Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit Azatioprin och Purinethol används som remissionsinducerande behandling och underhållsbehandling vid ulcerös colit och crohns sjukdom. Indikation för immunmodulerande behandling finns angivet i vårdprocessprogrammet för ulcerös colit (hyperlänk) och Crohns sjukdom (hyperlänk). Vid autoimmun hepatit används azatioprin i kombination med kortison i första hand som steroidsparande läkemedel. Som förstahandsval används azatioprin (Azatioprin, Imurel, Immunoprin ). Merkaptopurin (Purinethol ) används som andrahandsval. Graviditet och amning Generellt avråder vi inte från behandling med er vid graviditet och/eller amning eftersom aktiv sjukdom anses utgöra en större risk än läkemedelsbehandling. Denna fråga bör dock ha diskuterats av PAL inför beslut om insättning av behandling. Dosering Vid inflammatorisk tarmsjukdom doseras er utifrån kroppsvikt. Azatioprin doseras med 2-2,5 mg/kg och merkaptopurin med 1 mg/kg. Vid autoimmun hepatit används dosen 50 mg alternativt doseras läkemedlet utifrån kroppsvikt (2 mg/kg). Hastigheten på kroppens omsättning av er har stor variabilitet mellan individer vilket gör att dosen för en enskild patient kan behöva justeras. Upptrappningsschema (hyperlänk) finns för beräkning av dos. Dosering vid TPMT-mutation Inför behandlingsstart kontrolleras TPMT-aktivitet. Vid nedsatt TPMT-aktivitet (10 %) reduceras dosen med 50 %. Vid avsaknad av TPMT-aktivitet skall behandling med er generellt inte ges. I undantagsfall kan en låg dos motsvarande knappt 10 % av normaldosen prövas med tät monitorering.
Inför behandlingsstart Beslut om start av immunmodulerande behandling fattas av PAL. Vid läkarbesöket ska följande utföras av ansvarig doktor: Informera patienten om indikation för behandlingen, tid till förväntad effekt (2-3 månader), förväntade biverkningar (illamående), risken för pankreatit (att söka vård vid buksmärta), uppmuntra till cellprovtagning hos kvinnor och råd om att undvika sol. Dela ut patientinformationen (hyperlänk). Skriv recept på Azatioprin 25 mg med startförpackning (Purinethol 50 mg). Meddela IBD-sjuksköterska på mottagningen om behandlingsstart genom att fylla i Checklista inför start av behandling (hyperlänk) samt BUL. Kontrollera baselineprover. Dokumentera måldos i Cosmic under Läkemedelsrelaterad information. Behandlingsstart Behandlingen påbörjas i samband med mottagningsbesök hos IBD/lever sjuksköterska. Inför besöket ska patienten haft möjlighet att läsa patientinformationen och hämta ut sina läkemedel på apoteket. I första hand ska patient ha möjlighet att få svar på sina frågor. Gå igenom patientinformation tillsammans med patienten. Gå igenom planerat upptrappningsschema (hyperlänk) och planerad blodprovstagning. Säkerställ att patienten har förstått informationen. Upptrappningsfas Upptrapning av läkemedelsdosen sker i tätt samarbete mellan IBD/lever-sjuksköterska och patienten. Avstämning med PAL sker löpande genom att sjuksköterskan anteckning signeras med vidimering till PAL. Under upptrappningsfasen kommer patienten för blodprovstagning och klinisk bedömning av IBD/lever-sjuksköterska varannan vecka enligt schablon (hyperlänk). Övervakningsfas Efter att patienten har nått måldos överflyttas ansvaret för blodprovskontrollerna till undersköterskorna på mottagningen. Under första året kontrolleras blodprover var tredje månad och därefter var fjärde månad. Kontrollera blodprover enligt schablon.
Mottagningsbesök till PAL tre månader efter behandlingsstart för klinisk bedömning. Kontrollera metaboliter inför mottagningsbesöket till PAL. Biverkningar Biverkningar vid behandling är vanliga. Vanligast är gastrointestinala biverkningar såsom illamående liksom influensaliknande symtom. Leukopei utvecklas hos cirka 3 % av patienterna. Leverpåverkan och pankreatit är potentiellt allvarliga biverkningar som är relativt ovanliga (<5 %). Hos en patient som utvecklat pankreatit under azatioprinbehandling ska generellt inte merkaptopurin prövas. Makrocytos och lymfopeni är vanligt vid behandling och föranleder inte någon åtgärd. Behandlingen ska inte styras utifrån makrocytos eller förekomst av lymfopeni. Vid avvikande blodprovssvar Om antalet neutrofiler ligger mellan 1,0 och 1,5 10 9 /l och/eller trombocyttalet ligger mellan 100 och 150 10 9 /l minskas dosen er till 50 % av aktuell dygnsdos och en omkontroll av prover görs en vecka senare. Om antalet neutrolfiler är < 1,0 10 9 /l och/eller trombocyttalet < 100 10 9 /l avbryts behandlingen tillfälligt och en ny blodprovskontroll görs en vecka senare. När antalet neutrofiler och trombocyter normaliserats eller återgått till den nivå som förelåg innan insättning av er kan man prova att återinsätta er i en dos som motsvarar 50 % av den dos som gav upphov till cytopenin. Om stegrade leverprover (transaminaser > 2 ggr övre normalgränsen och/eller ALP > 1,5 ggr övre normalgränsen) uppkommer och denna stegring kvarstår vid provtagning två veckor senare och man inte påvisar/misstänker annan orsak än behandlingen, avbryts behandlingen. Lägre dos kan provas då leverprover normaliserats.
Mätning av metaboliter Vid inflammatorisk tarmsjukdom mäts metaboliter inför läkarbesök hos PAL tre månader efter initierad behandling för att upptäcka patienter med bristande compliance och patienter med skev metabolism. Hos patienter med oväntad låga/obefintliga metabolitnivåer får man efterforska compliance, och hos patienter med skev metabolism initieras ThioCompbehandling. Hos övriga patienter som är i remission och inte upplever några biverkningar av sin medicinering ska generellt ingen justering av tipurindosen göras utifrån metabolitkoncentrationerna! Vid autoimmun hepatit kontroleras metaboliter endast vid biverkningar eller bristande klinisk respons. Skev metabolisering Skev metabolisering innebär att man i blodet uppmäter oproportionerligt höga värden för metimp i relation till TGN vilket upptäcktes hos 14 % av patienterna vid en retrospektiv genomgång i Sverige. Definitionen för skev metabolisering är en kvot mellan metimp och TGN >20 med ett metimp >5000 pmol/8 10 8 RBC och TGN < 250 pmol/8 10 8 RBC. Vid skev metabolisering ges 25-30% av den viktbaserade grunddosen av tiopruin i 2 veckor. Därefter startas kombinationsbehandling med 100 mg Allopurinol dagligen. Tiopurinmetaboliter kontrolleras 2 veckor efter att kombinationsbehandling har påbörjats.
Blodprovstagningsschema för behandling vid inflammatorisk tarmsjukdom Baseline 2 veckor 4 veckor 8 veckor var 3:e mån*. Blodstatus Venös diff hscrp Na, K, Kreatinin ALP, ALAT, Alb Pancreasamylas Hepatit B/C, HIV TPMT Tiopurinmetaboliter *Efter ett års behandling kontrolleras blodstatus med venös diff var 4:e månad. En gång om året kontrolleras årsprover inkluderande: Blodstatus Venös diff CRP Na K Kreatinin Albumin ALP ALAT
Blodprovstagningsschema för behandling vid autoimmun hepatit Baseline 2 veckor 4 veckor 8 veckor var 3:e mån. Blodstatus Venös diff Na, K, Kreatinin Leverstatus Pancreasamylas IgG Hepatit B/C, HIV TPMT