ersättning Endoskopi kvinnl genitala Gynbiopsier Pris 4000 kr (tidigare 2500kr) Pris 4000 kr (tidigare 2500kr) Revideringarna gäller retroaktivt från och med den 2014-01-01 och tills vidare. Kopia till: Vårdgivare Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, Christina Södergren Administrativa avdelningen, upphandlingsenheten, funktionsbrevlåda Landstingets resurscentrum, Anna Eriksson, Landstingets ledningskontor, hälso- och sjukvårdsavdelningen, Elisabet Kroon Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Hälso- och sjukvårdsstyrelsen 2014-05-19 Handläggare: Sven-Arne Åsman Dnr HSS 2012-0128 84 Uppföljning av handlingsplan för förbättrad bröstcancerprocess Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsstyrelsen tar del av den förelagda uppföljningen och beslutar att lägga den till handlingarna. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar att den förbättrade bröstcancerprocessen tillsvidare ska finansieras i enlighet med förelagt förslag. Ärendet Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutade att ge Akademiska sjukhuset i uppdrag att organisera verksamheten kring bröstpatienter i enlighet med förslag i slutrapport om bröstcancerprocessen (Dnr AS2012-0164). Av beslutet framgår också att från och med 1 september 2013 ska patienter med behov av fördjupad utredning kunna söka direkt till bröst-/koordinatorsjuksköterskor på Akademiska sjukhuset. Akademiska sjukhuset fick också att i uppdrag att tillse att telefontillgängligheten till bröst-/koordinatorsjuksköterskorna är god, det vill säga minst motsvarande primärvårdens. Det beslutades också att den förändrade bröstcancerprocessen skulle följas upp och återrapporteras på hälso- och sjukvårdsstyrelsens sammanträde i maj 2014. Bilagor 84 Uppföljningsrapport handlingsplan för förbättrad bröstcancerprocess och förslag till fortsatt finansiering Slutrapport bröstcancerprocessen AS2012-0164 Kopia till: Akademiska sjukhuset Justerandes sign Sign Utdragsbestyrkande Utdrag till

Bilaga Sven-Arne Åsman Landstingets ledningskontor Hälso- och sjukvårdsavdelningen Uppföljning av handlingsplan för förbättrad bröstcancerprocess och förslag till fortsatt finansiering 1. Uppföljning av handlingsplan för förbättrad bröstcancerprocess De tre mest konkreta åtgärdsförslagen i handlingsplanen har fått utgöra grunden för uppföljningsrapporten och den fjärde frågeställningen är mer allmänt formulerad där verksamheten själv fått välja vad man vill lyfta fram. 1. Finns bröst-/koordinatorsjuksköterskorna på plats och i funktion? Två sjuksköterskor är anställda för att fungera som kontaktsjuksköterskor framöver. För kirurgkliniken gick startskottet i november 2013 då man fick klartecken från divisionsledningen att ekonomin var säkrad. Den ena sjuksköterskan anställdes före jul och har kommit långt i sin utbildning. Den andra påbörjar sin utbildning i maj månad. Man räknar med att de är i funktion i slutet av augusti månad. 2. Kan patienterna söka direkt till bröst-/koordinatorsjuksköterskorna? Tanken med sköterskorna är att patienterna ska kunna söka direkt till bröst- /koordinatorskötersorna och så kommer de också att kunna göra när sköterskorna väl är på plats och i funktion. Sköterskorna kommer också att ha uppbackning av en kirurgläkare. 3. Är telefontillgängligheten till bröst-/koordinatorsjuksköterskorna god, det vill säga motsvarande den för primärvården? Akademiska sjukhusets förhoppning är att den kommer vara minst lika bra eller bättre. De två sköterskorna kommer att fylla två huvudfunktioner; 1) fånga upp de kvinnor som fått en misstänkt bröstcancer upptäckt via mammografihälsokontrollen 2) ta emot de kvinnor som själva känt en knöl i bröstet. Mycket av arbetet kommer att ske telefonledes precis som idag och för att ha bra tillgänglighet skapas en mottagning för två sköterskor, en kirurg och en sekreterare i direkt anslutning till mammografienheten på Samariterhemmets sjukhus. 4. Har man i övrigt implementerat något av det som föreslogs i den förändrade bröstcancerprocessen. a) man deltar i ett forskningsprojekt där alternativ metod till utmärkning av portvaktskörtel utprovas. b) man för diskussioner med Unilabs om alternativa metoder att lokalisera tumörer som inte kan kännas (istället för ståltråd).

Bilaga c) man har utformat standardbrev till husläkare och andra remittenter som man vill ska skicka remiss till kirurgmottagningen på grund av misstänkt-/klarlagd cancer. d) frågan om förbokade parkeringsplatser för patienter som skall opereras för bröstcancer är delegerad till Gyn-op. e) man arbetar för att det nya Akademiska skall innefatta ett bröstcentrum. (Fortsatt process kräver politiskt beslut) f) målet för den genomsnittliga väntetiden i handlingsplanen Bröstcancerprocessen är att processen ska bli fem till sex veckor kortare än ingångsvärdet som var 16 veckor (tid räknat från knöl i bröstet till första behandlingstillfället efter operation). Man arbetar kontinuerligt med att hålla ledtiderna korta och har i dagsläget en tid på cirka två veckor (tidigare fem till sex veckor) från att man på screeningbilderna sett något misstänkt till dess den kliniska mammografin med ultraljud och cellprov utförs. Tid från specialistbesök till operation är ca. tre veckor (medianväntetid 20 dagar). Inom verksamheten ser man 11-12 veckor som ett rimligt mål från att kvinnan kontaktar sjukvården till dess efterbehandling efter en canceroperation startar. Snabbare handläggningstider måste alltid ställas mot kravet på kvalitet, till exempel vill man inte starta cellgiftsbehandling eller strålbehandling förrän tidigast 4 veckor efter operation då patienten är ordentligt läkt. Det är viktigt för sjukhusets personal att kunna förklara vissa tiders innebörd och kontaktsjuksköterskorna får här en viktig roll. g) sjukhuset uppger också att man kontinuerligt arbetar med många av de andra punkterna i rapporten Bröstcancerprocessen 2. Nuvarande ersättning för förbättrad bröstcancerprocess och förslag till fortsatt finansiering: Nuvarande ersättning: Bröst-/koordinatorsjuksköterskor Bröst-/koordinatorsjuksköterskor ersätts utifrån DRG och utifrån prislista. Akademiska sjukhusets beställning för 2014 har utökas till 1800 SSK-besök. Motsvarar två SSK. Mammografikostnader Kostnader för medicinsk service/mammografi (4, 3 mkr) som tidigare belastat primärvården finansieras för närvarande av HSS enligt tjänstemannaskrivelse. Förslag till fortsatt finansiering: Verksamheten föreslås tills vidare behålla nuvarande finansiering. Pågående utvecklingsarbete rörande ersättningsformerna för bröstcancervården Inom ramen för det nationella samverkansprojektet SVEUS deltar Landstinget i Uppsala län tillsammans med sex andra landsting i arbetet med att utveckla beskrivningssystem och värdebaserade ersättningssystem (vårdepisod) för åtta olika diagnosområden. Landstinget i Uppsala län och Akademiska sjukhuset ansvarar för utveckling av beskrivningssystem och

Bilaga ersättningsformer för diagnosområdet bröstcancer. Arbetet beräknas vara slutfört under våren 2015 och kan komma att resultera i förslag till ändrade finansieringsformer för området.

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 1(31) Bröstcancerprocessen

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 2(31) Projektnamn: Bröstcancerprocessen Projektägare: Björn Ragnarsson Checklista inför beslut, BP5 JA NEJ Alla ärenden och projekthandlingar är omhändertagna och diarieförda Projektets akt är avslutad Alla erfarenheter och observationer dokumenterade och avrapporterade Projektbiblioteket är uppdaterat med relevanta dokument Avvikelser från planerade mål är dokumenterade Effektmålen är dokumenterade i nyttokalkylen Ansvarig för uppföljningen av nyttoeffekterna är utsedd Nyttouppföljningsmetod är dokumenterad i överenskommelsen för realisering av nytta. Ekonomisystemet är uppdaterat och projektet formellt avslutat Kryssa i rutan för vilket alternativ som gäller: JA NEJ Kommentar: Beslut att godkänna Slutrapport och avsluta projektet, BP5 Beslut att inte avsluta projektet, BP5 Beslut att bordlägga beslutet Datum och underskrift projektägare Namnförtydligande

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 3(31) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1.1. Syfte och avgränsning... 4 1.2. Bakgrund... 4 1.3. Projektnytta... 4 1.4. Organisationsplan... 5 1.5. Historik... 5 1.6. Processer och metoder... 6 2. PROJEKTRESULTAT JÄMFÖRT MED PROJEKTMÅL... 7 2.1. Målen... 7 2.2. Utfall resultatmål... 7 2.3. Förslag i korthet och kalkyl... 8 2.4. Mätpunkter för måluppfyllelse och jämförelser med andra landsting... 9 2.5. Förslag i helhet... 10 2.6. Framtidsvision... 16 2.7. Utfall tidplan... 18 2.8. Utfall kostnader, inklusive resurser... 18 3. ÖVERLÄMNING/LEVERANS AV PROJEKTET... 18 4. ERFARENHETER OCH OBSERVATIONER... 18 5. REFERENSER... 19 6. BILAGOR... 20

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 4(31) 1 Grundläggande information 1.1. Syfte och avgränsning att genom en kartläggning av flödet möjliggöra förbättringar i processen som leder till minskat lidande för patienterna samt ett mer effektivt arbetssätt. Flödet kartläggs från remiss till mammografin till och med behandlingsstart av strålning och/eller cellgifter. 1.2. Bakgrund Den första tiden efter att en misstanke om cancer har uppstått (antingen via screening mammografi eller om kvinnan själv känt en knöl) tills kvinnan fått en klar diagnos upplevs av många som mycket påfrestande. Tidsaspekten är en del av oron men också frågor som vart man kan vända sig med sina egna frågor och oro spelar in. Patientens väg bland olika verksamheter inom vården under behandlingen av en bröstcancer innehåller flera moment där väntan på besked eller väntan på att behandling skall startas. En diagnos- och behandlingskedja med flera inblandande aktörer ställer stora krav på väl fungerande processer som tillgodoser både patientens och verksamhetens behov. Antalet nyupptäckta bröstcancerfall 2011 i Uppsala, uppgick till 256 och enligt statistiska beräkningar förväntas antalet bröstcancerfall öka med 1-1,5% per år. 1.3. Projektnytta Kartläggning av processen ger möjlighet till standardiserade och jämna flöden. Engagerade medarbetare som genom tydlig planering och uppföljning kan styra processen till ännu bättre resultat. För patienten innebär detta en bättre tillgänglighet med hög kvalitet och patientsäkerhet och större möjligheter till delaktighet i utvecklingen av den framtid vården.

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 5(31) 1.4. Organisationsplan Redogör för hur organisationsplanen för projektet har sett ut. Projektägare Björn Ragnarsson Styrgrupp Sjukhusledningen Projektkontor Susanne Ek Mottagare/kund Sjukhusledning och HSS Projektledare Carina Lundin Arbetsgrupp/processteam Karina Thilén SSK Onkologi, Lena Asp SSK Kirurgi Processteamsmedlem Fredrik Wärnberg ÖL Kirurgi Processteamsmedlem Henrik Lindman ÖL Onkologi Processteamsmedlem Nelly Penagos Falk ÖL Patologi Processteamsmedlem Annika Johansson ÖL Mammografi Unilabs Processteamsmedlem Birgitta Lundkvist Driftschef Unilabs Processteamsmedlem Anne Gunnarassson Sjukgymnast Processteamsmedlem Jenny Hagström Lymfterapeut Processteamsmedlem Eva Peters Kurator Processteamsmedlem Mariannae Lindé Operations koordinator Plastikkir Processteamsmedlem Anna-Greta Jansson SSK Gynoperation Processteamsmedlem Adjungerad Eva-Lena Sjöö Chefsläkare Primärvård 1.5. Historik Bröstcancerprocessen är väl strukturerad sedan tidigare, med nära samarbete över verksamhetsgränserna. Multidisciplinära ronder utförs varje vecka samt att vid två halvdagar per år träffas ABC-gruppen, Akademiska sjukhusets bröstcancergrupp, för att delge varandra nyheter och diskutera vården av dessa patienter. Vid dessa tillfällen bjuds även bröstcancerföreningen in.

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 6(31) Enligt de nationella Socialstyrelsens öppna jämförelser 2011 ligger Uppsala mycket bra till. 89 % av bröstcancerpatienterna har en relativ 5-årsöverlevnad. Ledtiderna från nybesöket på kirurgmottagningen till operation var näst bäst i Sverige med en median på 13 dagar (riket 21 dagar), samt tid mellan operation till meddelande av vävnadsprov (PAD) var 20 dagar (riket 22 dagar) (bilaga 6.1 ). Men enligt kartläggningen i detta projekt finns det långa ledtider fram för allt i början av processen, med cirka 5-7 veckor från besök hos husläkare till diagnos. Att beakta i flödet är det avtal som landstinget i Uppsala län har med Unilabs som utför mammografiundersökningarna. Avtalet säger att väntetiden för klinisk mammografi skall ej överstiga en månad i oprioriterade fall, från det att remissen anlänt. Unilabs har internt arbetat hårt med att korta sina väntetider och under senare delen av 2011 hade man kommit ikapp och håller idag detta mål. (se Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer, revisionsrapport, Landstinget i Uppsala län, KPMG december 2011) Vid kartläggningen av denna process har det framkommit önskemål om att korta ledtiderna till diagnos, vilket inberäknar utredningen på Unilabs. Strävan är att förkorta väntetiderna ytterligare genom ett förändrat arbetssätt i hela vårdkedjan. Verksamhetschef Karin Leifland Unilabs mammografi, i Sverige, är positiv till de utmanande målen och betonar också det fantastiska arbete personalen redan utfört. Projektgruppen vill därför se att Unilabs är med och bidrar till förbättringen utan att man för den skull förändrar avtalet och kravet för måluppfyllelse. 1.6. Processer och metoder Workshops /projektupplägg (bilaga 6.2) Nulägesanalys (bilaga 6.3 ) Processkartläggning. (bilaga 6.4 ) Värdeflödesanalys (bilaga 6.5 ) Spagettidiagram. (bilaga 6.6 ) Identifiering av förbättringsområden. (bilaga 6.7) Patientenkät(bilaga 6.9 ) Design av nytt flöde. Arbetsgruppsmöten, för diskussion och insamling av data Journalstudier Studiebesök Telefonintervjuer/omvärldsspaning Litteraturstudier Besök på bröstcancerföreningen

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 7(31) 2. Projektresultat jämfört med projektmål 2.1. Målen att korta väntetiden från knöl i bröstet till diagnos att korta tiden från diagnos till första behandlingstillfället efter operation att öka patientnöjdheten effektivt utnyttjande av våra resurser 2.2. Utfall resultatmål Förslaget innebär att processen totalt förväntas bli 5-6 veckor kortare än idag. väntetiden från knöl i bröstet till diagnos kortas från 5-7 veckor till 3 veckor väntetiden från diagnos till första behandlingstillfället efter operation kortas från 9 veckor till 7-8 veckor (värdeskapande tid 4-6 veckor) ökad patientnöjdhet förväntas med kortare väntetider, bättre information och ökad delaktighet effektivt utnyttjande av våra resurser uppnås genom att minska och/eller förenkla administrativa åtgärder, samt att kompetens utnyttjas på ett bättre

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 8(31) 2.3. Förslag i korthet och kalkyl Genom att ta bort steget via primärvård, kan patienten söka direkt via bröst/koordinatorsjuksköterskor, lokaliserade i angränsande lokal till mammografiavdelningen, vilket kortar ledtiden. Patienten kan dessutom kontakta dessa sjuksköterskor i väntan på provsvar, vilket torde minska oro hos patienten. Samtidigt förbättras en del administrativa uppgifter i processen, samt en del arbetsuppgifter förs över till annan yrkeskategori, vilket frigör tid till att korta ledtiderna i andra delar av processen. Utrednings/Processteamet finner att för Akademiska sjukhuset innebär den föreslagna bröstcancerprocessen ett utökat uppdrag som idag saknar finansiering. För att kunna starta bröstcancerprocessen i enlighet med slutrapportens förslag innebär det en tillkommande kostnad på: 1.355.000 kr/år plus initialt anskaffningsmaterial ca 70 000 kronor. 2,0 heltidsjuksköterskor ca 1miljon kr/år. Processägare (läkare) ca 250.000kr/år Lokalhyra ca 105.000kr/år Kontorsutrustning ca 70.000kr. Medel motsvarande kostnaderna för mammografi i primärvården förs över till Akademiska sjukhuset. (Fakturor från Avesina/Unilabs till primärvården 2011, uppgick till över 4 miljoner kronor.) Enligt förslag i slutrapporten kan resurser i primärvården motsvarande ca 2000 besök frigöras. Kostnadsreduktionspotentialen i detta har dock inte bedömts. Förslag om Processägare: Utse Fredrik Wärnberg Överläkare och bröstansvarig kirurg, 20 % med uppdrag på 2 år Övrigt om processen: De två nyanställda sjuksköterskorna skulle kunna delas mellan onkologi och kirurgi, och inneha en cirkulationstjänst (mellan kirurgmottagningen, onkologmottagningen och bröstmottagningen vid mammografi-avdelningen) med de övriga bröstsjuksköterskorna. En ny tanke är också att använda ETT telefonnummer in till bröstcentrum som hänvisar patienten till rätt mottagning, mammografi, onkologi, kirurgi mfl. Överenskommelse bör också slutas med primärvården om vem som gör vad, så att endast de patienter som uppfyller kriterierna för fördjupad undersökning kommer hamna på bröstcentrum. Dvs de ca 2000 patienterna som idag går via husläkaren för mammografier. Övriga, som ex ytliga hudförändringar, kan slussas tillbaka till PV.

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 9(31) 2.4. Mätpunkter för måluppfyllelse och jämförelser med andra landsting Mätpunkter för måluppfyllelse*: 1. remiss till diagnos (remiss- och nybesöksdatum till kirurg) 2. diagnos till operation (operationsdatum) 3. operation till PAD-svar (återbesöksdatum till kirurg) 4. från PAD till start av strålbehandling/cellgiftsbehandling(cellgiftsstart- /strålningsstartsdatum) Ansvarig för att följa upp och rapportera resultatet är processägaren. Mätpunkter för uppföljning av internt förbättringsarbete: remiss till mammografi (datum för mammografiundersökning) mammografiundersökning till nybesök kirurgi (nybesöksdatum kirurgi) nybesök kirurgi till operation (operationsdatum) operation till återbesök kirurgi (återbesöksdatum till kirurg) återbesök kirurgi till nybesök onkologi ( nybesöksdatum onkologi) nybesök onkologi till start av strålbehandling/cellgiftsbehandling(cellgiftsstart- /strålningsstartsdatum)

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 10(31) Capio St.Görans sjukhus, Västerås sjukhus och Helsingborgs lasarett har alla arbetat aktivt för att förbättra sina processer. Enligt uppgift är det ingen av dem som idag når målen. Ovanstående tabell visar deras mål samt målen som idag finns i de regionala och nationella vårdprogrammen. Dessa mål ska jämföras med förslag till nytt flöde. 2.5. Förslag i helhet Möjlighet att söka direkt med egenremiss via bröst/koordinatorsjuksköterska (organisatoriskt tillhörande kirurgmottagningen) 1. Ringer direkt till bröst/koordinatorsjuksköterska lokaliserad i närliggande lokal till mammografiavdelningen. 2. Bröstsjuksköterskan skriver efter vissa kriterier en röntgenremiss till mammografi, med svar till ansvarig/namngiven kirurgläkare. 3. Patienten får i telefon tiden för undersökningen, så snart som möjligt dock inom 2 veckor. 4. Om man redan vid undersökningstillfället ser att det verkar vara misstänkt cancer, får patienten innan hemgång träffa bröstsjuksköterskan för information och få en tid till kirurgläkaren i veckan efter bröstronden. Om man redan vid undersökningstillfället ser att det inte är något misstänkt får patienten reda på det av mammografiläkaren direkt. Åtgärden leder till kortare ledtid då steget via husläkare/annan läkare inte är nödvändigt. Minskad oro för patienterna genom bättre information och möjlighet till kontakt i väntan på undersökning och provsvar. Eftersom man styr remisserna via dessa sjuksköterskor kan man standardisera innehållet via kriterierna samt att alla remisser kommer elektroniskt, vilket underlättar hanteringen på mammografiavdelningen. Det spar också tid för personalen på

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 11(31) mammografi avdelningen som slipper kalla dessa patienter via brev Sammanlagd tidsvinst ca 5h/v. Kirurgmottagningen slipper också att kalla via brev, vilket spar ca 2h/v. Tidsvinst för primärvården som får färre besök och mindre administrativt arbete, med remiss och brevsvar till patienten. Tidsvinst även för kirurgläkare som skulle få enstaka eller inga remisser från primärvården att bedöma och skriva svar på. ca 1h/v Bättre administrativa rutiner 1. Strukturera och standardisera dokumentationen vid bröstronden. Möjligen en gemensam vårdplan i Cosmic så att alla ser varandras anteckningar. (Gäller AS) 2. Remiss för övertagande från kirurgi till onkologi tas bort. Redan idag bokas patienten till ett nybesök till onkologmottagningen, patienten får tiden till det besöket redan vid återbesöket på kirurgmottagningen. Åtgärden leder till tidsvinst för: 1. läkare, behöver inte skriva/diktera remiss eller journalanteckning efter bröstronden. Kirurgläkare sparar ca 1 h/v. 2. onkologläkare som inte behöver bedöma och svara på remissen ca 1h/v Samordnad hälsodeklaration Idag fyller patienten i olika formulär, beroende på verksamhet. Åtgärden skulle leda till tidsvinst för personal, samt att patienten slipper fylla i olika dokument om samma sak. Injicera den radioaktiva isotopen på operationsavdelningen Istället för att patienterna på operationsdagens morgon måste passera den Nukleärmedicinska avdelningen, skulle injektionen ske av kirurgläkaren på operationsavdelningen. Åtgärden skulle underlätta för patienten som slipper transportera sig över sjukhusområdet., samt minska den stress och orosmoment som detta innebär. Öka antalet operationer per vecka då väntetiden överstiger 2 veckor Eftersom bröstcancerfallen inte kommer jämnt fördelande över året, uppstår ibland längre väntetider än 2 veckor. Genom ett ökat samarbete mellan operationskoordinatorerna (bröstkirurgi och gynekologi)skulle utnyttjandet av operationsutrymmet bli mer flexibelt. Bröstkirurgen delar med sig operationsutrymme då väntetiden är kortare än 2 veckor mot att få öka antalet operationer då väntetiden är längre än 2 veckor. Samtidigt vore det

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 12(31) önskvärt att se över flödet på bröstkirurgens operationssal och undersöka om det med förbättringsarbeten går att utöka antalet operationer utan att behöva anställa fler. Åtgärden skulle garantera att väntetiden skulle bli max 2 veckor till operation *Verksamhetschef för VO gynekologi anser att sedan bröstkirurgin överfördes till deras operationsavdelning har deras väntelista för benign kirurgi ökat avsevärt. Han beräknar att det kommer att kosta upp emot 2 miljoner i köpt vård det här året pga alla inställda benigna operationer som nu skickas på vårdgaranti till andra landsting. Han vill diskutera ekonomin kring detta innan man kan göra någon utökning för bröstkirurgin. Förändrad operationsteknik Genom förändrad operationsteknik, som innebär bla att den första lymfkörteln inte kommer att skickas för analys till patologen, skulle medföra kortare operationstid. Förändringen förväntas träda i kraft under år 2013 Åtgärden skulle leda till att fler patienter kan hinna opereras på samma dag- kortare väntetid, samt avlastar avdelningen för klinisk patologi och cytologi Uppföljning av ledtider genom att ta hjälp av patienterna Det finns svårigheter att få ut statistik för ledtider ur våra system, men genom att ta hjälp av patienterna skulle vi kunna följa upp och utvärdera processen. Den nyligen införda informationbroschyren, Bröstboken, som delas ut vid första besöket på kirurgmottagningen, kompletteras med datum för de olika besöken och när patienten kommer till onkologmottagningen för sitt nybesök, så får vården ta del av datumen och antecknar dem för uppföljning av processen. Möjligen skulle patienten med hjälp av en pekskärm själv kunna mata in uppgifterna. Åtgärden leder till en bättre uppföljning av ledtider som underlag för ständiga förbättringar samt gör patienten mer delaktig. Förbättra informationen vid nybesöket på kirurgmottagningen angående rätt till taxi, samt utreda möjligheten till parkeringsplats vid kvinnokliniken. För de patienter som har små tumörer som inte kan kännas vid palpation, utförs på operationsdagen morgon en indikering. Det görs med en tunn metalltråd som sticks in i bröstvävnaden för att markera vart tumören är belägen. Själva indikeringen görs på mammografiavdelningen på Samariterhemmets sjukhus och patienten ska sedan ta sig till operationsavdelningen på Akademiska sjukhuset. En del patienter upplever detta som obehagligt och det skapar också en stress att hinna ta sig mellan de olika avdelningarna. Patienten behöver få information om att de har rätt till en resa i vården (taxi) mellan

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 13(31) mammografiavdelningen och operationsavdelningen, där också anhörig kan åka med. (kostnadsfritt för patienten). Men i de flesta fall finns anhöriga som själv kan/vill köra patienten men saknar sedan parkering för bilen på sjukhusområdet. Allt detta skapar onödig stress för patient och anhörig. Åtgärden leder till en minskad stress och oro för patient och anhörig Låta medlemmar från bröstcancerföreningen vara med i processteamet för årlig genomgång av processen Redan idag finns inbjudan till bröstcancerföreningen vid olika möten som verksamheterna anordnar. Till skillnad från de mötena skulle detta vara en möjlighet att kunna påverka och diskutera olika förbättringsåtgärder utifrån patientens och vårdens behov. Åtgärden skulle leda till ökad delaktig för patienten. Överföra en del återbesök på onkologmottagningen till sjuksköterskor Genom selektering av patienterna skulle vissa tremånaders återbesök ske via telefon och/eller besök till sjuksköterska. Åtgärden skulle frigöra läkartid och därmed leda till kortare väntetid till läkare för nybesök Utreda möjligheten att överföra kontrollmammografierna till screening programmet men med 1 årsintervall Idag skickas ca 100 röntgenremisser varje månad, till mammografiavdelningen för kontroll efter genomgången bröstcancerbehandling. Alla patienter ( utom de som opererat bort hela bröstet) följs upp på detta sätt i 10 år. Enlig ansvarig onkologläkare och det regionala cancercentret RCC, Uppsala -Örebro, skulle den vanliga bildtagningen vid screening räcka som kontroll. Åtgärden skulle leda till tidsvinst för onkologläkare ca 1-2h/v, sjuksköterska 2h/v. Tidsvinst även för sjuksköterskorna på mammografiavdelningen som slipper boka och kalla patienterna. Möjligen skulle det även kunna frigöras tider på mammografiavdelningen för de kliniska mammografierna, vilket leder till kortare väntetid till dem som söker för knöl i bröstet alternativt återkallas efter screening. Rekrytering av Biomedicinsk analytiker, BMA (beviljat) Under en längre tid har patologen haft underbemanningssituation på laboratoriet utöver detta är flera av patologen BMA yngre kvinnor med barn som leder till frekventa ledigheter pga sjuka barn. Detta har lett till upprepade flödestörningar på laboratoriet. Under våren

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 14(31) 2012 beviljades rekryteringen av 2 nya BMA tjänster som är på gång. Förhoppningsvis kommer detta att minska flödesstörningarna på laboratoriet. Det borde dock påpekas att inlärningsperioden för en histopatologi BMA är uppemot 1 år. Åtgärden skulle leda till snabbare svarstider, kortare ledtid för patienten, minskad övertid för personalen. Kommentarer från bröstcancerföreningen I dialogmöte med den arbetsgrupp som bildats på bröstcancerföreningen kunde de hålla med om att processen inte får gå alldeles för fort, men att det också är viktigt att beskedet efter mammografin inte drar ut på tiden. Ingen mår bra av att vänta på svaret. De stödjer också idén med att söka direkt till koordinatorsjuksköterskor dit man även kan vända sig under tiden man väntar på svar. Förslaget i ett flöde Knöl i bröstet Process ca 10-11 veckor 1. Ringer direkt till bröstsjuksköterska lokaliseras i närliggande lokal till mammografiavdelningen. 2. Bröstsjuksköterskan skriver efter vissa kriterier en röntgenremiss till mammografi, med svar till ansvarig/namngiven kirurgläkare. 3. Patienten får i telefon tiden för undersökningen, inom 2 veckor. 4. Mammografi, ultraljud och ev finnålspunktion utförs. Cellprovet skickas till klinisk patologi för granskning. 5. Om man redan vid undersökningstillfället ser att det verkar vara misstänkt cancer, får patienten innan hemgång träffa bröstsjuksköterskan för information och en tid till kirurgläkaren i veckan efter bröstronden. Om man redan vid undersökningstillfället ser att det inte är något misstänkt får patienten reda på det av mammografiläkaren direkt. 6. Patienten tas upp på bröstronden(pre-och postop 1 ggr/v) veckan efter mammografi och finnålspunktionen. 7. Om negativt skrivs ett friskbrev - standardiserat, av kirurgläkaren samt bröstsjuksköterskan ringer och avbokar besökstiden och meddelar svaret. 8. Om kompletterande prov eller nytt prov måste utföras skriver kirurgläkaren en ny remiss till mammografin. När remissen anländer till mammografiavdelningen skickas en tid till patienten. (inom 1-2 v, sedan ny bröstrond veckan därpå) 9. Om misstanke eller positivt cellprov, meddelas detta till patienten på nybesöket till kirurgläkaren.

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 15(31) 10. Nybesök hos kirurgläkare med mer information från bröstsjuksköterska, tid till operation 2-3veckor efter besöket och får även tid för återbesöket ytterligare 3 veckor efter operation. 11. Operationsdagen, de som har en icke palpabel tumör, får göra ett besök på mammografiavdelningen för att göra en indikering - med en tunn metalltråd. 12. För att märka ut den första lymfkörteln med en isotop kommer detta läkemedel att kunna injiceras på operationsavdelningen. 13. Återbesök bröstsjuksköterska kirurgmottagningen. Sårkontroll och information ang, PAD-svar. Tid till onkologiskt nybesök ges till veckan därpå. 14. Nybesök onkologmott, och visning av ODA och/eller strålavdelning. 15. Tider för inläggning av venös infart/röntgen ges. Tider för start av behandling ges. Nuläget: Förslag:

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 16(31) 2.6. Framtidsvision Alla i processteamet har varit eniga till att inte införa en One stop clinic, dvs patienten gör sina undersökningar, provtagning och får besked samma dag. Som det ser ut idag får de patienter som kommer till mammografiavdelningen besked av mammografiläkaren direkt om det inte finns något misstänkt på de bilder som tas. Om man tar prover från den misstänkta tumören eller om mammografi läkaren tycker att det ser misstänkt ut, sätts patienten upp för bröstrond. Teamet anser att det är ett mycket stort värde att patientens samlade bild diskuteras på den multidisciplinära ronden. Det gör att när patienten kommer på besöket till kirurgen finns det ett väl underbyggt besked att ge, med en behandlingsplan, patienten får tid till operation och återbesök redan vid det första besöket. Man uppmanas också att ta med sig en anhörig. I det förslag som nu ligger för beslut finns det en möjlighet för oroliga patienter att i väntan på besked få kontakt med en sjuksköterska som kan informera och lugna patienten. Tiden från remiss till att patienten får sin diagnos har med detta förslag förkortats med 2-4 veckor. Den tiden skulle kunna kortas ytterligare men det kräver att verksamheterna lokaliseras i närheten av varandra. Idag ser gruppen inga möjligheter till att all verksamhet kan samlokaliseras. Det finns inga lokaler på sjukhuset för Mammografiavdelningen (både screening och kliniska mammografier), det finns heller ingen vinst om inte hela kirurgverksamheten kan flytta till lokaler vid mammografin, och bristen på cytologläkare gör att flödet för andra patientgrupper kan försämras om en cytolog försvinner från avdelningen för klinisk patologi och cytologi. Däremot finns en framtidsvision Framtidsvision När man planerar för framtida byggnationer är det av stor vikt att fundera över vilka verksamheter ska ligga fysiskt nära varandra för samordningsvinster. Processteamet ställer sig positiva till att i framtiden, inrymma följande verksamheter i angränsande lokaler: mammografiavdelning patologen** bröstkirurgmottagning dagkirurgisk operationsavdelning (där all bröstkirurgi kan genomföras även plastikoperationer***) onkologi med mottagning onkologisk dagvårdsavdelning strålbehandlingsavdelning Åtgärden skulle leda till nya arbetssätt som ger korta ledtider med bibehållen hög kvalitet. Patienten slipper dessutom förflytta sig över stora geografiska områden.

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 17(31) Rekrytering av patolog/cytolog och erbjuda heltidsanställning** ( 50%) Man har utfört en utredning av patologin i Sverige och enligt denna utredning måste utbildning av patologer ombesörjas snarast. Ifall vi inte gör det blir situationen ännu värre på 5 års sikt. För närvarande finns en heltids överläkare, och en yngre specialistläkare under inlärning. Hennes arbetsinsatt vad gäller bröstpatologin är 40%. Om en av dessa personer är sjuk eller är på semester så påverkas hela flödet. Avdelningen har en tjänst som är dedikerad för cytopatolog. Denna tjänst sköts för närvarande av en konsult som arbetar bara 2 dagar i veckan. Under dessa två dagar hinner denna person endast ta hand om en liten del av cytologiska prover. Därav finns det i princip ett löneutrymme för 50% av cytopatolog. Ifall avdelningen skulle få ett extra bidrag på 50% kan man överväga att söka efter en heltidsanställd cytopatolog som kan hjälpa till med cytodiagnostiken. Bristen på patologer gör dock det mycket svårt att rekrytera fullärda cytopatologer och därav kanske man borde överväga att anställa en yngre kollega, en specialist för utbildning inom detta område. Den formella delen av denna utbildning skulle ta ca 2 år och självständighet inom diagnostiken kan nås på ca 5 år. Åtgärden skulle leda till snabbare svarstider, kortare ledtid för patienten, mindre sårbart. Möjliggör en framtida organisation. Ökat samarbete med den plastikkirurgiska verksamheten*** Patienter som genomgått en bröstcancer operation kan ibland behöva utföra en sk reduktionsplastik (förminskande) pga av asymmetri mellan det opererade och det friska bröstet. Detta brukar vanligen ske vid ett senare tillfälle. Förslaget är att kunna utföra denna operation i samband med bröstcanceroperationen. Åtgärden skulle leda till minskat lidande för patienten, stora administrativa vinster ex behövs ingen remiss, ingen väntelista, ingen kallelse mm,

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 18(31) 2.7. Utfall tidplan Det var tänkt att slutrapporten skulle ha varit klar den 7 maj, Men sluttiden förlängdes bla för att processteamet skulle hinna med ett studiebesök till annat sjukhus. Vilket kunde vara en viktig pusselbit i designen av nytt flöde. Ny sluttid 4 juni. 2.8. Utfall kostnader, inklusive resurser Resurser: Arbetsgruppsmöten har planerat 28h utfall 20hx 2 personer (exkl. projektledare) Processteamsmöten planerat 10,5h utfall 14hx 12 personer (exkl. projektledare) Studiebesök ej planerat från början, utfall 8hx 5 personer (exkl. projektledare) Projektledare 20% planerat 3,5 månad utfall 4 månader (ordinarie anställning) Budget: Budget för kaffe till möten, 2000:-.utfall 2500:- Resa till och från Stockholm ej planerat - utfall 1475:- 3. Överlämning/leverans av projektet Vid beslut om godkännande av förslaget föreslås att processägaren ser till att rekrytering påbörjas samt tillgång till lokal vid mammografienheten säkras. Eftersom det kommer att ta en tid innan flödet styrs om till bröst/koordinatorsjuksköterskorna, kan processägaren tillsammans med en av de nyrekryterade sjuksköterskorna börja arbeta med den medföljande handlingsplanen (bilaga 6.7) All kartläggning och statistik finns som bilagor till slutrapporten. 4. Erfarenheter och observationer Vårdprocesser och projekt. Innan man startar ett projekt/processarbete bör det finnas en utsedd processägare. Fördelarna är att denna person kan vara med och bilda processteamet samt vara mer aktiv i att ta fram mål, mått och driva processarbetet framåt, och lättare kunna ta över när processen ska implementeras. Det kanske ska vara ett ansökningsförfarande då man eftersöker en person till processägarrollen men även ansökan om att delta i processteamtet. Processägaren och projektledare skulle då kunna välja lämpliga personer till teamarbetet. Önskvärt att ha en projektadministratör med som kan vara behjälplig med skrivarbete och praktiskt arbete som lokalbokningar och kaffebeställningar mm Tveksam till om själva projektverktyget ProjektIL är det bästa verktyget för denna typ av projekt/process. Låst av rubriker som inte stämmer överens med det som ska rapporteras.

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 19(31) 5. Referenser Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet - Jämförelser mellan landsting 2011, Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen, ISBN: 978-91- 7164-707-8 Vårdprogram för cancer mammae. Reviderat 12 03 10. Giltig t o m 13 03 10, 14:e upplagan, Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro, www.rccuppsalaorebro.se Nationella riktlinjer 2012 (vårdprogram) Uppdaterad 11 feb 2012, Svenska bröstcancergruppen Granskning av samverkan i vårdkedjan för patienter med bröstcancer, revisionsrapport, Landstinget i Uppsala län, KPMG december 2011 Tid eller pengar, LHC-rapport nr 1-2011, Leading health care, Niklas Källberg, Helena Bengtsson, Jon Rognes. www.leadinghealthcare.se Carina Sandström, Avdelningschef Bröstmottagningen Helsingborgs lasarett Susanne Granat, Förbättringsledare, Landstinget i Västmanland Cecilia Törnblom, Processamordnare, Capio St.Görans sjukhus, Stockholm

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 20(31) 6. Bilagor 6.1. Öppna jämförelser av cancersjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 21(31) 6.2. Workshops och projektupplägg 6.3. Nulägesanalys Primärvård/remittenter Under 2011 skrevs 3815 remisser antingen för kontroll efter genomgången behandling eller för nyupptäckt knöl i bröstet. Antalet remisser för knöl i bröstet var ca 2080* Alla som upptäckt en knöl i bröstet måste idag kontakta en läkare för att få remiss. Ett besök hos husläkare bokas som 30 minuters besök, en remiss skrivs till mammografi och ibland skrivs också en del remisser till kirurgmottagningen för utredning och ställningstagande till åtgärd. Svaret från mammografiundersökningen måste också bevakas och besvaras som brev till patienten. *Svårigheter att i systemen särskilja remissorsak, siffran är beräknad utifrån vilken som är remittent. Mammografiavdelningen, Unilabs När det gäller den kliniska mammografin så används det begreppet för patienter som kommer på remiss. Men den kliniska verksamheten i daglig praktisk mening omfattar även uppföljning av screeningverksamheten. Selekterade kvinnor från screeningen som skall utredas vidare. Avdelningen utför bildtagning, ultraljud, provtagning( finnålspunktioner, corbiopsier och stereotaktiska biopsier). Verksamheten på mammografienheten är idag en integrerad verksamhet med screening, utredning och remisspatienter. Det gäller både lokaler, utrustning och personal. Den utrustning som finns på enheten idag är fem röntgenapparater, ett stereotaktiskt bord/utrustning, två ultraljudsapparater och tre granskningsstationer. Det finns även en station i Göteborg för distansgranskning. Utrustningen på avdelningen används både till remisspatienter, preparatröntgen och till hälsokontroller. Det gäller även personalen som cirkulerar mellan olika undersökningslab och arbetsuppgifter under dagen.

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 22(31) Idag finns det alltså två sätt att komma till klinisk mammografiundersökning. Den ena är att via: hälsokontrollen/screeningen sk selektering remiss från läkare Mammografiavdelningen utförde 33 730 screeningundersökningar 2010, av dessa återkallades, selekterades 1877 patienter till klinisk mammografiundersökning. Dessutom tog de emot 3815 (2011) remisser antingen för kontroll efter genomgången behandling eller för nyupptäckt knöl i bröstet. Antalet remisser för knöl i bröstet var ca 2080* Mammografiavdelningens läkare gör finnålspunktionerna och ibland även grovnålsbiopsier direkt vid undersökningstillfället. Dessa skickas med budbil till avdelningen för Klinisk patologi och cytologi. *Svårigheter att i systemen särskilja remissorsak, siffran är beräknad utifrån vilken som är remittent. På operationsdagen: För de patienter som har små tumörer som inte kan kännas vid palpation, utförs på operationsdagen morgon en indikering. Det görs med en tunn metalltråd som sticks in i bröstvävnaden för att markera vart tumören är belägen. Under själva operationen transporteras sedan den bortopererade bröstvävnaden från Akademiska sjukhuset, med budbil till mammografiavdelningen för preparatröntgen, för att kontrollera att all tumörvävnad tagits bort. Nukleärmedicinska avdelningen Efter att patienten varit på mammografiavdelningen för indikering kommer de till nukleärmedicinska avdelningen för att få en radioaktiv isotop insprutad i det bröst som ska opereras. Detta görs för att man under operation ska hitta den första lymfkörteln, sentinal node. Den första lymfkörteln opereras bort under operation och skickas med transport till avdelningen för Klinisk patologi och cytologi för analys. Avdelningen för klinisk patologi och cytologi,, under VO Akademiska laboratoriet Under 2011 skickade mammografiavdelningen 1005 cytologi prover och 242 grovnålsbiopsier för diagnostik. Cytologiskt prov är celler som tas ut med en punktionsnål och strykes färskt på glas. Grovnål är en vävnadsbit som är ca 2 mm i diameter och ca 10 mm lång och tas med ett speciellt instrument. Provet placeras i ett fixativ för att vävnaden förvaras väl. Cytologi proverna färgas och provet skyddas med ett täckglas innan det lämnas till patologen för analys. Proven inkommer under dagen från mammografin och prepareras under eftermiddagen och lämnas över till patologen för att bli undersökta under följande arbetsdag (dag 2). Ifall ett snabbsvar önskas kan analysen utföras samma dag.

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 23(31) Vävnadsprover från grovnålsbiopsin som placerats i fixativ, där fixeringstiden skall vara minst 12 timmar (övernatten), paraffinibäddas samt snittas i bästa fall nästa dag (dag 2) och färgas under tredje arbetsdagen (dag 3). Analysen sker därmed i bästa fall dag 3 eller 4. Specialanalyser som kräver immunohistokemi (bröstpanel HER2) utförs 2 ggr/vecka och molekulärbiologisk analys utförs 2 gång per månad. Cytologsvarstid i dagar 2011 totalt antal 1005 400 350 363 300 276 250 Antal 200 150 134 Antalet prover 100 78 81 50 0 34 36 3 1 2 3 4 5 6 7 >10 Dagar Grovnålsbiopsi Svarstider i dagar 2011 totalt antal 242 Antal 45 40 35 30 25 20 28 41 34 30 39 40 24 Antal prover 15 10 5 0 0 6 1 2 3 4 5 6 7 8-9 >10

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 24(31) Bröstrond pre - och postoperativt En gång i veckan arrangeras multidisciplinära ronder där den vårdande läkargruppen bestående av radiologer, kirurger, patologer (helst med cytolog kompetens) och onkologer planerar handläggningen av en patient. Här deltar även bröstsjuksköterskor från kirurg- och onkologmottagningen. Man diskuterar fallen både preoperativt (cytologi och grovvnålssvar) samt postoperativt (bröstresektat svar). Totalt handläggs vid varje möte upp till 45 fall. Under detta möte diskuteras i princip alla fall och man tittar på både röntgen bilder och cytologiska och histologiska snitt och man kan utifrån den samlade bilden bestämma vilken typ av åtgärd som ska utföras. Alla nydiagnostiserade tumörfall bekräftas. Kirurgmottagningen/bröstsektionen Under 2011 utfördes 622 nybesök till läkare. Det finns en ansvarig kirurg för bröstsektionen och 2 bröstsjuksköterskor. Bröstsektionen hör till bröst -och endokrinologiska sektionen under VO Kirurgi. De flesta nybesök utförs av den ansvarige läkaren, men vissa utförs även av endokrinkirurger som även utför bröstkirurgi. Vid varje besök finns en bröstsjuksköterska med. Hon tar hand om patienten efter läkarbesöket och ger mer information och överlämnar tid för operation och tid till återbesöket. Läkarbesök kirurgmottagningen 2011 80 70 60 50 40 30 Nybesök Återbesök 20 10 0 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 25(31) Operation Förra året 2011, opererades ca 400 patienter. Operationerna utfördes huvudsakligen på gynekologiska operationsavdelningen VO Gynekologi. Åttio procent av operationerna görs som dagkirurgi medan resterande 20 % får ett vårddygn på kirurgens vårdavdelning. Operationerna utförs på en operationssal, tre dagar per vecka, tisdagar, onsdagar och torsdagar. Idag kan nio operationer per vecka utföras, vilket skulle motsvara behovet, dvs ca 8 patienter per vecka (400/52 v) men eftersom vissa dagar går bort pga helgdagar, sjukdom, semestrar eller annat medför det att väntetiderna blir längre än förväntat. Samtidigt kommer inte bröstcancerpatienterna i ett jämt flöde under året, dvs det finns en variation i ankomstmönstret, vilket också gör att för vissa patienter blir väntetiden kort och för vissa blir den oacceptabelt lång väntetid. Idag lånas operationsutrymme av den endokrinologkirurgiska verksamheten på centraloperation, som då får stryka sin benigna kirurgi. Vävnadsprov, bröst och lymfkörtlar skickat till avdelningen för klinisk patologi-och cytologi för analys, PAD. Avdelningen för klinisk patologi-och cytologi Efter att kirurgerna har resecerat bröstet skickas preparatet färskt till avdelningen för klinisk patologi och cytologi. Inom laboratoriet görs en del arbetet manuellt (utskärning, snittning, inbäddning) och det som kan automatiseras har under de senaste 10 åren automatiserats som parafinicering, rutin färgning, IHC färgning, täckning av glas, märkning av glas och klossar. Flera av dessa processer tar flera timmar (ex parafinicering över natten) Utöver detta tar fixering flera dygn då vävnaden består primärt av fett. Övrigt arbete är i princip handarbete som tex bäddning och snittning där speciellt det sistnämna kräver en långvarig erfarenhet. Sammanfattningsvis tar handläggningen av ett bröst ca 7 till 9 arbetsdagar. Svarstid PAD 2011 totalt 695 140 OBS Summan fördelad mellan dag 8 och 9 120 100 Antal 80 60 40 20 PAD 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Dagar

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 26(31) Kirurgmottagningen Bröstsjuksköterskorna har egen mottagningen och utförde 2011, 271 återbesök. De kontrollerar såret och ger information om den fortsatta vården, samt meddelar PADsvaret, vävnadsanalys från avdelningen för Klinisk patologi- och cytologi. Patienterna får en nybesökstid till onkologläkaren för fortsatt vård. Vid oklara diagnoser eller om man på bröstronden misstänker att man inte fått bort hela tumören och måste omopereras, bokas istället patienten till ansvarig läkare. 2011, 388 återbesök. Onkologmottagningen 2011 utfördes 256 nybesök till läkare. Cirka 50% av patienter får strålbehandling och 40% får cellgifter, resterande kan få hormonbehandling eller ingen behandling alls. Bröstsjuksköterskan som finns med under besöket, tar efter läkarbesöket med patienten och visar beroende på behandlingsalternativ, den onkologiska dagvårdsavdelningen ODA och/eller även strålbehandlingsavdelningen. Hon informerar om inläggningen av infart för cellgifter och behovet av röntgen innan start av behandlingen. Röntgen och/eller inläggning av infart finns redan inbokade och tiderna meddelas till patienten. Onkologmottagningen 2011 250 200 Antal 150 100 Nybesök Återbesök 50 0 jan-11 feb-11 mar-11 apr-11 maj-11 jun-11 jul-11 aug-11 sep-11 okt-11 nov-11 dec-11

Akademiska sjukhuset Projektnamn Bröstcancerprocessen Projektledare Carina Lundin SLGprojekt/Centralt projekt Slutrapport Datum 2012-10-10 Version 1.5 Dnr AS2012-0164 27(31) 6.4. Processkartläggning 6.5.Värdeflödesanalys